黄冈市中心医院妇产科科普号

王 悦,李小平(北京大学人民医院,北京100044)中图分类号:R713·4 文献标识码:B在过去的40年里,宫颈癌的发生率及死亡率已明显下降,这主要归功于世界范围内对宫颈癌前病变———宫颈上皮内瘤样病变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)的筛查及早期治疗。 CIN的治疗方式多种多样,90年代出现的宫颈环形电切除术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)由于其操作简便且并发症少,近十年来,在国内外得到了广泛地应用。虽仍有病理学者认为LEEP会增加病理标本诊断的难度,但目前积累的大量临床治疗经验提示,LEEP正在逐步取代传统的冷刀锥切(cold-knifeconization,CKC)成为治疗CIN的首选诊断及治疗方法。1 LEEP及CKC的历史 CKC是诊断及治疗宫颈病变的传统术式,已有上百年的历史,首次报道见于1834年[1]。19世纪60年代后,冷冻、激光等物理治疗的开展,CKC应用逐渐减少。但CKC能明确诊断宫颈早期病变的分级及范围,避免盲目直接开腹造成的手术范围不当,且在保留生育功能的情况下,可达到对CIN治愈的目的。因此多年来是治疗宫颈癌前病变的主要手段。 同是作为宫颈癌前病变的诊断性锥切术式,LEEP应用于临床则仅有不足30年的历史。1981年,Cartier报道了采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织,即LEEP手术。1989年,Prendiville等改进了LEEP术式,采用大型电环切除宫颈的移行带(largeloopexcisionoftransformation,LLETZ),可用于诊断性锥形活检。目前已广泛应用于临床。2 LEEP的手术方法 LEEP手术多采用30~40瓦功率的高频电波刀锥形切除宫颈病变组织。LEEP操过程简便,其手术时间选择及手术前准备与CKC相同。LEEP可采用不同规格的圆形、椭圆形电切环,此外还有其他形状的电切环,如三角形电极刀旋转切环等。球形电极可用于电凝创面止血。手术切除组织范围视宫颈病变程度不同来确定,一般宫颈切割宽度外缘应达距碘不着色区域外5mm。低度病变的患者切除宫颈组织应深达4mm,宫颈管长度达10~15mm;高度病变应切除宫颈管长度达15~20mm,宫颈组织深达7mm。3 LEEP与CKC相比的优缺点 CKC的并发症累计发生率达15%~30%,主要是出血、感染及宫颈硬化。年轻的患者因子宫血运较好,并发症发生率要比年龄偏大的妇女发生率高。此外,尽管CKC能在开腹之前明确诊断漏诊的宫颈早期浸润癌,避免手术范围过小,但在实际临床应用中,锥切标本的病理诊断因需行宫颈12点切片,往往在手术后3天至1周左右得出结果,而此时锥切手术导致的盆腔组织炎症和水肿为进一步的根治性手术增加了一定的难度。 对比CKC,LEEP手术具有突出的优点,操作简便,可不需麻醉,手术能在门诊进行,在切除组织同时有凝血功能。因此,对比CKC手术,LEEP手术在手术时间、术中出血量、创面愈合时间及治疗费用方面均明显低于CKC组。此外,LEEP手术切除范围容易掌握,因此不容易手术范围过大、过深,造成的盆腔组织炎症及水肿都轻于CKC,对进一步根治性手术影响不大。 尽管有突出的优点,LEEP能否替代CKC仍存有争议,主要是LEEP切除病灶时,热能及电能是否破坏标本切缘,从而影响病理检查判断切缘是否受累。虽国内外大多数学者认为LEEP能达到与CKC同样的诊断及治疗目的,但也有报道指出,对比CKC术式,LEEP可严重影响病理标本的评估,约一半的LEEP切除标本切缘可有烧凝现象,致使大约1/3的标本有可能不能判定切缘是否受累。国内也有病理学家认为LEEP术后切除的组织标本切缘可由于电刀烧灼组织发黄干燥,认为其会给病理镜下观察诊断带来影响及困难,对病理医师提出了更高要求。4 LEEP及CKC治疗CIN的手术指征 Ostor等[1]复习了1950年来所有相关及有价值的文献,总结出CINⅠ级的退化率为60%,30%病变持续存在,10%进展到CINⅢ,1%进展为浸润癌;CINⅡ级分别是40%、40%、20%和5%,CINⅢ级退化33%,进展为浸润癌超过12%。因此,对于CINⅡ、Ⅲ无疑应当积极治疗,但对于CINⅠ是否应积极治疗,则成为争论的焦点。观察发现CINⅠ的退化绝大多数出现在2年以内,因此,主张对CINⅠ病变持续2年,或病变分级升高或病灶面积加大的患者,则应积极治疗。在2006年Bethesda发布的CIN治疗的共识中明确诊断性宫颈锥切的手术指征如下:①持续2年的CINⅠ,满意的阴道镜检查,可采用物理治疗或诊断性宫颈锥切治疗。②持续2年的CINⅠ,不满意的阴道镜检查,应行锥切治疗而不能物理治疗。③CINⅠ如在重复的TCT复查中提示HSIL或AGC-NOS应行锥切治疗。④CINⅡ、Ⅲ,满意的阴道镜检查应治疗,可采用物理治疗或锥切治疗。⑤CINⅡ、Ⅲ,不满意的阴道镜检查,一定要行锥切治疗。⑥复发的CINⅡ、Ⅲ一定要行锥切治疗。 同为诊断性锥切技术,LEEP的手术指征与CKC基本一致,但在临床实际应用中,因LEEP出血少,可在门诊治疗。因此,对于CINⅠ、Ⅱ级患者多在门诊进行LEEP手术,患者易接受,替代了CKC。对于CINⅢ且病灶面积较大患者,虽有报道认为LEEP可治疗早期浸润癌,但对于高度可疑有微灶浸润癌及浸润癌存在的患者,因对病理诊断及切缘判定要求精确度更高,我院的经验是采用CKC进行更广泛的宫颈切除,以避免LEEP手术范围小及影响病理标本检查。5 LEEP与CKC治疗CIN的疗效 LEEP的手术治愈率(90%~94%)与CKC(91%~98%)类似。随访资料也显示,LEEP与CKC术后发生CINⅢ和宫颈癌的危险性差异无统计学意义,见表1[2]。表1 LEEP与CKC手术后CINⅢ及宫颈癌的发生率(n)患者总数CINⅢ宫颈癌CKC724157LEEP315093 在影响治愈率相关因素方面,LEEP类似于CKC,主要决定因素为宫颈病变程度。有报道对CIN患者行LEEP术后1年进行随访,CINⅠ的治愈率为93·0%,CINⅡ为85·5%,CINⅢ的治愈率降为72·7%。另一个重要的影响治愈率的因素为标本切缘是否受累,如CKC切除标本切缘干净的治愈率为96·7%,而切缘受累的治愈率降至77%,CIN复发率达20%~29%。 近年来国内LEEP手术开展非常活跃,对于CIN患者LEEP术后的随访资料显示,CIN患者LEEP手术的治愈率与国际上报道一致,而复发率介于2%~8%不等。6 LEEP与CKC对妊娠的影响 Kyrgiou[3]对保守性治疗宫颈CIN及早期浸润癌进行了荟萃分析。发现LEEP对妊娠的影响在大部分指标中均优于CKC,见表2。表2 宫颈CINLEEP及CKC治疗后妊娠结局增加相对危险性 CKC(95%CI) LEEP(95%CI)早产2·59(1·80~3·72)1·70(1·24~2·35)低体重出生儿2·53(1·19~5·36)1·82(1·09~3·06)剖宫产分娩3·17(1·07~9·40)0·88(0·71~1·09)围生儿死亡1·89(0·77~4·65)3·40(0·62~18·63) 国内一项报道LEEP手术对CIN患者妊娠及其结局的影响,在随访的患者中有生育要求30例,其中25例共获得26次妊娠,妊娠率83·3%(25/30),与普通人群妊娠率无差异。26次妊娠中24例足月分娩,早产率、胎膜早破率、低出生体重儿的发生率与普通人群无差异。认为LEEP术不会导致继发性不孕及不良妊娠结局。7 LEEP与CKC治疗CIN术后的随访 一般认为锥切术后3个月复查发现CIN为病变残存,3个月后发现则为复发。LEEP及CKC治疗指征类似。因此,随访原则也近似。CIN患者锥切治疗后有40~90/100000妇女发生浸润癌的可能,是正常人群的4~5倍,平均发生年限为8年,故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访,2年以内随访间隔时间3~6个月不等,随访内容为宫颈涂片、HPV高危病毒检测,必要时行阴道镜、内膜活检等。2年后可每年随访1次。 总之,LEEP作为诊断性锥切术式在CIN的治疗中具有CKC相同的治愈率,由于操作简便且并发症少,尤其对妊娠的影响小等突出优点正在逐步替代传统的CKC术式。但出于对影响病理标本判定的顾虑,对于面积广泛的高度病变患者,尤其可疑宫颈早期浸润癌的患者应当慎重选择。参考文献[1] Ostor,AG,DavdMJ,PhilippEE·Naturalhistoryofcervicalintraepithe-lialneoplasia:acriticalreview[J]·IntJGynecolPathol,1993·12(2):186-192·[2] KallialaI·CancerfreesurvivalafterCINtreatment:comparisonsoftreat-mentmethodsandhistology[J]·GynecolOncol,2007·105(1):228-233·[3] KyrgiouM·Obstetricoutcomesafterconservativetreatmentforintraepithe-lialorearlyinvasivecervicallesions:systematicreviewandmeta-analy-sis[J]·Lancet,2006,367:489-498·(收稿日期:2009-04-18)

严 沁,万小平(上海交通大学附属第一人民医院,上海200080)中图分类号:R713·4 文献标识码:B宫颈锥切术是指锥形切除部分宫颈组织,包括宫颈移形带,以及部分或全部宫颈管组织。宫颈锥切术包括诊断性宫颈锥切术(diagnosticconization)和治疗性宫颈锥切术(therapeuticconization),临床主要用于宫颈病变的明确诊断以及保守性治疗。宫颈锥切的具体起源时间目前很难判定,类似于宫颈冷刀锥切的手术可能应该追溯到19世纪早期,当时主要用于切除宫颈上的大块肿瘤组织。到20世纪中叶,宫颈锥切术已发展成为一种重要的诊断措施,主要用于宫颈细胞学异常而宫颈上无肉眼病变的患者。近年,随着宫颈癌三级预防的不断推行,宫颈上皮内瘤样病变(CIN)患者日趋年轻化,致使宫颈病变治疗趋向保守。宫颈锥切术作为一种能够保留生育功能的治疗方法而被临床广泛应用。同时,宫颈锥切术在诊断宫颈病变方面也显示出其特有的临床价值。1 诊断性宫颈锥切术 在阴道镜检查应用于临床之前,绝大部分宫颈细胞学涂片异常的患者都需行宫颈锥切术,以明确诊断。随着阴道镜的逐步开展和应用,诊断性宫颈锥切应用已经大为减少。虽然阴道镜具有简单、经济、无创和并发症少等优点,但它并不能完全替代诊断性宫颈锥切,这是因为:①阴道镜无法取得宫颈管内病变;②宫颈病变,尤其是宫颈原位癌,多为多中心性,而阴道镜取材有限,易造成漏诊;③阴道镜的准确性不够高。阴道镜的准确性随手术技术和病例选择的不同而有差异,研究报道阴道镜的诊断准确性为66%~88·4%。阴道镜往往会造成对宫颈病变过高或过低的诊断,尤其是对宫颈浸润癌易造成过低诊断而延误治疗。Andersen等报道,阴道镜对宫颈浸润癌诊断的敏感性为36·8%,阳性预测值为58·3%,阴性预测值为95·3%,这充分说明用阴道镜对宫颈浸润癌进行诊断具有潜在漏诊的危险性。有人提出用阴道镜和宫颈管诊刮术结合取代宫颈锥切,但这种方法只能提高对宫颈管病变的诊断率,却不能提高对宫颈病变的诊断率。美国国家癌症研究所的一项研究证实,最初经阴道镜下活检病理诊断为CINⅠ的患者中,再次经专家病理委员会复读病理切片后证实仅43%为CINⅠ,另外41%为正常,16%为CINⅡ或CINⅢ。这主要是由于阴道镜下活检取材局限,患者宫颈管内可能存在高级别CIN或癌灶而造成的。另一项研究表明,阴道镜下活检证实为CINⅠ的患者,经宫颈锥切术后23%~55%最终确诊为CINⅡ或CINⅢ。 目前,诊断性宫颈锥切的指征主要为:①发现宫颈上皮细胞异常,尤其是细胞学诊断为重度鳞状上皮内病变(HSIL)或轻度鳞状上皮内病变(LSIL),而宫颈上未见肉眼病灶或是阴道镜检查无明显异常;②阴道镜无法看到宫颈病变的边界,或主要病灶位于宫颈管内,超出阴道镜能检查到的范围;③对于细胞学异常的患者,阴道镜检查不满意,主要是无法看清整个宫颈移形带,包括鳞柱交接区域;④有细胞学或是组织学证据表明宫颈腺上皮存在癌前病变或是癌变;⑤宫颈管诊刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定;⑥细胞学、阴道镜和活组织检查结果不一致;⑦细胞学、阴道镜或活检可疑宫颈浸润癌;⑧宫颈活检病理诊断为CIN,但无法明确排除宫颈微小浸润癌或浸润癌;⑨宫颈管诊刮发现CIN或宫颈微小浸润癌。只要有以上任何一种状况,都应做宫颈锥切以作进一步诊断。2 治疗性宫颈锥切术 在宫颈锥切术实施之前,CIN的标准治疗方法是全子宫切除。但是人们逐渐发现,CIN患者,尤其是CINⅠ和CINⅡ,大部分病变可逆转或持续存在。因此,采用全子宫切除的方法治疗CIN就有过度治疗之嫌。于是,宫颈锥切术开始在宫颈病变的治疗中逐渐发挥重要作用。而且,随着CIN患者的增多和宫颈癌的年轻化,宫颈锥切的治疗作用及其可保留生育功能的优势越来越显示出其重要性。治疗性宫颈锥切的指征为:①CINⅠ伴阴道镜检查不满意、CINⅡ或CINⅢ;②宫颈原位鳞癌;③宫颈原位腺癌;④有生育要求的ⅠA期宫颈浸润癌。当然,治疗性宫颈锥切并不能保证切缘完全阴性。Chang等对172例先行锥切再行全子宫切除的宫颈病变患者进行研究后发现,LSIL、HSIL、宫颈癌ⅠA1期和宫颈癌ⅠA2期患者宫颈锥切后切缘阳性率分别为0、18·6%、23·8%、25%,说明治疗性宫颈锥切切缘阳性率随病变的严重程度而增加。