南京医科大学附属苏州科技城医院科普号

许多患者白内障手术后几年后再次出现了视力下降，可能是后发障导致的，由于白内障手术后，晶体被取出，植入了人工晶体，只剩下后囊膜残留的皮质和脱落在后囊上的上皮细胞增生，在瞳孔区人工晶体后，形成有厚薄不等白色机化组织称为后发性白内障，因此影响了视力，出现视物模糊。一旦出现了这种情况，不必担心，可到我周四下午眼底病门诊就诊，检查后立即激光治疗，非常简单，不需要住院，门诊就能完成，费用也比较低，大约需要300左右费用，术后避免碰撞眼睛，少接触强光，滴三天眼药即可。

手术+选择性的碘-131+促甲状腺激素（TSH）抑制治疗是目前被国内外广泛认可的甲状腺癌（DTC）规范治疗模式，TSH抑制治疗是指DTC患者手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下，达到替代甲状腺功能和抑制癌细胞生长的双重目的。研究表明：TSH抑制治疗可使DTC术后复发率显著降低，患者的生存时间显著延长。TSH抑制水平与DTC的复发、转移和相关死亡的关系密切，尤其对高危DTC患者。TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发增加。高危DTC患者TSH抑制<0.1mU/L时，肿瘤复发、转移及病死率均显著降低。低危DTC患者TSH应抑制在0.1～0.5mU/L，TSH抑制<0.1mU/L时，无额外收益。口服优甲乐后TSH应达到以下标准：初期（术后1年或碘131治疗期间）—严格的标准低危：0.1-0.5mU/L高、中危：<0.1mU/L随访期—对低、中危稍放宽甲状腺术后（术后5-10年）低危：0.5-2mU/L中危：0.1-0.5mU/L高危：<0.1mU/L碘-131治疗后低危+TG极低：0.5-2mU/L低危+TG较低：0.1-0.5mU/L安定期（5-10年后）—低危者全解放低危：普通替代治疗中、高危：终身抑制长期使用超生理剂量甲状腺激素，可造成亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1mU/L)时，会加重心脏负荷，引发或加重心肌缺血和心律失常，特别是心房颤动；影响患者体内钙代谢，可能加大绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致骨折风险增加。在进行甲状腺激素抑制治疗时，应注意上述并发症的预防与治疗，改善患者的生活质量。近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患者肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗不良反应风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。根据双风险评估，在D TC患者初治期和随访期中，设立相应TSH抑制治疗目标。所以甲状腺癌患者的甲状腺激素补充大有学问，个体化用药很重要,一定要遵医嘱，定时定量服药，切莫随意调整。

哮喘是一种气道慢性炎症性的疾患，许多细胞和细胞组分参与此种慢性炎症，其常伴有气道反应性的增加，由此导致反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，特别是夜间或清晨症状明显。这些症状常伴有广泛的但可逆的气道阻塞，此种阻塞可自行或经治疗后缓解。很多时候被家长误认为是反复肺炎。 作为儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病--哮喘，因其常表现为反复发作的慢性病程，严重影响患儿的学习、生活及活动，影响儿童及青少年的生长发育。不少哮喘患儿由于治疗不及时或治疗不当，最终可能发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。