一些患者自觉心慌、乏力时,可自测脉搏,如果脉搏不整齐,持续时间较长,高度提示房颤。要确诊房颤需在发作时行心电图检查,其他基本检查包括:超声心动图、胸片、血常规、肝肾功能、凝血功能等。 心电图 心电图是确诊房颤最直接、最安全且经济的方法。通常我们所说的心电图检查指的是静息12导联心电图检查,患者仅需在心电图室平卧约1分钟即可完成检查,可反复多次描记。但需要注意的是,只有房颤发作当时描记心电图才能确诊房颤。心电图检查前患者应避免剧烈运动,放松心情,以免检查时心率过快。检查过程中不要讲话、咳嗽、肢体活动,避免产生过多伪波。如果患者心慌发作时间短来不及在发作当时做心电图,但发作比较频繁,可做24小时甚至48小时动态心电图(即Holter监测)来确诊房颤。动态心电图会连续记录下患者24小时所有心电信号,通过计算机分析,发现事件,得出诊断。患者做此检查时需将一个小“盒子”背在身上,尽量按日常正常活动量进行活动,但要避免剧烈运动导致电极片脱落。患者需记录好日志,包括活动类型和时间,心慌或心脏不适发作和终止的准确时间,以便医生分析心电图变化与患者活动和心脏不适之间有无关系。此外,因一些患者房颤时可完全没有自觉症状,但随着年龄的增加及患房颤危险因素的增加,建议常规体检时查心电图,以便及时发现房颤。 超声心动图 超声心动图检查即心脏超声,是一项对患者无损伤的心内科常规检查,此项检查可以了解心脏的结构和功能,并可以发现可能引发房颤的原因(如:风湿性心脏病),还可评价房颤对心脏结构的影响,患者做此检查时需配合超声科医生采取适当的体位。 胸片 患者确诊房颤后需常规做胸片检查,胸片不但可以初步确定心脏大小、形态,还可了解患者有无肺部疾患。胸片可以发现一些可能引起房颤的肺部疾病,还可为医生决定患者是否可以服用胺碘酮提供参考。患者查胸片时需配合放射科医生采取适当体位,去除身上金属配饰,以免干扰影像。 化验检查 房颤确诊以后还需要一些基本的化验检查:如血常规、肝肾功能、凝血功能等,这些检查将指导医生对房颤患者抗凝及抗心律失常药物的选择、剂量的调整提供依据,以便给患者制定最合理和安全的治疗方案。另外,还需做病因的筛查,如甲状腺功能。如前所述,甲亢是引起房颤的原因之一,通过抽血检查甲状腺功能可以排除因甲亢引发的房颤。 经食管超声心动图 经食管超声心动图是房颤患者可能需要做的特殊检查,是心脏超声的一种特殊形式。因不少房颤患者存在心房血栓,但由于普通的心脏超声从体表探查有时难以发现血栓,因此在必要时还需要做一个经食管的心脏超声检查以明确有无血栓。此项检查前需确认患者有无肝炎、艾滋病等传染性疾病,即患者需提前抽血查免疫。患者检查前6小时需禁食水,检查时超声科医生会将一个超声探头经口腔放入食管,以观察心脏内是否有血栓形成。此项检查类似胃镜,患者稍有恶心等不适,但对于确认心脏内有无血栓是必要的。
什么是房颤的导管消融术? 有研究表明,至少95%左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。通常情况下人类有四根肺静脉从心脏左心房的后部汇入,少数患者可以多于或少于4根。导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径2.67mm(与普通圆珠笔芯类似)的射频消融导管送入到左心房,在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波,即射频能量,沿着肺静脉开口消融一周,射频能量产生热量使得周围心房肌肉组织温度升高(一般不超过40℃),形成环形的疤痕,将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内,使之不能传导至左心房,从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤,消融手术会更加复杂,但均局限在心房内。 房颤射频消融术为介入性手术,手术创伤很小,仅在左右股静脉(大腿根部)有两处穿刺点。手术为局部麻醉,患者全程处于清醒状态,多数患者术中消融时可有轻微烧灼感,但多可耐受,手术时间约3小时左右。术后需平卧12小时,即可下床活动,观察1天,无复发、无并发症的患者即可出院。 房颤肺静脉隔离手术 图为Carto-Merge技术重建出的左心房三维构型,红色点为环绕两侧肺静脉消融过的地方。消融点集点成线,形成两条环状的消融线,从而将肺静脉内导致房颤的异常电活动与左房隔离开来,使之不能再激动心房形成房颤哪些患者适合做导管消融术 (1)比较适合射频消融的房颤为:①无基础心脏病的房颤,即所谓的孤立性房颤或特发性房颤患者;②控制良好的高血压患者合并的房颤;③甲状腺功能异常得到控制后的房颤患者(控制6个月以后比较好)。上述这部分患者基础心脏病比较轻,相对而言房颤可能带来较大的危害,实施射频消融风险低、收益高,建议这几类患者首选射频消融术。 (2)可以实施射频消融术的适应症:①合并冠心病的房颤,经充分抗心肌缺血治疗后;②合并肥厚型心肌病的房颤患者;③风湿性瓣膜病瓣膜置换术后的房颤;④心力衰竭合并房颤的患者;这几类患者合并有较严重的心脏病,手术风险大,但房颤为这几类患者带来的血流动力学紊乱的危害更大,考虑到房颤纠正后可能会给患者带来很大的益处,因此在经验丰富的房颤中心,也作为射频消融的适应症。房颤导管消融的风险 总体来说,房颤导管射频消融术是一个比较安全的手术。但与其他有创性操作一样,房颤射频消融术也存在风险,最严重的并发症包括:①心包填塞:即术中心房穿孔。此并发症虽然凶险,但可通过心包穿刺引流或外科手术止血解除;②脑梗塞:原因主要是术前患者心房内即有血栓术中或术后脱落,或因为术后心房机械收缩功能暂没有完全恢复导致血栓形成。此并发症可通过术前严格仔细的经食管超声心动图检查和围手术期抗凝来减低其发生率。③左房-食管瘘:该并发症一旦出现死亡率很高,但在有经验的中心,该并发症的发生率是很低的。上述3种并发症均可通过一些防范措施降低其发生率,并可通过补救措施降低患者死亡率。房颤导管消融术前准备 房颤手术前需做如下准备:(1)完善术前检查:血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能、肝肾功能等;记录正常和房颤发作时的心电图;消融当天或前1天常规行经食管超声心动图检查,明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据,必须正规抗凝至少3个月,证实血栓消失后再做导管消融治疗;x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患;经胸超声心动图了解心腔大小和心脏功能;心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异,术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融。(2)消融术前抗凝:一般所有房颤患者,均需口服华法林(维持INR1.6~2.5)至少3周,术前停用3天,静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素(即打肚皮针)替代,但也有证据证实术前不停用华法林并不增加出血并发症风险。故目前各个医院策略可能稍有不同。(3)消融术前药物治疗:根据治疗需要,可继续应用与房颤无关的药物;为避免抗心律失常药物对消融过程中的影响,除胺碘酮外,其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时,有效的抗心律失常药物可继续应用。房颤导管消融的成功率和影响成功率的因素 阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约70%,持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约60%,第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。患者的心脏解剖形态将影响手术操作是否顺利,与手术成功率有关。一些临床因素也影响手术成功率,如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小、高血压、睡眠呼吸暂停、肥胖等。术者的经验与成功率亦有一定关系。房颤射频消融术是否成功的评价 治疗成功:是指手术3个月后,不使用治疗房颤的药物而无房颤、房扑或房速发作。如术后使用抗心律失常药物,判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。治疗有效:是指消融术后使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作;或消融术后房颤发作次数明显减少或持续时间明显缩短。早期复发:消融术后3个月内发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30s,视为早期复发。观察发现,约60%的早期复发会自行消失。晚期复发:消融3个月后发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30 s,均视为晚期复发。有人将消融术12个月以后的复发定为更远期复发。房颤的导管消融术的后续治疗 房颤射频消融术后前3个月,因心房肌顿抑的存在,心房机械收缩功能不能立刻完全恢复,通常术后3个月需服用华法林抗凝,预防血栓形成。3个月后若证实房颤无再发,可停用华法林。服用华法林需定期复查INR,调整药物剂量。此外,患者尚需监测房颤是否发作。如果出现心慌的症状,随时做心电图。如果没有症状,需每个月复查心电图和24小时动态心电图,确保没有无症状的房颤发作。术后3个月需做超声心动图评价心房功能是否恢复。若术后服用胺碘酮,需两个月复查一次甲状腺功能和肝肾功能。房颤术后复发了怎么办? 房颤射频消融能量对心房的损伤需要一段时间的恢复,因此房颤消融术后3个月内仍有可能出现房颤、房扑、房速等的发作,即早期复发。此时,房扑或房速为房颤导管消融改良后心房激动变规律的表现,无需特别焦虑,可适当服用一些抗心律失常药物或进行电复律,因为3个月后仍有60%的机会恢复正常窦性心律。如上所述,当出现心慌症状时,首先要去做一份心电图或进行24小时Holter检查,证实确为心律失常复发。因为很多时候可能仅是术后早搏比较多引起的症状。如果3个月后再无房颤、房扑、房速等发作,说明此次房颤手术成功。若3个月后房颤仍反复发作,您可以考虑再次手术。
