上海第九人民医院妇产科科普号

宫颈癌在全世界范围内发病率仅次于乳腺癌及子宫内膜癌，居女性恶性肿瘤第三位。数据显示，中国是世界上宫颈癌发病率和死亡率最高的国家之一，每年新增恶性宫颈病变人数达13.15万，约占世界宫颈癌患者总数的28.8%。世界卫生组织（WHO）数据显示，中国女性终身患宫颈癌的风险大约为0.9%，并且有上升和年轻化的趋势。自从德国科学家、诺贝尔医学奖得主哈拉尔德·楚尔·豪森明确了HPV（人类乳头瘤病毒）与宫颈癌的因果关系后，广大女性大有“谈HPV色变”之势。什么是HPV？感染HPV就会导致宫颈癌？宫颈检查究竟有多恐怖？今天，我来为大家答疑解惑。困惑NO.1------ HPV是什么？HPV是人类乳头瘤病毒的英文缩写（Human Papillomavirus, HPV），是一种DNA病毒，隶属于乳头状瘤病毒家族。目前发现一百七十余种不同的亚型HPV，用数字来命名各亚型。HPV很专一，只感染人不感染畜生，只感染上皮细胞不感染间质细胞。HPV乃最常见的通过性行为传播的病原体，所幸绝大多数HPV感染无症状且会自愈，只有少数持续感染才会导致癌前病变或疣。感染女性生殖道的HPV有四十多种，其中约15种可导致宫颈癌。根据HPV可否引起癌变将HPV分为高危型和低危型，高危型HPV包括以下几种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，73，82其中又以16最恶，18次之，大约70%的宫颈癌的罪魁祸首是16，18型HPV，高危型HPV检测已然成为作为早期筛查宫颈癌的一种手段。困惑NO.2------感染高危型HPV一定会得宫颈癌吗？答案当然是“NO,NO,NO”。其实HPV检测阳性并不等于是已经患病了，在人的一生中很多男女都可能会感染HPV，人体正常的免疫力完全有能力对HPV进行识别并加以清除，绝大多数感染者可以在6～18个月清除病毒，使HPV转阴。HPV阳性只是提示有HPV感染，离真正患病还有很长的距离。困惑NO.3------既然HPV大部分会转阴，那不管不顾可以吗？我们不能过度恐慌HPV，但也不能轻敌哦！当体检时发现高危HPV阳性时，建议同时做一次宫颈细胞学检查（TCT/LCT），如也有异常的话，应做阴道镜检查。阴道镜检查的目的是要全面评估宫颈阴道等部位是否有病变，对异常部位做一个活检（就是取米粒样细小的组织），最后得到一个病理诊断结果，病理结果是决定治疗方案的证据。假如详细的阴道镜检查没有发现异常，我们就会考虑这个HPV阳性只是处于病毒携带者的状态，此时只需要听医生的话，密切随访观察就可以了，就像感冒病毒一样不必紧张。困惑NO.4------阴道镜活检究竟有多恐怖？一听到阴道镜下活检，大部分患者开始脸色刷白。其实，阴道镜检查并不恐怖。医生通过仪器放大直接观察宫颈，医生会详细观察，分析你的整个宫颈是否存在病变。当在阴道镜下发现异常情况时，医生会决定是否需要活检来获取确实的病理证据。按照俗话，就是取一点点“小肉”。其实所谓的肉，只是宫颈上极小的米粒样组织，并且宫颈上没有神经，因此对痛觉不敏感。所以，大家大可不必谈“肉”色变。通过活检获取组织送病理检查化验，这是一个明确诊断的标准，有了病理诊断结果，就可以确定一个明确的治疗处理方案了。