北京中医药大学孙思邈医院医学影像科科普号

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是一个令患者痛苦不堪、令医生头疼不已的疾病。育龄妇女中发病率有明显上升趋势，成为一种“现代病”。宫腔表面绒毛状内膜，不安分守自进入到肌层，随月经呈周期性增长剥落、出血就形成子宫腺肌症。可分为：1局限型生长----病灶位于宫壁某一局部，边界不清。北京中医药大学孙思邈医院医学影像科张武平2弥漫型生长----病灶通常布满宫体上，广泛而均匀。子宫腺肌病真正致病机制并不清楚，多数学者认为与遗传、子宫损伤、高雌激素、病毒感染有关。子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是致病主要原因。子宫腺肌症临床表现痛经是子宫腺肌病主要症状，很多丽人走出门是美丽高贵、气质非凡，可每当月经来时，表情痛苦，二者形成鲜明对照，严重影响了健康和生活质量。▲1、肿块子宫体积明显增大；▲2、月经改变经量增多经期延长；▲3、疼痛进行性加重的痛经；▲4、不孕影响生育导致不孕。子宫腺肌病的诊断1影像学检查——术前最有效诊断手段超声，子宫均匀性增大，回声不均，不均质高回声。磁共振，了解病变位置范围，评价术后治疗效果。磁共振显示子宫肌层明显增厚，内部广泛亮点状信号为植入肌层的异位子宫内膜合并肌瘤的子宫腺肌病为子宫腺肌瘤2实验室检查血清CA125子宫腺肌病患者血清CA125水平常常升高，在监测评价治疗疗效有一定价值。子宫腺肌病的治疗方法药物、手术、介入等，采用多元化联合治疗（多措并举）或续贯治疗—预防复发等。国内有些学者提出了：强调微无创，强调健康保护、器官保护、功能保护、生育保护的“四个保护”。也就是更强调个人意愿、生育要求、器官保留等人性化治疗模式。1、药物治疗1）止痛药物痛经不严重，不影响日常生活，可选择非甾体类止痛剂，对腺肌症本身治疗无作用。2）避孕药物曼月乐环（节育器），宫腔内药物缓释避孕法，使月经量减少，周期缩短，减少出血痛经。不良作用为恶心、呕吐、头痛、体重增加等。3）其它药物：达那唑（假绝经疗法），米非司酮等。2、手术治疗1）子宫腺肌瘤剔除或病灶切除术。2）子宫内膜及肌层切除术。3）子宫切除术：根治性的治疗方法。现代医学研究表明：子宫除生育功能外，还有其它重要作用：①能分泌多种激素，维持内分泌平衡。②.过早切除子宫，易疲劳，抵抗力下降，皮肤失去光泽、易出现斑点和色素沉着。③过早切除子宫，易患阴道炎，阴道干燥、性欲下降，影响夫妻生活。④子宫在体内起支撑作用，维持膀胱和直肠的位置。3、无创海扶治疗：HIFU是子宫腺肌症新型治疗方式，可以减灭病灶，解除缓解痛经症状；适合子宫壁厚度30mm的病灶消融。4、子宫动脉栓塞术：目前是保留子宫治疗，治疗腺肌症的最有效手段之一，对于腺肌症引起的严重痛经和月经过多有效率在90%以上，远期复发约10%，很好保留腺肌病子宫器官和功能的完整性。选择性子宫动脉介入栓塞术是一种微创手术，通过1-2mm细导管进入子宫的供血动脉，注射非常光滑微球，栓塞子宫腺肌病病灶的动脉血管网，达到病灶去血管化，造成腺肌症组织缺血缺氧而坏死脱落，坏死的物质通过静脉血管网的吸收而排出体外。激素依赖性病灶，阻断其血供，激素促生长作用停止，达到疾病治疗的目的。子宫腺肌症的介入治疗适应症1、各年龄段妇女手术顾虑多或有生育要求。2、盆腔手术史，盆腔粘连，估计手术困难。3、 患心肺疾病、糖尿病等不适宜手术治疗。4、痛经月经过多等临床症状重，影响健康。5、药物治疗无效副反应大，暂不接受手术。6、同时合并子宫肌瘤。子宫腺肌症的介入治疗优势1、非激素治疗：对女性内分泌月经周期产生影响极小。2、保留子宫：可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。3、创伤微小：不需全身麻醉开刀，通过特制微导管导丝微创完成治疗。4、疗效确切：无严重副作用，症状缓解改善有效率长。5、提高女性生活质量：避免切除子宫给女性生活心理带来的创伤和阴影。子宫腺肌病介入治疗的效果如何？国内外研究经过国内外二十余年临床观察，介入治疗已经是一个成熟的技术，治疗后1-3月有效率85-90%，患者痛经基本或完全消失，月经恢复正常，3-6个月子宫明显缩小变软，压迫贫血等症状明显改善消失。2001年美国放射学杂志介入治疗后临床影像学评价42岁女性腺肌病患者，进行了子宫动脉介入栓塞4年后，病变体积从488平方厘米减小到83平方厘米（减少82.9%），得到了很好稳定的改善。2007年文献通过对症状性腺肌病介入后长期随访得出结论：子宫动脉栓塞是一种治疗具有症状性子宫腺肌病，可接受的有效的方法，具有很好长期成功率，可以被推荐为症状性子宫腺肌病的主要治疗方法。以上国内外临床实践研究表明：介入治疗子宫腺肌病中长期疗效显著，安全性好，患者接受程度高。子宫腺肌病介入治疗后能否怀孕呢？介入治疗可保全生育功能。治疗后，子宫缩小变软，可增加妊娠几率，术后6个月内严格避孕，减少流产可能性，6个月之后酌情根据子宫恢复情况、卵巢内分泌功能恢复状况进行备孕，国内外研究与调查结果显示，提倡术后1-3年内受孕率更高且更为安全。

教你看懂医学影像CT、核磁共振诊断报告单各类医学影像检查到了医院，医生会建议你做一系列医学影像检查，有很多是用字母写出的，它们到底都代表什么？属于些什么类型的检查？现代医学影像设备非常多，大致包括以下六大类——（一）普通放射类检查：X线拍片、CR（计算机X线成像）、DR（数字X线成像）、DSI（胃肠造影）；（二）CT类：CT（计算机辅助断层成像）、CTA：CT血管成像；CE（或＋C）：CT增强扫描；HRCT：高分辩率CT扫描；（三）磁共振类MRI：磁共振成像MRA（或MRV）：磁共振血管成像（静脉成像）；MRCP：磁共振胰胆管成像；DWI：弥散加权成像；MRS：磁共振波谱成像；（四）介入类：DSA（数字减影血管造影）、TACE（选择性动脉栓塞化疗技术）、PTCA（冠状动脉球囊扩张成形术）；（五）核医学类：ECT（发射体层成像）、SPECT（单光子发射体层成像）、PET（正电子发射体层成像）、PET－CT（是PET和CT结合的产品）；（六）超声类：USG（超声成像）、TCD（经颅超声多普勒）、CDFI（彩色多普勒超声诊断仪）。这么多，是不是越看越蒙？没关系，简单了解一下就可以了。这里有一个比较形象的解释：下次病人再问您X光、CT、MRI等医学影像检查的区别，您可以这样告诉他我们也整理了一份需要影像检查的常见疾病大汇总，都在这里了，收藏一份方便自查但是这些仅供参考，最简单最直接也是最直接的办法就是——「听医生的」。「医学影像诊断报告」包含什么？诊断报告单由放射科医生完成，是临床诊断的重要参考。一般包括以下几方面内容：1、患者信息：不用多说；2、检查信息：会写清是什么体位、什么条件、以及检查日期、时间等；3、影像所见：是最专业的内容，一般供临床医生看，病人可不看这一段；4、诊断意见：是本次检查的结果结论部分，也是病人最关心的内容，大致可概括为正常、异常及两者间的状态几类——①正常：告诉临床医生本次检查没什么问题。如胸部后前位拍片未见明显异常，腹部立位平片未见明显异常，右膝关节正侧位拍片未见明显异常等等；②准正常：这类诊断有一些问题，但没什么临床意义，也就是说不需要治疗，不会发展，没什么严重不良预后。如肺内钙化灶，肺内纤维索条，主动脉钙化，肠管积气，轻度骨质增生，颈椎生理曲度变直等等；③准异常：这类检查有明确异常，但目前不好定性，或短期内无需处理。如，肺内小结节建议定期复查，肠管小的液平面请结合临床，碗骨可疑骨折建议CT进一步检查等类似情况；④异常：这类情况会写明影像医生所考虑的诊断，告诉临床医生病人的问题，一般需要进行处理或进一步检查。如肺结核（III型），右肺下叶占位性病变建议胸部CT进一步检查，左侧股骨颈骨折（头下型），膈下游离气体考虑消化道穿孔等等。当然，放射诊断报告是医疗文书的重要内容之一，主要是供临床医生参考，病人或家属最好是咨询影像医生或临床医生，千万不可凭一纸报告，一知半解，盲目推断，空添烦恼或遗误病情。「教你看懂CT报告单」做完CT检查，一大堆专业术语，会让我们一头雾水，我们来简单科普一下——1、不用任何干预直接做的，叫CT平扫；2、打入造影剂后再检查，叫增强扫描：增强扫描包括动脉期、静脉期、平衡期、延迟期等几组图像；增强扫描已成为CT扫描的重要方法，可提高病变对比，了解病变血供特点，最终有利于明确定位、定性、定量、定期诊断；3、CT报告描述中会有一个CT值的概念，它是各种组织密度的一个人工规定的相对量值，单位为HU。规定水的CT值为0HU，骨皮质为正1000HU，空气为负1000HU，一般软组织40HU左右。借CT值可大体判断不同病变的组织成份；4、现代CT设备性能极大提高，采集到的原始数据，可借强大的计算机系统做二次处理，叫图像后处理。常用的方法可能在报告中提到的有以下几种：（一）用动脉期增强图像，重建出血管图像，叫CT血管成像（CTA），所用的方法叫最大密度投影(MIP）；（二）三维重建后，观察表面空间结构的方法，叫表面重建（SSD），三维空间感极强，类似解剖标本；（三）利用三维数据，观察管腔内部表面情况，类似于内窥镜的视角，这种方法叫仿真内窥镜（VR），类似虚拟现实的技术；（四）将横断面采集的原始图像重组成其它方向上的平面图像，如冠状位（左右）矢状位（前后）或任意斜面图像，叫多平面重建（MPR）；（五）将横断面的原始图像沿某解剖结构，如弯曲的肋骨、血管等，重组成一个平面图像，叫曲面重建（CPR）；5、诊断或印象一栏，便是本次检查后影像医师阅片后的诊断意见了——简单的，常会明确写出诊断，如第几肋骨骨折、硬膜下血肿、脑梗死、肝脏海绵状血管瘤、III型肺结核等。写“占位性病变”，一般是指肿瘤，这时会紧跟一句，考虑…肿瘤。但有时常会写…可能性大，说明单凭这一次CT资料不能肯定诊断，但影像医师有个人的顷向性意见；诊断时常会写有分型、分度、分期等字眼，这是为了精准治疗提供参考依据所必须做的，但患者或家属等行外人士，这时不可盲目对号，因为目前不同国家、不同地区、不同组织、不同行业，分型、分期、分度标准各不相同，以避免带来误解；后面常会有一句，建议…。这是结合本次检查，需要提醒下一步应做的检查或治疗，供临床医师参考；6、最后是签名和日期时间，这个日期时间非常重要，很多疾病需要多次复查，动态观察，所以医生们很注重日期时间，急重症患者，甚至要精确记录到时分。「教你看懂磁共振报告单」跟CT一样，MRI检查完后，影像医师也会给你出具一份正式的诊断报告。其中包括检查方法、影像所见、征象描述、MRI诊断部分及建议等内容。MRI成像原理复杂，即使是很多影像医师，也得经常复习，否则就有些搞不清原理了，所以，MRI报告中的专业术语非常多，一般患者，望文生义根本不能知道是在说什么。在这里，简单教大家几招，来学会读懂MRI报告单。