南苑医院科普号

骨转移的出现并不是“宣判”为肿瘤终末期。对易发生骨转移的恶性肿瘤，应定期进行检查，筛选，及时评估病情，采取有效以及最合适患者的治疗方式。 骨转移的预后与肿瘤的性质，大小，发生部位，恶性程度以及患者的全身情况等密切关系。肾癌，甲状腺癌以及骨转移发展较为缓慢，积极治疗后病理性骨折能自愈。而肝癌，肺癌及其骨转移发展较快。分化较好的肿瘤预后较好，分化差的肿瘤预后亦差。 大量研究及临床试验证明，恶性肿瘤骨转移后还会有很长的生存时间，但是由于传统观念多为消极等待。在患者发生骨转移后，骨折、截瘫等并发症中煎熬直至生命终结，这种做法既无奈，也是对患者的残忍。 不管是什么肿瘤，一旦发现骨转移，一定要及时诊治，选择最合适的治疗方案尤为重要。针对单发或局限的骨转移瘤，及时进行手术治疗，效果更佳。等待，观望，错失最佳治疗期或者形成多处转移后，将丧失最佳手术时机。

最近分享了一个肛周脓肿引起下肢坏死性筋膜炎的病例，引起了很大的讨论，很多人问什么是坏死性筋膜炎，肛周脓肿真的会引起这么严重的后果吗？ 说起肛周脓肿，我想起了几年前的一个病例，这个病例让我终生难忘。 几年前遇到过一个病人，一个老太太，70多岁，她儿子从养老院送过来的。 老太太有阿尔茨海默症，也就是老年痴呆，丧失生活能力，需要坐轮椅的那种。 入院以后总是叫我做儿子，给她做体格检查，也不知道说痛，不哭不闹，但是会用手打你。 我接诊以后问病史，他儿子什么都不知道，陪护说最近给老太太换尿布，总是很多脓水，一股腐臭气味，擦也擦不完。还老是发烧。 我检查了一下，发现老太太肛门旁边有一个窦道，有混浊的粪水样脓液流出来，恶臭难闻。我初步估计是肛瘘，按压周围明显的波动感，肛周应该是脓肿形成了。 做完术前检查，我跟她儿子谈手术，肛周脓肿很大，需要彻底清创，老人年纪大，手术风险很大。 她儿子虽然不常来看，但是手术签字时，很看得开。想想家里有这么个老人，也费了不少心力，签手术的时候说：风险大也得做啊，不做能有什么办法。 手术做下去，整个手术室都是腐臭的味道，我们把窦道打开，脓肿情况把我们惊呆了。她的整个屁股皮下全是空虚的，我们试图寻找窦道内口，彻底清除坏死组织，可是越清越大，整个盆腔都被腐蚀，子宫直肠全都没有了依托，感觉随时可能掉落下来。 我们把情况跟家属说，除非把人下半身截掉，不然她是没法活了。但是我们也没有这个技术，即使能做下来，她生存几率也很低。 老人儿子说如果不行，那就不做了。于是我们给了他一个建议，把表面感染坏死组织清洗，然后用纱布填塞，托住盆腔里的脏器，如果感染能控制住，再考虑下一步。他同意了。 手术做完，我跟上级都很沮丧，做这种手术一点成就感都没有，对病人也没有用处，她必死无疑。的确，她在ICU里呆了三天，还是去世了。 这就是肛周脓肿，这个病例里是一位老年人，长期卧床，压疮、尿路感染，都是她的脓肿形成的诱因。至于她为什么会发展到这么严重，跟子女、养老院护理和关心不到位有一定关系吧。如果脓肿没有破溃，脓液没有漏出来，可能她的病还会更晚被发现。 说到肛周脓肿，其实20到40岁的年轻人反而是高发年龄。这也是我为什么想让年轻人多看看这个病例的原因。还有一个原因就是，我希望所有年轻人都能孝顺自己的父母，对父母好一些，这位老人的遭遇真的让我很痛心！ 大多数的肛周脓肿，是由于肛腺的感染发展而来的。如果你不知道什么是肛腺，你可以想象一下一颗青春痘长在肛门周围组织的样子，红肿热痛，慢慢长脓。 有很多病人，因为前天晚上宿醉，拉稀，便秘，或者肆虐过肛门，肛裂，第二天发现屁股痛的不得了，能摸到肿块，发烧。这就是肛周脓肿，任何折腾肛门的习惯，都有可能引起肛周感染，形成脓肿。 肛周脓肿一般是细菌感染，要预防它，就要给肛门一个干净舒适的环境。多吃蔬菜水果，润肠通便，冲洗干净肛门保持清洁，温水坐浴让肛门泡个暖暖澡。 还有就是不要折腾它，不要老站着或者老坐着，不要大力排便，不要拿异物去塞它，不要吃辛辣刺激的东西去折磨它，有痔疮肠炎及时治疗。怎么关爱肛门怎么来。 临床上发现，身体基础条件差的容易患肛周脓肿。尤其是新生婴儿、年老体弱者，或者患有糖尿病、艾滋病、白血病的病人，发生肛周脓肿的几率会升高，所以治疗原发病，增强机体抗感染能力，是预防肛周脓肿的关键。 