房颤治疗的目标 几乎所有的心血管疾病都可能导致房颤的发生,如果房颤得不到很好的控制可能会引起心力衰竭,血栓栓塞等并发症。而房颤治疗根本目的就是降低病人的卒中率、住院率和病死率,同时,一个不容忽视的目标是提高患者的生活质量。房颤的治疗目标可具体的分为以下几点: 寻找和纠正病因:很多疾病特别是心脏有关的疾病都可以导致房颤,围绕房颤的病因治疗至关重要,积极治疗原发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律,并使之转复后长期维持。在缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等所致房颤者,当心肌缺血改善、心衰纠正、血压控制良好的情况下房颤转复的机会明显增加,并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者,实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。 恢复并维持窦性心律:恢复窦性心律为房颤治疗的最佳结果。尽量使房颤患者恢复窦律并维持窦律,可以显著改善患者的心功能和生活质量,并能减少血栓栓塞并发症,终止心房结构的改变(心房重构),从而阻断房颤的进程,所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。 控制心室率:尽管对于房颤患者最理想的治疗为恢复窦性心律,但对于左房内径过大(一般大于55mm)、合并没有纠正的二尖瓣狭窄及其它器质性心脏病的房颤来说复律成功的比率不高,或者即使复为窦性心律也很难维持,这种情况下可退而其次应用药物减慢较快的心室率以改善症状。 预防血栓栓塞并发症:房颤主要并发症是血栓栓塞并发症,最为严重的为脑梗塞,对于不能恢复窦性心律,可以在控制心室率的同时根据病人的情况选择合适的抗凝药物以预防血栓形成和脑梗塞的发生。●恢复窦性心律 房颤恢复窦性心律的方法主要有药物复律、电复律和手术治疗,针对某一例房颤患者需要根据房颤发作的特点、合并症的特点和患者的意向等因素选择合适的复律方法,下面分别就房颤常见的复律方法分别予以介绍。 心脏电复律 心脏电复律是利用两个电极片放置在患者胸部的适当位置,然后通过专用除颤仪发放高能电脉冲瞬间通过心脏,使房颤、房扑、室速等快速性心律失常转复为窦性心律的方法。目前临床上常用的是同步直流电复律。由于心脏电复律是一种专业的治疗过程,往往需要住院进行。房颤电复律的适应症为:(1)有血流动力学障碍或症状严重,但药物治疗未能奏效时需尽快复律;(2)无明显血流动力学障碍时无需紧急复律,但考虑到复律后可望维持正常的窦性心律以改善心功能,缓解症状时可考虑择期复律,具体包括:①房颤时心室率快(超过120次/分),用西地兰、倍他乐克等药物难以控制,或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗效果不佳时,转复为窦性心律后症状有可能得以改善;②预激综合征合并房颤的患者;③慢性房颤病程在1年以内,心脏超声检查左心房内径小于45mm的患者;④其它疾病(甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)诱发房颤在基本病因去除后房颤仍持续存在的患者;⑤二尖瓣瓣膜手术后4~6周后仍有房颤的患者。电复律前患者需要注意的事项:(1)择期复律前,主管医生会向患者及家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症,患者需签订知情同意书,并于复律前禁食水至少6小时。(2)房颤复律前后抗凝药的应用:由于心脏由房颤心律转复为窦性心律后心房恢复舒缩功能,如果复律之前心房内已存在有血栓,复律后就有血栓脱落导致脑栓塞、外周血管栓塞的可能,统计数据表明房颤转复为窦性心律引发的栓塞发生率为1%~5%。一般认为房颤持续超过48小时即有血栓形成的可能,因此本次房颤发作起始时间不清楚或者已经超过48小时的患者,转复前需口服华法林3周(控制INR范围为2~3),复律后继续服用4周。经食道心脏超声检查如果没有血栓的征象可以直接复律,复律前需应静脉应用肝素。如果经食道心脏超声检查显示有血栓征象时,则需要进行严格的抗凝治疗(一般为口服华法林,达标后3个月再行经食道心脏超声检查)后再决定复律。如果患者的血流动力学不稳定需要立即复律,之前需要静脉应用肝素一次,转复后至少继续抗凝治疗4周。