首先，MRI检查方法非常多，或者有人说MRI招比较多，出来的图像非常多，所以，检查方法这一段会比较复杂，大家不易理解，经常会出现在报告里的，在这里列出，见了知道大致是一些什么东东也就是了：T1WI/T2WI，这是MRI最基本序列，几乎所有MRI报告中都有；DWI，弥散加权成像，用于超早期脑梗死或体部肿瘤良恶性鉴别诊断；MRA，磁共振血管成像；MRCP，磁共振胰胆管成像；MRU，磁共振尿路成像。其它的，可能会有PWI、MRS、DTI等，都是MRI检查中所用的一些特殊 检查方法，更复杂！对于疑难病例，诊断与鉴别诊断有帮助，知道这些词组是不同的成像方法就行了，一般人就不用去细扣了。其次，该到描述部分了（或叫影像所见），这里主要写影像医生观察到的异常情况，比如病变部位、大小、形态、信号等。信号可能会写的复杂，MRI对组织或病变是用「信号」来描述的，不像超声用回声强弱描述，CT和X线用密度来表达，MRI是用信号高低来表达，在图像上越白越亮的，说高信号，越黑越暗的，说低信号。在描述中可能会写长T1长T2，不用管它，知道是描述信号高低就行了。还会写有无增强，以及增强后在不同时期的信号变化，这些是医生关注的，也不用细扣。最后，在诊断结论部分，大家遇到的主要问题是，不明确写什么什么病，而是一长串类似于上方描述的话，这说明病情复杂，不好直接下结论。说“占位性病变”，一般是指肿瘤；说“血管信号缺失”，一般指血管狭窄；说“炎性病变”，是大类型，不好确定是什么感染；说“可能性大”，是诊断顷向性；说“不除外…”，是需要进一步检查鉴别；说到期、型、度等概念，是对病变的进一步描述，有利于临床医师更好把握疾病特征。报告单只是影像医师个人阅片结果和个人经验的表达，只是影像诊断而不是最终临床诊断，有疑问时，可以带MRI胶片进一步会诊，最重要的是要结合临床表现和化验等其它检查综合诊断。医学上的「左」和「右」好些病人常常因为左右问题而犯难，明明左侧症状，医生说是右侧病变，明明看见医学图像在右边，医生却说是左边。在医学上的左右是这样定义的：病人面向大夫站立，如果你是医生，你的左边是病人的右侧，你的右手侧是病人的左侧，这一规则广泛地应用在临床各科实践中。影像上的左右：大多数与上述相同，影像图片的左边是病人的右侧，图片右为病人左。但不同厂家，不同设备出来的图像有所差别，好在，现在医学影像已全面实现数字化，所以图像上都有L、R、A、P等标注，代表了左、右、前、后，这些标识是最准确最可靠的。有些图像较复杂：比如矢状面图像，也就是从侧面看的切面图像，一般设备是从右往左排的，也就是说你看到的第一幅图是最病人最右侧的图像，最后一幅是病人左侧的图像。在单一幅图片上，如何区分呢？这个比较复杂，一般情况下，你的左手边是病人的前部，你的右是病人的后部。还有些情况，比如病人侧卧位、俯卧位或是斜位等，再比如图像翻转，三维旋转等，这时还是以图像标识为准。至于临床症状和解剖病理上的疑惑，如大脑左半球病变表现为右侧症状等，不能简单概括，要听医生的专业解释。

卵巢囊肿是妇科的多发病、常见病。如果保守治疗效果不佳就需要进行手术治疗。在手术治疗上包括传统妇科手术和各类微创手术。随着影像介入技术的发展机器设备和治疗方法的不断完善微创介入治疗卵巢囊肿越来越受到临床的认可和患者的欢迎。但就目前微创治疗卵巢囊肿CT引导、B超引导下都是前入路穿刺治疗这样就存在一个问题：卵巢囊肿相当一部分位于子宫后方靠近后盆壁这样经前壁穿刺的路径长经过的脏器多势必损伤大加之囊肿比较靠下时受耻骨联合的影响穿刺点不能到达囊肿的最低点影响治疗效果。尽管CT引导(B超)下前入路介入硬化治疗卵巢囊肿有其一定的缺憾但就卵巢囊肿的治疗和传统手术相比较有了很大的进步。现结合文献就其治疗方法和治疗效果、穿刺路径选择等方面作一综述。1、CT引导(B超)下介入硬化治疗卵巢囊肿的开展情况1.1CT引导(B超)下介入硬化治疗卵巢囊肿是90年代初开始应用于临床主要适用于卵巢的单纯囊肿和巧克力囊肿。在治疗年龄上国内文献报道最大治疗年龄为82岁最小治疗年龄13岁。目前CT引导(B超)下介入硬化治疗卵巢囊肿已经成为一种常规的临床治疗方法。在妇科良性囊肿的治疗上有着较高的应用价值。1.2本项技术术前明确诊断是治疗成功的重要前提往往经过CT、B超进行诊断。观察囊肿的部位、大小、密度、囊壁厚度等情况用以判断囊肿的性质、选择适应症确定穿刺途径选择穿刺器材和方法。疑难病例可进行核磁检查。1.3穿刺成功后如何保证一次性抽净囊液注入硬化剂不外渗是硬化治疗成功的关键。穿刺点和穿刺方法的选择很重要。具体操作方法是CT定位下选择皮肤最佳进针点和进针角度应用2％利多卡因局部麻醉16～18G穿刺针在CT图像的引导下刺入囊肿内(尽量在囊肿的最低点)。尽可能的抽吸尽囊液常规将囊液送病理检查脱落细胞。按照抽出囊液的量用生理盐水冲洗囊肿进一步确认穿刺针位于囊肿内时注入1％的利多卡因5～10ml进行腔内麻醉。麻醉后注入无水乙醇进行硬化。无水乙醇的注入量要依抽出液的量而定一般为抽出囊液的40％～60％总量不宜超过200ml。反复冲洗配合体位转动彻底硬化最后留置5～10ml无水乙醇。1.4经过CT引导无水乙醇硬化卵巢囊肿在微创的介入治疗后囊肿痿缩而达到治疗目的。囊肿100％都有不同程度缩小治愈率可达到90％以上治疗后一年复查复发率5.2％复发的原因与硬化剂未选用无水乙醇和囊肿为多房硬化时不彻底有关。经过本项治疗原有腹痛、腹部酸胀症状基本消失。并发症主要是疼痛、少量出血和穿刺副损伤。国内文献报道并发症的发生率为8.9％～19.6％。也有学者采取了经阴道穿刺使得并发症减小到4.3％。并发症的出现率与穿刺路经有关也与囊肿位置有关。子宫后位卵巢囊肿若采取经腹穿刺路径长损伤大并发症就多。2、CT引导(B超)下介入硬化治疗卵巢囊肿的治疗原理2.1CT图像清晰可以清晰显示卵巢囊肿的位置、大小和比邻关系。因此在CT引导下可以准确的穿刺到囊肿腔内。对进针点、进针角度和深度进行适时监控。保证了穿刺的准确性。保证了囊液的彻底抽出和硬化剂的导入。并尽可能的避免了不必要的副损伤。2.2在硬化剂的选择上无水乙醇是首选。这是因为无水乙醇具有破坏囊壁细胞使之变性、坏死失去分泌功能而使囊肿不能复发它能使囊腔粘连闭合它的价格低廉容易获得疗效肯定。由于它的刺激性较大个别人对酒精过敏可以选择其它硬化剂如鱼肝油酸纳、醋酸等。但其硬化效果不如无水乙醇。一般患者经囊腔内麻醉还是可以耐受无水乙醇硬化带来的疼痛反应。3、卵巢囊肿治疗方式的选择目前卵巢囊肿治疗方式有许多在治疗效果和损伤程度等方面都有着各自的优点。传统的妇科手术治疗手术时多同时切除患者卵巢或者做囊肿剥离保留部分卵巢组织。对病人造成的创伤较大恢复时间长费用多。现不为首选方式;超声和CT引导下介入硬化治疗导航微电极无创疗法等属于微创手术。它的出现优化了传统手术以其微创、保留卵巢功能、费用低恢复快、疗效肯定等诸多优点深受广大患者的欢迎但对于子宫后位的卵巢囊肿超声需经膀胱和子宫等脏器造成一定的副损伤而且肠管内的气体对超声回声干扰影响图像的清晰超声引导难以直接到达病变部位。经阴道超声探头的引导又增加了感染机会不适应未婚女性操作复杂需要多人配合;导航微电极无创疗法入路上同样存在经膀胱和子宫增加损伤和感染机会多人配合的不足。CT引导下后入路介入治疗卵巢囊肿技术能弥补其不足。4、CT引导下后入路介入硬化卵巢囊肿的可行性和优越性后入路是穿刺针由臀内下1/4象限臀沟旁进针经皮、臀大肌梨状肌入盆腔我们称之为后入路。由骶尾骨外缘为内缘线髂内血管、坐骨神经为外侧缘下至盆底的类三角形区域我们称之为安全三角区。经过系统的局部解剖研究发现该三角区避开了大的血管、神经是一个安全的进针区。由该区域进针避免盆腔脏器、血管、神经损伤。安全三角体表位置相当于臀部内下1/4象限坐骨神经体表投影内。CT下能够清晰显示盆腔各组织器官的解剖毗邻关系。在CT引导下进针将穿刺针穿入囊肿抽出囊液注入硬化剂无水乙醇反复冲吸几次囊腔内留置少量硬化剂;使囊肿萎缩达到根治囊肿的目的。CT引导下后入路介入硬化治疗子宫后位卵巢囊肿利用CT高清晰度、高分辨率的优点;后入路避开膀胱、子宫、血管及神经。弥补超声介入等治疗方法的不足。该项技术一人可完成手术方法简单、安全可靠、创伤轻微、不影响卵巢的功能可重复治疗等优点治疗效果好。是真正意义的微创治疗。CT引导下后入路介入治疗卵巢囊肿入路直接路径短不累及实质脏器进针点及进针角度选择性大针尖可达囊肿最低点治疗彻底。疗程短可门诊随机手术治疗患者容易接受。CT引导下治疗后位卵巢囊肿是其它治疗方法不可比拟的微创手术。此方法经过详尽的解剖学研究借助于CT高清晰度图像的引导和后入路的便捷路径获得了子宫后位卵巢囊肿治疗的成功。提出了具有无盆腔脏器副损伤治疗彻底费用低廉疗程短等微创介入硬化治疗子宫后位卵巢囊肿新方法。达到了微创有效的治疗目的。此入路方法研究不仅适用CT引导下诊治卵巢囊肿也将适应于盆腔其它病变的诊断治疗(如前裂腺周围型增生、肿瘤、子宫卵巢肿瘤、盆腔其它肿瘤活检治疗、盆腔淋巴结活检等)。具有较高的创新性和实用性其市场前景可观有较好的社会效益和经济效益。具有推广普及价值。

北京中医药大学孙思邈医院（铜川市中医医院）于2019年3月9日特邀北京东直门医院妇科副主任医师、医学博士汤玲医师来我院免费为我市广大妇产科患者提供健康咨询、义诊服务，名额有限，热忱欢迎广大患者前来咨询就诊。联系电话：18992988200

子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变,但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内，称为腺肌瘤,因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状,也会有症状非常重的患者,它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10%的女性存在子宫腺肌症，因此，不如子宫肌瘤那么常见，但也有文献报道在40-50岁女性有70%存在子宫腺肌症。如果仅仅是影像学检查发现而没有症状，可以随访观察而不必急于治子宫腺肌症如何治疗子宫腺肌症的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。1药物治疗a.药物止痛治疗：对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。b.激素治疗：对于有明显痛经的患者可以用激素治疗，如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器（商品名：曼月乐），芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。2手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。子宫切除术：适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。子宫腺肌病病灶切除术：适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。