如果还是不幸得了肛周脓肿，你自己是解决不了的，去医院让医生帮你切排（切开排脓），过段时间，肛瘘形成，再把肛瘘切掉。 所以这里有个重点，肛周脓肿是肛瘘前身，肛周脓肿切开了就成了肛瘘，你大概可以这样去理解。 如果肛周脓肿没有切开，没有破口，会怎么样呢？ 如果感染得不到控制，人可能会死于严重的全身感染，休克。 或者脓肿扩大，波散。上至肚脐下，下至脚板底。 重点来了，合并有厌氧菌感染的软组织感染，就是所谓的“坏死性”。这类感染主要侵犯的就是皮下筋膜等软组织，肌肉一般它是不吃的。 坏死和腐烂一样给人带来恐惧，对付它们，需要新鲜的氧气，所以坏死性筋膜炎需要充分地引流，传统的做法就是把坏死区域皮肤切开，甚或掀起来。当然还需要大量的强效抗生素。 坏死性筋膜炎致死率达到百分之三十，这是急中之急的急症，在医生手上，这也是相当棘手的病。 所以，小病莫养，把大病扼杀在萌芽阶段，有病去医院咨询一下，不贵！

我们都知道，对于非小细胞肺癌患者来说基因检测必不可少，但是基因检测可不是一笔小费用！随着检查位点、检查数量的增加，价格也随之增高。 虽然，不同的基因检测公司，定价略有不同，但是总体相差不会太多。目前，国内肺癌的单基因检测如仅检测EGFR基因一般在2000元左右，如检测10个肺癌靶向药物的相关基因：ALK（DNA）、EGFR、ERBB2、MET、ROS1、KRAS、NRAS、BRAF、RET、ALK（RNA）组织/血液，组织相对便宜，血液稍贵些，一般在7000-8000元之间。 虽然单基因检测相对便宜多了，可是却有漏掉的顾虑；如果不进行肺癌多基因检测，可能会漏掉突变的基因，建议您还是在你的主治医师指导下进行基因检测。

最近，满目悲凉，不忍直视。实在不能不说，那就对大家分享一些救命的经验。一退热:没有任何人经得起持续40度以上的高热，一定要准备退烧药。没有必要中医、西医之争，相信西医用西药，相信中医用中药。西医退烧药疗效相对较快，买来就可以吃。中医遇见高手效果更佳，但是你未必能遇见好中医。但是切记:很多人，其实是烧死的！人体为什么要保持相对恒定的体温？体温持续超过40度，蛋白质功能显著降低。实在不行，没有药物，那就物理降温-虽然这并不是最佳选择，先扛过当下再说后话。尤其是小孩子，中枢神经系统发育不成熟，容易出现感染中毒性脑病。烧傻了，不值当。二基础疾病加重:有基础疾病的人，一定要注意发热期间基础疾病加重，常见的基础疾病比如高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、心功能不全等等。备齐日常的基本药物，如果基础疾病加重，有条件看医生。如果没有医生，那就及时自救。力所能及地监测指标，实在不行就自己小心调整药物剂量。三监测血氧饱和度:赶紧上网买便携式血氧监测仪，几十到几百块一个的都有。血氧饱和度下降一定要小心，低于八十就很危险了，很可能白肺。血氧饱和度明显下降的，一定要提前联系医院，想一切办法住院，同时准备家用氧气瓶，一句话:实在不行，先自救。四阳了要休息:尤其是伴有严重乏力、气紧、心悸、高热的患者。先活命，再赚钱，命比钱贵，一定要休息，休息，休息，否则猝死了，一切都没了。五调整情绪:阳了情绪不好，烦躁、焦虑、恐惧、抑郁都可能出现。要自己调整情绪，没啥大不了。家属要配合，多关心。天大的事，过了这关再说，吵啥吵？急啥急？有啥过不去？啥比命重要？六女性月经期或产后，免疫功能低下，容易出问题。中医有个说法，叫热入血室，大致说的是这类患者。一定要尽可能避免感染，或者晚一点感染。如果下面出血量大，上面又在高热，可以紧急止血，可以用我家传的止血饮，大多一到三付血就能停。我不卖药，方子网上到处能搜索到。退烧药不论中药西药该吃吃，不影响。不过西药与中药最好至少间隔半小时。七 不论中药、西药，都容易出现肝损伤。如果只是转氨酶升高，你也不知道，通常表现为口苦、厌油、不想吃东西，常伴有乏力。如果皮肤发黄了，就比较严重。一句话:联系医生，抓紧住院。这个病，本身就容易出现感染中毒性肝炎（或者可能病毒本身对肝脏的影响），高明的中医通常会将此病辨为少阳病（当然还会有其它问题，比如太阳病），开出的方子大多具有保护肝脏的作用，安全有效。八急性胃瘫:消化功能不好的人，在使用西药或者苦寒的中药退热后，一部分人发生胃瘫。新冠本身就容易呕吐，常常被混淆。胃瘫患者是外溢性呕吐，吐出大量胃液。中医的说法是水逆，治疗方剂是五苓散、柴苓汤。不要相信针灸，搞不定胃瘫。看起来简单，实际上容易导致胃肠功能衰竭，死亡率很高。