困惑NO.5------拿到阴道镜结果后我们应该怎么治疗呢？目前，阴道用药是否对HPV转阴有效在临床上尚无定论，大多数患者是通过自身免疫力提高使得HPV转阴。单纯感染HPV的患者如果没有癌前病变，一般不需要用药治疗。以前说的宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是宫颈癌的癌前病变，现在将CIN2根据P16一分为二。CIN2，P16阴性及CIN1称为LSIL（低度鳞状上皮内病变），CIN2，P16阳性及CIN3称为HSIL（高度鳞状上皮内病变）LSIL有很大机会可以逆转，不必过度治疗，而到了HSIL，多数情况下需要进行宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀锥切术进行病理检查，并根据病理结果决定下一步治疗方案。困惑NO.6------HPV疫苗来了，我们需要知道些什么？现在已经有HPV的预防性疫苗，从二价到四价已经发展到九价疫苗，对抗HPV已经有好办法了，但疫苗只能起到预防作用，没有治疗作用，适合于9～26岁还没有性生活的女性或男性，对于已经是宫颈癌或癌前病变患者没有意义。打了疫苗是否一劳永逸呢，不是的，到了该筛查的年龄，仍然需要参加宫颈筛查。那么，对于已婚已育甚至已经感染的HPV患者来说，“超龄”接种是否真的有效呢？目前国际上的研究尚无确切定论，但不少研究也发现，尽管“超龄”接种的效价不如适龄者，但仍有一定的预防效果。HPV疫苗会不会有不良反应呢？据美国疾病控制预防中心（CDC）指出，二价HPV疫苗的不良反应有风疹，无力，注射部位的疼痛、肿胀，关节肌肉酸痛，过敏反应，血管迷走神经性晕厥等。四价HPV疫苗的不良反应有头痛12%~28%，发热8%~13%，注射处疼痛61%~84%，红疹17%~25%，肿胀14%~25%，眩晕1%~4%，倦怠1%，失眠1%，恶心2%~7%，腹泻3%~4%，呕吐1%~2%，牙疼2%，咽喉疼痛3%，咳嗽2%，鼻塞1%，小于1%的有脑脊髓炎、斑秃、过敏反应、关节炎、阑尾炎、格林巴利、晕厥、肾衰等。九价HPV疫苗的不良反应轻症的发生率略高于四价疫苗，系统性的不良反应发生率与四价疫苗类似。因为有这些不良反应，所以接种的场所应该做好预防措施，比如地板上铺厚地毯，即便病人摔倒也不至于受伤，再比如准备过敏抢救的药品，有备无患。目前还没有任何证据表明这些不良反应与疫苗有因果关系，HPV疫苗还是安全的，全球有超过100个国家批准了HPV疫苗的使用，全球使用量已经超过1亿支。不适合接种HPV疫苗的包括对于疫苗过敏的患者，比如对真菌过敏的人群。PS：妊娠期宫颈病变及青少年宫颈病变的诊疗比较特殊，下次再谈。妈妈有HPV感染，也不会影响分娩方式，完全可以顺产，胎儿可能感染HPV，但绝大多数都能自愈，不必担心。

始基子宫是子宫未发育；子宫发育不良是子宫发育了，但没有达到能“胜任”生育能力的状态，绝大大多数发育不良的子宫不管怎样处理（吃药或手术），均不能恢复生育能力。有患儿的家长发给我了一个医生的文章，我看了看，感觉到这个医生不懂得这个疾病。可能政府部门还没有来得及“打假管理”，我这里先给大家提个醒。

