广州市妇女儿童医疗中心胸外科科普号

治疗前 纵隔肿瘤患儿化疗4个疗程，肿瘤缩小，但仍然包裹胸主动脉，食道， 传统开胸手术不容易暴露胸椎对侧肿瘤与重要血管的关系 治疗中 术中见肿瘤与主动脉粘连紧密，术中采用胸腔完整切除肿瘤。 胸腔镜的使用有利于显露主动脉进入肿瘤的分支，减少出血，完整切除肿瘤 治疗后 治疗后0天 肿瘤完整切除是确保患儿取得良好手术效果的关键

门诊家属咨询最多的不是“医生，我的小孩是不是漏斗胸”，而是“医生，我小孩漏斗胸，需不需要手术治疗，有没有更好的办法”。 漏斗胸的治疗要综合考虑，最重要的就是年龄，那么年龄影响漏斗胸治疗效果的因素包括： 1，胸廓发育：漏斗胸首先要考虑其胸廓的发育，3岁以内患儿生长发育快，内置钢板手术治疗，可能会限制胸廓发育。因此，推荐无创吸盘治疗，我中心5年前全国率先开展漏斗胸无创治疗，对于这一类患儿效果是最明显的。 2，骨骼的可塑性，一般6岁以内可塑性性都是比较理想的，超过10岁，骨骼可塑性比较差，术后可出现局部不规则，外观效果不理想，同时增加疼痛。 3，疼痛在漏斗胸的治疗不可轻视，10岁以上儿童经常出现术后3-5天不敢活动，影响术后恢复。 4，患儿依从性，一般5岁以后患儿可以有效沟通，有利于术前准备及术后康复。 总结，3岁以内儿童推荐吸盘无创治疗；3-5轻度漏斗胸可以考虑吸盘治疗改善美观；手术治疗效果佳时间5-10岁

漏斗胸是一种先天性疾病 有家族史 男性较女性多见 有报道男女比例比约4:1 漏斗胸属渐进式病变，大多数出生时可能存在，但往往在几个月甚至几年后才被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷，形如漏斗，肩膀前伸，略带驼背及上腹突出。国际上目前公认漏斗胸的标准手术为Nuss微创术，该手术在胸廓内放置弧形钢板，把前胸部撑起来，放置钢板3年后取出，建议手术的最佳年龄为3-5岁左右。 但是漏斗胸是先天性疾病 一般出生后就开始出现 而推荐手术年龄为3岁后 那小于3岁的宝宝怎么办呢？ 我们近年开展的漏斗胸无创治疗取得喜悦的成果！统计近500例接受无创治疗的漏斗胸患儿，1-8岁恢有效约80%，9-18岁有效率70%！什么是漏斗胸无创治疗？漏斗胸保守治疗是指吸盘无创治疗，使用的负压吸引装置俗称“漏斗胸吸盘”漏斗胸负压吸盘通过在胸部体表制造局部真空达到抬举胸骨和肋骨的目的，是凹陷区域恢复正常的治疗方法。每个吸盘都是个性化定制，结合高科技体表3D扫描重建图片可正确评估治疗效果，且不用接受有强大辐射的CT检查。吸盘早期干预适用于3月-18岁以下漏斗胸患儿，漏斗胸程度较轻，还无需手术治疗者；年龄较小，不能手术治疗者；不愿意接受手术创伤者等等。 个性化吸盘治疗优势明显可解决不对称漏斗胸乳房发育、不规则凹陷等

宝宝漏斗胸不用怕，免手术治疗有新方法 漏斗胸是一种先天性疾病，有家族史，男性较女性多见，有报道男女比例比约4:1，漏斗胸属渐进式病变，大多数出生时可能存在，但往往在几个月甚至几年后才被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷，形如漏斗，肩膀前伸，略带驼背及上腹突出。国际上目前公认漏斗胸的标准手术为Nuss微创术，该手术在胸廓内放置弧形钢板，把前胸部撑起来，放置钢板3年后取出，建议手术的最佳年龄为3-5岁左右。但是漏斗胸是先天性疾病，一般出生后就开始出现，而推荐手术年龄为3岁后，那小于3岁的宝宝怎么办呢？ 广州市妇儿中心胸外科刘威主任带领的医疗团队，在近年开展的漏斗胸无创治疗取得喜悦的成果！统计近500例接受无创治疗的漏斗胸患儿，1-8岁恢有效约80%，9-18岁有效率70%！ 什么是漏斗胸无创治疗？漏斗胸保守治疗是指吸盘无创治疗，使用的负压吸引装置俗称“漏斗胸吸盘”漏斗胸负压吸盘通过在胸部体表制造局部真空达到抬举胸骨和肋骨的目的，是凹陷区域恢复正常的治疗方法。