达州市中心医院科普号

其实，患者心里的“结节阴影”要比实际肺上的“结节阴影”更具有危害性。此例，女性，31岁，因发现右侧颈部淋巴结肿大十余天，去医院检查，取了颈部淋巴结病理检查(报告结核)，做了结核菌素实验(手臂)阳性，做了胸部CT,考虑诊断为结核球，进行正规抗痨治疗中。 治疗期间，患者反复失眠，食欲不振，总是担心肺上的“结节块影”不是结核？或者是“癌肿”？做了心里咨询辅导，效果不理想。抗痨治疗一月后复查CT，肺部结节没有缩小现象，略有增大，精神负担更为严重，准备辞职了。今天，胸腔镜下切除肺上结节(直接1.5cm)。送了冰冻病理，报告为良性病变（结核），术后患者暂住ICU，术后2小时去看患者，她第一句话，医生，不是癌吗？我平静的告诉她，良性病变，不过还是要继续坚持抗痨治疗，她笑了。我顺便看了旁边另一病人后，不到二分钟时间，再回头看她，已经是熟睡中，提示：年轻胸科同行们，临床上重视患者器官疾病时候，务必重视其心理感受（心理阴影）。

甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)，但预后较好；滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移；未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。症状体征临床表现：甲状腺癌早期临床表现不明显，患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状，颈部肿块往往为非对称性硬块，甲状腺结节肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等压迫症状，颈静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征，为甲状腺癌的特征之一，如肺转移与骨转移等，甚至发生病理性骨折，而以颈，应仔细检查甲状腺，晚期则多甲减[1]。1.甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌肿块一般较小，发展变化较慢，但早期就可有转移，往往首先发现的病变就可能是转移灶，40岁以前良性肿块比较多见，可能20～30年没有进展，晚期50～60岁以上病人则进展较快。甲状腺乳头状癌属低度恶性的肿瘤，是甲状腺癌中最常见的病理类型，占成年人甲状腺癌的60%～70%和儿童甲状腺癌的70%，尤以儿童患者为多见，约2/3的甲状腺乳头状癌的病例实际上是混合性肿瘤，在其病灶中可发现不同比例的滤泡状癌的组分，这些病人的自然病程与乳头状癌相似，目前的分类标准将这部分患者归入乳头状癌中。(1)发病特点：发病高峰年龄为30～50岁，女性患者是男性患者的3倍，在外部射线所致的甲状腺癌中，85%为乳头状癌，人与癌瘤并存的病程可长达数年至十数年，甚至发生肺转移后，仍可带瘤生存。(2)临床表现：甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块，肿块为无痛性，可能是被患者或医师无意中发现，故就诊时间通常较晚，且易误诊为良性病变，可出现不同程度的声音嘶哑，甲状腺乳头状癌的患者没有甲状腺功能的改变，但部分患者可出现甲亢。颈部体检时，特征性的表现是甲状腺内非对称性的肿物，质地较硬，边缘多较模糊，肿物表面凹凸不平，则肿块可随吞咽活动;若肿瘤侵犯了气管或周围组织，则肿块较为固定。(3)转移特点：甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时，多局限于甲状腺区域，以锁骨上，少数病例可出现腋窝淋巴结转移，部分病例可出现甲状腺峡部上方的哨兵淋巴结肿大，可能有约50%的患者发生区域淋巴结转移。少部分病例通过血行途径转移，主要为肺部转移，可在肺部形成几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状，患者可荷瘤维持相对正常的肺功能10～30年，成为甲状腺切除术后体内甲状腺素的唯一来源，导致阻塞性和限制性肺病，远处转移还可发生在骨等处。2.甲状腺滤泡状癌滤泡癌发展也比较慢，特点是血行播散快，多有远处转移，可到骨组织及肺，由于其组织细胞学近似甲状腺滤泡结构，可具有吸碘功能，因此，少数病人可表现为甲亢，吸131I率升高，晚期肿瘤发展较大时，还可引起上腔静脉压迫综合征，诊断甲状腺滤泡状癌的可靠指标是血管和包膜侵犯，以及发生远处转移，可完整切除病灶的病例约为1/2～2/3。(1)发病特点：可发生于任何年龄，但中老年人较多，发病的高峰年龄为40～60岁，已有明显的淋巴结转移或远处转移，甚至是远处骨转移的活检时才得出诊断。(2)临床表现：大部分病人的首发表现为甲状腺的肿物，肿物生长缓慢，肿物的质地中等，边界不清，表面不光滑，甲状腺的活动度较好，肿瘤侵犯甲状腺邻近的组织后则固定，表现为声音嘶哑，部分患者可能以转移症状，如股骨。(3)转移特点：由于甲状腺滤泡状癌较多侵犯血管，可以发生局部侵犯和经血道远处转移，与甲状腺乳头状癌相比，发生颈部和纵隔区域的淋巴结转移较少，约为8%～13%，其他脏器，如脑，膀胱和皮肤等也可累及，较少出现成骨性改变，可有利于口服核素碘后，通过内照射进行放射治疗，甚至可过度分泌甲状腺激素。3.甲状腺髓样癌甲状腺C细胞起源于神经嵴，与肾上腺髓质细胞，即所谓APUD细胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell)，大部分的甲状腺髓样癌与定位于第10号染色体q11.2的RET癌基因有关。(1)发病特点和分型：本病恶性程度较高，可通过血道发生远处转移，甲状腺髓样癌可分为四型。①散发型：占70%～80%，非遗传型，家族中无类似疾病患者，也不会遗传给后代，无伴发其他内分泌腺病变，男女发病的比例约为2∶3，而且有该密码子突变者的预后较差。②家族型：指有家族遗传倾向，但不伴有其他内分泌腺受累的患者，高发年龄为40～50岁，其基因突变模式与MEN2A相同。③MEN2A：MEN即多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes，MEN)，其中与甲状腺髓样癌有关的是MEN2A和MEN2B，包括双侧甲状腺髓样癌或C细胞增生，故男女发病率相似，高发年龄为30～40岁，涉及RET基因第10和11外显子的609。④MEN2B：包括双侧甲状腺髓样癌，且为恶性)，但很少累及甲状旁腺，男女发病率相似，高发年龄为30～40岁，几乎所有病例都可发现RET基因第16外显子中的第918密码子发生突变。(2)临床表现：大部分病人首诊时，主要表现是甲状腺的无痛性硬实结节，局部淋巴结肿大，有时淋巴结肿大成为首发症状，如伴有异源性ACTH，可产生不同的症状，血清降钙素水平明显增高，这是该病的最大特点，因而降钙素成为诊断性标志物，超于0.6ng/ml，则应考虑C细胞增生或髓样癌，因降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大，以及神经节瘤或黏膜神经瘤，即为MEN。