流行病学:慢性盆腔疼痛(Chronic Pelvic Pain，CPP)是妇科常见症状之一，是指由器质性或(和)功能性原因引起的骨盆及其周围组织疼痛为主要症状，时间超过6个月的一组疾病或综合征。CPP在人群中的发病率为3～15％，占妇科疾病的16.9 %～25．0%。其中10%-15%的妇科门诊，12%-30%的全子宫切除手术均与CPP有关。其发病隐匿，病因复杂，治疗棘手，治愈率低，病情反复无常，严重危害广大妇女的身心健康和生活质量，如导致患者性生活不适，降低患者的生育能力，甚至伴随着抑郁或焦虑的出现，患者长期承受着经济，身体和精神上的折磨。近年来，由于其发病率的上升，慢性盆腔疼痛已成为公共健康问题。因而探寻一种有效的临床诊治手段成为妇科临床医师的责任和使命。其患病率之高、影响之严重以及诊疗之困难，使得CPP渐成为世界性的健康问题。定义：所谓慢性盆腔痛（CPP）是指盆腔、脐或脐部以下的前腹壁、腰骶部或臀部疼痛超过六个月，非镇痛药物能缓解且与生理周期无关的盆腔疼痛。疼痛可以是持续性的或是间歇性的。以育龄期女性多见，不仅损害患者的体质和生育能力，造成精神上的痛苦，还严重影响了患者的社会心理状况和家庭关系。分类：盆腔疼痛可分为内脏痛和躯体痛。内脏痛来自肠管、膀胱、子宫、输卵管和卵巢等；躯体痛来自下腹部皮肤、外阴、肛门、尿道、筋膜、肌肉和壁层腹膜。病因：CPP病因复杂，许多疾病如盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征、术后粘连以及某些内外科疾病均可起慢性盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛可以是单一疾病引起，亦可能为多因素叠加所致。50%以上的患者合并泌尿系统疾病，或肠易激综合征；而30%以上的CPP没有明确病因。临床观察发现很多妇科疾病或心理因素与CPP的发生有很大关系，如药物滥用或酗酒、流产、经量过多、盆腔炎、前次剖宫产史、受虐待经历、心理合并症等都可增加CPP的发生率。总之，其病因大致可归纳为:妇科因素和非妇科因素。妇科因素：仅20%的慢性盆腔疼痛的原因是妇科疾病，如子宫内膜异位症，盆腔炎性疾病、 盆腔粘连、子宫肌瘤、盆腔淤血综合征、子宫腺肌病以及盆底功能障碍及其相关手术治疗等。a.盆腔炎性疾病 PID是引起CPP最常见的原因，常见于生育期妇女，多由逆行感染引起，发病率有逐年上升趋势，患者多无明显症状，发现时已是慢性。盆腔炎性疾病引起慢性盆腔疼痛的概率是20％，而3次或多发PID引起慢性盆腔疼痛的概率增加为67％。它可使盆腔脏器粘连、充血水肿、扭曲而造成疼痛，并且由于盆腔局部炎性环境影响受精、配子和受精卵的输送以及胚胎种植等生殖过程，从而导致不孕和异位妊娠。慢性盆腔炎的CPP主要是因为炎症导致输卵管，卵巢，盆腔组织及形态结构异常有关。反复多次的慢性盆腔炎发作会明显增加CPP的发生率。b.子宫腺肌病和子宫内膜异位症：是盆腔疼痛的主要原因之一。子宫内膜异位症近年的发病率明显上升，已成为妇科的常见疾病。子宫内膜异位症的腹痛以继发性、进行性痛经为其特征，可伴有月经失调、不孕、精神及心理的改变。内异症患者中80％患有慢性盆腔疼痛 。临床病理生理学研究发现盆腔子宫内膜异位症引起CPP的原因是异位病灶反复出血及由此引发的组织粘连有关。而深层侵润的内膜异位病灶可浸润腹膜下的神经导致严重的CPP。