杜惠医生的科普号

甲状腺功能是人体重要的内分泌器官，所产生的甲状腺激素在为性腺的正常代谢所必需。正常的FSH和LH的分泌需要甲状腺激素存在，过高或者过低时均影响性腺功能，表现为卵巢功能低下或排卵功能失常。 甲状腺功能减退常表现为月经失调，以月经过多常见，伴随乏力、畏寒、纳差、少汗、便秘和嗓音粗哑，病情重者可有闭经、性欲减退、阴毛脱落等。 我们常常发现甲状腺功能减退的患者在IVF助孕过程中流产率偏高，而且怀孕后仍存在甲状腺功能减退影响胎儿神经系统的发育，使宝宝智力水平低于正常。因此，我们需要重视甲状腺功能的检查，保持甲状腺功能在正常范围内。 临床工作中，我们也常常碰到：甲状腺功能正常，但甲状腺自身抗体阳性的不孕症女性，最新文献报道，对于此种情况，不需要干预性应用左旋甲状腺素（优甲乐），但需要检测甲状腺功能的变化，保持甲状腺功能在正常范围内。

很多朋友都有这个困惑，做试管婴儿，是否需要控制体重在正常范围内呢？ 其实，非常有必要。首先谈一下，怎样的身高和体重就算正常呢？比如一位朋友，身高160cm，体重60kg，那么体重指数就=体重（kg）除以身高的平方 60除以1.6的平方=23.44正常成年人的体重指数的正常范围是18.5-23.9超过23.9，就说明超出了正常范围。24-27 为过重28-32 为肥胖>32 非常肥胖 另外女性腰围大于80cm为腰部肥胖标准 大家都知道，做试管婴儿，需要进行促排卵治疗。而过重的体重增加了促排卵药物的用药剂量，因为药物被吸收入血后会均匀分布在身体内，如果脂肪太多，脂肪会吸收很多药物，所以影响药物疗效的发挥。即使明显增加了药物剂量，但卵泡依然长得不好，长得慢，数量也少，因此，肥胖明显影响试管婴儿的成功率。 肥胖患者需要改变饮食结构，少吃主食，多吃新鲜蔬菜、水果，鱼类、虾等。不能吃油炸食品、甜食、不能吃肯德基、麦当劳、蛋糕、奶茶、饮料、零食、瓜子类。还要增加运动。可以做瑜伽。同时口服二甲双胍可以辅助减轻体重。肥胖的患者只要体重能减轻，做试管婴儿就能增加成功率。本文系杜惠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

生殖临床工作中，我们经常会碰到40岁以下的朋友，卵泡变得很少，月经不规律，血清促卵泡激素（FSH)升高，我们称之为卵巢早衰（premature ovarian failure POF）。 卵巢早衰的发病原因是很复杂的，涉及基因复变、酶缺陷、免疫因素、感染因素、精神因素等等。还有一部分找不到明确的原因。卵巢早衰分为两种类型：一种是有卵泡型卵巢早衰，一种是无卵泡型卵巢早衰。 内分泌激素测定发现FSH和LH水平升高，FSH基础值>10IU/L，提示卵巢储备功能减退，FSH基础值>30IU/L，提示卵巢功能衰竭。 对于有卵泡型卵巢早衰患者，进行试管婴儿助孕，其助孕方案与其他患者是有很大差异的。不是一个微刺激方案就可以解决所有的问题，也不是一个高孕激素促排卵方案（PPOS) 就能解决所有问题。很多内分泌激素的变化必须结合卵泡的情况具体问题具体分析。当基础FSH值大于15时，即使卵巢内有窦卵泡存在，直接进行促排卵的效果也并不好，取到的卵子质量也不高。最好将FSH降低一些再进行促排卵治疗。因为偏高的FSH值抬高了卵泡发育所需要的促性腺激素水平，必须继续加大促性腺激素的量卵泡才能生长，而且当药物加到一定量后再增加也是于是无补。必须把过高的FSH降下来。如果基础FSH不是太高，可以口服安宫黄体酮降低FSH，如果FSH过高，超过20，也可以应用口服避孕药，能快速降低FSH, 有的时候FSH降低了，卵巢内会有自发的卵泡发育。这个时候就可以同时应用促排卵治疗了，反而会取到比较高质量的卵子。 