浙大二院眼科科普号

翼状胬肉手术 & 术后の 注意事项林琳副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 翼状胬肉是睑裂部球结膜及结膜下组织变性、增生向黑眼珠发展，外观如翼状，呈三角形，民间常称为“鱼肉”，中医也做“胬肉攀睛”等。户外劳动者（如渔民、农民）老年人为易感人群，沙尘、紫外线、烟雾等长期慢性刺激为易感因素。已经侵犯至黑眼珠的胬肉会导致角膜散光、影响视力；如果经常充血、水肿，意味着增生仍在进展、炎症反应重，体积容易“长大”。若胬肉遮盖了瞳孔区，会导致对视力的严重影响。 什么情况需要手术？ 对于视力下降明显，眼白(球结膜)经常充血，异物感严重，胬肉过大无法佩戴角膜接触镜，睑球粘连，以及需要行白内障摘除手术的患者，上述几类情况下的胬肉患者建议行手术摘除治疗。 胬肉手术 当下主流的手术方式是“翼状胬肉切除+自体带角膜缘结膜瓣移植术”，术毕佩戴绷带式角膜接触镜（BCL）。手术为局部麻醉下的眼表手术，日间手术，一般需20~30分钟（若为复发性胬肉切除术，时间视具体眼部情况会有所延长），术后需要使用抗炎、抗感染和促修复的药物。 围手术期处理 除了手术操作，围手术期的处理也是翼状胬肉切除手术成功的重要因素。若术后的问题处理不及时也会产生严重后果。有些患者以“路远、交通不便”等原因，推迟复查或者干脆不来了……以上做法都不利于医生对术后情况的及时评估，更无法对症处理，可能会导致小问题变成严重的大问题，甚至胬肉复发、角膜溃疡、角膜穿孔 等严重情况。因此，务必按时复诊！！！术后用药：局部使用抗生素、激素滴眼液和人工泪液；术后第二天开始可以不用包扎眼部，术后1-2天会有眼部刺激感、流泪、怕光、睁不开等不适，3-5天会逐渐好转；术后注意饮食清淡，忌油腻辛辣刺激的食物，忌酒，洗头、洗澡水不要进入眼内，也不要揉眼睛，注意眼部防晒（紫外线过强容易诱发胬肉复发哟……）；复诊：一般术后一周需复诊（根据术中所使用的缝线不同，有的需要拆线，一般1周左右拆线、取出BCL），术后1个月、3个月、半年建议复诊或遵医嘱，不适随诊；若需要进一步行白内障摘除手术，建议最好和胬肉手术间隔一个月以上（即胬肉术后至少1个月后）再行白内障术前检查，此时角膜创口愈合情况稳定，眼表泪膜修复良好，更适合接受白内障手术及术前人工晶体度数计算。双侧 复发性胬肉（外院行胬肉手术多次，术前鼻侧胬肉已累及瞳孔区，伴鼻侧睑球粘连）左图：术后7天结膜轻度充血，缝线在位，创口愈合好，予以拆线；右图：术后28天照片，结膜无充血，角膜透明。特别强调： 术后不同时期复查时，术后用药的种类、使用方式、方法可能会有所调整，请务必遵医嘱用药。在复查时随身带上目前所用的药物，以便医生面对面交流，确认正确的用药方法~~~

其实年龄并非是做近视手术的阻碍，但中年人做近视手术，除了常规的术前检查，还要同时考虑老花的问题，要兼顾看远和看近的视力。为了减少患者术后可能出现的看近处的模糊，可以考虑主视眼全部矫正，而非主视眼保留一些轻微的近视度数。在此，建议大家在手术前做专业的术前检查，医生会根据患者的眼部条件及实际用眼情况定制个性化的手术方案。

近视激光手术后若反弹能再次手术吗？近视激光手术术后若再次近视，经过术前全面检查，如果角膜厚度够，眼部情况符合手术要求，可以考虑再做一次角膜激光手术。如果角膜剩余厚度不够的话，可以考虑进行有晶体眼人工晶体植入手术。听说全飞秒手术术后反弹的话不能做第二次，是真的吗？全飞秒近视激光手术术后若再次近视，如果角膜厚度够，眼部情况符合手术要求，也可以做二次手术，但手术方式需改为表层手术或半飞秒手术。如果角膜剩余厚度不够的话，可以考虑进行有晶体眼人工晶体植入手术。

