齐鲁医院青岛院区运动医学科科普号

前交叉韧带（ACL）撕裂在全世界范围内都是一个常见的损伤。据估计，ACL的发生率为35/100000人，其中女性运动员的发生率是男性运动员的2-8倍。这种损伤不仅会导致膝关节不稳、关节松弛、活动功能受限，还会导致远期的膝关节骨性关节炎。ACL的手术重建旨在帮助患者恢复包括体育运动在内的日常活动，这对于年轻、活动量大的患者更是如此。据统计，每年仅美国花费在ACL重建手术上的费用就高达30亿美元，因此，如何使ACL重建手术获得满意的效果称为临床医生和研究高度关注的话题。本文对18岁以上成年患者手术治疗初次ACL撕裂的文献进行了回顾，并着重对临床决策的原则、临床结果和运动恢复的指南进行了阐述。解剖和功能ACL根据其在胫骨止点的位置分为前内侧束和后外侧束，ACL的胫骨侧止点呈扇形，而股骨侧止点呈椭圆形，并可于股骨外侧髁内侧壁可见两个骨性突起。外侧髁间嵴，又称为住院医师嵴，位于股骨止点的前缘，外侧分叉的骨嵴和外侧髁间嵴垂直，后者位于前内侧束和后外侧束股骨止点之间。在膝关节屈曲活动时，ACL的前内侧束和后外侧束同时发挥作用，为膝关节提供前后方向和旋转方向上的稳定性。在膝关节屈伸的过程中，前内侧束的长度始终保持恒定，并在屈曲45-60度时获得其最大张力。但后外侧束在伸直时紧张而在屈曲时松弛，从而允许膝关节进行轴向旋转。已经有很多研究对ACL两个功能束的生物力学行为进行了报道。全面的了解ACL的解剖结构和功能上是治疗ACL损伤的前提，并且有利于术者为ACL部分或全部撕裂的病例制定最佳策略时提供依据。ACL损伤的治疗ACL的治疗可以采用非手术治疗和手术治疗两种方式。急性ACL撕裂的手术决策必须考虑多种影响因素，根据患者的年龄、手术期望值和合并损伤确定最终的手术方案。一般来说，年轻、活动量大的患者能有可能需要通过手术来恢复术前的活动能力。在后文中，我们着重对ACL损伤的手术治疗进行了回顾。ACL重建的术后康复也对最终治疗效果非常重要，但在本文中不做重点阐述。手术治疗一旦决定对ACL撕裂行手术治疗，手术时机便成为首先要考虑的问题。术前活动范围、肿胀程度、股四头肌肌力均是影像最终手术成功与否的重要因素。术前关节肿胀和活动受限可能会导致术后关节纤维性粘连。当术前股四头肌肌力下降超过20%时，采用自体骨-髌腱-骨重建ACL的病例术后2年时功能明显受到影响。还有报道认为，术前患肢股四头肌肌力达到健侧肌力的90%以上时，其术后2年的肌力要明显优于术前肌力小于健侧75%的病例。因此术前的治疗应以恢复活动范围、减轻肿胀、加强股四头肌肌力为主。术中应首先明显ACL撕裂的类型。如果存在明显的单束部分撕裂，应考虑行加强手术。据报道，ACL单束撕裂的发生率为5%-35%。单束加强手术理论上的优势在于保留了本体觉、生物力学和生物修复能力。仔细清创并保留原有的韧带止点有利于进一步确定合适的骨道。如今，大多数的行ACL重建的医生通常会采用单束重建的方式。和美国相比，欧洲和亚洲更常采用双束重建的方式。但不论采用哪种重建方式，了解双束的解剖结构对于医生行ACL对的解剖重建是非常重要的。因为双束重建技术相对复杂，除了医生对双束重建技术的熟悉程度以外，到底是采用单束还是双束重建还取决于很多因素。已有报道采用综合性的流程图来帮助医生进行术前决策。胫骨止点的解剖变异是其中一个必须要考虑的因素（图1），如果前交叉韧带的胫骨止点在镜下测量小于14mm，就很难进行双束重建。除此以外，关节炎改变、多重韧带损伤、严重骨挫伤、骺板未闭、髁间窝宽度狭窄均被认为是单束重建的手术指征。髁间窝本身形状的变异也会对双束重建时钻双股骨隧道的安全性造成影响。图1 使用关节镜标尺测量矢状位上胫骨止点的大小，ACL的胫骨印迹仔细分离，并采用标准的关节镜射频消融装置对前内侧（AM）束和后外（PL）侧束进行标记。ACL重建常用的移植物包括自体骨-髌腱-骨移植、自体腘绳肌移植、自体股四头肌肌腱移植和同种异体移植（表Ⅰ）。其中骨-髌腱-骨移植物不适合进行双束重建，并且在术前计划时应在磁共振上测量髌骨和股四头肌腱的矢状位厚度，便于术者了解移植物可能的厚度。有研究通过磁共振对腘绳肌的尺寸进行了测量，结果发现磁共振上腘绳肌的截面积和术中获得的移植物大小成正相关，而移植物的直径则无相关。Magnussen等认为自体腘绳肌移植物直径小于等于8mm病例的术后早期翻修率明显高于大于8mm的病例。对担心出现供区症状和要求美观的初次手术患者，可以考虑使用同种异体移植物。新鲜冰冻的同种异体移植物通常需要经过放射和化学处理后再进行保存，它可以获得和自体移植物一样的效果。但最近的一些研究认为，对于那些希望早日恢复体育活动的年轻患者来说，使用同种异体移植物进行ACL重建可能意味着更高的失败率。表Ⅰ 目前用于重建ACL移植物的优点和缺点最后，患者的日常活动和生活方式也会影响ACL重建时的个体选择。例如，采用自体骨-髌腱-骨移植物很可能会引起膝前疼痛，因此这就不适合那些日常生活中因为摔跤运动或宗教活动需要下跪的患者。准确的隧道定位对于ACL的解剖重建非常重要。之前已有研究证明非解剖位置的骨隧道会导致膝关节活动受限，并使得膝关节在动态载荷的过程中发生异常旋转。一项最近的研究对12名医生选择的ACL骨隧道位置进行了评价，结果发现ACL单束重建骨隧道的理想位置存在明显差异。术中和术后骨隧道位置的评价方法多种多样。其中术后需要拍摄正侧位片对骨隧道的角度和内植物的位置进行评价。Illingworth等描述了一种方法，可以根据正位片上的股骨长轴对股骨隧道的角度进行测量，如果该角度小于32.7度则有可能是非解剖位（图2）。