虽然切缘阳性的患者病变进展和复发的几率均大,但切缘阴性者不能保证剩余宫颈内无残留病变,其残留病变的发生率也与病变的严重程度成正比,只不过发生的概率比切缘阳性患者低。Livasy等研究认为,切缘阳性、宫颈腺体受累以及病变的多中心性是治疗性宫颈锥切后病变残留或复发的决定性因素。因此,治疗性宫颈锥切的病理结果一定要注明上述因素的具体情况。 对于宫颈原位癌是否适于宫颈锥切术存在一定分歧,国外较多学者偏向采用宫颈锥切术,并认为宫颈冷刀锥切术可切除足够大的组织,如锥切标本边缘无残存病变,治疗已足够,复发率较低。而国内既往多主张子宫切除术,主要鉴于以下原因:①原位癌常为多中心发病,可累及宫颈管和阴道穹隆;②诊断技术及水平差异可引起诊断不足而漏诊;③随访条件和技术有限,对复发情况难以判断。随着一系列临床研究结果的证实,目前对于年轻有生育要求,并且有随访条件的CINⅢ患者可行宫颈锥切术,但术前应制定明确的随访计划。从20世纪70年代后期开始,大量的研究证实了宫颈锥切对于治疗宫颈原位癌的有效性。Kolstad和Klem报道对1122例宫颈原位癌患者行宫颈锥切术,手术后仅0·9%的患者证实为宫颈微小浸润癌,术后复发率为2·3%。Bjerre等报道宫颈原位癌行治疗性宫颈锥切术的失败率为7%。 对于宫颈微小浸润癌,许多研究认为,早期浸润癌只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙受累,均可以成功地用宫颈锥切术进行治疗。ⅠA1期患者如有生育要求,可行宫颈锥切术,手术后4个月、10个月随访追踪宫颈细胞学检查。如两次宫颈细胞学检查均正常,以后每年进行1次宫颈细胞学检查(循证医学B级证据)。ⅠA2期患者如果有强烈的保留生育功能要求,可选择行大范围的宫颈锥切术,由于ⅠA2期宫颈癌明确有淋巴结转移可能,宫颈锥切术的同时必须加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。3 妊娠期宫颈锥切术 妊娠期是否可行宫颈锥切目前仍存在争议。大部分学者认为,孕期应尽量避免行宫颈锥切术,因为手术中通常会造成大量出血(>500ml),并且大约30%左右的患者会发生手术后出血。另外,有10%的患者会发生胎儿死亡。而且有研究显示,妊娠期宫颈锥切术的病变残留率高达50%,因此,妊娠期往往只进行诊断性宫颈锥切而非治疗性宫颈锥切。美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)指南认为,妊娠期诊断性宫颈锥切的绝对适应证是排除宫颈微小浸润癌,以帮助决定妊娠结束的时间和方式,否则,宫颈锥切术最好等到产后进行。妊娠期宫颈锥切易造成早产、流产、出血、胎膜早破和绒毛膜羊膜炎等,其中出血风险随着孕周的增加而上升。Robova等研究显示,为最大程度地减少自然流产和出血风险,为排除宫颈浸润癌,诊断性宫颈锥切术的理想时间是在孕24周之前,特别是孕14周~孕20周。孕24周后,宫颈锥切术应延迟至胎儿成熟、分娩后再进行。 但也有学者认为,妊娠时进行宫颈锥切是安全有效的。Raio等研究发现,对已知的危险因素进行调整后,妊娠妇女的宫颈锥切深度超过10mm是发生早产的决定性因素。因此,妊娠妇女的锥切深度最好小于10mm,但这就要求对宫颈锥切术的适应证做出更为严格的选择。4 宫颈锥切术方法的选择指征 目前应用的宫颈锥切术方法主要有冷刀宫颈锥切术(coldknifeconization)、激光宫颈锥切术(laserconization)、宫颈环形电切除术(loopelectricalexcisionprocedure,LEEP)和超声锥切术(harmonicscalpelcone)。冷刀锥切是传统的锥切方法,最早应用于临床,其优点在于可提供最原始状态的标本,边缘不存在电灼伤。但它费时,而且易感染。术中术后出血、宫颈粘连和宫颈机能不全的发生率均较高。针对冷刀锥切的这些缺点,80年代初开始使用宫颈激光锥切,其操作简便,治疗准确,组织愈合快,并发症少,但价格昂贵,尤其是对标本切缘的灼伤较大,以至于得不到满意的标本。1989年,Prendiville等提出了LEEP手术。与冷刀锥切相比,LEEP手术具有很多优势。Huang等对116例CIN患者进行研究,73例患者用LEEP手术,43例患者进行冷刀锥切,6个月以后均进行全子宫切除。研究结果发现,在术后病变残留方面,LEEP与冷刀锥切差异无统计学意义。而LEEP的手术时间比冷刀锥切明显缩短(17·5±6·0分钟vs·34·0±9·2分钟),锥底宽度及锥切深度均小,因此,术后粘连的发生率低。Duggan等也报道,在病变的清除、复发方面,两者差异无统计学意义。与激光锥切相比,LEEP手术既具有其优点,同时又克服了其缺点,如费用低,对标本边缘的损伤轻,不会影响病理学诊断等,而且,宫颈粘连等并发症也比激光锥切术少。因此,LEEP因其省时、简单、安全、便宜而成为目前应用最多的宫颈锥切方法。但是作者认为,如果宫颈锥切范围要求足够广泛,或是对于切除标本的切缘有严格要求者,最好还是选择宫颈冷刀锥切术。 随着HPV疫苗的广泛使用,CIN的发病率势必有所下降,而宫颈锥切手术的临床应用也势必随之下降。另外,阴道镜的开展与普及使阴道镜下直接活检联合宫颈管诊刮有逐步取代诊断性宫颈锥切术的趋势。然而,由于宫颈细胞学检查结果无法提供确切的诊断结果,活组织检查又具有一定的局限性,因此,在某些情况下,宫颈锥切术对于临床、细胞学或是阴道镜发现宫颈异常的患者仍然是一种重要的诊断方法。同时,宫颈锥切又是治疗宫颈病变的重要方法。

吴海静1,张国楠2(1·泸州医学院,四川泸州646000;2·四川省肿瘤医院,四川成都610041)中图分类号:R713·4 文献标识码:B高级别宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)进行宫颈锥切术治疗后能有效减少宫颈癌的发生率已成为共识,但CIN患者术后发展为宫颈浸润癌的几率仍明显高于普通人群,所以对CIN术后的处理与随访成为初筛后防治宫颈癌的又一关键问题。1 CIN宫颈锥切术后处理和随访的必要性和常规模式 虽然CIN患者经宫颈锥切术治疗后其进展为浸润癌的发生率较未经治疗的患者明显降低,但仍显著高于普通人群。美国一项系统回顾性报道显示,CIN患者在治疗后20年内浸润性宫颈癌的发病率仍在56/10万左右,远高于一般女性5·6/10万的发病率。国内一项长达8年的大样本随访也显示,治疗后的CIN病例宫颈浸润癌的累计发生率明显高于同龄人群,这提示CIN患者在进行宫颈锥切术后,其后续的处理和随访仍十分重要。目前,CIN患者在宫颈锥切术后的处理,随切缘情况而有所不同,而较为公认的随访模式为6、12个月的HPVDNA检测,也可采用单独细胞学检查或细胞学与阴道镜检查相结合的方法进行随访。2 CIN宫颈锥切术后不同切缘情况的处理 CIN,尤其是高级别的病变中,病灶常呈多中心性发生,各个发病点的病变程度也可不一致[1],所以即使切缘阴性者,在随后切除的子宫标本中仍可有病变存在。常用的醋酸试验、碘试验以及阴道镜等检查方法虽有助于宫颈表面病变及其范围的判断,但却无法了解颈管内的病变情况,而锥切毕竟不是切除了全部的宫颈组织,故切缘阳性和病灶残留在临床工作中实属难免。对CIN宫颈锥切术后切缘状况的意义也一直存在争议,故近年来国内外对锥切术后切缘阳性与持续性病变及复发的相关性研究相当活跃,较为普遍的观点认为宫颈锥切术后病理学切缘状况,是CIN持续性存在或复发的一个危险因素。目前将CIN宫颈锥切治疗后半年内仍发现CIN病变存在定义为病变持续存在或残存;而将治疗后无CIN病变,但1年后又发现CIN者定义为复发。基于CIN术后持续存在或复发的患者进展为宫颈浸润癌几率更高的共识,故大多数持此类观点的学者均认为锥切的切缘状态是CIN的一个重要预后因素,并认为对切缘阳性患者术后的处理及随访应更加积极。但值得注意的是, 在诸多此类研究中切缘阳性病例的残存率和复发率却不尽相同。稍早的Jain等(2001)曾报道切缘阳性者子宫标本病变残存率为23%~34%,而Bekkers等报道切缘阳性者残存率则高达60%~82%。复发率的报道差异则更为明显,Ng等曾报道切缘阳性患者复发率仅为9·1%,Ghaem-Maghami等[2]的研究结果表明切缘阳性患者有17·9%存在复发,而Lapaquette的研究结果则显示,切缘阳性者的复发率高达25%~50%。近年来,Tillmans等[3]对248例CIN宫颈锥切术后的随访观察发现,66例切缘阳性患者中,33例复发或病变持续存在,而182例切缘阴性者中仅12例发生CIN。当颈管切缘阳性时病变残留率可达53·1%,单纯宫颈切缘阳性者为11·8%。另有报道指出,在切缘阳性的患者中,病变残留率也与病变的严重程度相关,CINⅢ的病变残留为19%,早期浸润癌的残留则为53·6%,差异有明显的统计学意义。出现如此明显差异的原因与宫颈锥切术后切缘阳性受诸多因素影响有关。 Barvara等研究表明,年龄、病变的程度和LEEP是宫颈锥切术后切缘阳性的高危因素。卢红鲜等认为,宫颈病变的严重程度、病变范围大、LEEP和绝经后是宫颈锥切术切缘阳性的高危因素。但也有少数学者的研究表明,切缘阳性与切缘阴性的患者相比较,在病变残留率和复发率上并无显著差异,切缘阳性时的病灶残留率为5·9%,切缘阴性的是5·3%,切缘阴性也并不能保证病灶完全切除。甚至有学者通过多变量因素分析认为,切缘状况不是残留病变的独立预后因素。目前普遍认为,CIN病变的残留与病变的程度、切缘阳性、切除深度、手术类型、颈管活检阳性、细胞核异质程度、炎细胞浸润、治疗后HPV状况、锥切体积有明显相关性。值得注意的是,评价锥切标本切缘准确性的影响因素还包括,病理医生的诊断水平和诊断标准是否统一、术者的技术、热损伤掩盖了切缘病灶、因组织标本切片的角度因素所致切缘假阳性等。 CIN锥切术后对手术切缘阳性者进一步处理选择何种方式,目前也存在争议。Wright认为,对切缘阳性的患者仅行液基细胞学、HPVDNA检测和定期阴道镜检查密切随访即可。而2006年,美国阴道镜和宫颈病理学会(ASSCP)则推荐宫颈锥切治疗后切缘阳性或宫颈管内仍存在病灶的患者最好采用阴道镜检查与宫颈管内活检的方法进行随访,间隔时间为4~6个月。如锥切术后宫颈切缘或术后宫颈管内活检证实病灶存在时,可采用再次诊断性锥切术;如不能或难以再次实施锥切术时,可采用子宫全切除术治疗。而对于复发或持续活检证实的CINⅡ或CINⅢ患者,可以重新行诊断性锥切术或子宫全切术治疗。但持不同意见的学者认为,宫颈锥切切缘阳性不是再次手术的指征,只要能密切随访,切缘阳性的CINⅢ是可以保守治疗的,只有那些切缘阳性且无随访条件,随访中宫颈细胞学、阴道镜检查、组织学检查异常者应再次手术[4]。由此可以看出,虽然已经明确宫颈锥切术后切缘阳性是CIN病变持续存在或复发的危险因素,但是目前对其处理方法却不一致,最保守的处理方法是密切随访,行液基细胞学、高危型HPVDNA监测及定期阴道镜检查。对CINⅢ切缘阳性者最积极的处理是国际妇产科联盟(FIGO)《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》中推荐的按照ⅠB1期宫颈癌处理,即行改良广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。处理方式选择从无创伤且简单易行的随访到宫颈癌根治手术,这给医师与患者在治疗选择上带来了困惑。目前大多数学者比较认同的处理方式是,为了避免宫颈锥切术后切缘阳性,在锥切术前,应该在阴道镜下确定手术范围,尽量做到手术完全切除病灶;对于年轻或有保留生育功能意愿的CIN锥切术后切缘阳性的患者,都应尽量保留子宫,可以采用行液基细胞学、高危型HPV监测及定期阴道镜检查等方法密切随访,必要时可再次行宫颈锥切术,应尽量避免行子宫切除术;对于确需或者强烈要求切除子宫的CINⅢ患者,也应在排除了浸润癌的诊断后,方可选择子宫全切除术。 CIN宫颈锥切术后切缘阴性患者的复发风险明显减小,Reich等报道切缘阴性的患者99·65%无复发,杨佳欣等对年轻、宫颈锥切组织切缘阴性的宫颈原位癌患者进行了平均32个月的随访,未发现病灶持续存在或复发者。因此认为对于该类CIN患者,宫颈锥切治疗已足够,无需其他进一步处理,但长期密切的随访仍是必须的。Paraskevaidis等就曾报道切缘阴性的患者复发率可达5%,而Sandweiss等[5]研究结果表明,锥切术后切缘阴性并不能保证术后细胞学结果阴性或无重度鳞状上皮内病变,甚至所有切缘阴性的患者中9·4%曾有细胞学结果为重度鳞状上皮内病变(HSIL)和重度非典型鳞状细胞(ASC-H)。但目前关于术后切缘阴性患者如何进一步进行有效合理的随访尚无统一的观点和模式,亦未发现长期大样本的调查结果。建议采用常规模式方法进行随访。3 CIN宫颈锥切术后HPV感染阳性的处理 众所周知,高危型HPV持续感染是宫颈癌发生发展中的最重要致病因素。已有大量研究证实,术后高危型HPV持续阳性的CIN患者锥切术后残留或复发CIN病变的风险性增高。近年来,高危型HPVDNA检测作为一种新方法用于CIN锥切术后的随访,90%以上的高级别病变伴有高危型HPV感染,锥切可能切除CIN病灶而治愈CIN,但却不能因为切除所有感染的上皮而消灭HPV。文献报道HPV检测对预测CIN病灶残留和复发有重要的临床意义,高危HPV的持续存在,比细胞学和切缘阳性预测持续病变或复发病变的准确性更高,阴性预测值为100%,阳性预测值为31%,敏感性为81%,特异性为72%,尤其在锥切术后进行细胞学和阴道镜检查困难时更具优势。Debarge对205例CINⅡ~Ⅲ患者的前瞻性研究报道指出,锥切后HPVDNA检测阴性者在平均14·9个月的随访中无一例复发,而HPV阳性者中有6%复发。另有学者对54例CINⅢ患者的研究报道指出,宫颈锥切后复发的15例均为HPVDNA阳性。