而子宫腺肌病则因月经期子宫肌壁的内膜异位病灶广泛出血，刺激子宫异常收缩，产生大量的前列腺素，破坏子宫平滑肌细胞，产生炎性介质，刺激或损伤神经末梢而产生疼痛。c.盆腔粘连(PelvicAdhesion)粘连可能是引起盆腔痛的原因之一，但并不意味着所有的粘连都会引起盆腔痛，仅约20％～50％CPP患者存在粘连。术后粘连与盆腔疼痛不呈恒定比例关系，但若粘连限制了盆腔器官的自由活动，就会引起盆腔疼痛。因粘连部位不同，可引起盆腹腔各部位疼痛。还与患者的年龄、盆腔炎症程度、手术史相关。在炎症中以盆腔结核与附件脓肿最常见。术后粘连也是慢性盆腔疼痛的病因之一，根据腹腔镜或尸体解剖资料，有盆腹腔手术史的妇女，腹腔内粘连率分别达60％或69％。d.盆腔淤血综合征(PCS)是由于盆腔静脉慢性瘀血导致，以慢性盆腔疼痛为主要临床表现的特殊症候群， 大多数 PCS患者均有卵巢静脉曲张的表现，故又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合征。P C S临床特征性症状为“ 三痛、 二多、 一少”，即：下腹坠痛、腰背痛、深部性交痛；月经量多、阴道分泌物多；阳性体征少。疼痛多见于年轻的经产妇，有时可以放射到下肢、会阴部及腰骶部，经前或经期、疲劳、直立等盆腔静脉充血加重的情况下疼痛加重，平卧、抬高大腿可缓解。e. 因肿瘤而引起的盆腔疼痛附件扭转、子宫内膜异位囊肿、附件的肿瘤等会很容易致使急性盆腔疼痛的发生。当子宫肌瘤压迫周围脏器时，可以引起疼痛和压迫症状。盆腔症状与子宫肌瘤的小和部位有关。肿瘤引起疼痛原因有5种：①肿瘤本身引起的疼痛；②肿瘤治疗引起的疼痛；③与肿瘤间接有关的疼痛；④与肿瘤无关的伴发症；⑤心理和社会因素。f.子宫脱垂和后屈子宫 子宫脱垂使盆底组织、筋膜和韧带的正常解剖关系改变，后屈子宫易造成盆腔静脉丛迂曲，影响静脉回流，可以伴有CPP；后屈子宫可以伴有慢性盆腔疼痛、下背部疼痛、月经过多、性交痛，偶尔会出现膀胱或肠道功能障碍。g.残余卵巢综合征 卵巢残余物综合征(OvarianRemnant Syndrome，ORS)是指在卵巢完全切除后发生少量皮质组织无意地残留在盆腔，由此而导致慢性盆腔疼痛等一系列症状者。非妇科因素: 包括消化系统疾病、泌尿系统疾病、肌肉骨骼系统疾病、神经系统疾病及心理因素等。a.泌尿系统疾病 由泌尿系统疾病导致的CPP常于膀胱充盈时加重，而在排尿后缓解。主要包括间质性膀胱炎(IC)、神经源性疼痛、尿道综合征(US)。b.消化系统疾病由于胃肠道痛觉弥散，定位不准确，许多CPP常与一些胃肠道混淆，所以对于消化系统的解剖和生理特点也要熟知。患者多有排便异常病史。c.神经、肌肉、骨骼系统疾病 骨骼肌肉源性CPP显著特点是休息时疼痛减轻，而运动或劳累后加重，无夜间痛和休息痛。d.心理学研究越来越多地提示慢性应激和灾难性的生活事件(包括性伤害和躯体伤害)与CPP有关，很多患者并无病理的改变，心理方面原因致病的概率为5％～25％左右。疼痛可以因心理因素引起，其特征为检查后不会触发或加重、遇有社会心理因素时发作、部位弥散、持续性、钝痛等。60％的慢性盆腔痛患者可能存在过早的性生活，或曾受过虐待，或感觉到失望，焦虑，或经历了婚姻上的不和谐，或物质上的匮乏，或性功能障碍。CPP与焦虑和抑郁密切相关。