广州市妇女儿童医疗中心胸外科科普号

治疗前 病史：患儿因反复肺部感染，就诊于当地医院，CT见右肺上叶局部单个囊肿，周围肺组织气肿。 手术指征：右肺上叶囊肿，伴周围肺组织气肿。反复肺部感染病史。 治疗中 手术方案选择：1.单个囊肿，行肺叶切除或肺段切除，会导致正侧肺组织损失； 2.行局部囊肿切除，因囊肿位于肺组织内，肺表面不容易发现囊肿，定位困难；同时，位置临近肺门部，容易损伤肺门部气管、血管。 手术：采取胸腔镜下探查，肺表面未发现囊肿，遂游离右肺上叶支气管至前段支气管分支暴露囊肿。 治疗后 治疗后7天 术后病理诊断：支气管源性囊肿，先天性肺气道畸形

首先，什么是热疗(hyperthermia)呢？热疗，是继手术、放疗、化疗及生物治疗之后的第5种肿瘤治疗手段，亦是重要的肿瘤辅助治疗方法之一，在临床应用无毒、安全，被称为绿色治疗。肿瘤热疗是指应用不同的物理因子(射频、微波、超声和激光等)提高肿瘤组织和(或)全身的温度，利用高温杀伤及其继发效应治疗肿瘤的一种手段。热灌注治疗的原理包括：首先、恶性肿瘤细胞对40℃以上的温度敏感，易被灭活;其次、研究表明，体腔热灌注的热效应能使癌组织染色体破坏，溶菌酶释放直接破坏肿瘤细胞，同时增强细胞膜通透性有利于化疗药物的吸收与渗透。体腔热灌注治疗过程中加入化疗药物是利用热效应及区域性化疗的协同增效作用来发挥对肿瘤细胞的杀伤效应，体腔热灌注化疗具有明显的药代动力学优势，生物利用度较高，全身副作用较小，其机制为：1、化疗药通过热动力学效应可加快其与恶性肿瘤细胞靶位相结合，可使化疗药的活性增强，最终使抗肿瘤药发挥其最佳的药效；2、肿瘤细胞ＤＮＡ与某些抗肿瘤药通过热疗后可使其交联增强，对肿瘤细胞的杀伤力更强；3、胸腔加热后大容量化疗能加强肿瘤细胞对抗肿瘤药的敏感性；4、恶性肿瘤细胞的通透性也可通过热疗来增强，药物的渗透深度从2mm--3mm加深至5mm，使化疗药更彻底地渗入到恶性肿瘤细胞内，抗肿瘤作用可充分地发挥出来。目前热灌注治疗应用范围包括：1、恶性肿瘤导致的体腔(包括心包腔、胸腔、腹腔)积液;2、早期的胸膜间皮瘤，可获得很理想的效果;3、胸膜、腹膜或腹腔转移者;4、体腔内存在游离癌细胞者;5、儿童胸膜肺母细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤、胸腔多发转移性肿瘤等都是体腔热灌注的适应症，对于部分中侵犯椎间孔、椎管内同样可以通过热灌注治疗，减小椎弓板切开带来的手术风险及其并发症。体腔热灌注治疗目前已广泛应用于成人恶性肿瘤伴发的胸腔积液;胸膜有弥漫性癌性结节的恶性胸腔积液，并取得理想效果。广州市妇女儿童医疗中心做为国家级儿童医疗中心，我院胸外科是华南地区收治各类胸外科肿瘤患儿主要单位，临床上常见心包恶性积液、胸膜腔恶性积液及胸膜肿瘤，胸膜广泛浸润性肿瘤等情况。本次，我院胸外科首次开展了全国第一台儿童胸腔热灌注治疗，为更好的治疗胸腔肿物的宝宝开辟了新的方向。以下热灌注治疗案例：来自佛山的患者小叶子（化名）(女，11岁，32kg)，7年前在我院确诊右肾母细胞瘤(FH，II期），完整切除肿瘤后，规律化疗。2020-12-28小叶子因发现右侧肺部转移瘤，于我院行右肺转移瘤切除术,术后病理结果提示：肾母细胞瘤肺转移。完整切除肺转移瘤后，坚强的小叶子继续化疗、康复治疗。这次入院前2月前，小叶子因“发热、气促”，再次于我院就诊，行胸部增强CT提示:右侧胸腔巨大占位（75x90x91mm）伴出血、坏死、积气，考虑肾母细胞瘤肺转移，累及右侧胸壁皮下、右肺可能；上腔静脉、右肺中叶支气管受压变窄（如图一）。右肺转移瘤复发了，现为进一步手术治疗，收入胸外科住院治疗。入院后，胸外科医生为小叶子完善检查，明确病情，予以积极抗感染、雾化治疗。经胸外科医生、麻醉医生评估患儿一般情况稳定，需要手术切除胸腔转移瘤，经过充分的术前准备，2022年6月21日胸外科李乐主任医师、唐决副主任医师、麻醉科谭永红主任医师、徐颖怡副主任医师等手术、麻醉团队成员经过4个多小时密切协作，完整切除肺部转移瘤，并行胸腔热灌注治疗。热灌注期间，团队密切关注并检测患儿一般情况、生命体征，治疗过程生命体重平稳，顺利完成！术后经PICU医护团队的精心治疗和护理，患儿术后1天余顺利撤除呼吸机，无气促、胸闷症状，转入普通病房，术后7天患儿顺利出院。此次热灌注技术的成功开展，标志着儿童胸外科在肿瘤治疗方面又上了一个新台阶。后期将为难治性、复杂性儿童恶性实体肿瘤以及肿瘤复发、肿瘤破裂患儿带来福音。胸外科门诊时间广州市妇女儿童医疗中心地址：儿童院区：广州市越秀区人民中路318号珠江新城院区：广州市天河区金穗路9号

