济南市中心医院呼吸内科科普号

咳嗽是一种良性反射，是机体对呼吸道分泌物或有害因子做出的保护性反应，但长期的慢性咳嗽或剧烈咳嗽，则影响日常的工作和生活。那么 区分急、慢性咳嗽的标准是什么？ 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。 急性咳嗽时间<3周< span=""> 亚急性咳嗽3~8周 慢性咳嗽≥8周急性咳嗽与亚急性咳嗽多见于急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)，因这些疾病起病通常较急骤，病因也较明确，所以临床中的诊治相对则较简单。对于咳嗽时间≥8周的慢性咳嗽，则应更加警惕，因为其病因往往较隐匿不易被发现。当出现慢性咳嗽，应该如何去诊断及治疗呢，我认为应该遵循以下的流程：1.初查X线胸片，如发现肺炎、肺结核等感染性疾病或者肺癌等占位性疾病，则根据病因相应治疗。如X线胸片未见异常，见2条。2.此时应考虑以下4方面原因所致慢性咳嗽：（1）鼻后滴溜综合征 也可以理解为各种鼻、咽、喉病变因引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。临床表现:除了咳嗽、咳痰外,患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。（2）咳嗽变异性哮喘 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性（需要做支气管激发试验证实）。主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。（3）胃食管反流性咳嗽 顾名思义，因胃、食管等功能不良导致的胃液或胃内容物返流至食管部刺激产生的咳嗽，表现为咳嗽伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有些少量的胃内容物返流至咽喉部，继而误吸入气管的患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。（4）嗜酸粒细胞性支气管炎引起咳嗽一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率正常,无气道高反应性的证据。从以上四种病因中我们可以看出，不同原因导致的慢性咳嗽，其特点不甚相同，其治疗原则往往也相去甚远，急容易误诊、错治。而咳嗽作为一种机体对病变的良性反射，盲目镇咳反而会掩盖了病因，延误病情。所以当出现慢性咳嗽时，还是推荐到正规医院进行规范的检查，并接受规范化的治疗。

春节将至，大家都忙着回家过节，身在澳大利亚的老李亦不例外，可原本美好的“归乡”旅途，却差点要了老李的命，这是怎么回事呢？原来下飞机后，老李还没来得及跟亲友寒暄，就因突发胸痛呼吸困难，送进了医院急诊。经诊治，老李患了“经济舱综合征”，学名叫“肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism）”，简称“肺栓塞”的一种病。老李和亲友们就不明白了，好好的坐个飞机，怎么就肺栓塞了呢？坐飞机和肺栓塞有什么关系?坐飞机和肺栓塞本来是两个毫无关系的名词，但是如果坐长途飞机的时候静止不动，这就成了肺栓塞的诱发因素。之所以称之为“经济舱综合征”，是指长时间坐在飞机的经济舱中，空间狭小，人静止不动或活动少，下肢血流缓慢，容易形成下肢静脉血栓。而当患者重新活动时，新鲜的血栓与血管壁粘合得不牢固，栓子脱落。脱落的栓子随着血流进入到肺动脉，堵塞血管，肺栓塞就发生了。"久坐”是肺栓塞的危险因素不仅是坐飞机，但凡是长时间静止不动的行为——坐火车、汽车、上网、打麻将、长时间手术、卧床休息等都是形成血栓的高危因素。所以在长途旅行中，每隔1~2个小时最好起来活动一下，促进血液回流，防止形成血栓。旅行中饮水少，血液粘稠易形成血栓很多人外出旅行时，都会减少喝水，避免频繁上厕所。但是饮水少也是诱发血栓形成的一个因素。饮水量少会让血液更粘稠，血液中的有形成分就更容易沉积在血管壁上，形成血栓。就如同水管中的流水带着泥沙一起漂流，水少了，泥沙沉下来，水管就变细了，水流就会更缓慢。但是喝水也有讲究，咖啡或者碳酸饮料都不建议喝。因为咖啡和可乐中的咖啡因有利尿作用，会促进水分从体内代谢出去，进一步加重了血液粘稠。所以，最好还是喝白水或者茶水。患了肺栓塞有什么症状？多表现为突然出现的呼吸困难、胸痛、咯血甚至晕厥。有了肺栓塞的诊断意识，以目前的医疗水平，诊断和治疗肺栓塞并非难事。肺栓塞重在预防、防治并举预防肺栓塞，首先要知道哪些人易患肺栓塞，“久坐”仅是危险因素之一。（1）恶性肿瘤：肿瘤合并肺栓塞并非少见，有些肿瘤患者甚至是以肺栓塞为首发表现的；（2）怀孕与围产期：孕期与围产期女性体内促凝因子生成增多，而纤溶、抗凝活性下降，因此呈现高凝状态；（3）雌激素替代治疗：可能在更年期妇女或绝经期妇女中运用；（4）近期曾有外伤骨折或石膏固定史。（5）遗传性易栓症：由于基因突变导致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纤溶系统失衡。总之，肺栓塞的发生与日常生活密切相关，我们只有增强对这一疾病的警惕性，尽量回避其好发因素，或针对其好发因素进行预防才可能从源头减少肺栓塞的发生。对于曾有血栓病史的患者，在超过6小时的飞行中，需在飞行当天到正规就诊，给予预防性药物抗凝干预，防止肺栓塞的发生。