癌症毕竟是一种对健康影响较大的疾病，加上放化疗有一定的副作用，因此或多或少会影响患者的运动能力。 因此，患者要根据自身情况，选择适合自己的运动。比如，正在接受放疗的患者最好不要游泳，以免消毒用的氯离子刺激放射部位的皮肤； 正在接受放化疗的患者，运动强度不宜太大，时间不宜太长，应在医生的指导下适量运动，推荐走路、慢跑、伸展运动等； 患有骨肿瘤或出现骨转移的患者，伴有严重骨质疏松、风湿类风湿、外周神经病的患者以及年长的患者，要密切关注平衡能力，预防跌倒； 免疫功能低下的患者在白细胞水平恢复到正常值范围之前，应避免去公共健身房； 严重贫血患者应在贫血得到改善后再运动。 治疗结束后，应尽量多运动，并循序渐进地增加运动量。

  因为夏天吃冷饮，就等同于把0℃的水倒进37C的胃里，可小便却是热的，人体的温度是37℃，是谁把0℃的冰水转化成37℃的尿液呢?是脾胃!脾胃喝了以后受不了，没有能力再运作，就从肾里面调出元气转化成热能来给它加热成37°C，最后肾气就不足。这样会导致孩子体质逐渐变差，容易感冒厌食挑食，还会发展出各种慢性病，比如鼻炎、咽喉炎等。

最近网上很多传言说“化疗毫无作用，仅仅是医院和医生赚钱的工具。”“化疗药，是种毒物。”真是如此么？ 那就让我们先了解一下化疗药的“前世今生”吧！ 现代化疗药物鼻祖的，是氮芥，它有个俗称叫“芥子气”。熟悉战争的朋友一定会联想起很多骇人听闻的故事吧。 没错，它一开始并没有用作药物，而是一战中的致命化学武器。当时，美国病理学家研究受芥子气毒害的士兵，发现他们的骨髓几乎失去了造血功能。直到1942 年，美国胸科大夫古斯塔夫根据动物实验的结果，将芥子气注射入一位罹患淋巴瘤的银匠。结果该患者体内充满病态白细胞的腺体奇迹般地缩小、软化。从此，氮芥作为化疗药物中烷化剂类的第一种药物，开始迅猛地在世界各地推广应用。 这事“化疗”在历史上第一次登堂入室，成为一种特别疗法。但由于当时的化疗药物有限，它们对大多数肿瘤并未取得理想的效果。而把毒药用作良药的方法也成了谣言的开始。 但是，化疗出现后，改变了很多患者的命运。 对于一些癌症类型，化疗效果非常好！ 从1970年到现在，睾丸癌生存率从67%提高到了98%，白血病从12%提高到了62%，非霍奇金淋巴瘤从40%提高到了75%左右，这些进步背后的主要因素，就是掌握化疗的适应症和禁忌症。 很多时候，仅仅靠化疗，病人就可以活超过10年，20年，其实可以说是真正治愈的。谣言把化疗药物说成一无是处，谋财害命的毒药，显然是靠着大家对现实情况不熟悉，睁眼说瞎话，忽视了无数被化疗拯救的生命。 化疗也用一定的副反应，绝大多数化疗药在抑制或杀伤癌细胞的同时，对机体内正常细胞也有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道粘膜上皮细胞。病人最常表现的是白细胞或血小板减少；食欲不振、恶心呕吐或腹泻。但是这样都是可防可治的，例如顺铂属于高致吐药物和肾毒性反应，那么在应用是加大止吐药物应用，以及“水化”减少肾毒性发生。再如伊立替康易出现腹泻，甚至出现急性胆碱能综合症，在应用该药时就备用止泻药物蒙脱石散和盐酸洛哌丁胺胶囊，并动态观察病情变化，一旦有副反应出现及时处理。同时在化疗期间应每周至少查一次血常规，包括血红蛋白、白细胞和血小板，当白细胞减少时，应避免去人多的场所，以免增加细菌或病毒交叉感染机会等措施。 所以，在应用化疗药物严格把握适应症，了解禁忌症，预防和处理副反应，化疗药是可以安全应用的。化疗药虽不完美，但绝非无效或是毒药。 写这么多我最怕的是，大家没有详细了解化疗，就放弃这个选项，投入所谓的“神医”怀抱，最后人财两空。

端午前后空气湿热，蚊虫滋生，易致人体瘙痒。有湿疹，疥癣的皮肤病患者，这段时间易复发加重可用艾叶菖蒲煮水洗澡有病治病，无病除湿杀虫水菖蒲除湿健脾、杀虫止痒。唐《本草图经》云：“治疥瘙，水昌蒲，捣末油调涂”。《安徽中草药》载：“治过敏性皮炎，白菖蒲粉，醋调外搽临床应用证明，水菖蒲煎洗治各种顽固性皮肤瘙痒效果极佳。瘙痒成水菖蒲用来煎水熏洗治疗湿疹、疥癣等皮肤病，具有明显的止痒、消肿、止痛作用艾叶具有温经散寒，除湿杀虫的作用

