威海市立医院乳腺甲状腺外科科普号

现在很多人都说”谈癌色变“，也都知道癌症是早期治疗比晚期治疗效果好，早期预防比早期癌症好，所以预防对癌症来说是非常重要的。今天就和大家聊一下癌症的预防。当然本篇文章聊的癌症的预防和我们一般理解的预防是不太一样的，欢迎大家能够有耐心的看完，让你对癌症的预防一定有新的认识。先和大家说一下癌症和肿瘤的关系，肿瘤的范围更大，肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤可以分为癌症和肉瘤，因此癌症只是肿瘤的一部分。肿瘤三级预防的概念世界卫生组织（WHO）将肿瘤的预防分为三级∶一级预防主要针对危险因素进行干预;二级预防着重于早期发现、早期诊断和早期治疗;三级预防主要是改善肿瘤患者的生活质量和预后。从WHO的三级预防来看，比较符合我们日常对肿瘤认知的预防是一级预防。大部分人认为的肿瘤预防都是说预防肿瘤的发生，这属于对危险因素进行预防，比如戒烟、戒酒、少吃咸菜、远离放射性物质等等这些是肿瘤的一级预防。这一阶段是针对肿瘤未发生的时候所做的措施。如果肿瘤已经出现，那么就会启动二级预防，也就是尽量不要让肿瘤进展到晚期，应该早期发现、早期治疗。如果肿瘤到了晚期，那么就要启动三级预防，三级预防的目的就不是为了彻底治好肿瘤了，而是尽量的减少肿瘤并发症，改善患者的生活质量，尽可能的延长生命。肿瘤三级预防的框架图如何正确的认识肿瘤三级预防的关系肿瘤的一级预防是不能保证一定不出现肿瘤，这个就不举例子了，比如有的人不抽烟、不喝酒、不熬夜，几乎没有任何的不良生活习惯，但是他还是有可能得癌症。一级预防虽然重要，但是一定要和二级预防联合到一起，也就是要定期的体检，如果出现了癌症，尽量的早期能够发现。具体什么时候体检，做哪些体验，这些需要根据具体情况而定，比如男性不需要常规检查乳腺，年轻男性也不需要常规检查前列腺癌相关检查，但是50岁以后的男性应该查一次前列腺癌相关检查。肠镜、胃镜的检查也是一样，健康人可能会在四十、五十岁查第一次，第二次什么时候查就需要根据第一次的检查结果而定，如果第一次检查没有任何异常，那么第二次的时间可以适当延长一点，如果第一次检查有问题，比如息肉等，那第二次检查的时间可以适当缩短。第三级的预防其实本质上并不是为了预防肿瘤了，而是预防肿瘤带来的影响，尽量的减少患者因肿瘤带来的并发症，提高患者生活质量。这种预防在大多数人眼中已经不能算是预防了，但是这种预防很重要，不然晚期恶性肿瘤的患者会很痛苦。下文详细说明肿瘤的三级预防。一级预防一级预防是大家比较熟悉的预防方式，属于病因预防。目前认为对致癌因素不明确的大多数肿瘤来说，控制及消除危险因素是预防最具成本-收益的预防措施。对于一些已知的肿瘤危险因素，但是工作职业必须要接触的，如放射性物质、石棉、橡胶、氯气、粉尘、重金属污染等，国家已经进行严格管理和限制，用立法的手段严格控制这些危险因素。如在核电站工作需要接触放射性物质的人会穿隔离服，在一些粉尘较多的环境工作要戴符合相关规定的口罩，如果违反国家规定，那么这些工厂将会被查处，保证工人的利益。日常生活中抽烟、有害因素、熬夜、肥胖及缺乏体育锻炼等不良生活习惯与某些肿瘤的发生是相关的，有研究表明40%的肿瘤可以通过戒烟、改善不良生活习惯等方式来预防。随着社会的进步，更国家会投入更多的相关研究，找出那些和肿瘤相关的因素，做好一级预防。关于一级预防，具体情况如下：一、减少和消除肿瘤危险因素的接触1.控制化学致癌因素，加强对环境化学致癌物的检测，减少人和环境中化学致癌物的接触。如果不能控制环境的致癌化学物，那么需要为工人提供有效的防护措施，尽量减少接触。对经常接触化学致癌因素的工人来说，也应定期体检，及时发现身体的异常。有些发霉的食物会产生黄曲霉毒素，属于强致癌物2.控制物理致癌因素，尽量避免与物理致癌因素的接触。物理致癌因素主要包括X射线、紫外线等各种电离辐射。目前对电离辐射的危害都有一定的认知，因此有电离辐射的地方都会有清楚的标识，大家注意辨别。电离辐射警惕标志，应当远离这些标志。3.控制生物致癌因素。生物致癌因素是不能忽视的，而且比价隐蔽。生物因素主要包括病毒、细菌及寄生虫等。比如HPV和宫颈癌的关系，现在已经有宫颈癌疫苗，其实就是HPV疫苗，还有幽门螺旋杆菌与胃癌的关系，HBV与肝癌的关系也是很明确的。当然还有很多微生物的致癌因素目前并不是很清楚，但对于已知的的致癌因素，应该从治疗、预防以及切断传播途径入手。HPV病毒能够导致宫颈癌，HPV疫苗一定程度上就是宫颈癌疫苗。二、改善生活方式长期保持不良的生活习惯能够增加癌症的风险，很多因素是现在大家都很熟知的，比如吸烟、长期吃咸菜、熬夜以及饮酒等。1.戒烟。烟草燃烧后会产生焦油、尼古丁及苯并芘等多种致癌物质，这些物质不仅会影响人的肺部，还会随着人的血液循环影响多个器官。吸烟可增加肺癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、肾癌、胃癌和肝癌等多种恶性肿瘤的发病风险。吸烟和多种癌症有关，戒烟能够降低癌症的发病率。2.限酒。酒精是一种辅助致癌物，可以改变细胞中致癌物质的代谢，通过致癌物在器官的积累，诱导癌症的产生。目前认为过量饮酒与肝癌、口腔癌及食管癌等肿瘤发生的风险有关。世界癌症基金会建议常规饮酒人群中，男性饮酒量应每天低于20~30g酒精，女性每天不超过10~15g酒精，对于不饮酒的人群，当然是不饮酒更好。3.健康饮食。现在食物安全问题大家都比较重视，食物安全问题也层出不穷。有些食物原料中含有残留的农药、化肥以及抗生素等污染物。而加工的食物里面的防腐剂、人工甜味剂、着色剂及防腐剂等食品添加剂也会引起一定的食物安全问题。而有些食物变质发霉后会产生致癌物，比如花生大豆等发霉会产生黄曲霉毒素，黄曲霉毒素是很强的致癌物，且高温难以分解。因此我们建议健康饮食，多食健康新鲜的蔬菜、瓜果，适当进食富含膳食纤维的食物，可以适当食用禽、鱼、蛋、瘦肉类食物，避免食用发霉、变质食物，少食烟熏、腌制、油炸、烧烤以及深加工的类食物。4.适当运动。适当的运动不仅可以减少癌症的发病率，还能降低心脑血管疾病的风险。这里需要说的是适当的运动，并不是运动量越大越好，也不是运动强度越大越好，是要有适度的运动。