虽然儿童哮喘呈慢性经过，但“哮喘是可以控制的”观点并非盲目乐观，儿童哮喘的治疗效果优于成人，经过2年左右的规范治疗，绝大多数可以达到临床治愈。事实上，我从事儿童呼吸道疾病工作十余年，规范系统学习儿童哮喘的诊治，临床治愈了许多孩子，没有发生一例严重的不良反应，是非常安全的，听到家长说的最多的是谢谢二字。 但是，正如钟南山院士在全国医院健康教育交流会的贺辞指出：“就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上，这样可以使80%以上的患者获得良好控制。但是，在我国约1500～2000万的患者中，粗略统计，仅有20～30万患者接受过规范防治知识的教育。绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。” 关于儿童支气管哮喘，我在工作中发现许多患儿家属及部分医务人员依然在认识上存在较多误区，归纳起来分为以下六大误区： 误区一：儿童哮喘能根治。 在日常的临床工作中，经常碰到许多患儿家长向我们提出这样一个问题：“我孩子的病能治好吗？”实际上这个问题对于仅给你看过1-2次病的医生是很难回答的。 哮喘病是一种很容易复发的慢性疾病，虽然经过一段时间的合理治疗，症状可以完全消失，数月甚至更长时间内不发作，但并不意味已经治愈了，只能认为是哮喘的缓解期。医生给你制定了一项长期的缓解期治疗方案，按此方案经过一段时间的系统而正规的治疗后，你每次哮喘发作的间隔时间可以明显延长，可能有数月甚至1-2年的缓解期，许多病人此时往往易误认为自己的病已经好了而放弃治疗，这是不对的，也是很可惜的。 由于哮喘是一种与多种因素相关的疾病，目前还没有根治的办法，但可以通过许多措施，包括建立健康的生活方式，加强对患者的教育和监护，以及各种吸入药物的应用，能很好的预防和控制哮喘的发作。实践证明，只要坚持规范科学的哮喘防治，绝大部分哮喘患儿可以摆脱哮喘像正常孩子一样轻松呼吸，正常生活。 误区二：哮喘可不治而愈，孩子长大了自然就好了。 我们在临床实践中发现，确实有一部分哮喘儿童，虽然曾经病情很重，发作也很频繁，到了青春期前后，经过普通治疗，慢慢地好起来，甚至停止发作。也有些婴幼儿哮喘到了学龄前期逐渐好了。这大概就是所谓的‘不治自愈’。我们认为自愈者毕竟是少数，可能与学龄前期免疫功能日渐成熟和青春期前后内分泌激素水平的巨大变化有关。现实也告诉我们，小儿哮喘若不经过科学正规的治疗，约50%以上发展延续为成人哮喘，而经过积极治疗的哮喘儿童仅有5%～10%变为成人哮喘。所以，不能相信哮喘不治自愈的传言，患了哮喘应及时正规的治疗。 误区三：不喘了就好了，再用药是浪费。 不喘了就是哮喘好了吗？不是，这是对本病的本质缺乏了解的表现。哮喘是一种气道的慢性炎症，它贯穿哮喘病的始终，即使是缓解期的病人，如果把气道黏膜取下一点在电子显微镜下观察，仍然发现以嗜酸性粒细胞浸润为主的变应性炎症，还需要继续抗炎治疗。从经济角度考虑，坚持缓解期的预防控制治疗更为划算，哮喘的预防可能只要1块钱，需要治疗时要花8块钱，而哮喘发作严重需要抢救时则可能需要花费上百元甚至更多。因此，无论发作期还是缓解期，坚持日常持续规范化治疗是事半功倍的方法，而绝非浪费。 误区四：激素副作用大，长期吸入激素会影响孩子的生长发育。 由于哮喘的本质是炎症导致气道的高反应性，而目前吸入疗法是世界卫生组织推荐的治疗哮喘的最有效的方法。吸入激素实际上就是控制气道炎症，降低气道的敏感性，吸入激素类药物每次的摄入量是很少的，较泼尼松的剂量缩小100倍，每次用量只相当于1个小米粒的百分之一，微乎其微。再者，吸入药物可直达气道的靶细胞，起效快速，全身吸收甚少，即使吸收一部分也可在2小时内在肝脏中代谢掉。只要在专科医生的指导下科学正确用药，对孩子的生长发育并没有什么影响。 误区五：中药治哮喘能根治。 许多人一旦哮喘症状缓解就停止用西药，换服中药。