治疗前 纵隔肿瘤患儿化疗4个疗程，肿瘤缩小，但仍然包裹胸主动脉，食道， 传统开胸手术不容易暴露胸椎对侧肿瘤与重要血管的关系 治疗中 术中见肿瘤与主动脉粘连紧密，术中采用胸腔完整切除肿瘤。 胸腔镜的使用有利于显露主动脉进入肿瘤的分支，减少出血，完整切除肿瘤 治疗后 治疗后0天 肿瘤完整切除是确保患儿取得良好手术效果的关键

门诊家属咨询最多的不是“医生，我的小孩是不是漏斗胸”，而是“医生，我小孩漏斗胸，需不需要手术治疗，有没有更好的办法”。 漏斗胸的治疗要综合考虑，最重要的就是年龄，那么年龄影响漏斗胸治疗效果的因素包括： 1，胸廓发育：漏斗胸首先要考虑其胸廓的发育，3岁以内患儿生长发育快，内置钢板手术治疗，可能会限制胸廓发育。因此，推荐无创吸盘治疗，我中心5年前全国率先开展漏斗胸无创治疗，对于这一类患儿效果是最明显的。 2，骨骼的可塑性，一般6岁以内可塑性性都是比较理想的，超过10岁，骨骼可塑性比较差，术后可出现局部不规则，外观效果不理想，同时增加疼痛。 3，疼痛在漏斗胸的治疗不可轻视，10岁以上儿童经常出现术后3-5天不敢活动，影响术后恢复。 4，患儿依从性，一般5岁以后患儿可以有效沟通，有利于术前准备及术后康复。 总结，3岁以内儿童推荐吸盘无创治疗；3-5轻度漏斗胸可以考虑吸盘治疗改善美观；手术治疗效果佳时间5-10岁

漏斗胸是一种先天性疾病 有家族史 男性较女性多见 有报道男女比例比约4:1 漏斗胸属渐进式病变，大多数出生时可能存在，但往往在几个月甚至几年后才被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷，形如漏斗，肩膀前伸，略带驼背及上腹突出。国际上目前公认漏斗胸的标准手术为Nuss微创术，该手术在胸廓内放置弧形钢板，把前胸部撑起来，放置钢板3年后取出，建议手术的最佳年龄为3-5岁左右。 但是漏斗胸是先天性疾病 一般出生后就开始出现 而推荐手术年龄为3岁后 那小于3岁的宝宝怎么办呢？ 我们近年开展的漏斗胸无创治疗取得喜悦的成果！统计近500例接受无创治疗的漏斗胸患儿，1-8岁恢有效约80%，9-18岁有效率70%！什么是漏斗胸无创治疗？漏斗胸保守治疗是指吸盘无创治疗，使用的负压吸引装置俗称“漏斗胸吸盘”漏斗胸负压吸盘通过在胸部体表制造局部真空达到抬举胸骨和肋骨的目的，是凹陷区域恢复正常的治疗方法。每个吸盘都是个性化定制，结合高科技体表3D扫描重建图片可正确评估治疗效果，且不用接受有强大辐射的CT检查。吸盘早期干预适用于3月-18岁以下漏斗胸患儿，漏斗胸程度较轻，还无需手术治疗者；年龄较小，不能手术治疗者；不愿意接受手术创伤者等等。 个性化吸盘治疗优势明显可解决不对称漏斗胸乳房发育、不规则凹陷等

