天津市人民医院脊柱外科科普号

最近有一位强直性脊柱炎的患者伴有枢椎脱位我们给予了成功的治疗。这个患者强制性脊柱炎多年所以颈椎处在一个极度后仰左偏的一个强直体位而且患者寰枕关节自发融合，颈椎的颈2~7也自发融合，只有寰枢椎关节没有融合从而导致脱位压迫脊髓，患者已经行走困难。由于患者颈椎是处在一个极度后仰的位置而且颈椎其他阶段没有一点活动性这个手术带来了很大的困扰，因为这一种体位使寰枢椎深埋于手术切口的最深处术中无法清晰的辨认各种解剖标志，容易出现误操作，从而引发灾难性的并发症。经过我们术前仔细的评估准备，术中仔细耐心的操作为患者顺利的完成了枕颈融合，而且还在一侧寰枢关节突间的进行了植骨，这样保证了患者融合的效果，术后患者症状明显改善，已经可以下地活动。患者对于手术效果非常满意已经顺利出院。对于强直性脊柱炎的患者一定要注意自己的寰枢椎，因为有一部分强直性脊柱炎的病人会并发寰枢椎脱位，如果不及时治疗会导致瘫痪甚至猝死。 颈椎左偏 颈椎极度后仰 脊髓压迫明显 术后侧位 一侧寰枢侧块关节突间植骨融合

强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的风湿免疫性疾病。其特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化（图1-2）。临床上常表现为下腰痛，呈发作性，常伴有僵硬。随着病程进展，病人往往表现为脊柱后凸畸形（图3）。严重者直立时胸椎后凸增加，矢状面严重失衡，躯干过度前倾，双眼无法直视前方，常需屈髋屈膝以保持平衡，甚至僵硬在弯腰姿势，无法站立，故被称为“折刀人”。严重的畸形不仅直接影响患者的外观，干扰患者正常的工作生活，过度的弯曲的躯干还常常导致心、肺、腹部的脏器受压，引起相关并发症，严重患者的身心健康。严重者可严重致残，长期卧床，生活不能自理。图1.正常腰椎X光片：腰椎骨结构和椎间隙相间隔。 图2.强直性脊柱炎患者的脊柱因骨性融合，正位片上呈竹 节样改变，侧位片上椎间隙骨化（箭头所指）。图3.强直性脊柱炎的脊柱畸形发展这次接受治疗的是一名年仅33岁，但已有20年病史的青年男性强直性脊柱炎患者。自患病后，普通人的日常活动对他成为了不可能完成的任务，从此失学在家，辗转于求医路上。由于病情进展迅速，关节变得僵硬，无法坐下，20岁就做了双侧人工髋关节置换手术。近10年随着疾病的恶化，他脊柱开始屈曲变形，腰背疼痛逐渐加重，行走时无法抬头，睡觉时不能平卧。来就诊时，本该是风华正茂的年纪，却弯腰驼背，连站立或行走2-3分钟都很困难（图4）。脊柱变形还引起呼吸和进食困难。个人形象和身体功能的缺陷使他失去了就学、工作机会，靠低保度日。图4.术前不能直立，必须倚靠物体方能不致于摔倒。患者脊柱畸形始终未能有效治疗的一个重要原因是：强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形截骨矫形手术之所以难度大、风险高、术后并发症多，与脊柱在炎症刺激下已经变形且僵硬导致矫形困难、骨质疏松严重很难有效固定、脊髓神经不能耐受矫形刺激容易导致瘫痪，以及腹腔大血管受截骨面刺激而出现大出血等因素有关。但随着病情进展，患者的健康状况会进一步加重，手术风险也更大。在经过缜密检查准备和反复讨论后，最终决定为患者进行截骨矫形手术，解除患者痛苦，让他重新回归正常人的生活。在经过详细的术前评估和周密的手术方案设计后，2021年4月，由C型臂X光机的引导，实施椎弓根螺钉内固定、截断了发生病变的脊柱骨后，经过6个小时的努力，为病人实施了非对称经椎弓根椎体截骨联合经关节突关节截骨矫形手术。术后患者冠状面、矢状面平衡均获得完美重建，胸腹部受压解除，脊柱后凸畸形获得完全矫正。脊柱畸形角度度由后凸50°改善为后凸6°，身高长高了近20cm，矫形效果令人满意。当术后1周开始下床活动时，患者和家人都激动不已：“这么长时间以来我从未想过有一天我还能够挺起腰杆做人，我感觉自己像是获得了重生一样！”术后1周余，患者顺利出院。术后不满3周，就已能自己站立、行走（图5、图6、图7）。现在正在逐步康复中。图5.术后1周 图6.术后3周已能自己站直活动图7.术前和术后X光片强直性脊柱炎后凸畸形的矫形手术不仅治愈了患者身体的缺陷，提高了生活质量，更让患者恢复了自信心，以全新的姿态回归社会，开启崭新的人生。