3介入治疗选择性子宫动脉栓塞术（UAE）是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术，通过只有1-2mm细的导管进入子宫的供血动脉，然后注射非常微小的栓塞颗粒（几百um），造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落，达到疾病治疗的目的，其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率。介入治疗的优势子宫腺肌症的介入治疗又叫选择性子宫动脉栓塞术（UAE），有以下优势1非激素治疗不会对女性的内分泌和月经周期产生影响。2保留子宫可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。3创伤微小不用开刀，只是通过大腿根股动脉的穿刺针眼就可以完成治疗，无需全麻或者半麻，仅仅穿刺针眼附近2cm左右皮肤表面麻醉，患者全程清醒。术后1-2天即可出院。4疗效确切根据国外各大中心10年的经验回顾，症状缓解的长期有效率在75.7%-92.9%，发布的最新文献（2015年）显示，随着技术和器材的改进，3年随访期的临床有效率达到了97%。5无严重副作用a.围手术期会有疼痛（但可以通过镇痛泵控制）。b.对卵巢功能影响不大，接近更年期妇女有提前绝经的可能（另一方面，绝经后此疾病也会彻底治愈）。介入治疗实施过程子宫腺肌症介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫腺肌症的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌腺症供血血管及正常子宫动脉分支的末梢血管进行栓塞。整个手术过程一般在30分钟左右，患者全程是清醒的，无需特别的配合，请放松心情。术后穿刺侧（一般为右侧）下肢制动6小时，术后8小时后可以下床活动，通常术后1-2天可以出院回家休养。介入治疗子宫腺肌症的原理1.可以直接切断子宫腺肌症异位的子宫内膜血液供应，异位内膜组织细胞在短期内彻底缺血坏死。2.子宫腺肌症具有性激素依赖性，雌激素能促进异位内膜组织生长。切断腺肌瘤供血能阻雌激素经血流进入异位内膜组织内，病变组织雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，病变进一步萎缩。3.子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。1就诊须知就诊时请带好既往病例资料，尤其是超声检查、化验检查结果等。a.根据病友个人生理周期，决定手术时间，一般为月经周期结束后的3-7天，请提前预约床位，以便能够及时住院治疗。b.患者近期（3月内）的超声及其他影像检查均可以作为手术的参考，无需再另行检查，对于一些特殊患者根据情况可能会加做核磁共振检查。c.完善检查后会立即安全手术。手术前禁食6小时以上。d.术后当晚需下床活动，术后1-2天可以出院回家休养。2治疗效果a.子宫腺肌症最彻底的治疗手段是子宫切除，只有这个手段可以根治，其他治疗手段在理论上都存在复发的可能。b.子宫动脉栓塞术从目前看是保留子宫治疗，治疗腺肌症的最有效手段之一，对于腺肌症引起的严重痛经和月经过多的治疗有效率在90%以上。c.对于介入栓塞术后复发几率非常低，可以再次行子宫动脉栓塞或者加做卵巢动脉栓塞。介入术后反应及处理子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点：1疼痛是最常见的不良反应，是由于栓塞后子宫缺血引起，88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前放置静脉镇痛泵，可以明显减轻痛感。2发热见于约25%患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。3下肢酸胀约60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。4阴道出血少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。一般无需处理，会自行缓解，如果出血量较多，时间较长，可使用止血药物。5提前绝经出现的几率非常低，见于接近更前期的女性患者，有严重更年期症状者可以采用心理疏导或者激素替代治疗。另一方面，出现了绝经子宫腺肌症的痛苦症状也不会再发生，疾病也就获得了治愈。子宫腺肌症如何预防该病的预防有如下的一些方法可做参考1做好计划生育尽量少做人工流产和刮宫。有妇科疾病及早就医，避免过多宫腔操作。2做好自身保健月经期要做好自身的保健，不要做剧烈的活动，注意控制情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌的改变。经期禁性生活，可以在一定程度上减少子宫腺肌症的发生。3注意保暖防寒注意保暖防寒；调整自己情绪；饮食应富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜贪食刺激性或寒凉食物等。子宫肌瘤也可介入治疗·另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌瘤也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。（详见相关宣传资料）·同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。

子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的生殖系统肿瘤，子宫腺肌病是由于子宫内膜及间质侵入子宫肌层引起的良性病变，两种疾病均好发于30～50岁育龄期妇女，对于有症状的患者，根据患者的年龄、生理及心理需求的不同而有多种诊疗方案，传统的治疗方法有病灶剔除术、子宫次全切除术或子宫全切除术等。但是对于年轻、有保留子宫需求的子宫肌瘤患者，病灶剔除术后的两年复发率较高，二次手术的实施有较大的风险及损害。而对于子宫腺肌病患者，一般发病年龄较年轻，有保留子宫的需求，除了上述病灶剔除术以外，口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等保守治疗不失为可供选择的方案；但病灶剔除术对弥漫型子宫腺肌病治疗效果欠佳，长期口服避孕药的依从性较差，宫内放置LNG-IUS后的不规则阴道流血导致患者的耐受度下降，GnRH-a价格高、抑制卵巢功能因而不能长期使用等缺点使之只能作为暂时性的治疗方案。因此，对于要求以治疗症状为主的患者，如果患者要求保留子宫、口服或注射药物的依从性差、不愿意手术治疗、极度害怕手术或有其他原因不能接受手术（如内外科合并症或有宗教信仰），可选择使用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）的方法。Ravina 等在1995 年首次报道了UAE治疗症状性子宫肌瘤，刘萍等[1]于2000年首次报道了UAE治疗子宫腺肌病，均获得了较好的疗效。介入栓塞技术在国内开展有近20年的历史，并取得了满意的临床疗效[2-4]。这项技术具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点，成为症状性子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中有效的备选方案之一。美国妇产科医师协会（ACOG）已推荐将UAE作为安全有效的治疗方案用于希望保留子宫的子宫肌瘤患者（A级证据）[5]。但目前UAE的应用仍存在较多的不统一性，致使疗效不一，虽然并发症并不多，但严重时可能会出现致残或致死性的并发症。为了使治疗更加规范有序，本共识根据UAE在子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中的进展，结合国内开展的情况及治疗经验，就子宫肌瘤及子宫腺肌病患者选择UAE治疗的适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、并发症防治以及随访问题进行讨论，并形成专家共识，供临床参考。一、UAE治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病的原理子宫肌瘤组织与正常子宫组织相比生长分裂活跃；子宫腺肌病是子宫内膜基底层的腺体和间质侵犯肌层引起周围平滑肌和纤维结缔组织弥漫性或局灶性增生，并且异位内膜由于缘自子宫内膜的基底层，处于增生期。上述病灶具有较为丰富的新生血管网且对缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宫组织有丰富的血管交通网，正常子宫肌层对缺血缺氧有较强的耐受能力，通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶的血液供应（血供），导致病灶缺血性坏死，继而溶解、吸收，最后病灶缩小甚至消失，而病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小，能有效减少月经量，从而达到缓解症状的目的。二、UAE的适应证与禁忌证1. 适应证：符合下述条件（1）及其他任何1项均可选择行UAE[6]。（1）患者愿意接受UAE治疗，并理解相关可能的并发症。（2）无生育要求的症状性子宫肌瘤，包括月经量多，疼痛，压迫周围器官继发尿频、便秘和腹胀等。（3）无生育要求的症状性子宫腺肌病，包括痛经及月经量多。（4）非手术治疗失败或拒绝手术或有多次手术史而再次手术治疗难度大的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者。（5）同时合并盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）的患者，需告知UAE对上述疾病无效，在患者充分理解并要求的情况下，可选择行UAE治疗子宫腺肌病联合腹腔镜治疗盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）。（6）有生育要求的症状性子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，慎用UAE；如果患者强烈要求UAE 治疗，必须明确告知UAE可能导致卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕，虽然少见，但仍有可能发生。（7）研究显示，UAE术后的并发症与肌瘤大小无明确关系，故以下情况在充分评估和医患沟通后可应用UAE：①黏膜下子宫肌瘤的直径>5 cm 慎用UAE，术后需积极复查以及时发现并处理肌瘤脱落后可能形成的嵌顿；②直径>10 cm的肌壁间肌瘤慎用UAE；③外突>50%的浆膜下肌瘤；④子宫颈肌瘤。