田梅医生的科普号

继2011年之后，美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）/日本呼吸学会（JRS）/拉丁美洲胸科学会（ALAT）再次联合推出特发性肺纤维化（IPF）国际指南。2015年新版指南针对12个临床关注的问题提出建议，更新了IPF治疗方法的推荐等级。其中，Pirfenidone和Nintedanib成为IPF治疗的新晋推荐药物。2015年指南的证据等级分为高（????）、中（???）、低（??）、非常低（?）。2015年指南的推荐治疗仍分为4级，分别为强推荐（StrongRecommendationforuse）、有条件推荐（Conditionalrecommendationforuse，相当于2011年指南“弱推荐”）、有条件不推荐Conditionalrecommendationagainstuse，相当于2011年指南“弱不推荐”）、强不推荐（StrongRecommendationagainstuse）。2015年指南提出的12条建议如下：问题1：IPF患者是否应该接受抗凝药物治疗？建议：除非患者有其他疾病需要，否则不推荐使用法华林进行抗凝治疗（强不推荐，??）问题2：IPF患者是否应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（Imatinib）治疗？建议：不推荐使用伊马替尼进行治疗（强不推荐，???）。问题3：IPF患者是否应该接受泼尼松+硫唑嘌呤+N乙酰半胱氨酸三联治疗？建议：不推荐使用泼尼松+硫唑嘌呤+N乙酰半胱氨酸联合治疗（强不推荐，??）。问题4：IPF患者是否应该接受选择性ETA受体拮抗剂安贝生坦（Ambrisentan）治疗？建议：不管IPF患者是否存在肺动脉高压，不推荐使用安贝生坦进行治疗（强不推荐，??）。问题5：IPF患者是否应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布（Nintedanib）治疗？建议：建议可以使用尼达尼布进行治疗（有条件推荐，???）。问题6：IPF患者是否应该接受吡非尼酮（Pirfenidone）治疗？建议：建议可以使用吡非尼酮进行治疗（有条件推荐，???）。问题7：IPF患者是否应该接受抑酸药物治疗？建议：建议可以使用常规抑酸药物进行治疗（有条件推荐，?）。问题8：IPF患者是否应该接受5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非（Sildenal）治疗？建议：不建议使用西地那非治疗IPF（有条件不推荐，???）。问题9：IPF患者是否应该接受内皮素受体A和B双重拮抗剂波生坦（Bosentan）或马西替坦（Macitentan）治疗？建议：不建议使用波生坦或马西替坦治疗IPF（有条件不推荐，??）。问题10：IPF患者是否应该接受N乙酰半胱氨酸单药治疗？建议：不建议使用N乙酰半胱氨酸单药治疗IPF（有条件不推荐，??）。问题11：IPF患者应该接受双侧肺移植还是单侧肺移植？建议：委员会尚未对此作出推荐。问题12：IPF患者合并肺动脉高压（PH）时，是否应该治疗肺动脉高压？建议：委员会尚未对此作出推荐。