正常人的颈椎是一个前凸状态，这样既维持头颅的正常位置，又有利于脊髓处在一个放松的状态。部分严重的颈椎病患者可以合并颈椎后凸畸形，这样会进一步加重颈椎脊髓压迫，同时导致患者矢状位失衡。如果单纯的治疗颈椎病会严重影响治疗效果，所以对于合并严重的颈椎后凸的脊椎型颈椎病患者在减压脊髓的同时应当同时矫正颈椎后凸。但是治疗僵硬，严重的颈椎后凸起来对于手术技术要求比较高。需要前后两路联合手术的治疗，而且需要医生对于脊柱畸形有比较深刻的理解才能制定出最合适的治疗方案。这本例患者经过我手术仔细的阅片发现患者颈椎后凸的顶点位于椎间隙那么我做颈前路手术时仅仅为患者只做了一个椎间隙的椎间隙切除撑开，这样就大大减少了前路手术的创伤，然后再做颈椎后路手术，通过植入颈椎椎弓根螺钉依靠椎颈椎椎弓根螺钉强大的矫形能力将颈椎后凸进行了一个很好的矫形，术后颈椎恢复到前凸状态。患者恢复满意出院。 术后见颈椎恢复接近正常前凸状态

这是一名严重的退变性脊柱侧凸病人，腰椎疼痛，同时压迫神经导致下肢疼痛，活动受限，生活质量严重受影响。患者需要行矫形手术。但很不幸患者同时还有先天性的椎弓根发育极其窄小，椎弓根螺钉能否成功植入都成问题。经过术前仔细规划设计，我凭借娴熟的技术徒手成功完成了椎弓根螺钉的植入，然后经多个椎间隙松解，植入椎间融合器，最后上棒完成了脊柱矫形。患者侧凸矫形非常满意，重新挺直了腰杆。 术后矫形满意

强直性脊柱炎患者到后期会出现脊柱强直，后凸畸形和侧凸畸形。严重影响患者生活质量，患者不能平躺不能长距离行走。我们这位患者很年轻，只有30多岁由于出现了强脊炎侧后凸畸形再合并应力骨折，患者疼痛难忍，不能直立行走，感觉生不如死。辗转找到我们，我们为他实施了非对称的V CD截骨同时在另一个节段段做了SP的截骨在矫正侧后凸畸形的同时也治疗了应力骨折。术后患者后突腰背部疼痛消失了也终于可以直立行走，患者说感觉自己得到了重生。 术后X线后凸得到很好矫正

颅底凹陷症是一种先天发育的颅颈交界区畸形，这种畸形可以导致患者的延髓和上颈髓受压，轻者出现头痛，头晕，四肢麻木无力，行走不稳，重者可导致患者猝死。而颅底凹陷症的治疗相对比较困难，风险较高。传统的方法是做后颅窝减压或者是前路齿状突切除，这些方法风险高手术，效果不确定甚至有时候需要前后两次手术才能完成，更加增加了手术的风险。 而我们治疗颅底凹陷症的方法是创新性的应用在寰枢椎侧块关节进行松解，然后植入cage将齿状突下拉，缓解了延髓和上颈髓压迫，同时辅以后路的钉棒内固定，这样做患者通过单一后路一次手术就能完成且不需要后颅窝的减压，大大降低了手术的风险性，而且减压效果明确内固定牢靠，患者治愈率很高。此颅底凹陷症患者术后一周疗效满意出院，术前症状完全消失，仍在随访观察中。本例手术的完成标志着本人对于颅颈交界区及上颈椎疾病治疗处于全国最先进行列。从此天津市颅底凹陷症患者不必辗转北京，上海等其他大城市的知名医院治疗，在本地就可以得到最好的治疗。