对于无卵泡型卵巢早衰患者，通常表现为闭经，FSH多高于60,双侧卵巢不能显示，这种情况下即使应用口服避孕药降低过高的FSH水平，仍然不能诱导出小卵泡的发育，因此，这类患者多需要采用供卵试管婴儿的方式进行助孕。本文系杜惠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床工作中，经常会碰到多囊卵巢综合征的患者问医生，我为什么会的多囊卵巢综合征这个毛病呢？严重吗？怎么治疗啊？言辞中对多囊卵巢综合征（PCOS）充满了恐惧。仿佛自己患了一种很严重的疾病一样。而医生通常会给PCOS病人口服二甲双胍辅助治疗，而二甲双胍的说明书上明确写明了是治疗糖尿病的。我就曾经遇见过一位姑娘，口服二甲双胍，被她的男朋友看见，以为女孩有糖尿病，而抛弃了她。可见，愚昧还是很害人的。 其实，多囊卵巢并不神秘，就是女性双侧卵巢内有很多很多的小卵泡，比一般女性要多很多，一般每侧卵巢内小卵泡超过12-15枚时就可诊断为多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征份两种情况：第一种情况：双侧卵巢内小卵泡增多，同时存在闭经或月经明显延后、不孕、多毛、肥胖、以及胰岛素抵抗等多种代谢障碍的表现。第二种情况：单纯双侧卵巢内小卵泡增多，月经周期规律或略有延后，体重正常，无多毛现象，无胰岛素抵抗等代谢障碍。 对于第二种情况，告知患者平时保持健康的生活饮食方式，保持正常的体重即可，不用做特殊治疗。如果有生育要求，可以进行促排卵治疗联合阴道超声检测卵泡发育，并指导同房，还是有很高的怀孕率，当然，前提是输卵管是通畅的，丈夫精液分析基本正常的情况下。 对于第一种情况，患者有明显的肥胖，多毛，闭经，还是需要控制饮食和增加运动来减轻体重，只要减轻了体重，胰岛素抵抗就会明显缓解，促排卵治疗也容易成功，否则就是做试管，卵泡也经常生长缓慢。还需要检查血压、空腹血糖，和甘油三脂、低密度脂蛋白以及肝脏b超，排除脂肪肝和高血糖、高血压等情况。如果存在血糖升高或者血脂升高，需要降低血糖，降低血脂后再进行促排卵治疗。部分患者睾酮水平升高，需要口服达英35（口服避孕药）每晚一片，连服1-2个月降低雄激素水平之后再进行促排卵治疗就会比较成功。妊娠率也会比较高。 对于多囊卵巢综合征的治疗，控制体重和血糖正常后进行促排卵治疗是正确的治疗方式，临床上目前不建议进行腹腔镜下卵巢打孔手术，因为手术会继发导致卵巢功能低下。 总之，多囊卵巢综合征在生殖中心非常常见，患者完全不必恐慌，从另一个角度看多囊卵巢综合征的患者卵巢储备多，青春期比一般人是要长的。只要有一个正确的心态，积极进行治疗，绝大多数多囊卵巢综合征都是能够正常自然怀孕的！

前面的文章我们讲过了，成功的怀孕主要有两个方面：一是好的胚胎，二是好的内膜。胚胎和内膜的关系就像种子和土壤的关系。这其中好的胚胎起到非常关键的作用，比如评分高的囊胚即使内膜有些薄，也还是会着床的。当然有些慢性子宫内膜炎，也是会影响胚胎着床的，需要进行抗炎治疗，这些问题都需要引起重视。 今天我们讨论一下影响胚胎着床的其他因素。 1、子宫肌瘤和子宫肌腺症 很多高龄不孕的患者都会存在多发子宫肌瘤和子宫肌腺症。当然，当子宫肌瘤和子宫肌腺瘤小于3cm，没有压迫子宫内膜层，对于胚胎着床是影响不大的。而当子宫肌瘤和子宫腺肌瘤超过3-4cm，压迫内膜层，或者整个子宫明显增大，肌腺症非常明显时，就会对胚胎着床产生不利的影响，怀孕后有流产的风险。临床上当多发子宫肌瘤或肌腺瘤超过5cm，我们还是建议病人腹腔镜下摘除压迫内膜的肌瘤。但是在手术之前最好先取卵，配成胚胎冷冻。然后手术治疗。一般有经验的妇科医生腹腔镜下肌瘤剥除术后半年就可以准备冻胚移植了。 对于肌瘤小于3cm，弥漫性肌腺症患者，也可以不采用手术治疗。