“大三阳”一般指两对半中HBsAg阳性、HBeAg阳性和核心抗体阳性,“小三阳”则通常是少了一个HBeAg阳性。门诊当中常听到患者互相“攀比”,“小三阳”的患者往往兴高采烈,“大三阳”的患者则是羡慕不已,但是“大三阳”一定比“小三阳”严重吗?事实并非如此。首先,“大三阳”有不同的情况:如果“大三阳”患者乙型肝炎病毒DNA阳性,病毒复制活跃,但如果肝功能一直维持正常,这表示患者处于免疫耐受期,此期肝组织没有明显炎症和纤维化,人体与乙型肝炎病毒和平共处,病情稳定,不需要治疗。这无疑不是坏事。但如果“大三阳”患者出现肝功能异常,如转氨酶增高,在半年内不能恢复,又不是其他因素引起的,表示人体已经进入免疫清除期,肝脏出现明显的验证,肝细胞受到破坏,此时需要药物治疗。另外,“小三阳”也并非一定高枕无忧:“小三阳”患者如果乙型肝炎病毒DNA阴性,转氨酶正常,而且表面抗原水平较低甚至消失,表示此时处于非活动或低复制期,即免疫控制期,病情长期不进展,肝硬化、肝癌发生率极低,这的确是目前慢乙肝治疗最好的状态。但如果“小三阳”患者乙型肝炎病毒仍然阳性,那么表示病情再次活动,此时往往合并肝功能的异常,变成了小三阳肝炎。这一期的患者尽管病毒复制没有大三阳患者高,转氨酶也常仅是轻度异常,但患者大多年龄偏大,既往肝脏曾有炎症,此时再出现肝脏损害,容易发展为肝硬化、肝纤维化。从这个角度考虑“小三阳”就比“大三阳”严重了。总之,慢乙肝的病情比较复杂,有很多不同的类型,我们不能武断的仅凭“大三阳”还是“小三阳”来判断病情轻重,而是要结合表面抗原、肝功能、乙型肝炎病毒DNA等其他检测做综合的判断。
由于婴幼儿时期人体免疫功能没有完全发育,感染乙型肝炎病毒后,人体与乙型肝炎病毒处于“和平共处”阶段。此时期婴幼儿血液中虽然含有乙型肝炎病毒表面抗原和e抗原,乙型肝炎病毒水平较高,但血清丙氨酸氨基转移酶水平正常,肝脏组织学没有明显的病变,被感染者也没有任何不适。此时期不需要进行抗病毒治疗,现有的药物也不起作用。该状态可维持数年甚至数十年,临床上称之为乙型肝炎病毒携带状态。 但是对于进展期肝病或肝硬化的患儿,他们存在肝损伤,应及时进行抗病毒治疗,同时也需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN-α(2~17岁)、拉米夫定(2~17岁)、阿德福韦酯(12~17岁)、恩替卡韦(2~17岁)和替诺福韦酯(2~17岁)。临床试验表明普通IFN-α治疗儿童患者的疗效与成年患者相当。IFN-α用于儿童患者的推荐剂量为每周3次,每次3~6MU/m2体表面积,最大剂量不超过10MU/m2。但IFN-α不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的基础上,2~11岁也可选择恩替卡韦治疗,12~17岁可选用恩替卡韦或替诺福韦酯治疗。 少数病孩可发生乙型肝炎伴同的肾炎。核苷(酸)类抗病毒治疗是乙型肝炎相关肾小球肾炎治疗的关键,推荐使用强效、低耐药的药物。核苷(酸)类多数以药物原型通过肾脏清除,因此,用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和/或剂量调整,具体请遵医嘱。对于已经存在肾脏疾病及其高危风险的慢性乙型肝炎病孩,应尽可能避免使用可能导致肾损伤的阿德福韦酯或替诺福韦酯。有研究提示替比夫定可能具有改善肾小球滤过率的作用,但其机制不明。对于存在肾损害风险的慢性乙型肝炎儿童,推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗。 本文系钟碧慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载