(3)复律前的镇静:复律前适当的镇静能够消除患者的紧张情绪及减少电复律带来的不适感,临床上一般采用静脉注射安定针的方法,具体的剂量决定于患者对药物的敏感性。(4)复律前后抗心律失常药物的应用:电复律前使用抗心律失常药物能够提高复律的成功率,减少放电的能量,并能了解患者对药物的耐受性,以利复律后抗心律失常药物的选择,因此房颤复律前医生会根据患者房颤的情况选择合适的抗心律失常药物。无论何种类型的房颤,恢复窦性心律后需要应用抗心律失常药物保持窦性心律,否则极易复发。 药物复律 采用口服或静脉应用抗心律失常药物使房颤转复为窦性心律被称作房颤的药物复律。新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上,但持续时间较长的房颤药物复律成功率比较低。药物复律比较适用于那些房颤持续时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、房颤的诱发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。复律前后参照房颤电复律的要求进行抗凝治疗,一般需要口服华法林达标后3周(经食道超声检查排除心房内存在血栓时应用肝素的情况下可以直接药物复律)才能进行复律,复律成功后需要继续口服华法林至少4周。常用的复律药物包括:(1)普罗帕酮(心律平),为Ⅰc类抗心律失常药,致心律失常的副作用少于同类药物,目前仍被广泛使用。用法:口服150~300mg/次, 3 次/d,静脉2mg/kg 或70mg/次静脉注射。需要注意的是心律平具有负性肌力的作用,因此不适宜用于合并有冠心病等其它器质性心脏病和心功能不全的患者。(2)胺碘酮(可达龙)。Ⅲ类抗心律失常药物,该药发挥作用很慢,对心脏收缩力的抑制作用比较小,合并心功能不全时可以应用,胺碘酮使用剂量和方法要因人而异,具体用法:①口服给药,第1周0.2g/次,3次/天,第2周减为0.2g/次,2次/天,以后改为维持量0.2g/次,1次/天;②静脉给药,首先以150mg/10分静注,随后1mg/分静脉点滴6小时,随后的18个小时以0.5mg/分静脉点滴,静脉应用胺碘酮一般3~4天,继之改为口服。胺碘酮治疗房颤的效果可靠,但副作用也较多。常见的副作用包括:①心血管系统:心率过慢、心脏传导受阻、低血压等;②甲状腺功能亢进,发生率约1~5%,停药数周到数月可完全消失;③甲状腺功能减低,老年人较多见,可出现典型的甲减征象,停药后数月可消退,少数需要药物治疗;④肺纤维化,需停药并用肾上腺皮质激素治疗;⑤肝功能损害,转氨酶增高,与疗程及剂量有关;⑥角膜色素沉积,光过敏等其它副作用。由于胺碘酮副作用较大,所以不建议长期服用。在服用胺碘酮期间应注意监测血压、心率,服用2~3个月时注意复查心电图、甲状腺功能、肝肾功能,半年复查胸片。 尽管药物复律更为大多数房颤患者所接受,但研究表明,药物转复和长期维持窦性心律的成功率很低,6个月仍成功维持窦性心律的比例为50%左右,1年时70~75%的房颤会复发,而且抗心律失常药物长期服用,其副作用出现机率明显增加甚至会增加死亡率,药物致心律失常效应和心外不良反应也多为常见。●控制心室率的治疗 哪些房颤患者需要控制心室率 对于永久性房颤、不易维持窦性心律的房颤、有复律禁忌症和快速心室率的房颤患者,必须进行减慢和控制心室率的治疗。心室率减慢后患者的症状会减轻,血流动力学状态改善,可达到预防心动过速性心肌病和减少抗心律失常药物的致心律失常危险性等目标。 房颤患者心室率控制的目标 所谓心室率控制,就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定的范围内,房颤的室率控制不是说心室率越越好,一般认为房颤心室率控制的目标为:休息状态下心室率控制在60~80次/分,轻、中等程度活动时心室率控制在90~110次/分,临床应用中需根据患者的具体情况进行调整。 房颤室率控制的常用药物 β受体阻滞剂为临床中控制房颤心室率最常用的药物,该类药物可以有效的降低房颤患者的心率。但因其对心脏抑制的作用比较大,易导致支气管痉挛、运动耐量下降等不足,因此老年患者、慢性肺部疾患的患者、既往有Ⅱ度以上心脏房室传导阻滞的患者应慎用。常用的β受体阻滞剂及常规剂量见表2,但具体剂量的调整患者需到房颤门诊咨询医生。表2 常用的控制心室率的β受体阻滞剂化学名商品名常规剂量用药次数美托洛尔倍他乐克12.5~50mg2次/天比索洛尔康可/康忻/博苏2.5~10mg1次/天索他洛尔施太可80~160mg2次/天阿替洛尔氨酰心安12.5~50mg3次/天 钙通道阻滞剂 常用药为地尔硫卓(合贝爽)或维拉帕米(异搏定),前者常用剂量为90mg,1~2次/天,后者常用剂量为80~120mg,1次/8小时,此类药物为迅速控制心室率的一线药物。地尔硫卓因心脏抑制作用小而应用较多,应该根据病情的急缓采用静脉或口服的给药方式。维拉帕米因为生物利用率低等原因,临床应用较少。 洋地黄类药物 常用的静脉制剂为西地兰针,口服制剂为地高辛(常用剂量0.125~0.25mg,1次/天)。该类药对控制活动时心室率不及前两类,常应用于伴有心功能欠佳的房颤患者。 控制房颤心室率的注意事项 房颤合并预激如果患者心室率极快(300~400次/分),并有低血压,应立即直流电复律。若心室率中度增快且血压稳定可静脉应用心律平、胺碘酮。西地兰和维拉帕米在房颤伴预激的时候易诱发室颤而导致不良后果,因此这种情况下应禁用。需要注意的是,房颤控制心室率是在房颤未能彻底治愈时的一种姑息性治疗方法,房颤持续存在时患者血栓的风险并没有解除,所以控制心室率往往需要和抗凝预防血栓同时进行。本文系马长生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