采用超长方案降调节，同样可以达到很好的治疗效果。就是打降调针，月经来潮第二天打达菲林3.75mg，28天后再注射达菲林3.75mg，如果子宫明显增大者，可以打第三针。第二针或第三针后18天再应用补佳乐或者芬吗通激素替代治疗，当内膜厚度达到8mm以上时可以转化内膜并复苏胚胎进行胚胎移植。 打降调针之前也要复查CA125的指标，一般打第二针之后，升高的CA125都会降至正常。如果不降低者要警惕其他异常情况的存在，必要时手术。 2、输卵管积水 输卵管积水确实是困扰临床医生的令人头疼的问题。输卵管积水是引起不孕的主要原因之一，临床上非常常见，多见于反复人工流产、宫外孕、剖宫产术后，而积水的存在又降低试管婴儿的成功率，临床上处理非常棘手。 输卵管积水分两种类型：（一）返流型：这种类型的输卵管积水通常量比较多，阴道超声表现为积水量多，患者在排卵期经常会有阴道水样分泌物流出，就要警惕输卵管积水经常返流入宫腔并从阴道流出。这种返流是严重影响胚胎着床的。即使胚胎移植前1-2天抽出来，但经常还是有少量残留，即使一点点的残留积水也会返流入宫腔，对胚胎着床产生不利的影响。表现为反复着床失败。对于这类病人，治疗原则就是果断进行腹腔镜下积水侧输卵管近端结扎+远端积水引流及伞端成型术。术后再进行胚胎移植，临床妊娠率大大提高。 （二）不返流型：有的患者存在输卵管积水，但是积水量通常不大，而且处于静态不增加的状态，积水也不会返流进入宫腔。这类患者在取卵的时候同时抽吸输卵管积水，然后进行新鲜胚胎移植，还是有一定的临床妊娠率。当然，要警惕，有很多输卵管积水的患者，新鲜胚胎移植会发生宫外孕，原因不明。因此，对于输卵管积水不是很严重的患者，假如这个患者又不想做腹腔镜手术，可以采用全胚冷冻，进行冻胚周期移植，在移植前1-2天抽吸输卵管积水，还是有较高的临床妊娠率！当然，也要做好失败的心理准备，如果反复失败，还是建议做腹腔镜下输卵管结扎+积水伞端造口+积水引流术。 临床上如何区分返流型和不返流型呢？这个问题临床上还真是比较难以界定。可以根据患者自己的症状，比如两次月经中期，阴道内经常有水样分泌物流出、而不返流型基本没有太多水样分泌物。返流型积水通常在促排卵期间，随着卵泡的生长而增加，接近取卵时积水会增多，而不返流型，通常量少，而且量没有什么变化，一般不会增多。有的时候，确实分不清到底是返流型还是不返流型。不返流型积水，因为量不大，即使取卵时不抽吸，部分患者新鲜周期移植并没有影响胚胎着床率。而积水量大的患者通常被建议采用冻胚移植，而且移植前1-2天抽吸输卵管的积水。反复移植失败的病人还是建议做腹腔镜下输卵管结扎术。

在上一篇文章里，我们提到了好的胚胎质量是试管婴儿成功的关键因素。好的胚胎就像一粒好的种子，实验室通常会告诉我们：胚胎很好，是8细胞1级胚胎。8细胞1级的胚胎属于形态学评分，就是通过显微镜，观察到胚胎有8个细胞，碎片很少，卵裂球很均匀。我们很多病人，甚至包括医生都认为，8细胞1级的胚胎是非常好的胚胎，放入子宫内是很容易怀孕的。但在辅助生殖临床上有很多8细胞1级的胚胎放入宫腔，依然不怀孕。我们的病人包括医生，都觉得很困惑，为什么8细胞1级的胚胎仍然不怀孕？在开展第三代试管婴儿的胚胎染色体筛查过程中，我们发现，即使是5AA的囊胚，其染色体仍然有可能存在大片段的微缺失和微重复。因此8细胞1级的胚胎不怀孕也就容易理解了。 当然，8细胞1级的优质胚胎，其染色体异常的发生概率明显小于不好的胚胎，而优质的囊胚，其染色体异常的概率也小于第三天的胚胎。这就能解释，为什么囊胚移植成功率高。那么很多病人就会问，为什么我的胚胎都是8细胞1级，其染色体也有可能不正常呢？要回答这个问题，就要提到试管婴儿需要进行的控制性促排卵。