通过手术前后磁共振的对比，也可以对韧带止点位置、骨道角度和ACL的长度进行评价（图3）。目前骨道位置评价的金标准仍是三维CT扫描（图4和5）。Meuffel等证明了三维CT扫描在评价股骨和胫骨骨道时可靠性最佳，除此以外，三维CT也对终将需要翻修手术的膝关节特别有用。图2 ACL单束重建1年时的膝关节屈曲45度时的标准负重正位片，可见股骨隧道和股骨长轴呈45度角，提示骨道为解剖位。图3 A-C 采用自体骨-髌腱-骨解剖重建ACL的磁共振影像。图 3A 术前影像对包括ACL长度在内的指标进行初始测量；图3B 术后3个月时的矢状位扫描所示的胫骨止点大小和韧带的倾斜角；图3C 术后3个月时的冠状斜位片，可见ACL的长轴起于Blumensaat线位于髁间的最高点。该影像序列可用于ACL重建术后的影像学评估。图4 股骨和胫骨三维CT重建可见ACL单束解剖重建时的骨道位置图5 股骨和胫骨三维CT重建髁间ACL双束解剖重建时的骨道位置ACL重建的临床结果Frobell等对121名活动量大的成年患者进行了一项Ⅰ级临床试验，将ACL早期重建和延迟重建的康复结果进行了比较，术后2年随访时，平均的膝关节损伤和骨关节炎评分（KOOS4）分别为：ACL早期重建组39.2分和ACL延期重建组39.4分（P=0.96）。延期重建手术组行半月板手术的比例明显高于早期重建手术组。这项研究最新报道的5年结果同样表现出了相同的趋势。延期重建组共有30名（51%）患者进行了ACL手术。因此，非手术治疗可能成为急性ACL撕裂的一种可行选择。单束重建和双束重建的临床结果之前已有较多的相关报道（图6和7）。Tiamklang等进行了一项Cochrane系统回顾，对17项比较成年患者的单束或双束重建手术效果的随机和半随机对照试验进行了分析。作者认为两组患者在术后5年时的患者自评结果无明显差异。在术后2-5年期间，双束重建组在国际膝关节评分委员会（IKDC）膝关节检查、轴移试验、KT-1000关节动度检查仪检测的膝关节松弛度方面结果更好。同时，单束重建的新鲜半月板损伤的比例更高。但值得注意的事，这篇系统回顾中纳入的所有临床试验均存在方法学上的不足，因此我们需要谨慎看待上述结论。图6A-B 术中镜下ACL单束解剖重建的股骨隧道和胫骨隧道的位置。图6A 采用扩张器扩大胫骨隧道；图6B 自体腘绳肌腱拉紧并固定于解剖位置。图7A-B 术中镜下ACL双束解剖重建的股骨隧道和胫骨隧道的位置。图7A 采用扩张器扩大胫骨隧道；图7B 采用同种异体移植物重建前内侧（AM）束和后外侧（PL）束，拉紧并固定于解剖位置。Hussein等近期发表了一项Ⅰ级临床随机对照试验，将使用自体腘绳肌腱行ACL解剖双束重建和解剖单束重建、传统单束重建的手术结果进行了比较，共有281名患者前瞻性随访了平均51.5个月。和解剖单束重建比较，解剖双束重建可明显改善关节的前后松弛度（KT-1000关节动度检测仪）和旋转松弛度（轴移试验），同时解剖单束重建在这两方面也优于传统单束重建。解剖双束重建组患者的自评结果中只有Lysholm评分高于传统单束重建组，而解剖双束重建组的患者自评结果和解剖单束重建组相比没有明显差异。在另一项前瞻性比较研究对自体腘绳肌腱解剖单束重建和解剖双束重建的结果继续了比较，该研究术中根据测量的ACL胫骨止点大小确定手术方式。术后平均随访30个月，无论是Lysholm评分、IKDC主观膝关节评分、还是KT-1000测量结果和轴移试验，组间均没有差异。目前已发表的大多数研究均认为ACL解剖单束重建和双束重建在患者自评结果方面均没有差异，而两种手术方式在膝关节松弛度测量结果方面可能会存在一定差异，且双束重建的结果更优。还有一些临床证据认为，不论是采用单束重建还是双束重建，如果根据患者情况进行个体化选择，则两种手术术后可获得详细的临床结果。对ACL部分撕裂行单束加强重建手术的结果页经常见诸报道。Sonnery-Cottet等对仍残留后外侧束的病例进行了前内侧束重建，术后平均随访36个月，可明显减少前后松弛度（Telos应力放射学检查法），同时可明显升高IKDC主观膝关节量表评分和Lysholm评分。Adachi等对ACL部分撕裂的加强手术和ACL完全撕裂的重建手术进行了比较，平均随访2.6年，结果发现加强手术具有更好的膝关节稳定性和位置觉。一项最近的系统性回顾认为，虽然目前支持加强手术的临床证据稍显薄弱，但仍令人鼓舞。ACL重建后的体内生物力学在体内进行膝关节的生物力学没有体外的“起始瞬间”（time-zero）的限制，还可以进行ACL重建后膝关节功能恢复结果的系列研究，且同时包括了实际存在的跑、跳、爬楼梯等负重活动。Georgoulis等利用表面标记物采用传统的视频运动分析的方法，对重建的ACL和健侧膝关节进行了比较，结果行走时双侧膝关节无明显差异，仅在重建侧膝关节可见更多的胫骨内旋。Tashman等采用动态立体放射学方法对患者下坡跑步时起步相的膝关节运动学特点进行了评价，结果发现和健侧肢体相比，ACL重建的膝关节外旋内收更加明显。该研究采用的手术方法包含了非解剖定位方法，由此可见ACL采用非解剖重建后无法使膝关节在负重条件下恢复受伤前的状态。Abebe等采用双平面透视和磁共振评价膝关节在不同的静态位置时膝关节的功能情况，他们发现和非解剖重建相比，采用解剖位置的股骨隧道行单束重建后，膝关节运动学特点更接近正常膝关节。有研究采用了双平面放射法，在跑步的早期和站立中期，对ACL解剖双束重建膝关节和健侧的胫股关节间的旋转和位移进行比较，还有学者采用基于模型的追踪技术评价胫股关节的运动学特征。不管采用哪种方法，ACL解剖双束重建术后的运动学指标和健侧比较没有明显差异。