很多人担心近视激光手术的长期效果，比如三年五年，甚至十年二十年，到底会不会反弹啊?会不会看不见?其实，在经过详细的术前检查、评估，再综合分析设计手术的参数，绝大多数不会反弹，即使反弹，量也比较小。比较容易出现反弹的大多数是高度或超高度近视的患者。反弹是可以干预的。有些反弹是激光手术角膜被削薄之后的上皮增殖增厚和角膜轻微前突引起的。这种反弹可以通过使用眼药水抑制角膜增殖及前凸来控制。另一种反弹是因为手术前的近视度数没有稳定，术后一二年出现眼轴延长产生新的近视。因此，术前近视度数稳定2年也很重要。

在我的门诊就诊，需要做近视激光的患者，无论是全飞秒，还是半飞秒手术，在检查完成，预约手术的时候，我会着重强调患者在术前进行注视训练，就是“平视前方，找个目标，盯住不动，坚持40秒”。为什么需要训练？第一，术中，眼球被负压吸住后进行激光扫描需要的时间是30秒左右，这个扫描，是针对度数的扫描，也是手术最重要的一个步骤，扫描好，你的手术也就基本成功了；第二，平视前方，保持一个正确的眼位，是激光切割最正确的位置，关乎你的视力恢复。所以，请需要近视激光的患者朋友们，在术前一定好好重视注视训练。你的努力，会让你收获一个好的视力！

术后注意事项： 1、激光手术后，医生会为患者佩戴一个眼罩，注意不要自行摘掉，第二天复查时摘掉。 2、手术后的几个小时内，可能会出现流泪、畏光、眼内异物感等症状，千万不要用纸巾或毛巾直接接触眼球擦拭。同时应尽量闭眼休息，不要转动眼球和揉眼。多数患者的眼部不适一天内即可缓解。 3、有些患者在术后可能发现白眼球变红，可能是术后出现结膜下出血，这是术后的正常现象，其轻重程度和时间长短因人而异，结膜下出血一般2-3周即可自然吸收消散，请不要担忧。 4、避免眼外伤，防止异物进入眼内。术后一周内洗澡和洗头时，眼睛不能碰水。不能用力挤眼和揉眼。术后一个月内不可以进行眼部化妆和游泳等。 5、术后仍需要注意用眼卫生，不要用眼过于疲劳。术后早期内可能在看近和暗光下视觉质量不太好，尽量选择在光线较好的房间看书和看电脑，不要连续看电脑、手机和电视时间太久，不要玩游戏，避免长时间的近距离用眼工作。 6、术后1-2周内，部分人群因为术后早期的远视症状，出现看远与看近困难、双眼视力不均衡、视物重影等视觉质量问题，都是手术早期可能出现的正常情况。因个体差异，症状的轻重程度与持续时间长短也各不相同，随着时间的推移，上述症状会逐渐消失。 7、部分患者术后会出现眩光、光晕等症状，建议不要在晚上开车。这些症状一般过几个月就会自行好转，不必担心，白天开车一般不受影响。 8、术后一周后就可以参加一般的体育活动，包括跑步、瑜伽和使用一般的健身器械进行锻炼，只要注意避免碰到眼睛即可。术后一个月内请不要游泳，1年内不要潜水，尽量不要参加篮球、足球等身体对抗性项目。 9、保持良好、规律的生活习惯，保持充足的睡眠，给眼睛足够的休息，不要抽烟，不吃辛辣及含酒精等刺激性食物。 10、术后短期内，建议外出时戴偏光镜，防止有害光线或者风沙对眼睛的损伤。 11、术后用药对术后视力的恢复和稳定非常重要，术后用药请按医嘱执行。 12、术后1天、1周、1个月、3个月、半年、1年来院复查，因为1个月内为用药期，须由医生指导用药。 13、如感到眼睛不适要及时与我的助理联系：咨询症状或是安排医生的检查。