第一部分：胸腔积液必须知道的概念与定义1.定义：任何因素使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少，出现胸膜腔内液体增多超出正常水平，即称之为胸腔积液(pleural effusions，简称胸水，PE)。2.PE常见症状：咳嗽、气短（呼吸困难）、胸痛（偶发）。3.PE体征：因胸腔积液量的多寡变异很大，多为患侧实变体征。干性胸膜炎可以闻及胸膜摩擦音。4. PE发生的四大机制：（1）胸膜毛细血管静水压升高（多见于心力衰竭；（2）胸膜毛细血管晶体渗透压降低（多见于肝硬化、肾病综合征等等所致的低蛋白血症）；（3）胸膜毛细血管通透性增加（最常见。见于各类炎症、肿瘤）；（4）淋巴回流障碍。淋巴回流吸收，是控制胸腔液体平衡的重要机制。任何因素导致淋巴回流障碍均可以形成胸腔积液（如炎症、肿瘤、原虫感染、外伤等等）。5. PE诊断主要依靠的检查方法：CT、胸片。CT优于胸片。建议胸片发现胸腔积液后，复查CT予以证实。6.超声波之于胸腔积液的重要意义在于指导胸腔穿刺术的实施。能够分辨胸腔积液区域有无分隔、是否多房，指导多点进针穿刺。引导对少量胸腔积液的穿刺。甚至还能区分CT无法确定到底是胸腔积液还是软组织，判断胸腔积液诊断是否成立。7.判断PE量的方法：胸片直观判断法、CT公式计算法、超声波定位判断。8.简易胸腔积液量计算公式：选取CT 胸腔积液的液体最多层面为基础，测量其液面到相对应胸壁的垂直最大距离，以mm（毫米）为单位，设其代数值为X。代入下列公式进行计算胸腔积液量，单位是cm3（ml,毫升）。V=36.150X－1.064X2＋0.013X3﹣195.672±107.80举例如图所示，测得胸水与胸壁最大垂直距离为 63.1mm，代入公式：图1：PE测量实例图9.胸腔积液量分类（韩振军个人经验标准，以CT最大液面到相对应胸壁的最大垂直距离为基数，每差2cm（20mm）为一个等级。不同于教科书与指南）（1）微量PE：≤ 300ml。对应的CT上的 X≤30mm,正位胸片常常漏诊。（2）少量PE：300ml~500ml。对应CT上 30mm≤X＜50mm。正位胸片上至少可以看到肋膈角变钝。（3）中量PE：500ml~2000ml。对应CT上 50mm≤X＜70mm。正位胸片明显看到外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，至少覆盖第2前肋影。（4）大量PE：≥2000ml，对应CT上的 X≥70mm，胸片外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，甚至呈大片均匀致密阴影，纵膈移向健侧。10.漏出液与渗出液：是胸腔积液定性核心概念。是胸腔积液病因查找的重要分水岭。一般来说，漏出液的常见病因是心衰和低蛋白血症；渗出液常见病因是炎症（包括结核）和肿瘤。反过来说：如果心衰病人的胸水是渗出性的，就要考虑心衰合并感染了；肿瘤病人的胸水是漏出液，病人就可能不是Ⅳ期，而是腔静脉受压引起的，依然可以手术或者放疗。11.漏出液与渗出液的分水岭判断标准：Light标准。Light标准：符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液（最好是首次胸水）（1）胸水蛋白/血清蛋白>0.5。（2）胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。（3）胸水LDH/血清LDH>0.6。12. 如果从病史、体检以及辅助检查中高度疑诊是漏出液，强烈建议先治疗原发病。只有在规范化治疗原发病后胸腔积液量不能控制的情况下，才考虑胸腔穿刺术排液。13.首次胸水是“金水（金标准水）”：首次胸腔穿刺术一定要做好胸水标本的留取工作，尽量多留标本。随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质的检出率、肿瘤细胞的检出率都会成比例下降。反过来说：如果随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质反而升高，就要考虑诊疗方案的调整。