继续说一说慢性阻塞性肺疾病的家庭管理，目的是能够延缓患者肺功能下降，改善患者生活质量，减少致残率，减少急性加重及再入院次数。三、家庭氧疗。有部分患者在住院期间，医生会给出出院后意见，“回家买个吸氧机在家吸吸氧”。并不是每个患者都需要家庭氧疗，这里面有一个家庭氧疗的指征，即血氧饱和度低于88%，或者有呼吸衰竭、肺动脉高压的患者。家庭氧疗怎么做呢，一般选择鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min,氧浓度25-29%，各家医疗设备厂家不同，制氧机参数不同设置，可以咨询售后服务。面罩吸氧在家庭中一般不建议使用，如特殊需要，应咨询您的医生。时间一般15小时以上，例如睡眠时间、看电视、看报纸时间、活动后。吸氧的目的是减轻心肺负担，增加机体供氧量，减轻肺动脉高压的发展，延缓疾病进程。四、家庭常用药物慢性阻塞性肺疾病在稳定期需继续服用药物治疗，例如雾化吸入药物、祛痰药、平喘药物等，雾化吸入药物是最重要的用药之一，一般是长效支气管扩张剂和糖皮质激素的雾化吸入，具体使用及减量需门诊医生评估后给予建议。祛痰药例如富露施、吉诺通、沐舒坦及甘草合剂等药物，富露施等除了祛痰作用还有抗氧化、减少慢性阻塞性肺疾病再加重的作用，日常痰多、排痰困难患者可以使用。小剂量喘定有扩张支气管及抗炎作用，氨茶碱因心脏副作用较大，需遵医嘱，听从门诊医师的安排。部分患者同时口服糖皮质激素、胃粘膜保护剂、利尿剂等药物，应遵从医生安排，并需定期门诊访视调整药物。部分老年人还需口服维生素D及钙剂、他汀类降脂药物。此外，有些老病人久病成良医，会根据病情改变自己选择药物治疗，如2-3天病情无改善，建议就诊。抗菌药物选择应遵从医师安排。对于老病人来讲，与医生建立长期合作关系十分重要，有一个熟悉您病情的医生很宝贵，可以给予更加精准的医嘱调整及家庭管理指导。五、无创呼吸机的使用慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困难，会因肺功能下降、呼吸肌疲劳无力的加重而日益加重，出现憋喘加重，进而呼吸衰竭，部分患者会在住院期间使用无创呼吸机辅助治疗，那么出院以后是否仍然需要呢？目前尚无证据证明这类患者家庭用无创呼吸机可以延长寿命，但是却可以改善患者生活质量，减少急性发作次数及呼吸衰竭次数和程度。家庭无创呼吸机的使用应咨询您的医生，选择相应的呼吸机及合适的模式参数设定，以增加舒适度和通气量为主。家庭用呼吸机需要简单培训即可掌握，日常使用时应该监测潮气量、血氧饱和度、心率等指标变化。病情变化或者出现不适感等，需咨询医师调整相应参数，不是一个模式和参数用到底的。六、戒烟为什么放最后，其实这一条是最重要的，排在家庭管理的首位，之后我会讲一讲慢性阻塞性肺疾病的一级预防，重点就是戒烟。放最后的原因是，戒烟的重要性大家都懂得，但是人群吸烟率还是很高。一般轻症患者不大愿意戒烟，或者想戒、但是困难，就算了。重症患者戒了但是肺功能已经下降的很显著了。在门诊经常遇见患者或患者家属抱怨、发牢骚、不了了之等情况。这是一个单独需要讨论的问题。很多医院都开设了戒烟门诊，可以去咨询就诊。七、空气污染分室内空气污染及室外空气污染。室内空气污染包括装修、家具等污染、燃煤、油烟污染及香烟烟雾等。这个大家注意其实是可以减轻或者避免的。室外空气污染，例如我们的雾霾天，其实对呼吸道疾病的影响非常大，不仅是慢性阻塞性肺疾病患者在雾霾天里容易急性加重，普通人群的上呼吸道感染的发病率也会明显增加，门诊量会出现明显增加。对我们的患者在特殊天气时的建议是：减少外出，减少户外活动，必须外出时一定佩戴口罩，减少雾霾吸入。多饮水、吃纤维食物可能会有一定帮助。