2015年与2011年指南推荐变化情况见下表：治疗2015年指南2011年指南新增及修订的推荐抗凝（法华林）强不推荐*弱不推荐泼尼松+硫唑嘌呤+N乙酰半胱氨酸三联疗法强不推荐弱不推荐选择性ETA受体拮抗剂安贝生坦强不推荐未提到单靶点酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼强不推荐*未提到多靶点酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布有条件推荐*（相当于弱推荐）未提到吡非尼酮有条件推荐*（相当于弱推荐）弱不推荐双重内皮素受体拮抗剂（波生坦、马西替坦）有条件不推荐（相当于弱不推荐）强不推荐*5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）有条件不推荐*未提到无变化的推荐抑酸治疗有条件推荐（相当于弱推荐）弱推荐N乙酰半胱氨酸单药治疗有条件不推荐（相当于弱不推荐）弱不推荐对IPF-PH进行抗PH治疗推迟对以前推荐的重新评定弱不推荐肺移植：单侧vs双侧推迟此推荐的提出未提到注：*证据等级为中（???）证据等级为低（??）证据等级为非常低（?）

实验研究发现，长期吸烟可使支气管粘膜的纤毛受损、变短，影响纤毛的清除功能。此外，粘膜下腺体增生、肥大，粘液分泌增多，成分也有改变，容易阻塞细支气管。吸烟者下呼吸道巨噬细胞（AM）、嗜中性粒细胞（PMN）和弹性蛋白酶较非吸烟者明显增多，其机制可能是由于烟粒及有害气体的刺激，下呼吸道单核巨噬细胞系统被激活，活化的AM除能释放弹性蛋白酶外，同时又释放PMN趋化因子，使PMN从毛细血管移动到肺。PMN释放大量的毒性氧自由基和包括弹性硬蛋白酶、胶原酶在内的蛋白水解酶，这些物质作用于肺的弹性蛋白、多粘蛋白、基底膜和胶原纤维，从而导致肺泡壁间隔的破坏和间质纤维化。但是，从临床观察来看，吸烟引起慢性阻塞性肺疾病的概率远远大于肺纤维化。一句话，吸烟有害健康。

间质性肺病的治疗有很多种方法，由于西医治疗首选激素，副作用大，老年人易发生血脂、血糖、血压升高，所以其中医治疗以实用、有效、副作用低受到广大患者的青睐。 本病属于中医“肺痿”范畴，中医认为肾虚是发病基础，肺肾亏虚，痰瘀互结，肺失宣降是其主要病机。滋补肺肾为基本治法，应贯彻始终：禀赋不足，肺肾两虚，反复外感，邪气稽留，宣降失司，痰浊瘀滞而发为肺痿。其病位在肺，与脾肾密切相关，病性以虚证为主，本虚而标实，虚在肺脾肾，实在痰热瘀浊。分析其病因病机，提示我们补虚为基本治法。现代药理研究证实：太子参、仙灵脾、吴茱萸、生地、麦冬、五味子等药物有增强垂体一肾上腺功能的作用，提高T淋巴细胞在体液中的含量，促进淋巴细胞的转化，参与细胞免疫，具有“类激素”样作用。太子参还可降低中性粒细胞活性，抑制其释放毒素，以减少对肺间质细胞内胶原和基底膜的破坏。 中医肺与肾的关系：1、肺为水之上源，肾为主水之脏：肺主一身之气，水液只有经过肺气的宣发和肃降，才能达到全身各个组织器官并下输膀胱，故称“肺为水之上源”。而肾阳为人 体诸阳之本，其气化作用有升降水液的功能，肺肾相互合作，共同完成正常的水液代谢。肺肾两脏在调节水液代谢中，肾主水液的功能居于重要地位，所以有“其本 在肾，其标在肺”之说。2、肺为气之主，肾为气之根：肺司呼吸，肾主纳气，呼吸虽为肺主，但需要肾主纳气作用来协助。只有肾的精气充沛，吸入之气，经过肺的肃降，才能使之下归于肾，肺肾互相配合共同完成呼吸的生理活动。通过补益肺肾，可以达到：1、杀灭病毒，直击疾病根源：通过补益肺肾，可以直接进入肺部深处，直击疾病根源，发挥强力清除作用，清除肺部多年沉积的毒素，强力铲除疾病根源，恢复患者气管通畅。2、通畅血管，改善肺部环境：通过补益肺肾，可以将被杀灭的肺毒充分排除体外，清除长期淤阻在肺部毛细血管的沉积物，通畅肺部血管，使肺部供血供氧功能得到增强，彻底改善肺部内环境。3、修复细胞，逆转间质性肺病：可直接作用于星状细胞，修复已被破坏的肺间质细胞内胶原和基底膜，从而抑制了造成纤维化的胶原合成，阻断了进程,逆转肺纤维化,使纤维化病灶逐渐减少。4、提高机能，有效防止复发：通过补益肺肾，可扶正祛邪、提高肌体免疫力、抗菌、镇静催眠之功效，可有效提高机体免疫功能，增强机体抵制外来病毒入侵的能力，防止复发。