14.胸腔积液诊疗思维（1）胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一，而不是一个独立的疾病。其诊疗核心是采用能够采用的手段查找病因（原发病），并纳入相应指南进行诊疗。（2）确定胸腔积液诊断是否成立。排除膈肌上抬、膈疝、腹腔积液、肺实变、大叶性肺炎等等。（3）判断胸腔积液是否具有可穿刺的标准与条件。（4）判断是漏出液还是渗出液。（5）依据漏出液或者渗出液的线索，积极寻找病因（原发病）。（6）针对病因（原发病），依据相应的指南与路径进一步诊断和治疗。图2：胸腔积液诊治流程图看图说话：首先根据临床症状、体征及影像学检查，确定是否存在胸腔积液。然后鉴定胸腔积液的性质，即区别漏出液和渗出液。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因范围，进一步寻找证据，明确病因。最后，对因治疗。第二部分：胸腔积液住院流程一、病史采集1.现病史采集重点：（1）诱因（有，就描述）。（2）咳嗽（性质、程度）、咳痰（性质、颜色、量，有无咯血，咯血量）。（3）气喘、呼吸困难（详细描述）。（4）有无胸痛（部位、性质及程度）。（5）发热（是否潮热、体温具体度数，持续或者间断）。（6）盗汗。（7）体重变化。（8）饮食、精神、自我感觉，大小便情况。（9）使用药物情况，或者当地医院治疗情况。2.既往史采集重点：必须采集有无呼吸系统疾病史，特别是肺结核史、肿瘤史。然后心血管、脑血管、糖尿病、肝、肾、甲状腺疾病史等。并记录治疗情况，具体使用药物等。3.危险因素采集：（1）吸烟史。（2）职业史。（3）工作环境。（4）家居环境。（5）宠物饲养史。（6）家族史重点记录肿瘤、结核等等4.体征采集重点：（1）生命体征T、P、R、BP。（2）精神状态与反应能力。（3）有无浅表淋巴结肿大。（4）颈部记录有无甲状腺异常及气管移位。（5）有无上腔静脉综合征。（6）双侧胸廓是否对称。（7）肺部体征：①有无患侧胸部呼吸动度减弱。②语颤的改变。③语音共振改变。④叩诊浊音界，不仅病历记录，体表上也要标记。⑤双侧记录无支气管呼吸音。⑥双侧记录有无哮鸣音和湿罗音，及其性质、时相。（8）记录心脏体征。（9）有无双下肢水肿。（10）有无单侧肢体水肿。（11）腹部检查肝脾是否肿大，有无腹水。二、辅助检查（纳入临床路径）1. 常规检查：（1）三大常规（血、尿、粪）；（2）血液生化检查（不能漏了LDH）；（3）肺部肿瘤标记物；（4）PCT、CRP、IL-6以及结核抗体；（5）胸部影像学检查，首先CT，至少胸片；（6）胸水超声波定位；（7）D-Dimer+凝血功能；（8）传染病常规筛查。（9）PPD或者T-SPOT检查。2. 根据病史体检决定是否添加的其他检查：（1）G试验、GM试验；（2）抗核抗体谱；（3）抗中性粒细胞抗体；（4）BNP；（5）超声心动图、肝肾超声检查；（6）其他目标性肿瘤标志物，如针对卵巢、子宫、肝、胃等。（7）电子支气管镜检查；（8）肺穿刺检查。（9）痰结核菌检查。三、诊断与评估判断胸腔积液诊断是否成立。2.依据影像学资料判断胸腔积液量。微量、少量、中量、大量3.入院诊断书写格式第一档：（左、右、双侧）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）第二档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等4.出院诊断书写格式第一档：(左、右、双侧）+（定性语：恶性、结核性、乳糜性）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）第二档：胸腔积液的病因（原发病）标准化诊断：支气管肺癌、肝硬化、卵巢癌、继发性肺结核等等第三档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等举例如：右侧恶性胸腔积液（大量）右上肺支气管肺癌（腺癌，T4N3M2）慢性阻塞性肺疾病（GOLDⅡ）四、诊疗措施1. 一般治疗：（1）卧床休息，保证热量、营养供应及水电解质平衡等。