体检时甲状腺肿物坚实，边界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可为双侧甲状腺肿物，肿物活动较好，晚期侵犯了邻近组织后则较为固定，如声音嘶哑。(3)转移特点：甲状腺髓样癌的早期即侵犯甲状腺的淋巴管，并很快向腺体外的其他部位以及颈部淋巴结转移，也可通过血道发生远处转移，转移至肺，这可能与髓样癌缺乏包膜有关。4.甲状腺未分化癌(1)发病特点：甲状腺未分化癌为高度恶性肿瘤，占甲状腺癌的2%～3%，也有报道认为5%～14%，发病年龄多超过65岁，年轻人则较少见，来源于滤泡细胞的甲状腺未分化癌还可分为巨细胞，其中以巨细胞及梭形细胞为多，也可在同一病例中同时存在分化型和未分化型癌，包括滤泡性腺瘤，并有肱二头肌的转移癌，虽行颈淋巴结清扫及肱二头肌切除，仍发生肺转移而死亡。(2)临床表现：绝大部分患者表现为进行性颈部肿块，约占64%～80%，而发病前并无甲状腺肿大，肿块硬实，且迅速增大;②甲状腺肿大，可伴有远处转移;③已有多年的甲状腺肿块病史，但甲状腺肿块突然急速增大，并变得坚硬如石;④已有未经治疗的DTC，在经一段时间后迅速增大，并伴有区域淋巴结肿大。(3)转移特点：由于甲状腺未分化癌的恶性程度高，病情发展非常迅速，侵犯周围的组织器官，如气管，甚至在气管与食管间隙形成肿块，导致呼吸和吞咽障碍，首诊时已有颈部淋巴结转移的患者为90%，气管受侵犯的患者为25%，通过血道已发生肺转移的患者为50%。5.少见的甲状腺癌(1)甲状腺淋巴瘤：甲状腺淋巴瘤的发病率低，占原发性甲状腺肿瘤的5%以下，主要为非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例为(2～3)∶1，除快速增大的甲状腺肿块外，本病常伴有明显的局部症状，如声音嘶哑，呼吸困难和吞咽困难等，非霍奇金淋巴瘤属于网状内皮系统生长的多中心肿瘤，所以肝，发生率从0～60%，30%～70%的患者合并HT。(2)甲状腺转移癌：原发全身其他部位的恶性肿瘤可转移至甲状腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有较明显的原发肿瘤症状。(3)甲状腺鳞癌：甲状腺鳞癌较罕见，约占甲状腺恶性肿瘤的1%，在人群中的发生率约为2%～3%，主要来源于日本，也可以是甲状腺乳头状癌广泛化生，还可以来自甲状腺舌骨管或腮裂组织，部分原发性甲状腺鳞状上皮癌伴有胸腺样成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，来自异位胸腺或腮裂囊残留组织，其预后较好，发病年龄多超过50岁，无明显性别差异，较早出现侵犯和压迫周围器官的症状，即声音嘶哑，晚期侵犯两侧叶，质地硬，固定，边界不清，伴有气管受压，颈部淋巴结肿大，预后差，目前治疗方法是尽量切除肿瘤加根治性手术或放射治疗，诊断：甲状腺肿块生长较速，有转移灶，且有明显压迫症状，甲状腺功能减退，甲状腺扫描多冷结节，或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象，最后诊断应根据病理活检，明确为甲状腺乳头状癌。1.诊断要点 临床上有甲状腺肿大时，应结合患者的年龄，有以下表现者应考虑甲状腺癌。(1)一般资料：应特别注意性别，故应特别注意了解患者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘病史。(2)病史：①现病史：儿童期甲状腺结节50%为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能，要特别注意肿块或结节发生的部位，是否短期内迅速增大，是否伴有吞咽困难，是否伴有面容潮红，发生气管压迫引起呼吸困难，则恶性的可能性大。通过现病史调查，要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估，应详细了解有无食量增加，还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛。②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部。既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史，从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。④家族史：髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提供诊断线索。(3)体查：可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。甲状腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定，常伴有颈中下部，甲状腺单个结节比多个结节，但多发性结节，并可有压痛。①压迫与侵袭体征：甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有呼吸困难，可出现相应的临床表现。②类癌综合征：甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进。(4)辅助检查：在临床上，甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”，除多数“热”结节外，其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表现为“热结节”，所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时，甲状腺癌仅在镜下才可诊断)，周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶;④血清中降钙素升高，大于600μg/L。2.分类分期 有关甲状腺癌的分期，目前国际和国内最通用的是TNM分期，UICC)和美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修订的TNM分期标准，影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类型，肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期有关，年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要影响，以最大的肿瘤为标准进行分期。(1)TNM的定义：①原发肿瘤(T)：TX：无法对原发肿瘤做出估计。T0：未发现原发肿瘤。T1：肿瘤局限于甲状腺内，最大径≤1cm。T2：肿瘤局限于甲状腺内，1cm<最大径≤4cm。< p="">T3：肿瘤局限于甲状腺内，最大径>4cm。T4：肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外。②区域淋巴结(N)：区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。NX：无法对区域淋巴结情况做出估计。N0：未发现区域淋巴结转移。N1：区域淋巴结转移，可分为N1a同侧颈淋巴结转移，N1b双侧或对侧颈淋巴结。③远处转移(M)：MX：无法对有无远处转移做出估计。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

