山大二院手外科科普号

误区一：TFCC是“关节骨软骨”还是“韧带”？误区二：TFCC是否仅维持尺腕关节的稳定性？误区三：所有创伤性TFCC损伤均可首选保守治疗？误区四：创伤性TFCC损伤保守治疗均可以取得满意的效果？误区五：创伤性TFCC损伤保守治疗是否可以用短臂支具固定？误区六：PRP是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区七：冲击波是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区八：无论保守治疗还是手术治疗，别忽视康复训练的重要性？

患者，女，33岁，因“骑电动自行车车祸伤致左踝关节肿胀畸形1小时”入院，查体：内踝前皮肤损伤（图1），踝关节压痛（+）。CT提示：左侧内踝骨折（图2）。（病人车祸伤，基本医疗保险不予报销，自己购买的商业保险报销）视频1：术后3个月随访1.术后患者不用二次手术取内固定物2.第二次取内固定物的费用与可吸收螺钉的费用相比，明显少很多3.内踝松质骨血运丰富，骨折愈合快，更易于可吸收螺钉的使用

美国骨科医师学会（AAOS）于2024年5月新发布的《腕管综合征的诊治：循证临床实践指南2024》主要以腕管综合征治疗方案的长期疗效为主，与2016年发布的指南中的治疗方案的短期疗效为主有所不同。ManagementofCarpalTunnelSyndrome:Evidence-BasedClinicalPracticeGuideline(2024)1.CTS-6、超声检查、NCV/EMGCTS-6（腕管综合症6项临床检查的评估量表）可用于诊断腕管综合征，代替常规超声检查或NCV/EMG检查（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。2.MRI、上肢神经动力学检查MRI和上肢神经动力学检查不应用于诊断腕管综合征（证据质量：中等；推荐强度：中等★★★）。3.皮质类固醇注射皮质类固醇注射不能长期改善腕管综合征（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）4.富血小板血浆注射富血小板血浆（PlateletRichPlasma,PRP）注射在非手术治疗腕管综合征中不能提供长期获益（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。5.腕管松解术小切口（mini-open）腕管松解术和内镜下（endoscopic）腕管松解术在患者自我报告疗效中并无明显的差异（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。小切口腕管松解术作为一个术语来描述手掌上的小切口开放性腕管松解术，该切口位于鱼际纹尺侧6mm处，近端不宜穿过腕横纹，其长度约2cm。内镜下腕管松解术的费用高。近期文献报告：内镜下腕管松解术的并发症发生率可能高于小切口腕管松解术。6.麻醉方式可以单独应用局部麻醉行腕管松解术（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。与其他形式的麻醉相比，局部麻醉下行腕管松解术的费用显著降低。7.术后监护腕管松解术后无需进行术后常规监护（证据质量：中等；推荐强度：中等★★★）。8.术后制动腕管松解术后无需使用夹板、矫形支具或石膏等进行固定（证据质量：中等；推荐强度：中等★★★）。9.术后镇痛：非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚腕管松解术后，建议应用非甾体抗炎药和/或对乙酰氨基酚用于术后镇痛（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。10.危险因素在缺乏可靠证据的情况下，专家组的意见是高频率的使用键盘和腕管综合征之间没有关系（证据质量：低；推荐强度：低★）。11.超声波治疗超声波治疗无法长期持续有效改善腕管综合症（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。12.保守治疗VS安慰剂与安慰剂组相比，使用穴位按摩、胰岛素注射、热疗、磁疗、营养补充剂、口服利尿剂、口服非甾体抗炎药、超声波等保守治疗在疗效上并未体现出明显差异（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。13.保守治疗的长期疗效口服皮质类固醇、注射透明质酸、超声引导下神经水分离术、肌内效贴、激光治疗、周围神经注射、局部治疗、冲击波治疗、体育锻炼、臭氧注射、推拿按摩、筋膜手法、脉冲射频等保守治疗方法无法维持长期疗效（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。14.保守治疗的对照研究针对腕管综合症的各类保守治疗方法，在对照研究中发现：患者自我报告的疗效并没有显著性差异（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。15.围手术期抗生素常规预防性使用抗生素对腕管松解术无益，因为没有充足的证据证实它可以降低术后切口感染的发生率（证据质量：低；推荐强度：有限★★）。16.术后镇痛：曲马多在缺乏可靠证据的情况下，专家组认为曲马多可能比其他阿片类药物更适合用于术后镇痛（证据质量：极低；推荐强度：共识★）。1.本指南原文来自：AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.ManagementofCarpalTunnelSyndromeEvidence-BasedClinicalPracticeGuideline.aaos.org/cts2cpgPublished05/18/2024。链接：https://www.orthoguidelines.org/topic?id=1048＆tab=all_guidelines2.证据质量、推荐力度和选择声明