这个结果说明膝关节双束解剖重建可能使膝关节功能恢复至健侧的水平，但还不清楚解剖单束重建是否和解剖双束重建一样获得接近正常膝关节功能的效果。ACL重建术后的运动恢复ACL重建术后运动恢复的时机受到多种因素的影响。其中移植物的选择就关系到是骨与骨间的愈合（例如骨-髌腱-骨移植物）还是骨与软组织间愈合。Ardern等的系统性回顾对48项研究进行了分析，其中共包括5770名患者，术后平均随访41.5个月，最终有82%的患者的运动水平获得改善，63%的患者运动水平恢复至受伤前水平，仅有44%的患者可以参加竞技性的体育活动。运动水平未能恢复的主要原因是患者担心再次受伤。Brophy等对恢复运动的足球运动员进行了研究，结果发现年轻、男性运动员比年长、女性运动员更可能重返运动场。Smith等对平均21岁的77名运动员的运动水平恢复情况进行了评估，结果发现71%（55名）的运动员在术后12个月恢复至伤前运动水平。未来还应该针对运动的类型、频率、强度、时长对运动恢复的比例进行研究。ACL重建术后移植物失败有研究对ACL重建术后移植物失败和对侧膝关节ACL损伤进行了分析。来自丹麦膝关节韧带注册系统的数据对ACL重建术中采用前内侧钻取股骨隧道和经胫骨钻取股骨隧道进行了比较，前者术后翻修的比例（5.16%）要高于后者（3.20%），相对危险度为2.04（95%可信区间1.39-2.99）。考虑到经胫骨钻取股骨隧道的方法会将移植物放置于非解剖位，因此我们应当谨慎看待这一结果。ACL解剖重建可能带来更高的移植物失败的风险，移植物的越接近解剖位置，失败的风险越高。Boourke等进行的最近一项研究发现，不论是骨-髌腱-骨还是自体腘绳肌移植物，ACL重建术后失败率可达到11%，对侧膝关节出现继发性ACL撕裂的比例可达到了13%，而移植物的类型对失败率没有影响。还有一些作者认为，对侧膝关节ACL出现撕裂的风险远远高于同侧膝关节ACL移植后的失败率。Shelbourne等对1415名行自体骨-髌腱-骨ACL重建的患者随访5年以上，结果发现较小的年龄和较大的活动量均会导致双侧膝关节损伤增加。术后6个月以内恢复活动并不会增加损伤的风险，18岁以下患者术后恢复活动的时间平均4.6个月。在van Eck等对同种异体ACL解剖重建的失败率进行的前瞻性研究中，有17%（13/27）的患者在术后9个月时再次发生撕裂。将来仍需要对导致ACL移植物失败的影响因素做进一步分析。根据目前现有的证据，较小的年龄和较高的活动水平可能是发生再次损伤的预测因子，而与恢复运动的时间无关。ACL重建术后的骨关节炎ACL重建术后出现的骨关节炎是临床上非常关心的问题。Li等对单束ACL非解剖重建术后出现骨关节炎的预测因子进行了回顾性分析，他们将放射学表现为至少一个间室出现Kellgren和Lawrence 2级或至少两个间室为Kellgren和Lawrence 1级定义为骨关节炎，平均随访7.86年，总发生率为39%（96/249）。出现骨关节炎的理想预测因子包括：BMI、随访时长、既往半月板切除术病史和2级以上的内侧软骨形成。Roe等也对腘绳肌或骨-髌腱-骨自体移植物重建ACL的连续非随机患者出现骨关节炎的比例进行了研究，随访7年时，骨-髌腱-骨移植物组出现骨关节炎的比例为45%（24/53），而腘绳肌移植物组出现骨关节炎的比例只有14%（7/51）（p=0.002）。很多学者也进行了一些长期随访研究。Oiestad等对单独ACL重建的患者与合并半月板和/或软骨病理改变的患者进行了长达10-15年的随访，对两组患者的膝关节的功能进行了前瞻性研究，放射学评估采用Kellgren和Lawrence分级，结果发现合并病变组的患者有80%出现了关节间隙2级狭窄，明显高于单独重建组62%的比例（p = 0.008），但两组的骨关节炎症状并无明显差别。在这些患者中术后出现髌股关节炎的比例为26.5%（48/181），且与较大的年龄、症状进展程度、胫股关节炎严重程度和膝关节功能受限程度相关。Salmon等也对关节退行性改变和半月板切除的关系进行了报道，在采用自体骨-髌腱-骨移植物重建ACL术后13年时，膝关节松弛度明显增加且伴有关节活动受限。Shelbourne等也进行了类似的研究，对780名行骨-髌腱-骨自体移植物重建ACL的患者进行至少5年的随访，发现膝关节屈伸活动受限和放射学表现为骨关节炎相关。Shelbourne和Gray对手术时不伴有膝关节其他病变的患者进行了10年以上的随访，骨关节炎的发生率为2%，Lebel等进行的类似研究认为这一比例为8%。目前，众学者依据现有的证据普遍认为，术后伴有半月板和/或软骨损伤、膝关节活动受限的病例会导致骨关节炎的进展，而行ACL重建手术时不伴有其他关节病变的病例骨关节炎的发生率很低，即使经过长时间的随访亦是如此。将来需要对ACL重建术后骨关节炎的原因和进展作进一步的研究，包括通过先进的影像学方法或相关生物标记物进行早期诊断等。表II 成人前交叉韧带初次撕裂的手术治疗推荐等级综上所述，急性ACL撕裂的手术治疗在年轻、活动量大的患者中非常常见，且效果可靠（表II）。使用双束重建和单束重建在患者自评结果方面无明显差别。患者的年龄和活动水平是其恢复运动和再次损伤的有效预测因子。根据当前现有的数据，恢复运动的时间可能和重建的ACL再次损伤无关。ACL重建时探知的半月板和/或软骨病理改变、术后膝关节活动受限和未来骨关节的进展相关。以后还需要采用患者相关的敏感测量指标对ACL损伤的手术治疗做进行更有说服力的研究。