患者提问：疾病:左肺叶上结节病情描述:左肺叶上结节希望提供的帮助:问一下要不要紧？？会不会变成癌症达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：你好;女性，42岁。体检发现左肺上叶结节。请问：具体多大，有无症状（咳嗽、咳痰），密度，与胸顶关系，纵膈如何？都不知道。所以先别急。可以穿出片子。一般飞上的小结节可以随访，3-6月复查CT。动态观察结节变化，也有及时手术，电视胸腔镜微创切除，住院3天就okey ..患者提问：4毫米患者提问：如果不大的话怎么处理达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：4mm确实不大，可以随访三月之后复查cT。患者提问：如果变大怎么办？达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：是的，肺部结节在随访期间，可以有增大或者性质变化等问题，一当有变化，就可及时摘除。现在都是用电视胸腔镜微创手术治疗：微创切除结节后，即刻将结节送冰冻检查，如果为良性病变，可结束手术，术后也不必放化疗。相反，性质为恶性，则需行根治性治疗，包括中转手术方式等，术后必要的放化疗。患者提问：好的谢谢！

1、 什么是耳鸣？耳鸣是指在没有外界声音参与的情况下耳朵里却有某种响声。例如，你周围并没有蝉叫，但耳朵里却有蝉叫的声音。这就是耳鸣。2、 耳鸣是怎样分类的？耳鸣的分类方法非常之多，以致于没有统一的标准。通常按照耳鸣性质、耳鸣病因、耳鸣病变部位等进行分类。①根据耳鸣性质分类；生理性耳鸣、病理性耳鸣；主观性耳鸣、客观性耳鸣；持续性耳鸣、波动性耳鸣或搏动性耳鸣；单调耳鸣、复调耳鸣；②根据耳鸣的病因分类：药毒性耳鸣、突聋后耳鸣、梅尼埃病、耳硬化、听神经瘤等。③根据耳鸣病变部位分类：左耳鸣、右耳鸣、双耳鸣、颅鸣；耳源性耳鸣及非耳源性耳鸣；周围性耳鸣及中枢性耳鸣。周围性耳鸣是指外耳、中耳、内耳及听神经病变引起的耳鸣。中枢性耳鸣是指蜗神经核以上听觉通路一直到大脑听皮层病变引起的耳鸣。非耳源性耳鸣泛指一切与听觉器官无关的疾病所引起的耳鸣，如高血压、心脏病、甲亢、神经衰弱，高血脂症等引起的耳鸣。3、 耳鸣与幻听有什么区别？耳鸣是单调的声音，没有任何语言意义。幻听则是精神病人的症状，常听到有人与他（她）交谈、哭笑声、其它人的骂声，实际上外界并没有这些声音，因患精神病而听到。4、 正常人有耳鸣吗？正常人也会有耳鸣，这称为生理性耳鸣。比如用手捂住耳朵、或者侧卧位耳朵接触枕头时，就能听到耳朵里嗡嗡响声。一撒手或一翻身，耳鸣就没有了。再比如，当我们走进一间密封很好的隔音室或消音室内，几乎每个人，尤其是60岁以上老年人耳内都会感到有嗡嗡声。这种生理性耳鸣是由于去除或隔绝外界噪声后，耳内或耳旁组织的血流声或组织本身产生的声音被听到。生理性耳鸣一般在听阈以下，正常情况下听不到，而且持续时间短。5、 什么是病理性耳鸣？由疾病引起的耳鸣称为病理性耳鸣，其响度一般在听阈上5-15dB，容易受到外界噪声的掩蔽。大部分耳鸣患者诉说在白天或闹处听不到耳鸣，但夜深人静时耳鸣则出现了。6、有多少人患耳鸣？美国和英国曾进行流行病学的调查发现，耳鸣发病率为17%。如果按10%保守估计，我国应该有1.3亿耳鸣患者。这是一个庞大的数字，相当于一个较大国家的总人口。在所有患者中，大约有7%的需要医生帮助，3.5%的人其耳鸣严重影响生活、工作和社交活动，0.8%的人因长期、严重耳鸣而不能进行正常的生活、工作和学习，甚至想到自杀。老年人的耳鸣发病率更高，约占65岁以上者的33%。以上比例分别意味着，我国有9100万耳鸣患者经常寻医问药；4550万耳鸣患者受耳鸣的严重捆扰，生活质量严重下降；104万患者因耳鸣而不能进行正常的生活、工作和学习，犹如残疾人一样；3900万老年人患有耳鸣。随着经济发展和生活水平的提高，饮食结构发生变化，人口老龄化和环境噪声污染的逐步加剧等，耳鸣发病率逐渐会升高。7、严重耳鸣有哪些危害？⑴影响听力：非常响的耳鸣能够干扰所听的内容，常常听到声音但分辨不清别人在说什么。⑵影响睡眠：耳鸣尤其在夜深人静时响的厉害，使人入睡困难。即使入睡，也特别浅。有人诉说，睡眠不深时可以被耳鸣吵醒（耳鸣如同外界声音一样能够吵醒主人）。因为半夜醒来后，耳鸣仍然响个不停，所以使人烦躁不安，辗转难眠。⑶影响情绪：长期严重耳鸣可以使人产生心烦意乱、担心、忧虑、焦急、抑郁等情绪变化。有的人宁愿听不见了也不要耳鸣，达到难以忍受的程度。更有的人，因为到处求医均被告之"不好治"、"没有好办法"等，则想到自杀。⑷影响工作：因为听不清别人尤其领导和老师的讲话，而且自己忍受着耳鸣带来的巨大痛苦，却常常不能被人理解，所以工作效率下降，对工作和学习也渐渐失去兴趣。⑸影响家庭生活：因为耳鸣而长期求医吃药，带来经济损失甚至导致巨大经济压力。如果不被家庭成员所理解，则影响家庭和睦。⑹影响社交活动：因为言语理解力差，听不清别人讲话，自己又紧张、烦躁、苦闷，久之则不愿参加社交活动。8、耳鸣会遗传吗？如果耳鸣是由遗传性疾病引起的，则会遗传。如果不是由遗传性疾病引起的耳鸣，则不会遗传。9、长期、严重耳鸣是绝症吗？耳鸣不是绝症！一般的耳鸣，虽然可以持续响几月、几年甚至几十年，但不会危及你的生命。单从时间来说，耳鸣时间越长，说明危险性越小。如果突然耳鸣，或短期内发生的耳鸣，则要到正规医院查查原因。如果是严重的疾病如颅内肿瘤、脑血管疾病等引起的耳鸣，则要积极治疗原发病。10、耳鸣与耳聋有什么关系？耳鸣患者常常有耳聋，耳鸣预示着将要耳聋。耳鸣是耳聋的先兆。耳鸣与耳聋的病因基本相同，病变部位也基本一致，耳鸣的频率 （音调）常与听力损失的频率相似，因此，耳鸣与耳聋的治疗用药大体相同。11、耳鸣的常见病因有哪些？（1）耳源性耳鸣：①传音部分（外耳、中耳）的病变：耵聍栓塞外耳道、外耳道湿疹、鼓膜炎、中耳炎、耳咽管功能不良。这类疾病引起的耳鸣一般不严重，病因去除后耳鸣多可消失。②感音部分（内耳）病变：梅尼埃病、噪声性聋、耳毒性药物中毒、突聋等。这类疾病引起的耳鸣比较严重。