每个吸盘都是个性化定制，结合高科技体表3D扫描重建图片可正确评估治疗效果，且不用接受有强大辐射的CT检查。吸盘早期干预适用于3月-18岁以下漏斗胸患儿，漏斗胸程度较轻，还无需手术治疗者；年龄较小，不能手术治疗者；不愿意接受手术创伤者等等。 吸盘使用方法只需要5步： 1.放置（贴合漏斗区域） ↓ 2.吸盘抽气，抽动至指定压力 ↓ 3.撤离导气管 ↓ 4.吸盘放置在漏斗区域一定的时间后 ↓ 5.提拉排气阀，压力值归零后，取下吸盘 我们的个体化吸盘治疗优势明显，可解决不对称漏斗胸、乳房发育期、不规则凹陷等。 专科咨询门诊：曾嘉航医生，周二下午（儿童院区）；周四下午（儿童院区）

先天性巨结肠先天性巨结肠，又称为无神经节细胞症，是临床表现以便秘为主，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形。以男性多见。一、临床表现1. 症状：新生儿表现为低位肠梗阻，出现胎粪性便秘、腹胀、呕吐等症状；婴儿、儿童表现为胎粪排出延迟史、顽固性便秘；2. 体征：新生儿表现为中等程度腹胀、严重者出现腹壁静脉怒张；腹部可见肠型；直肠指诊空虚无便或退指后有大量粪便或气体排出；婴儿和儿童体检最突出的体征为腹胀，腹部可见肠型；部分可扪及粪石；直肠指诊直肠壶腹空虚无便，退指后有粪便排出伴有气体；常伴消瘦、面色苍白、贫血。二、 辅助检查：1. 腹部立卧位平片：典型的低位肠梗阻征象，表现为病变肠段以上肠管扩张，内有气体和液性粪便，病变肠段中无气体；2. 钡灌肠检查：巨结肠首选的诊断方法，病变肠段痉挛，与扩张段肠段之间有移行分隔区；钡剂潴留；3. 肛管直肠测压：先天性巨结肠病人在直肠壁充盈、扩张时，不能引出内括约肌松弛；4. 直肠壁组织学活检：是一种十分有效的诊断方法，主要观察粘膜下、肌间神经丛神经节细胞的有无及发育情况。直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化学检查：无髓鞘样神经纤维增多；三、 鉴别诊断：1. 单纯性胎粪便秘：症状与先天性巨结肠相似，但直肠指检、开塞露刺激或盐水灌肠后可排出多量胎粪，并且不再发生便秘。2. 先天性肠闭锁：表现为典型的低位肠梗阻，直肠指检和盐水灌肠后均无胎粪排出，钡灌肠检查提示胎儿型结肠。3. 新生儿腹膜炎：临床上与新生儿巨结肠并小肠结肠炎相似，需鉴别是否有胎粪排出延迟，是否有感染发生情况，必须结合辅助检查方可鉴别。4. 新生儿坏死性小肠结肠炎：多见于早产儿，出生后常有窒息、缺氧、休克病史，表现为便血，X线平片肠壁可见积气。5. 甲状腺功能低下：患儿表现为异常安静，少哭闹，生理性黄疸消退延迟，实验室检查有关甲状腺素的生化指标异常。 6. 特发性巨结肠：临床表现及钡灌肠与短段型巨结肠相似，但直肠肛管测压表现为内括约肌反射正常存在。7. 继发性巨结肠：主要发生于肛门畸形或肛门手术后，手术史和体检结果可鉴别。四、治疗1)一般治疗1、饮食管理：给予易消化、少渣、高蛋白、高纤维素饮食，以提高患儿机体抵抗能力；2、营养评估 营养不良患儿应寻求营养师干预，制定肠内、肠外营养计划。2)对症治疗1、部分短段型患儿可使用扩肛器每日扩肛治疗；口服润滑剂或缓泻剂：如石蜡油、果导片等，保持每日排便；或使用开塞露塞肛，每日或隔日一次；2、回流灌肠：0.9%生理盐水回流灌肠是比较有效的方法，可以解除积贮的粪便，减少小肠结肠炎的发生，并可作为术前的肠道准备；3、如果患儿合并水、电解质紊乱应补液纠正，严重消瘦及营养不良应给予静脉营养支持，严重贫血术前可多次少量输血治疗；4、抗感染治疗：小肠结肠炎是先天性巨结肠最严重的并发症，严重的可危及生命。其临床表现为腹胀、腹泻、粪汁带有气体且恶臭、发热等。部分患儿可出现频繁呕吐、感染性休克等， X线腹部立卧位平片提示小肠和结肠扩张，可伴有液平面，合并肠穿孔时表现为气腹。先天性巨结肠患儿出现上述症状时，应急诊住院治疗，治疗不及时可导致死亡。肠炎并发肠穿孔死亡率更高，尤其是新生儿，可高达70％～80％。