患者女，56岁，不慎扭伤导致右侧股骨颈骨折。病人先天性右侧肢体短缩，考虑股骨颈骨折为头下型，愈合几率极低，给予行全髋关节置换。http://v.youku.com/v_show/id_XMzA2MzUwNzEyNA==.html?spm=a2h3j.8428770.3416059.1全髋关节置换术后第二天http://v.youku.com/v_show/id_XMzA2MzUwODkwMA==.html?spm=a2h3j.8428770.3416059.1右侧全髋置换术后100天，右腿比术前有所延长。病人自诉，比没受伤之前还舒服。葛兴涛（关节专家，医学博士，副主任医师），门诊：每周五，市医院5号楼3楼外科10诊间。日照市人民医院葛兴涛运动医学团队，为您的关节健康保驾护航！

在不久结束的NBA常规赛的一场与鹈鹕队的比赛中，湖人队的球星科比因肩伤不得不退出本赛季剩余比赛。继跟腱、膝关节之后，又是肩关节伤病，再一次让这位巨星伤别赛场。比赛中科比在一次扣篮过程中不慎拉伤肩膀，因为肩痛提前离场。而在随后的核磁共振检查中，发现是肩部肌腱撕裂。很多媒体将科比的肩伤翻译成肩膀旋转袖撕裂，那么到底什么是肩膀旋转袖？又到底是什么原因造成科比一伤再伤？他还能不能会到赛场？普通老百姓会不会发生旋转袖撕裂？肩关节旋转袖是从英文rotator cuff直接翻译而来，而真实医学名词称之为“肩袖”。它是肩关节非常重要的组成部分，我们形象地将这层类似衣袖管一样包裹肱骨头的四根肌腱统称为肩袖。它分别由上方的冈上肌腱，后下方的冈上肌和小圆肌腱，以及前方的肩胛下肌腱组成（附图）。旋转袖，顾名思义带有旋转的功能，它可以使肩关节各方旋转，包括内外旋，以及外展上举等，同时作为肩关节稳定结构，帮助下压肱骨头，防止肱骨头与肩峰骨碰撞。肩袖撕裂是一种非常常见的肩关节运动损伤，尤其是在上肢过顶动作多的体育运动中。肩关节大强度使用可以导致肩袖磨损，可能是最终伤病的直接原因。肩袖撕裂也是常见的中老年人退行性疾病，其发病率随年龄增高而增加，据统计50-59岁人群发病率为13%，60-80岁老年人肩袖发生撕裂的比例可以达到20-30%，80岁以上人群肩袖撕裂则高达50%。临床上常见的肩袖撕裂除了直接外伤暴力造成之外，也可能反复劳损造成，包括长时间上肢劳作，反复提拉重物等。有些病人也会自发性断裂，所以有些肩关节疼痛患者可能并没有明显的外伤暴力经历，但是仍然有可能发生肩袖撕裂。肩袖撕裂经常被误诊为“肩周炎”，造成治疗延误，肩袖撕裂变成巨大撕裂等。肩袖撕裂主要表现为肩关节活动时疼痛，早期多发生于活动时，严重时可出现夜间睡觉时疼痛。进展到一定程度会出现关节活动度下降，上举无力，甚至继发肩关节粘连。肩关节由于结构复杂，普通骨科医生对肩关节解剖与力学不熟悉，非常容易误诊。X线及CT根本无法判断，通常需要核磁共振或者B超检查才能知晓是否有肩袖损伤。发生了肩袖撕裂该怎么处理？通常将告别赛场。如果要重返赛场，科比很有可能要接受手术治疗。对于普通人，一旦明确肩袖撕裂，手术是恢复功能的最佳选择。目前运动医学专家采用肩关节镜微创手术技术，在几个小口的伤口情况下就可以将撕裂的肩袖重新固定缝合回骨头上，重塑旋转袖的功能和稳定性。术后只要积极配合康复，完全可以恢复日常生活功能和体育运动。这与姚明的疲劳骨折不同，科比的肩伤是比较常见的软组织损伤，只要选择合适的专家与治疗手段，完全有能力修复撕裂肌腱，复返赛场。出现肩关节不适的人，需注意保暖，防止肩部过度的劳损以及反复提拉发力的动作，如果休息后症状仍然不消退，需要即时就医，专业的运动医学专科医生可以帮助明确诊断和实施微创治疗。最后附肩关节功能自我评估表，帮助大家了解肩关节功能状态。肩关节功能自我评估法：1、您是否感到肩关节疼痛？（0－10分打分，0分为不痛，10分为极痛）2、您是否在晚上睡觉时感觉有肩痛？（0－10分打分，0分为从来没有，10分为非常频繁影响睡眠）3、疼痛一侧可以帮助穿裤子，系腰带皮带等（可以完成记3分，不能完成记0分）4、如厕后疼痛侧肢体料理个人卫生，可以摸后裤袋等（可以完成记3分，不能完成记0分）5、洗澡时，疼痛侧上肢做搓背动作（可以完成记3分，不能完成记0分）6、疼痛侧手拿杯子喝水，拿碗筷吃饭，刷牙洗脸等（可以完成记3分，不能完成记0分）7、疼痛侧肢体穿外衣、套衫等（可以完成记3分，不能完成记0分）8、侧向疼痛侧肢体睡觉（可以完成记3分，不能完成记0分）9、洗澡时用疼痛侧手洗对侧腋窝和身体（可以完成记3分，不能完成记0分）10、用疼痛侧手洗、梳头（可以完成记3分，不能完成记0分）11、疼痛侧肢体去够超过头顶的位置（可以完成记3分，不能完成记0分）12、您对于您目前的肩关节状态满意程度总体评价（0－7分打分，非常满意7分，很不满意0分）得分计算：1）用20减去第1和2项的得分；2）第3到11项分数相加；3）第12项得分乘以2后加上前两部分1）和2）的得分，即为最后总分。A．61分－50分，功能尚可，继续观察B．49分－30分，功能有影响，建议医院就诊C．29分以下，功能比较严重，尽快就医