（8）UAE术后复发患者，经CT血管成像数字化三维重建提示子宫动脉已复通，无卵巢动脉参与病灶供血的患者可行二次UAE治疗。2. 禁忌证：UAE的禁忌证包括[7]：（1）妊娠期子宫肌瘤；（2）合并泌尿生殖系统感染；（3）有肌瘤恶变可能或者高度怀疑子宫肉瘤者；（4）已知或可疑的妇科恶性肿瘤并存；（5）介入栓塞治疗的一般禁忌证，如：造影剂过敏、穿刺点皮肤感染、肾功能不全或机体严重的免疫抑制；（6）带蒂的浆膜下肌瘤；（7）经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者；（8）绝经后妇女患子宫肌瘤也应当避免行UAE。三、UAE的术前评估1. 病史询问及评估：患者需要进行全面的评估，包括详细的妇科病史，如月经史、既往妊娠情况、生育计划、妇科疾病情况、既往盆腔手术史；内科病史以明确各种合并症，包括有无出血史、糖尿病、高血压、服用抗凝药等情况。需要充分与患者进行知情告知，并签署手术操作知情同意书，了解治疗的优势和不足、预期的效果和潜在的并发症。2. 痛经的评估：使用疼痛的视觉模拟评分法（VAS）及慢性疼痛分级量表对子宫腺肌病患者进行痛经程度的评估。VAS疼痛评分主要是对患者最近1次痛经程度的评分，慢性疼痛分级量表主要是对近半年痛经的程度及对生活和日常活动的影响评分，两者结合可较为全面地评估痛经程度。3. 月经量的临床评估标准：月经过多是指每个月经周期月经量>80 ml（所用卫生巾多于20片）；月经过少是指每个月经周期月经量<5 ml（所用卫生巾少于1片）。4. 治疗前的检查：除了全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能、感染、心电图等常规检查外，建议患者在术前于月经第2～4天行性激素水平检测以评估卵巢功能。子宫腺肌病患者于治疗前后均建议行血CA125水平检测。术前对于较大子宫（如孕3个月以上）或有肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症、有血栓形成风险的患者，建议行双下肢的静脉彩超检查以评估术前有无血栓情况，此尤为重要。5. 影像学评估：MRI检查是目前最清晰和准确的评估方法，MRI检查[8-9]能提供更好的空间分辨率和对比分辨率，且不受声影的影响，可以准确评估病灶的大小、位置、数量，可作为子宫腺肌病与子宫肌瘤的有效鉴别诊断的方式之一，也有助于判断是否为肉瘤或子宫肌瘤恶变。超声检查是可以接受的替代方法，其优势是价格便宜。根据子宫的大小，有时需要经腹和经阴道B超检查同时评估。CT能清晰显示盆腔各级血管的情况，相比于数字化血管造影（DSA）的有创性和滞后性，CT血管成像结合数字化三维重建技术能在术前评估子宫肌瘤及子宫腺肌病病灶的供血动脉来源，进行手术入路的规划，减少手术的盲目性，从而可提高手术成功率[10-11]。其还可以对病灶的供血类型进行有效分类：（1）依据双侧子宫动脉对病灶供血的程度分为：双侧子宫动脉供血均衡型、一侧子宫动脉供血为主型、单独一侧子宫动脉供血型；（2）根据病灶的血管化程度分为：富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。根据上述特点，可以指导栓塞剂规格的选择、分配和量化，以充分栓塞病灶血管网。因此，在术前评估子宫腺肌病病灶的血供是否丰富以及病灶的供血来源能预测子宫腺肌病UAE治疗的疗效。建议有条件的医院于UAE前行CT血管成像数字化三维重建，明确子宫腺肌病病灶的供血动脉及供血类型以辅助筛选适合行UAE的患者并指导手术操作；准确判断子宫肌瘤的供血类型有助于在术前对治疗效果进行预测[12-13]。四、UAE的操作流程“ 常规插管操作成功后，先行动脉造影检查，明确腹盆腔血管的结构、有无变异、子宫动脉开口及病灶的血供和血管网情况，具体流程见图1。1. 栓塞剂的选择：UAE 可供选择的栓塞剂较多，一般选择颗粒型栓塞剂，总体可分为可吸收和不可吸收两种，可吸收栓塞剂以海藻酸钠微球颗粒（KMG）为代表，不可吸收栓塞剂以聚乙烯醇（PVA）为代表。而其他器官的常用栓塞剂如钢圈、无水乙醇、超液态碘油等不建议在UAE中使用。栓塞剂颗粒大小的选择：栓塞剂的颗粒直径以500～700 μm为主，部分也可选择300～500 μm或700～900 μm。例如，对于子宫肌瘤患者的UAE，一般选择直径500～700 μm的颗粒进行单一栓塞；也可以选择直径300～500 μm的颗粒进行内层血管网栓塞，再用500～700 μm的颗粒进行外层血管网的栓塞，最后用700～900 μm的颗粒进行主干栓塞的“三层栓塞法”[14]。而子宫腺肌病由于内层血管网较为细小，外层血管网不明显，为达到较好的栓塞效果可适当选择较小颗粒的栓塞剂。动脉栓塞的效果与栓塞剂颗粒大小成反比。2. 栓塞程度：栓塞分为完全性栓塞和不完全性栓塞两种。判断不完全性栓塞，其根据是尽可能地只栓塞病灶的血管网而不栓塞子宫的正常血管网，在DSA中影像学表现为病灶血管网全部或部分消失，子宫的血管网存在，子宫动脉显影。另1种为完全性栓塞，即将栓塞剂尽可能多地释放，将病灶血管网和子宫动脉对病灶主要供血的分支动脉主干完全栓塞，在DSA中影像学表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。为获得更好的临床疗效，子宫腺肌病的栓塞程度要明显高于子宫肌瘤，而且必须是完全性栓塞。3. 术中用药：由于子宫体经子宫颈、阴道与外界相通，子宫肌瘤或子宫腺肌病患者由于长期月经过多的原因，可能同时合并隐性的子宫内膜炎，尤其是黏膜下肌瘤患者，术后可能存在肌瘤坏死排出或子宫肌瘤部分坏死而加重感染，因此，UAE术中可使用抗生素预防感染。五、UAE的术后处理穿刺点压迫止血，可用弹力胶布等加压包扎穿刺点，下肢制动6 h；如使用了血管闭合器，可缩短制动时间，提前下床活动。术后需观察双下肢皮肤颜色及皮温，扪及足背动脉搏动并进行标记，定时观察，防止血栓形成。术后不常规应用抗生素。六、UAE的并发症1. 术中并发症：（1）局部出血或血肿：穿刺部位出血或血肿是较为常见的并发症，多表现为穿刺部位的皮下肿胀，但严重者可造成盆腔腹膜后大血肿。除术前排除凝血功能障碍，多采用压迫止血即可处理。（2）动脉痉挛：术中导丝多次反复刺激血管或操作时间过长，可能引起动脉痉挛，引起肢体麻木、疼痛，会影响术中操作，严重者可导致肢体缺血坏死。可以使用止痛药物止痛和术中应用2%利多卡因5 ml局部动脉内注射。（3）动脉穿刺伤：术中出现因操作不当或暴力操作导致的动脉穿刺伤虽然少见，但由于盆腔动脉位于腹膜后，一旦发生，将难以压迫止血，可形成腹膜后血肿，不及时发现将威胁患者生命，需急诊行开腹手术止血。因此，术中操作应轻柔，遇到阻力时需辨认血管方向，顺势而为。2. 术后并发症：（1）疼痛：几乎所有的患者术后会出现疼痛。目前认为，疼痛与UAE 后病灶及子宫的缺血相关。疼痛的程度从轻度至重度绞痛不等。止痛方法取决于疼痛的严重程度，可选择使用非甾体类抗炎药物、自控镇痛、阿片类药物口服或胃肠外给药。疼痛的持续时间长短不等，一般术后2～5 d逐渐缓解。若疼痛超过1周并较为剧烈时，应警惕继发感染、误栓等严重并发症的可能。（2）栓塞后综合征：栓塞后综合征表现为盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热、乏力、肌痛、不适和白细胞增多等。多数发生在术后24 h内，并在7 d内逐渐好转。是常见的术后并发症。术后发热一般不高于38 ℃，为术后吸收热，通常不需要抗生素治疗。（3）血栓形成：分为动脉及静脉血栓。动脉血栓形成主要为过度压迫穿刺点，或栓塞剂误栓等造成组织器官及肢体缺血坏死，是危害较大的并发症之一，多出现于术后1～3 h。及时发现尤其重要，应术后每30分钟了解足背动脉搏动情况。如已血栓形成或栓塞，需要平衡溶栓与继发出血的风险，有条件的单位建议请相关科室会诊，做好手术除取血栓的准备。静脉血栓多在下肢制动后或卧床过程中形成下肢静脉血栓，表现为下肢肿胀、肤色及皮温改变；血栓形成后栓子脱落，可导致肺栓塞、脑栓塞等危及生命的严重并发症，需做好抢救准备。（4）动脉破裂或动脉夹层：为严重并发症，需行外科手术修补。（5）误栓血管：因髂内动脉前干不仅发出子宫动脉，还有膀胱动脉、阴道动脉、阴部内动脉等，当误栓双侧髂动脉及上述动脉，可出现大小阴唇坏死、膀胱局部坏死等并发症。（6）感染：UAE的操作为Ⅰ类切口，切口感染较为少见，主要为栓塞后病灶坏死，形成无菌性炎症。但由于宫腔与外界相通，UAE术后阴道排液增多，护理不当可发生宫腔感染，导致子宫内膜炎和（或）子宫积脓、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、病灶继发感染。此时，抗生素治疗常常有效，必要时需手术引流或切除子宫，严重者可发生致命性的脓毒血症。远期并发症可见宫腔粘连。（7）过敏反应或皮疹：可予抗过敏治疗。（8）阴道分泌物：部分患者术后会出现持续的阴道血性分泌物，通常在两周内，极少数也可能会持续数月。短期的分泌物较为普遍，而分泌物持续时间较长则不常见。（9）月经过少：术后部分患者因子宫动脉血管网栓塞而出现子宫内膜部分坏死，可出现月经量明显减少，但行激素检查未见明显异常，此部分患者如无生育要求，可予观察，无需处理。（10）闭经：为UAE的远期并发症，分为卵巢性闭经及子宫性闭经。卵巢性闭经主要是供血于卵巢的动脉如子宫动脉卵巢支或卵巢动脉血流阻断而导致卵巢缺血坏死，卵巢功能衰竭而出现闭经，需长期口服激素类药物维持体内激素的水平。子宫性闭经为子宫内膜缺血坏死，内膜生长受损而导致，不影响激素分泌，可予观察，但患者无法生育。（11）其他：其他严重的并发症罕见。静脉血栓栓塞性并发症的发生率约为0.4%。也有UAE操作相关的致命性脓毒血症、股神经损伤、双侧髂动脉栓塞、子宫缺血性梗死、大小阴唇坏死、膀胱局部坏死、膀胱子宫瘘、子宫壁损伤、栓塞剂外溢导致双脚趾或足跟部坏死等罕见并发症的发生。有2.4%～3.5%的患者需要再次入院，1.0%～2.5%的患者需要行计划外的手术。但是，总体而言，UAE的死亡率与子宫切除术相比并未增高[15]。七、UAE治疗后的随访时间及疗效评估1. 随访时间：UAE治疗后，在1、3、6个月时需要进行复查评估，此后每年1次[16]。随访的内容包括：病灶大小的变化、月经情况、性激素水平，子宫腺肌病患者同时随访痛经程度的改变、CA125水平等。2. 临床疗效评估：大量的临床试验数据[17]表明，98%~100%的患者能耐受并完成手术，85%~94%的患者异常阴道流血有所改善，77%~79%的患者痛经得到改善，60%~96%的患者肌瘤压迫症状得到控制，平均子宫体积减少了35%～60%。随访超过5年的患者，约75%或更多的患者术后月经量恢复正常或得到改善，5年的累积复发率为10%~15%，低于病灶剔除术的复发率。有约20%的患者可能需要进一步治疗，如子宫切除、病灶剔除术或再次行UAE，以控制子宫肌瘤或子宫腺肌病的相关症状。（1）月经量的临床评估标准[18]：以患者的主观症状评估。显效：UAE治疗后，月经量明显减少。