间质性肺病是一组主要累及肺间质、肺泡和细支气管的肺部弥漫性疾病。尽管其临床表现、影像学特点、肺功能测定及病理学改变均有某些相似之处，但ILD的治疗并没有统一的方案。目前，此病主要的治疗方法有抗炎、抗纤维化、抗氧化剂、抗蛋白酶抗凝剂、细胞因子拮抗剂、基因治疗及肺移植等。间质性肺病在早期表现并不明显，一般都是在中晚期发作，往往可能将疾病往肺纤维化的方向发展，所以应密切注意间质性肺病患者是否发生肺部纤维化。积极采取综合的治疗措施是治疗此病的关键所在。1 间质性肺病的护理“上医不治已病治未病”，治疗时的护理是医疗工作的重中之重。护理的主要措施有以下几种：1.1 饮食合理“六腑以通为顺”。保持大便通畅对间质性肺病患者来说是非常重要的。饮食上要多吃一些富含纤维素多的蔬菜，营养要搭配得当，荤素结合。根据身体状况，针对性地选择食品，避免误食与身体不适的食物，诱发或加重病情。1.2 休息得当间质性肺病患者一定要注意休息，保证充足的睡眠。只有保存好体力，才不会让外邪轻易入侵，从而比较好的保护自身，以便治疗。1.3 居住环境间质性肺病患者要有舒适的居住环境。房间要安静，空气要清新、湿润、流通，避免烟雾、香水等刺激因素，也要避免吸入过冷、过干的空气。同时，保持室内空气新鲜，温度保持在20-24°C，湿度在50-65%为宜。病室内每天通风2次，每次约15-30分，避免异味。被褥、枕头不宜用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充，而且要经常晒、勤换洗。1.4 防寒保暖间质性肺病的患者要注意保暖，避免受寒，预防感染。特别是冬春季节，气温变化剧烈，适时增减衣物，需佩戴口罩，避免冷空气直接刺激呼吸道，而引起刺激性咳嗽，加重病情。1.5 预防过敏间质性肺病患者应远离外源性过敏原，诸如：鸟类、宠物、木材(红杉尘、软木加工)、蔗糖加工、蘑菇养殖、奶酪、酿酒加工、发霉稻草暴露以及农业杀虫剂或除莠剂等。1.6 特殊陪护重度肺纤维化-间质性肺病患者要长期卧床休息，定时翻身、拍背、按摩，促进痰液排出，预防褥疮、坠积性肺炎的形成。2 间质性肺病的自我保健“正气存内，邪不可干”，患者自我的正气恢复也是非常重要的。良好的自我保健能够帮助患者提高机体免疫力，增强肺功能。自我保健的方法主要有以下几种：2.1 注重养肺肺主气司呼吸，清气和浊气在肺内进行交换，吸入气体的质量对肺的功能有很大影响。首先要戒烟，并避免二手烟的危害；其次，甘蔗、秋梨、百合、蜂蜜、萝卜、黑芝麻、核桃、松子等食物有滋养润肺的功能，因此平时可以通过食疗来养肺。2.2 呼吸训练腹式呼吸(仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部经口缓慢吸气，升高顶住手，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，并收腹)和缩唇呼吸。呼吸功能锻炼应尽有可能在户外进行，要有规律，这样才能增进肺功能。2.3 自我推拿取手三里、迎香、华盖、膻中、肾俞等穴位，先顺时针方向轻轻按揉36周，再逆时针方向轻轻按揉36周，每日数次，常年不断。2.4 咳嗽技巧身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。2.5 学会放松放松的心态有助于控制因气短而产生的恐惧，身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气，减少血管和右心的张力，改善睡眠，必要时请心理医生协助诊治。自我护理是促使此病患者身体恢复的重要措施，同时良好的自我保健是治愈疾病的关键环节。以上是对间质性肺病护理与保健注意事项的总结，希望通过此篇总结，大家对间质性肺病的护理及保健有所了解，从而改善间质性肺病患者的生活质量，最终达到治愈疾病的目的。