心房颤动简称房颤,是临床最常见的心律失常之一。房颤时,心房内激动传导的方向不一致,频率快而且不规则,使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达300~600次/分,虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室,但是心室率(心率)仍然可以达到100~160次/分,这比正常窦性心率快,而且节律绝对不整齐。患者常有自觉心跳快且不规律,脉搏不整齐等表现。房颤时的心电图下图所示。 根据患者房颤发作的时间和特点可以将房颤分为:初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤和长程持续性房颤五类(见表1)。阵发性房颤是指能在7天内自己转复为窦性心律者,一般房颤的持续时间<48小时;持续性房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。<-->房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。<-->房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。<-->房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。心房颤动心电图房颤的分类初发房颤首次出现或首次诊断的房颤,不论其持续时间和症状的严重程度阵发性房颤在7天内自行转复为窦性心律者,一般持续时间<48小时< font="">持续性房颤持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者永久性房颤不能转复为窦性心律,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律长期持续性房颤房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律
导致房颤的常见原因有高血压、瓣膜性心脏病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、心脏外科术后、心肌病、冠心病、心包炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞等。大量饮酒、吸烟会增加房颤的发病风险,其他诱因还包括:劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。有时候,房颤还可以发生在65岁以下、没有任何基础心脏疾病也无其他常见的房颤触发因素的个体中,称为孤立性房颤或特发性房颤,这种情况在临床上并不少见。之前,我国房颤最常见的病因是风湿性瓣膜性心脏病(简称风心病),特别是风湿性二尖瓣狭窄。近几十年来,随着卫生条件的改善,风心病的发病率显著降低,由其导致的房颤也大大减少,高血压性心脏病已成为目前房颤最常见的原因。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。 房颤的症状多种多样,主要取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率快慢及发作形式等。特发性房颤和心室率不快时可无症状,反之可有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等症状,有些患者还合并有大汗、小便增多等植物神经功能紊乱的表现。心跳特别快的患者可以出现血压下降、心功能不全等,严重者可导致急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。在部分阵发性房颤的患者在心跳由房颤自动恢复为窦性心律时,会出现心跳减慢甚至心脏暂时停跳的情况,如果2-3秒钟没有心跳出现,患者会发生眼前发黑,甚至短暂的意识丧失,以致晕倒在地。还有相当一部分患者可以没有明显的自觉症状,然而房颤的危害依然存在,这样的患者很多是在体检时甚至是出现脑中风时偶然发现的。为了便于房颤患者的随访,国际上根据房颤相关症状的严重程度对房颤症状进行了量化,即EHRA评分。房颤-相关症状的分级(EHRA评分)EHRA级别表现EHRAⅠ“无症状”EHRAⅡ“轻度症状”正常的日常活动不受影响EHRAⅢ“重度症状”正常的日常活动受到影响EHRAⅣ“致残症状”不能进行正常的日常活动EHRA:欧洲心律协会