根据自身情况决定运动的量，比如老年人的运动强度要轻一点，运动量也不能太大，以慢跑为主。还有些人长期不运动，如果想开始运动，那也应该循序渐进，从少量的运动开始，慢慢加大，不能一开始就大量的运动。运动不仅可以降低心脑血管疾病的发病率，还能够降低癌症的发病率。三、疫苗的应用有些肿瘤和微生物密切相关，比如HPV病毒和宫颈癌的关系非常强烈，大部分宫颈癌都是HPV所致，所以HPV疫苗就类似于宫颈癌疫苗，能够很好的预防宫颈癌。乙肝病毒也能导致肝癌，一定程度上来说乙肝疫苗也能够降低肝癌的发生率。二级预防二级预防主要是针对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤的预防方法，简单来说就是对癌症的高危人群进行体检。二级预防的意义在于早期发现、早期诊断和早期治疗，从而降低患者的癌症死亡率。其具体措施如下：一、癌症的筛检普查对于发病率、死亡率高且危害严重的癌症来说，如果能够早期发现，且早期治疗效果好，那么是有必要进行筛查的，尽可能的早期发现这类型的癌症。对于这类癌症来说，常用的筛查方法有：宫颈脱落细胞涂片检查；乳腺自检、临床检查、X线、钼靶及超声检查；大便潜血、肛门指诊、结肠镜检查；血清前列腺特异性抗原（PSA）检查；肝脏超声及甲胎蛋白检测；甲状腺超声等。二、警惕肿瘤的早期信号虽然我们说癌症早期很少会出现症状，但是有些癌症或者部分患者在早期会出现一些症状，如果能够注意到这些症状，那么有很大概率能够早期发现肿瘤。一些常见和肿瘤相关的症状有∶不明原因的发热和贫血;身体出现的非外伤性溃疡;无痛性血尿，特别是爱吸烟中老年人群；不正常的出血或分泌物，如中老年女性出现阴道不规则流血或分泌物增多;进食时胸骨后灼痛、异物感;长期的干咳和痰中带血;长期消化不良、腹胀、食欲减退;便血或大便习惯改变;黑痣短时间内增大或发生破溃出血;鼻塞、鼻出血者。突然增大的黑痣应当注意黑色素瘤的可能这些只是一部分肿瘤的症状，大家应该对自己的身体有一些基本的认识，当身体出现一些异常以后能够及时的发现，并且意识到严重性。三、及时治疗癌前病变所谓癌前病变是指那些病变本身不是癌，但在致癌因素的长期作用下，其中一小部分可能会发展为癌的病理状态。所以对癌前病变进行处理，是能够避免一部分人转化为癌症的。常见的癌前病变有∶常发生于肠、胃、食管及子宫颈等部位的息肉及严重的化生；子宫颈糜烂、外翻；慢性萎缩性胃炎、胃的脏胝体溃疡；黏膜白斑，皮肤慢性溃疡、瘘管及黑痣等；肝病如肝硬化等。有些息肉也是癌前病变，应当注意定期复查或及时处理四、合理治疗早期肿瘤二级预防的主要目的就是早发现早治疗，癌症的早期治疗最好的效果就是达到根治，因此早期癌症的治疗方法主要包括根治性手术或放、化疗。大部分癌症早期治疗后都会有一个比较满意的生存期，但也有一些早期患者会因为各种原因出现复发、转移。三级预防三级预防的主要目的就是提高患者的生活质量和延长生命，主要的方向就是用各种方法控制肿瘤的生长，并且积极治疗并发症，治疗疼痛，最后就是做好临终关怀。主要治疗方法包括手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗、靶向药物治疗、中医中药治疗、止痛治疗和临终关怀等。临终关怀是医学很重要的一项任务。寄语通过肿瘤的三级预防的内容，我们可以看出癌症的一些规律，越早治疗效果越好，但是如果能够远离一些致癌因素，那么可以更大程度的减少癌症的发病率，这样比早期发现还要好，因此要想做好预防癌症，则应该从一级预防就应该重视起来。

说起甲状腺，大家可能会不了解，但这几年，很多人患上了甲状腺结节，这是一种内分泌疾病。 导致患上甲状腺结节的主要诱因有很多很多，不仅仅是饮食。 甲状腺结节高发，与碘盐有关吗？ 碘摄入的多少是会对甲状腺健康有一定的影响的，但是大家平时炒菜的时候放的盐的含量微乎其微，不足以对甲状腺造成影响。 所以，甲状腺结节高发，主要原因不在于碘盐。 这4点才是“罪魁祸首” 1、饮食不合理 现在生活中有各种各样的美食，但是有时候好吃的食物并不健康，若是经常吃不健康的食物，身体就会无法获得足够的营养。 不仅会导致身体免疫力下降，还会导致体内激素分泌紊乱，影响到甲状腺的健康。 2、放射线因素 若是长期在放射线的环境下工作，那么患上甲状腺结节的几率会比平常人要高，原因是因为放射线具有一定的辐射性。会刺激到甲状腺，影响甲状腺激素的分泌，诱发结节产生。 3、遗传因素 据医院研究显示，临床上有8%左右的甲状腺结节患者于遗传因素有关，所以家族里面有一个患有甲状腺疾病，那么这个家族的人患病可能性会比较大。建议定期去医院做相关检查。 4、压力过大 现在人们的生活节奏加快，带给人们的压力不断变大，当一个人的精神过度紧张，压力过大的时候，身体甲状腺激素也会受到影响，变得混乱。慢慢地甲状腺器官就会受到影响，导致出现疾病。 甲功异常，身体会出现3种信号 1、脖子出现肿块 一般情况下甲状腺肿块都是在体检时通过B超或医生查体时发现的，前期肿块很小，但随着体积的不断增长。肿块质地坚硬，会随着颈部活动而上下移动，用手可以摸出来，随着肿块的增长，患者会出现脖子肿大现象，这就是人们常说的“大脖子病”。 2、呼吸困难 由于甲状腺位于颈部位置，若是出现肿块，会对颈部器官和喉咙处其它组织造成影响。尤其是会对呼吸道造成阻碍，导致患者出现呼吸不畅现象，另外压迫到食道还会造成吞咽困难的现象。 3、容易失眠 若是甲状腺功能出现异常，会严重影响到睡眠质量，因为甲功异常，身体激素会大量分泌，会影响到神经系统。导致患者出现失眠现象，若是经常失眠，大家一定要重视。 大家平时做好3件事，或可帮助养护甲状腺健康 1、补充营养 2、不要熬夜 大家平时要保持规律的作息时间，尽量避免熬夜，熬夜不仅会导致皮肤状态变差，还会影响到身体内分泌。长期熬夜，势必会影响到甲状腺的健康，所以建议大家平时早睡早起，尽量在晚上十一点之前入睡。 3、适当运动 运动可以加快身体代谢，对于甲状腺具有一定的呵护作用，建议甲功不好的人每天抽出时间适当的做些运动。例如：散步、慢跑、打太极、游泳等都很不错。 另外运动完之后要记得给身体补充水分，避免炎症进一步加重。 ?