诊断:通常情况下，盆腔疼痛常以慢性症状为特征，不易找到确切的病因，此时症状和病因之间的关系难以确定。因此详尽的病史和全面的检查是诊断慢性盆腔疼痛的重要步骤。对以慢性盆腔疼痛为主诉者，应详细询问疼痛的性质、持续时间、与月经周期的关系以及与体位的关系等，结合病史、体征、辅助检查作出诊断，以利治疗。先需根据病史及体格检查，进行钡餐等系列检查排除消化道疾病，静脉肾盂造影排除泌尿道系统疾病，盆腔超声排除妇科疾病，血常规和血沉等检查排除慢性盆腔炎性疾病。如发现患者有胃肠道、泌尿道或骨骼肌肉方面的症状和体征，应请有关专家会诊治疗，合并有精神神经症状者，应同时进行心理咨询。对于病因复杂的慢性盆腔疼痛患者，常需要包括妇科、泌尿科、消化科、精神科、疼痛科及其他相关科室共同协作，才能得出明确诊断。4.慢性盆腔疼痛门诊做什么：疼痛的影响因素很多，包括物理的，社会的以及精神心理方面的因素。现代医学观念中CPP可以理解为“社会—精神心理—生物”三个层次的综合疾病模式。任何层次的处理不当都会影响治疗效果。我们的团队致力于帮助您找到那些可能增加您疼痛感受的原因。每个女性疼痛的经历各不相同，所以我们初诊时会对患者的疼痛进行彻底全面的评估。评估内容包括：详尽的病史采集和体格检查，恰当的影像学手段，此外我们会综合多学科的力量，充分考虑并恰当干预患者的精神心理状态和社会家庭关系。我们的团队成员对患者进行彻底评估后，讨论决定针对每个患者的个性化治疗方案。5.我们的团队组成：疼痛专科医师:药物治疗：疼痛医师可能会用药物来缓解你的疼痛。药物治疗原则包括如下几方面：（1）将治疗病因与缓解疼痛相结合。（2）强调功能改善。（3）神经病理因素参与时可用药物改善精神和心理状态。（4）阶梯性使用镇痛药物。CPP的药物治疗包括镇痛药、激素类药物、抗抑郁药物和心理调节药物。临床上常以缓解疼痛为主要治疗目的。疼痛专科医师还会对患者灌输疼痛方面的知识，例如疼痛如何产生，疼痛为何持续等等。如果疼痛医师认为您的疼痛是神经性的，那么我们可能会运用神经阻滞对您进行治疗。手术治疗：久治不愈、病因难以明确的慢性盆腔痛患者可以考虑行腹腔镜检查。腹腔镜是临床妇科医生诊断CPP的重要手段，其微创，患者痛苦少，临床依从性好，手术并发症少，术后盆腔粘连的机会少，术后再复发率低。诊断阳性率可达83% ，成为临床确诊CPP的主要诊断依据，经过镜下治疗8O% 的CPP可得到临床缓解。腹腔镜检查可直视盆腔内组织和器官的大体改变，必要时可取活体组织进行病理检查，可为CPP的病因诊断提供有力证据，同时可以行手术进行治疗。目前认为腹腔镜检查是诊断原因不明CPP的金标准，腹腔镜手术也是最好的选择。物理治疗师：当盆底功能异常时，患者可能感到下腹痛、外阴疼痛、泌尿系统症状（如尿频）或是肠道症状（如便秘及排便疼痛）。这样物理治疗师还会提供改变生活习惯的建议，增强盆底功能的训练，以达到减轻疼痛、提高患者完成日常工作生活的能力。心理咨询师：大量的研究证明,CPP患者存在情绪、认知、行为、性和社会问题,而且患者表现越严重，预后越差。由社会心理因素所致的慢性盆腔痛占5%-25%。因此，心理和社会因素对CPP的影响不容忽视。我们的心理咨询师会帮助您找到更好的方法来面对慢性盆腔疼痛。提供的治疗包括认知行为治疗（CognitiveBehavior Therapy, CBT）帮助患者摆脱那些负面的思维、情绪以及行为。CBT目的是让患者明白她有能力控制自己的思维、情绪及行为，循证医学证据表明CBT是一种对于慢性盆腔疼痛有效的治疗方法。总之，在治疗时要对症治疗，充分评估心理治疗和物理治疗的作用，同时应该多个学科之间合作治疗全面化，包括器质性、功能性和心理状况等等。