在切缘阳性患者中,如治疗后HPV阴性,则残留病灶的风险可以忽略,而HPV持续阳性,则有46%~73%的复发或病灶残留,提示HPVDNA监测可作为预测那些治疗后将会复发的CIN残留病灶的标记物。因此大多数学者认为,对于宫颈锥切术后切缘阳性但希望保留子宫的患者,最好采用HPVDNA检测和阴道镜随诊,如随访中HPVDNA阳性且阴道镜检查有异常,在充分告知患者知情的情况下,根据患者的病变程度、年龄、随访条件、个人意愿,可选择继续随诊、再次宫颈锥切、宫颈部分切除、全子宫切除等方式治疗。 系统性回顾表明,采用HPVDNA检测方式对CIN术后患者进行随访优于细胞学的随访方式。在治疗后第6个月进行HPVDNA检测的方式来确认复发的或持续存在的CIN,对比细胞学检查其整体敏感性可以达到90%,而细胞学检查只有70%,甚至在第24个月时进行检测,该指标仍然可以维持在这个水平。还有学者认为,采用两者结合的随访方式,其敏感性会更高。 对于HPVDNA检测阳性或重复细胞学检测结果为ASC-US或更重的患者,推荐采用阴道镜检查加宫颈管内活检的随访方式。但需强调的是,对于HPVDNA结果阳性的患者,不能仅仅根据1次HPVDNA检查的阳性结果,而无其他检查(细胞学、阴道镜、组织学)的情况下就实施重复锥切术或子宫全切除术。而对于HPVDNA检测结果为阴性或者重复的细胞学检查结果连续2次为“阴性鳞状上皮内病变或癌变”的患者,则推荐采用每12个月1次的常规筛查,至少持续20年。CIN锥切治疗后的复发多出现于术后2年内,建议术后第1年每3个月随诊1次;第2年每6个月随诊1次;以后每年1次随诊,连续10年,再回归到常规筛查过程。 在参考上述循证医学依据进行随访方式选择的同时,医生还应充分考虑到患者的病变程度、年龄、对生育功能的要求、个人意愿及随访条件等因素,特别是针对我国卫生医疗条件相对滞后,病例随访的条件存在一定限制、患者随访意识不强等现实情况,更应遵循个体化处理原则来作出综合判断,选择出合理有效的再处理和随访方式,以期提高CIN患者生存质量和降低宫颈癌的发病率。参考文献[1] KimHJ,KimKR,MokJE,etal.Pathologicriskfactorsforpredictingresidualdiseaseinsubsequenthysterectomyfollowingleepconization[J].GynecolOncel,2007,105:434-438.[2] Ghaem-MaghamiS,SagiS,MajeedG,etal.Incompleteexcisionofcervi-calintraepithelialneoplasiaandriskoftreatmentfailure:ametaanalysis[J].LancetOncel,2007,8(11):985-993.[3] TillmannsTD,FalknerCA,EngleDB,etal.Preoperativepredictorsofpositivemarginsafterloopelectrosurgicalexcisionalprocedure-cone[J].GynecolOncel,2006,100(2):379-483.[4] AlousoI,TomeA,Puig-TintoreLM,etal.Pre-andpost-conizationhigh-riskHPVtestingpredictsresidual/recurrentdiseaseinpatientstreatedforCIN2-3[J].GynecolOncol,2006,103(2):631-636.[5] SandweissL,ThompsonA,NatarajanS.CervialLeepmarginstatusandpost-LEEPPapsmearfollow-up[J].InternationalJournalofGynecology&Obstetrics,2008,100(3):284-285.

文章编号:1003-6946(2009)07-395-02 陈兢思,陈敦金 (广州医学院第三附属医院广州市妇产科研究所,广东广州510150) 中图分类号:R713·4 文献标识码:B 在过去的数十年中,宫颈锥切术广泛用于宫颈疾病的诊断与治疗,尤其是有效的治疗宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithe- lialneoplasia,CIN),为有效降低浸润性宫颈癌的发生率的重要手段之一。而宫颈锥切术中也有很多方法,其中包括有冷刀法、激光法和宫颈环形电切除术(loopelectrosurgicalexcisionpro- cedure,LEEP)等。随着宫颈锥切术的普及,其对妊娠及妊娠的结局的影响越来越受到广大患者及妇产科医生们的关注。1 对生育能力的影响 因宫颈疾病日趋年轻化,行宫颈锥切术后是否影响生育能力已成了人们关心的热点。目前,对此国内外学者都有不同的观点。有学者认为不应在有生育要求的妇女中行宫颈锥切术, 因为宫颈锥切术后会导致宫颈狭窄,从而阻碍了精子进入宫腔中,另宫颈锥切术破坏了宫颈的黏液腺,增加了感染的几率,这些都会增加不孕的几率。但近年有学者认为宫颈锥切术不会引起患者继发不孕。MaijaJakobsson等经对大量病例研究发现,在使用宫颈锥切术后,未明显增加使用体外授精(IVF)的几率,其研究结论是宫颈锥切术后无明显降低生育能力。国内学者贺豪杰等对111例因CIN行宫颈锥切术的患者进行随访,其中术后的妊娠率为74%,与术前的相比,无明显差异。我院对 192例不孕合并慢性宫颈病变患者进行LEEP锥切术后随访, 其中有42例在术后6月自然妊娠,妊娠率为21·88%,经对合并有宫颈病变患者行宫颈病变治疗后提高了妊娠几率,分析其原因主要是针对不孕原因———宫颈病变进行治疗,改善宫颈内环境,从而提高受孕率。 2 对妊娠结局的影响 2·1 对流产的影响 近期有研究小组对200例进行宫颈锥切术后妊娠的患者进行回顾性分析发现,有19例患者在孕中期发生自然流产,其发生率为9·5%。Jakobsson等对25000个使用宫颈锥形切除术治疗CIN的孕妇进行研究,发现小于孕28 周发生流产的相对风险度为1·74,95%的可信区间为1·30~ 2·32。可见宫颈锥切术能明显增加流产的几率,并认为与子宫颈切除范围有一定关系。 2·2 对早产的影响 自从80年代开始,研究报道指出使用冷刀行宫颈锥切术后,早产率有所上升。近年,Jakobsson等对 25000个接受宫颈锥切术治疗的生育年龄妇女进行临床随访发现,宫颈锥切术后妊娠患者发生早产的风险度有所增加,相对风险度为1·99,95%的可信区间为1·81~2·20,其中在孕28~31周发生早产的相对风险度为2·86,95%的可信区间为2·22~3·70。而Kyrgiou等研究发现冷刀宫颈锥切术与早产也有明显的相关性,在28例患者中,有8例发生早产,相对风险度为2·59,95%的可信区间为1·80~3·72。对于LEEP子宫颈治疗,以往认为与早产的发生无相关性。但近年更多的研究发现,使用LEEP治疗与早产有一定的相关性。Nohr等对349例丹麦妇女进行研究显示,在使用LEEP治疗后发生早产的风险度明显增加。 有研究报道示,在使用LEEP后明显增加了因胎膜早破而发生早产的比率。虽然没有精确地研究分析在这些患者中发生胎膜早破的原因,但肯定的是这些使用LEEP治疗后的患者发生胎膜早破的几率比一般人群的发生几率要高,主要原因与子宫颈解剖结构改变有关。对于宫颈锥切术引起流产、早产及胎膜早破的原因有很多。 目前认为,降低宫颈长度及机械承托力和因宫颈黏液产生的减少而增加感染的敏感性,这都是引起流产、早产及胎膜早破的发生率增加的原因。因为宫颈锥切术切除部分结缔组织,这有可能降低了宫颈的承托力和缩短宫颈管长度。Berghella等对109个患者进行研究发现,只有28%的患者在治疗宫颈后出现宫颈管缩短。但不是所有使用宫颈锥形切除术的患者都会出现宫颈管缩短。Gentry等对20例使用LEEP治疗后的患者使用超声测量宫颈管长度发现,在治疗前后宫颈管长度无明显改变。Crane等研究也发现,之前使用宫颈锥形切除术的孕妇在孕24~30周时宫颈管的长度与曾发生自然流产的孕妇的长度相同,子宫颈缩短较为明显。因此,曾行宫颈锥形切除术的患者在孕期测量宫颈管长度有一定意义,有助于早产的预测。 此外,宫颈锥切术可切除部分分泌黏液的组织,造成黏液分泌减少,使病原微生物易于侵入,从而引起生殖道感染。已有大量的研究证实,生殖道感染是早产、流产及胎膜早破的重要原因,有效地控制生殖道感染,能降低早产、流产及胎膜早破的发生率。2·3 对分娩方式的影响 对于宫颈锥切术后是否影响分娩方式,目前存有不同的观点。多数研究表明宫颈锥切术后并不影响分娩方式,宫颈锥切术不应成为剖宫产的指征。Mathervet等研究示,行宫颈锥切术后剖宫产率与普通人群的剖宫产率相比无明显差异性。但Leiman等认为,锥切术后可能造成宫颈狭窄,剖宫产率升高是与“小锥切”有关。因为在理论上,宫颈锥切术后宫颈弹性降低,从而降低宫颈的伸张力,影响宫颈的扩张能力,但相关详细的病因及病理研究暂无报道,仍有待进一步研究。2·4 对胎儿的影响 因宫颈锥切术后能增加早产率,从而也增加了胎儿低出生体重的发生率和围生儿死亡率。Jakobsson等研究示,宫颈锥切术后,新生儿的低出生体重的相对危险度为2·06,95%的可信区间为1·83~2·31。Kyrgiou等也是认为锥切术明显增加早产、低出生体重儿发生率,而低出生体重儿发生率的增加可能是由早产引起的。因为胎儿早产、低出生体重、各器官发育不完善,从而导致围生儿的死亡率增加。3 宫颈锥切术后的妊娠处理3·1 准确掌握宫颈锥切术的适应证。 3·2 严格控制宫颈锥切术的深度和直径 对要求再生育的生育年龄妇女合并宫颈病变行宫颈锥切时,既要避免病灶残留,又要降低“影响生育宫颈结构”。其主要应根据患者子宫颈病变性质、范围大小来控制切除的深度和直径,这是减少宫颈性流产与早产的关键。文献报道,当宫颈锥切术切除组织深度为15mm,直径18mm,对妊娠结局无影响。Sadler等研究报道,但锥切高度>17mm时,早产率是非治疗组的3倍。故目前认为,切除宽度应在病灶外3~5mm,锥高可延至颈管15~25mm,包括鳞柱交接部位。但也有报道患者因个体差异宫颈管长度不一,因此做锥切时应因人而宜,可依年龄、生育要求、病变范围及级别,还有随诊条件等综合考虑,做到个体化。3·3 正确选择妊娠时间 宫颈锥切治疗与妊娠的间隔时间对妊娠结局有着重要的意义。有学者发现宫颈组织的再生一般是在锥切术后3~12个月内,避免在这段时间内受孕能够减少早产的风险。治疗到妊娠之间的间隔

超声消融(海扶刀)无创性治疗不开刀、不出血、无疤痕、无创伤、无辐射、无副作用，是我国在此领域一项领先世界的二十一世纪外科肿瘤治疗新技术。 实现了肝癌保肝、骨肿瘤保肢、乳腺癌保乳、子宫肿瘤保子宫、其它器官肿瘤保器官功能、疼痛止疼，同时增强免疫功能的绿色治疗新方法。全球各HIFU（高强度聚焦超声）中心近万例的治疗表明，无创性的高强度聚焦超声治疗技术与传统方法的疗效至少是相当的，且更具独特的无创治疗（不开刀、不出血、无疤痕、无创伤、无辐射、无副作用）优势。 我院妇产科于2010年湖北省首家引进该项技术并率先开展相关治疗，取得了非常好的治疗效果，省内各地患者纷纷慕名而来。如果您不幸罹患子宫肌瘤和肌腺瘤并有意到我院体验21世纪医学领域的最新治疗技术--超声消融(海扶刀)无创性治疗子宫肌瘤、肌腺症等妇科疾病。作如下建议：（一）最好能进行一个TCT的检查。 （二）确保出发前阴道无血性分泌物； （三）超声消融治疗需在非月经期进行； （四）从到院准备开始到离开，可能需要花3-5天时间，请安排好行程。 （五）做好这些准备，按照预约时间到医院。 费用说明：治疗费用7000元，总费用在10000元左右 三、交通情况： （一）机场：外地患者坐飞机到达武汉天河机场后，可乘坐机场大巴到金家墩客运站后转乘到黄州的客车，直接到达黄州客运站后打的到黄冈市中心医院。 （二）火车站到医院：到达黄州火车站后乘专线中巴到终点站换乘5路公交到十字街站下直走200米。 四、就诊： 按照预约好的时间直接到海扶治疗中心（路线：住院部六楼妇科） 温馨提示：没有医生的特别交待不需要空腹和憋尿。 就诊时如果医生根据B超初步判定能进行超声消融后，医生会请你进一步进行超声定位检查确定。 五、入院： 检查后，医生判断能进行超声消融治疗后可到一楼大厅住院收费处办理入院手续，然后请直接到住院部妇科。 预约电话：0713—8663665，18986552628六、超声消融前准备： （一）治疗前3天 禁止性生活，并确保宫内节育环已经摘除。 进食清淡少渣饮食如米饭、面条、适量肉类、土豆、黄瓜、南瓜、丝瓜、苦瓜、冬瓜等及各类水果。 注：禁食豆类及蔬菜类，绿叶菜类等含纤维丰富的菜品，不要吃太油腻的食物。 （二）治疗前2天 练习憋尿，以提高膀胱松弛程度。具体做法是有便意的时候不立即去排，首次练习先憋5分钟，然后循序渐进，但不应超过半小时。 进食流质饮食进清淡流质饮食如米汤、麦片汤、稀饭、藕粉、烂糊面、小米粥、山药粥、蛋汤等。 注：禁食含白砂糖的水或汤及各种饮料。 （三）治疗前1天 1、饮食： 进清无渣饮食如米汤、各种无渣汤类。 2、肠道准备： 下午16：00，用“舒泰清”三盒，共18包，兑水2500ml左右，尽可能在1-2小时喝完，以清空肠胃。喝完后可以适当运动，揉肚子。当天晚上肚子会拉几次。 温馨提示：肠道准备以后就不能进食与饮水直到手术结束4小时后。 （四）治疗当天： 完善各种常规检查，包括血常规、生化常规、凝血功能、心电图。 超声消融（海扶超声聚焦刀）手术前做灌肠、备皮、输液、导尿、皮肤脱气。 患者感受：灌肠：使用温盐水灌肠，需要尽量憋久一些，让药水在肠道里多停留吸收，这样效果会比较好。