湖州市妇幼保健院肛肠外科科普号

近日，一位30岁的女性因下腹及会阴坠胀来妇科诊治，妇科检查并没有发现生殖系统的问题，但在超声检查中发现直肠肛管连接处一环形占位，再查肛门镜发现齿线上下环直肠2/5周新生物，质地脆，易出血。进一步核磁共振检查提示病灶已经侵犯附近的肛提肌。最终病理结果为中分化腺癌。 这个患者直系亲属中有消化道肿瘤患者，近半年来体重有减轻5斤。 肛管癌占结直肠肛管部位恶性肿瘤的2%，相对来说并不常见，但近年来发病率逐渐增加，以女性多见，和HPV 16、18感染相关，和HIV病毒感染也相关。 临床表现以便血、大便性状改变为主，但也可以以隐蔽的症状（像本例就是以会阴，下腹痛为主诉）出现 ，对于非典型症状的极易延误诊断！ 治疗上，依据病理不同而不同，其中80%为鳞癌，放疗结合化疗可以获得不错的临床结局（不需要挖除肛门）。 而剩下20%的腺癌患者保留肛门的可能性大大降低，对于生活质量影响很大！ 分享该病例的意义在于提醒广大妇女朋友，在出现会阴和下腹痛时，特别是妇科检查无明确异常时，要有打破砂锅问到底的精神！到普外科（肛肠外科）做进一步的排查！

产后便秘发生率居高不下。通过生物反馈治疗（电刺激和凯格尔训练）绝大多数都能治愈。 小知识：排粪造影是通过数字胃肠机对肛管直肠部动静态结合的检查，是排便异常病因检查不可或缺的手段。

结肠息肉随着结肠镜的广泛应用，逐步成为治疗结肠息肉的理想方法。但巨大的、特殊部位的息肉单纯结肠镜操作困难、手术风险大; 而腹腔镜创伤小、恢复快的特点在结直肠手术中的应用也颇为普遍，两者的结合可以优势互补：操作更加简便，手术时间明显短，手术出血量明显减少，恢复快（肛门排气、排便时间缩短）。

出伏了，妊娠期阑尾炎一波高峰也退了下来，这个夏天，我们遇到从妊娠早期（20天）到妊娠晚期（妊娠38周+）合并阑尾炎的患者络绎不绝。 任何一个孕妇因出现腹痛被医生确定为阑尾炎的，都会很纠结，一堆的疑问：是不是阑尾炎，要不要开刀，对孩子有没有影响，手术后能不能阴道分娩等等。 妊娠期诊断阑尾炎相对困难：对于妊娠早期，因妊娠反应的干扰，症状不典型，加上不能做ct检查，体征和超声成了仅有可依靠的检查;而妊娠晚期，超声因增大子宫的遮盖，没有相当的经验，一般寻找阑尾苦难，体征也因为子宫的遮挡而不典型，判断难度增加。 治疗，按照教科书，手术是首选，但实际临床上是有保守治疗的可能，对于症状和实验室检查不典型的，体征不重的，可以早期选用抗生素保守治疗，对于阑尾炎有效的抗生素，仅有安全等级二级的选择，在考虑保守治疗时，特别是妊娠早期药物副作用是全和无的（要么流产，要么没问题，不大会出现胎儿畸形）影响，孕妇选择时要充分的思想准备。对于中晚期阑尾炎，因为大网膜因子宫增大往上推移，阑尾局部炎症很易扩散，手术还是尽早实施。 手术是开腹还是腹腔镜，取决于有无腔镜操作的空间，宫底超过脐部就很少选择腹腔镜手术了，传统开腹手术更加方便。目前也没有数据比较开腹和腹腔镜手术对妊娠结局影响的定论。 手术后能不能阴道分娩，对于妊娠晚期的患者很是关注，我们的经验阑尾手术并不影响分娩方式。 最后要提醒给位孕妇，阑尾的发生和季节变化、合理饮食密切相关，长期便秘的孕妇也要调整饮食保持大便通畅，渡过一个愉快的妊娠期！ 本文系钱琤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