其理由是西药只治标不治本，既不能去根，又有毒副作用，而中药治本，能去根。根据目前研究证实，还没有发现一种中药或西药配方能根治哮喘，因此中药能根治哮喘的说法是片面的。遗憾的是，不但中药不能根治，还花光了有限的医药费，增加了副作用，也大大损害了中医的信誉。当然，中药也不是没有任何帮助，在哮喘的缓解期用中药调理体质，作为辅助治疗，中西医结合也是很好的。 误区六：把哮喘误诊为支气管炎、肺炎，滥用抗生素。 目前仍有部分医务人员缺乏认识，常把哮喘误诊为支气管炎、肺炎，滥用抗生素治疗。如果患儿存在以下任何征象或症状，即应高度怀疑哮喘：频繁的喘息发作多于每月1次；咳嗽尤其是在夜间发生而没有病毒感染；喘息发作可与季节变化无关；3岁以后仍有症状；儿童的“感冒”反复地“发展到肺部”，或持续10天以上恢复；症状在服用哮喘治疗药物后减轻。 因儿童哮喘的气道炎症是变态反应性炎症，不是细菌、病毒引起的感染性炎症，因此应用抗生素治疗，不但无效而且有害。当然，若合并肺部感染时，合理应用抗生素有助于哮喘的控制。 因此，希望哮喘患儿家属认识到儿童哮喘的本质，其本质是气道慢性炎症性的疾患，具有长期性和反复发作性的特点。目前吸入糖皮质激素是治疗哮喘、控制气道炎症的最有效的方法。吸入疗法因具有起效快、疗效高、不良反应少、无创伤、无痛苦及使用方便等特点，《全球哮喘治疗规范》、《国际哮喘诊治统一方案》、《全球哮喘管理和预防策略》和我国《儿童哮喘防治常规》均把吸入疗法列为防治哮喘的首选疗法，风靡全球。无论在哮喘发作期还是缓解期，都应坚持正确、持续、规范化的治疗，走出哮喘防治的误区。

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甲亢是内分泌的常见疾病，在我国的发病率大概在2%左右，男女甲亢发病比例为1∶6，其中80％患者为中青年女性。抗甲状腺药物，放射性碘-131和手术是国内外公认的三种甲亢治疗方法。如果大家在网上（尤其是某些搜索引擎排在前几位的推荐网站）或者报纸上看到上述三种方法之外的其他治疗甲亢的方法，如中医治疗，免疫平衡治疗，纳米技术治疗等，多不可靠，请注意甄别。由于手术治疗可能导致甲状旁腺、喉返神经损伤等严重的并发症，目前已很少采用。抗甲状腺药物是治疗甲亢的最常用方法，尤其是初发的轻中度甲亢。药物治疗的疗程一般为一年半到两年，患者需按医生要求定期随访，规范用药。如果药物治疗效果不佳，停药后复发或出现过敏、白细胞减少、肝功能受损，建议采用放射性碘治疗。但是对于年龄大于40岁，伴有心功能不全、肝损或白细胞减少等并发症等患者可以直接选用放射性碘治疗。用放射性碘-131治疗甲亢已有近70年的历史，自1942年用此方法治疗第一例甲亢患者以来，全世界接受碘-131治疗的甲亢患者已达200万，我国至今也已有20余万甲亢病人接受了碘-131治疗。国内外大量的临床应用证明放射性碘-131治疗甲亢具有简便安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用较低等优点，是放射性核素治疗学最为成熟和应用最广泛的方法。但是大多数甲亢患者对于放射性碘-131治疗甲亢知之甚少，或者这种治疗方法存在一定的误区。我就临床上患者的各种疑问进行了以下归纳总结。一是患者不知道有放射性碘-131治疗甲亢这一方法。有些甲亢患者，特别是来自偏远农村的患者，甲亢长期药物治疗不愈，四处求医问药，当他们最终来到核医学科了解到还有除药物以外的甲亢治疗方法时感到非常惊讶。有的患者告诉我说，在之前的看过很多医院，医生从未提及过有这种方法，当他们的主治医师对于控制患者的病情束手无策时，居然对患者说，你这个病看不好了。这说明虽然放射性碘-131治疗甲亢在我国已经开展了几十年，但是受医疗条件分布不均衡的限制，在中西部地区以及三级以下的一二级医院并未将这一有效的甲亢治疗方法常规开展，基层医生对这种治疗方法缺乏一定的认识。