美国疾控中心表示，7900万美国成人处于糖尿病前期并且今后会发展成糖尿病。被诊断为糖尿病的患者数目不断上升，研究人员希望发现发病率持续升高的原因。John Thyfault， MU内科和营养与运动生理系的助理教授，发现停止日常运动会影响血糖调控能力，这说明缺乏运动可能是2型糖尿病发病的重要原因之一。 “我们现在有证据表明身体运动对于维持日常血糖水平有重要作用。”Thyfault说，“即使是短期减少运动量停止常规运动会迅速使机体发生改变，这种变化和糖尿病有关，在体重增加和肥胖之前就发生。” Thyfault研究了低运动量和高餐后血糖水平（ＰＰＧ），即饭后血糖上升高峰之间的关系。PPG是2型糖尿病的危险因素并且和心血管疾病发病率和死亡率有关。Thyfault发现当健康人三天减少一半的运动量，他们的餐后ＰＰＧ就翻倍。 “一次中等程度的锻炼可以帮助机体维持血糖稳态降低ＰＰＧ，但是一小段时间不运动会很快打破血糖稳态。”Thyfault说“这项研究显示身体运动直接影响健康，这种影响是可以预防的。” 在研究中，Thyfault监测了健康适度锻炼的年轻成年人的运动量和饮食。受试者然后连续三天减少５０％的运动量，发现他们的饮食比多运动时加倍。受试者携带的连续血糖监测仪显示在不运动期间ＰＰＧ显著上升。餐后血糖急剧上升是２型糖尿病和心血管疾病的危险因素。 “人们最好每天走１０,０００步，” Thyfault 说。“最近证据表明美国人只有这一半的运动量，即每天５,０００步。持续的缺乏运动导致血糖调节能力下降，增加患糖尿病的危险。” 这项研究发表在运动医学杂志上。它有密苏里州大学临床和转化医学研究所、ＭＵ研究委员会和国家健康研究所赞助。营养和运动生理系由ＭＵ农业食品和自然资源学院、人类环境科学学院和医学院共同领导。Thyfault同时在医学院内科系兼职。

本综述基于 2012 年 9 月自 2013 年 8 月运动医学相关的基础和临床研究。所有文献来源于骨与关节手术杂志（美国版）、美国运动医学杂志、关节镜杂志和关节镜及其相关手术杂志。肩关节肩袖损伤后自然进程目前有大量研究关注如何最大程度改善肩袖损伤的预后，Moosmayer 评估了无症状性的肩袖全层撕裂患者临床症状和肩袖形态学改变，发现非手术治疗有潜在的预后不良风险。很多无症状性肩袖撕裂最后发展为症状性肩袖撕裂，相应症状的出现往往提示肩袖撕裂程度加重、脂肪浸润和肌肉萎缩 [1]。该项研究提示对于非症状性肩袖撕裂，需要密切的临床观察，同时应告知患者非手术治疗的相应风险。肩袖修复肩袖修复术后肩袖往往难以恢复至正常结构，巨大肩袖损伤发生该并发症发生率更高 [2-4]。Chung 报道尽管无论肩袖是否愈合，大部分患者临床症状都得到明显改善，但巨大肩袖损伤修复术肩袖不愈合率高达 39%，脂肪浸润是肩袖愈合失败的主要危险因素 [2]。Paxton 进行了一项十年期的随访研究，结果与 Chung 结果类似 [3]。对于肩袖损伤采用何种修复技术仍为临床研究的热点。Kim 等 [5] 对 24 例肩袖巨大撕裂患者采用边缘修复缝合法，术后随访两年发现再撕裂率高达 47%[5]。Weber 评价富血小板纤维蛋白基质（PRFM）是否增加肩袖的愈合率（循证医学等级 I 级研究），结果显示术后一年，是否使用富血小板纤维蛋白基质（PRFM）对临床结果和肩袖结构能否恢复完整性均无明显影响 [6]。Chahal 对富血小板血浆能否增加肩袖愈合率进行系统综述，结果显示无论是再撕裂率还是各种肩关节评分上，使用富血小板血浆未见明显收益 [7]。最近一项前瞻性临床对照研究使用 MRI 进行两年期的随访，结果显示对于巨大肩袖损伤，异体真皮细胞移植物能够增加愈合率（85% vs. 40%）[8]。肩关节上盂唇从前向后损伤（SLAP）：修复还是肱二头肌长头肌腱切断术？对于 SLAP 损伤，越来越多的医生倾向于行肱二头肌长头肌腱固定术而非修复术。Provencher 回顾分析了 179 例 II 型 SLAP 损伤行修复术患者，4 年随访期中 37% 患者症状复发，28% 患者需要再次手术 [9]。Kim 针对肩袖损伤合并 II 型 SLAP 损伤患者，对比修复术和肌腱切断术的临床疗效，结果显示肌腱切断术疗效更为可靠 [10]。肩关节不稳肩关节不稳的最佳治疗方式仍存在争议。最近一项研究显示对于初次盂肱关节脱位，一期行关节镜下固定术临床疗效更好，成本效益比更佳 [11]。另一项研究调研骨性 Bankart 损伤的自然进程，发现初次脱位一年内，未固定的骨折块往往快速吸收从而造成关节盂骨缺损 [12]。对于难治性肩关节反复脱位患者，尤其是肩关节盂骨缺损达到 20%-25% 的患者，关节盂重建是采用自体骨移植还是异体骨移植尚存在争议。Yamamoto 在尸体模型上研究 Latarjet 重建术后关节的稳定机制，发现吊索效应在增加关节稳定性上起到最重要的作用 [13]。Bhatia 在生物力学试验中发现，胫骨远程关节面移植物比喙突移植物更能增加关节接触面积，减小关节应力峰值，从而在外展 60 度或肩关节处于外展外旋为时稳定作用更佳 [14]。既往关节镜下治疗关节盂骨缺损失败率较高，但随着新技术的不断出现，该项难点正被逐渐突破 [15]。Millett 关节镜下治疗了 15 例骨性 Bankart 损伤患者 [16]，关节镜下将锚钉置于移植骨块内侧，移植骨块植入到位后使用锚钉上的缝线固定骨块，平均 2.7 年随访，仅有一例患者因摔伤发生再脱位。而对于肱骨侧骨缺损，目前 Remplissage 技术临床应用明显增多 [17]。肩锁关节自体肌腱韧带重建修复中重度肩锁关节脱位的技术仍在不断进步，关节镜辅助重建在临床的应用日趋增多 [18]。Cook 研究了重建隧道的位置与移植物失败的关系，发现术后 7 周时 29% 移植物固定失败，其中骨隧道过度内置是失败的高风险因素 [19]。Geaney 研究发现喙锁韧带附着点（距锁骨远程 20-60mm 处）处骨质密度最高，骨隧道超出此范围失败率明显增高 [20]。膝关节前交叉韧带前交叉韧带指点和隧道定位本年度膝关节运动医学研究中，以前交叉韧带为研究对象的文章最多。尽管目前对于前交叉韧带重建中最佳骨隧道定位点尚有争论，但大量研究着眼于解剖重建的隧道定位。McConkey 调查了 12 名外科医生对于股骨隧道位置定位的看法，发现对于哪个位置为最理想尚无统一标准。