尺骨撞击综合征（Ulnarimpactionsyndrome,UIS）是一种以腕关节尺侧压力增高有关的退变性疾病，系尺骨头反复冲撞三角纤维软骨体、月骨和三角骨近侧关节面所致，以腕关节肿胀、疼痛、活动受限为主要表现。UIS的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。对缺乏影像学支持的病例不考虑尺骨撞击综合征。腕关节标准正侧位、应力正侧位X线片和MRI是诊断尺骨撞击综合征最主要的影像学检查。查体：腕关节尺侧压痛，腕关节尺偏时疼痛加重，旋前旋后腕关节挤压TFCC可出现疼痛或捻发音（TFCC挤压试验阳性）。X线：见尺骨呈正变异，月骨近端关节面尺侧半不光滑或有小凹陷，软骨下骨硬化或囊性变，偶尔可见月三角骨分离。MRI：T2象可见尺骨和月骨相对面的骨髓水肿信号，TFCC中央部变薄甚至穿孔。1、Wafer/关节镜下尺骨远端薄饼式切除（关节镜辅助Wafer，AWP）术治疗尺骨撞击综合征（1）适应症：①建议将Wafer/关节镜下尺骨远端薄饼式切除术应用于尺骨正变异≤2mm的尺骨撞击综合征；②当截骨长度≥3mm时，不建议使用Wafer/AWP。（2）禁忌症①DRUJ或腕关节不稳，②DRUJ关节炎，③尺骨碰撞综合征，④尺骨负变异，⑤尺骨正变异超过3mm（3）缺点：①尺骨远端切除不充分；②过度切除，残留下的关节面不足以发挥DRUJ的功能；③DRUJ关节面损伤；④尺骨茎突骨折；⑤长期会形成DRUJ关节炎（4）典型病例病史描述：患者，男，32岁，患者自诉“右腕关节尺侧疼痛1年余，尺偏活动时加重3个月余”。入院查体：右腕关节尺骨小凹处压痛（+），TFC挤压试验（+），Ballottement试验（-），腕关节背屈、掌伸；尺偏、桡偏；旋前、旋后与健侧与无差异。X线提示：尺骨正变异，月骨近端尺侧缘硬化。MRI提示月骨高信号。诊断：右腕尺骨撞击综合征。治疗方式：关节镜下Wafer术。术后随访：患者腕关节尺侧无疼痛，TFC试验（-），腕关节背屈、掌伸；尺偏、桡偏；旋前、旋后与健侧与无差异，患者获得满意效果。2、尺骨干骺端楔形截骨两枚空心螺钉内固术联合关节镜下TFCC修复术治疗尺骨撞击综合征（1）适应症①截骨短缩长度≤5mm的尺骨撞击综合征；②桡骨远端乙状切迹为反斜型（2）禁忌症①骨质疏松患者（相对禁忌症），②DRUJ关节炎，③尺骨负变异（3）潜在的并发症①截骨复位不足或穿透关节软骨，②尺神经感觉分支损伤（4）典型病例病史描述：患者，女，60岁，自诉“左腕关节尺侧疼痛1年余，活动时疼痛加重4个月”。查体；左腕关节尺骨小凹处压痛（+），TFC挤压试验（+），旋后抬举试验（+），Ballottement试验（+），腕关节掌屈背屈桡偏尺偏受限，旋转功能可。X线提示尺骨正变异4mm，MRI提示月骨近端尺侧缘高信号，囊性变，TFCC深支损伤。诊断：左腕尺骨撞击综合征，左侧TFCC损伤。治疗：尺骨干骺端楔形截骨2枚空心螺钉内固定，关节镜下经单骨隧道TFCC修复术。术后4个月随访：患者腕关节疼痛消失，腕关节功能较术前明显改善。视频1：手术前Ballottement试验（+）视频2：手术后Ballottement试验阴性3、尺骨干骺端横行截骨钩板内固定术联合关节镜下经双骨隧道TFCC修复术治疗尺骨撞击综合征（1）适应症①截骨短缩长度≥3mm的尺骨撞击综合征；②桡骨远端乙状切迹为平行型和斜型（2）禁忌症①骨质疏松患者（相对禁忌症），②DRUJ关节炎，③尺骨负变异（3）潜在的并发症①截骨复位不足或穿透关节软骨，②尺神经感觉分支损伤，③截骨延迟愈合（4）典型病例病史描述：患者，男，36岁，自诉“左腕关节尺侧疼痛半年余，活动时疼痛加重2个月”。查体；左腕关节尺骨小凹处压痛（+），TFC挤压试验（+），旋后抬举试验（+），Ballottement试验（+），腕关节掌屈背屈桡偏尺偏与健侧比无明显变化，旋转功能可。X线提示尺骨正变异3mm，MRI提示月骨水肿，TFCC深支损伤。诊断：左腕尺骨撞击综合征，左腕TFCC损伤。治疗：尺骨干骺端横形截骨钩板内固定术，关节镜下经双骨隧道TFCC修复术。术后随访：患者腕关节疼痛消失，腕关节功能较术前明显改善。个人经验：我个人更倾向于尺骨干骺端截骨方式，这尺骨干骺端的两种截骨方式可以满足几乎所有尺骨撞击综合征的治疗，截骨位于干骺端，血供充分，截骨愈合快。