这部分患者来到核医学科寻求甲亢治疗，要么是误打误撞，要么是通过老乡或亲戚朋友的介绍，而且都是抱着试一试的态度。二是谈核色变，经常有患者问我，放射性碘-131治疗是不是有核辐射啊，是不是很毒的啊，是不是用了这个要会掉头发，是不是再也不能怀孕了等等。放射性碘-131到达甲状腺后，在衰变过程中可发射γ和β射线，起治疗作用主要是β射线。因为β射线射程较短，平均1毫米，最长2.2毫米，故既能破坏甲状腺组织，又对甲状腺周围组织和器官影响很少或基本不受影响，更不会导致脱发，白血病，致癌等副作用。当然还有一部分的γ射线具有较长的射程，不起到治疗作用，却对周围的人群会造成一定的辐射，虽然这个剂量也是很低的，但是为了减少对健康人不必要的辐射，在服药后的一个月内应尽可能与周围的人群保持一定的距离，特别是孕妇和儿童，不要拥抱及亲密接触；条件许可的话，最好单独居住，单独使用生活用品，大小便后用水多次冲洗便池等等。另外需要注意的是，妊娠期及哺乳期的女性甲亢患者不能接受放射性碘-131治疗，这是因为妊娠10周以后胎儿甲状腺可浓集放射性碘-131而引起胎儿甲状腺肿和甲减。在选择放射性碘治疗后，6个月内也应做好避孕措施，6个月后再计划怀孕被认为是安全的。三是认为放射性碘-131治疗甲亢是一次性的，即一次性即可彻底治愈。对于放射性碘-131治疗甲亢的方法而言，绝大多数是采取一次性服药的，少数可能采取多次给药，服用药物后定期随访就行了，但这并不意味着所有患者都能一次性地彻底治愈甲亢。放射性碘-131治疗甲亢的治愈率在不同的医院可能有区别，通常一次治愈的几率在70-80%，也就是说仍有20-30%患者需要第二次，少数需要第三次以上的治疗，这与患者的病史长短、之前治疗使用的药物种类、甲状腺的大小、质地（硬还是软）、有无结节等都有密切的关系，但是无论哪种情况，使用放射性碘-131最终对甲亢的治愈率仍然接近100%。此外，放射性碘-131治疗甲亢同样具有一定的复发几率，甚至一些患者已经出现甲减并服用甲状腺素一段时间后仍然可能复发甲亢，但复发率通常小于10%，相对于药物治疗来说要低得多，而且复发后仍然可以再次采用放射性碘-131治疗。四是关于患者的年龄问题，过去认为青少年或儿童甲亢是不适合放射性碘-131治疗的，这种顾虑可能源于对放射性物质致畸形、致癌的担忧，但随着放射性碘131在全球范围的广泛开展，以及对低年龄组甲亢患者放射性碘-131治疗后的长期随访，已经排除了这方面的顾虑。无论国内还是国外，在关于甲亢治疗的指南当中，已经不再把年龄作为设定放射性碘-131治疗的适应症或禁忌症所考虑的因素之一。儿童或青少年甲亢和成人一样，如果使用抗甲状腺药物治疗不佳，出现过敏，白细胞减少或肝损等情况，建议采用放射性碘-131治疗，尽量减少甲亢并发症的产生和对患儿生长发育的影响。最后关于放射性碘-131治疗后出现甲减的问题。很多患者对使用放射性碘-131存在顾虑的另一个重要原因是甲状腺功能减退。患者提出的疑问往往是，同位素治疗是不是一定会出现甲减，听说甲减很可怕，会出现发胖，掉头发，不能生小孩，甲减以后是不是一辈子要吃药等等。不仅碘-131治疗甲亢会造成甲减的发生，其他治疗手段（如内科药物治疗、外科手术治疗）也可能导致甲减。甚至有部分甲亢病人即使不治疗，将来也有可能出现甲减。目前内分泌与核医学的专家共识认为，放射性碘-131治疗甲亢或早或晚均会出现甲减，并把甲减作为甲亢治愈的标志。通过放射性碘-131治愈甲亢而不出现甲减的这种理想状态是不存在。甲减的典型症状有疲劳、瞌睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝、轻度贫血、体重增加等等，与甲亢相比甲减的治疗方法要简单得多，即每天服用甲状腺激素进行替代治疗，现在普遍使用的左旋甲状腺素片（商品名为优甲乐或雷替斯）非常安全，个体化用药既可以纠正甲减的各种不适又不会产生毒副作用。当然甲减以后绝大部分患者需要终生服药。