③蜗后病变（听神经）：Hunter综合证，听神经炎、听神经病，听神经瘤。④听觉中枢病变从耳蜗神经核一直到大脑听皮层的听觉传导通路）：传出神经功能障碍，脑出血，延脑背外侧综合证等。这类病变引起的耳鸣非常顽固。（2）全身疾病引起的耳鸣：①心脑血管疾病：高血压、低血压、贫血、冠心病、动脉硬化、脑血栓、血管瘤、动-静脉瘤。这类疾病常引起博动性耳鸣，与脉搏一致。②颈椎病：颈椎骨质增生或椎间盘突出压迫椎A。③脑外伤或神经系统疾病：头部外伤、脑震荡、脑炎、脑膜炎。这类疾病常引起耳鸣及高频听力下降的感音神经聋。④精神性疾病：焦虑证、抑郁症、精神分裂症等。⑤代谢性疾病：甲亢、甲减、糖尿病、高血脂症、纤维束或微量元素缺乏。⑥其他如肾病、妇科病、胃肠疾病也可引起耳鸣。 (3)心理因素引起的耳鸣：紧张、焦虑、抑郁、睡眠障碍、愤怒、更年期等都可以引起耳鸣。12、如何自我评估耳鸣响度？除医生用听力计进行耳鸣响度和音调的匹配外，患者自己可以评估耳鸣响度。（1）形容词法：极强、强、中等、弱、极弱共5级。（2）数量化法：0级-无耳鸣；1级-耳鸣响度极小，似有似无；2级-耳鸣响度轻微，但肯定可以听到；3级-中等响度；4级-耳鸣较响；5级-耳鸣很响；6级-耳鸣极响，难以忍受。（3）温度计法：0℃-无耳鸣 100℃-极强的电钻声样耳鸣，难以忍受。在两者之间找到自己的刻度。（4）形象法：在纸上画一条10cm长的直线，每1cm为一个刻度，0 cm处代表无耳鸣，10 cm处代表耳鸣极响，难以忍受。患者自己在直线上标出自己耳鸣的响度。13、耳鸣严重程度怎样分级？⑴轻度耳鸣：间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣；⑵中度耳鸣：持续耳鸣，在噪杂环境中仍感受到耳鸣；⑶重度耳鸣：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动；⑷极重度耳鸣：长期持续耳鸣，难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。14、耳鸣患者应做哪些检查？一旦发生耳鸣应到正规医院就珍。医生常让患者作以下检查：耳鼻喉科检查，听力学检查，耳鸣音调和响度匹配，前庭功能检查，全身检查（如颈椎、心血管、内分泌系统等）、影像学和化验检查（CT、MRI、血生化等）。15、什么是客观性耳鸣？常见病因有哪些？医生常把耳鸣分为主观性耳鸣和客观性耳鸣。主观性耳鸣就是耳鸣是一种主观感受，外界并没有相应的声抗，仅患者自己能听到耳鸣声。所谓客观性耳鸣是指患者不但自己能听到耳鸣，别人也能听到耳鸣，又称他觉性耳鸣。吱吱声或卡搭、卡搭声。有的人可以通过吞咽或咽部的肌肉运动来控制耳鸣。引起这种耳鸣的常见原因有：（1）耳咽管组塞或异常开放；（2）鼓室内肌肉或耳咽管机群以及软鄂肌痉挛；（3）下颌关节病；（4）外耳道耵聍；（5）颈静脉球瘤，动-静脉瘘等。16、耳鸣都能找到病因吗？大约60%的耳鸣经过详细询问病史和体格检查可以推测或确定病因，然而仍有约40%的耳鸣找不到明显的原因。这显然是由于现有的医学诊断水平所限。17、耳鸣有特效药吗？没有。目前没有任何药物能够立竿见影地使耳鸣停止，而且使所有患者的耳鸣消失。所以，不要相信某些广告上的"万能药"。18、耳鸣怎样才算治好了？一般人理解，所谓"治好了"就是耳鸣不响了。但是，这是非常困难的。目前，还没有任何一位医生能够用药物包治包好耳鸣！这是因为耳鸣的发病机制仍不清楚。现在，国际上流行的观点是，对耳鸣适应了就算"治好了"。虽然耳鸣仍在响，但对你没有任何影响。不影响情绪，不心烦，不担心，不害怕，不影响睡眠，不影响工作、学习和生活。适应了、习惯了，对耳鸣认同了，可以和耳鸣"和平共处"了。19、耳鸣的治疗原则是什么？首先是寻找耳鸣病因，然后对因治疗。如果发生 （1）长期、严重的耳鸣；（2）病因不明确；（3）病因明确但久治不愈；（4）病因治愈后仍遗留长期严重耳鸣；此时最好采用"习服疗法"。20、什么是耳鸣习服疗法？顾名思义，本疗法的目的就是对耳鸣的适应或习惯。虽然耳鸣仍然响，但对心情、睡眠、工作、学习和生活没有任何影响。1992年Hazell及Jastroboff首先提出本疗法，应用该疗法治疗耳鸣有效率80%以上。301医院也进行了临床验证，效果良好，总适应率为88%。21、耳鸣习服疗法的内容或步骤有哪些？该疗法包括五部分内容：（1）低强度的噪音掩蔽；（2）放松训练；（3）转移注意力训练；（4）心理咨询和心理治疗；（5）药物。22、耳鸣习服疗法的机理是什么？（1）增加上行传入信号使听觉系统重新编码；（2）增加中枢下行抑制系统的强度；（3）切断听觉系统与边缘系统的联系，打断耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环。23、什么是低强度的噪声掩蔽？大部分耳鸣患者主诉在白天耳鸣不太响，而在晚上夜深人静时耳鸣响得厉害。这是因为白天的环境噪声大于晚间的噪声，把耳鸣掩蔽了。充分利用这一现象可用噪声来掩蔽耳鸣。以往认为，掩蔽耳鸣最好用窄带噪声或者纯音，以耳鸣主调为中心频率。但现在提倡用各频率都有的白噪声，目的是让患者更容易在噪声中适应和习惯耳鸣信号。所谓"低强度"就是指刚刚听到或听起来舒适，响度不高。不要用非常高的强度把耳鸣完全掩蔽（盖）掉。因此，又称"不全掩蔽"。高强度噪声容易加重耳朵的声损伤。24、可利用哪些器械进行噪声掩蔽？（1） 耳鸣掩蔽器：有耳背式、耳内式、盒式等类型，有国产和进口的产品。有的只能发出白噪声，有的则能产生粉红噪声、窄带噪声、言语噪声。天津助听器厂生产的耳鸣掩蔽器，型号齐全，价格低廉，性能可靠，维修方便，适合我国多数患者使用。（2） 助听器：因为助听器既可以放大言语信号又可以放大环境噪声，起到助听和掩蔽耳鸣的双重作用，可喂一举两得。耳鸣伴听力下降得患者应该首选助听器。（3） 特制磁带和光盘：我们医院在正式出版本磁带之前，已经在耳鸣门诊中应用磁带和光盘进行耳鸣掩蔽，受到较的效果。因为我国大部分家庭都有收录机，许多人有随身听，而且，磁带便于携带，所以，用磁带进行耳鸣掩蔽非常方便，适合国情，而且符合耳鸣治疗的个体化和家庭化原则。（4） 小收音机、电视：如果没有掩蔽器、助听器、特制磁带和光盘，则可以用小半导体收音机或电视进行耳鸣掩蔽。只要懂得耳鸣掩蔽的原理，照样可以受到较好的效果。25、如何进行放松训练？紧张常造成耳鸣，或加重耳鸣；而耳鸣又可引起紧张。紧张可以是耳鸣的诱因也可以是耳鸣的心理反应，二者可以互为因果。放松训练的目的就是消除紧张。方法如下：做、躺、卧均可，闭眼安静，双手置于腹部或握在一起，也可用拇指与其他指依次相接，以消除私心杂念，让全身肌肉放松。用意念控制肌肉的放松程度，尽可能地放松。先从前额部及头皮开始，一直到面部、颈部、胸部、腹、上下肢等。每日1-3次，每次10-20分钟。这类似与气功。26、怎样进行转移注意的训练？一旦忙起来，人们就可以把耳鸣忘掉。这是因为你的注意力没有放在耳鸣上。利用这一现象，应进行转移注意力的训练。