根据《中国居民膳食指南2016》推荐的坚果每日摄入量为25—33g。我们从发表的孕妇饮食习惯来看（抽取广州，四川，河南发表文献），每日有吃坚果习惯的均少于10%，几乎不吃的接近1/5，而随着人口流动的增加，接近6成流动孕妇不常吃，这离平衡膳食相去甚远！ 坚果要吃，还要知道怎么吃！ 我们常接触的坚果有1.核桃，富含不饱和脂肪酸，有益于降低血脂和促进脑发育；2.腰果，富含不饱和脂肪酸和维生素A、B1、B2及矿物质；3.扁桃仁，降低血脂和促进脑发育；4.榛子仁，富含蛋白质、不饱和脂肪酸、胡萝卜素、维生素B、E和多种微量元素；5.蓝莓，富含维生素A、B、C、E和SOD、花青素、膳食纤维及矿物质元素；6.蔓越莓,富含膳食纤维、维生素C、花青素。 一天不可能将所有坚果吃个遍，他们间的良好搭配可以达到事半功倍的效果，研究数据表明核桃仁、扁桃仁、腰果、榛子仁、蓝莓间的比例为36%、25%、14%、7%、6%时营养价值和口感达到最佳。

首先要分清是不是便血，我们遇到部分患者是以下身出血来就诊的，尿道，阴道和肛门都可以出血，不清楚时可以面从妇产科开始，排除阴道出血，然后转诊肛肠外科。 肛门出血原因很多，血的性状和局部伴随症状（有无肿块，有无便秘，有无疼痛，有无粘液）就初步可以确定病灶部位：上消化道的便血是黑便，果酱样到鲜血一般来源于大肠到肛门；有肿物突出的外痔和息肉可能大，伴便时疼痛的肛裂可能大；无痛伴鲜血量多，内痔可能大；粘液便伴出血的炎性肠病可能大，当然还有很少见的肿瘤可能！ 在初步明确以上内容后，还需要做大便隐血试验、肛门指检、甚至结肠镜检查以确诊疾病的性质！ 经验丰富的医生根据体检的情况决定检查项目，熟练的手法不会引起妊娠的终止！ 不建议患者自行诊疗，不好意思或托大，自行用药的后果严重！拿痔举例，目前市售的痔疮药绝大多数孕妇禁用或慎用！且自行判断失误后耽搁病情！ 本文系钱琤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2017年，我院发现一例妊娠合并的结肠癌，患者，女30岁，破腹产时发现乙状结肠7cm占位，病史当中有腹泻，便血，贫血病史。经过新辅助化疗，手术，目前患者恢复良好。 妊娠合并大肠癌的概率为十万分之0.8，也就是13000产妇中有一例，以我们医院的分娩量算，正好一年一例的概率。 Acta Chir Belg 2018 July发表的一篇41例妊娠合并大肠癌的回顾分析表明：结肠癌27例，14例结肠癌多数为进展期，手术率51.2%，有80.5%分娩，其中78.8%早产，2年生存率64.4%。 从这组数据来看情况不容乐观，呈现出的特点是发现时病情较晚，治疗时因顾虑胎儿选择方法有顾虑，临床结果不乐观。 肿瘤要早发现，早治疗，才有可能治愈！妊娠作为特殊的生理阶段，合并胃肠道症状是常态，容易混淆一些疾病的早期症状，像呕吐、便秘、腹痛、贫血都容易被孕妇和医生忽视。加上对于筛查的金标准结肠镜的顾虑而错过早发现的机会，由此临床结果截然不同。 那孕妇要做结肠镜检查呢？ 第一、要注意长期存在的消化道症状如腹痛、腹泻、便秘、黏液便、血便，体重减轻做个大便隐血实验就能筛查出大部分的实质性问题。 第二、对于结肠镜检查的态度不要排斥，经验丰富的医生，结肠少充气都可以避免对子宫的扰动，退一步讲结肠镜因为患者不适，不能做到头的情况下也筛除了四分之三的可能性。 拿我院来说，每年都有数例孕妇合并结肠大息肉而得到及时治疗的。 随着二胎开放，生育年龄增大，自然肿瘤发生率也接近高发年龄了，有文章表明50%妊娠合并各类恶性肿瘤的年龄段在35到39岁，希望高龄孕妇能做到心中有数！早发现，早治疗！ 本文系钱琤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在便秘特别是孕产妇便秘患者，饮食也容易走入不吃和少吃碳水化合物的误区。 其中的原因我们从丁酸谈起：从前一篇如何进食果蔬中，大家知道了什么样的果蔬能提供足量的膳食纤维、益生元、抗性淀粉等。正是这些膳食中不消化的碳水化合物在结肠内经厌氧菌发酵产生，主要包括乙酸、丙酸、丁酸等短链脂肪酸，这些短链脂肪酸中丁酸被肠上皮吸收后作为肠粘膜的主要能量来源而受到重视！它起到供能、保护肠粘膜、抑制肿瘤细胞的作用。 丁酸是正常结肠细胞生长的首要原料，刺激肠绒毛的修复，刺激结肠对钠的吸收满足机体储存水的需求，还可以调节肠道菌群平衡，同样可以减少脂肪细胞吸收，抑制胆固醇合成，另外丁酸还可以抑制肠道炎症反应，抑制肿瘤细胞增殖。 产生这些短链脂肪酸的底物主要是不消化的碳水化合物，分为四类：1.非淀粉多糖（纤维素，半纤维素，果胶）；2.抗性淀粉（前一章中讲到半熟土豆，放冷熟土豆，半熟橡胶中较多）；3.低聚糖（益生元，干菌，豆类中较多，白萝卜中也较多）；4.糖醇（大家熟悉的乳糖、麦芽糖醇，很少被吸收，不会引起血糖增高）。 不吃或少吃碳水化合物，经肠道发酵产生丁酸量少，由此导致胃肠道疾病的发生增多。 因此，广大孕妇朋友们要记住，通过合理足量的果蔬摄入，在适宜肠道ph内，在平衡菌群的作用下，肠道才能产生足量的粪便，肠道才能保持健康的功能。