甲状腺乳头状癌的发病率逐年增高，在诊断治疗过程中，患者有许多疑问。年老色衰（20年工作经验）的毕医生结合甲状腺乳头癌诊疗指南和临床经验，就患者关心的问题，做一期科普问答： 1.甲状腺乳头状癌的发病率为什么逐年增高？ 答：随着社会经济的发展，人们的生活方式改变，工作压力，环境作用等因素增加了发病率。高灵敏度超声仪器的普及和查体的广泛开展，增加了检出率。近年来，甲状腺乳头状癌发病率的增高主要是微小乳头状癌（＜1cm）的增多。 2.甲状腺微小乳头状癌是早期癌吗？ 答：微小乳头状癌≠早期癌。术后发现微小乳头状癌的颈部淋巴结转移率并不低，特别是0.5cm-1cm大小的微小乳头状癌和多发微小乳头状癌的淋巴结转移率较高（30%-70%）。 3.甲状腺乳头状癌的常用诊断方法有哪些？ 答：影像学诊断方面，首选高灵敏度的超声检查。颈部增强CT，对评估较大肿瘤与周围组织的关系及淋巴结转移情况有帮助。病理学诊断是金标准（包括术前穿刺病理，术中冰冻病理和术后常规病理等等）。 4.甲状腺乳头状癌能治愈吗？ 答：甲状腺乳头状癌的治愈率达90%以上。甲状腺乳头状癌大部分发展比较缓慢，也就是人们说的“懒癌”。即使颈部淋巴结出现了较多转移，通过手术也往往能达到治愈。很多“抗癌明星”得的都是甲状腺乳头状癌。 5.甲状腺癌手术后，必须要吃药吗？ 答：这与手术方式有关。甲状腺分泌的甲状腺激素是人体生长发育和功能代谢不可或缺的。①如果手术做了甲状腺全切，需终身服药补充甲状腺激素。②如果手术仅做了一侧叶切除，一般情况下，也需要吃药。术后口服甲状腺素片不只是为了补充甲状腺素，还有一个作用是压低促甲状腺激素（TSH）水平，降低复发风险。少数患者，如果对侧叶功能能够完全代偿，可以停药（5年之后）。③如果做的是微波消融术（本人公众号有相关文章视频介绍：DrBitieqiang），且术前甲状腺功能正常，术后一般不需吃药。 6.甲状腺乳头状癌治疗方法主要有哪些？ 答：主要方法有：手术治疗，碘131治疗，甲状腺素片补充治疗等。晚期不可手术的患者会有其他综合治疗。 7.甲状腺乳头状癌的手术方法有哪些？ 答：①颈部切口手术。②腔镜手术（经口，经胸乳，经腋，等入路）。③达芬奇机器人手术。④微创消融手术（谨慎选择）。 8.腔镜甲状腺手术和达芬奇机器人甲状腺手术是微创手术吗？ 答：手术的创伤并不小，甚至比传统开刀手术创伤还要大（没有自然空间，需人为分离较大空间，开通腔镜通道，此处与腹腔镜胸腔镜手术不同）。其优点是颈部没有疤痕，适用于年轻患者，表演从业者，美容愿望较强的患者等等。 9.微波消融术是微创手术吗？能用于治疗甲状腺乳头状癌吗？ 答：是微创手术。没有手术疤痕，住院时间短，恢复快，对甲状腺功能没有影响。但目前的权威性甲状腺癌指南还没有建议将微波消融术作为甲状腺乳头状癌的首选治疗。结合自己的临床经验，我认为其原因是：①甲状腺乳头状癌淋巴结转移率，特别是中央区（Ⅵ区）淋巴结转移率较高，中央区小的转移的淋巴结，术前彩超不易发现。这样的话，微波消融只能解决甲状腺的病灶，对小的转移的淋巴结无从治疗。②对靠近邻近重要组织的甲状腺癌病灶，微波消融产生的热料，会对邻近组织造成损伤，手术风险不可控。③对大的病灶治疗不彻底，特别是对需要全切除进行碘131治疗的患者，无从实施后续治疗。 也不能绝对的说所有的患者都不能应用微波消融术。个人经验认为：①对爱美人士，追求创伤小，抗拒术后服药，病灶≤0.5cm且病灶与周围重要组织不相连，术前影像学没有淋巴结转移。满足以上所有条件者，可以将微波消融术作为切除手术之外的第二选择。②年老体弱不能施行切除手术且消微波消融术能获益的患者，可以考虑微波消融。③存在术后孤立淋巴结复发转移，不能耐受或拒绝再次开刀手术，能够通过微波消融术将其安全灭活的患者，可以谨慎选择微波消融术。 10.甲状腺乳头状癌术后需要忌口吗？ 答：除了碘131治疗之前需要禁碘饮食外，不需要忌口，健康饮食即可。 11.甲状腺乳头状癌术后能怀孕吗？ 答：在甲状腺癌手术和碘131治疗结束之后，定期复查甲状腺功能，促甲状腺素水平在正常范围内且≤2.5，不影响怀孕。具体可咨询产科。 12.甲状腺切除手术，是小手术吗？ 答：甲状腺确实是较小的器官，但甲状腺手术不是小手术。甲状腺所在的颈前区，其组织结构是非常复杂的，需要有丰富临床经验且责任心强的医生主刀。 13.甲状腺手术的风险主要有哪些？ 答：甲状腺手术的风险，有与其他手术共性的风险，如：术后出血，术后感染，心脑血管意外，麻醉风险，等。也有甲状腺手术特有的风险（与其所处的解剖位置相关），如：气管损伤，喉返神经损伤，喉上神经损伤，甲状旁腺损伤，颈部血管损伤等等。有的肿瘤已经侵犯了周围组织，其周围组织器官损伤不可避免。 14.患者术后声音嘶哑是术中损伤了喉返神经吗？ 答：如果肿瘤没有侵犯喉返神经，经验丰富的手术医生通过仔细的术中分离（有时候需要神经探测仪的帮助），一般不会损伤喉返神经。但术后术区水肿或组织黏连，有可能会影响喉返神经，造成术后声音嘶哑，需要较长时间的缓慢恢复。 15.患者术后有缺钙表现，是术中损伤了甲状旁腺吗？ 答：经验丰富的手术医生，对甲状旁腺的解剖结构比较熟悉（有时还需借助纳米炭示踪和荧光显像等技术）会尽量避免甲状旁腺的损伤。但因为甲状旁腺和甲状腺共用血管，甲状腺切除会对甲状旁腺造成血运影响，术后存在甲状旁腺功能低下的情况，也需要术后补钙及较长时期的缓慢恢复。 ? 16.甲状腺微小乳头状癌可以不手术，继续观察吗？ 答：有一部分甲状腺微小乳头状癌的患者，确实存在发展缓慢，即使不手术也不影响健康的情况。但是甲状腺癌淋巴结转移率是比较高的，特别是中央区小的转移淋巴结，影像学检查不易发现。目前的医学技术，包括基因检测等技术，还不能将没有转移风险的微小乳头状癌患者筛选出来，给出不需手术的建议。 17.甲状腺乳头状癌可以应用中医中药治疗吗？ 答：不建议。 18.甲状腺乳头状癌需要化疗和放疗吗？ 答：一般不需要。 19.碘131治疗对所有的转移复发病灶都有效吗？ 答：不是的。碘131治疗也有其局限性，只对摄碘的转移复发病灶有一定作用，对不摄取碘的病灶作用不大。 20.甲状腺乳头状癌会遗?传吗？ 答：大部分患者不存在家族遗传史。小部分患者有家族遗传倾向，基因检测对此判别有一定作用。 