一旦想到耳鸣，就应该把注意力立即转移到其他事情上。比如读一些故事情节特别吸引人的小说，观看电视或收听收音机里的相声、小品节目，作一些能引起你的兴趣的事情，以便分散或转移对耳鸣的注意力。27、什么是心理咨询和心理治疗？针对耳鸣引起的心理问题进行的谈话或治疗就叫心理咨询和心理治疗。大概过程如下：首先，医生会给你讲解有关耳鸣的病理生理知识。然后针对耳鸣病因，解释耳鸣的危害性。如果引起耳鸣的疾病不危及生命，但耳鸣又不能立即解除，则医生会劝说你用耳鸣习服疗法。有的患者常怀疑自己长了脑瘤，甚至发生了脑血管病，因此特别紧张、害怕。有的对长期、严重耳鸣，因久治不愈，而非常担心、焦虑、甚至抑郁。少数患者因难以忍受耳鸣的痛苦，常要求医生切断听神经，宁愿听不到也不要耳鸣。更有少数人因严重耳鸣而想到自杀。这些心理反应可以发展成心理问题或者心理障碍。针对这些问题医生会逐项解释，并在必要时建议你到心理科或精神卫生科会诊，请他们协助治疗。28、哪些药可治疗耳鸣？治疗耳鸣的药物非常多，但都不是特效药！没有任何药物能够立竿见影地让耳鸣停止。有的人用这种药有效，有的人用那种药有效。一种药的效果并不能在所有患者身上重复。因此，用药的原则是试验性的、短期的。用一种药最多2-3月，如果无效就不要再吃了。因为耳鸣可以响几年甚至几十年，而吃药不可能持续那么长时间，否则会把身体吃跨。因为任何药物都有付作用。用药的另一个原则是还要经济。就是千万不要相信某些广告上的话，买那些宣称能"包治"耳鸣且价格昂贵的药来吃。结果花了很多钱，耳鸣也没治好。常用的治疗耳鸣的药物有：血管扩张药如美克乐、敏使朗、尼莫地平等，营养神经药物如维生素B1、维生素B12、弥可保、腺苷钴安片等。常用中药如舒耳丹、金纳多、左磁丸 六味地黄丸等。如果更年期妇女发生耳鸣可用佳蓉片治疗。29、得了耳鸣怎么办？如果偶尔耳鸣或时响时停，可以认为这是一种生理现象，不必过虑。如果耳鸣较轻，可按压耳屏及其周围的穴位，耳鸣可消失。如果耳鸣响个不停，且影响情绪、工作、学习和生活时应到正规医院去检查，求助专科医生。耳鸣患者应该回顾一下，耳鸣是什么时间发生的？在什么情况下加重？在什么情况下减轻？可能与哪些因素有关？除耳鸣外，还有听力下降和眩晕吗？血压高吗？血脂高吗？是否有颈椎病？如果把这些问题搞清楚了，会给医生诊断和治疗提供非常有价值的信息。30、老年人耳鸣有和特点？我国已经进入老龄化社会，有老年人1.3亿，已经占到总人口的10%。老年人的耳鸣发病率很高，为33%。按此比例计算，我国有3900万老年人患耳鸣。除了耳部的老年性退行性改变以外，老年人的耳鸣一般还有多种全身的病因，比如糖尿病、高血压、高血脂、颈椎病、脑动脉硬化等。这些疾病综合在一起引起耳鸣，所以，单纯治疗一种疾病常常无效，需要综合治疗。而且，许多老年性疾病是不可能完全治愈的。因此，就需要采用耳鸣习服疗法。在治疗原发病的同时，加强习服训练，争取早日适应和习惯耳鸣。

荨麻疹：俗称“风疹块”，是由皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。风团是其特征性皮损。流行病学： 荨麻疹的发生没有明显的种族及性别差异，各年龄段均可发生，国外荨麻疹的发病率男性为0.11%，女性0.14%。90%为急性荨麻疹，在短期发作后(2-3周)即停发，不再复发，仅有10%左右急性荨麻疹会转化为慢性荨麻疹。发病原因：多数找不到确切的原因，尤其慢性荨麻疹。常见诱因有：1. 食物 如动物性蛋白(鱼虾、蟹、贝、肉类、牛奶及蛋类等)，植物性蛋白(蕈类、草莓、可可、番茄及大蒜等)，一些食品调味剂和添加剂(防腐剂、人工色素、抗氧化剂)。2. 药物 如青霉素、血清制剂、各种疫苗、阿司匹林、吗啡、阿托品等3. 感染 如病素感染(上呼吸道感染、肝炎等)，细菌感染(金葡菌和链球菌引起的败血症、扁桃体炎、慢性中耳炎等)，真菌感染(浅部及深部真菌感染)，寄生虫感染(蛔虫、钩虫、血吸虫等)4. 物理因素 冷、热、日光、摩擦及压力等。5. 动物及植物因素 如动物皮毛、昆虫毒素、蛇毒及花粉等。6. 精神因素 精神紧张，焦虑或抑郁亦可导致发病。7. 内脏及全身性疾病 如糖尿病、甲亢、月经不调、慢性胆囊炎、白血病等。发病原理：当变应原作用于机体后，使机体对该变应原处于致敏状态(即敏感状态)，当相同的变应原再次进入机体后，刺激机体使机体中的肥大细胞/嗜碱性粒细胞释放一些活性物质，引起小血管的扩张，通透性增加，平滑肌收缩及一些腺体的分泌，从而导致皮肤、黏膜、呼吸道和消化道产生一系列的过敏反应症状。根据过敏反应发生的快慢和持续时间的长短分为速发相反应(变应原刺激数秒内发生、持续数小时)和迟发相反应(变应原刺激后6-12小时、可持续数天)临床表现：一、急性荨麻疹：1. 起病较急2. 自觉皮肤剧烈瘙痒3. 皮损特点 皮肤瘙痒部位出现大小不等的红色风团。数目不定，大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形，开始孤立或散在，后要成批出现，逐渐扩大并融合成片，呈环形、地图形等不规则状。可局部出现也可泛发全身。橘皮样皮损：微血管内血清渗出急剧时，压迫管壁，风团可呈苍白色，皮肤凹凸不平。一般数十分钟致数小时后即可消退，水肿减轻，风团变为红斑并逐渐消失，持续时间一般不超过24小时。新风团可此起彼伏，不断发生。4. 胃肠道黏膜受累可出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。易被误疹为急性胃肠炎。5. 病情严重者可伴有心慌、烦燥、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样表现。6. 累及喉头、支气管时可出现呼吸困难甚至窒息。二、慢性荨麻疹1. 皮损反复发作超过6周以上。2. 风团数目通常不多，也不是很大，睡前及晨起时风团较多，白天相对较少。3. 风团时多不少，反复发生，常达数月或数年之久。4. 瘙痒症状相对较轻，能忍受。5. 全身症状较急性轻。三、特殊类型荨麻疹1.皮肤划痕征 2.寒冷性荨麻疹 3.胆碱能性荨麻疹 4.日光性荨麻疹 5.压力性荨麻疹诊断要点：根据发生及消退迅速的风团，伴明显瘙痒，时轻时重。消退后不留痕迹等临床特点诊断。治疗：治疗原则：抗过敏，对症处理，尽量对因治疗。急性荨麻疹治疗比较简单和相对容易。慢性荨麻疹常常比较棘手，尤其是慢性荨麻疹的病因治疗比较难办。此外，对症治疗常常是荨麻疹治疗的主要课题。一、内用药物治疗 急性荨麻疹：1. 抗组胺药物 各种抗组胺H1受体药物基本都有效。一代抗组胺药：扑尔敏、酮替芬、多塞平、赛庚定等。但有乏力、困倦、头晕等症状。有青光眼、前列腺肥大者、高空作业、驾驶员等需禁用或慎用。二代抗组胺药：阿司咪唑、氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等。其作用时间长，口服吸收快，可用于驾驶员、高空作业及需长期使用者。2. 