大约一分钟，就会去厕所，像平时拉肚子时的坠涨感，直到拉出的全是清水样了，就差不多了。 备皮：备皮不疼也不难受。 导尿：每人的生理情况不同，所以感受也不同，一般没有痛感，只是导尿管在膀胱里撑起小球的时候有些难受，涨涨的想上厕所却又尿不出来的感觉。越放松，导尿过程越顺利。 皮肤脱气：不难受，主要是清洁肚脐里面褶皱内的空气。 七、超声消融治疗流程： 过程中，患者需要俯卧在治疗床上，选择一个自己舒适的姿势。腹部下的圆槽内有凉水，会有点凉，作用是为了引导超声进入身体内和降低腹部皮肤的温度。 安置心电监护、吸氧等，然后注射“阿托品”，以减少肠道蠕动，避免肠道产生气体。 根据情况，会有小水球一样的东西（水囊），抵在腹部下，把肠道等器官挤开，保证治疗的安全。 注射镇静镇痛剂。镇静镇痛剂的作用是让你能放松并忍受一定程度的疼痛。超声消融治疗中不能乱动身体。如果需要移动身体，请先告知医生。 对镇静镇痛剂敏感的患者，会感到头晕沉沉的，一、二分钟后，会昏昏欲睡。 治疗中疼痛是间或的，有个体差异，有的感觉没什么不舒服，有的感觉很轻微（就像被蚂蚁蛰了一下，有的会觉得比较痛（类似痛经），但能够忍受； 治疗后即刻医生会进行超声造影，对治疗效果进行初步评价。 温馨提示： 如果出现下面的情况请一定告知医生。双下肢（腹股沟韧带和臀部褶皱以下）的不适，如疼痛、麻木、热、酸或者胀等，以及下腹部皮肤烫痛。这一点需要尤其注意。八、超声消融术后流程： 超声消融后当天会静脉给予抗生素预防感染。 治疗后根据情况可能会进行膀胱冲洗并俯卧位保持1小时。 超声消融治疗4小时后可以进食流质。 一般来说，到湖北省黄冈中心医院超声消融治疗子宫肌瘤的患者术后观察一晚上，患者觉得体力和精神得到恢复后，第二天可办理出院手续（特殊情况除外）。 （一）预防感染： 为了预防术后感染，出院时医生会给你7天抗生素口服药（如头孢类）。 超声消融术后，粘膜下子宫肌瘤可能更容易出血，但量少（半天左右）。前3天有粉色血水，之后有淡黄色阴道分泌物，量适中，腹部无痛，应按时吃药预防感染。消炎药一般吃3天，体温会逐渐恢复正常； 温馨提示： 有群友反应，术后用抗生素后会出现头痛头晕现象，是抗生素的正常药物反应，不用紧张，停药后即可恢复。 （二）术后短期饮食： 1、超声消融治疗后需禁饮食4小时，然后可进清淡流质饮食如麦片汤、藕粉、芝麻糊、山药粥、蛋汤、蜂蜜等以及各种水果，可以多食香蕉。。 2、超声消融治疗后24小时可改半流质饮食，少食多餐如稀饭、米饭、肉类、绿色蔬菜和含纤维丰富的菜品和各类水果（50％以上、炒菜加麻油），可以继续进食昨天的食物。 3、治疗完后第二天：可进食如米饭、适量的肉类、普通的食物等多食绿色蔬菜和各类水果，多食蜂蜜、香蕉等便于通便的食物。 4、超声消融治疗后第三天：可以按照普通饮食进食。 温馨提示： 以上饮食结构保持半个月以上、多饮水（2500ml不要口渴感觉）、适量运动、建议多食软化大便的饮食，尽量不要吃粳米白面，多吃杂粮；多吃番薯、桑椹、香蕉、韭菜、萝卜、菠菜、芋头、多吃蔬菜和适量水果；每天要有适量的运动，像揉腹等等可以有效防止便秘。（三）治疗后提示与注意： 1、为避免治疗后子宫肌瘤感染等并发症的出现，治疗后经一个月经周期后，可以进行正常性生活。如果想生育，建议术后半年复查以后，根据恢复情况决定。 2、超声消融术后一般无需特殊休养，多数患者在术后短期内就可以开始正常的工作。但仍然建议朋友们治疗后避免劳累，适当休息，根据自身体力安排工作、生活。 3、因子宫肌瘤的病因与体内激素分泌、过度刺激有关，因此同其他手术一样，也有子宫其它位置再发生子宫肌瘤的可能。建议术后需注意饮食、规律生活、保持心情舒畅，是减少子宫肌瘤复发率的有效方法。如果想进一步了解此项技术及超声无创治疗子宫肌瘤的原理，请观看以下链接相关视频。https://www.tudou.com/programs/view/ejsMQBSXgNI/（中央电视台新闻联播：我国领跑世界“超声无创治疗”）http://kejiao.cntv.cn/science/kejizhiguang/classpage/video/20110828/100173.shtml（中央电视台 2011年8月28 日科技之光 奇怪的痛经）http://video.sina.com.cn/v/b/20690357-1609975703.htmlhttp://video.china-obgyn.net/play.html?c=6137fbf0bb7fb39f海扶刀手术预约咨询电话：0713—8663665，18986552628

前 言本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出本标准由中华人民共和国卫生部批准(待批)本标准附录A是规范性附录,附录B是资料性附录,附录C是参考文献本标准主要起草单位： 山东大学齐鲁医院 中国医学科学院北京协和医院 北京大学人民医院 复旦大学附属妇产科医院 浙江大学医学院附属妇产科医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 中山大学附属肿瘤医院 首都医科大学附属朝阳医院 1 范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、鉴别诊断、诊断标准、疾病分期、治疗原则、治疗方法、治疗方案和随访事项。 本标准适用于全国各级各类医疗机构对子宫颈癌的诊断治疗。2 术语和定义2.1 子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。其发病率是仅次于乳腺癌的女性恶性肿瘤，被《中华癌症预防与控制规划纲要》（2004－2010）列为我国重点防治的十大癌症。其主要类型为鳞状细胞癌（70％～80％），腺癌和腺鳞癌（15％～20％），其余为透明细胞癌、神经内分泌癌、小细胞癌等少见特殊类型。本标准适用于主要类型。2.2 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。 2 术语和定义 2.3 人类乳头瘤病毒 ( human papilloma virus )：是一种环状双链DNA病毒，具有宿主和组织特异性，只感染人的皮肤和粘膜组织。共有100多种亚型，根据致癌的危险性分为低危型和高危型两类，6、11等低危型常引起外生殖器湿疣病变，16、18等高危型是子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌的主要病因。 3 缩略语3.1 CIN：子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia）3.2 HPV：人类乳头瘤病毒 ( Human Papilloma Virus )3.3 TBS： TBS报告系统（The Bethesda System）3.4 ASC-US：无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cells of Undetermined Signification,）3.5 ASC－H：非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL）3.6 LSIL：鳞状上皮内低度病变（Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion）3.7 HSIL：鳞状上皮内高度病变（High-grade Squamous Intraepithelial Lesion）3.8 AGC：非典型腺上皮细胞（Atypical Glandular Cells）3.9 LEEP：子宫颈环形电切术（Loop Electrosurgical Excision Procedure）3.10 CKC：子宫颈冷刀锥切术（Cold Knife Conization） 3 缩略语3.11 ECC：子宫颈管内膜刮取术（Endocervical Curettage）3.12 VIA： 醋酸白实验（Visual Inspection with Acetic acid）3.13 VILI：卢格氏碘实验（Visual Inspection with Lugol’s Iodion ）3.14 CT： 计算机X射线断层摄影（Computer Tomography）3.15 MRI：磁共振成像,核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging）3.16 PET：正电子发射断层摄影 （Positron Emission Tomography）3.17 WHO：世界卫生组织（World Health Organization）3.18 FIGO：国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics）4 诊断依据 4.1 病史 应详细询问病史，尤其是CIN病史，有无治疗及其方法。高危因素包括高危型HPV持续感染史、性生活开始年龄较早、患者或丈夫有多个性伙伴、性传播性疾病史、长期应用免疫抑制药物或患有免疫抑制性疾病史、长期吸烟史、妊娠和分娩次数较多。 4.2 临床表现 CIN或早期子宫颈癌可无任何症状。患者多有阴道出血和阴道分泌物增多。阴道出血可表现为性交后或妇科检查后接触性出血，不规则阴道流血或绝经后出血。阴道分泌物稀薄似水样或米泔水样，有腥味，可因癌组织坏死感染而呈恶臭味。晚期患者可出现盆腔疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、便血、下肢水肿和疼痛。终末期患者可出现发热、贫血、消瘦等恶病质表现。4 诊断依据 4.3 妇科检查 4.3.1 外阴检查：应观察有无新生物。 4.3.2 阴道和子宫颈检查：应用窥阴器观察子宫颈及新生物大小、部位、形态，阴道穹隆和阴道壁是否受侵犯及浸润范围。CIN和早期子宫颈癌可无明显病灶，子宫颈呈光滑或糜烂状。外生型可见宫颈息肉状或菜花状新生物，质脆易出血。内生型可见宫颈增粗、质硬、呈桶状。 4.3.3 双合诊及三合诊检查：应先行双合诊检查阴道壁和子宫颈，注意病灶部位、大小、质地、有无接触性出血。然后检查子宫体，再检查子宫双侧附件和宫旁组织，注意有无增厚和质地。最后应在更换手套后行三合诊检查，主要注意检查盆腔后部及盆壁情况，了解子宫颈主、骶韧带和宫旁组织厚度、弹性、有无结节形成、病灶是否已累及盆壁以及直肠壁是否受到浸润等。4 诊断依据 4.4 全身检查 除常规检查外，应注意全身浅表淋巴结有无肿大，特别是腹股沟区和锁骨上淋巴结。应注意脊肋角肾脏区有无压疼或包块。 4.5 辅助检查 CIN和子宫颈癌的早期诊断应采用子宫颈细胞学检查、阴道镜检查、病理组织学检查的“三阶梯”程序。晚期子宫颈癌病变明显时可直接行活组织学检查。 4.5.1 子宫颈细胞学检查：对有性生活史3年以上的女性应行子宫颈细胞学筛查，宜采用液基细胞学方法，亦可采用传统的巴氏涂片，无论何种方法均宜采用TBS报告系统（the bethesda system）。取材部位应选择子宫颈鳞柱转化区。 4.5.2 HPV－DNA检查：30岁以上女性行HPV－DNA检查可用于子宫颈癌筛查、ASC-US分层和治疗后检测。4 诊断依据 4.5.3 阴道镜检查：对病灶不明显但病变可疑，或子宫颈细胞学检查异常，或ASC-US伴有高危型HPV-DNA检查阳性者，应行阴道镜检查。 4.5.4 子宫颈活检：除肉眼可见的明显病灶可以直接取材外，其余均应在阴道镜指导下取材。无条件时采用VIA或 VILI染色帮助取材。阴道镜检查未发现明显病变时可在子宫颈鳞柱交界区3、6、9、12点处多点取材。所取活组织应有一定深度，应包括上皮及间质组织。 4.5.5 ECC ：对细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性、细胞学检查为AGC或怀疑腺癌、或绝经后女性，应行ECC。从前后左右四壁刮取。 4.5.6 子宫颈锥切术：对细胞学多次阳性，但阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性以及ECC阴性者；细胞学腺上皮异常者；CIN2、CIN3、怀疑微小浸润癌、原位腺癌、ECC可疑者均应行诊断性锥切术。可采用 LEEP或 CKC。4 诊断依据 4.6 其它辅助检查 确诊后应行胸部X-线检查、血尿常规检查、肝肾功能检查，必要时进行静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查，有条件时可选择CT、MRI、PET等检查。 5 鉴别诊断 子宫颈癌应与以下情形相鉴别：子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉等慢性子宫颈炎、子宫颈结核、子宫颈炎性溃疡、子宫颈湿疣、子宫颈子宫内膜异位症、子宫颈肌瘤、子宫粘膜下肌瘤、子宫颈转移癌等 6 诊断标准 CIN和子宫颈癌的诊断标准是组织病理学检查。 组织病理学报告宜采用WHO子宫颈组织学分类。 组织病理学分级：G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化）、Gx (无法评估)。 组织病理学检查报告宜基于连续病理切片，应反映浸润深度、手术切缘情况。血管淋巴间隙可见时应报告是否受累。 7 疾病分期 子宫颈癌的疾病分期应采用临床分期。临床分期依赖于临床评估。临床评估应包括盆腔检查和全身检查、阴道镜检查、活组织检查、ECC、宫颈锥切、宫腔镜检查、膀胱镜检查、直肠镜检查、静脉肾盂造影以及肺部和骨骼的X线检查结果。腹腔镜检查、超声检查、CT、MRI、PET虽对制定治疗计划有益，但不列入临床分期依据。应由有经验的执业医师进行妇科双合诊和三合诊盆腔检查。