TFCC是维持远端桡尺关节(DRUJ)及尺腕关节稳定的重要结构。三角纤维软骨复合体这一术语同时囊括了其组织结构和解剖形态。TFCC损伤的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。查体：尺骨小凹（ulnarfovea）区的疼痛或压痛，BallottementTest（冲击试验）用于评估远端桡尺韧带完整性的试验，TFC研磨或挤压试验，旋后抬举试验，MRI：是诊断TFCC损伤的首选诊断工具。通过冲击试验来确定。冲击试验方法：用于评估远端桡尺韧带完整性的试验。检测者坐在受伤者对面，受伤者的肘部放置于桌子上，前臂旋转至中立位，腕关节处于中立位，手指指向天花板。检测者用一只手握住桡骨远端或腕关节的桡侧，另一只手握住尺骨远端，一只手固定桡骨远端，另一只手反复来回活动尺骨远端。桡骨远端和尺骨之间移动的幅度和疼痛程度比对侧明显增大，提示TFCC损伤。正常情况下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨没有移位。若发生移位提示TFCC损伤。①大多数有症状不伴有DRUJ不稳定的创伤型TFCC损伤首选保守治疗。②保守治疗方法：腕关节旋后位，过肘长臂石膏固定4周；之后改为前臂的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康复练习6周。TFCC损伤的患者，受伤后3周内（从受伤的当天算，受伤时间不超过3周），接受保守治疗，总体成功率大约58%。若受伤时间超过3周，TFCC撕裂的部位和止点处形成瘢痕组织，一般4周左右TFCC止点处的瘢痕组织完全形成，此时再选择保守治疗几乎无任何效果。TFCC损伤的时间超过4周再进行保守治疗成功率极低。①TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定的患者总体成功率是58%。其中，创伤性TFCC撕裂的患者，不论DRUJ的稳定性如何，应用过肘长臂支具固定（标准正规的保守治疗）的成功率是75%；短臂支具固定的成功率是29%。②TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定患者经保守治疗，在受伤后6个月完全恢复的比率是30%，在受伤后1年完全恢复的比例是50%。①创伤型TFCC损伤，没有进行正规的保守治疗，且受伤时间已经超过3周，腕关节仍有疼痛者②经过3个月的保守治疗无效的创伤型TFCC撕裂③运动员发生的创伤型TFCC撕裂且疼痛明显者④创伤型TFCC撕裂伴有DRUJ不稳定的患者⑤《创伤性腕三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤的治疗原则》①TFCC损伤患者在进行关节镜手术治疗后，需要腕关节旋后位、过肘长臂石膏固定4周；之后改为腕关节短臂石膏固定2周。②拆掉支具后，立即按照医生要求循序渐进的进行功能康复训练，一般康复训练6周左右。③TFCC损伤的治疗：关节镜下缝合撕裂TFCC是治疗的第一步，系统的、正规的功能康复训练是TFCC损伤治疗的第二步，也是治疗最为关键的治疗。关节镜手术只是TFCC损伤治疗的开始。只有系统的正规的功能康复训练才能取得良好的功能和效果，否则效果很差。TFCC损伤后功能康复训练方法参见《腕关节疾病或三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤康复计划与方法》。①经过系统的、正规的康复训练，一般在术后3个月左右能够恢复到没有受伤之前九成左右的功能。参见经典案例：《TFCC损伤经关节镜微创缝合后随访3个月的临床效果》。②一般术后6个月以后可以进行高强度的体育锻炼和高强度的工作。当TFCC深支完全撕裂（图2），常常会引起远端尺桡关节的不稳定，逐渐疾病的进展，远端尺桡关节的不稳定会进行性加重，严重者常常会出现尺骨撞击综合征（图3）。当出现尺骨撞击综合征时，仍然不治疗，常常会引起下尺桡关节骨关节炎（图4），月骨和三角骨囊性病变，滑膜炎，伸肌腱断裂（图5）等，腕关节疼痛会进行性加重，腕关节功能会丧失（图6）。