眼睛是心灵的窗户，是人类观察世界了解世界的重要工具，是人体最重要的器官之一。而黄斑是眼睛视觉最敏锐的部位。黄斑病变，尤其黄斑脉络膜新生血管病变引起视力明显下降，视物变形，有黑影出现，如不及时治疗将导致视力严重丧失甚至失明。由于黄斑位置的特殊性，其治疗目前是国际性的难题。由于治疗效果差，患者常承受生活工作压力，常有不同程度的焦虑，绝望，忧郁，失眠等心理反应。光动力疗法是目前国际上治疗这一类疾病的最先进的方法。但是光动力疗法价格昂贵（一次大约一万四千元），而且需要多次治疗，也不能预防疾病再次复发。此时良好的医患沟通能使病人感受医护人员的关心和理解，使患者情绪稳定，得到心理满足[1-2]。因此要使患者配合光动力的治疗，医患之间互相理解，加强医患双方沟通是非常必要的[3]。一．光动力治疗前的医患双方沟通（一）提供治疗真实信息获得患者信任[4]:首先告知患者光动力疗法原理是指光敏剂维速达尔经静脉注射定时、定量进入血液循环，到达眼底黄斑区脉络膜新生血管处聚集。然后经特定波长的激光照射，产生光化学反应，使新生血管栓塞、萎缩[5]。光动力疗法中激光能量很低，不会对正常组织产生损伤[6]。光动力疗法效果取决于三个参数：光敏剂的组织浓度、自光敏剂摄入到暴露于光源时间的间隔和释放的光剂量[7]。光动力疗法的应用使黄斑区脉络膜新生血管患者有了一种安全有效的治疗方法，使提高或保持患者现有视力成为可能，提高患者生活质量。有关眼底脉络膜新生血管病变光动力治疗国内外已有报道并取得较好效果[8-12]。客观介绍光动力疗法及其它治疗方法的优点缺点，包括价格，疗效，副作用，疗程等等，让患者对病变发生机理及治疗原理有全面真实的了解。然后向患者讲解治疗实际操作过程；向患者提供治疗过程中各种主观的真实感受，可能出现的问题及医护人员所采取的相应的措施。有研究表明向患者提供真实信息，给患者制定周密，充满希望的治疗计划，能使患者对医生的治疗高度信任。向患者详细介绍有关细节，可消除患者一些错误的观念。医生与患者沟通不要使用医学术语，鼓励患者多提问，允许家属在场，解除患者紧张。最后治疗需要患者本人或家属在知情同意书上签字。（二）加强和患者家属之间的沟通：可以允许患者家属参加医患之间的交流和讨论，家属有时可能提供疾病的一些信息，能够更加冷静和理智思考问题。有些患者考虑家庭经济条件，常常有放弃治疗的想法。这时候家属的支持则非常关键。可向家属发放一些科普读物及告诉相关网站，使家属了解光动力治疗相关知识，了解治疗的必要性。鼓励患者积极治疗，树立战胜疾病的信心。由于光动力治疗需要避光，因此要家属携带治疗所需的遮光物品如深色太阳镜、长裤、手套、深色袜子。而且要监督患者5天内不要外出，避免使用强光直接照射，以免发生光毒性反应。要告知涂防晒用品无效。病人如有肝、肾疾病，排泄较慢，可能延长皮肤避光时间。另外告知四环素类、磺胺类药物、噻嗪类利尿剂、降压药、甘露醇、乙醇、钙通道阻滞剂、多粘菌素B等药物会影响光动力疗效，在治疗期间应避免应用。二．光动力治疗期间医患双方沟通由于患者对光动力治疗了解较少，对治疗有恐惧及紧张心理，加上患眼病后担心预后及经济压力较大，心理负担很重。要详细告诉患者治疗每一步骤，消除病人顾虑，取得信任，更好配合治疗。由于光动力疗法价格昂贵，且需要定时、定量，匀速输入静脉内，因而一次性成功注射显得非常重要。一旦药物渗出血管外将造成局部严重疼痛，皮肤及组织肿胀，还会因剂量不足造成眼底病变治疗效果下降。光敏剂输注后15分钟进行激光照射，治疗中要求患者配合固定好头部位置，以保证照射时眼底病变部位不会偏移。 如在治疗中出现注射部位药物渗漏、皮肤肿胀、疼痛、变色，则立即停止注射。尽快选择另外静脉，重新在输液15分钟后开始激光治疗。