临床分期应在治疗之前进行，不能因后来的发现而更改，即使复发也不例外。对临床分期存有疑问时，应归于较早的分期。对可疑的膀胱或直肠受累应通过活组织检查和组织病理学确诊。手术治疗后病理学检查可用于准确描述疾病范围，但不能用于变更临床分期。子宫颈癌临床分期的目的是对不同的临床资料和治疗方法进行对比分析 7 疾病分期 疾病分期宜采用FIGO临床分期标准。“0”期应是累及上皮全层的瘤变，基底膜完整，无间质浸润。“IA”的诊断应基于显微镜的检查，最好来源于子宫颈锥切标本。由于临床难以估计子宫颈癌是否已扩展至子宫体，因此子宫体是否受累不改变分期。子宫旁与盆壁间组织硬化，但尚未形成结节状肿块还应考虑为IIB。宫旁组织为结节状肿块固定于盆壁，或肿物本身扩展到盆壁时，诊断为IIIB期。I期或II期的病例，若由于癌浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应诊断为IIIB期。膀胱黏膜出现泡状水肿者，可能是膀胱黏膜下受累的征象，不能列为IVA期。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需作进一步的组织学检查确诊，才能考虑诊断为IVA期。8 治疗原则 8.1 CIN CIN治疗应根据CIN分级、年龄、对生育的要求、是否合并高危型HPV感染、随诊条件和医疗条件决定。阴道镜检查满意的CIN1可随访观察，CIN2、CIN3宜采用手术治疗或ECC后物理治疗。应避免过度治疗。应严密随诊。 8.2 子宫颈癌 应根据临床分期、病理类型、患者年龄、生育要求、全身状况，重要器官功能、医疗技术水平和设备条件等全面考虑，确定个体化治疗方案。治疗以手术或放疗为主，化疗为辅。早期浸润癌以手术治疗为主，晚期浸润癌或不适宜手术的早期患者以放射治疗或同步放化疗为主。化疗主要适用于晚期及复发患者的综合治疗或姑息治 9 治疗方法 9.1 CIN 包括LEEP、CKC和ECC后的物理治疗。物理治疗可采用冷冻、激光、电灼等方法。 9.2 子宫颈癌 包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及综合治疗。 9 治疗方法9.2.1 手术治疗子宫颈癌的手术治疗要求切除子宫颈中心病灶和周围可能受侵的邻近组织以及盆腔淋巴结，方能获得满意的治疗效果。主要应用于IA期~IIA期患者。年轻的鳞癌患者为保留内分泌功能，可保留双侧或单侧附件。为保留生育能力，微小浸润癌可行子宫颈锥形切除术，IA2期和肿瘤直径小于2cm的IB1期可行根治性子宫颈切除术。子宫颈癌子宫切除的手术范围按照Piver Rutledge分类，分为筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）、改良的根治性子宫切除术（Ⅱ型）、根治性子宫切除术（Ⅲ型）、扩大根治性子宫切除术（Ⅳ型）、盆腔脏器廓清术（Ⅴ型）五种类型。淋巴结切除范围一般为盆腔淋巴结，应包括双侧髂总淋巴结、髂外和髂内淋巴结、闭孔淋巴结和腹股沟深淋巴结。如果髂总淋巴结可疑阳性，应行腹主动脉旁淋巴结取样术。9 治疗方法9.2.2 放射治疗放射治疗可用于各期子宫颈癌。子宫颈癌的放射治疗包括根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗。根治性放射治疗适用于晚期子宫颈癌和不适宜手术的早期子宫颈癌。根治性放疗包括盆腔外照射加腔内近距离照射。辅助性放疗包括术前、术中和术后辅助放疗。术前放疗以缩小原发病灶，有利于手术为目的，主要用于宫颈巨块肿瘤或ⅡA阴道受累较多者。术后辅助性放疗或辅助性同步放化疗适用于早期患者术后发现盆腔或主动脉旁淋巴结转移、宫旁浸润、淋巴血管间隙浸润、手术切缘阳性、间质深层浸润、腺癌等高危因素情形。姑息性放疗主要用于复发性或晚期伴有盆腔外转移的患者 9 治疗方法9.2.3 化学治疗 包括术前或放疗前新辅助化疗、同步放化疗。术前或放疗前新辅助化疗 主要适应证是子宫颈癌IB2、巨块型IIA期，常用的是以铂类为基础的化疗，如PVB、BIP、PF联合化疗，3个疗程。可以静脉全身给药或动脉插管化疗，效果相似。同步放化疗 同步放化疗包括盆腔外照射加腔内近距离放疗加以顺铂为基础的并行化疗，可用于子宫颈癌根治性治疗，亦可用于术后辅助治疗。常用顺铂单药化疗（每周1次）或顺铂＋5-Fu联合化疗（每3～4周1次）。10 治疗方案 10.1 CIN 10.1.1 CIN1 阴道镜检查满意者，可1年后复查；亦可在ECC后行物理治疗。阴道镜检查不满意者，应行ECC，根据病理决定后续处理。 10.1.2 CIN2 阴道镜检查满意者宜采用子宫颈锥切，亦可ECC后物理治疗。阴道镜检查不满意者应行子宫颈锥切。 10.1.3 CIN3 阴道镜检查满意者应行子宫颈锥形切除，宜选用CKC，亦可采用LEEP。无子宫体病变手术指征时不应首选子宫切除，应根据锥切后病理决定后续处理。阴道镜检查不满意者应行CKC。 10 治疗方案 10.2 子宫颈癌 10.2.1 IA1 期 对无生育要求者应选用经腹或经阴I型子宫切除术；对有生育要求者可行子宫颈锥形切除术。对脉管间隙受侵者宜采用II型子宫切除加盆腔淋巴结切除术。 10.2.2 IA2 期 宜采用II型子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能者可采用子宫颈大冷刀锥切或根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。 10.2.3 IB1 期、IIA 期（ ﹤4cm ） 宜采用II型或III型子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对不能耐受手术的患者采用根治性放疗或同步放化疗。对术后淋巴结阳性、宫旁浸润、手术切缘阳性者宜采用辅助性放化疗，对脉管浸润、深层间质浸润、腺癌或腺鳞癌者宜采用辅助性盆腔外照射。阴道切缘阳性需进行阴道近距离放疗。对癌瘤小于2cm的 IB1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术保留生育能力。 10 治疗方案 10.2.4 IB2 期、IIA 期 （ ≥4cm ） 可采用新辅助化疗加III型子宫切除和盆腔淋巴结切除术，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗；可采用III型子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。 10.2.5 IIB期、 III期、IVA期 应采用根治性放疗或放化疗。IVA期病人癌瘤没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选用V型手术。10 治疗方案 10.2.6 IVB期或复发性子宫颈癌 IVB期为远处转移。子宫颈癌治疗6个月后出现新的病灶为复发。复发多发生于诊断后2年内，预后较差，中位生存期7个月。宫颈癌复发或转移的临床表现为下肢水肿、厌食、阴道流血、恶病质等。复发可能发生在盆腔、远处、或两者均有，以盆腔复发多见。复发的诊断应依据病理学检查，影像学检查可以作为参考。缓解疼痛和全面支持治疗，保持生活质量至关重要。对复发或/和转移的处理应根据复发或/和转移部位、范围、初始治疗方法、患者体质状况和个人意愿，选择手术、放疗、化疗、或综合治疗，宜有多学科专家参与治疗决策。 10 治疗方案 10.2.7 子宫颈癌合并妊娠 所有妊娠期妇女首次产前检查时应进行盆腔检查，宜进行子宫颈细胞学检查。妊娠期任何时间出现阴道流血时应常规行盆腔检查，若子宫颈有可疑病变，应作子宫颈细胞学检查、阴道镜检查。病变明显时应取活检明确诊断。子宫颈锥切应十分慎重，可能引起出血、流产或早产。 子宫颈上皮内瘤变和IA1期病人可以随访到妊娠晚期，分娩后复查处理。对IA2期或更晚的病例应根据临床分期、妊娠周数进行个体化处理。可应用核磁共振了解疾病范围。对小于20周妊娠的病例不应推迟治疗，宜立即终止妊娠和手术治疗，可连同胎儿一并进行根治性手术，亦可采用根治性放化疗。妊娠28周后才诊断的病例可以等待胎儿成熟后再治疗，但不应超过34周终止妊娠，终止妊娠方式宜用剖宫产。对20－28周妊娠期间诊断的病例是否继续妊娠由患者决定。10 治疗方案 10.2.8 术后意外发现的子宫颈癌 这种情况是指术前诊断为子宫良性病变而作了简单的子宫切除术，术后才发现的子宫颈癌。在开始治疗前应先进行影像学评估。如果影像学检查阴性，IA1期不需进一步处理；IA2期以上应补充治疗。对有切缘阳性、或浸润间质深层、或脉管浸润等高危患者应给予盆腔外照射加或不加同期化疗。对没有这些高危因素的患者则可以选择根治性宫旁组织切除加阴道上段切除和盆腔淋巴结切除术。11. 随访事项 应详尽记录患者的通讯联络方式，向患者及其家属说明随诊的重要性。 CIN随访：阴道镜检查满意的CIN1，可12个月后随访。阴道镜检查满意的CIN2-3患者3－6个月后复查，3次细胞学阴性后转入正常随访，有条件时宜联合HPV检测随访。 子宫颈癌随访内容包括：定期的病史及体格检查，阴道细胞学检查（第1年3个月1 次，第2年4个月1次，第3～5年6个月1次，此后每年1次），胸部X-线检查（每年1次），全血细胞计数，血尿素氮，肌酐等检查（半年1次）。放疗后有性生活要求者宜使用阴道扩张器。

victorzhao@163.com【摘 要】 交界性卵巢肿瘤（BOTs），约占所有卵巢上皮性肿瘤的 10%～15%，许多研究结果表明其有着比较好的预后。 由于交界性卵巢肿瘤病理学及临床特性较独特，在诊断和治疗上具有不同于卵巢癌的特点。该肿瘤常发生于生育年龄妇女，诊断时大多数处于早期。手术切除是治疗交界性卵巢肿瘤的主要方法，由于诊断常发生在术中，缺乏确切的术前诊断标准，而且大多数患者都要求保留生育能力，因此交界性卵巢肿瘤的早期诊断、保守性治疗及术后化疗都存在着争议。【关键词】 卵巢； 交界性肿瘤； 诊断； 治疗Research Progress of Diagnosis and Treatment for Borderline Ovarian Tumors MA Juan, ZHAO Wei-dong.Department of Obstetrics and Gynecology, Anhui Province Hospital Affiliated to Anhui Medical University, Hefei230001, ChinaCorresponding author：ZHAO Wei-dong, E-mail：victorzhao@163.com【Abstract】 Borderline ovarian tumor （BOT） accounts for 10%～15% of all ovarian epithelial tumors, manystudies have indicated that they have excellent long-term prognosis. Because of their unique pathological and clinicalcharacteristics, the diagnosis and management of this disease is different from those of ovarian cancer. Clinically,BOT occurrs in women in the reproduction age group and majority are in early stage at diagnosis. Surgical removalof BOT is an important management of BOT. Due to the absence of specific preoperative criteria, diagnosis is oftenmade during surgery, and a number of young woman patients want to preserve their child bearing potential. Thus, alot of debate exists on the early diagnosis, conservative surgery, postoperative adjuvant therapy and fertility out-come.【Key words】 Ovarian; Borderline tumor; Diagnosis; Therapy（J Int Obstet Gynecol， 2009, 36：283-286）·综 述·交界性卵巢肿瘤 （borderline ovarian tumors，BOTs）又称为低度恶性潜能卵巢上皮性肿瘤（LMP），约占卵巢肿瘤的 10%～15%。 1929 年 Taylor 最先描述，1973 年世界卫生组织（WHO）正式命名为 BOTs，而成为一种独立的病理类型。其病理学特点是：①不同程度的细胞增生和核异型。 ②与浸润性卵巢癌的区别是缺乏明显的间质浸润。③发病年龄较轻，平均45 岁左右。 ④诊断时常处于早期，根据国际妇产科协会（FIGO）分期约 50%～85%的 BOTs 处于Ⅰ期。⑤即使晚期患者也有令人满意的预后。 早期患者 5 年生存率可达 98%，晚期患者也可达 86%～92%。 手术仍然是治疗 BOTs 最主要的手段。 近二十年来，由于年轻患者要求保留生育功能的需要及腹腔镜应用的增加， 交界性卵巢肿瘤治疗已由原来的根治性手术渐转向保守性手术。从肿瘤治疗的观点来看，保守性手术的可行性、手术范围、手术方式、患者预后情况及其妊娠结果都成为讨论的核心。本文就近年来有关 BOTs 诊断与治疗方面的研究进展综述。