1、间质性肺炎患者要保证有足够的休息，还要注意保暖，避免受寒，预防各种感染。注意气候变化，特别是冬春季节，气温变化剧烈，及时增减衣物，避免受寒后加重病情。2、要有舒适的居住环境。间质性肺炎患者的房间要安静，保持清洁卫生，空气要清新、湿润、流通，避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。3、饮食方面，饮食上要清淡、易消化，以流质或半流质为主，多吃瓜果蔬菜，多饮水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、鱼、虾等易诱发哮喘的食物。不要吃刺激性的食物也是间质性肺炎患者的注意事项。总的说来饮食特点应是：饮食必须做到多样化，合理搭配、富有营养、比例适宜，并且宜于消化吸收。4、精神上应保持愉快乐观的情绪，防止精神刺激和精神过度紧张。这就要求间质性肺炎患者要有一个豁达开朗的生活态度，也就是说要保持精神愉快，就要培养“知足常乐”的思想，不过分追求名利和享受要体会“比上不足，比下有余”的道理，这样可以感到生活和心理上的满足。保持精神愉快，还要把日常生活安排得丰富多彩。5、间质性肺炎患者要远离外源性过敏原，诸如：一些花草(尤其对花粉过敏者)、用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充的被褥、枕头、鸟类、动物(宠物或实验饲养者)、木材(红杉尘、软木加工)、蔗糖加工、蘑菇养殖、奶酪、酿酒加工、发霉稻草暴露、水源(热水管道、空调，湿化器)以及农业杀虫剂等。

吸烟危害健康已是众所周知的事实，烟草已被国家确定为一级致癌物，吸烟者患肺癌的危险性是不吸烟者的13倍。提到吸烟的危害，我们不得不谈就是寿命，根据有些调查显示，平均每吸一支烟会缩短11分钟的寿命，当然这个数字不一定准确，但是有一点可以肯定的是，不吸烟者比吸烟者要长寿。吸烟影响睡眠质量：根据德国科学家的一项最新调查表明，吸烟的人睡眠时间比不吸烟的人要少，并且睡眠质量也较差。其中尼古丁是影响睡眠的罪魁祸首，睡眠质量差不仅会让人在清醒后精神状态差，一些研究还显示，如果习惯性睡眠质量差，还会产生肥胖、糖尿病、心脏病等健康问题。吸烟影响生育功能：据研究调查表明，长期吸烟者的精子受精能力较不吸烟者下降了75%。罪魁祸首仍然是香烟中的尼古丁，因为精子可以识别尼古丁，并对它产生反应。长期吸烟使得人精子中尼古丁受体超载，从而使得受精的能力下降。 吸烟增加流产危险：孕妇吸烟不仅危害自己的健康，同时还可能对肚子里胎儿造成伤害，香烟中所含的烟碱和尼古丁会造成全身血管病变，子宫血管因此受累。吸烟使怀孕早期容易发生流产，到中期发生怀孕期间最危险的并发症之—妊高症。 吸烟导致肺部疾病：吸烟是慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因之一。吸烟可引起中央性及外周性气道、肺泡及毛细血管结构及功能发生改变，同时对肺的免疫系统产生影响，从而导致肺部疾病的产生。吸烟诱发心血管疾病：吸烟不仅会诱发肺部疾病，同时也会诱发心血管疾病。