胸椎管狭窄症是由于胸椎黄韧带增生骨化、后纵韧带增生骨化或者胸椎间盘突出等压迫脊髓而导致的一系列症候群。天津市胸椎管狭窄症发病率要远远比其他城市地区要高，主要原因是由于天津市是高氟地区，氟骨症的发病较高，而氟骨症会导致胸椎黄韧带骨化增生进而压迫脊髓而导致胸椎管狭窄症。胸椎管狭窄症病人的表现早期有下肢的麻木无力行走不稳逐渐加重，到晚期出现截瘫小便失禁等症状，严重影响生活质量。而且一旦出现截瘫对病人本人，家庭及社会的均是沉重负担。胸椎管狭窄症确诊需要胸椎的核磁检查和CT检查。一旦发现要行手术治疗尽早行手术治疗。由于胸髓特殊的供血情况，胸椎管狭窄症手术的风险远高于颈椎和腰椎，容易发生瘫痪等并发症。所以很多脊柱外科医生都不敢轻易接诊胸椎管狭窄症的病人。使得天津市本地很多胸椎管狭窄症病人需要到北京，上海等地大型医院手术治疗。这样大大增加了患者的负担，和就医的痛苦。本人近年来逐步改进了胸椎狭窄症手术的技术，大大降低了胸椎管狭窄症手术截瘫的风险，截止到目前为止接诊和手术治疗的胸椎管狭窄症病人无一出现瘫痪，所以胸椎管狭窄症等患者一定要找专科进行手术治疗。 胸椎管狭窄症，严重压迫脊髓 这是我最近完成的一例胸椎管狭窄症病人患者。胸椎黄韧带骨化严重侵占椎管内接近90%，脊髓受压严重，患者已经独立下地行走。如果用传统的手术方式这样的胸椎管狭窄症病人术中出现脊髓损伤瘫痪的概率很大，应用改良的技术患者顺利完成手术，术后一周已经可以自己下地行走疗效十分满意，受到了患者和家属的一致好评。

椎管内肿瘤是脊柱外科的一大类疾病，它主要分为硬膜外，硬膜下髓外，以及髓内肿瘤这三种类型。我们最常遇见的是椎管内硬膜下脊髓外的肿瘤。但是比较好的一点是硬膜下脊髓外肿瘤大部分都是良性肿瘤，如患有此类肿瘤，不必过分担心。这类肿瘤随着肿瘤的增长会逐渐出现脊髓神经受压的症状，患者表现为肢体的麻木，无力，放射性疼痛行走不稳甚至出现大小便功能的障碍等。一旦出现这些症状患者一定要到专科医院就诊，而且要尽早行核磁检查这样才能发现肿瘤进行相关治疗。对于椎管内肿瘤的治疗是以手术切除为主。由于椎管内肿瘤紧邻脊髓神经所以手术较大，需要专科的医院的专科的医生才能完成。这样的医生不光需要有良好的显微外科技术而且熟悉脊柱的解剖能够顺利完成脊柱的固定技术才能顺利完成肿瘤的切除和脊柱稳定性的重建。所以说椎管内肿瘤找专科医院专科医生治疗才能达到最好的效果。 这是我最近完成的巨大的硬膜外钙化的脊膜瘤的患者。这位患者在其他大型医院误诊，做了腰椎手术，术后症状完全没有恢复而且逐渐加重接近瘫痪。在我的手术成功完成后，患者目前已经可以自由下地活动，疗效十分满意。