宝宝漏斗胸不用怕，免手术治疗有新方法 漏斗胸是一种先天性疾病，有家族史，男性较女性多见，有报道男女比例比约4:1，漏斗胸属渐进式病变，大多数出生时可能存在，但往往在几个月甚至几年后才被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷，形如漏斗，肩膀前伸，略带驼背及上腹突出。国际上目前公认漏斗胸的标准手术为Nuss微创术，该手术在胸廓内放置弧形钢板，把前胸部撑起来，放置钢板3年后取出，建议手术的最佳年龄为3-5岁左右。但是漏斗胸是先天性疾病，一般出生后就开始出现，而推荐手术年龄为3岁后，那小于3岁的宝宝怎么办呢？ 广州市妇儿中心胸外科刘威主任带领的医疗团队，在近年开展的漏斗胸无创治疗取得喜悦的成果！统计近500例接受无创治疗的漏斗胸患儿，1-8岁恢有效约80%，9-18岁有效率70%！ 什么是漏斗胸无创治疗？漏斗胸保守治疗是指吸盘无创治疗，使用的负压吸引装置俗称“漏斗胸吸盘”漏斗胸负压吸盘通过在胸部体表制造局部真空达到抬举胸骨和肋骨的目的，是凹陷区域恢复正常的治疗方法。每个吸盘都是个性化定制，结合高科技体表3D扫描重建图片可正确评估治疗效果，且不用接受有强大辐射的CT检查。吸盘早期干预适用于3月-18岁以下漏斗胸患儿，漏斗胸程度较轻，还无需手术治疗者；年龄较小，不能手术治疗者；不愿意接受手术创伤者等等。 吸盘使用方法只需要5步： 1.放置（贴合漏斗区域） ↓ 2.吸盘抽气，抽动至指定压力 ↓ 3.撤离导气管 ↓ 4.吸盘放置在漏斗区域一定的时间后 ↓ 5.提拉排气阀，压力值归零后，取下吸盘 我们的个体化吸盘治疗优势明显，可解决不对称漏斗胸、乳房发育期、不规则凹陷等。 专科咨询门诊：曾嘉航医生，周二下午（儿童院区）；周四下午（儿童院区）