孕产妇便秘的几率从30-30%不等，孕酮的增高导致肠道活动力下降，妊娠呕吐导致食欲减退，安胎而致运动的减少，以及增大子宫的压迫都会引起便秘的发生。医生在治疗上也从饮食、运动、药物三个层次加以综合考虑，其中饮食是改善便秘的第一步，如何合理饮食是很关键的文题，荤素搭配这句话我们都知道，但如何选择对改善孕期便秘的荤菜和素菜呢，我们这篇文章简单介绍下素菜的选择。 我们习惯将饮食分为欧美饮食（肉类较多）、亚洲饮食（碳水化合物为主）、日本饮食（荤素均衡）三大类饮食结构。从2016年中国营养协会推荐的中国居民平衡膳食宝塔来讲我们需要从谷物和素菜中摄入35克的纤维素，然后才是少量的肉类和奶制品。蔬果具体如何摄入？可以参考以下几个方面：1、膳食纤维：在大肠内发酵，粪便容积的主要成分。一.麦麸：31%谷物：4-10%，从多到少排列为小麦粒、大麦、玉米、荞麦面、薏米面、高粱米、黑米。麦片：8-9%；燕麦片：5-6%。二.马铃薯、白薯等薯类的纤维素含量大约为3%。三.豆类：6-15%，从多到少排列为黄豆、青豆、蚕豆、芸豆、豌豆、黑豆、红小豆、绿豆无论谷类、薯类还是豆类，一般来说，加工得越精细，纤维素含量越少。另外干豆类的膳食纤维是含量很高的食品。四.蔬菜类：笋类的含量最高，笋干的纤维素含量达到30-40%，辣椒超过40%。其余含纤维素较多的有：蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜。五.菌类（干）：纤维素含量最高，其中松蘑的纤维素含量接近50%。30%以上的按照从多到少的排列为：发菜、香菇、银耳、木耳。此外，紫菜的纤维素含量也较高，达到20%。六.坚果：3-14%。10%以上的有：黑芝麻、松子、杏仁；10%以下的有白芝麻、核桃、榛子、胡桃、葵瓜子、西瓜子、花生仁；七、水果：含量最多的是红果干（山楂），纤维素含量接近50%。其次有桑椹干、樱桃、酸枣、黑枣、大枣、小枣、石榴、苹果、鸭梨。2、抗性淀粉：指食物中天然存在，为正常人体小肠中不吸收的淀粉及其讲解产物，可以像膳食纤维一样在大肠中发酵，存在于未研磨及部分研磨谷物和种子中，也可以归为膳食纤维，未煮熟的土豆、放冷的土豆、青香蕉、谷类中都存在。3、益生元，指不能在上消化道被分解或吸收的碳水化合物，主要包括低聚半乳糖（GOS）和低聚果糖（FOS）等低聚糖（包括菊粉，低聚半乳糖，低聚果糖等），富含益生元的食物有小麦、洋葱、大蒜、韭菜、土豆等。4、有药用价值的蔬菜，我们都知道萝卜能促进胃肠道功能运动，是其含有较多量的低聚糖；海洋蔬菜，因含有较多的膳食纤维也能治疗便秘；适量的辣椒和花椒，因存在辣椒素，也能促进胃肠运动；草头、香菜等也有治疗便秘的作用。总而言之，在日常饮食中，孕产妇还是要遵循饮食多样化的原则，既保证量，也要考虑质，达到均衡膳食。友情提示：水果含糖量高及热量高的要控制摄入，会引起血糖的升高，进而抑制肠道运动；另外避免只喝果汁，因为果汁中抛弃了大部分的膳食纤维。