试管婴儿的目标是通过控制性促排卵，拿到10-15枚优质卵子，既然是超促排卵，就有可能好的卵子和不好的卵子都促长大了，都取出来了，配成胚胎，因此胚胎中会有相当一部分染色体不正常。当然随着年龄的增加，卵子染色体异常的概率就会越来越高，试管婴儿的成功率就会越来越低。 影响试管婴儿成功率的第二大重要因素就是子宫内膜，就像种子和土壤的关系。子宫内膜就是胚胎着床的土壤。土壤不好包括子宫内膜息肉、宫腔粘连，子宫纵膈、子宫内膜缺损、子宫内膜瘢痕、慢性子宫内膜炎（表现为宫腔内草莓状斑点）等等很多不同的表现。有的时候即使内膜在阴道超声下面看起来很好，三线征很清楚，但是如果有两次成功的胚胎移植（包括好的胚胎质量和顺利成功的移植技术）依然没有着床，那么是需要进行宫腔镜检查的。有经验的医生在宫腔镜下通常就会发现存在上述方面的问题，进行相关处理后再进行胚胎移植，哪怕宫腔镜下没有发现什么大的问题，但是就是这样一个宫腔镜检查的轻创或轻搔刮，通常就会大大提高胚胎着床的概率。可能与宫腔操作激发了子宫内膜的血运，增加了其活性有关。因此，辅助生殖相关指南提出，如果2-3次胚胎移植失败，建议宫腔镜检查。本文系杜惠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于试管婴儿，大家都非常关心的一个问题，就是你们医院试管婴儿的成功率是多少？ 根据统计，目前国内大多数生殖中心的试管婴儿成功率（40岁以下）都在45%左右，少数生殖中心成功率可以达到50%或更高。很多人会想，45%的成功率，我做三次，加起来总归可以达到120%了吧，其实，成功率并非一个简单的问题。比如，有的医院囊胚移植的概率很高，可以占到80%，临床妊娠率肯定会高很多，还有的医院，胚胎移植前常规进行宫腔镜检查，就大大提高了试管婴儿的临床妊娠率。当然还有很多其他的因素，比如挑选年轻、条件好的病人，年龄大的，反复移植失败的都不要，总之，不容易成功的病例都不接收，那么这家医院的成功率就会很高。但是这并不代表，你的试管婴儿成功率也会很高。 1 首先，大家都知道，年龄是影响试管婴儿的独立因素，女性年龄超过37岁以后卵巢储备功能直线下降，卵子的质量和数量都大大降低。对于高龄的患者，成功率就是会很低，明显低于年轻女性。高龄的患者对此一定要有一个清醒的认识。高龄影响成功率的主要原因是卵母细胞分裂过程中产生的染色体非整体升高，导致卵子染色体异常，从而严重影响胚胎质量和发育潜能，导致种植失败或者胚胎停止发育。超过45岁以上的患者，无论找哪位医生看，成功率都是很低的。2 胚胎质量。胚胎质量是影响成功率最重要的因素。不是8细胞1级的胚胎移植后都能怀孕。也不是评分很高的5AA的囊胚就等于怀孕。第三代试管婴儿的胚胎染色体筛查发现，即使是评分为5AA的囊胚，依然会存在大片段的微缺失或者微重复，那么这个5AA的囊胚移植后是不会怀孕的，结局就是生化妊娠或者胚胎停育。很多患者非常困惑：为什么胚胎评分很好，我还是不怀孕呢？医生对这个问题也经常是难以回答。因为一般情况下是不会去检测胚胎的染色体的，除非是夫妻一方存在染色体异常时。那么为什么还要培养囊胚、进行囊胚移植呢？毕竟培养成好的囊胚，染色体正常的概率就会比一般的胚胎高一些，但是仍然不能做到百分百。很多实验室先进的仪器，比如time-lapse时差系统用于挑选好的胚胎进行移植，确实对提高临床妊娠率是有帮助的。为什么试管婴儿促出来的卵子形成的胚胎染色体不都是正常的呢？因为试管婴儿是控制性超促排卵，最佳募集的获卵数是10-15枚卵子，即使是微刺激，也经常取到5-6枚卵子，远远超过自然状态下卵巢内每月仅产生一枚成熟卵子。既然是超促排卵，本来应该凋亡的卵子现在被我们废物利用了，当然很多卵子本身就是不好的，本来就应该凋亡的，现在都被促排卵促出来，但是它自身的染色体并不正常。这也就解释了为什么试管婴儿产生的胚胎，其染色体很多不正常。34岁以下的女性，卵子染色体异常的概率小于1/3，而超过44岁的女性，卵子染色体异常的概率超过80%！这也就解释了为什么高龄女性试管婴儿成功率低。