先天性巨结肠先天性巨结肠，又称为无神经节细胞症，是临床表现以便秘为主，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形。以男性多见。一、临床表现1. 症状：新生儿表现为低位肠梗阻，出现胎粪性便秘、腹胀、呕吐等症状；婴儿、儿童表现为胎粪排出延迟史、顽固性便秘；2. 体征：新生儿表现为中等程度腹胀、严重者出现腹壁静脉怒张；腹部可见肠型；直肠指诊空虚无便或退指后有大量粪便或气体排出；婴儿和儿童体检最突出的体征为腹胀，腹部可见肠型；部分可扪及粪石；直肠指诊直肠壶腹空虚无便，退指后有粪便排出伴有气体；常伴消瘦、面色苍白、贫血。二、 辅助检查：1. 腹部立卧位平片：典型的低位肠梗阻征象，表现为病变肠段以上肠管扩张，内有气体和液性粪便，病变肠段中无气体；2. 钡灌肠检查：巨结肠首选的诊断方法，病变肠段痉挛，与扩张段肠段之间有移行分隔区；钡剂潴留；3. 肛管直肠测压：先天性巨结肠病人在直肠壁充盈、扩张时，不能引出内括约肌松弛；4. 直肠壁组织学活检：是一种十分有效的诊断方法，主要观察粘膜下、肌间神经丛神经节细胞的有无及发育情况。直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化学检查：无髓鞘样神经纤维增多；三、 鉴别诊断：1. 单纯性胎粪便秘：症状与先天性巨结肠相似，但直肠指检、开塞露刺激或盐水灌肠后可排出多量胎粪，并且不再发生便秘。2. 先天性肠闭锁：表现为典型的低位肠梗阻，直肠指检和盐水灌肠后均无胎粪排出，钡灌肠检查提示胎儿型结肠。3. 新生儿腹膜炎：临床上与新生儿巨结肠并小肠结肠炎相似，需鉴别是否有胎粪排出延迟，是否有感染发生情况，必须结合辅助检查方可鉴别。4. 新生儿坏死性小肠结肠炎：多见于早产儿，出生后常有窒息、缺氧、休克病史，表现为便血，X线平片肠壁可见积气。5. 甲状腺功能低下：患儿表现为异常安静，少哭闹，生理性黄疸消退延迟，实验室检查有关甲状腺素的生化指标异常。 6. 特发性巨结肠：临床表现及钡灌肠与短段型巨结肠相似，但直肠肛管测压表现为内括约肌反射正常存在。7. 继发性巨结肠：主要发生于肛门畸形或肛门手术后，手术史和体检结果可鉴别。四、治疗1)一般治疗1、饮食管理：给予易消化、少渣、高蛋白、高纤维素饮食，以提高患儿机体抵抗能力；2、营养评估 营养不良患儿应寻求营养师干预，制定肠内、肠外营养计划。2)对症治疗1、部分短段型患儿可使用扩肛器每日扩肛治疗；口服润滑剂或缓泻剂：如石蜡油、果导片等，保持每日排便；或使用开塞露塞肛，每日或隔日一次；2、回流灌肠：0.9%生理盐水回流灌肠是比较有效的方法，可以解除积贮的粪便，减少小肠结肠炎的发生，并可作为术前的肠道准备；3、如果患儿合并水、电解质紊乱应补液纠正，严重消瘦及营养不良应给予静脉营养支持，严重贫血术前可多次少量输血治疗；4、抗感染治疗：小肠结肠炎是先天性巨结肠最严重的并发症，严重的可危及生命。其临床表现为腹胀、腹泻、粪汁带有气体且恶臭、发热等。部分患儿可出现频繁呕吐、感染性休克等， X线腹部立卧位平片提示小肠和结肠扩张，可伴有液平面，合并肠穿孔时表现为气腹。先天性巨结肠患儿出现上述症状时，应急诊住院治疗，治疗不及时可导致死亡。肠炎并发肠穿孔死亡率更高，尤其是新生儿，可高达70％～80％。巨结肠早期诊断，回流灌肠、必要时行肠造口可减少小肠结肠炎的发生。急诊入院后需给予胃肠减压、抗感染、回流灌肠和体液疗法，必要时要给予胃肠外营养和结肠造口术，如果合并结肠穿孔，必须急诊行剖腹探查术+结肠造口术。3)对因治疗目前普遍的观点认为除了部分短段型和超短段型巨结肠外，一般均以根治手术治疗为主。具体手术方式如下：1、一期经肛门巨结肠根治术；2、一期经腹、肛门或腹腔镜辅助下巨结肠根治术；3、结肠造口术：对合并小肠结肠炎或全身条件较差或全结肠型巨结肠的患儿可先行结肠造口术，II期行根治术。五、手术并发症先天性巨结肠的手术复杂，并发症较多，常见的并发症包括：1. 伤口感染：发生率7.4％-17.6％，主要原因是粪便污染，导致盆腔、腹腔、伤口污染所致，其主要预防方法是术前必须经过10-14天结肠回流灌洗，完全清除积粪。2. 吻合口漏：是巨结肠根治术早期最严重的并发症，严重可危及生命。一旦出现吻合口漏，应及时禁食、引流、抗感染治疗，如果效果不佳，需及时行回肠造瘘。3. 吻合口狭窄：术后2周起需常规肛门扩张治疗，一般需持续6个月左右，否则吻合口容易形成宽厚的疤痕性狭窄环。4. 术后小肠结肠炎：巨结肠根治术后发生小肠结肠炎者占10％-18％，与肠管痉挛梗阻、细菌和毒素侵蚀肠粘膜以及患儿免疫功能异常有关。一旦发生小肠结肠炎，应急诊住院治疗。5. 术后肠梗阻：发生率2.7％-9.6％，多为术后肠粘连所致，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，确诊后需住院治疗，早期可给予保守治疗，少数患儿保守治疗无效后应及时行剖腹探查术。6. 污粪、大便失禁：早期发生污粪、大便失禁高达30％-40％，患儿排稀便时少量粪便污染内裤，尤其是夜间熟睡。污粪多数于术后6个月好转，1年左右痊愈，但晚期仍有极少数患儿有污粪甚至失禁。7. 便秘复发：根治术后约有10％患儿发生便秘，需外科门诊复查了解复发的原因，以进一步确定治疗方案。六随访指导1、紧急医疗指导：出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：① 已诊断为先天性巨结肠，但未行手术治疗，出现明显腹胀、腹泻、粪汁带有气体且奇臭、发热（>38。C）等，部分可出现频繁呕吐，病情发展迅速，进而出现呼吸困难，循环衰竭、全身反应极差；X线腹部立卧位平片提示小肠和结肠扩张，应当立即入院治疗；② 已行巨结肠根治术，术后出现发热（>38。C）、腹胀、呕吐、腹泻，排恶臭便，回流洗肠无效者；③ 于家中自行人工扩肛治疗，扩肛过程中出现大量血便，或扩肛后出现突然腹胀、发热，X线片提示膈下游离气体者。如术后出院有腹胀、呕吐、发热、黄疸加重或切口愈合不良等情况应及时返院就诊。2、术后2周常规专科门诊复诊，指导人工扩肛治疗；3、终身随访，了解排便及术后恢复情况。本文系李乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。