有效：UAE治疗后，月经量有所减少。无效：UAE治疗后，月经量减少不明显。（2）子宫肌瘤体积变化的评估：显效：肌瘤体积缩小≥50%。有效：肌瘤体积缩小20%～50%。无效：肌瘤体积缩小<20%。（3）痛经症状的临床评估标准：采用慢性疼痛分级问卷量表在术前、术后评估痛经的程度。并参考中华医学会临床诊疗指南疼痛学分册，使用VAS评价每次随访时间点的痛经程度，使用VAS加权计算法评价UAE治疗子宫腺肌病痛经的疗效。有效：术后痛经消失或术后痛经症状存在但慢性疼痛分级量表评分降低2 个级别或以上，①治愈：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥75%；②显效：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥50%且<75%；③有效：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥25%且<50%。无效：术后痛经症状存在，慢性疼痛分级量表评分仅降低1个级别或术后痛经无缓解甚至继续加重，或者(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%<25%。（4）影像学评估：同术前评估，评估测量子宫腺肌病病灶或子宫的体积，观察病灶的吸收情况。八、其他问题1. 对卵巢功能的影响：目前认为，卵巢功能是否受到影响与年龄呈正相关。45 岁及以下女性UAE后早绝经的发生率为2%～3%，而大于45岁女性的发生率可达8%。考虑与栓塞剂沿血流进入卵巢动脉使卵巢功能下降有关。2. UAE后的妊娠问题：目前，UAE后妊娠的安全性还没有确切结论[19-20]。有文献报道UAE后成功妊娠并至分娩的病例，但也观察到UAE后妊娠的不良结局，包括自然流产、早产、胎盘异常、子痫前期、产后出血等的概率增加，剖宫产率有所增加。其中，部分风险增加与接受UAE的妇女中高龄和不孕的比例高有关。另外，对UAE后3～9个月的患者进行宫腔镜检查发现，UAE后仅有40.2%的患者子宫内膜外观正常。这也会对妊娠结局造成影响。因此，对于考虑未来生育的妇女，行UAE治疗子宫肌瘤或子宫腺肌病时要慎重。3. UAE后的再次UAE治疗：可进行重复UAE治疗，但关于这些操作的证据有限。现有的数据显示，1.8%的患者接受了再次UAE治疗。如果选择合适，90%的患者在二次UAE操作后可以成功控制症状。因此，对于再次UAE的患者，建议先行CT血管造影检查后行数字化三维重建，以评估盆腔血管网的情况，尤其是子宫动脉是否复通或有无其他血管对病灶进行供血，以评估能否再次UAE。

微创介入疗法是一种治疗各类囊肿、肌瘤的先进医疗办法，是在超声等影像设备引导下直接穿刺到病变组织，注入药物，使病变组织迅速脱水、变性坏死、萎缩纤维化的方法，其特点有：1、显示病灶准确。实时超声监测可以准确显示病灶的精确部位，找到最佳进针点，确定进针的部位、角度、方向和深度，同时显示人体不同解剖层次，保证不刺破重要器官、血管和胆道，最大限度减少穿刺的危险性。2、操作简便、迅速。超声引导下既简便，又迅速，在门诊、在病人床边均可进行，给病人提供很大方便。3、治疗效果明显。超声介入治疗各类囊肿，不需开腹，在超声的引导下，精确定位，采用进口穿刺针从腹部进针，穿刺囊肿，抽出囊液，注入特效药物，使囊肿萎缩、消失，单纯无分隔囊肿可一次性治愈，并有效避免了腹腔粘连的发生，也不必担心手术时因剥离而破裂，避免复发。4、患者组织损伤小、痛苦少。18G进口细针穿刺，针眼不足1毫米，无创伤，不痛苦，不影响正常工作和生活，随治随走。5、费用低廉。CT、核磁、同位素引导介入，费用均比较昂贵，需要重复检查患者费用更高；超声介入疗法比起手术、长期药物治疗的费用而言相对较低，患者能在花费较少的医疗费用就能获得一次性治疗不反复的最佳效果。6、无放射性损伤。无论是X引导，CT引导还是磁共振引导，病人均会或多或少地受到放射污染或核污染，而超声介入治疗囊肿肌瘤，在超声引导下，避免了多次的放射污染或核污染。

卵巢囊肿是妇科的多发病、常见病。如果保守治疗效果不佳，就需要进行手术治疗。在手术治疗上，包括传统妇科手术和各类微创手术。随着影像介入技术的发展，机器设备和治疗方法的不断完善，微创介入治疗卵巢囊肿越来越受到临床的认可和患者的欢迎。但就目前微创治疗卵巢囊肿，CT引导、B超引导下都是前入路穿刺治疗，这样就存在一个问题：卵巢囊肿相当一部分位于子宫后方，靠近后盆壁，这样经前壁穿刺的路径长，经过的脏器多势必损伤大，加之囊肿比较靠下时受耻骨联合的影响穿刺点不能到达囊肿的最低点，影响治疗效果。 尽管CT引导（B超）下前入路介入硬化治疗卵巢囊肿有其一定的缺憾，但就卵巢囊肿的治疗和传统手术相比较，有了很大的进步。现结合文献就其治疗方法和治疗效果、穿刺路径选择等方面作一综述。1 CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿的开展情况1.1 CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿是90年代初开始应用于临床，主要适用于卵巢的单纯囊肿和巧克力囊肿。在治疗年龄上，国内文献报道［1-13］，最大治疗年龄为82岁，最小治疗年龄13岁。目前，CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿已经成为一种常规的临床治疗方法。在妇科良性囊肿的治疗上有着较高的应用价值［10］。1.2 本项技术，术前明确诊断是治疗成功的重要前提，往往经过CT、B超进行诊断。观察囊肿的部位、大小、密度、囊壁厚度等情况，用以判断囊肿的性质、选择适应症，确定穿刺途径，选择穿刺器材和方法。疑难病例可进行核磁检查。1.3 穿刺成功后如何保证一次性抽净囊液，注入硬化剂不外渗是硬化治疗成功的关键。穿刺点和穿刺方法的选择很重要。具体操作方法是CT定位下，选择皮肤最佳进针点和进针角度，应用2%利多卡因局部麻醉，16～18G穿刺针在CT图像的引导下，刺入囊肿内(尽量在囊肿的最低点)。尽可能的抽吸尽囊液，常规将囊液送病理检查脱落细胞。按照抽出囊液的量用生理盐水冲洗囊肿，进一步确认穿刺针位于囊肿内时注入1%的利多卡因5～10ml进行腔内麻醉。麻醉后注入无水乙醇进行硬化。无水乙醇的注入量要依抽出液的量而定，一般为抽出囊液的40%～60%，总量不宜超过200ml。反复冲洗，配合体位转动彻底硬化，最后留置5～10ml无水乙醇。1.4 经过CT引导无水乙醇硬化，卵巢囊肿在微创的介入治疗后，囊肿痿缩而达到治疗目的。囊肿100%都有不同程度缩小，治愈率可达到90%以上［2-7，9，13］，治疗后一年复查复发率5.2%［9］，复发的原因与硬化剂未选用无水乙醇和囊肿为多房，硬化时不彻底有关。经过本项治疗原有腹痛、腹部酸胀症状基本消失。并发症主要是疼痛、少量出血和穿刺副损伤。国内文献报道并发症的发生率为8.9%～19.6%。也有学者采取了经阴道穿刺使得并发症减小到4.3%［9］。并发症的出现率与穿刺路经有关，也与囊肿位置有关。子宫后位卵巢囊肿若采取经腹穿刺路径长，损伤大，并发症就多。2 CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿的治疗原理2.1 CT图像清晰，可以清晰显示卵巢囊肿的位置、大小和比邻关系。因此，在CT引导下可以准确的穿刺到囊肿腔内。对进针点、进针角度和深度进行适时监控。保证了穿刺的准确性。保证了囊液的彻底抽出和硬化剂的导入。并尽可能的避免了不必要的副损伤。2.2 在硬化剂的选择上，无水乙醇是首选。这是因为无水乙醇具有破坏囊壁细胞使之变性、坏死失去分泌功能而使囊肿不能复发，它能使囊腔粘连闭合，它的价格低廉，容易获得，疗效肯定。由于它的刺激性较大，个别人对酒精过敏，可以选择其它硬化剂，如鱼肝油酸纳、醋酸等。但其硬化效果不如无水乙醇。一般患者经囊腔内麻醉，还是可以耐受无水乙醇硬化带来的疼痛反应［12］。3 卵巢囊肿治疗方式的选择［1-9，13］ 目前卵巢囊肿治疗方式有许多，在治疗效果和损伤程度等方面都有着各自的优点。传统的妇科手术治疗，手术时多同时切除患者卵巢或者做囊肿剥离保留部分卵巢组织。对病人造成的创伤较大，恢复时间长，费用多。现不为首选方式；超声和CT引导下介入硬化治疗，导航微电极无创疗法等属于微创手术。它的出现优化了传统手术，以其微创、保留卵巢功能、费用低恢复快、疗效肯定等诸多优点深受广大患者的欢迎，但对于子宫后位的卵巢囊肿超声需经膀胱和子宫等脏器造成一定的副损伤,而且肠管内的气体对超声回声干扰，影响图像的清晰，超声引导难以直接到达病变部位。经阴道超声探头的引导，又增加了感染机会，不适应未婚女性，操作复杂，需要多人配合；导航微电极无创疗法入路上同样存在经膀胱和子宫增加损伤和感染机会，多人配合的不足。CT引导下后入路介入治疗卵巢囊肿技术能弥补其不足。4 CT引导下后入路介入硬化卵巢囊肿的可行性和优越性［13］ 后入路是穿刺针由臀内下1/4象限臀沟旁进针经皮、臀大肌，梨状肌入盆腔，我们称之为后入路。由骶尾骨外缘为内缘线，髂内血管、坐骨神经为外侧缘，下至盆底的类三角形区域,我们称之为安全三角区。经过系统的局部解剖研究发现，该三角区避开了大的血管、神经，是一个安全的进针区。由该区域进针避免盆腔脏器、血管、神经损伤。安全三角体表位置相当于臀部内下1/4象限，坐骨神经体表投影内。CT下能够清晰显示盆腔各组织器官的解剖毗邻关系。在CT引导下进针,将穿刺针穿入囊肿,抽出囊液，注入硬化剂无水乙醇，反复冲吸几次，囊腔内留置少量硬化剂；使囊肿萎缩,达到根治囊肿的目的。 CT引导下后入路介入硬化治疗子宫后位卵巢囊肿，利用CT高清晰度、高分辨率的优点；后入路避开膀胱、子宫、血管及神经。弥补超声介入等治疗方法的不足。该项技术一人可完成手术，方法简单、安全可靠、创伤轻微、不影响卵巢的功能，可重复治疗等优点，治疗效果好。是真正意义的微创治疗。 CT引导下后入路介入治疗卵巢囊肿，入路直接，路径短，不累及实质脏器，进针点及进针角度选择性大，针尖可达囊肿最低点，治疗彻底。疗程短可门诊随机手术治疗，患者容易接受。CT引导下治疗后位卵巢囊肿是其它治疗方法不可比拟的微创手术。 此方法经过详尽的解剖学研究，借助于CT高清晰度图像的引导和后入路的便捷路径，获得了子宫后位卵巢囊肿治疗的成功。提出了具有无盆腔脏器副损伤,治疗彻底，费用低廉，疗程短等微创介入硬化治疗子宫后位卵巢囊肿新方法。达到了微创有效的治疗目的。此入路方法研究不仅适用CT引导下诊治卵巢囊肿，也将适应于盆腔其它病变的诊断治疗(如前裂腺周围型增生、肿瘤、子宫卵巢肿瘤、盆腔其它肿瘤活检治疗、盆腔淋巴结活检等)。具有较高的创新性和实用性，其市场前景可观，有较好的社会效益和经济效益。具有推广普及价值。【参考文献】 ［1］ 黄优华，徐强，孙军，等.经皮插管硬化治疗卵巢囊肿［J］.介入放射学杂志,2005,14:618-619 ［2］ 庞军，杨庆彦，尹荣珍，等.CT引导下卵巢囊肿硬化治疗（附6例报告）［J］.