据研究表明吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率明显高于不吸烟者，吸烟促发心血管疾病的发病机理则主要是吸烟使血管内皮功能紊乱，血栓生成增加，炎症反应加强及氧化修饰。吸烟导致骨质疏松：吸根烟难道还会骨质疏松，很多吸烟者可能会有如此疑问，吸烟确实能够导致骨质疏松，其原理是烟草中的尼古丁可影响钙的吸收，烟碱抑制成骨细胞，刺激破骨细胞的活性等，其他暂且不说，单单是钙摄入不足就会让一部分骨钙释放入血以维持正常的血钙水平。如此，就会使骨密度降低，引发骨质疏松。吸烟致癌：吸烟致癌已经是一件公认的事实，吸烟不但是肺癌的重要致病因素之一，同时，吸烟与唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和子宫颈癌的发生都有一定关系。研究表明，烟雾中的致癌物质还能通过胎盘影响胎儿，致使其子代的癌症发病率显著增高。

间质性肺病（interstitial lung disease,ILD）是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻近支持结构病变的一组疾病群，病因近200种。很长时间以来，呼吸学界对间质性肺病这一大类间质性肺疾患，包括各种间质性肺炎，直到2002年《特发性肺炎诊治共识》发表，间质性肺病方被分为四大类：①已知原因的ILD：如药物和结缔组织病相关、环境相关的间质性肺病等；②肉芽肿性ILD：如结节病、外源过敏性肺泡炎（HP）；③罕见的但具有临床病理特征的ILD：如淋巴管平滑肌瘤病（LAM），朗格汉斯细胞肉芽肿病（LCG），肺泡蛋白沉着症（PAP）等；④特发性间质性肺炎，即IIP。IIP再进一步分为两组（7种），即寻常性/特发性（即UIP/IPF）和非UIP，在后一组中又分为DIP（脱屑性间质性肺炎）、RB-ILD（呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病）、AIP（急性间质性肺炎）、COP（隐源性机化性肺炎）、LIP（淋巴组织样间质性肺炎）和NSIP（非特异性间质性肺炎）6种。2013年特发性间质性肺炎(IIP)的新分类更新了2002年美国胸科学会／欧洲呼吸病学会(ATS／ERS)lIP分类指南中的相关内容，将IIP分为主要IIP、罕见IIP和未能分类的IIP。（表1）主要IIP又分为慢性致纤维化性间质性肺炎(包括IPF和NSIP)、吸烟相关性间质性肺炎[包括呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)和脱屑性间质性肺炎(DIP)]和急性／亚急性间质性肺炎]。（表2）

肺泡微石症(pulmonary alveolar microlithiasis,PAM)以肺泡内磷酸钙盐微结石广泛沉积为主要特征。它是一种较罕见的常染色体的隐性遗传病，编码钠磷酸盐转运体的SLC34A2基因突变是造成该病的主要原因，多数患者有家族史。散发病例可能与患者接触油印墨盒以及含钙盐的烟草等有害物质有关。临床表现1、肺内表现 临床诊断时，大多数的PAM不表现任何临床症状, 病症的发现常常是偶然的，很多甚至是在常规体检时发现的，对于少数有症状的患者，最常表现为呼吸困难，有时甚至是轻微的劳力性呼吸困难，其次是干咳、胸痛、乏力、偶发咳血。在更严重的病例中，发绀和杵状指是首先被发现的症状。气胸也偶有报道。相比于无吸烟史的患者，已有研究证明吸烟患者的临床症状表现得更为严重。疾病早期，因受损的肺面积有限，故肺功能测试正常。随后，随着疾病逐渐侵袭，小结石占据了大量肺泡空间，肺也逐渐硬化，患者开始表现出低氧血症、肺动脉高压。