医生简介 （每周一专家门诊，威海市立医院总院1号楼3楼16诊室） 毕铁强，威海市立医院乳腺与甲状腺外二科主任，医学博士，主任医师，硕士生导师。专长于乳腺甲状腺疾病的手术治疗和综合治疗，熟练掌握乳腺甲状腺肿瘤微创治疗技术。现任中国抗衰老促进会乳腺健康分会学术委员会委员，山东省医师协会肿瘤微创医师分会委员，山东省健康管理协会乳腺健康管理分会委员，山东省老年医学学会甲状腺疾病专业委员会委员，山东省免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专业委员会委员，江苏省抗癌协会甲状腺癌专业委员会中青年委员，《中华乳腺病杂志》编委，《中国肿瘤外科杂志》审稿专家。主持完成国家及省市级科研课题多项以第一作者发表SCI论文3篇，发表中文论文20余篇，作为副主编参编专业著作一部。获省高等学校科学技术奖二等奖和市医学新技术引进奖三等奖各一项。荣获“首届中国医师节优秀医师”、“威海医疗卫生优秀中青年骨干人才”等称号。

作者：郑州大学附属第一医院 董刚 教授 甲状腺乳头状癌消融的适应证主要是1公分以下的微小癌，同时影像学检查没有发现颈部淋巴结转移的。 1. 微小癌在指南上本来就是可以先不手术，定期复查评估即可。目前由于超声分辨力提高和技术进步，越来越多微小癌被发现，很多患者仅定期复查不做处理总觉得有心理负担，切除又觉得创伤太大，消融刚好是介于中间的治疗手段，原位灭活肿瘤后再随访观察，既达到了治愈肿瘤的目的，又减轻了患者带瘤随访的焦虑。 2. 微小癌之所以能随访观察的最重要原因是因为乳头状癌是一种惰性癌，有大部分人可能终生都不会发展，所以有人说，如果一辈子必须得一种癌，那就选择甲状腺乳头状癌，可见其恶性程度之低。而且乳头状癌还有一个特性，就是即便转移也通常只局限在颈部淋巴结转移，几乎不会远处转移，这样在癌结节小的时候就消融灭活掉，就很难再发生转移了，所以乳头状癌只要及时处理，根本不影响一个人的寿命。 3. 乳头状癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲状腺组织增生填充，不影响甲状腺功能，不需要终生吃药。 4. 乳头状癌消融复发率很低，五年内大致在1/300，复发（实际是长新的结节，消融过的死亡了不会再长）还可以根据情况再次选择消融或手术。而且大多数不复发的患者是终生受益的。所以只要定期复查，以乳头状癌早期一年至多2毫米的生长速度，不会耽误治疗。目前包括手术在内，没有任何一种手段可以让乳头状癌切除后永久不复发，因为一种肿瘤能长起来，就肯定是和全身血液循环是相连的，除非是把整个人体全切掉。理论上手术能稍微降低一点复发率，毕竟切除的多，但这是以永久丧失自身甲状腺功能为代价的，需要终生吃药维持。而吃药维持的甲状腺功能是不能随人体代谢自我调节的，甚至有少数患者无论如何调整用药剂量都不能维持在正常功能。所以面对甲状腺乳头状癌这么低的复发率，一味追求理论上的低复发率而盲目进行外科手术，进而丧失自身甲状腺功能，一般来说是弊大于利的。 5. 有少部分乳头状癌，可能会有隐匿性的颈部淋巴结转移，甚至超声也无法发现，但是即便有这种情况，只要定期复查，一旦超声能看到淋巴结了，通过穿刺确诊后，再次选择消融或者手术一般也不会耽误病情。国际上对于隐匿性淋巴结转移也是有很多争议的，国际上有一种观点就不主张预防性清除颈部淋巴结，即使淋巴结有数个转移也不主张清扫淋巴结，毕竟连检查都无法发现的淋巴结显然是很小的。这种方案有一定的理论依据，淋巴结就像人体的哨兵一样，为了少数有问题的淋巴结，把大部分正常淋巴结都清除了，如果一旦再复发，反而有可能转移的更远。而人只要活着，年纪越大，得肿瘤机率越高，永远没有一种方法能做到真正的赶尽杀绝。过犹不及，所以现在主张无瘤生存或者带瘤生存，也更重视生活质量，完全可以把癌症当慢性病处理，只要影像学上看不到肿瘤，我们就可以不再干预。 6. 手术切除不仅仅影响甲状腺功能，而且因为是人工的甲状腺素替代，会带来很多内分泌问题，皮肤的末梢神经被切断也不可再生，很多人颈部会终生有异样感觉。所以不是万不得已，最好别一步到位做手术，因为手术无非是切除多点，做不到真正的一步到位，循序渐进的治疗，才能给自己带来更大的收益。 7. 因为乳头状癌恶性程度很低，而且生长缓慢，对于绝大部分人没有性命之忧，定期彩超检查，及时发现及时处理一般不影响生存期，所以乳头状癌消融后不需要任何药物或者其他治疗，只需要第一年每三个月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，两年以后每年一次彩超就够了。 8. 必须手术的患者手术全切后定期复查如发现仍有淋巴结转移也可进行评估。如淋巴结的转移数目＜3个，经医生评估后，部分患者还可以再选择消融。甚至手术无法切除的甲状腺乳头状癌，因为消融更精准，能有效避开重要的血管和神经，同样能进行消融治疗，或者多次消融，直至完全灭活。 9. 乳头状癌的消融能得以实现的基础就是靠超声这双眼睛，能够在不切开皮肤和甲状腺表面的情况下，透视到有病变的部位，利用尖端发热的针（针要比献血的针还要细），加热到100度，把肿瘤原位烧死，人体再慢慢吸收掉，有些人可能会在甲状腺内部有个疤痕，皮肤上不会有任何伤口。同时，只要技术熟练，一针到位，一针消融彻底，因为没有切除所造成的出血，理论上更不容易转移。 10. 甲状腺结节消融治疗是把超声技术和消融技术结合在一起，而其中，超声技术更重要，这双眼睛要把消融针准确送到病灶内，同时监测消融整个过程，决定了消融的精确度和安全性。所以，掌握超声技术是重中之重。