关注房颤的朋友们想必都已经知道,房颤的主要并发症是栓塞性卒中。我们以前的文章曾提到过,房颤者卒中风险升高5倍,并且一旦出现脑卒中,房颤患者较非房颤患者预后更差,常为致死性卒中。这里的脑卒中,主要是指缺血性脑卒中,也就是我们通常说的“脑梗”。早在1996年就发现,房颤不仅是脑卒中发生的危险因素,也是影响其严重程度的危险因素。在北美和欧洲人群中有报道房颤卒中患者病死率较非房颤卒中患者高出至少1.7倍,这一发现随后在全世界范围内重现。一个日本的多中心卒中调查报道,急性卒中患者28天病死率,在房颤患者中为11.3%,非房颤患者中为3.4%。类似地,在亚洲人群中也证实合并房颤的卒中患者,院内病死率是非房颤患者的2.4倍。另外,新诊断卒中患者,如果合并房颤,其住院时间更长、致残率更高、花费也更高。那么同样是脑卒中,房颤为何如此“凶残”?总体来说,房颤卒中预后更差主要可从更严重的大脑低灌注、更大的梗死面积、更常见出血性转化几方面解释。这些差异主要源于侧支循环差。脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时,血流可通过其他血管(解剖学已有的侧支或新形成的血管)到达缺血区,使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。新血管的生成需要时间和条件,动脉逐渐狭窄时,如我们最熟悉的动脉粥样硬化性狭窄,更可能形成较好的侧支循环。而房颤所引起的卒中,是心源性卒中,即造成血管堵塞的“凶手”是由心脏脱落的栓子,而非大脑动脉本身。在栓子脱落以前,脑血管没有形成侧支的条件;在栓子脱落引起血管堵塞时,已没有充足的时间。因而,房颤卒中没有充分的侧支循环形成。侧支循环是急性脑卒中时低灌注程度的主要影响因素,同时进一步影响缺血带进展为梗死灶,因而可明显影响最终梗死面积及预后。总的来说,颅内大动脉本身既有狭窄引起的脑卒中,其侧支循环要优于颅外大动脉狭窄、心源性栓塞和病因不明的脑卒中。因动脉粥样硬化血栓引起的卒中,在卒中后40个月,大脑血流会逐渐增加,而心源性卒中则不会。因此,房颤患者的卒中,大脑低灌注更严重、梗死面积更大,常引起大面积皮质梗死。也因此更易出现半身不遂、视觉或言语障碍、以及吞咽困难,更容易出现并发症,如肺炎、静脉血栓栓塞等。住院时间较非房颤卒中患者也更长,住院花费也更多。房颤卒中患者更易形成脑实质血肿,这可能也与其低灌注程度更严重相关。所谓抗栓,则是“抗血小板”和“抗凝”的统称,是从不同的机制阻止血栓形成。不合并房颤的卒中患者,通常是选择阿司匹林抗血小板,必要时联用氯吡格雷抗血小板,对是否抗凝尚有争议,通常不建议抗凝。而房颤合并卒中的患者,从二级预防,即预防下一次房颤相关卒中的发生而言,是需要抗凝的,也就是使用我们耳熟能详的“肝素、华法林、新型抗凝药”等,但脑梗塞急性期内抗凝,可能明显增加脑出血转化风险,并且梗死程度越严重,出血风险越高。因此,通常建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发,出血风险高者还需适当延长。这里可以看出,房颤相关的卒中,急性期内的治疗本身存在矛盾,过早抗凝,则出血风险增加;越晚抗凝,则心房内血栓形成、再次卒中的风险越高。实际“准确”的时机,并不明确,甚至并不存在。治疗上的矛盾也可能对预后产生影响。与非房颤的卒中患者相比,房颤卒中患者高血压、心脏病的比例更高。有研究报道,心源性死亡是房颤患者卒中急性期的显著死因。另外,如果是阵发性房颤引起的脑卒中,可能在诊断上已存在困难,因而影响治疗方案选择。实际上,在目前的常规手段下(常规心电图或24小时心电监测),我国缺血性脑卒中患者心房颤动的检出率偏低,30天心电记录可明显增加检出率,但尚未广泛使用。怎么办?虽然在有效抗凝治疗下,仍可能出现卒中,但如果卒中发生时已经进行了规范的华法林抗凝,则卒中晚期生存率有改善。在不增加出血的条件下,1周内开始规范的抗凝可以改善致残率。INR2-3可减少灌注缺损面积,可能的机制包括更小的栓子、早期自发纤溶加强、以及减少血栓延展等。即使是未达治疗量的INR也可在一定程度上减少晚期病死率。因此,最重要的当然还是:规范化抗凝!规范化抗凝!规范化抗凝!本文系马长生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