在药物渗漏的局部涂消炎药膏，局部冷敷，局部避光，直至局部肿胀变色消失为止。病人的良好配合是取得满意疗效的重要因素之一。三．光动力治疗后的医患双方沟通治疗结束后嘱病人休息片刻，告诉病人药物会在3天内排泄完毕，要在5天内避免强光照射，不要外出，避免看电视，以免发生光敏性皮炎，告之正常饮食。有极少数患者在治疗后可出现视力下降，视网膜出血，背痛等，要立即与医生联系。嘱患者术后定时复查。治疗后嘱患者戴上避光物品，检查有无皮肤裸露，确保安全。避免出现全身及局部的不良反应，以期取得良好的疗效。部分患者经过治疗后视力改善，症状消失，常常错误认为治愈，出现不遵医嘱，放纵自己等情况。这时候医生要告诫病人病状可能复发，要定期复查，同时养成良好的生活习惯，避免不良嗜好。部分患者治疗效果不理想，常出现焦虑情绪。医生要和患者及时沟通，讨论治疗的次数，制定再次治疗计划。要发挥患者主观能动性，培养乐观情绪，战胜疾病，恢复健康。光动力疗法不仅需要医护人员密切配合，而且更需要医患双方配合沟通。医患关系中双方主体都是现实中有个性，有尊严的活生生的人，医患关系的内涵随着社会的进步被不断丰富和更新[13-15]。面对医学模式的演化，关注人们需求的变化，重视和坚持人性化的医疗服务是非常必要的。因此，不仅要重视和病人的交流，认真负责地处理疾病，还要关注患者及家属的心理需求[16-17]。只有真正做到医患双方的平等和尊重，进行心与心的沟通，才能减少冲突，才能建立和谐的医患关系。

眼底血管造影技术在国内已广泛应用，眼底荧光素钠和吲哚菁绿同步血管造影将大大提高视网膜脉络膜疾病的诊断率，对指导眼底病的治疗有重大意义。单独荧光素钠血管造影或吲哚菁绿血管造影所发生的不良反应已多有许多报道[1]。笔者曾对正常人群荧光素钠和吲哚菁绿同步造影所发生的不良反应进行报道[2]，本文回顾分析350例具有药物过敏史患者进行同步血管造影检查中发生的不良反应,评价该类患者造影是否安全，总结如下。1 资料与方法1.1一般资料2007年2月至2009年8月在浙江大学医学院附属第二医院眼科中心接受荧光素钠和吲哚菁绿同步血管造影具有药物过敏史患者共350例。其中男223例，女127例，年龄19岁～75岁。同期进行造影而没有药物过敏史患者有2205例。药物过敏情况：其中青霉素过敏160例，磺胺类过敏74例，头孢氨苄过敏50例；氨基甙类26例；2种或2种以上药物过敏者25例，不能确定过敏药物种类15例。眼科病种构成：黄斑变性73例，中心性浆液性脉络膜视网膜病变66例，视神经病变31例，糖尿病视网膜病变39例，中央静脉及分支静脉阻塞58例，中心性渗出性脉络膜视网膜病变46例，其他眼病37例。1.2方法1.2.1 造影操作方法对需要造影的患者，详细记录药物过敏史的种类。要详细检查有无眼科及全身禁忌症，包括闭角型青光眼、过敏性哮喘、严重高血压、肝功能衰竭、尿毒症及孕妇。造影前患者必需签署知情同意书而且该研究经医院伦理委员会批准。用复方托品酰胺充分散瞳，视网膜造影剂为美国爱尔康公司的历设得5 mL/支，质量百分数为10％的荧光素钠，脉络膜造影剂为沈阳济世制药厂的吲哚菁绿25 mg/支。抽取溶解后吲哚菁绿液和荧光素钠液各0.1 mL再吸入注射用水至5 mL，注入患者的肘前或手背静脉。15min后如无不良反应发生，快速推注2种造影剂，采用德国海德堡造影仪进行同步检查，观察记录检查过程出现的不良反应。1.2.2 不良反应判断标准视网膜造影不良反应分为3类。轻度反应：恶心呕吐，喷嚏，瘙痒等，不需治疗。中度反应：荨麻疹，晕厥，血栓性静脉炎，发热，局部组织坏死等，需药物治疗，可逐渐消退。