引 言 “甲减”是由于甲状腺激素分泌不足或作用缺陷所导致的一种全身低代谢综合征。 以女性多见，男女发病率之比为1:4～6。本病对婴幼儿及孕妇影响最大，可影响儿童的智力发育和骨骼生长，显著增加女性不孕、流产、死产的发生风险。临床上绝大多数甲减患者需要终身治疗，这些病人平时应怎样用药？如何监测？饮食起居应当注意那些问题呢？ 药物治疗篇 甲减的治疗说起来非常简单，就是按照“缺多少、补多少”的原则，给患者补充适量的甲状腺激素（如优甲乐或雷替斯），使患者甲功恢复并维持正常。在治疗过程中，有许多细节问题需要注意： 01、甲状腺素片宜在早餐前1小时服用 甲状腺素片最好固定在每天同一时间吃，这样有助于保持血药浓度稳定。一般选择在早餐前1小时服用，注意避免与铁剂、钙剂、复合维生素、豆制品同服，间隔应在4小时以上，因为上述药物会影响甲状腺素的吸收。一般不建议晚上服用，因为它是兴奋性激素，晚上服用有可能会导致失眠等情况的发生。 02、起始剂量须因人而异 老年人以及心功能不全的甲减患者，补充甲状腺素一定要从小剂量开始（12.5～50μg/天），缓慢增加剂量，以免加重心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而无心血管病的年轻甲减患者（尤其是孕妇），可以一步到位，从一开始即给予足量的甲状腺素替代治疗。 03、药量应随季节变化而适当增减 甲状腺激素用量多少，除了要看年龄、病情轻重，还要考虑季节的变化。冬天气候寒冷，机体需要更多的热量来抵御严寒。甲减患者由于代谢减低，热量产生不足，因此，冬季需要适当增加甲状腺激素的用量。许多甲减患者恰恰忽略了这一点，导致冬季病情反复或加重，甚至出现黏液性水肿昏迷。同样道理，夏天由于天气炎热，机体对热量的需求减少，故应适当下调甲状腺激素的用量。 04、漏服甲状腺素片该咋办？ 甲状腺素片应坚持每日服用，如果早餐前漏服，可以在晚上睡前补服。如果漏服不止1天，应该坚持多天服用双倍剂量，直到补够漏服的所有剂量为止。 05、不要擅自减药或停药 甲减患者能否停药主要取决于甲减的病因，桥本氏甲状腺炎、放射性碘131治疗后、手术后、先天性甲状腺不发育或发育不全等引起的甲减都是永久性的，需要终身服药；而药源性甲亢、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等引起的甲减大多是一过性性（少数患者例外），多数情况下可以停药。具体到每一个患者，是否可以停药，一定要听从医生的建议，切忌自作主张。 06、服用甲状腺素的甲减妈妈可以正常哺乳 优甲乐或雷替斯（左旋甲状腺素片，L-T4）对孕妇及胎儿均非常安全，对婴儿同样也是安全的，因此，妊娠期及哺乳期的甲减患者均可放心服用。 饮食保健篇 01、是否所有甲减病人都要多吃海产品？ 碘是合成甲状腺激素的重要原料，缺碘可以导致甲状腺功能减退，那么，是不是所有甲减病人都需要补碘呢？答案是：否。因为不是所有“甲减”都与缺碘有关，患者是否需要补碘取决于甲减的病因，切忌盲目补碘。 如果甲减是由于单纯缺碘引起的，如地方性甲状腺肿引起的甲减，患者需要适当增加碘摄入，但随着上世纪九十年代加碘盐在全国的普及，这种病人如今已不多见，目前临床上大多数“甲减”是由慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即“桥本氏病”）引起的，其病因与自身免疫紊乱有关，这类患者非但不宜额外补碘，反而应适当限制碘的摄入（注意：不是完全禁碘），尽量少吃海产品，因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，诱发并加重自身免疫性甲状腺炎。 02、少吃十字花科类蔬菜 卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜里含有硫氰酸盐，后者可与甲状腺细胞的碘泵结合，抑制甲状腺聚集碘，干扰甲状腺激素的合成而导致甲状腺肿大。因此，甲减患者应尽量少吃这类蔬菜，尤其不要生吃。 03、提倡低脂肪、高蛋白、高纤维素、低盐饮食 甲减患者往往同时伴有高脂血症，故患者应低脂饮食，少吃肥肉、奶油、油炸食品、动物内脏、坚果等高脂肪食物。 甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘。 甲减病人由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉、牛奶、大豆制品等），以维持人体蛋白质的平衡。 许多甲减患者会发生“粘液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者清淡饮食，不要吃的太咸。 此外，很多甲减病人合并贫血，故要适当补充富含铁质和维生素 B12 的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。 04、注意防寒保暖、预防感染 甲减患者由于代谢低、产热少，畏寒、乏力明显，再加上机体免疫力下降，因此，很容易着凉感冒，如果治疗不及时，还可能诱发粘液性水肿昏迷，因此，甲减患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外注意御寒保暖、预防感冒。 病情监测篇 01、如何安排甲功检测频率？ 普通成年人甲减，甲功控制达标后，所需药量基本是稳定的，所以，每6～12个月复查一次甲功即可，没必要频繁复查。少年儿童甲减因为受生长发育、体重变化等影响，甲功复查要勤一些。至于孕妇甲减，最好是每月复查一次甲功，以便有问题及时调整药量，确保孕期甲功能够维持正常。 02、复查甲功当天，要不要停服甲状腺素片？是否需要空腹？ 复查甲功当天，不必停服甲状腺素片（尤其对于甲减孕妇和甲状腺癌术后患者更不能停），不会影响检查结果。至于是否需要空腹抽血，要视不同情况而定：单纯复查甲功，不必空腹；如果同时检查的其他项目（如肝功、血脂等）需要空腹，那就空腹抽血。 医师介绍 专家门诊时间：周一全天 市立医院总院门诊3楼14诊室 毕铁强，威海市立医院乳腺与甲状腺外二科主任，医学博士，副主任医师，南京医科大学硕士生导师，潍坊医学院硕士生导师，北华大学硕士生导师，延边大学硕士生导师。专长于乳腺甲状腺疾病的手术治疗和综合治疗，熟练掌握乳腺甲状腺肿瘤微创治疗技术。现任中国抗衰老促进会乳腺健康分会学术委员会委员，山东省医师协会肿瘤微创医师分会委员，山东省健康管理协会乳腺健康管理分会委员，山东省老年医学学会甲状腺疾病专业委员会委员，山东省免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专业委员会委员，江苏省抗癌协会甲状腺癌专业委员会中青年委员，《中华乳腺病杂志》编委，《中国肿瘤外科杂志》审稿专家。主持完成国家及省市级科研课题多项以第一作者发表SCI论文3篇，发表中文论文20余篇，作为副主编参编专业著作一部。获省高等学校科学技术奖二等奖和市医学新技术引进奖三等奖各一项。荣获“首届中国医师节优秀医师”、“威海医疗卫生优秀中青年骨干人才”等称号。