但大部分医生认为，相比内侧入路定位和从外向内定位，传统的经胫骨定位所获得的股骨隧道更难以达到解剖重建位置 [21]。很多研究对比了各种股骨隧道定位技术的优缺点 [22-25]。内侧入路定位的主要不足是容易造成股骨隧道长度过短 [22,23]。Tompkins 观察 106 例使用内侧入路定位建立的股骨隧道长度，发现在保留后壁完整的基础上所有病例均能够获得长度大于 30mm 的股骨隧道 [22]。Rahr-Wagner 查询丹麦膝关节韧带重建登记中心 9239 例前交叉韧带重建数据，306 例患者需要翻修，其中采用内侧入路定位技术的翻修率为 5.16%，稍高于经胫骨隧道定位技术（3.20%）[24]。胫骨隧道的定位也引起临床医生广泛的兴趣，很多医生提倡将胫骨隧道置于比传统位置更前方一点。Hatayama 设计了一项循证医学等级 IV 级研究，发现偏前的胫骨隧道的 ACL 重建术有更好的前向稳定性，且并未影响关节伸直功能 [26]。前交叉韧带单束保留和加强术ACL 部分断裂（单束断裂）后保留残存 ACL 是否有意义尚存在争议。Park 回顾 55 例 ACL 部分断裂患者（38 例行后外束加强术、17 例行前内束加强术）比较其与 45 例行双束重建患者的疗效，结果两组间显示关节的前向和旋转稳定性两者无差异 [27]。但如何诊断 ACL 单束断裂以及如何行单束加强术均有极高的技术难度，需要大量经验积累。保留 ACL 胫骨残端以促进移植韧带的血管化和本体感觉重建也得到了大量研究。Hong 对 90 例患者进行了前瞻性研究，随访期两年，结果显示 ACL 残端保留与否并不影响膝关节的稳定性、ACL 移植物表面滑膜再覆盖（血管化）和本体感觉的恢复 [28]。小儿前交叉韧带断裂的治疗近年来越来越多的医生对小儿 ACL 断裂选择进行重建术，对于此类骨骺未闭合的患者如何进行 ACL 重建也引起了广大临床医生的兴趣 [29,30]。Kumar 对 32 例骨骺未成熟患者使用自体腘绳肌腱行经骨骺 ACL 重建，至少随访至 16 岁，临床疗效优异，无一例患者出现肢体不等长，仅有一例患者发生轻度外翻畸形 [29]。对该类患者何时进行 ACL 重建术也是临床热点，Dumont 发现 ACL 断裂 150 天后内侧半月板损伤率明确增高，年龄和体重均为内侧半月板损伤的危险因素 [31]。前交叉韧带损伤后骨性关节炎发生率ACL 重建术的主要目的是降低损伤后膝关节骨性关节炎发生率。尽管在此方面进行了大量研究，目前仍无法证明 ACL 重建束能比非手术治疗更为有效的降低骨性关节炎发生率 [32,33]。Frobell 对 121 例患者随机双盲对比早期和延期行 ACL 重建术的效果，随访五年发现患者主观评分和影像学结果两组无明显差异。目前的主流观点认为 ACL 重建术能有效降低骨性关节炎的发生率，该项研究的结果挑战了该观点，但值得注意的是该研究排除了职业运动员和较少参加体育运动的人员，这种选择偏移一定程度上影响了结论的可靠性 [32]。同时我们必须认识到，很多其他因素也会影响骨性关节炎的发生，尤其是半月板和软骨的损伤影响尤为明显，因此仍需要大量研究来验证 ACL 重建术对于缓解骨性关节炎的意义。ACL 重建术疗效多中心骨科临床评分评估机构（MOON）中 ACL 研究小组报告了 ACL 单束重建的 6 年随访结果，18.9% 患者患侧膝关节再次接受 ACL 损伤后相关治疗，10.2% 患者对侧膝关节行相关治疗。其中 7.7% 患者行 ACL 翻修术，13.3% 行软骨相关治疗。患者年龄过小和使用异体移植肌腱是再次手术的危险因素 [34]。另有大量研究对比单束和双束 ACL 重建的效果，但到目前为止，没有研究能够展示出令人信服的证据来说明哪项技术更优 [35-37]。Xu M 对单束、双束重建技术进行荟萃分析，纳入 19 项随机对照研究、1667 患者，结果显示双束重建前向、旋转稳定性更佳，IKDC 客观评分更高，但患者主观评分无明显差异 [36]。前交叉韧带重建移植物选择ACL 重建术选择自体还是异体移植物仍存争议。Ellis 提倡使用自体移植物，尤其是对于年轻患者 [38]。作者比较在骨骺成熟人群中使用自体和异体骨 - 髌腱 - 骨行 ACL 重建术后再手术率，结果显示术后一年异体移植物再手术率为 35%，而自体移植物仅 3%[38]。但亦有研究报道异体移植物结果尚可接受 [39]。移植物直径效果最佳目前尚不明朗，近期有研究使用 MRI 和超声影像术前评估腘绳肌腱的直径，结果显示两者均能准确评估腘绳肌腱直径。将影像放大 4 倍下 MRI 评估最为准确，影像放大 2 倍的 MRI 准确率与超声评估无差异 [40]。前交叉韧带重建术后康复计划和重返运动时机对于职业运动员哪些因素可以促进患者更快返回体育运动仍在探索当中，Kruse 对 ACL 重建术后康复进行系统分析，结果显示术后支具固定没有必要也没有任何临床收益，家庭康复计划能够满足患者康复需要，神经肌肉刺激虽然安全但不一定有效 [41]。Flanigan 发现大部分 ACL 重建术后患者不能恢复至术前运动水平，疼痛是阻止患者重返运动的首要原因，同时有一半的患者害怕再次受伤，仅有一小部分患者认为其膝关节功能能够满足其工作和家庭活动需要 [42]。后交叉韧带单纯后交叉韧带损伤对于单纯 PCL 损伤既往通常采用非手术治疗。Shelbourne 对于 68 名急性单纯 PCL 损伤行非手术治疗患者进行最短十年期的随访，结果支持非手术治疗，所有患者均能参加体育运动，力量良好、膝关节活动范围正常、患者主观评分满意，该病例组中中 - 重度骨性关节炎发生率为 11%，不过该项研究并未对 PCL 松弛度分级，对于 PCL 重度松弛、膝关节明显不稳患者非手术治疗是否有效尚不明确 [43]。