钙制剂 10%葡萄糖酸钙注射液10ml 静脉注射，每日1-2次5%溴化钙注射液10ml 静脉注射，每日1-2次乳酸钙或葡萄糖酸钙片1g，口服，每日3次3. 维生素C 0.1g，口服，每日3次4. 拟交感神经药物对严重的急性荨麻疹，出现喉头水肿及过敏性休克者，给予0.1%肾上腺素0.5-1ml皮下或肌肉注射。以减轻呼吸道黏膜水肿及平滑肌痉挛，30分钟后视病情重复使用。注意高血压及心脏病患者慎用。5. 糖皮质激素氢化可的松 100-200mg 或地塞米松 10mg加入5%葡萄糖溶液，静脉滴注。强的松 30-40mg/d 分次或顿服。得宝松 1ml 肌注 1月1次此类药物不作为荨麻疹治疗的常规药物。另外 如病情严重，伴休克、喉头水肿及呼吸困难者，通过上述处理后收缩压仍较低，可给予升压药，如多巴胺，间羟胺。支气管痉挛严重时可静注氨茶碱。喉头水肿呼吸不畅必要时还需行气管切开。心搏呼吸骤停，立即行心肺复苏术。慢性荨麻疹1. 抗组胺药物，钙制剂及维生素C同急性荨麻疹2. 以抗组胺药为主，根据风团发生时间给药。3. 风团控制后宜继续用药并逐渐减量。4. 久用一种抗组胺药会出现耐药，当一种抗组胺药无效时，可几种联用或交替使用。5. 顽固性荨麻疹单用H1受体拮抗剂疗效不佳者，可联用H2受体拮抗剂(如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)。6. 适当给予胸腺肽、转移因子、干扰素等提高机体的免疫力，对一部分慢性荨麻疹有一定疗效。7. 抗生素治疗 对一些疗效不佳的慢性荨麻疹可使用氯霉素或磺胺制剂。特别适用怀疑有潜在感染病灶的病例。8. 其它疗法 如利血平、维生素K、多虑平、硫酸镁等对一些慢性荨麻疹也有一定的疗效。二、外用药物治疗可选用炉甘石洗剂、止痒洗剂等。三、特殊类型的荨麻疹治疗1.皮肤划痕征 可用酮替芬2.寒冷性荨麻疹 可用赛庚定、多虑平3.胆碱能性荨麻疹 可用酮替芬、阿托品4.日光性荨麻疹 可用氯喹5.压力性荨麻疹 可用羟嗪

湿疹在急性期以丘疱疹为主，慢性期以表皮肥厚和苔藓样变为主的瘙痒性皮肤病。病因：个体本身为过敏体质，物理，化学性刺激及精神因素均可能与本病的发生有关。临床表现：湿疹一般可分为急性和慢性两大类。1急性湿疹： 红肿显著，可见丘疱疹及水疱，成群的局限于某一部位，边缘呈弥漫性。水疱可融合成大疱，破溃后形成糜烂面，常伴有淡黄色浆液渗出，干涸后形成淡蜜色痂壳。自觉瘙痒明显。如合并感染可见脓液及脓疱。由于不断瘙抓，皮肤显著增厚，形成苔藓样变，这时急性湿疹已向慢性湿疹转化。好发部位：急性湿疹好发于比较暴露部位，如面，耳，手足，前臂，小腿等任何部位，常对称及局限。病程：变异甚大，根据病人体质，发病原因及部位，处理的迟早与是否恰当，及有无再刺激如肥皂洗，热水烫，搔抓，饮酒，服用刺激性饮食等因素决定，常有反复发作倾向，如不发展成慢性，一般于1-2月痊愈。如一局限性湿诊红肿糜烂，渗液较多，若处理不当，使病情加剧，可突然在全身泛发很多类似小片，即为自身过敏性湿疹。2慢性湿疹：可由急性期转变而来，也可因经常瘙抓或其他刺激以致开始即可产生变厚，浸润，苔藓样变而成慢性湿疹，因不同部位有不同的特点，故可分为：（1） 头皮湿疹 主要见于女性，常由染发剂，生发水，洗发水等刺激引起，呈弥漫性，整个头皮呈脓性溢液。（2） 面部湿疹 较多见，常位于额部，眉部，耳前等处，呈淡色或微红的局限性大小片，覆以或多或少的鳞屑，常较厚，对称或不对称，或多或少的痒感，病程较长。（3） 股部湿疹 位于腹股沟或股阴囊皱褶部位的湿疹，常继发股癣之后，由搔抓所引起，损害为局限性或边缘鲜明的大小片，常对称，有变厚及浸润及苔藓样变。（4） 小腿湿疹 常见，可由于静脉曲张产生水肿，紫癜等，常见于伸内侧，病程极端慢性，常数年不愈，本病常为一侧，偶见对称部位。（5） 阴囊湿疹 常见，局限于阴囊，有潮湿型及开燥型两种，潮湿性阴囊肿胀突出，有轻度糜烂，溢液，结痂和显著浸润，肥厚，皱纹深，间有抓痕，干燥型，有薄痂及鳞屑，呈灰色。奇痒无比，病程甚长，经年不愈。另外还有耳部湿疹，乳头湿疹，脐窝湿疹，肘部湿疹，手部湿疹，女阴湿疹，肛门湿疹等。慢性湿疹多数有下列共同特点：1局限于某一部位，一般不向外发展蔓延，2病因不易发现3病程长，重者累月经年不愈4 瘙痒难受，精神苦闷5治疗顽固6稍受刺激，极易复发。治疗 特别是慢性湿疹，因病因复杂，大多通过经年累月的治疗未获痊愈，医生往往告以“无法治疗”患者亦常失去信心，可采取下列一些步骤。1 一般治疗避免再刺激，常见的再刺激，外源性的有搔抓同，摩擦，肥皂洗，热水烫，用药不当等，内源的有饮用浓茶，咖啡，酒类同，或食用辣椒，鱼，虾，蟹，甚至牛奶，鸡蛋等也可导致湿疹复发。药物治疗非特异性脱敏疗法 10%葡萄糖酸钙：10ml 静脉注射 每日一次，维生素C 1g 静脉注射 每日一次。抗组胺制剂 如扑尔敏，安太乐，赛庚定，西替利嗪，氯雷他定，皿治林等。外用疗法 对急性红肿，大量渗液或脓液，或多或少痂皮的糜烂面和溃疡面，宜用湿敷。湿敷原则是：a浆液多的用冷敷，脓液多的用热敷或浸泡后热敷，后者常用1：8000的高锰酸钾，可每日浸泡2-3次，每次约半小时，浸泡后再作湿敷。B保持潮湿。C保持清洁D注意敷料中药物的大量吸收而中毒。总之，凡是有渗液或红肿显著的损害，均适用于湿敷，而不可用油膏对急性红肿，有丘疹水疱，甚至脓疱，便无糜烂面或渗液，则可采用干燥疗法。即日搽含有止痒剂的炉甘石洗剂或扑粉剂，当创面粉剂太多呈结痂现象，可用冷水将痂或粉剂冲掉，不用肥皂洗擦，轻轻揩干后再擦炉甘石洗剂或扑粉，直至红肿消退时再换用糊剂或乳剂。 慢性湿疹可选用软膏，硬膏，涂膜剂，顽固性局限性皮损可能糖皮质激素作皮损内注射。

2008-12-04 13: 肺癌胸水是肺癌晚期病人最常见的症状，常反复出现逐渐加重。目前肺癌胸水治疗方法主要有中医中药治疗和西药治疗。经过大量的临床观察，中医中药治疗肺癌胸水是最理想的治疗方法，治标兼治本，与西药治疗容易复发形成鲜明的对比。我们的治疗方案是尽量使用中医中药治疗，除非胸水到了无法控制的地步，再考虑成瘾性的胸水治疗方法。肺癌胸水给病人带来很大的痛苦，使生存质量明显下降和病情恶化。肺癌胸水常表现有呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短等症状。 肺癌胸水的治疗，西医在治疗上主要是靠抽取胸水为主，但往往抽后又会出现，不容易彻底消除，在抽取胸水的同时向胸腔注入抗癌药、硬化剂、免疫调节药等成瘾性的药物，其机制是直接杀伤癌细胞，减缓肺癌胸水产生。但同时可引起胸膜粘连，效果不好，使患者身体受到了很大的损害。 肺癌胸水的中医中药治疗，中医认为肺癌胸水为“悬饮”范畴是邪毒痰瘀结聚于肺，肺失宣肃，水停为饮。人体水液的正常运行，主要是依靠肺气肃降、通调，脾气的运化、转输，肾气的温化、蒸动等生理功能协调而完成的，所以对于肺癌胸水的治疗中医中药治疗是首选，除非胸水无法控制，再考虑其它治疗方法。 经过大量的临床观察，根据中医理论、中药性能，臌症丸100%纯中药制剂，安全无危害。是治疗肺癌胸水首选的最有疗效的药物。也是我国唯一的治疗臌症（水肿、浮肿）的纯中药制剂。 臌症丸根据著名专家学者钱智博教授临床长达五年之久从甘遂中提取甘遂多肽，甘遂皂甙两大因子，在其它药物皂矾（醋制）、木香、大枣（去核炒）等配伍下，成为迄今为止唯一的消臌除胀，根治多型水肿的纯中药制剂。臌症丸已经列入国家药典，并严格按照国家GMP标准生产。臌症丸具有见效快、治愈率高、治疗期短、无毒副作用的特点。可迅速减轻胸水、水肿、浮肿、腹水、尿少、眼睛面部浮肿等的症状。臌症丸弥补了西药利尿剂治标不治本、毒副作用强的特点，应用甘遂为主药，有效裂解、清除水毒蛋白，破坏其粘附性和吸水性，平衡水盐代谢的功效，彻底切断水肿、浮肿发生的根源，从根本上治愈水肿和臌症。 臌症丸使用于各种肿瘤引起的胸水、腹水、胸腹胀满，四肢浮肿，小便短赤、便秘等症状。还用于无名原因引起的水肿，是治疗臌症、胸水、腹水首选的药物。