巨结肠早期诊断，回流灌肠、必要时行肠造口可减少小肠结肠炎的发生。急诊入院后需给予胃肠减压、抗感染、回流灌肠和体液疗法，必要时要给予胃肠外营养和结肠造口术，如果合并结肠穿孔，必须急诊行剖腹探查术+结肠造口术。3)对因治疗目前普遍的观点认为除了部分短段型和超短段型巨结肠外，一般均以根治手术治疗为主。具体手术方式如下：1、一期经肛门巨结肠根治术；2、一期经腹、肛门或腹腔镜辅助下巨结肠根治术；3、结肠造口术：对合并小肠结肠炎或全身条件较差或全结肠型巨结肠的患儿可先行结肠造口术，II期行根治术。五、手术并发症先天性巨结肠的手术复杂，并发症较多，常见的并发症包括：1. 伤口感染：发生率7.4％-17.6％，主要原因是粪便污染，导致盆腔、腹腔、伤口污染所致，其主要预防方法是术前必须经过10-14天结肠回流灌洗，完全清除积粪。2. 吻合口漏：是巨结肠根治术早期最严重的并发症，严重可危及生命。一旦出现吻合口漏，应及时禁食、引流、抗感染治疗，如果效果不佳，需及时行回肠造瘘。3. 吻合口狭窄：术后2周起需常规肛门扩张治疗，一般需持续6个月左右，否则吻合口容易形成宽厚的疤痕性狭窄环。4. 术后小肠结肠炎：巨结肠根治术后发生小肠结肠炎者占10％-18％，与肠管痉挛梗阻、细菌和毒素侵蚀肠粘膜以及患儿免疫功能异常有关。一旦发生小肠结肠炎，应急诊住院治疗。5. 术后肠梗阻：发生率2.7％-9.6％，多为术后肠粘连所致，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，确诊后需住院治疗，早期可给予保守治疗，少数患儿保守治疗无效后应及时行剖腹探查术。6. 污粪、大便失禁：早期发生污粪、大便失禁高达30％-40％，患儿排稀便时少量粪便污染内裤，尤其是夜间熟睡。污粪多数于术后6个月好转，1年左右痊愈，但晚期仍有极少数患儿有污粪甚至失禁。7. 便秘复发：根治术后约有10％患儿发生便秘，需外科门诊复查了解复发的原因，以进一步确定治疗方案。六随访指导1、紧急医疗指导：出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：① 已诊断为先天性巨结肠，但未行手术治疗，出现明显腹胀、腹泻、粪汁带有气体且奇臭、发热（>38。C）等，部分可出现频繁呕吐，病情发展迅速，进而出现呼吸困难，循环衰竭、全身反应极差；X线腹部立卧位平片提示小肠和结肠扩张，应当立即入院治疗；② 已行巨结肠根治术，术后出现发热（>38。C）、腹胀、呕吐、腹泻，排恶臭便，回流洗肠无效者；③ 于家中自行人工扩肛治疗，扩肛过程中出现大量血便，或扩肛后出现突然腹胀、发热，X线片提示膈下游离气体者。如术后出院有腹胀、呕吐、发热、黄疸加重或切口愈合不良等情况应及时返院就诊。2、术后2周常规专科门诊复诊，指导人工扩肛治疗；3、终身随访，了解排便及术后恢复情况。本文系李乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

广州市市儿童医院 梁建华 刘威 夏园生 杨盛春[摘要]目的探讨小儿慢性脓胸的发病原因及诊疗方法。方法41例小儿慢性脓胸患儿先行胸腔穿刺确诊及细菌培养，胸腔闭式引流38例，纤维板剥离术21例（其中3例加行肺叶切除术）。结果40例治愈，1例因合并免疫功能低下死亡。结论小儿慢性脓胸主要是由肺部感染引起，亦可因合并肺部病变如先天性肺囊肿及外伤所致，早期应行胸腔闭式引流，保守治疗无效应诺及时手术行纤维板剥离术。[关键词]小儿慢性脓胸凡胸内或胸外感染均可侵入正常无菌胸膜腔引起积脓称为脓胸[1]。而急性脓胸病程超过6周-3个月，胸膜炎症发生机化，脓腔壁硬结，脓腔容量固定，则称为慢性脓胸[2]。我院从1998年到2006年共收治慢性脓胸病儿共41例。治疗效果理想，报导如下。1临床资料1.1一般资料41例中，男性27例，女性14例。体重最小4.5公斤，最大25.5公斤，平均11.4公斤。