诊 断BOTs 一般无临床症状，随着肿瘤的增大可表现出腹部不适、性生活不适、胃肠道症状、泌尿系压迫等症状。 若肿瘤破裂，可出现急腹症表现，部分患者为妇科检查时偶然发现。 BOTs 术前诊断率不高，目前尚缺乏特异性诊断手段。 术前肿瘤标志物及影像学检查只能作为参考，其确诊有赖术后病理学检查。虽 然 血 清 CA125 对 浆 液 性 腺 癌 更 有 特 异 性 ，对BOTs 的诊断不具有特异性。但有研究指出，33.3%的BOTs 患者可出现 CA125 升高［1］。 Ayhan 等［2］分析 60例早期 BOTs 患者 的血清中肿 瘤标志物 CA125，CA19-9，CA15-3 及癌胚抗原（CEA）的变化，以及其与肿瘤性质的关系。 结果表明，48.3%患者 出现CA125 升高， 且浆液性 BOTs 升高显著， 而黏液性BOTs 患者则是 CA19-9 与 CEA 升高显著。 有学者报道，影像学检查中以超声敏感性最高，优于 MRI 及CT，且超声声像图在区别卵巢肿瘤良恶性方面要优于 CA125［3］。BOTs 术前临床诊断以及术中肉眼诊断均较困难，因此，术中需行快速冰冻切片病理检查。 冰冻切片对 BOTs 诊断的敏感性和特异性均很高， 据报道分析， 冰冻切片与石蜡包埋组织学诊断的符合率达72.1%；Maheshwari 等［4］分析 217 例 BOTs 患者后得出，冰冻切片的准确率达 91.2%；Tempfer 等［5］通过分析 96 例 BOTs 患者后得出，冰冻切片与组织学诊断符合率为 71.9%， 敏感性为 75.0%， 阳性测定率为94.5%。 根据目前的诊断状况，冰冻切片病理检查仍然是术中作出诊断及决定手术方式的重要方法。 但Tempfer 等［5］同时指出，冰冻切片也有相当高的诊断不足或诊断过度 （在其研究中发生率分别为 30.6%和 6.6%）。 造成术中冰冻切片误诊的因素包括肿瘤的组织学类型（黏液型）、肿瘤的大小（＜10 cm）、肿瘤的组成成分和病理医生的经验［6］。 因此术后应常规行再评定及专家会诊，以提高其诊断率。治 疗手术是 BOTs 最重要、最基本的治疗方法，其手术治疗原则与卵巢癌相似。 对于那些不要求保留生育功能的患者，手术范围包括：腹膜冲洗、子宫+双侧附件切除术、网膜切除术和多处腹膜活检，即根治性手术。 BOTs 发生年龄较轻，多数患者要求保留生育功能。 因此，近二十年 BOTs 的手术治疗已由根治性转向保守性，即保留生育功能手术。但保守性手术的可行性、手术范围、手术方式、患者预后情况及其妊娠结果仍存在争议，采用何种手术方式需根据分期、患者年龄及对生育的要求等进行综合判断。一、保守性手术保守性手术是指对为保留生育功能的 BOTs 患者施行的至少保留部分卵巢和子宫的手术， 手术方式包括肿瘤剔除术、患侧附件切除术、腹腔冲洗液细胞学检查、 腹膜多点活检以及结肠以下的大网膜切除，因此保守性手术也认为是完全分期手术。对早期非浸润性 BOTs 患者行保守性手术仍存有争议。 近来多项研究［7-10］认为，对Ⅰ期无浸润性种植的 BOTs 患者采用保守性手术治疗是安全可行的。 研究认为，保守性手术方式首选单侧输卵管-卵巢切除术，因为这种手术方式术后复发率较低，可选择在腹腔镜下完成［7］。 Swanton 等［10］总结分析 19 项研究的 2 479 例 BOTs 患者，其中 923 例患者行保守性手术，术后妊娠率为 48%，复发率为 16%，所得数据表明，保守性手术的妊娠结局较可观，但术后易复发。随着保守性手术的开展，BOTs 患者复发率增加，其是否影响生存率受到关注。大样本研究表明，保守性手术的复发率增加不会影响患者的生存率［11］。 其不会影响存活率的理由是复发时仍为交界性肿瘤，而且容易发现， 可再次手术治疗。 但亦有研究报道BOTs 复发为浸润性卵巢癌（IOC）的病例，Cadron 等［12］分析 13 项研究，91 例患者复发为 IOC， 早期 BOTs者复发为 IOC 几率很小， 但晚期或腹膜种植者复发为 IOC 的几率增高。 根据这些研究，复发为 IOC 的几率为 8%～73%。 值得注意的是复发发生较晚，有报道表明，复发可在初次治疗 39 年后发生。 因此强调这类肿瘤术后要严密随访。 Zanetta 等对 164 例行保守性手术治疗的 BOTs 患者进行随访， 每次随访都行全身体格检查、 盆腔超声和血清 CA125 检查，28例复发， 其中 14 例出现盆 腔 可 触 及 包 块 ；8 例CA125 升高，23 经超声检查发现附件包块， 认为经阴道超声检查是随访的理想手段。Camatte 等亦建议每次随访都要做体格检查、阴道超声及血清 CA125 检查。这些研究可得出结论，对Ⅰ期 BOTs 患者行保守性手术是安全可行的，术后要严密随访。当遇到过去曾行单侧附件切除的病例时， 建议行卵巢囊肿剥除术。 目前大多数学者不主张对肉眼观察正常的对侧卵巢行活组织检查， 因为很多肉眼观察正常的卵巢组织中显微镜下并未发现病灶。此外，活检可引起生育力下降，因为活检可增加术后粘连等并发症。Camatte 等对 17 例Ⅱ和Ⅲ期 （3 例伴浸润性种植，14 例伴非浸润性种植）的 BOTs 患者采用保守性治疗，2 例进展为 BOTs 伴浸润性腹膜种植 （其中 1例初次治疗时即为浸润性种植），无 1 例死亡。 结果表明，保守性手术可用于非浸润性腹膜种植患者。考虑到进展为浸润性种植或复发为 IOC 的危险性增加。许多学者建议对浸润性种植患者行根治手术，即腹膜冲洗、经腹全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除、多处腹膜活组织检查、切除肉眼可见腹膜病灶；对于黏液性肿瘤要同时切除阑尾。关于 BOTs 是否行淋巴结清扫，目前尚未定论。据报道手术中淋巴结取样可发现 7%～23%的病例有大动脉和骨盆淋巴结受累， 一些患者术后可发生远距离颈部和斜角肌淋巴结病变［13］。 目前尚不能确认淋巴结受累是卵巢肿瘤转移浸润的结果还是独立性的病变， 而且已有研究认为有淋巴结受累的患者并未影响其复发率和生存率［14］，因此，建议不使用“淋巴结转移”这一名词，而是用“淋巴结受累”描述此类病变。 临床上在行 BOTs 根治性手术时，即使是晚期BOTs患者也不主张行淋巴结清扫。二、腹腔镜手术与剖腹手术目前妇科手术中广泛应用腹腔镜， 且用于治疗妇科肿瘤的技术也日益完善， 为采用腹腔镜治疗BOTs 提供可能。 对经腹腔镜和剖腹手术治疗 BOTs患者的结果进行了回顾性研究。 Fauvet 等分析 358例病例， 其中 107 例行腹腔镜治疗，34 例发生囊肿破裂， 发生率约为 32%；209 例行剖腹术，43 例出现囊肿破裂，发生率约 21%。 Romagnolo 等［15］分析 113例病例， 其中 52 例行腹腔镜手术有 35 例发生囊肿破裂，而 61 例行剖腹术仅 7 例出现囊肿破裂。 与剖腹手术比，腹腔镜更易发生囊肿破裂。 虽然 Vergote等明确表明卵巢囊肿破裂是影响Ⅰ期浸润性卵巢癌患者无病生存期的主要因素， 但还没有类似的文献研究证明 BOTs 的这一点。 在无确切研究发表前术中还是要避免发生囊肿破裂。采用腹腔镜治疗 BOTs 患者值得关注的另一个问题就是肿瘤经孔道发生转移。 有关这方面的研究很少。 Camatte 等分析 34 例腹腔镜治疗的 BOTs 患者，2 例发生孔道转移。 而且腹腔镜治疗可能会出现分期不适当导致治疗不正确， 增加患者复发的可能性和不良预后。但目前还没有文献支持这一观点。基于以上几点考虑， 处理 BOTs 患者的理想术式应是经腹正中线行开腹手术［16］。三、再分期手术当对看似良性肿瘤的 BOTs 患者进行手术治疗时，常会引起再分期手术的问题。 1999 年的回顾性研究表明，行再分期手术并不影响患者的生存率。因为大多数再分期的结果是腹膜细胞学检查阳性和（或）发现非浸润性种植，个别可能是镜下发现浸润性种植。 因此， 初次手术时应对腹膜表面做广泛检查、腹腔冲洗做细胞学检查。 因 39%的 BOTs 患者可出现网膜受累，且其中 9%是浸润性种植，所以对认为是良性肿瘤且已实施过手术治疗， 但术中未做腹腔和腹膜检查的患者，应行再分期手术。四、化疗各期患者均行密切术后随访而非化疗。 文献报道，化疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗还可引起并发症，增加患者死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持术后放化疗有益。 由挪威组织的4 项前瞻性随机试验研究 （分别为体外照射联合腹膜内放射； 单独体外照射； 腹膜内照射性治疗后予塞替哌治疗或无进一步治疗；铂或磷-32 治疗）表明，对Ⅰ期或Ⅱ期患者给予辅助性化疗并不能提高生存率，相反由于化疗药物的毒性而影响患者的生存率，这项研究中末化疗组生存率为 99%， 而化疗组生存率为 94%。 但是，仍有研究（2004 年）认为，对晚期、肿瘤巨大并种植广泛；肿瘤有外生乳头；病理提示有复发的高危因素， 包括浸润种植、DNA 多倍体及多核异型等；腹腔积液；血清 CA125 有明显升高的患者行辅助化疗可能有益。五、复发疾病的处理当保守性治疗后发生复发，复发仍诊断为 BOTs伴非浸润性种植、愿意长期随访，且仍要求保留生育功能，可再次考虑行保守性手术。当复发为浸润性种植时，治疗应行广泛的细胞减灭术。患者开始就应该进行满意的肿瘤细胞减灭术， 尽最大可能使残余肿瘤＜2 cm。 有报道（2002 年），第二次行细胞减灭术后所残余肿瘤的大小是重要的预后因素， 因为对肿瘤组织行满意减灭术的患者有 12%死亡， 而未行满意减灭术的患者有 60%死亡。六、生育功能不孕是 BOTs 患者常见的症状， 在治疗前约有10%～35%的患者有不孕病史。 因为手术本身造成的粘连及切除了全部或部分卵巢和（或）输卵管也会影响生育功能， 因此术后是否采用辅助生育治疗成为讨论的焦点问题。 关于 BOTs 治疗后生育结果的研究表明，BOTs 不影响受孕。 Fortin 等［17］对 30 例Ⅰ～Ⅲb 期、 非浸润性种植患者施行保守性手术后，3 例予促排卵药物，27 例予体外受精（IVF），结果 13 例妊娠，4 例复发，无 1 例发展为 IOC。复发原因多为保守性手术本身引起，而不是助孕药物引起。Park 等［18］对 5 例行保守性手术后的 BOTs 患者予控制性超排卵-体外受精（COH-IVF）治疗，受精率达 74.4%，随访29.6 个月，无 1 例复发。 因此，对早期 BOTs 患者行保守性手术治疗后予 COH-IVF 是可行的。 然而，目前对辅助生殖的安全性尚存争议， 因为曾有较多报道认为，卵巢过度刺激或 IVF 是卵巢癌发生的诱因。尽管最近已有学者通过对体外细胞培养发现， 雌激素及卵泡刺激素（FSH）并不会促进细胞增殖，相反，人绒毛膜促性腺激素（hCG）可以抑制细胞的增殖。但有关 BOTs 患者术后辅助生殖技术使用的临床资料尚少，尚有待进一步研究。七、预后因素BOTs 恶性程度低，存活时间长，复发晚。 有研究表明与复发密切相关的因素有：期别、初次手术类型及残余灶大小，与生存相关的预后因素有复发、组织学类型和手术类型［19］，认为临床期别与存活率无相关性［20］，Morice 认为，腹膜种植类型（浸润性种植与非浸润性种植）是 BOTs 最主要的独立预后因素。 也有研究认为，DNA 倍体与 BOTs 患者预后有关，二倍体良于非整倍体，二倍体多、异倍体少者预后好。 由于 BOTs 术后有远期复发可能，术后应严密随访，大部分复发病例仍为交界性肿瘤，可再次行手术切除。及时发现复发并给予相应的治疗可提高患者的总存活率。尽管 BOTs 患者有良好的预后， 但少数仍具有恶性行为。 标准的完全分期手术是正确治疗 BOTs的基础。 腹膜种植是 BOTs 最常见的卵巢外病变，镜下可分为浸润性和非浸润性， 由于两者在治疗和预后上有很大的差别， 因此在临床上有必要将两者区别开来。 据报道盆腔腹膜受累和腹腔腹膜受累的患者分别为 58%和 48%（其中 9%的盆腔腹膜和 14%的腹腔腹膜是浸润性种植）；39%的患者可出现网膜受累（其中 9%是浸润性种植），但只有 50%或更少的患者实施完全分期手术，因此，实施完全分期手术时必须仔细检查腹膜并切除肉眼可疑病灶， 做多处腹膜活检和大网膜切除。正确治疗 BOTs 方式： ①通过腹正中线作切口和针对卵巢外种植做全腹腔探查， 然后再考虑行保守性手术。 ②对于Ⅰ期患者可行保留生育功能手术。③对于晚期患者建议行包括腹膜冲洗、 经腹全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除、大网膜切除、腹膜活组织检查在内的根治性手术。④术后应加强随访，积极合理地指导生育。参 考 文 献［1］Vrabie CD, Petrescu A, Waller M, et al. Clinical factors andbiomarkers in ovarian tumors development［J］. Rom J Morphol Em-bryol, 2008, 49（3）: 327-338.［2］Ayhan A, Guven S, Guven ES, et al. Is there a correlation betweentumor marker panel and tumor size and histopathology in wellstaged patients with borderline ovarian tumors? ［J］. Acta ObstetGynecol Scand, 2007, 86（4）: 484-490.