国际腕关节外科学会主办的《腕关节外科杂志》（JournalofWristSurgery）于2024年05月在线出版的《尺骨撞击综合征的诊断和治疗指南2024版》GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofUlnarImpactionSyndrome(2024)尺骨撞击综合征（Ulnarimpactionsyndrome,UIS）是一种以腕关节尺侧压力增高有关的退变性疾病，系尺骨头反复冲撞三角纤维软骨体、月骨和三角骨近侧关节面所致，以腕关节肿胀、疼痛、活动受限为主要表现。UIS的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。对缺乏影像学支持的病例不考虑尺骨撞击综合征。腕关节标准正侧位、应力正侧位X线片和MRI是诊断尺骨撞击综合征最主要的影像学检查。查体：腕关节尺侧压痛，腕关节尺偏时疼痛加重，旋前旋后腕关节挤压TFCC可出现疼痛或捻发音（TFCC挤压试验阳性）。X线：见尺骨呈正变异，月骨近端关节面尺侧半不光滑或有小凹陷，软骨下骨硬化或囊性变，偶尔可见月三角骨分离。MRI：T2象可见尺骨和月骨相对面的骨髓水肿信号，TFCC中央部变薄甚至穿孔。①腕关节标准正位投照体位是肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂和腕关节后前中立位；标准侧位投照体位是肩关节中立位，肘关节屈曲90°，前臂和腕关节中立位。②鉴于动态尺骨正变异也可以引发尺骨撞击综合征，建议用X线检查诊断尺骨撞击综合征时，受检者最好是强力握拳，腕关节尺偏，前臂旋前，以求最大程度的正变异。保守治疗常常作为尺骨撞击综合征的首选治疗方案。经过3个月保守治疗，大约一半的病人腕关节疼痛症状会改善。患者出现以下症状者：①腕关节尺侧疼痛6个月或伴有严重的临床症状②合并下尺桡关节不稳①尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征疗效确切，常常作为治疗UIS的常规方案。②当下尺桡关节（DRUJ）呈反斜（逆匹配）型，应用USO需慎重考虑。③建议将内固定钢板（锁定或非锁定加压钢板）放置于尺骨掌侧面。④缺点：创伤大，切口长，恢复慢，截骨不愈合率高。①建议将Wafer/关节镜下尺骨远端薄饼式切除术应用于尺骨正变异≤2mm的尺骨撞击综合征②当截骨长度≥3mm时，不建议使用Wafer/AWP①截骨短缩长度≤5mm的尺骨撞击综合征②使用2枚顺行埋头加压空心螺钉固定尺骨头①尺骨短缩后下尺桡关节（DRUJ）仍有不稳定的病例，建议联合行TFCC小凹修复以恢复DRUJ稳定性②不建议单独应用TFCC修复治疗UISSauve-Kapandji手术是拯救腕关节功能的手术方式①尺骨短缩截骨（USO）：短臂石膏托固定4周，术后第5周开始康复训练②Wafer手术：短臂石膏托固定2周，术后第3周开始康复训练③尺骨干骺端短缩截骨（DMUSO）：短臂石膏托4周，更换为腕托继续固定，康复在术后第4周开始①以上文字内容源自：国际腕关节外科学会主办的《腕关节外科杂志》于2024年05月在线出版的《尺骨撞击综合征的诊断和治疗指南2024版》（XuW,HoPC,NakamuraT,etal.GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofUlnarImpactionSyndrome(2024)[J].JournalofWristSurgery,2024.DOI:10.1055/s-0044-1787156.）链接：https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0044-1787156②以上图片内容全部是本人手术图片。