小莉是一个活泼可爱的高一学生，某天在上体育课时，突然感觉右下腹剧烈疼痛，被送往医院就诊。B超提示右卵巢囊实性肿瘤。拟右侧卵巢畸胎瘤扭转可能，立即行剖腹探查。术中发现右侧卵巢畸胎瘤，8cm大小，扭转720度，整个卵巢包括输卵管呈黑紫色。由于扭转后卵巢输卵管血供受阻，组织缺血坏死，只能行右卵巢输卵管切除。 卵巢畸胎瘤是一种来源于生殖细胞的良性肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的10-20%，好发于年轻女性。生殖细胞可分化为人体的各种组织，因此肿瘤内会包含有皮肤、毛发、油脂、牙齿、软骨等成分，而这些组织的比重不同，使得肿瘤的重心常偏向于一侧，在身体作旋转运动时，卵巢肿瘤自蒂部扭转。一旦发生扭转，就会造成卵巢组织缺血坏死，或诱发肿瘤破裂，引起严重的化学性腹膜炎。另外，约有4%的卵巢畸胎瘤会发生恶变。 由于腹腔内空间较大，早期卵巢畸胎瘤常无自觉症状，往往在肿瘤扭转、破裂后出现急性腹痛时才被发现，但此时却丧失了保留卵巢的最佳时机。盆腔超声检查是诊断卵巢畸胎瘤的常用手段。畸胎瘤由不同组织构成，因此B超检查时会呈现出特殊的声象图帮助医生与其他的卵巢肿块作鉴别。超声诊断卵巢畸胎瘤的正确率达98%，甚至在肿瘤仅1cm大小就可以确诊。为避免发生肿瘤扭转、破裂、感染、恶变等并发症，一旦诊断为卵巢畸胎瘤，须立即切除。应用免气腹腹腔镜行卵巢畸胎瘤剥出术，适用于各种大小的卵巢畸胎瘤。可完整剥出肿瘤而保留正常卵巢组织和功能。手术安全方便、损伤小，恢复快

在网上偶见一位医生这样回答一位问“卵巢囊肿是到哪个医院手术更好”病人： 我是上海市名老中医会诊中心的李宇星医生，为什么要选择手术呢？即使再小的手术，也会无可避免的对卵巢造成伤害，部分患者在手术过程中出现了盆腔粘连甚至卵巢早衰，所以对于卵巢上的疾病一定要慎重选择手术。此病完全是可以通过中医药的无损伤治疗达到一个理想的效果的，中医治疗卵巢囊肿有上千年的历史。我们临床上采取的是无损伤的“百通方组”的治疗，为我们中心的多名专家十几年的研究成果，不单要针对卵巢囊肿的治疗，更重要的是我们的药方能够调节患者体内失衡的内分泌水平，最终达到治愈和防止复发的目的。同时我们的药方能够优化患者盆腔内环境，纠正患者的内分泌紊乱，促进不孕者妊娠。我们临床上治疗过很多成功的病例，不乏有7、8公分的巨大型卵巢囊肿，你也可以通过我们中心的网页对此病及治疗有更深入的了解。我作为妇产科一生从医28年，是在一所医科大学给大学生上课20余年，带研究生十余人，妇科肿瘤的课一直是我给大学生上。卵巢囊肿有两种：一种是生理性的，一种是病理性的。生理性囊肿不需治疗，会消失；病理性囊肿又分为两种：良性和恶性，不管哪一种，全世界只有一种治疗途径——手术切除，根据术后病理检查是良性还是恶性决定下一步治疗。我不知道上面这位中医专家是否有医师资质，但我知道其回答象是庸医。