［3］Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, et al. Discriminationbetween benign and malignant adnexal masses by specialist ultra-sound examination versus serum CA-125 ［J］. J Natl Cancer Inst,2007, 99（22）: 1706-1714.［4］Maheshwari A, Gupta S, Kane S, et al. Accuracy of intraoperativefrozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms: experience at atertiary oncology center［J］. World J Surg Oncol, 2006, 4: 12.［5］Tempfer CB, Polterauer S, Bentz EK, et al. Accuracy of intraoperativefrozen section analysis in borderline tumors of the ovary:a retro-spective analysis of 96 cases and review of the literature ［J］.［6］Gynecol Oncol, 2007, 107（2）: 248-252.［7］Brun JL, Cortez A, Rouzier R, et al. Factors influencing the use andaccuracy of frozen section diagnosis of epithelial ovarian tumors［J］. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199（3）: 244.e1-7.［8］Tinelli R, Tinelli A, Tinelli FG, et al. Conservative surgery for bor-derline ovarian tumors: a review ［J］. Gynecol Oncol, 2006, 100（1）:185-191.［9］Yinon Y, Beiner ME, Gotlieb WH, et al. Clinical outcome of cystec-tomy compared with unilateral salpingo-oophorectomy as fertility-sparing treatment of borderline ovarian tumors ［J］. Fertil Steril,2007, 88（2）: 479-484.［10］Tinelli FG, Tinelli R, La Grotta F, et al. Pregnancy outcome andrecurrence after conservative laparoscopic surgery for borderlineovarian tumors［J］. Acta Obstet Gynecol Scand, 2007, 86（1）:81-87.［11］Swanton A, Bankhead CR, Kehoe S. Pregnancy rates after conserva-tive treatment for borderline ovarian tumours: a systematic review［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 135（1）: 3-7.［12］Morice P. Borderline tumours of the ovary and fertility ［J］. Eur JCancer, 2006, 42（2）: 149-158.［13］Cadron I, Leunen K, Van Gorp T, et al. Management of borderlineovarian neoplasms ［J］. J Clin Oncol, 2007, 25（20）: 2928-2937.Hart WR. Borderline epithelial tumors of the ovary ［J］. Mod Pathol,2005, 18（Suppl 2）: 33-50.［14］Desfeux P, Camatte S, Chatellier G, et al. Impact of surgical ap-proach on the management of macroscopic early ovarian borderlinetumors［J］. Gynecol Oncol, 2005, 98（3）: 390-395.［15］Romagnolo C, Gadducci A, Sartori E, et al. Management of border-line ovarian tumors: Results of an Italian multicenter study ［J］.Gynecol Oncol, 2006, 101（2）: 255-260.V［16］andenput I, Amant F, Vergote I. Peritoneal recurrences might beless common in advanced stage serous borderline ovarian tumors thatwere treated by laparotomy［J］. Gynecol Oncol, 2005, 98（3）: 523-525.［17］Fortin A, Morice P, Thoury A, et al. Impact of infertility drugs aftertreatment of borderline ovarian tumors:Results of a retrospectivemulticenter study ［J］. Fertil Steril, 2007, 87（3）: 591-596.［18］Park CW, Yang KM, Kim HO, et al. Outcomes of controlled ovarianhyperstimulation/in vitro fertilization for infertile patients with bor-derline ovarian tumor after conservative treatment ［J］. J KoreanMed Sci, 2007, 22 （Suppl）: 134-138.［19］Olszewska H, Stukan M, Emerich J. Clinical analysis of patientswith recurrences of borderline ovarian tumors including surgicaltreatment ［J］. Ginekol Pol, 2005, 76（10）: 782-787.［20］Yokoyama Y, Moriya T, Takano T, et al. Clinical outcome and riskfactors for recurrence in borderline ovarian tumours［J］. Br J Cancer,2006, 94（11）: 1586-1591.

放射 治 疗 和手术治疗是宫颈癌的主要治疗方法。然而，宫颈癌治疗后的复发率仍较高，且主要为肿瘤局部未控或复发，约占60%-70%，其次为淋巴结转移和远处转移。近年来，宫颈癌的化疗越来越受到重视，化疗己不再仅用于单纯的姑息治疗，人们开始探索包括化疗在内的综合治疗方案。宫颈癌的化疗方式包括:①放疗或手术前的辅助治疗(新辅助化疗，Neoadjuvantchemotherapy);②放疗或手术后的辅助治疗;③与放疗同时进行的化疗。其中，以新辅助化疗的进展最为显著。1. 宫 颈 癌新辅助化疗的概念:是20世纪80年代提出的新概念。是指对宫颈癌患者在术前或放疗前进行2-3疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗。2. 宫 颈癌新辅助化疗的目的和意义:(1)缩小肿瘤体积，提高肿瘤的手术切除率;(2)缩小肿瘤体积，减少肿瘤组织中的乏氧细胞，提高放疗疗效;(3)降低癌细胞活力，减少术中播散及术后转移:(4)消灭亚临床病灶，减少复发和转移。由于肿瘤血管床尚未破坏，化疗药物容易进入瘤体，化疗效果好。且毒性比同时放化疗小。3. 宫 颈 癌新辅助化疗的适应证:主要用于局部晚期的宫颈癌和具有不良预后因素的高危患者。所谓局部晚期宫颈癌主要是指局部肿瘤->4cm的宫颈癌(巨块型)。不良预后因素除局部肿瘤巨大外，组织学分化差、宫颈腺鳞癌、粘液性腺癌等。有报道I bl期(局部肿瘤4cm直径)则降至50%-60%"\".4. 宫 颈 癌新辅助化疗的现状:反应率为45-95Yo ，且长期生存率也有改善。尽管如此，新辅助化疗的作用尚有争议:一些III期随机临床研究并未能发现加用新辅助化疗较单纯放疗有更好的生存率;还有报道认为新辅助化疗无益，甚而有害。(1) 术 前 新辅助化疗:目前研究最多。每疗程的化疗时间(天数)和剂量强度(DI)影响疗效，较短的化疗时间和较高的剂量强度可提高疗效。接受新辅助化疗的宫颈癌患者，术后病理检查发现盆腔淋巴结转移率、宫旁浸润率和血管间隙受累均明显低于术前未行化疗者。新辅助化疗不仅可以提高手术切除切净率，还可减少不良预后因素的作用。(2) 放 疗 前新辅助化疗:非随机H期临床试验表明，新辅助化疗与同时放化疗同样有效。而与单纯放疗相比，新辅助化疗能明显提高5年生存率，减少死亡的危险性。(3) 常 用 化疗方案:以顺铂为基础。PV B (D DP+VCR+BLM)PBM ( DD P+BLM十MMC或DDP+BLM+MTX)BI P (B LM+IFO+DDP)FI P (5 Fu+IFO+DDP)(4) 新 药 的试用:细胞 毒 药 物 : Ta xanes,G emcitabine,T opotecan,C PT11 (Irinotecan)。其他 : 表 皮 生 长 因 子受体抑制剂，酪氨酸激酶抑制剂，单克隆抗体等。5. 研 究 方向:(1) 新 化 疗药物的临床多中心前瞻性随机对照研究。专题讲座(2)不同化疗途径的随机对照临床研究，特别是动脉插管和介入化疗的研究。(3)与术前腔内后装放疗结合的新辅助化疗。(4)新辅助化疗是否应取代同时放化

·专家论坛· 卵巢浆液性交界性瘤的临床特点及治疗 Clinicalcharacteristicandtreatmentofovarianserousborderlinetumors 连利娟1,郭丽娜2 LIANLi-juan,GUOLi-na (1·中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科;2·病理科,北京　100730) 【作者简介】　连利娟(1925~),女,湖南长沙人,妇产科教授· 　　【关键词】　浆液性交界瘤;　卵巢肿瘤 【中图分类号】R737·3　【文献标识码】C　【文章编号】1004-3845(2004)04-0241-03 ·241·生殖医学杂志2004年8月第13卷第4期 　　卵巢浆液性交界性瘤(serousborderlinetu- mors,SBTs)并非良性肿瘤,也不是恶性癌。FIGO 于1971年将其另立一类为交界性肿瘤,又名低度 恶性潜能肿瘤。长期以来,人们对其按恶性肿瘤处 理,常规的治疗方案是双侧卵巢及子宫切除,还在 术后辅加化疗或放疗。经过近30年临床医疗实践 以及对SBTs的生物学行为的观察,发现SBTs的 恶性度并不高,只是少数有晚期复发,预后较好。 因而提出应重新评估有关SBTs的常规处理方案, 提出了“过分治疗”的问题[1,2]。近年来对SBTs病 理形态的研究又发现了一些有意义的病理指标,对 于少数晚期复发或高危病例,能有所预测。如腹膜 浸润性种植灶是预测高危性最强的指标;其次,微 乳头结构提示可能较多发生浸润性种植及晚期复 发倾向。这些病理预测指标可供手术方案的参考。 使切盼生育的患者以及要求保持手术治疗后的生 活质量者得到安全满意的治疗。现就近年的文献 报道,结合我们自己的经验,讨论有关SBTs的临 床特点及参考病理预测指标的治疗方案。 一、临床特点 SBTs发病年龄较轻,50%<40岁;肿瘤双侧 性较多(43%~73%)[3,4];临床病程较良性,多数 (60%~75%)为I期,绝大多数预后好,但有晚期 复发的特点,因而存活期较长。协和医院51例 SBTs中18次肿瘤复发中2年内4次、5~10年6 次、10~20年7次,最长1例为术后27年[3]。Silva 等[5]报道11例原为I期SBTs并已行双侧卵巢切 除而有复发的患者,其复发时间为7~39年(7~10 年2例,12~20年6例,22~39年3例)。Marta 等[6]报道53例复发瘤,复发时间平均5·6年(0·25 ~22·3年)。故SBTs复发常是一个漫长的缓慢发展过程。 I期肿瘤复发很少(1%~3%),II、III、IV 期的复发率分别为6·3%、17·7%及16%[4]。肿瘤 复发后对再次手术切除效果好,只要将复发瘤基本 切净,存活率>90%[7]。Kurman等[7]复习22篇 文献953例SBTs,仅8例(0·8%)发展癌。故 SBTs仍是预后比较好的肿瘤,其良性行为仍占主 导地位。 二、治疗 (一)手术治疗 虽然历年来对SBTs大多数采取完全性手术 切除,自20世纪80年代起即有对年轻患者进行保 守性手术,且术后预后尚好[8,9]。