慢性阻塞性肺疾病发病率高，病程迁延，肺功能逐年下降，对老年人的生活质量影响很大，在日常家庭生活中如何保健，如何才能减少急性加重、再入院治疗次数，给您如下建议：身体锻炼、呼吸肌锻炼。在身体条件许可情况下散步、快走等身体锻炼，对全身肌肉、呼吸肌的力量恢复有很大帮助，如果锻炼时出现喘息、咳嗽、心慌等不适，可以分多次、慢走。全身锻炼加呼吸肌锻炼比单纯呼吸肌锻炼有效。能够减轻、延缓全身肌肉萎缩，慢轻肺功能下降趋势，并且可以增加食欲、提高身体免疫力。呼吸肌锻炼中缩唇呼吸应用较多，患者易于掌握，一般每天进行两次。（1） 缩唇呼吸：经鼻吸气，呼气时缩唇，吹口哨样缓慢呼气，口唇缩小到以能够忍受为止。一般吸气和呼气的时间比例1:2或1:3，可采取用吹蜡烛练习，距离从500px开始，逐渐延长至2250px，使蜡烛火焰倾斜不熄灭，并逐渐延长时间。（2） 腹式呼吸：患者取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于胸部，全身肌肉放松，用鼻吸气，尽力挺腹，胸部不动。呼气时用口呼出，腹肌收缩，胸廓保持最小活动度，缓慢呼吸。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练2次，每次10～20分钟，每分钟呼吸7～8次，可交替应用。（3） 肌肉放松训练：采用放松体位，坐时取前倾依靠位，头向前靠，置于前面的被子或枕垫上，双手置于被子内或枕垫下，防止呼吸过快，利于腹式呼吸;站立时，双手可置于身后下拉，以固定肩胛带，并使身体稍前倾，有助于腹式呼吸。（4） 练习呼吸操：包括深呼吸、扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始锻炼，熟练掌握后按顺序转移到坐位和立位体操。合理膳食。慢性阻塞性肺疾病患者的合理膳食，包括饮食的搭配即食物种类、饮食的量即摄入的热量，还要考虑患者消化吸收能力及胃肠道负荷。 （1） 食物种类。一般分为蛋白质、脂肪、碳水化合物，鱼虾肉、豆制品归为蛋白质类，面条、馒头、稀饭为碳水化合物。以碳水化合物类为主，占50-60%，易消化吸收，提供热量。蛋白质较普通人略多，占30-40%，原则也是要清淡，少油，蒸煮为主。 （2） 饮食的量。参照患者既往进食量，每日提供热量至少1500-2000卡。因患者喘息、咳嗽、少动，口服药物胃肠道刺激，加之老年人消化道蠕动减少，消化液分泌减少，患者会出现进食逐渐减少、消瘦等。可以少食多餐，添加水果、酸奶等。 （3） 患者消化吸收功能下降，增加体力活动，必要时给予辅助药物增加食欲，如消化酶，胃肠动力药，胃粘膜保护剂，改善便秘等。余吸氧、日常药物治疗、呼吸机治疗等，待续。本文系李冠华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