心房颤动(房颤)增加卒中(俗称中风)风险。房颤导致心脏不规则地跳动,导致心脏心房中的血液流动异常,可能导致心房中的血细胞聚集粘附在一起,增加血凝块(医学上称为血栓)形成的风险。这些血栓可以随血液运行,如果血栓足够大,可以阻断大脑动脉血流,导致卒中。口服抗凝药物可以通过延长血液凝结预防卒中发生,目前常用的口服抗凝药包括两大类:维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂(NOACs),因比维生素K拮抗剂问世相对较晚,NOACs又被称为新型口服抗凝药。目前有哪些可用的NOACs?目前可用于房颤患者抗凝治疗的NOACs:达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。每种药物都有两种不同剂量的剂型。我是否适合服用NOAC?如果您有房颤,同时有一项或一项以上这些卒中风险因素:心力衰竭、高血压、年龄≥65岁、糖尿病、既往卒中、血管疾病(如下肢动脉阻塞、心肌梗死、或同时发生)、女性,那么您就可能需要服用NOACs,不过您还是需要同医生探讨是否适合接受NOACs,因为这些药物不一定适合所有患有房颤的人群。如何及何时服药?您应该按照医嘱的要求,每天服用NOAC,这一点很重要。如果医生没有告知您停要的话,那么就需要终生服用NOACs。达比加群与阿哌沙班是每天服用两次,理想的服药时间间隔为12小时。利伐沙班和艾多沙班每日服药1次。尽量在每天同一时间段服药,这样每天的药物剂量能均匀分布。例如达比加群或阿哌沙班,上午8:00和下午8:00服1片;艾多沙班可以考虑每天上午9:00服用;利伐沙班可以考虑每天晚餐时服用1片。达比加群应与食物一起服用,以预防胃部不适,阿哌沙班时与食物同时服用或单独服用均可。利伐沙班和艾多沙班必须与餐中服用或者饭后服用。服药时伴水吞服整个药片,不要咬断或咀嚼药片。如果你不慎多服用额外剂量,请立即联系医生。如果漏服剂量怎么办?如果你漏服一次利伐沙班、阿哌沙班、或艾多沙班的话,在你想起需要服药时补服用一次。如果你漏服了一次达比加群,只要距离下次服药还有6个小时或以上时,就可以补服用一次达比加群;如果距离下次服达比加群不足6小时,就无需再补服,直接按照原预定服药计划按时服用下一次的剂量。请您确保手头一直有药,尽量不要漏服药物。遵医嘱按时服药能帮助您降低卒中的风险。有哪些不良反应?患者对NOACs通常耐受良好,不良反应很少见。主要不良反应是出血,出血程度有轻重之分,包括小出血(例如,轻微的淤青或刷牙时牙龈出血)和严重的出血(如呕血、大便/尿中带血、或者颅内出血)。目前还没有上市的NOACs逆转剂,不过制药公司正在进行NOACs逆转剂临床试验,不久就将应用于临床。NOACs在体内代谢速度快,所以通常出血能自行终止。医生一般会应用其他药物帮助出血的患者止血,例如应用凝血酶原复合物等。何时需要立即就医(拨打120/999急救电话或至急诊就诊)?如果您正在服用NOAC,出现以下任何一种情况时,请立即就医:·呕血或咳嗽深褐色(如深咖啡色)的胃内容物·尿液中带血(红色或深褐色)或黑色大便或便中带血·直肠出血·严重的鼻出血,压迫止血(10分钟内)仍不能止血·任何其他不能停止的可见出血·过度疲倦、乏力、头晕,或不明原因的身体部位肿胀·摔倒或头部受到外伤,·或者出现严重或不同往常的头痛,常伴有颈部僵硬或其他中风症状(例如言语不清、手臂无力、面部下垂),这些症状可能由脑出血造成。NOAC和生活方式妊娠和哺乳妊娠期间不建议服用NOACs。如果你是育龄期的女性,计划怀孕,就不应该服用NOAC。外科手术/牙科治疗及其他类型手术操作手术前您应该告知医生,您正在服用NOAC。如果您需要进行外科手术、牙科或其他类型手术,那么术前您可能需要停止服用NOAC。其他药物应该避免与NOAC同时服用阿司匹林、华法林(香豆素类)、非甾体类抗炎药物(例如如布洛芬),因为同时服用这些药物会增加出血危险。不过医生可能会因为一些特殊原因(例如植入心脏冠状动脉支架后),建议您同时服用阿司匹林/氯吡格雷(波立维)和NOAC。如果您接受了新的处方药物,或想购买的任何中草药或非处方药(包括常见的止疼药物或止咳药),用药前与医生联系看这些药物能否与您目前正在服用的NOAC同时服用。酒精大量饮酒可能导致或触发心房颤动并且还可能增加出血的风险。因此建议你每天不超过一杯酒。食物服用NOAC期间没有必要饮食禁忌,因为这些药物不与食物相互作用。与服用维生素K拮抗剂不同的是,服用NOAC期间可以尽情的享用绿叶蔬菜。旅行服用NOAC期间没有必要限制旅行,旅行前请联络医生,确保在出行前你有足量的NOAC。带上你的病史和用药说明小结。将NOAC放置于随身携带的行李中,方便按时服用这些药物。其他活动避免那些可能导致摔倒或严重外伤的活动(例如,对抗类运动,或攀岩)。从华法林转换到NOAC如果您计划从华法林(香豆素类)切换到NOAC,医生会要求你停止服用华法林,会先让您接收一个凝血功能测试,检查国际标准化比值(INR)。如果INR在2.0以内,可以立即服用达比加群或阿哌沙班,如果INR在3.0以内时,可以立即启用利伐沙班和艾多沙班。监测如果您在服用NOAC,医生会让您定期常规接收抽血化验以监测您的肾功能变化。监测的频繁程度取决于你基础肾功能水平以及其他健康状况。如果您有新的病情变化,需要及时告知医生,以方便医生全面评估您的情况,决定下一步的治疗策略。如果您的肾功能下降太多(降低到一定水平时,继续服用NOAC不安全),医生会要求您停用NOAC。如果发生这种情况,医生会和您讨论其他抗凝替代方案。本文系马长生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