（2）吸氧（依据病情+基础病情况）。（3）对症治疗。2.合并症等等基础病的治疗。3.抗菌药物合理应用：（1）无指证不得使用抗菌药物。（2）参照炎症指标评价（WBC、PCT、CRP、IL-6）有2项升高，可以考虑使用抗菌药物。（3）基础病需要的可以使用（如AECOPD脓痰）。4.胸腔穿刺术的应用：（1）胸腔穿刺术指证：①微量胸腔积液（＜300ml）不穿刺。②少量，在超声定位或者超声引导下穿刺，低年资医生须在主治医师指导下进行操作。③中量，不限年资，视情况采用一次性穿刺抽液或者置管引流。预计胸水超过 1500ml 的，可以采用置管引流。④大量，一律采用置管引流。⑤依据资料推测可能是漏出液的，不穿刺，只有常规治疗无效时才能穿刺。⑥有绝对禁忌症的不穿刺。（2）胸腔积液标本常规检查。①胸水常规。②胸水生化（蛋白质、LDH、ADA等等）。③肿瘤标志物（肺癌标志物必查，视情况加其他系统肿瘤标志物）。④胸水病理学检查。⑤胸水培养（必要时）。⑥胸水结核抗体、PCR或者抗酸染色检查（必要时）。（3） 漏出液与渗出液的鉴别：依据Light标准。（4） 胸水排量（科内标准，有别于文献）：①为防止医疗纠纷，按照教科书标准，首次 600ml，即便是置管引流。②第2次≤ 1000ml。③第3次及以后，置管引流最高限量 1500ml/次。但穿刺抽液每次均≤ 1000ml。④无特殊情况每天排液1次。⑤需要连续排液的，至少间隔8小时，即：每天排液限制在3次以内。5.胸腔穿刺术后处置（1） 漏出液：①积极寻找病因（原发病）。②确诊是低蛋白血症导致的胸腔积液，停止排液。③心衰病人可以停止排液，也许可缓慢排液。④不能明确原发病的漏出液，积极排液后，复查CT，下一步检查重点是肿瘤。⑤明确原发病的积极治疗原发病或者请相关科室会诊。（2）渗出液：①积极寻找病因（原发病）。②确诊结核性的纳入肺结核诊疗指南。③明确是恶性胸腔积液，进一步查找原发病灶、病理学依据。依据病理学综合评估，决定下一步治疗方案。④明确其他原发病的，积极治疗原发病。⑤不能明确原发病的，下一步检查重点是结核与肿瘤。（3）乳糜等其他性质的胸水：依据相关线索积极寻找原发病。五、常见胸腔积液的针对性治疗1.结核性胸腔积液（1）诊断条件①临床诊断核心指标：渗出液、ADA> 40μ/L、LDH> 200u/L。②临床诊断辅助指标：PPD≥++，T-SPOT阳性结果。③确诊支持指标：胸水涂片、胸水培养、PCR、胸膜活检组织涂片或培养：结核菌阳性。（2）抗结核方案：①单纯结核性胸腔积液2HRZ E /4HR，或者3HRZ E /3HR方案。②合并空洞型肺结核3HRZ E /（3-6）HR方案。③合并肺外结核3HRZ E /（3-15）HR方案。（3）引流管留置时间：抗结核药物一般7-14天才能达到有效治疗作用。对于中、大量胸水，可以留置7天以上。（4）肝功能等等随访时间：出院后7天、14天、30天、2个月、3个月，以后至少每2个月随访一次。有异常情况调整随访时间。（5）胸片或者CT复查时间：出院后14天、2个月、6个月。有异常情况调整随访时间。2. 恶性胸腔积液（1）诊断条件①临床诊断核心指标：渗出液、肿瘤标志物升高且高于血清值、LDH> 1000u/L、葡萄糖低于血清值、细胞计数淋巴细胞占优势。②确诊指标：胸水细胞学、组织病理学找到肿瘤细胞。（2）胸水细胞学没有找到肿瘤细胞的恶性胸腔积液处置措施。①胸水排出后复查CT或者其他影像学检查。②胸膜活检术③电子支气管镜检查④经皮肺穿刺⑤肺外器官的针对性检查（肝癌、卵巢癌、甲状腺癌等等检查）（3）源自于呼吸系统之外恶性胸腔积液的处置①请相关科室会诊，考虑专科治疗。②肿瘤多学科会诊，进行综合治疗。③按照下述恶性胸腔积液的胸水管理办法处理胸水。（4）源自于呼吸系统肿瘤的恶性胸腔积液的处置。①发现恶性细胞，积极进行分子免疫组化、基因测序等等。②小细胞肺癌PS评分许可，依然可以化疗。③非小细胞肺癌PS评分许可，多学科会诊讨论许可后，也可以针对原发肿瘤化疗。④PS评分不好的，争取家属及病人意见，决定是否姑息治疗。⑤依据家属及病人的意愿，可以进行分子靶向治疗及免疫治疗。（5）恶性胸腔积液的胸水管理①原则：恶性胸腔积液生存期多不长，应该遵循“医患共同决策”理念，与家属、病人反复沟通，制定总体治疗策略。