面对面的交流与网上交流两者有很大的差距。自古传说，老中看病时，病人一进屋来，不用开口诉说自己的不适，医生已了然在心。就是说，医生通过察言观色，就基本把病情了解八九成。通过观察患者的面色，比如肝病面容，红斑狼疮性疹及满月脸等特征，医生就能知道患者所患的疾病。通过患者的表情，也能看出一些疾病。比如，伤寒面容，道具脸等等。通过患者的步态也能诊断疾病，比如酒醉步态等等。但是，在网上交流时，这些信息都荡然无存，医生获得的信息也骤然减少。因而，影响了医生对病情的判断。所以说，通过网上咨询是件不容易的事情。为了更好的让医生了解你的病情，请注意一下几点：1 按时间顺序，详细描述病症的进展。比如6月1日清晨8点钟左右，我突然感到下腹部剧痛，到下午4点钟腹痛固定到右下腹。这样有利于医生了解病情的进展。2 把症状一点一点的描写清楚。例如，描写咳嗽的时候，要写清楚，咳嗽的频率，诱发咳嗽的原因（香烟、油漆等刺激物），咳嗽出现的时间（早晚、季节等），咳嗽时有无咯痰、咯血。3 以时间为轴线把所有的症状串起来。这样就能把病情叙述清楚。4 关于就诊的描述。同样是以时间为线索，将医院进行的检查、化验结果、医生的诊断及治疗方案交代清楚。记住：注意以上几点，你一定能把病史叙述清楚。

患者提问：疾病:右肺叶2mm结节病情描述:检查及化验：ct显示肺叶2mm结节治疗情况（当前用药或近期手术）：没有用药.之前有过肺炎，吊了12天左克病史：有过肺炎史希望提供的帮助:请问要不要紧，会不会消失所就诊医院科室:上海第一人民医院 急症内科济南市中心医院呼吸内科龚文斌回复：你好，2mm的结节订期随仿就可以，建议你半年后复查ct前后对比下，不用太紧张

咳嗽是我们每个人都常见的一种呼吸道症状，也许从来没有一个人一生没咳嗽过。可大家平时知道的咳嗽，多见于“感冒”、“肺炎”、“支气管炎”等等，有谁会一开始就能想到自己咳嗽久治不愈，或者吸入刺激性气体、运动后的反复咳嗽也许就是支气管哮喘呢，这种情况在临床上确实是真实存在的，就是医学上所说的咳嗽变异型哮喘。患者大多数咳嗽使用抗生素治疗后可渐渐好转，但有时经过使用多种抗生素及止咳化痰药治疗后，咳嗽丝毫不见减轻，而是迁延难愈。这种患者往往就是咳嗽变异性哮喘发作，须按哮喘给予平喘药治疗方能缓解。咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，有5%-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。该病患者常有以下临床特点：1.通常做化验或者其他检查并没有发现明显的感染征象，或者经过长期的抗生素治疗无效。2.用支气管扩张剂可以使发作减轻。3.很多患者有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，相当一部分患者可以查出有家族过敏史。4.运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等可诱发哮喘发作。5.哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作。6.胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变。此时，这样的病友就应当到医院进行肺功能，支气管激发试验、运动试验等进一步检查确诊。一旦确诊了该病，我们就要按哮喘给予正规的平喘治疗。那病友们平时的生活中该注意什么呢，主要有以下几点：1.在季节交替、气温骤变时，应及时增添衣物，同时衣物要经常晾晒消毒，尤其是老人和孩子，以避免受凉感染。2.避免食用会引起过敏症状的食物，如螃蟹、虾等。3.家里不要养宠物和养花，不要铺地毯；避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。4.若您的孩子是该病患者，请不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。5.室内尤其是儿童卧室内要保持通风，若长期开空调的家庭应定期开窗通风。6.哮喘患者应适当的运动锻炼以增强自身免疫力，最佳的运动当属游泳，其可增强心肺功能并有效的锻炼我们的呼吸肌。哮喘并不可怕，如果我们能明确诊断并正规的按哮喘治疗和管理。相信我们所有的哮喘病友都能大大提高我们的生活质量。

普通感冒一般是由病毒引起的，仅有小部分可能会混合细菌感染，后者常发生在得病的几天以后；流感是流感病毒引起。而抗生素是用来抵抗细菌的，对病毒没有效，所以滥用抗生素在产生毒副作用时并没有带来治疗效果。此外，滥用抗生素还会导致大量耐药菌株的出现。专家建议，一般而言，感冒时除非出现黄脓鼻涕，同时伴有发热外，不宜自行服用抗生素；当感冒症状严重或者并发其他症状时，应及时就诊，在明确有细菌感染或者有并发症时，在医生的指导下选择抗生素。