由于患者常存在进行性的肺功能恶化，最终合并呼吸衰竭和肺源性心脏病，其预后较差。2、肺外表现 SLC34A2基因突变在肺部表现为肺内部钙化灶的出现，故在其他组织中表达的突变的SLC34A2基因可能导致肺外钙化。与SLC34A2突变相关的肺外钙化包括肾髓质钙化、肾结石、胆石症、睾丸、大动脉、二尖瓣、心包钙化等的钙化，并导致出现了阻塞性无精子症、不孕不育症等肺外症状。治疗迄今为止，尚未发现预防和治疗PAM的有效方法，仅在出现肺气肿、肺心病、呼吸衰竭等并发症时予对症支持治疗。糖皮质激素和肺泡灌洗对本病基本无效。依替膦酸二钠，已经被用来治疗PAM，但确切疗效尚未明确。唯一效果确切的疗法就是肺移植，肺移植对于严重的呼吸衰竭和右心衰竭的患者益处明显，特别是当该病尚未发展到晚期是肺移植的最佳时期。但是，很少有案例报道对PAM患者进行肺移植，肺移植之后是否可以生存和PAM是否会再次发生都尚未可知。总的来说，目前PAM的治疗主要还是对症治疗，尤其是氧疗，氧疗不但可以改善症状、增加活动耐力，还能延缓进展为肺动脉高压及肺心病。此外，病人应避免或减少粉尘、烟雾吸入，避免主动和被动吸烟等，以免加重肺部损害。参考文献彭子衡,周大鹏,尚丹丹.肺泡微石症的基础与临床研究进展[J].医学研究生学报,2018,31(10):1110-1114.

患者提问：疾病:肺泡蛋白沉积症病情描述:肺泡蛋白沉积症确诊。现在体虚，气短。。。肺泡蛋白沉积症以确诊pap希望提供的帮助:肺泡蛋白沉积症的患者适合运动吗？要注意哪些事项所就诊医院科室:赤峰附属医院 呼吸内科用药情况:山东中医药大学附属医院肺病科田梅回复：你好，肺泡蛋白沉积症属于间质性肺病中一种，目前全肺盥洗是治疗该病的标准方法，有效率在60-80%，此外也可应用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子肌注或雾化吸入治疗，需要根据血氧饱和度的水平确定下一步的治疗方案。如果胸闷气短不明显，可在能耐受的范围内适当活动，祝好！患者提问：田医生。我是肺泡蛋白沉积症。以确诊。但是初期。这种情况能治愈吗。我今年40岁。没有其它毛病。请您解答一下。谢谢。山东中医药大学附属医院肺病科田梅回复：你好，在肺泡蛋白沉积症中，约8%属轻症的患者有自愈的倾向，从您提供的肺部CT来看，需要积极治疗以改善症状。患者提问：从ct看。我是轻症吗？这种病能治愈吗？大概的费用多少？田大夫请您解答一下。谢谢。山东中医药大学附属医院肺病科田梅回复：你好，病情的轻重除临床症状外，还需要根据血气分析的结果来判定，从您的CT来看，是需要用药治疗的。肺泡蛋白沉积症很难治愈，但部分患者可保持长期稳定，通过治疗改善症状，提高生活质量。请问在当地医院进行过哪些方面的治疗？患者提问：田医生。我的饮食方便需要注意那些，现在以忌烟了。需要吃些什么。对身体有帮助。酒对身体有害吗？怎么样运动最合适。请您解答一下患者提问：一天的运动量你能规划一下吗？还有。吃些什么对身体好。主要注意的事项什么患者提问：您的意思是这种病不能治愈，发展下去是肺癌的可能吗？如果控制好能活多少年。希望您能实话实说山东中医药大学附属医院肺病科田梅回复：你好，需要戒烟，适量饮酒，肺泡蛋白沉积症在间质性肺炎中属于预后比较好的一种，使用药物是可以控制病情，延缓进展的。饮食上无需要特别注意的地方。患者提问：谢谢你田医生。祝您身体健康。万事如意患者提问：我现在后背两侧酸疼，头偶尔也疼，体虚。和这个病有关系吗？山东中医药大学附属医院肺病科田梅回复：你好，上述症状考虑与肺泡蛋白沉积症关系不大。患者提问：我在家让老中医调理点中药，可以吗？山东中医药大学附属医院肺病科田梅回复：你好，可以服用中药调理。