我们谈婴幼儿排便次数减少，而不是便秘，出于以下几种考虑：1、民间有赞肚子的说法，一部分和排便次数减少相关；2、罗马III和IV指南中对于四岁以下的便秘有明确界定，但基本套用成人标准，对于小于1岁，乃至6个月内的便秘没有细分标准；3、器质性的肠道病变如先天性巨结肠和巨结肠同源病表现也是排便次数减少；4、食物蛋白过敏也可以表现为排便次数减少。婴儿期排便次数减少，根据上述内容可以考虑这几大方面原因：1、先天性巨结肠：出生胎便排除延迟，之后排便次数减少，伴腹胀，全省情况异常时需要考虑，直肠测压和钡灌肠可以鉴别，在此基础上直肠粘膜活检是金标准；2、过敏性肠炎：一般为粘血便，在肠腔狭窄时也会出现便秘、腹胀，食物蛋白回避和回复试验可以明确；3、攒肚:属于欠喂养状态，食物供给不足以满足生长需要，可以增加喂养，或添加辅食解决。4、剩下的我们考虑功能性便秘。对于婴儿的便秘，无指南推荐的有效治疗，家长常用的益生菌包括LGG都是可以尝试的方法，但没有大量询证医学证据。我们建议做好几点：1、母乳喂养的食物蛋白选择性摄入，量控制，保证充足的纤维素摄入；2、混合喂养循序渐进，不要一窝蜂上马；3、排便训练（把便），不要有顾虑对髋关节发育不好（髋关节发育不良要求的蛙抱正是这体位），担心脱肛的，避免把便时间过长，可以用棉签刺激肛门，训练排便肌群的协调性，我们科内称之为排便唤醒。本文系钱琤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。