今年的慢病可以来办理了，没有时间限制。工作日都行。甲状腺癌的慢病可以办在我们西院，也可以办在当地的医院。 办在哪个医院只能在哪个医院检查买药才报销。职工医保甲状腺相关的检查费和购药是报销的。城镇居民医保只报甲状腺相关购药费用。不同的地方政策稍有差别，如果想办在荣成或者乳山的，复印病历后，到当地医院医保科办理，可以问一下城镇医保是不是也报检查费。因疫情影响，不要扎堆来办，全年工作日均可办理。甲状腺术后用药，费用较少，还不够来回路费的，可以办在当地医院。

女性68岁，5年前发现颈部有多个肿物, 肿瘤逐渐增大，躺着时喘气就不顺了，只能坐着睡觉。术前检查，患者B超检查示:甲状腺左叶腺体内可见68*48*37的不均质回声肿物，右叶可见55*26*27的不均质

病例分享：汤永喆 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 点评专家：胡夕春 复旦大学附属肿瘤医院 HER2阳性乳腺癌高度依赖HER2蛋白通路生长，因此抗HER2治疗的应用，可以降低患者的复发风险，使得长期生存成为可能。目前，对于HER2阳性早期乳腺癌，以曲妥珠单抗为基础的辅助靶向治疗，已经成为标准治疗方案。而对于年轻乳腺癌患者，在进行治疗的过程中需要兼顾患者生存质量等众多需求，合理规划治疗。 诊断与手术治疗 2018年8月15日行乳腺超声检查：右乳外上11mm×9mm低回声区，边界不清晰，内部回声不均匀，未见明显血流信号。右腋下见淋巴结7mm×4mm，皮质稍增厚。超声诊断：双乳小叶增生，右乳低回声（BI-RADS 4B），右腋下淋巴结。2018年8月27日行双乳钼靶检查：双乳未见明显异常（BI-RADS 1）。 图1. 2018年8月15日行乳腺超声 2018年8月28日行手术治疗，手术方式为右乳腺叶切除术+右乳扩大腺叶切除术+右腋下前哨淋巴结活检术。术中冰冻示：右乳肿瘤直径约0.8cm“右乳”浸润癌；3、6、9、12点切缘未见癌累及，“右”前哨淋巴结0/5。术后病理报告示：“右乳”腺叶+“右”前哨淋巴结标本：肿瘤大小：直径0.8cm；组织学类型：浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤浸润程度分级：Ⅲ级；肿瘤上皮肤、乳头、肿瘤下基底切缘未见累及；癌周乳腺：乳腺病伴导管扩张；脉管内癌浸润（-），神经周围癌浸润（-）；腋下前哨淋巴结未见肿瘤转移：0/5。免疫组化：ER（80%，++），PR（70%，++），HER2（3+），Ki67（15%），D240、CD31(脉管+)。诊断为右乳浸润性导管癌（pT1bN0M0，ⅠA期），分子分型：LuminalB（HER2+）型。 治疗方案 2018年8月27日，化疗前两周开始给予GnRH 3.6mg qm治疗；2018年9月14日至2019年2月8日，给予EC-TH方案化疗，后继续接受曲妥珠单抗辅助治疗13次；2019年3月21日至2019年5月7日给予放疗30次；2019年4月1日开始内分泌治疗，方案为OFS联合阿那曲唑1mg qd 治疗。后定期复查，至2019年5月31日，患者无复发转移。 总结 患者为年轻，未婚育绝经前女性。2018年8月发现右乳肿物，后接受右乳腺叶切除术+右乳扩大腺叶切除术+右腋下前哨淋巴结活检术。术后病理：右乳肿瘤直径约0.8cm“右乳”浸润癌，Ⅱ级；腋下前哨淋巴结未见肿瘤转移：0/5；免疫组化：ER（80%，++），PR（70%，++），HER2（3+），Ki67（15%）。诊断为右乳浸润性导管癌（pT1bN0M0，ⅠA期），分子分型：LuminalB（HER2+）型。接受OFS联合EC-TH方案化疗，后行放疗和辅助内分泌治疗，规律复查，未见明显新发转移或进展征象。 点评专家 胡夕春 教授、主任医师、博士生导师 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任 点评 该例患者为非常年轻的绝经前女性，月经规律。接受右乳扩大腺叶切除术+右腋下前哨淋巴结活检术，术后诊断为右乳浸润性导管癌（pT1bN0M0，ⅠA期），免疫组化检测显示患者为HER2阳性、HR阳性的三阳性乳腺癌，在对这类患者治疗决策时，有以下几点需要注意： 一、规范抗HER2，使患者长期生存成为可能 患者肿瘤原发灶为0.8cm，根据2019年第一版NCCN指南推荐，对于这类HR+/HER2+乳腺癌辅助治疗推荐给予辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗和内分泌治疗。由此可见，靶向抗HER2治疗必不可少，但考虑到化疗相关闭经风险，在联合化疗方案的选择上，需要非常谨慎。研究显示，在乳腺癌化疗药物中，环磷酰胺是具有高危闭经风险的药物，应该尽量避免；相比于环磷酰胺，蒽环和紫杉类药物的闭经风险中等，可以考虑选用这类药物。BCIRG 006研究比较了AC-TH、TCbH和AC-T三种辅助方案治疗HER2阳性早期乳腺癌的疗效和安全性。随访10.3年的结果显示，TCH对比AC-TH方案，表现出非劣效及更小的心脏毒性；AC-TH或TCH方案可以为超过70%患者带来10年无病生存，为超过83%的患者带来10年以上生存期。因此，这位患者可以考虑选用TCH方案。此外，根据中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版），推荐ER+高危和中危患者接受OFS内分泌治疗。这例患者年轻，分级为3级HER2阳性选择OFS治疗，是值得推荐的。 二、年轻乳腺癌患者治疗的全程规划 这例患者非常年轻，在开始治疗前一定要进行全程规划，充分考虑到患者后续的生育问题。NCCN指南明确指出，乳腺癌治疗后生育不增加复发和死亡率，但细胞毒药物使用可能损害生育能力。因此，我们要在治疗前进行生育保护，期间可以考虑的措施包括，在化疗开始前冻胚或者冻卵；化疗期间接受GnRH治疗，同时减少烷化剂使用，选用TCbH方案治疗。