中国医学影像技术［J］.2003，12：858-859 ［3］ 刘文光，王桂芬，陈晓红，等.CT导引下卵巢巧克力囊肿穿刺硬化剂治疗［J］.中华放射学杂志，1997，31：775-776 ［4］ 朱合伟，赵书元.CT导引下穿刺注射硬化剂治疗卵巢囊肿［J］.实用放射学杂志，2004，20：466-468 ［5］ 朱应合，刘彦平.卵巢囊肿CT诊断与CT导引下经皮穿刺硬化治疗［J］.介入放射学杂志，2003，12：458-459 ［6］ 周山.CT引导下经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿疗效分析［J］.中国实用医药杂志，2007，2（26）：10-11 ［7］ 张晶，汪龙霞，王军燕，等.超声引导乙醇短时间凝固治疗盆腔囊肿疗效分析［J］.中国医学影像技术，2003，19（3）：278 ［8］ X线导引下插管灌洗硬化治疗卵巢巧克力囊肿三例［J］.介入放射学杂志，2007，16（3）：216 ［9］ 王军燕，汪龙霞，孙长坤，等.超声引导介入治疗妇科囊性病变的十年经验［J］.中国医学影像学杂志，2007，15（4）：260-262 ［10］ 郑志明.CT引导下介入治疗卵巢囊肿28例［J］.河北医药，2007，29（4）：372 ［11］ 董晓秋，李佩玲，徐春媚，等.利多卡因在卵巢巧克力囊肿穿刺中的应用价值［J］.中国超声医学杂志，2005，21（11）：858 ［12］ 孙大为，边旭明，李艳，等.经阴道穿刺卵巢囊肿及注入乙醇的长期疗效和安全性观察［J］.中华妇产杂志，1997，32（3）：181 ［13］ 夏崇举，靖立新，刘白鹭，等. CT引导经臀内下介入治疗子宫后位卵巢囊肿的初步经验［J］.中国医学影像学杂志，2006，14（1）：65-66

【导 读】摘要：本文总结了近年来中医药治疗输卵管炎所致输卵管阻塞性不孕的各种方法。关键字：输卵管阻塞；不孕症；中医药疗法；综述不孕症不仅涉及到每个婚姻家庭，也同样...摘要：本文总结了近年来中医药治疗输卵管炎所致输卵管阻塞性不孕的各种方法。关键字：输卵管阻塞；不孕症；中医药疗法；综述不孕症不仅涉及到每个婚姻家庭，也同样是世界性的生殖健康问题。Whitelaw M.J(1966)证实（1）每个排卵周期的受孕机会仅有20%～25%，1年内可达80%～90%,18个月可达93%～95%。因此凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年以上而未受孕者，称为不孕症。但在临床上，为了早诊断、早治疗，世界卫生组织1995年编《不育夫妇标准检查与诊断手册》中将不孕症临床标准定为1年。湖南中医药大学第二附属医院妇科匡继林有资料显示（2）阻碍受孕的因素女方占60%,男方占30%，男女双方占10%。输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的1/3。目前针对输卵管慢性炎症及阻塞的治疗（3）有：A.口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，同时配合超短波、离子透入等促进局部促进血液循环，有利于炎症消除。B.输卵管内注药，有减轻输卵管局部充血、水肿，抑制梗阻形成，达到溶解或软化粘连的目的，可用2～3个周期。C.输卵管成形术---对不同部位输卵管阻塞可行造口术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。近年来中医药治疗输卵管炎阻塞开拓了新思路，取得了一定疗效，因此本文收集了近年来有关文献25篇，对中医药治疗输卵管阻塞性不孕的临床研究概况综述如下。一 内治1 固定成方治疗：因慢性输卵管炎病程缠绵、迁延难愈，久服汤药，给患者带来诸多不便，故许多学者将临床验证有效的专方制成冲剂、片剂等。欧阳紫婷（4）等以活血通络颗粒剂治疗慢性输卵管炎性不孕150例，药用活血通络颗粒剂(由丹参、香附、赤芍、莪术、山甲、丹皮、王不留行、路路通等8味药组成)，10g/包，1包/天，日3次。对照组服用血府逐瘀胶囊(国药准字Z12C00223，天津宏仁堂药业有限公司)，4粒/次，日3次。两组总有效率为91．11％、75．0％，治愈率为51．1％、25．0％。刘亚欣（5）等于月经期应用中药坤孕胶囊(方由炮甲、蛇莓、凌霄花、三棱、莪术、半枝莲、苡仁等制成浓缩胶囊，每粒0．5g)治疗输卵管阻塞性不孕，于月经期服用，6粒/次，日3次，连用5d，以3个月为一疗程。治疗组165例患者，通畅133例（80．61％）；通而不畅20例（12．12％）；对照组106例患者中，通畅64例（60．38％）通而不畅11例（10．38％）。2 一方为主，随症加减：周红（6）以疏肝活血汤(柴胡、枳壳、香附、桃仁、红花、王不留行、路路通、丹参)为主方治疗输卵管阻塞性不孕30例。气虚加党参、白术、炙黄芪，血虚加当归、熟地、阿胶，肾虚加菟丝、续断、枸杞，脾虚加苡仁、淮山、扁豆。治愈(2年内受孕者)16例；好转(虽未受孕，但与本病有关的症状、体征及实验室检查有改善)11例；总有效率达90%。1个疗程治愈4例，2个疗程治愈5例，3个疗程治愈7例。丁莉（7）提倡补气活血、化瘀通络治疗输卵管阻塞性不孕163例，药用：三棱、莪术、桃仁、红花、土元、皂刺、炮甲、路路通、桂枝、生芪。脾肾气虚加党参、白术、巴戟；血虚加熟地、当归、杞果；阴虚火旺加女贞、旱莲、黄柏、龟板；痰湿塞阻加苍术、半夏、香附、石菖蒲；肝郁气滞小腹胀痛，桂枝易肉桂、吴萸、香附。有效(148例)90．8％，治愈139例（85％），无效15例（9．2％）。二 外治1 中药外用：张丽敏（8）等用中药外治法治疗输卵管阻塞性不孕患者40例，月经干净后应用中药活血通管汤（香附、丹参、赤芍、白芍、桃仁、红花、川芎、当归、连翘、小茴、络石藤、路路通、皂刺、炮甲、甘草，随证加减）保留灌肠，日1剂，连用10 d。药渣装入布袋，加适量白酒，蒸15 min，热敷少腹30 min，日2次，2 d更换1袋，连用20 d，经期停用。月经干净后3 d～5 d用鱼腥草注射液行宫腔注射，隔日1次，共2次。连续治疗3个月经周期为1疗程。治疗后痊愈19例，占47．50％；显效15例，占37．50％。2 针灸治疗：沙桂娥等（9）用针灸治疗输卵管阻塞性不孕78例，取穴：关元、归来、中极、子宫、大赫、足三里、三阴交、肾俞。气滞血瘀配血海、肝俞；下焦湿热配曲骨、次髎。艾条灸腹部穴位20～30min，日1次，10次1疗程。经治疗痊愈63例（80．77％）；显效7例（8．97％）。2年内随访66例，妊娠48例，妊娠率72．72％。王迪华（10）等运用穴位注射、针灸治疗输卵管阻塞性不孕64例。穴位注射取子宫、次髎。若炎症为主用鱼腥草注射液、庆大霉素、a-靡蛋白酶等，若盒腔粘连为主选丹参注射液、人胎盘组织液。2 m1/穴，日1次。针刺:取气冲、归来、冲门、大赫，配足三里、三阴交、阴陵泉，每次取主、配穴2～4穴。隔姜灸:点燃艾条投入艾灸盒，放置于下腹部，中间隔姜片．以温热为度，每日灸30 min。上述治疗1个月经周期为1个疗程，经期停止。3个疗程后治愈31例，占48．44%，总有效率92．19％。三 综合疗法1 中药内服辅以中药保留灌肠：肖利玲（11）等运用补阳还五汤加味内服配合中药灌肠治疗输卵管阻塞性不孕43例，以庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶宫腔内注射治疗为对照。内服中药（生芪、党参、当归、桃仁、赤芍、山甲、川芎、红花、地龙、路路通、王不留行，随证加减），日1剂，月经周期第1天起连服14剂。中药（败酱、丹参、红藤、苦参、莪术、皂角刺、夏枯草、刘寄奴）浓煎100ml，温热保留灌肠。月经干净3天后起，日1次，连续10天。1个月经周期为1疗程，最多治疗6疗程。治疗组总有效率76．7％，治愈率58．5％；对照组总有效率51．2％ ，治愈率37．2％。2组比较，差异均有显著性意义(P<0．05)。2 中药内服结合中药保留灌肠、中药外敷：匡继林（12）采用湖南著名老中医谢剑南教授独创“通管方”口服、中药外敷、灌肠治疗单纯输卵管炎性继发性不孕症60例。口服中药“通管方”：当归，赤芍、丹参、泽兰、香附、王不留行、路路通、茺蔚，三七粉，山甲粉，穿破石，甘草，随证加减。中药（七叶一枝花、白花蛇舌草、红藤、败酱、虎杖、土茯苓、木香、鸡血藤）浓煎100ml保留灌肠，日1次。中药（千年健、追地风、白芷、川椒、羌活、独活、红花、血竭、乳香、没药、归尾、川断、杜仲、寄生、五加皮、艾叶、透骨草）水蒸后，热敷患处15min，每日1次。治疗组总有效率为91．7％，治愈率为50％。苏小军（13）对56例输卵管阻塞性不孕患者采用中药口服、灌肠、外敷综合辨证治疗。口服：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药、白花蛇舌草、刘寄奴，随证加减。日1剂。水煎分2次服，于月经周期第1天开始服用，连服15剂。中药（红藤、黄芩、败酱草、赤芍、三棱、莪术、刘寄奴、皂刺）浓煎150 m1，保留灌肠。月经干净2 d后，日1次，连用15 d。红花、乳香、没药、赤芍、丹参、穿破石、山柰各100 g，研末，加白酒30 ml、80℃热水适量调糊，平敷于下腹部，胶布固定，日1次，每次1 h，15 d为1个疗程。综合治疗3月，经后行宫腔镜通液术。对照组经期抗生素肌注或静注，连续7 d。于月经干净3 d后下行宫腔注射，隔2天1次，治疗3个月经周期为1疗程。两组治疗3疗程后分别治愈36例、22例，总有效率分别为85.7%和50.0%。3 中药内服结合通液术治疗：肖翠红（14）等采用自拟中药归芍通管汤结合通液术治疗输卵管阻塞性不孕200例，200例患者随机分成观察组和对照组，分别100例。观察组采用归芍通管汤（当归、白芍、路路通、川芎、桃仁、红花、地龙、石菖蒲、败酱草、鸡冠花）加输卵管通液术治疗，月经干净后1剂／d，连服10 d，3个月为1疗程；月经干净后2～5 d行输卵管通液术，每月1次；对照组单纯采用通液术，于月经干净后第3，5，7天行通液术，每月3次。两组通液后常规口服抗生素，如输卵管通畅即停止通液。结果观察组无一例发生宫外孕，对照组有2例发生宫外孕。输卵管疏通率分别为92％和76％(P<0．05)，治愈率分别为79％和41％(P<0.01)。徐晓宇（15）等用口服丹元散，同时于经净后3d行宫腔镜下输卵管通液术治疗患者74例。内服丹元散加味（赤芍、柴胡、香附、玄胡、金银花、黄芩、莪术、薏米等，随证加减）治疗，日1剂。月经干净后第3天开始，以lml/min速度行通液术。隔日1次，3次为1个疗程。每月经周期3次。经治疗，痊愈26例，显效27例，总有效率97．3％。4 中药内服配合经期静脉滴注抗生素治疗：亢丽（16）等以自拟清热化湿汤、暖宫散湿汤，配以经期静脉滴注抗生素治疗慢性盆腔炎致输卵管阻塞性不孕。①清热化湿汤（瞿麦、篇蓄、木通、滑石、延胡索、车前子、连翘、蒲公英、桃仁、红花、泽兰、益母草），用于湿热型输卵管阻塞不孕；②暖宫散寒汤（橘核、荔核、葫芦巴、小茴、元胡、五灵脂、川楝、制香附、乌药、桃仁、红花、泽兰、坤草），用于寒湿型输卵管阻塞不孕。