踝关节外侧副韧带复合体是由3条韧带组成：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。距腓前韧带，是踝关节外侧副韧带中最薄弱的韧带，承受踝关节外侧韧带10%左右的稳定作用，于踝关节跖屈内翻时最易损伤。踝关节外侧扭伤后最易出现撕裂或损伤的外侧副韧带是距腓前韧带断裂，或距腓前韧带和跟腓韧带联合断裂。（1）推荐踝关节固定支具（2）进行直抬腿练习和股四头肌等长收缩练习，避免肌肉萎缩。（3）加强足趾屈伸练习。（4）可扶拐下地，患肢非负重行走，以患肢出现不适为度，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。（1）拆除支具后需佩戴硬性护踝直至术后第8周（护踝自行购买，如下图）。（2）患肢半负重行走，以患肢出现不适为度，完成去厕所等必须日常生活即可。（3）继续进行行直抬腿练习和股四头肌等长收缩练习，屈伸膝髋关节练习，加强肌肉练习。（4）每日需进行被动踝关节活动：2次/日，15-20分钟/次。练习后即刻冰敷。（5）从术后第5周开始，除上述练习，坚持每日最大关节角度被动踝关节活动一次，在可耐受疼痛的角度下维持5-8分钟，每日只做一次。练习后立即冰敷。（1）继续以上练习。（2）可主动进行踝关节活动，包括屈伸、内外翻练习。（3）患肢开始完全负重行走，以疼痛为度，逐渐根据自身情况延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。（4）每日需进行被动踝关节活动：2次/日，15-20分钟/次。练习后即刻冰敷。（5）坚持每日最大关节角度被动踝关节活动一次，在可耐受疼痛的角度下维持5-8分钟，每日只做一次。练习后立即冰敷。1）继续以上练习。2）可进行抗阻（弹力带反方向施加阻力）踝关节活动，增强小腿肌肉力量练习。3）去掉护踝，患肢完全负重行走，根据自身情况逐渐延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。1）患肢完全负重行走，根据自身情况逐渐延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。2）继续以上练习。3）静蹲练习：2-5分/次，间隔30秒，5-10次连续/组，2-3组/天。自身条件许可的条件下，可不靠墙静蹲。4）开始本体感觉和平衡训练。视自身情况选择平衡训练的项目。注意：部分负重走过渡到完全负重走是指患者初次练习走路时，用自身体重的20%开始走路，逐渐增加至50%-70%-100%。冰敷指冰水混合物。冰敷时间为20—30分钟。如平时感觉关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。

跖腱膜炎的发病与跖腱膜扭伤、过劳，如长途负重行走、长距离爬山等有关。但有少数患者并无明确原因可以追溯。患者感到发病部位如中跖部疼痛；疼痛为持续性钝痛，站立行走，尤其上楼或跑跳时疼痛加重，严重时可呈撕裂样痛。休息后或按摩、足部热疗后可缓解。被动背伸前足时诱发或加重疼痛，触诊患处有压痛，跖腱膜肿胀、增厚；慢性患者可触到疼痛性结节或条索。①B超检查：显示增厚变性之跖腱膜炎的部位与范围。②MRI:磁共振对诊断跖腱膜炎较为敏感。（1）保守治疗在跖腱膜炎患者中，经过6～10个月保守治疗成功率为90%。因保守治疗成功率高，美国骨科足踝外科协会推荐诊断为跖腱膜炎患者在外科手术干预之前至少行6～12个月的保守治疗。重点介绍保守治疗的方法。①休息，减少或禁止登高与负重行走，目的：让双足保持轻松，减轻足底筋膜的压力和紧迫感。②穿用足弓垫或支具固定③局部冰瓶按摩④牵拉训练⑤伸展训练⑥理疗：体外冲击波治疗（2）手术治疗对触到疼痛性结节或条索的慢性患者，久治不愈，仍疼痛严重者。可考虑行疼痛性结节或条索切除。

腕月骨缺血性坏死，又称为Kienbock病，是月骨的缺血性坏死，可导致进行性骨塌陷，进而导致腕骨塌陷和继发性骨关节炎。病因和病史不祥，但被认为是一种慢行进行性紊乱。月骨缺血性坏死是腕关节痛的主要病因之一。多发于20岁-40岁青壮年男性体力劳动者，多为单侧发病。以月骨缺血坏死为开始，继发滑膜炎和创伤性关节炎。晚期造成手握力降低、腕关节顽固性疼痛和功能丧失。LichtmanⅠ期：月骨的形状与密度正常，其诊断依赖于MRI。LichtmanⅡ期：月骨密度增高，但其形状正常。LichtmanⅢ期：月骨出现塌陷，头状骨向近端移位。IIIA期，舟骨相对于其它腕骨的位置正常。IIIB期，舟骨半脱位导致舟骨环形征象。LichtmanⅣ期：出现继发性桡腕关节炎，或全腕关节退行性改变。ichtmanⅣ期：出现全腕关节退行性改变LichtmanⅠ期：月骨的形状与密度正常，其诊断依赖于MR