治疗前 肺结节“影像定位法”在基层医院运用 对于需要手术干预的肺结节，结节的精准定位非常重要。基层医院主要是薄层 CT 下定准结节所在的肺叶及肺段，然后胸腔镜下探查并切除。也可以利用 CT （数据）进行三维重建，找准结节所在置及与血管支气管的解剖关系。再精准切除结节所在肺段。本组两例典型肺结节（腺癌）病例。术前精准定位，术中精准切除，最大限度保护患者的肺功能。 例一（图1一图7)，患者，男性，体检发现左肺下叶背段结节，随访三月，结节变化不明显，形态特征（符合肿瘤）典型。通过 CT （冠状面，矢状面，横截面）对结节定位后，精准切除病变肺段，并送冰冻病 理检查。。 例二(图8-图12)：女性，65岁，体检发现右肺上叶后段结节二月，随访观察二月，结节略略略增大（精神特别紧张），术前依据薄层 CT 进行予以三位重建，结节符合肿瘤影像特征，并精准切除病变肺段。 治疗后 治疗后7天

黄东航 （福建省立医院基本外科，福州） 对于甲状腺疾病的患者，什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。本人列出甲状腺疾病的手术适应证，供大家参考：一、甲状腺结节的手术适应证（1）甲状腺结节不除外恶性： 下列情况需行细针穿刺病理检查或手术切除肿物冰冻切片检查除外恶性： ① 实性结节，直径大于1.5厘米。或超声可疑（低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等）的实性结节，直径大于1厘米。 ②混合性囊实性结节，直径大于2厘米。或超声可疑的囊实性结节，直径大于1.5厘米。 ③颈部淋巴结有可疑征象。如病人有高危临床特征（童年或青春期放射线接触史，一级亲属甲状腺癌病史，PET扫描阳性，个人甲状腺癌相关疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多发性错构瘤、多发性内分泌肿瘤2型、嗜铬细胞瘤等，个人既往甲状腺癌病史），肿块小于上述大小也建议病理检查。超声显示结节低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等同时出现3项或3项以上，尤其是含微小钙化，可以不做FNA，直接手术。 对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、间变癌（FNA为准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域。对细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上)，可再行穿刺或考虑手术治疗。（2）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（3）有气管食管压迫症状者。（4）伴有甲状腺功能亢进者（毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进）。（5）胸骨后甲状腺肿。（6）囊性结节合并囊内出血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等。二、甲状腺功能亢进症手术适应证（1）继发性甲状腺功能亢进（毒性多结节性甲状腺肿）或高功能腺瘤；（2）中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者；（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；（5）甲状腺功能亢进症并发心脏病者；（6）甲状腺可疑癌合并甲亢；三、甲状腺炎的手术适应证（1）急性甲状腺炎伴有脓肿形成；（2）亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者；②无法排除甲状腺癌者；③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。（3）桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观，患者本人要求手术者；②峡部明显增厚，伴有压迫症状者；③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能；④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。背景知识大多数甲状腺结节不需要手术治疗 结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病,其发病率为4%～8%, B超检出率在40%～50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而,在结节性甲状腺疾病患者中,甲状腺癌的发生率低于5% ,良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来,虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究,也取得了一定的共识，但至尽仍然存在诸多误区。因此，如何选择合理、有效的治疗方案,是医务工作者和病人共同关心的实际问题。一、甲状腺结节的患病率很高，但恶性肿瘤的比例较少，恶性程度较低 我们去年完成的甲状腺结节患病率的调查发现，11.8%的男性，以及21.3%的女性患有甲状腺结节。尽管甲状腺结节具有很高的发病率,但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明,仅3.0～4.2%的结节系恶性。美国的资料提示,此类病变中，0.45～13%属于恶性,平均3.9%±4.1%。我院近5年的统计资料提示，虽然经过了内分泌科严密筛选，甲状腺结节施行手术的患者中，恶性病变也只占15-18%。不仅如此,良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且,恶性结节大多系甲状腺乳头状癌,具有良好的预后。