月经来潮开始，1剂／d，l0d为1疗程。经期配合静滴抗生素，一般选用氨苄青霉素联合甲硝唑常规治疗剂量。治疗组治愈率67．85％，显效率17．85％，总有效率为96．41％。对照组治愈率30％，总有效率76％。两组差异有显著性(P<0．05)。5 中药内服结合静脉注射、通液术治疗：唐秀程（17）采用中药内服结合静注、通液术治疗25例输卵管阻塞患者。内服中药：丹参、赤芍、桃仁、苡仁、炙山甲、路路通、茜草、败酱、红藤、公英、莪术、猪苓、内金、香附，10剂为l疗程。16ml丹参注射液加入5％葡萄糖液250毫升静滴，日1次，10次为1疗程。治疗性通液术：生理盐水40ml加庆大霉素8万u、糜蛋白酶4000u注入，将导管末端夹住，保留30分钟。每周1次，4次为1疗程。25例共45条输卵管(2条输卵管妊娠切除，3条通畅)。经上述1疗程治疗后38条复通，再通率为84．4％。6 中药内服配合温针灸治疗：李艳梅（18）等抽取了60例血瘀证的输卵管阻塞患者随机分为治疗组和对照组，分别以温针灸配合内服中药治疗和单纯内服中药治疗。内服中药通管汤，气滞血瘀（炮甲、皂刺、三棱、莪术、赤芍、丹参、桃仁、夏枯草、益母草、海藻、昆布、白术、内金、香附、甘草），寒凝血瘀（一方去昆布、海藻，加附子、肉桂、小茴、仙灵脾），湿热瘀阻（一方去昆布、海藻，加黄柏、连翘、公英、败酱）。痰瘀互结（一方去昆布、海藻，加陈皮、半夏）。温针灸取子宫、三阴交，配中极、气海、合谷、太溪。气滞血瘀加膈俞、太冲、肝俞。湿热瘀阻中极穴用泻法；寒湿瘀滞在肓俞穴加灸。痰瘀互结加丰隆穴平补平泻。经净后3天开始温针灸，2个月经周期后观察疗效。治疗前后治疗组、对照组痊愈和显效分别8例、12例和2例、4例，总有效率分别为93.3%和40%(P<0.05)。7 中药内服结合穴位敷贴、食疗治疗：谭桂云（19）等运用中药内服结合穴位敷贴、食疗治疗输卵管阻塞性不孕92例。中药内服：白花蛇舌草、败酱草、毛冬青、香附、赤芍、黄柏、七叶一枝花，随证加减。穴位敷贴包括神阙穴外敷和下腹部局部外敷：神术散（由白术、山楂、莱菔子、神曲、陈皮、连翘、云苓等组成）外敷神阙穴，日1贴，敷神阙穴6h。下腹部局部外敷，偏热毒用黄柏、侧柏叶、黄芩、黄连、栀子等药物；瘀血甚用桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、枳壳等药物。每日2贴，敷于双侧输卵管体表投影位置，6h后撤除。食疗用生蝎子、海带、赤小豆、猪瘦肉、生姜。加清水1500ml，煲至500ml，分两次饮汤食渣，每周2—3次。经上述治疗后92例病例中，治愈58例(63％)，其中妊娠24例；好转30例(32．6％)，未愈4例(4．4％)。8 中药内服结合宫腔灌注、侧穹隆注射：姚瑞萍（20）采用中药内服结合宫腔灌注、侧穹隆注射治疗65例输卵管阻塞性不孕，并与65例单纯采用宫腔灌注、侧穹隆注射对照。治疗组内服中药（白芍、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、海藻、山甲、王不留行、桂枝、红藤、路路通、生甘草，随证加减），日1剂，月经周期第1d起连服l6剂；庆大霉素8万U、甲硝唑胞二钠0．915g，糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg，生理盐水l0ml，侧穹窿向病变严重一侧注射；宫腔灌注药物同上，加生理盐水30ml。于月经干净5d后开始，先宫腔灌注，间隔3d后行侧穹窿注射，交替进行，各行2次。3月1疗程，第1疗程结束后均行HSG。如输卵管通畅即停止侧穹窿注射及官腔灌注，继续口服中药；如1个疗程后输卵管仍有炎症，再行下1疗程治疗。对照组：侧穹窿注射、官腔灌注药物方法同治疗组。结果治疗组治愈38例，总有效率84.6%，对照组治愈23例，总有效率52.3%。9 中药内服辅以通液术、理疗：王秀慧（21）利用中药内服、通液术、理疗治疗40例输卵管阻塞性不孕。内服中药：熟地、当归、白芍、桃仁、红花、丹参、赤芍、香附、山甲、桂枝、红藤、甘草、路路通、皂刺、海藻、夏枯草、王不留行、柴胡，随证加减，日1剂。结合B超引导下行输卵管通液术，自月经干净后3—7d操作，每月1次，1疗程1次。砷灯盆腔照射：自月经干净后3d始，1h/次/天，7次/疗程。治疗1疗程者15例，2疗程者22例。3疗程者3例。治疗后受孕者29例，好转11例。治疗后双侧输卵管完全通畅者25例，占62．5％，一侧完全通畅者36例，占90％，8例炎性包块，经妇科检查及B超证实均消失。10 中药内服联合宫腔灌注、针灸：孙爱云（22）等在中医辨证施治的基础上，配合中成药宫腔灌注及穴位针炙治疗输卵管阻塞性不孕28例。基本方用桃仁、红花、当归、熟地、川芎、赤芍、丹参、路路通，随证加减，日1剂，连服1月为1疗程。宫腔灌注：生理盐水100ml加脉络宁注射液10ml、654-2注射液l0mg，于月经干净3天后至排卵前行宫腔灌注，每天或间隔1～2天1次，每周期2～4次，1个月经周期为1疗程。针灸：关元、气海、太冲、内关、三阴交、足三里、公孙等，用泻法，留针15～20分钟，隔天1次，10次为1疗程。经上述治疗后28例中，妊娠22例，占78．6％，平均治疗时间为3．8个疗程。11 插管通液术配合中药灌肠治疗：林菊英等（23）采用插管通液术配合活血化瘀中药治疗输卵管阻塞性不孕35例，并与33例单纯用插管通液术比较，月经干净后3～7天，插管通液。0．2％ 氧氟沙星注射液100 ml、甲硝唑注射液250 ml静脉点滴，每日1次，月经周期第1天开始，连用5 d。治疗组在单纯插管通液治疗一周后，加用中药(山甲、三棱、莪术、川芎、皂刺、公英、地丁、牛膝)浓煎100ml灌肠，嘱患者尽量使药液在直肠内保留lh，1夜或更长时间，日1次，15d为1疗程，经期停用。两组治愈率及总有效率分别为71.4%、91.4%和51.5%、81.8%。12 宫腹腔镜联合中药治疗：马瑞芬（24）等采用腹腔镜检查+聚乙烯导管经宫腔镜输卵管插管注射鱼腥草液治疗输卵管炎性阻塞性不孕56例。于月经净后3～7d在全麻下先经腹腔镜检查盆腔全貌，分离粘连或输卵管伞端造口或盆腔内异灶电凝，继而以宫腔镜下用聚乙烯导管行输卵管插管将亚甲蓝稀释液注入输卵管，并缓慢加压直至输卵管伞端见亚甲蓝稀释液流出，再注入鱼腥草液10ml(每侧)，生理盐水冲洗腹腔，鱼腥草液200ml留置腹腔，术毕。下次月经净后3～7d用鱼腥草液输卵管通液1次。本组56例，双侧输卵管通畅32例，单侧通畅18例，双侧梗阻6例(其中输卵管近端阻塞5例)，通畅率56％；合并盆腔内膜异位症8例。术后1～6个月怀孕18例，6～12个月怀孕9例，治愈率达48％。13 介入配合中药灌肠、理疗治疗：郑瑞芹（25）等用介入加中药保留灌肠、理疗治疗输卵管阻塞。宫腔镜输卵管介入术：镜下找到输卵管口，插入5F弯头导管，然后将0．035in的白泥鳅导丝插入弯头导管内，往返推进，感觉导丝通过阻塞部位后，撤出导丝，通过5F导管向输卵管内注入亚甲蓝液，可见蓝色液体通过导管。撤出宫腔镜，行HSG，观察输卵管通畅情况。如梗阻，可重复，如仍梗阻，为介入失败。术后次月行HSG复查以观疗效。中药（丹参、香附、连翘、当归、川芎、小茴、络石藤、红花、炙甘草、山甲、王不留行、路路通、皂刺、莪术）水煎300 ml保留灌肠，日1次，18 d为一疗程。理疗：电磁理疗将2块10 cm×10 cm 的方形药垫用蒸馏水浸湿，以不滴水为度，放于小腹两侧，同时将2个磁共振治疗头放于药垫上；微波理疗将方型辐射器置于小腹正中，功率设定在20 w左右，以患者感到温热舒适为宜。每次均30 min，日1次，18 d为一疗程。结果两组输卵管介入治疗成功后次月HSG复查通畅率分别为88.17%、70.00%，妊娠率及异味妊娠率分别为32.0%、0和12.5%、33.3%。结语与展望中医药对本病的治疗疗效确切，这一点已被越来越多的相关研究报道所证实。中药口服是中医治疗疾病的主要方式，针对其病因辨证论治，调整阴阳平衡，消除或缓解患者的全身症状。中药外敷治疗通过温热刺激和药物渗入，加快局部血循，促进炎症的吸收。中药保留灌肠利用直肠黏膜吸收，直接作用于局部病变，松解粘连，有利于输卵管的复通。针灸具有理气通经、调理冲任等作用。宫腔注射可使治疗药物直接接触输卵管腔，治疗局部充血水肿，抑制纤维组织的生成和发展，并通过灌注时的压力，分离轻度粘连管腔。介入再通术具有直接机械分离作用，使输卵管复通。上述方法的综合应用，使其优势互补，显著提高了输卵管阻塞性不孕的临床疗效。虽然目前中医药对本病的治疗取得了一定的成绩，但仍存在许多不足之处，如病例的选择和疗效评定标准缺乏统一标准，临床疗效差异大；单一的临床观察研究多，而药理研究与动物实验欠缺；多种疗法的作用机理尚未完全阐明等。今后应加强中医理论指导下的实验研究，阐述输卵管阻塞性不孕的发病机理，统一诊断标准及疗效评定标准，利用现代医学检测手段，保证证候的客观性，以科学的评价体系提高研究水平，规范证型，加强药理研究，阐明中药的作用机制，并进行剂型改进，使其更有利于患者接受和使用，并加强综合治疗的研究，使中医药治疗输卵管阻塞性不孕的研究工作迈向一个新阶段。

【导 读】据世界卫生组织预测，在21世纪，不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。目前，我国不孕不育症发病率逐年上升，约占总人口的5-15%。据调查统计，在所有...据世界卫生组织预测，在21世纪，不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。目前，我国不孕不育症发病率逐年上升，约占总人口的5-15%。据调查统计，在所有不孕不育症中，女方因素占 35-45%，由男方因素引起者占 25-33%，男女双方因素占 20-22%，原因不明的占8-15%。男女不孕不育的主要原因可归纳为5类：女性不孕的主要病因有：一是排卵功能障，二是输卵管因素，三是生殖器官发育异常，四是生殖道感染，五是免疫因素；男性不育的主要病因有：一是性功能障，二是精液质量异常，三是精索静脉曲张，四是免疫学因素，五是生殖道感染如睾丸炎、精囊炎、前列腺炎等。第四军医大学唐都医院介入科吴智群第一节、输卵管不通的介入治疗一、概述在众多引起女性不孕的因素中，输卵管梗阻是女性不孕症最常见病因之一，文献报道其发病率占女性不孕患者的30%-50%。输卵管近端梗阻，约占输卵管性不孕症的15％-25％，其原因大多数是非特异性炎症所致，如生殖系统炎症、结核、人流术后感染等。二、诊断输卵管性不通的的诊断比较容易，通常选用子宫碘油造影，但由于输卵管痉挛、膜性粘连、黏液栓阻塞、操作等原因，常规子宫输卵管碘油造影有高达30%的假阳性。三、治疗输卵管因素是不孕症常见的治疗难题，目前用于治疗输卵管阻塞的临床方法繁多，其诊断准确性和疗效各有不同。由于输卵管的特殊解剖部位及形态，药物治疗很难取得满意效果；腹腔镜检、剖腹探查术技术复杂、创伤大，应用有限；通液试验和抗炎治疗效果不满意。