部分单纯 PCL 损伤或者合并其他韧带损伤的 PCL 损伤往往需要手术重建，本年度有 3 篇文章探讨手术技术和相关解剖标志以达到解剖重建的目的 [44-46]。Anderson 对 20 具正常膝关节标本进行关节镜下 PCL 重建以探明解剖学标记，发现 PCL 前外束和后内束股骨端止点的平均直径为 12.1mm，胫骨止点平均为 8.9mm。因此对于双束重建，他们建议将前外束股骨隧道定位与关节软骨边缘，将后内束股骨隧道定位于关节软骨近端 8.6mm 处，该位置恰恰位于内侧髁间嵴远程。对于单束重建，股骨隧道应定位于前外束和后内束解剖止点的中点 [44]。PCL 损伤合并后外侧角损伤PCL 损伤合并后外侧角损伤标准化治疗仍是临床治疗难点。Kim 回顾性调查了 65 例患者，以健侧松弛度将患者分组，分析 PCL 和后外侧角重建后膝关节后外侧旋转松弛度、后向稳定性和临床结果。使用 Telos 测量仪在应力位摄像下检测关节稳定性，发现关节的后向稳定性、内翻应力稳定性组间无差别，临床评分和 Dial 检测分级也没有组间差别 [47]。对于后外侧角损伤患者合并轻度关节后向不稳（<7 mm）的患者，Kim 在另一项研究（循证医学等级 III 级，45 例患者）中发现进行 PCL 和后外侧角重建后应力位检查中关节更为稳定，同时临床评分更高和功能更佳 [48]。半月板半月板在膝关节中的生物力学作用、各种治疗方法对不同类型的半月板损伤的治疗效果和半月板修复术后的中长期疗效仍值得进一步确认。Schillhammer 在标本上评估了外侧半月板后角附着点的生物力学性质，发现修复该处损伤能够有效降低胫股关节压力峰值，但是外侧关节面的最大接触面积并没有完全恢复 [49]。Nepple 进行了荟萃分析，纳入的 13 项研究均随访五年以上，结果显示从外向内技术、从内向外技术和全内缝合技术失败率相似（22.3%-24.3%）。对于第三代全内缝合技术，目前尚无长期结果报道 [50]。半月板移植对于特定人群，半月板移植是合适的治疗选择，目前研究支持在该项技术在运动员人群中应用，短、中期疗效良好。Chalmers 等 [51] 回顾了 13 例高水平运动员行半月板移植的临床疗效，平均随访 3.3 年，术后 77% 的患者重返受伤前职业运动，另外 23% 因半月板损伤再次行半月板相关手术。本年度亦有关于半月板生物支架的相关报道，2 年随访效果良好，但该技术仍属于新兴技术，中长期效果仍不明朗[52]。关节软骨损伤关节软骨损伤仍是临床难点，尽管近年来出现了很多新的技术，都有着令人鼓舞的结果，但临床上对待这些新技术的看法仍然褒贬不一。采用何种治疗方式主要取决于软骨缺损的面积，Siston 等 [53] 回顾不同方法评估膝关节软骨缺损的准确性，结果显示，即使是目前临床上最为常用的四种方法，其测量结果也极不稳定，该项研究中显示，目前的测量方法仅有 57% 的测量准确率。Campbell 对比 MRI 和关节镜下测量的关节软骨缺损面积，以关节镜测量为金标准 [54]，结果发现 MRI 往往低估关节软骨损伤，MRI 测得的面积大约只有真实面积的 74%。软骨移植术后何时能够负重目前仍存在争议 [55-57]。对于自体软骨细胞移植的患者，Ebert 设计随机对照研究（询证等级 I 级）对比术后早期负重与传统方式的疗效 [55]，发现早期负重、快速康复安全有效，无不良反应。同时 Lee 也发现对于距骨骨软骨缺损患者，微骨折术后 2 周负重是安全有效的 [56]。关节软骨移植术结果Gudas 报道了自体骨软骨马赛克移植和微骨折术治疗膝关节软骨损伤的十年随访对比结果 [58]，结果显示自体骨软骨马赛克移植术效果明显好于微骨折术。定量 MRI 逐渐成为术后评价软骨修复的手段。Bekkers 使用延迟增强磁共振成像（dGEMRIC）技术评估 TruFit 软骨移植一年后的情况 [59]，结果显示骨栓不会引起周边软骨损伤，骨栓内新生软骨具有 dGEMRIC 特性。Tompkins 使用异体少年颗粒软骨治疗髌骨 Outerbridge4 级软骨损伤 [60]，73% 的患者 MRI 显示移植软骨恢复正常或接近正常，临床疗效同样令人满意，研究结果提示异体少年颗粒软骨对于这部分病人是值得考虑的选择。髋关节髋臼股骨撞击综合症的影像学表现和髋臼盂唇的病理学目前很多研究强调诊断髋臼股骨撞击综合症（FAI）是病史和体查相结合的重要性 [61,62]。Register 等调查无症状人群中髋关节骨性异常的发生率，MRI 发现 69% 有盂唇损伤表现、24% 有软骨损伤表现。Schmitz 也发现在无症状人群中，80% 有盂唇损伤影像学表现，20% 有髋臼盂唇旁囊肿影像学表现 [63]。对于无症状人群中，76% 有髋臼过深的影像学表现，而 FAI 人群中仅有 64% 有髋臼过深的影像学表现。该结果提示，起码对于女性，髋臼过深可能是一种正常现象 [64]。Schmitz 调研 180 例无髋关节症状人群 [65]，92.8% 有一项 FAI 形态学表现，52.2% 有两项 FAI 形态学表现。FAI 和骨性关节炎：髋关节镜的作用对 FAI 症状型患者行髋关节镜治疗的手术时机尚不明确。Hunt 调研了非手术治疗对于有关节内影像学改变但无骨性关节炎表现患者的疗效 [66]。一年后所有患者，无论最后是否接受手术，疼痛症状和关节功能均较治疗前明显改善。