关于曲妥珠单抗在妊娠中的应用，目前也有一些研究报道，可能会引发一定的妊娠并发症，因此建议患者应该在曲妥珠单抗治疗满1年再考虑怀孕，孕期禁用，但早孕期暴露不是堕胎的绝对指征。同时，内分泌治疗需要维持至少2年，如有怀孕的要求可停药，内分泌治疗药物至少洗脱3个月，待妊娠哺乳结束后恢复内分泌治疗至足疗程。 三、易感基因检测 患者属于非常年轻女性，建议进行gBRCA基因检测，一方面可以指导患者用药，同时也有助于指导患者备孕，胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识中建议，夫妇任一方或双方携带有严重疾病的遗传易感基因的致病突变，如遗传性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突变，应该进行胚胎植入前遗传学诊断。

病例分享：阿克苏地区第一人民医院 点评专家：赵艳霞 华中科技大学附属协和医院肿瘤中心 HER2+的乳腺癌占所有乳腺癌的20%~25%，这类患者的预后较差。HER2+乳腺癌中有50%的患者为HR+。因此，HR+/HER2+的乳腺癌患者约占总体人群的10%。目前HR+/HER2+型晚期乳腺癌治疗方案尚无统一标准，此类患者的治疗方案强调个体化治疗，以使用化疗、靶向治疗、内分泌治疗等多种模式综合治疗为主。本文阐述一例初诊绝经前HER2阳性、激素受体阳性晚期乳腺癌患者的诊疗，通过抗HER2治疗联合AI+OFS获益的病例，分享其诊疗思路。 基本情况 患者女性，45岁，汉族，专业技术人员。 已婚，无子女，配偶体健，妊娠1次 顺产0胎， 流产1胎，无烟酒嗜好。 月经史: 初潮12岁，2~4/26~32天，末次月经2017年6月20日，既往月经量少，无痛经，经期规律。 家族史: 父母健在；否认家族（一级亲属）相关遗传病史。 现病史 2015年，患者无意中发现右乳包块，门诊乳腺B超提示右侧乳腺恶性病变，未治疗。2017年1月出现右乳头及周围皮肤破溃，自服中药偏方及自行换药处置病情无改善，且进行性加重。就诊时有发热、咳嗽、胸壁疼痛溃烂症状。于2017年6月因“发现右乳包块2年溃烂半年，伴胸背部疼痛半月”就诊。 辅助检查 乳腺超声：右侧乳腺回声不均匀，见大片状低回声，边界不清，见散在的点状强2）。脑MRI：未见脑转移。 图1 CT检查结果提示右侧乳腺占位 图2 骨ECT、胸椎MRI提示全身多发骨转移 行细针穿刺，病理结果示：①右乳肿块穿刺涂片：符合癌细胞。②右腋窝肿块穿刺涂片：考虑为癌细胞。③右颈部肿块穿刺涂片：符合癌细胞，结合乳腺病变，考虑为转移性癌。 右乳肿块穿刺病理：（右乳肿块穿刺）组织：乳腺浸润性癌，非特殊类型，脉管内见癌栓。免疫组化：ER（++，70%），PR（++,15%），HER2（3+），EMA(+)，Ki-67（+，20%）。(右侧乳腺穿刺组织)：乳腺浸润性导管癌伴脉管内癌栓形成，组织学2级。 临床诊断 右侧乳腺恶性肿瘤（浸润性导管癌， HER2阳性型，T4N3M1，IV期） 多发淋巴结继发恶性肿瘤（颈部，锁骨区，腋窝） 多发骨继发恶性肿瘤（胸椎，髂骨） 治疗经过 经过肿瘤多学科讨论，为患者制定了以下治疗方案：①姑息镇痛治疗。②全身性化疗：拟予以EC-TH方案，但是因患者经济原因，故未使用曲妥珠单抗。③给予唑来膦酸4mg每28天一次静滴。④针对胸背部疼痛部位转移病灶（胸椎）进行三维适形放疗：DT：30Gy/15f。缓解骨疼痛减少病理性骨折的危险。 经上述治疗后患者胸背部疼痛明显缓解。治疗3个月疗效评估：乳腺肿块较前明显缩小，浅表淋巴结较前明显缩小，疗效评估PR。胸壁水肿消退，溃烂面逐渐愈合。幸运的是，2017年10月，首次国家谈判，曲妥珠单抗降价并纳入国家医保目录，患者有机会使用曲妥珠单抗联合维持治疗。2017年10月疗效评估为：PR。再次经外院进行多学科讨论建议继续目前治疗。治疗6个月复查CT，B超提示右乳未见可测量病灶。胸壁溃烂面完全愈合（图3）。 图3 治疗6个月疗效评价 2018年5月，该患者化疗全程结束后给予加用联合内分泌治疗方案：AI+OFS，继续给予曲妥珠单抗联合内分泌治疗方案。 疾病进展 2018年6月右侧胸壁出现数枚小结节。进行切检。病理及免疫组化：考虑为转移性癌。ER（++，60%），PR（++，20%），HER2（3+），EMA(+)，Ki-67（+，10%）。完善相关辅助检查后未见新发转移病灶，后请外院远程会诊建议：①胸壁及淋巴引流区放疗。②继续靶向治疗联合内分泌治疗。2018年6月始给予DT:5000cGy/25f放疗，放疗后胸壁结节消失。 治疗总结 该患者为一例初治Ⅳ期HER2阳性HR阳性的中年女性，伴多发骨转移。一线开始接受EC-T化疗，后来非常幸运地遇上曲妥珠单抗纳入国家医保目录，加用曲妥珠单抗抗HER2治疗。胸椎转移三维适形放疗（DT：30Gy/15f）以及唑来膦酸抑制骨破坏等对症治疗后，疗效评估为PR。在治疗过程中，患者出现化疗后停经，在化疗全程结束后给予加用AI联合OFS内分泌治疗。后患者于2018年6月出现右侧胸壁数枚小结节，病理示转移性癌。外院远程会诊后建议性胸壁及淋巴引流区放疗，同时继续靶向治疗联合内分泌治疗。现患者一般状态可，胸壁结节消失，生活质量较前改善。目前患者一般情况良好，疼痛评分0分，PS评分0分。浅表淋巴结未触及肿大，乳腺未触及包块。胸壁无结节。定期进行随访（图4~6），复查肝肾功及血常规，肿瘤标志物未见异常。 图4 患者诊疗经过 图5 血液学指标变化 图6 影像学检查变化 专家点评 “三阳性”乳腺癌是通俗说法，是指免疫组化中ER、PR、HER2均呈现阳性。这是相对于三阴性乳腺癌提出的概念。在诊疗过程中，到底是以抗HER2治疗为主还是以内分泌治疗为主值得临床思考，目前指南并没有明确的推荐，针对该患者的诊疗，有以下几点思考： 1.早诊断早治疗 《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南》推荐妇女参加乳腺癌筛查。筛查分为机会性筛查和群体性筛查，机会性筛查一般建议40岁开始，但是对于乳腺癌高危人群可以将筛查其实年龄提前到40岁以前。