重度反应：可累及心脏、呼吸、神经系统，甚至导致死亡，要积极治疗。1.3 统计学方法 用百分率来表示发生不良反应的概率,采用X2评价有药物过敏史人群和同期无药物过敏史人群进行造影发生不良反应的差异及各种药物过敏史之间的关系。2 结果本组350例具有药物过敏史患者，造影过程中发生不良反应25例，占总检查人数的7.14％。同期没有药物过敏史而进行造影的患者有2205例，有97例出现不良反应，占总检查人数的4.31％。其中轻度反应有78例，占80.4％；中度反应有21例，占21.6％；重度反应则没有发生。正常人群使用荧光素钠和吲哚菁绿同步造影不良反应率报道为5.20％[2] 。统计学分析有药物过敏史和同期无药物过敏史人群之间不良反应率的差异有统计学意义（X2=5，P<0.05）,提示药物过敏史可能增加造影不良反应的发生率。药物过敏史患者不良反应以恶心呕吐最多见，有16例，占不良反应人数的64.0％；胸闷气急5例，占20.0％；局部皮肤红肿3例，占12.0％；荨麻疹1例，占4.0％。未发生心脏骤停，过敏性休克等危及生命的严重反应。其中青霉素过敏160例患者在造影中有7例出现不良反应，占观察病例4.38％，磺胺类过敏74例患者中出现不良反应5例，占观察病例6.76％，头孢氨苄过敏50例患者中出现4例，占观察病例8.0％；氨基甙类26例患者中出现2例，占观察病例7.69％；2种或2种以上药物过敏者25例患者中出现4例，占观察病例16.0％；不能确定药物种类15例患者中出现3例，占观察病例20.0％。统计学分析各种药物过敏史之间不良反应发生率的差异无明显统计学意义（x2=8.624，p>0.05）。 在所有发生不良反应的25例患者中有20例在检查过程中出现反应，占观察病例80.0％，5例在检查完成后出现不良反应占观察病例20.0％。25例患者，男11例，女14例，年龄25～64岁。眼病构成：黄斑变性5例，中心性浆液性脉络膜视网膜病变6例，视神经病变3例，糖尿病视网膜病变3例，中央静脉及分支静脉阻塞5例，中心性渗出性脉络膜视网膜病变3例。造影过程中有16例出现轻度反应，常自行缓解，不需特别处理。9例出现中度反应，通常给予吸氧，抗过敏治疗后很快会好转。3 讨论3.1药物过敏史患者视网膜脉络膜同步血管造影的必要性单纯的视网膜造影对老年黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、高度近视黄斑病变等各种发生脉络膜新生血管疾病及脉络膜肿瘤的诊断是困难的,必须进行两种造影同步检查以明确诊断。我们临床工作中经常碰到需要对药物过敏人群进行造影检查，以确定治疗方案及观察疗效,尤其那些需要造影确诊疾病性质及其部位以进行激光治疗的患者。因此对有药物过敏史眼底病患者，眼底血管同步造影检查非常重要和必要的。3.2药物过敏史患者视网膜脉络膜同步血管造影不良反应的分析荧光素钠造影在诊断许多视网膜病变具有明显的优势，是眼科不可缺少的检查手段，最常见的不良反应是恶心、呕吐[2]。1980年梁树今[3]报道为1％～15％，2004年辛宝莉[4]报道为8.88％,2008年周辉[5]报道为7.69％,2009年曹虹[6]报道为9.4％。吲哚菁绿是安全的造影剂，人体耐受性也很好[7-11]。吲哚菁绿不良反应是很轻微的,发生率大约是0.65％[12]，大大低于荧光素钠造影。正常人群使用荧光素钠和吲哚菁绿同步造影不良反应率报道为5.20％[2]。两种药物合用并未增加不良反应的发生率。本组350例药物过敏人群中有25例在检查中出现不同程度的不良反应，占本组患者的7.14％。