该结果提示，对于无骨性关节炎患者，决定进行手术之前均应行一段时间的非手术治疗。如何把握手术指征，如何让患者理解手术风险需要医生和患者的仔细沟通。McCormick 以改良 Harris 髋关节评分为标准，探求年龄和关节炎是不是髋关节镜治疗预存病变的风险因素 [67]，结果显示术前合并关节炎往往提示术后髋关节评分较低，小于 40 岁患者髋关节镜疗效更佳。髋臼盂唇重建也引起了外科医生广泛的兴趣，但目前尚缺乏高质量证据支持该项治疗 [68,69]。Boykin 回顾了髋臼盂唇重建的临床效果和患者重返竞技运动的比例 [68]，结果发现 85.7% 患者能够重返运动，81% 患者重返受伤前同等水平运动。Matsuda 和 Burchette 使用股薄肌重建髋臼盂唇均取得了令人满意的效果 [69]。髋关节镜并发症影像学上发现异位骨化现象是髋关节镜最令人关注的并发症之一，某些研究报道其发生率高达 44%[70]。Bedi 调研他所手术的 616 例髋关节镜，发现术后给予吲哚美辛能够将异位骨化发生率从 8.3% 降至 1.8%[71]。髋臼盂唇损伤也是髋关节镜的一项潜在并发症，既往研究报道发生率为 20%，但 Domb 最近报道实际发生率小于 1%[72]。既往很多研究报道髋关节镜时神经损伤，Telleria 术中使用神经检测仪调查神经损伤的发生率、损伤类型和坐骨神经牵拉伤的危险因素，最终发现牵引重量过大比牵引时间过长更容易引起坐骨神经麻痹，是坐骨神经损伤的首要危险因素 [73]。预后随着髋关节镜的广泛开展，找到恰当的临床结果评价指标尤为迫切。改良 Harris 髋关节评分为目前应用最多的评价指标 [74]，但是对于髋关节镜术后患者，髋关节功能评分可能更能准确反映术后关节的功能和症状改变 [75]。Aprato 调研了髋关节镜术后患者满意度和临床常用评分的关系，以改良 Harris 髋关节评分与患者满意度评分比较 [76]，结果发现尽管两者存在一定关联，但仍有部分病人虽然改良 Harris 髋关节评分处于“好 - 优异”阶段，病人对手术效果不满意。足踝距骨软骨损伤距骨骨软骨损伤目前尚没有一个广泛认同的治疗方法。关节镜下骨 - 骨髓刺激技术，如微骨折或逆行钻孔减压目前仍是一线治疗方式的主流，但该技术诱导产生的纤维软骨能否长期起到关节软骨的作用、能否满足胫距关节的生物力学要求仍不明确 [77]。van Bergen 回顾性分析了 50 例关节镜治疗距骨原发性股软骨缺损患者，均采用关节镜下清创 + 骨 - 骨髓刺激技术，随访 8-20 年，94% 患者能够正常工作，88% 患者能够正常运动。因此作者认为该项技术稳定可靠 [78]。跟腱对于急性跟腱断裂，是采用非手术治疗 + 功能锻炼还是手术治疗仍存在争议。最近的一篇荟萃分析显示，如果早期锻炼踝关节活动度，无论是否手术，再断裂的发生率类似。手术治疗后相关并发症发生的绝对奉献提高 15.8%，且最后腓肠肌周径、力量和功能评分与非手术治疗无差异。因此作者认为对于有积极功能锻炼康复中心的医院而言，首选非手术治疗。手术治疗仅在那些没有系统功能锻炼康复中心的医院才与推荐 [79]。肘关节尺侧副韧带既往尺侧副韧带的重建都是使用自体移植物。但最近 Savoie 对于 123 例投掷运动员采用异体腘绳肌腱重建，术后采取他们改良的康复锻炼，术后患者重返运动时间更早（平均 9.5 月），83% 的患者 Conway-Jobe 评分优异 [80]。对于尺侧副韧带部分损伤是否应行手术治疗也存在争议，最新研究发现富血小板血浆可能能给尺侧副韧带部分损伤的修复带来益处，Podesta 对 34 例 MRI 显示尺侧副韧带部分断裂运动员局部注射富血小板血浆，所有患者之前非手术治疗效果不佳，血小板血浆治疗后 30 例患者能够无痛重返受伤前运动，仅有一例需要行择期重建术 [81]。肘关节镜肘关节镜器械和技术的发展使临床医生逐渐扩大其临床应用范围。由于既往文献报道神经血管并发症很高 [82,83]，很多研究调查肘关节镜下尺神经松解术后神经损伤的发生率。Blonna 调研了 502 例行肘关节镜尺神经松解术患者，随访 15 年，只有 24 例患者有一过性神经损伤症状，没有患者有持续性神经损伤症状 [82]。该项研究提示，对于资深的肘关节镜外科医生，神经损伤的风险其实很低。肱骨外上髁炎的治疗也仍在不断探索当中，尽管越来越多的医生采用肘关节镜治疗肱骨外上髁炎，但其风险效益比仍不明确 [84]。富血小板血浆对于该疾病的作用也仍有争议。Krogh 调研了 60 例患者，在第三个月随访时，发现富血小板血浆治疗较安慰剂和皮质醇激素治疗更能缓解疼痛，但临床评分和超声影像结果并没有明显差异 [85]。颅脑和脊柱脑震荡如何减少体育运动中脑震荡以及其他头部损伤的发生率是目前媒体和医生关注的焦点。最新研究显示在高校曲棍球运动中，头部直接接触伤是脑震荡发生的首要原因 [86]，该项研究进一步支持了无论对于职业还是业余运动员，应尽量减少头部直接接触伤。创伤后头痛是脑震荡的常见并发症。Kontos 发现对于高校橄榄球运动员中，伤后有头痛或偏头痛患者需要更长的康复时间 [87]。Mihalik 等[88] 也有类似发现。根据这些发现，临床医生因根据脑震荡后患者偏头痛的类型决定返回运动的时机。运动员椎间盘退变和突出对于职业运动员，由于长期反复接受更多应力其椎间盘疾病发生率较普通人更高 [89]。对于有椎间盘症状的运动员，应根据受伤机制、症状严重程度、影像学表现，结合患者的个体需求进行临床决策。Watkins 采用内镜下椎间盘切除术治疗 75 例运动员，67 例重返之前运动水平，有效率达 89%。本研究中未发现运动类型影响治疗成功率。