②临床观察，就是指针对恶性胸腔积液本身不做任何治疗干预。③置管引流：于肋间置入小口径引流管引流胸水，随时排液，以缓解呼吸困难症状，减轻痛苦。④胸膜固定术：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。⑤胸腔内给药方式的化疗：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。3. 心源性胸腔积液（1）诊断条件①漏出液②心脏超声心动图、心电图、影像学有心衰证据。③BNP升高④有心脏病史、高血压史、心衰史等等进行推断。（2）治疗策略①通过病史推断是心源性胸腔积液的，先规范化抗心衰治疗。多数胸水可以吸收。当抗心衰治疗效果不好时，才考虑胸腔穿刺抽液。②胸腔穿刺发现是漏出液，并且考虑心衰时，积极查找心衰的原因，进行相关检查（超声心动图、心电图、BNP、心肌酶谱等等）。同时请心血管科会诊。4. 病灶旁胸腔积液（1）定义：发生在原发病旁边的胸腔积液，多数是微量胸水。（2）常见病灶旁胸腔积液：肺炎旁PE、肺脓肿旁PE、肿瘤旁PE等等。（3）意义：通过病灶旁胸腔积液的检查，可以提高原发病的病原学诊断率，明确病变性质，利于精准治疗。（4）措施：采用能够采用的手段，获取病灶旁胸腔积液，进行胸水的：常规、生化、病理细胞学、培养、涂片等等，乃至结核菌的相关检查。（5）目标：依据胸水检查获得的病原学资料，精准治疗原发病。参考文献[1]David J. Feller-Kopman, Chakravarthy B. et,al. Management of Malignant pleural effusion .Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7, pp 839–849, Oct 1, 2018。[2]NCCN,National Comprehensive Cancer Network Non-Small Cell Lung Cancer（Version 1.2019）. www.jnccn.org.[3]中国临床肿瘤学会指南工作委员会中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南(2018版) 人民卫生出版社.[4]Howard A , Jackson A , Howard C , et al. Estimating the Volume of Chronic Pleural Effusions Using Transesophageal Echocardiography[J]. Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia, 2011, 25(2):229-232.[5]高俊刚, 白璐, 金晨望, 等. 基于CT图像对游离胸腔积液简易定量方法[J]. 中国医学影像技术. 2015,31（2）：169-172.[6]Swenson J D , Bull D A . Intraoperative Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion Based on Transesophageal Echocardiographic Findings[J]. Anesthesia & Analgesia, 1999, 89(2):309-310.[7]中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(3):252-256.[8]张培元. 肺结核诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(2):70-74.[9]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志.2013,20(2):7-11.[10]支修益, 石远凯, 于金明. 中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2016, 37(7):433-436.