因此,目前较为一致的观点是,对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查,若非恶性病变，应该采取保守态度,仅作临床随访即可,尤其是结节小于1. 5cm 者。二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法 毋容置疑，甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）已经可以比较广泛地应用到临床实践中，成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，对于不能确定结果的FNAC，目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言，任何孤立性结节(>1 cm)均需行FNAC，除非证实是高功能结节(TSH降低)，对于微小结节(<1 cm)仅在超声检查或病史怀疑恶性病变时，于超声导向下行FNAC，对于多发性结节性甲状腺肿，超声导向下FNAC穿刺最大的结节是较为合适的处理手段。 AACE/AME、ATA或者欧洲分化型甲状腺癌治疗共识，都明确界定了甲状腺结节的处理原则，强调FNAC应该作为甲状腺结节处理的重要手段，由此减少不必要的治疗举措。三、甲状腺结节的自然转归良好1、良性结节性甲状腺疾病 一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。2、甲状腺恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，其十年生存率在80-95%之间。一项涉及56例患者的研究发现，甲状腺乳头状癌以良性方式切除，仅有3例在10年后左右复发。3、甲状腺隐匿性癌 尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但甲状腺隐匿癌预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。4、甲状腺偶发瘤 甲状腺偶发瘤十分多见，但其预后良好。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。 事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%；B超引导FNAC标本发现恶性病变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多系乳头状癌。而这类肿瘤发展缓慢，恶性程度最低。四、甲状腺结节的干预的方法与效果有限 目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。 甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，抑制TSH抑制到0.1以下,可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，治疗后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随即研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其副作用，不推荐常规对于良性结节使用该治疗方法。 甲状腺手术仅适用于恶性病变或者有明显压迫或影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，此法仅使结节缩小34-55%。 酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。五、甲状腺结节治疗的专家共识比较一致 美国甲状腺学会建议，假如甲状腺结节小于1cm，如超声检查未怀疑恶性病变时不需要任何处理。对于超声检查怀疑恶性病变或大于1cm者，则首先实施FNAC，只有高度怀疑或确认为恶性肿瘤的病例，才考虑手术治疗，对于良性病灶，只需要随访观察即可。AACE/AME以及欧洲甲状腺结节处理共识的原则与ATA类似。 综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。

2022年6月21日，我院心脏血管外科成功完成达州首例全胸腔镜下微创房间隔缺损补片修补心脏手术。该例手术的成功实施，标志着我院心脏外科手术迈入全微创时代，微创治疗心脏疾病迈上新台阶，开启了达州心脏手术微创治疗的新纪元。该患者是一位22岁青年女性，达州万源人，在深圳工作，因“头晕、劳累后心悸不适”在深圳诊断为先心病。为方便就医和医保报销等，夫妻俩专程回到达州市中心医院就诊。我科确定诊为先天性心脏病、巨大房间隔缺损。明确需要手术治疗，因患者房间隔缺损严重（缺损巨大、缺损边缘短小），明显不适合行微创介入封堵术。如果进行常规传统开胸心脏手术，切口长至20多公分，不美观，需要锯开胸骨，手术创伤大。而该患者年轻女性，瘢痕体质，美观要求高。下一步怎么办？是否能有一种更优的选择呢？心脏血管外科主任王鹏主任医师立即召集麻醉科、体外循环、手术室、心脏超声、重症监护以及医学装备部等多个学科讨论，缜密诊疗方案分析，并与患者及其家属进行了充分沟通后，决定对患者实施全胸腔镜下微创房间隔缺损补片修补心脏手术。手术在王鹏主任指导下，副主任医师梅波博士、李高硕士、吴宇鹄硕士等与麻醉科、体外循环、手术室以及心脏超声团队的共同参与，手术非常顺利，成功的完成微创全胸腔镜下房间隔缺损修补术。患者术后恢复良好，出院时患者说道：心脏手术本来就是大手术，非常担心，但也做好了心里准备；没有想到能在达州做到心脏微创手术，享受到发到地区才有的前沿技术，痛苦小，恢复得很快，非常满意，等段时间就去深圳上班。我院首例全胸腔镜下微创心脏手术的成功开展，充分展现了我院心脏血管外科、麻醉科、体外循环、超声科、手术室以及重症监护室等团队在治疗心脏疾病手术中通力合作的模式，也标志着我院心脏血管外科在心血管疾病治疗水平上迈上了新台阶，这将为达州市及周边地区更多的心脏病患者带来福音。据梅波博士介绍：目前该手术方式仅在全国少数地市级医院开展。该手术与传统的开胸手术相比，全胸腔镜微创手术具有不锯开胸骨，手术创伤小、出血少，恢复快，降低手术风险和术后并发症等优势；并且手术切口长度仅5-6cm，位于侧胸壁更靠近腋窝下，特别是女性患者，切口位于乳腺下缘，非常隐蔽美观。王鹏主任介绍：我院心脏血管外科是四川省临床重点专科建设科室，以此为契机，继续大力推行整合医学模式下的多学科联合诊疗原则，进一步提高各类心脏血管病诊疗水平，挽救更多的心脏血管病患者生命；医学之路永无止境，服务患者永无终点；在未来，心脏血管外科团队将继续不断精进技艺，探索出更多微创手术方式，进一步缩短患者术后康复时间、减轻患者病痛，造福更多患者。