年龄由1月至13岁，其中1月-6月7例，6月-1岁8例，1岁-5岁18例，5岁以上8例。左侧病变20例，右侧19例，双侧2例。起病至来我院就诊时间2周至3个月。所有病例均作血、胸腔穿刺液或脓液致病菌培养及药敏试验，阳性9例，其余均阴性。其中检出金黄色葡萄球菌3例，血浆凝固酶阳性葡萄球菌2例，铜绿假单胞杆菌2例，肺炎克雷伯菌1例，粪肠球菌1例。1.2临床表现41例均有发热、咳嗽、气促。体格检查患侧肺呼吸音粗，有罗间。胸片示胸腔积液，胸膜增厚。1.3治疗方法早期给予联合应用抗菌素，细菌培养未有结果前及培养阴性，使用广谱抗菌素及灭滴灵，细菌培养阳性再根据药敏试验调整。所有41例均行胸腔穿刺术，38例行胸腔闭式引流术(占93.4%)，21例（占51.2%）行胸膜纤维板剥离术（基中3例未行闭式引流直接手术）。1.3结果41例患难与共儿，治愈40例；死亡1例，为先天性细胞免疫功能低下合并右侧脓胸、右颈脓肿、肠虫症，行右胸腔穿刺及闭式引流，后死于全身败血症。2讨论2.1脓胸是小儿胸科常见病，而慢性脓胸的形成往往是由于脓胸早期治疗不及时或没有及时充分有效引流胸腔内胸液而迁延形成的。随着近年来抗菌素的广泛使用，耐药菌的增多，也使急性脓胸容易因治疗不力而形成慢性脓胸。而婴幼儿由于机体免疫功能差，易发肺部感染，也是脓胸好发的原因之一。小儿慢性脓胸致病菌多为耐药金色黄色葡萄球菌，而近年来，大肠杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌、厌氧菌、真菌等亦不断增多[3]。另外，合并肺部病变，外伤治疗不及时亦可能发展成慢性脓胸。我们在术中发现肺囊肿反复感染致慢性脓胸3例，1例因食道异物（鱼骨）刺穿食道致食道穿孔引起纵膈感染波及右胸形成右侧慢性脓胸。2．2小儿的急性脓胸往往容易误诊漏诊，而发展成慢性脓胸后则诊断并不困难。患儿表现为长期低热，消瘦，患侧呼吸音减弱，肋间隙变窄，甚至胸廓塌陷等。行胸腔穿刺，胸部X线，CT、MRI可更清晰显示肺内及支气管病变。亦可行支气管镜检查。[3]由于早期已使用大量抗菌素，细菌培养和药敏试验大多是阴性。[4]2．3慢性脓胸患儿由于长期感染及慢性消耗，需注意加强支持治疗，可予白蛋白、丙种球蛋白及血浆。胸腔穿刺可以帮助诊断及早期抽脓作细菌培养，但不能完全治疗脓胸。本组无1例仅行胸腔穿刺治愈的。脓胸早期及时行胸腔闭式引流有助脓胸的治疗，减少开胸手术的机会，减轻患儿痛苦，本组19例患儿经闭式引流而治愈。但脓胸发展到3周后，脓腔内脓液已粘稠及分房分隔，闭式引流不能引清脓液，需及时判断病情，转而开胸手术。我们的经验是胸外科要跟呼吸内科密切联系，对急性脓胸患儿经正规抗菌素及胸腔闭式引流治疗2-3周后病性无明显好转则应及时转胸外科手术治疗，以免病情拖延，致胸膜纤维板增厚与肺组织粘连紧密，使手术中肺损伤加重。本组于早期有3例脓胸患儿因病情长（2-3个月）而需行肺叶切除术。近年由于加强了院内各科室的病情通报，已少有病情超过1个月病例了。胸膜纤维板剥离术是治疗慢性脓胸的有效术式。手术关键是剥离增厚的纤维板清除病灶及解除肺的压迫使患侧肺复张并减少剥离时对肺组织的损伤。由于小儿肺的顺应性较好，剥离纤维板及修补损伤的肺组织后均能顺利复张，不需另行胸廓改形术及胸腔组织填塞术。2．4手术时除行纤维板剥离术，需仔细探查患肺有无合并其他肺部病变。根据病变作相应处理。参考文献1顾恺时胸心外科手术学上海科学技术出版社2003 5932陈如坤临床胸心外科学诊断分析与治疗要领人民军医出版社2003 2353黄洁夫现代外科学人民军医出版社2003 6404 K M Eastham,R Freeman,A M Kearns,Clinical features,aetiology and outcome of empyema in children in the north east of EnglandThorax 2004;59:522–525.