试管婴儿技术是解决不孕症的终极手段。很多夫妇认为，如果很着急怀孕，那么可以选择试管婴儿来帮助怀孕。其实，试管婴儿的每一步都需要精准操作，只要有一个步骤出现问题，也会影响到试管婴儿的成功率。因此，目前40岁以下人群，试管婴儿总的成功率平均下来就是50%左右。这意味着什么呢？意味着还有50%的患者第一次新鲜胚胎移植是失败的！ 当然，采用合适的促排卵方案是拿到高质量卵子非常关键的因素。这需要医生对患者进行非常精准的卵巢功能的评估。而且最好是在月经来潮的第一天或第二天来进行评估。最好不要等到月经来潮第三天。因为月经第三天，卵巢内就会有大的优势卵泡启动发育，对促排卵产生不利的影响。 作为患者来讲，有哪些因素是需要夫妻双方共同注意的呢？ 1 充足的高质量的睡眠：睡眠是天然的良药。好的睡眠，可以改善卵巢功能。因为卵母细胞的生长发育，精子细胞的生长发育，全部都在夜间22：00-凌晨02：00。总是熬夜的人就会发生卵巢早衰！精子的畸形率偏高，从而影响胚胎的质量。 2充足的营养：进入促排卵周期后，由于卵泡生长需要大量优质蛋白，因此，需要加强高蛋白饮食。比如每天2-3个鸡蛋、老母鸡、鱼、虾、牛肉等等，多喝煲汤，这样，营养充足，卵泡才会生长的好，生长的快。还要多喝开水，多吃绿色他蔬菜和水果。做到营养充足全面。 3 避免感冒、发烧。促排卵期间，一旦发烧，是绝对影响卵子质量的。因为人的身体都是一个有机的整体。如果一个人的整体状态不好，整天很疲惫，卵子质量或者精子质量是不会好的。产生的胚胎就会碎片多，做试管就不成功！ 4 严格按照医生的医嘱，每天按时打针，不能出现哪一天没有打针的情况。丈夫也要注意戒烟戒酒。生活作息规律。本文系杜惠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

来长海医院生殖中心就诊的新病人注意啦！1、首先，大家可以打开微信---通讯录----公众号--点击右上角“+”，搜索上海长海医院，然后关注。2、选择---导诊----当天挂号（注意周一至周五当天下午16:00之前可以通过网上挂号，超过16：00就不能挂号了）来生殖中心就诊不用选择预约挂号，生殖中心随时可以挂号，不用预约，预约后反而会比较麻烦，需要到自助挂号机上去确认。3、医生开具处方或者化验单后患者在“诊疗---我的账单”中就可以看到需要付款的项目，然后可以选择支付宝或者微信进行支付。第一次来长海医院就诊的患者带好身份证，到生殖中心的自助挂号机进行自助挂号，0元购卡，自助交费，非常方便！

鲜胚移植后妊娠：新鲜胚胎移植后12天验血提示早孕后需要：（1）继续应用雪诺酮（黄体酮阴道缓释凝胶），每天阴塞1支，直至胚胎移植后32-35天做第一次B超检查孕囊、卵黄囊、原始心管搏动。（2）继续口服达芙通或安琪坦（两者任选其一，可以互换，但不能同时都吃）早晚各1粒，直至胚胎移植后32-35天第一次B超。第一次B超见到胎心后需要：（1）继续应用雪诺酮阴塞共20天，之后停药。（2）继续口服达芙通或安琪坦早晚各1粒，共20天，之后停药。注：移植后口服补佳乐的患者一般在妊娠后建议停药，但高龄、反复移植失败的病人停药需逐渐减量，需要具体咨询医生如何减量。妊娠成功后医生通常会给病人开2支绒促性素放入冰箱备用，如果有新鲜出血，则需要肌注绒促性素2000单位，并卧床休息。但反复出血者需要找医生检查排除宫外孕及胚胎停止发育等异常情况。怀孕后病人出现腹胀、尿量减少、胸闷等情况也要找医生就诊，排除卵巢过度刺激的情况。