因而至90年代 有关保守手术的报道逐渐增多。但大多数保守手 术的适应证仅局限在年轻切盼生育的I期患者。 近年来有报道用于II~III期,甚至IV期切盼生育 的病例[10];并有提出虽年龄已达围绝经期,并已有 小孩的I期患者,为了保留较好生活质量而要求保 守性手术,也是可以考虑的。 1·保守性手术:即保留一侧卵巢和子宫的手 术。如果是双侧肿瘤,则选择包膜完整,周围无粘 连,估计肿瘤未侵及包膜或包膜外的一侧行肿瘤剥 除术,而保留一些正常卵巢组织,同时切除大网膜。 有关SBTs行保守手术的效果,见表1。 　　表1所示220例中,大多数为I期,III期37例, II期10例。保守手术后,经长期随诊,仅2例死亡。 故保守手术是安全有效的,但有一定的复发率。肿 瘤剥除后的复发率高于卵巢切除,前者为15%~ 18%,后者0%、5%、8%[15]。肿瘤复发率尚与肿瘤 期别有关,I期复发率<1%,而II、III期患者, 保守手术后复发率明显较高;且与种植灶有无浸润有 关,前者复发率为20%,而后者高达39%。但由于 复发都很晚,故存活期仍较长;且复发瘤再次手术 疗效好,故其最后预后仍较好。I期病死率0%,非 浸润性的II、III期病死率7%,浸润性种植则高达 28%[12,16,17]。因此,虽然保守性手术是安全有效 的,但若有浸润性种植,则预后差。所以,选择保守 性手术必须详细探查盆腹腔,以排除II、III期病例 中的浸润性种植。如若存在浸润性种植,则选择保 守性手术必须慎重,或不考虑保守性手术。对于原 发肿瘤及种植灶的病理检查,要注意有无微乳头结 构,因微乳头结构较多合并双侧性肿瘤及浸润性种 植,晚期复发也偏多[18]。故对于对侧卵巢及盆腹 腔内的探查应细致详尽,并加强术后的随诊监测。 2·完全性手术:已有卵巢外种植的围绝经期或已 绝经患者,应行双侧卵巢及子宫切除的完全性手术。 3·全面分期手术:无论肿瘤期别的早晚,手术 时首先进行腹腔内全面探查的分期手术:(1)确定 肿瘤累及范围及FIGO分期,I期肿瘤与II~IV期 的预后有显著差别。有全面分期,才能正确了解其 预后而采取相应的措施。(2)检查是否存在影响预 后的重要因素‘浸润性种植’,有则不宜保守性手 术。(3)探查过程发现了转移灶,及时切净而改善 其预后。对于II、III期患者,手术时能将病灶切净 而无残存者,其病死率<8%,而未切净尚有残存瘤 的病死率较高,达31%[19]。 全面分期手术虽然很重要,但并未受到足够的 重视。有报道在收到的术后病理会诊的病例中,仅 有12%曾经过全面分期手术。而且,在169例再 分期的病例中,有47%的期别有上升[20]。 对于初次手术未进行全面分期者,是否需要再 次剖腹行分期手术?有认为既然SBTs大多数为I期(60%~75%), 术后辅助治疗又无肯定疗效, 则不一定为了分期而再行一次剖腹手术。我们的 意见,应结合患者的具体情况个体化考虑。取决于 初次手术时的粗略探查是否已有初步了解,当时腹 腔内的具体情况,患者的随诊条件及患者本人的意 见等。总之,对于SBTs不论早晚期,应强调全面 分期手术的重要性,尽可能在初次手术时予以进 行,以免再次剖腹手术。 4·腹膜后淋巴结清扫或取样活检:全面分期 手术应行大网膜切除,腹腔冲洗液细胞学检测,常 见种植部位的腹膜取样活检。至于是否要行腹膜 后淋巴结清扫或取样活检,多数学者倾向否定意 见。Rota等[21]总结81例SBTs行淋巴结取样活 检的经验。81例中有3例(3·7%)累及淋巴结,但 病灶小,仅为镜下可见灶,均为非浸润性。经随诊 79个月后,5例复发,复发者都未累及淋巴结。原 有淋巴结病灶的3例都无复发现象。在未行淋巴 结取样活检的234例中,仅1例(0·4%)腹膜后复 发。淋巴结的转移并未影响存活率。Seidman 等[22]在淋巴结有肿瘤累及的63例中43例随诊长 达22年,仅1例死亡,存活率98%。故淋巴结有 瘤并非预后差的指标,但其复发率稍高。故行淋巴 结探查仅有助于了解其预后。 5·复发瘤的手术治疗:SBTs的复发,一般病 灶不大,手术切除操作不困难、效果好。如将肿瘤 完全切净,存活率达90%[6]。我院复发瘤再次手 术治疗的病例中,7例手术切除满意者,分别于术 后4、8、9、20、22、23及28年健存,仅1例术后9年 发展癌而死亡,另1例术后3年因肠梗阻剖腹探 查,腹腔内并无肿瘤复发。有3例手术时仅行探 查,未行肿瘤切除,均于术后短期内死亡[3]。故复 发瘤的再手术治疗,能做到积极行肿瘤细胞减灭术,将肿瘤切净,预后很好。 当然,如果已有癌变, 则预后差。 (二)辅助治疗 有关SBTs的辅助治疗,包括化疗及放疗。迄 今20余年以来,各学者积累了不少经验。较多的 资料对其辅助效果,倾向于否定。Burger等[4]综 合了数十篇文献包括1500余例,I期患者手术后 用和不用化疗的复发率分别平均为3·7%及 3·3%,死亡率平均为2·2%及1·0%。II~IV期 患者手术后用和不用化疗的复发率均为约16%, 死亡率分别平均为17%及9%。其他作者的分析 总结相似[17,23]。因此,迄今为止,对于浆液性交界 性瘤手术后的辅助治疗尚无有效措施,需要继续研 究探索。 三、随诊 SBTs大多数预后好,但少数病例有复发倾向, 且不少复发在晚期,数年或数十年以后。因而需要 长期监测随诊,第1年1~3个月随诊一次,第2年 3~6个月,5年以后,每年1次,包括妇科盆腔检 查,盆腹腔B超及血CA125的检测。如有复发,及 早手术治疗,能将肿瘤切净,预后还是很好的。有 高危的病理预测指标,则更应密切随诊。 【参　考　文　献】 [1]　TropeC,KernJ,VergateIB,etal.Areborderlinetumorof ovaryovertreatedbothsurgicallyandsystemically?Areviewof 4prospectiverandomizedtrialsincluding253patientswithbor- derlinetumors[J]·GynecolOncol,1993,51(2):236-243· [2]　TropeCG,KristensenG,MarkarA,etal.Surgeryforbor- derlinetumoroftheovary[J].SeminarsinSurgicalOncology, 2001,19(1):69-75· [3]　唐敏一,连利娟,孙爱达,等·卵巢浆液性交界性瘤的特点 [J]·中华妇产科杂志,1980,15(2):87-89· [4]　BurgerCW,PrinnsenHM,BaakJPA,etal.Themanagement ofborderlineepithelialtumorsoftheovary[J].IntJGynecol Cancer,2000,10(3):181-197· [5]　SilvaEG,TornosC,ZhuangZ,etal.Tumorrecurrencein StageIovarianserousneoplasmsoflowmalignantpotential [J].IntJGynecolPathol,1998,17(1):1-6· [6]　MartaA,CrispensMD,BurdukaD,etal.Responseandsur- vivalinpatientswithprogressiveorrecurrentserousovariantu- morsoflowmalignantpotential[J].ObstetGynecol,2002,99 (1):3-10· [7]　KurmanRT,TrimbleCL.Thebehaviorofseroustumorsof lowmalignantpotential.Aretheyevermalignant[J]?IntJ GynecolPathol,1993,12(2):120-127· [8]　TazelaarHD,BostwickDG,BallonSC,etal.Conservative treatmentofborderlineovariantumors[J].ObstetGynecol,1985,66(3):417-422· [9]　LimTanSK,CajigasHE,ScullyR.Ovariancystectomyfor serousborderlinetumors:Afollowupstudyof35cases[J]. ObstetGynecol,1988,72(5):775-781. [10]　CamatteS,MoriceP,PautierP,etal.Fertilityresultsafter conservativetreatmentofadvancedstageserousborderlinetu- moroftheovary[J].IntJObstetGynecol,2002,109(4): 376-380· [11]　MoriceP,CamatteS,ElHassanJ,etal.Clinicaloutcomeand fertilityafterconservativetreatmentofovarianborderlinetu- mors[J].FertilSteril,2001,75(1):92-96· [12]　MoriseRT,GershensonDm,SilvaEG,etal.Outcomeand reproductivefunctionafterconservativesurgeryforborderline ovariantumors[J].ObstetGynecol,2000,95(4):541-547. [13]　PratJ,NicotolisM.Serousborderlivetumorsoftheovary:a longtermfollowupstudyof137cases,including18withami- cropapillarypatternand20withinvasion[J].AmJSurg Pathol,2002,26(9):1111-1128. [14]　DonnezJ,ManschkeA,BerlierM,etal.Safetyofconserva- tivemanagementandfertilityoutcomeinwomenwithborder- linetumorsoftheovary[J].FertilSteril,2003,79(5):1216- 1221. [15]　DaraiE,TeboulJ,FauconnierA,etal.Managementandout- comeofborderlineovariantumorsincidentallydiscoveredator afterlaparoscopy[J].ActaObstetGynecolScand,1998,77 (4):451-457· [16]　GershensonDM,SilvaEG,LevyL,etal.Ovarianserousbor- derlinetumorswithinvasiveperitonealimplants[J].Cancer, 1998,82(6):1096-1103· [17]　GershensonDM,SilvaEG,LunaGT,etal.Serousborderline tumorsofovarywithnoninvasiveperitonealimplants[J].Can- cer,1998,83(10):2157-2163· [18]　EichhornJH,BellDA,YoungRH,etal.Ovarianserousbor- derlinetumorswithmicropapillaryandcribriformpatterns[J]. AmJSurgiPathol,1999,23(4):397-409· [19]　LeakeJF,CurrieJL,RosenshienNB,etal.Longtermfollow upofserousovariantumorsoflowmalignantpotential[J].Gy- necolOncol,1992,47(2):150-158· [20]　LinPS,GershesonDM,BeversMW,etal.Thecurrentsta- tusofsurgicalstagingofovarianserousborderlinetumor[J]. Cancer,1999,85(4):905-911. [21]　RotaSM,ZanettaG,IedaN,etal.Clinicalrelevanceof retroperitonealinvolvementformepithelialovariantumorsof borderlinemalignancy[J].IntJGynecolCancer,1999,9(6): 477-480· [22]　SeidmanJD,KurmanRJ.Ovarianserousborderlinetumors:A criticalreviewoftheliteraturewithemphasisonprognosticin- dicators[J].HumanPathol,2000,31(5):539-557· [23]　KennedyHW,HartWR.Ovarianpapillaryseroustumorof lowmalignantpotential(serousborderlinetumors).Along- termfollow-upstudy,includingpatientswithmicroinvasion, lymphnodemetastases,andtransformationtoinvasiveserous carcinoma[J].Cancer,1996,78(2):278-286· ·243·