腰椎间盘是两个椎体之间的联接部分，对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。腰椎间盘承受过大的负荷是腰椎间盘退变加速，形成腰椎间盘突出的重要原因。而长期姿势不良正是增加椎间盘负荷的重要原因。1.什么姿势下腰椎间盘承受的压力更大？肯定有人认为：既然医生经常提醒避免弯腰负重，那肯定是弯腰时椎间盘承受压力最大了。实际上并非如此。下面的图表是对不同姿势下腰椎间盘所承受负荷研究结果。如果解读这张图，就会发现：如果以站立位椎间盘内压为基准值100%，仰卧位则为25%(即卧床休息时腰椎间盘承受负荷为站立姿势的1/4)，坐位为150%(坐姿时腰椎间盘承受的负荷比站立时还大50%)，站立弯腰为200%（也就是说，弯腰时腰椎间盘承受的负荷是站立时的2倍），弯腰负重为230%（弯腰负重时腰椎间盘承受的负荷达站立姿势的2.3倍），而坐位腰前倾为270% （你没看错，我们所说的弯腰驼背的坐姿不良就是这一姿势。此时椎间盘承受的负荷是站立姿势的2.7倍）。这些数据也很好地解释了：为什么腰椎间盘突出患者卧床休息后腰腿痛往往得以缓解，而久坐久站或腰部负重后症状加重。这些数据解释了弯腰驼背的坐姿会给椎间盘带来的伤害。也是我们强调正确坐姿的重要性，提醒大家尽量不坐小板凳、不深蹲的原因。2.工作生活中如何规避不良姿势，减轻椎间盘压力？①正确的坐姿腰椎平直，腰部垫枕，避免后突双手置于扶手上或桌面上双足踏地或踏板避免长时间处于固定的坐姿②正确的睡姿：完全仰卧时腰椎管相对狭窄，所以可以诱发腰痛，完全仰卧时膝下垫一个软垫，可以恢复腰椎的生理曲线且椎管也相对扩大，感觉舒适。侧卧位也是一个很好的姿势，这时膝关节屈曲并两腿之间夹一个薄的软垫。俯卧位(趴着)的时候腰椎生理曲线消失，对腰推产生较大的负担，因此应该避免趴着看书或睡觉。③上床躺下或起床的正确姿势：起床时先侧卧位，然后屈曲膝关节，或者先屈曲膝关节再侧卧也可以，然后用一侧胳膊和手支撑床的同时逐渐起身，当然这时也不能弯腰。上床躺下的时候接与之相反的顺序，先在床旁坐下并侧身躺下，同时把腿抬上床，在膝关节仍然屈曲的状态下逐渐完全仰卧平躺。④搬重物的正确姿势：弯腰搬提重物时，正确的姿势是先将身体向重物尽量靠拢，然后曲膝、曲髋，再用双手持物，伸膝伸髋，重物即可被搬起。这样，主要依靠臀大肌及股四头肌的收缩力量，避免腰背肌用力，腰部损伤的机会也减少了。⑤巧妙化解工作、生活中的弯腰姿势，减轻腰椎负荷既然弯腰姿势会增加腰椎间盘的负荷，那么我们就可以想办法在日常工作生活中减少弯腰的动作和幅度，从而保护椎间盘。例如，在扫地、拖地时使用长把工具；洗漱、洗衣服、洗碗时在脚下踩脚凳，以髋关节的屈曲代替弯腰动作；拾物时避免直接弯腰，而是采取单腿跪地或者我国清朝时“打千”行礼姿势，通过屈膝屈髋动作来代替弯腰姿势。.......这样的方法还有很多，只要大家了解了这一原理，就可以在生活中寻找到保护腰椎的实操方法。

1.发育性腰椎管狭窄先天性发育原因导致腰椎管空间不足，后天因退变等原因致椎管内空间进一步不足。发病年龄远早于常人。2.退变性腰椎管狭窄最常见。腰椎结构原来正常，随着年龄增长，退变导致椎管内空间不足，神经受压迫。3.脊柱滑脱性腰椎管狭窄由于脊椎滑脱时因上下椎管前后错位，使椎管进一步变窄。4.外伤性椎管狭窄外伤时引起脊柱骨折或脱位，挤压神经引起狭窄。5.腰椎部的炎症炎症刺激，或者炎性增生组织压迫神经，引起的腰椎管狭窄。