什么是儿童气管软化症儿童气管软化症(Tracheomalacia,TM)是小儿下呼吸道结构异常性疾病，也是造成儿童呼吸困难的重要原因，分为原发性气管软化和继发性气管软化。原发性气管软化是由气管软骨先天发育不成熟或软骨缺失所致，多见于早产儿。继发性气管软化是由于气管插管、气管外压迫等原因导致正常气管软骨退化而产生的气管塌陷。气管外压迫造成气管软化的情况，包括：1）无名动脉或异常锁骨下动脉压迫单侧气道;2)主动脉弓或血管环造成的环向气道压迫;3)弥漫性或局灶性软骨无力伴大气道动态塌陷(见于某些遗传条件和气管炎症);强迫呼气时气管后膜的过度动态运动。主动脉弓悬吊术可明显改善主动脉弓造成的气道压迫，1948年Gross文献报主动脉弓悬吊术使得60-80%的儿童症状明显消失。手术方式包括胸骨正中部分、完全切开、胸廓切开、胸腔镜等方式。随着胸腔镜设备和技术的改进，微创入路可以带来诸如减少术后疼痛、更快的进食时间、更短的重症监护病房(ICU)和住院时间等好处。由于国内气管软化的治疗仍在发展中，对于胸腔镜下主动脉弓悬吊术的开展（图四）极少，我院胸外科首次成功开展了胸腔镜下的主动脉弓悬吊术，给后期更好的解决这类气管软化的宝宝带去了福音。我院一例主动脉弓悬吊治疗气管狭窄病例分享了：来自广西桂林的患儿小艾（化名）(男，3月，6.6kg)，患儿出生后1月余(2021-09-28)因咳嗽、喉鸣伴气促，于当地医院就诊，胸部增强CT提示：右肺炎症，气管下段（气管隆突上缘水平）官腔狭窄，前后径约2mm，外院考虑：气道狭窄，重症肺炎，予以抗感染、雾化等对症治疗。患儿感染控制良好，但仍存在气促，间断咳嗽伴喉鸣，为进一步治疗，慕名来到广州市妇女儿童医疗中心寻求救治。入院后，广州市妇女儿童医疗中心为小艾安排了复查颈、胸部增强CT提示：气管下段（气管隆突上缘水平）管腔狭窄，前后径约0.14cm（图一）。为进一步明确气道情况，随后为小艾安排了纤维支气管镜检查提示：气管下端近隆突上方软化（外压）,管径减少一半左右，可见管壁搏动（图二）。入院后第三天小艾因为持续呼吸急促、呼吸肌疲劳，出现呼吸衰竭，转入PICU予以紧急气管插管，支持呼吸。  那么小艾的气管狭窄到底到底是什么原因导致的呢？胸外科团队组织了MDT多学科讨论：请呼吸科谢志伟主任医师、麻醉科谭永红主任医师、徐颖怡副主任医师、影像科田金生、PICU洪婕主任医师，仔细阅片结合纤维支气管镜检查，讨论一致认为小艾的气管狭窄，是气管软化，与支气管前方主动脉及其分支压迫有关，解除血管压迫，可能改善小艾的呼吸情况。讨论最终决定为小艾进行胸腔镜下主动脉弓悬吊手术。经过充分的术前准备，在2021年10月19日胸外科李乐主任医师、麻醉科谭永红主任医师、徐颖怡副主任医师等手术、麻醉团队成员经过2个多小时密切协作，术中行主动脉弓悬吊后，麻醉医生纤维支气管镜检查发现患儿气管下段狭窄明显改善，最终手术顺利完成！术后经PICU医护团队的精心治疗和护理，患儿术后第2天顺利撤去呼吸机，无气促、胸闷症状，转入普通病房，转入3天后复纤维支气管镜管镜提示：气管狭窄较之前明显改善，未见管壁搏动。（图三），术后9天患儿顺利出院。此次手术的成功开展，标志着我院小儿外科的气管软化微创手术的又一突破，已经到达了国领先水平。