但均为轻度反应，无中、重度不良反应出现，但药物过敏史可能增加造影不良反应的风险[13]。各种药物过敏史之间不良反应的发生率则无明显差异。本研究中无药物过敏史患者进行同步血管造影不良反应为4.31％，与上述报道未有明显差异。不良反应发生的机制目前尚不清楚，可能与血管-迷走神经反应、药物介导的超敏反应、组织胺释放引起的非过敏反应、焦虑引起的交感神经反应、药物中的杂质或某些成分、瞳孔散大直接引起的交感神经反应有关[11]。不良反应的发生与造影剂荧光素的纯度和质量有关，有报道不同厂家生产的荧光素其不良反应在统计学上具有差异[11]，因此尽量采用质量可靠厂家的产品，使用同批号荧光素也是非常重要的控制不良反应的方法。目前的造影剂试验方法不能预测不良反应的发生。虽然老年人不良反应较少而且发生也多为轻中型[14],但老年人有心血管疾病，更要注意安全，严格掌握适应症，以防不测。造影反应常认为是过敏反应，临床医生对有过敏体质的患者常常终止该项检查，但结果往往耽误疾病的诊断和治疗。本组既往有药物过敏史者350例中造影中只有7.14％出现恶心呕吐，喷嚏，瘙痒等轻度反应，不良反应发生率与国内其他文献报道的基本一致。3.3重视药物过敏史患者血管造影不良反应的观察和处理患者对造影易产生恐惧紧张心理[15]，要密切观察患者注射造影剂后的反应，造影结束后留观30 min。出现不良反应时，观察并记录发生时间，临床表现，及时进行处理。本组病例绝大多数属于轻度反应，它的反应与迷走神经及中枢神经有关。本组药物过敏史人群视网膜脉络膜同步血管造影不良反应的结果表明：药物过敏史并非造影的禁忌症[16],其不良反应发生率虽然略高于正常人群,但仍在正常范围内,也提示造影不良反应不一定是过敏反应，其机制值得进一步探讨。同步造影检查对药物过敏人群仍然是比较安全的一种检查手段，这对需要以造影来明确诊断而进行治疗的患者具有非常重要的意义。尽管如此还是要严格监测不良反应的发生,准备好必要的预防措施，急救或早期治疗药物，一旦出现应该尽早进行治疗，以免出现严重的不良反应。

目的：研究Uitra Q-YAG玻璃体消融术治疗飞蚊症患者的初步疗效及安全性。 方法：对2017-01/2017-08在本医院眼科临床确诊为玻璃体混浊的患者17例20眼纳入研究，所有患者均行视力、眼压、裂隙灯、散瞳查眼底、B超检查，并记录玻璃体混浊物的形态，排除眼底病变。玻璃体浑浊的形态多为Weiss环，半透明絮状或致密纤维膜状。均排除外伤与眼内病变所致混浊。所有患者均由同一有经验医师行YAG玻璃体消融术，对比分析治疗后1个月飞蚊症状缓解情况。结果：行问卷调查，根据患者问卷得分将术后症状改善程度分为基本无改善（1-2分）、部分改善（3-5分）、显著改善（6-10分）。1个月后无改善3眼，部分改善12眼，显著改善5眼，所有患者无1例并发症发生。结论：YAG玻璃体消融术治疗飞蚊症安全有效。对于年龄45岁左右患者，因玻璃体后脱离导致的玻璃体混浊，治疗效果更佳。关键词：飞蚊症 ND/YAG 激光/玻璃体消融术

全飞秒手术，通常也称为SMILE手术，是通过飞秒激光制作一个角膜基质透镜，再用激光制作2mm的切口，将扫描好的角膜基质透镜取出。SMILE 手术可以矫正1000度以内的近视，500以内的散光。这个手术由于切口小，对角膜生物力学影响小，因此术后回退比较少，安全性高。手术过程中滴用表面麻醉药，术中无疼痛感，但是需要患者的良好配合以制作良好的角膜基质透镜。术后眼部包扎一个透明眼罩，患者可以看见走路。建议手术当天休息，术后第二天可以正常上班上学。术后一段时间内避免用眼疲劳。