对于早期影像学检查可以肿瘤的患者应当及时进行穿刺等诊疗进行确诊，不应“讳疾忌医”，避免耽误病情。该患者早期可疑乳腺癌，但是未及时确诊及诊疗，在局部病灶破溃后未进行合适的诊疗，而选择局部换药等治疗方式，耽误疾病诊治，使得疾病迁延至晚期，影响患者生存及生活质量。 2.HER2阳性/HR+复发转移性乳腺癌一线治疗 《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》2019版推荐HER2阳性、激素受体阳性的复发转移乳腺癌优先考虑曲妥珠单抗联合化疗，部分不适合化疗或进展缓慢的患者如果考虑联合内分泌治疗，可在HER2靶向治疗的基础上联合芳香化酶抑制剂治疗。对于HER2靶向治疗联合化疗达到疾病稳定的患者，化疗停止后可考虑使用HER2靶向治疗联合芳香化酶抑制剂维持治疗。 该患者在确诊为HER2阳性、激素受体阳性转移性乳腺癌时由于个人原因未能及时使用曲妥珠单抗，但是非常幸运，在治疗过程中得益于国家医保政策的调整，将曲妥珠单抗纳入医保后患者开始进行曲妥珠单抗抗HER2治疗。考虑到患者为绝经前HER2+/HR+转移性乳腺癌患者，在HER2靶向联合化疗稳定后停止化疗，使用曲妥珠单抗联合AI+OFS维持治疗，获得生存获益。 3.HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗进展后的治疗选择 HER2阳性晚期乳腺癌一线曲妥珠单抗治疗进展后二线治疗：既往研究证实，HER2阳性晚期乳腺癌一线曲妥珠单抗治疗进展后，持续抑制HER2信号通路能够继续给患者带来生存获益。对于复发转移乳腺癌曲妥珠单抗治疗进展后，需要根据患者既往治疗判断。如果既往治疗有效，因为毒性或经济原因停药，则优先考虑继续使用曲妥珠单抗，换用其他化疗药物；如果在治疗中进展，则优先考虑更换抗HER2药物。 该患者在疾病进展后局部选择胸壁及淋巴引流区放疗，继续使用曲妥珠单抗联合AI+OFS，由于患者为HER2阳性、HR阳性晚期乳腺癌，诊疗需要进行个体化判断，患者诊疗方案虽然与指南推荐不完全一致，但是患者疾病获得控制，并持续获益。建议临床继续对患者进行严密的追踪随访，合理全程管理，提高患者依从性，以谋求更长的生存获益即更高的生存质量。

激素受体阳性(HR+)乳腺癌是所有年龄组中最常见的乳腺癌亚型。据估计，在乳腺癌的女性中，60%-75%为HR+乳腺癌，其中65%的女性患者肿瘤同时表达孕激素受体。内分泌治疗是HR+乳腺癌辅助及晚期治疗的主要手段。近几十年来，内分泌治疗药物不断创新与发展，从最早的选择性雌激素受体调节剂类药物治疗，到芳香化酶抑制剂（AI）时代的建立，治疗模式在不断变迁。 AI未出现之前，选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬一直是雌激素受体阳性的早期乳腺癌辅助治疗的“黄金标准”。虽然他莫昔芬用于HR+乳腺癌患者辅助治疗有明显的获益，但是许多患者还是出现了对他莫昔芬的耐药性和复发性疾病。此外，他莫昔芬还与一些严重的不良反应有关，包括血栓栓塞和脑血管事件以及子宫内膜癌的发病率增加。 阿那曲唑的上市历史 阿那曲唑是第三代AI，最早于1995年在美国上市，经美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗绝经后妇女的晚期乳腺癌，自1999年在中国获批上市以来，已在临床实践中被广泛接受用来治疗绝经后的HR+乳腺癌患者。阿那曲唑在华上市，为我国激素受体阳性乳腺癌患者增添新选择，也为我国绝经后乳腺癌患者带来了新的内分泌治疗选择，同时开启了我国乳腺癌患者采用第三代AI药物治疗的大门。21世纪初，为了弄清楚阿那曲唑和他莫昔芬在早期乳腺癌辅助治疗中究竟“孰优孰劣”，ATAC研究开启了长达十年的探索。 新适应证获批，早期乳腺癌辅助治疗临床实践改变 ATAC研究是一项国际、多中心、大型早期乳腺癌辅助治疗试验，共纳入了9366例可进行手术治疗的绝经后早期乳腺癌患者，评估比较他莫昔芬与阿那曲唑单用、阿那曲唑联合他莫昔芬用于辅助治疗的5年疗效和安全性。 2002年，发表在《柳叶刀》上的初步结果显示，中位随访33.3个月。阿那曲唑组的3年无病生存（DFS）率显著高于他莫昔芬组（89.4％ vs 87.4％，HR 0.83 ，p = 0.013）；在激素受体阳性患者（7839例，84％）的亚组中，也观察到阿那曲唑可改善无病生存。同时，阿那曲唑组的对侧乳腺癌发生率显著低于他莫昔芬组。 此外，在子宫内膜癌、阴道出血和分泌物增多、脑血管事件、静脉血栓栓塞事件和潮热方面，阿那曲唑的耐受性优于他莫昔芬。 随后，2003年的第八届圣加伦（St. Gakken）国际乳腺癌会议上发布的中位随访47个月的数据也显示，阿那曲唑辅助治疗绝经后早期乳腺癌的疗效，尤其是对雌激素受体阳性患者的疗效明显优于他莫昔芬，不良事件发生也明显少于他莫昔芬。 基于上述结果，2004年，阿那曲唑用于绝经期后妇女早期乳腺癌的辅助治疗的新适应症在我国获批，且免于在国内进行临床研究。这促使我国早期乳腺癌治疗的临床实践发生改变。 20年来，阿那曲唑的临床实践改变了我国乳腺癌内分泌治疗的格局，为众多乳腺癌患者带来了生存改善。尤其是阿那曲唑纳入医保后，乳腺癌患者的经济负担得以大幅减轻，更多患者从中切实获益。 目前，AI已经取代他莫昔芬成为新的绝经后HR+乳腺癌患者标准治疗方案。ATAC试验也首次证实了长期应用阿那曲唑所带来的后续获益，我们应该强调长期规范应用乳腺癌内分泌治疗的重要性。作为乳腺癌早期辅助治疗的里程碑试验，ATAC试验10年随访结果进一步确立了5年阿那曲唑治疗用于HR+绝经后乳腺癌初始治疗的依据，确定了芳香化酶抑制剂作为绝经后早期乳腺癌患者辅助治疗标准方案的地位。 阿那曲唑的适应症及用法用量 适应症：①适用于绝经后妇女的晚期乳腺癌的治疗。对雌激素受体阴性的病人，若其对他莫昔芬呈现阳性临床反应，可考虑使用本品。 ②适用于绝经后妇女激素受体阳性的早期乳腺癌的内分泌治疗。 ③适用于曾接受2-3年他莫昔芬辅助治疗的绝经后妇女激素受体阳性的早期乳腺癌的辅助治疗。 用法用量：成人（包括老年人）：口服。每日一次，每次一片（1mg）。