中医认为肾为生命之本，禀受先天父母的元气即藏于肾。肾气足则五脏六腑功能协调，容面光泽红润，精力充沛，抵抗力强，不易生病，肾气虚则反之。人由于贪色纵欲，造成精气外泄，肾气不足，导致精神不振，腰酸腿软，体虚乏力，头昏耳鸣，口渴盗汗，睡眠质量不高，抵抗力减弱，从而百病滋生，寿命减短。因此，人应该节欲，固本培元，使自己精力旺盛，则抵抗力增强，从而百病不侵，寿命延长。 做任何事情都要符合客观规律，违背客观规律就要受到惩罚。现代人经常说“十人九虚”，因此市场上出现各种各样的补肾的药，这些补肾的药治表不治本。因为肾虚的根本原因是纵欲，因此补肾的最好办法就是节欲，药物只是起到辅助作用。另外，市场上有很多声称“能治疗各种性功能障碍（阳痿、早泄之类）快速恢复男人雄风”的药品和保健品，这些东西价格昂贵，可是买的人却很多。人们不知道这些东西绝大多数实际上就是春药，是让人迅速耗尽精气的药。为什么呢？因为所谓的性功能障碍，是由于人贪色纵欲、邪淫造成的生理上、心理上的疾病，已不仅仅是肾虚的问题了。在这种情况下，不去了解造成性功能障碍的根本原因，节欲养肾，慢慢恢复，却想借助药物继续去纵欲，这无疑是涸泽而渔。得到的须臾快感是以透支体力、精气为代价的。精气于人，如油养灯。最后身体被掏空了，油尽灯灭，不死也得残。中医对肾虚总的治疗原则是“培其不足，不可伐其有余。”借助药物纵欲与此原则正好相反。“雄风”未振，精气全无，离死不远。由此可知，贪色纵欲不能让人尽天命，因此“节欲”是养生健体的一重要内容。 俗话说“千金难买健康”，生活水平高了，除了享尽物质给我们带来的快乐，更重要的是追寻长寿之道。古人对长寿妙方的理解是“节欲养精”，唯有“清心寡欲、养精蓄气”才能保证长寿。 清代·石成金《传家宝·联瑾》曰：“寡言节欲，延寿之最妙法。”意思是说，真正的长寿妙法乃是“节欲养精之道。”像那些性欲亢进的、性欲频繁的人应该多想想自己的身体是否已经到了“上线”。 寡言语以养气，已成为养生家、医家的共识，并把它视为“却病良方”。清代名医程国彭在《医中百误歌》中说：“病家误，好多言，多言伤气最难痊，劝君默口存神坐，好将真气养真元”。 南朝·梁·陶弘景说：“壮而声色有节者，强而寿。”（《养性延命录·教诫篇》）明代著名医家张介宾说：“善养生者，必宝其精。精盈则气盛，气盛则神全，神全则身健，身健则病去。神气坚强，老而益壮，皆本乎精也。” 老祖宗总结给我们的经验可是一笔无价的财富，现代人的纵欲，正在让我们的健康渐渐溜走，我们应当弘扬老祖宗的主张，节欲养精才是长寿之道啊！