输卵管再通术是将传统的子宫输卵管造影术与现代的介入放射技术相结合的一种新兴技术，借助导丝的机械运动对输卵管管腔内的粘连进行松解、分离，并可经微导管注药治疗。输卵管再通术为梗阻患者开辟了一条新的治疗途径，是一种疗效好、简便、安全而经济的方法。介入性再通术具有可视性，避免了以往传统输卵管通液术只靠医生主观感觉、注药阻力和经验来判断的盲目性和假象，故有助于对输卵管阻塞的部位、程度和性质的诊断，使大部分阻塞的输卵管复通达到治疗效果，再通后大大提高了患者的受孕率。但是对于壶腹部远端，伞段阻塞不宜用导丝行再通术。对于子宫角部严重闭塞者，结扎输卵管吻合术后阻塞者以及严重心力衰竭，活动性肺结核者、碘过敏者不宜行输卵管介入性再通术。如果患者处于生殖器炎症急性发作期、发热、月经期或确诊为输卵管结核者，因输卵管顺应性下降，亦不宜用导丝行再通术。一般介入再通术选在月经干净后第5-7天内进行。术前须做血常规检查、胸透，必要时做心电图、盆腔B超或CT检查。并必须行术前碘过敏试验。操作过程要求轻柔熟练，防止输卵管浆膜下穿孔和肌壁损伤。同时应避免操作时间过长，引起宫腔感染，术后给予抗感染处理。术后嘱患者平卧观察1-2h，无特殊不适才能离开。术后也可能会出现腹痛、少量阴道出血。多由于损伤引起，一般术后2-5天内此症状消失，给予对症处理即可，不必惊慌。为了术后防止输卵管再粘连，因此术后通液治疗非常必要，同时应加强抗感染治疗，一般术后抗感染治疗1周；术后2-3天做妇科常规子宫输卵管通液，间隔1天做1次，共2次，使再通后的输卵管保持通畅。并连续3个月在月经干净后3-7天行宫腔通液术，每月2次，巩固输卵管畅通。为了优生优育，防止宫外孕发生。我们要求患者在介入术3个月后再怀孕。因为介入术中接触X线，间隔数月后受孕有利于优生优育，同时经过门诊维持通液治疗3个月，也可减少输卵管妊娠的发生机会。治疗后1-2个月内禁止同房或必须采用避孕套避孕以防止宫外孕的发生。第二节、男性精索静脉曲张的介入治疗一、概述男性精索静脉曲张是指精索静脉血液回流受阻使蔓状静脉丛异常迂曲、扩张，是青壮年的常见病，发病率占10-15％。患者多无明显症状，部分可有阴囊部酸胀及坠痛感，行走或劳动后加重，平卧后缓解。由于血管扩张瘀血，局部升温及血液儿茶酚胺浓度增高，影响生精功能，还可伴有睾丸萎缩，男性不育患者中有39％存在精索静脉曲张，因此男性精索静脉曲张是导致男性不育的重要原因之一。根据发病的因素不同，精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两种。原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，性欲旺盛，过度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，从而导致精索静脉曲张的发生。在部分病人中，结婚后精索静脉曲张可消失或减轻；继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所引起，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。精索静脉曲张95%发生于左侧，原因有两点：1．左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流；2．左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。二、 诊断诊断并不难，检查时，让病人站立。可见患侧阴囊明显下垂，皮肤表面有时有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状，男性科检查可发现精索静脉迂曲扩张如蚯蚓状。扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块。偶可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。在病人平卧后，包块很快消失。若平卧后不能消失，应考虑为继发性。需进行相应的检查。精索静脉造影是目前诊断原发性精索静脉曲张最可靠的方法,该法不仅可以了解精索静脉曲张的存在、程度及有无解剖变异,还可以决定是否适宜手术或栓塞治疗,研究术后精索静脉曲张继续存在的原因及决定手术的时机等。三、治疗1、手术治疗传统手术方法包括经腹膜后集束结扎精索血管手术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术及腹腔镜手术。术后睾丸鞘膜积液、睾丸动脉损伤等并发症的发生率及精索静脉曲张复发率较高。2、介入治疗精索静脉和输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的交通，这深组静脉与浅组静脉间同样也有大量的交通，栓塞精索静脉及蔓状静脉丛不会影响睾丸和付睾血液回流。栓塞精索静脉可消除逆流这一导致曲张的直接因素，且栓塞物因血液逆流几乎不会产生移位。这是经皮穿刺行精索静脉栓塞的基础。随着介入放射学的发展，实施静脉栓塞已替代了部分外科手术治疗，它具有简便、痛苦小、不易复发等优点，与传统的手术相比较降低复发率。（1）适应证临床症状较重或精索静脉曲张伴精子异常的男性不育患者，均为栓塞适应证。近来多主张在儿童及青少年期治疗精索静脉曲张，以期能提高生育能力。（2）禁忌证如果由左髂总静脉梗阻或腹腔脏器压迫及肿瘤所致并发症，则不宜行栓塞治疗。栓塞后将加重血液回流障碍，使睾丸损伤加重。（3）注意事项术前给病人讲明栓塞的意义，取得病人的合作。术中应用铅皮遮盖患者阴囊部位，避免过多X线照射。根据造影结果及导管超选择程度选择合适的栓塞材料。如侧支血管细小，分布广泛时用硬化剂。而单一 、无侧支的精索静脉则硬化剂、不锈钢圈或可脱性球囊均可选择。导管一定要插至适当的位置方可释放栓塞材料，且推注栓塞材料要缓慢。试验栓塞时切勿随意拉动漂浮导管，以免造成球囊的过早脱落。（4）并发症只要栓塞材料选取恰当，大小适宜，一般无严重并发症及后遗症。发热、腰腹部及阴囊处疼痛为常见不良反应，可对症处理，一般术后2-3天消失。不锈钢圈或球囊脱落至肾静脉或肺动脉则是较严重的并发症，非常少见，多为操作不当所致，必要时进行手术取出。（5）疗效与限度术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前回缩，各种栓塞剂均取得了良好效果。经皮穿刺精索静脉栓塞术成功率为59％-93％，栓塞有效率为96.2％-98.7％，术后复发率为1.4％-2.5％。治疗后精液改善达50％-80％，30％-50％患者恢复生育能力。由于精索静脉栓塞是一种血管内操作，如果精索静脉开口段呈多分支的细小血管，难以实施导管栓塞，则应及时终止，改行外科手术治疗。第三节、血管性阳萎的介入治疗一、概述阳痿患者约占男性性功能障碍的37%-42%。国内有关调查表明，在成年男性中约有10%的人发生阳痿，且阳痿的发生率随年龄的增长而上升。因此阳痿已经成为严重危害男性患者及家庭的常见病。阳痿是指阴茎不能勃起或勃起硬度不足以完成正常的性交能力。勃起的生理过程是一种通过神经调节的血管反应，阴茎充血后勃起，其硬度及持续时间与阴茎海绵体的充血的程度及静脉回流有关，当阴茎海绵体动脉供血不足或引流静脉关闭不全时就可以导致阴茎勃起功能下降或维持时间不足。阴茎供血的动脉主要来自髂内动脉，阴部内动脉，当这些血管因为外伤、盆腔手术、动脉粥样硬化、内分泌紊乱时均可引起血管性阳痿；有些药物如降血压、降血糖的药物利血平，胍乙啶，地高辛，安定，速尿，胃复安等均可引起阳痿。神经系统病变、泌尿系统病变等亦可引起阳痿：如大脑局部性损害,如局限性癫痫，脑炎，脑出血压迫等,脊髓损伤，脊髓肿瘤,慢性酒精中毒,多发性硬化症,盆腔手术损伤周围自主神经等可发生阳痿。二、诊断诊断阳痿一定要慎重，医生应该详细询问病史并进行相关的检查，包括婚姻史,性生活史,性交失败的可能原因，家里的具体情况，生活习惯，外伤史，治疗过程，并对患者的精神心理情况进行评估。同时还要针对进行有关疾病的检查，如心血管疾病，内分泌败，泌尿生殖系统的检查，通过综合分析首先区分是精神性阳痿还是器质性阳痿。器质性阳萎表现为阴茎任何时候都不能动起，既不能在性兴奋时勃起，亦无自发性勃起。功能性阳萎则有自发的勃起，但临房勃起又失败。必须记住绝大数人是精神性阳痿，只有明确阳痿的性质后才能进行相应的治疗。对于器质性的还可以进行血管方面的检查，如B超或血管造影检查，这些均有助于明确阴茎的血液供应及静脉引流情况。一般首先采用多普勒超声进行检查，测量阴茎动脉/肱动脉血压指数(PBI)，当PBI>0.75时表示正常，PBI<0.6则可诊断为动脉性阳痿。当PBI 介于0.6-0.75之间则不能明确诊断，需进行其它检查。或者通过检测阴茎动脉的直径及血流速度也可确诊。另外血管造影（DSA）可以确诊是否存在血管性阳痿，但造影属于有创检查，如果B超提示有血管性阳痿的可能性，同时拟进行治疗时可进行DSA检查。三、治疗阳痿的治疗需要根据阳痿的原因进行不同治疗，精神性的通过心理疏导等措施均能取得很好的疗效。对于器质性疾病，应针对原发病进行相应的治疗。1、传统治疗包括心理治疗、药物治疗、手术治疗。心理治疗主要是就患者的精神心理进行疏导，必要时使用相应的药物进行治疗。这里必须提醒患者一定要到大医院进行相应的检查和治疗，很多骗子可能会利用偏方、祖传秘方等进行诈骗活动，他们常利用患者得了这种病后很难启齿的心理进行骗取钱财。手术治疗主要是针对血管方面的因素进行治疗，如阴茎动脉血管重建术，海绵体动脉吻合术，阴茎海绵体植入术等等。手术方式很多，手术成功率各异，国内资料报到在25%-90%不等，一定慎重，最好到大医院进行治疗。2、介入治疗：动脉血管腔内成形术（PTA）治疗介入技术为血管性阳痿的治疗提供了强有力的治疗手段，对于大血管狭窄引起的狭窄采用PTA治疗非常有效，不用开刀通过小球囊进行扩张就可能解决阴茎海绵体供血不足的问题。但是对于动脉硬化或糖尿病后血管狭窄的病人一定要注意，即使大血管狭窄问题解决了，海绵体小血管可能还存在狭窄的问题，这时必须明确远端小血管通畅，如果不通畅即使大血管狭窄解决了，效果可能不佳。如果远端小血管血管不是很通畅，我们仍旧可以选择一定大小的球囊进行扩张成形。此时在进行扩张成形的时候一定要配合一定的药物治疗，如活血化瘀药物、血管扩张药物、溶栓类药物等，术后要进行抗凝治疗。因此适应症的选择非常重要。目前认为动脉血管腔内成形术的适应证包括：（1）完全性动脉源性阳萎。（2）近端大血管无闭塞性病变者。（3）无阴茎静脉瘘者。（4）双侧性动脉病变，血管成形术选择病变较轻的一侧进行。1、 阴茎引流静脉栓塞术介入治疗不但能够解决因动脉血管狭窄引起的阳痿，同时通过阴茎引流静脉栓塞术可以解决静脉瘘型阳萎。如果造影发现阴茎静脉存在瘘即可采用弹簧圈等进行栓塞，但一定注意保护好睾丸，因为其对放射线很敏感。总之，阳痿的治疗必须是首先明确原因，然后选择最佳的治疗手段，介入治疗是一个非常重要的手段，但必须把握好适应症。