导管射频消融术术前需准备的检查结果·既往病史的系统回顾·详细的体格检查·血尿粪常规检查、肝肾功能检查等·心电图检查·心脏的超声心电图检查·24小时心电图检查(HOLTER)通过这些检查,医生将会共同商讨适合您的治疗方案,进一步确定您是否具有此项手术的适应证。并将具体的医疗计划告知您及您的家属。风险性房颤经导管射频消融治疗术一般是比较安全的。但是如同其他的一些创伤性操作,同样存在一定的风险。但是医生会尽自己最大的责任心,并通过一些防范措施将手术风险降低到最低程度。成功率导管消融手术成功的定义是指房颤病人转复并维持窦性心律,不再需要任何药物来控制心律。在本中心导管射频消融治疗阵发性房颤的一次成功率为70%-85%。术前注意事项术前房颤持续时间超过24小时,长时间的心房顿抑,容易在心房内形成血栓,所以术前应常规行食道超声(TEE)检查,检查是否有血栓形成。并排除其他心脏疾病如先天性心脏疾病如果术前服用华发林,INR监测调至合适的范围术前的药物治疗通常术前停用华发林和抗心律失常药物不要自行停用任何药物,除非您已经将您的病情告知主治医生,让他帮助您做出决定。应注意什么?饮食手术开始的前一天晚上可以正常饮食。但是午夜12点之后请避免进食及进水或者咀嚼其他食物,主要包括:口香糖、薄荷等。如果您因为服药必须饮水,请尽量只喝一小口水。刷牙时也要避免大量吞咽水。穿着方面入院前请不要化妆和涂指甲油。穿舒适的便服。入院后我们将为您更换统一的服装(原因),请将首饰(包括结婚戒指和手表)及其他贵重的物品放在家里。您随身携带的其他物品可放在柜子里。手术前该带些什么?带上原先服用的一切处方药,但是最好在咨询过主治医生后,请他根据您的具体病情指导您服用。术前也可听听轻柔的音乐缓解焦虑紧张的情绪。手术开始时,护士将会为您建立静脉通道,主要是在手术过程中注入液体或药物我们将会通过静脉注入镇静药,这种药物会使您很快入睡,处于深度镇静状态,术前行常规消毒和铺巾(颈部,胸部、手臂及腹股沟区将会进行消毒),准备手术手术在何处实施手术实施的地点为导管室监测设施术中我们将通过监测仪观察患者的心率及心律情况,主要应用的监测设施包括:·除颤器/复律器-帮助转复过快或过慢的心率·心电图监测·血压计测量血压·标测系统—协助医生找到异常激动的起源点·射频消融仪-消融心律失常·血氧计—测量血氧饱和度·X线透视仪-通过影像学观察消融过程·心内超声-帮助重建心房,评估肺静脉血流情况如何将导管送至心脏当您处于深度镇静后,医生将会进行股静脉及锁骨下静脉的穿刺,然后通过这些穿刺点将导管送至心脏,通过其他装置发放射频能量,进行消融。同时还可通过监测系统观察心脏重建及肺静脉血流情况;导管通过周围静脉先进入右心房,再通过穿刺针至左心房;当导管准备好后,医生通过监视器观察心脏的传导途径,然后发放射频能量将异常激动隔离在肺静脉,从而阻断房颤的发生;当消融完成后,电生理专家将;会通过装置观察心脏内的电信号;在消融过程中病人的感觉怎么样?在消融过程中您将一直处于深度镇静状态,开始时可有烧灼感。在发放射频能量的过程中您可能有轻微的不舒服感或胸部烧灼感。术中应保持安静,制动,并避免深呼吸。如果在术中感到疼痛,应让医生活或护士给您适当加药。手术过程将会持续多久?手术过程将会持续3到5小时;医师将会撤除导管并在穿刺点加压包扎防止出血。穿刺点不需要缝线,只需绷带包扎;手术之后,医生会将手术的大概过程及结果告知病人及家属;手术之后会有什么感觉术后48小时内可能会出现乏力及胸部不适感,如果症状明显加重或持续时间很长请告知您的主治医生,医生会根据具体情况对症处理。术后还需住多长时间及该如何自我管理?术后制动6-8小时;术后前三月须服用抗凝剂,如华发林预防血栓栓塞。同时需频繁监测INR(评估华发林用量的指标),使之维持在合适的抗凝强度内。术后还需继续服用两、三个月左右的抗心律失常药。术后三月内仍有可能出现心律失常,故术后还需继续服用两、三个月左右的抗心律失常药以对抗,必要时行复律治疗。术后由应由您的家人陪伴您回家,无须长期卧床休息,可做适当的活动帮助恢复身体的功能(如短时间散步)应避免过于剧烈的活动。回家后的注意事项回家后五天内不要游泳,洗澡尽量采用淋浴,避免盆浴。保持穿刺点干净和干燥;通常术后48小时即可正常活动,但是在一个星期内应避免举起超过10磅的物品;术后三月内您仍然可能会感觉到心悸甚至短阵的房颤感觉,由于术后心房肌存在顿抑,这种现象也是正常的,当心脏功能完全恢复,就有可能转复。如果出现以下情况请与医生联系·体温超过38.4摄氏度·局部红肿或血肿·房颤的症状术后三月我们也将为您制定详尽的随访,可能会做以下检查·ECG·HOLTER·心脏彩超·螺旋CT·INR·其他血液检查术后三月如果仍有房颤相关症状,可考虑施行第二次手术
急性房颤发作包括初发房颤、阵发性房颤急性发作或持续性房颤的加重期。急性房颤发作时要依据患者的症状、生命体征、房颤持续时间及伴发的基础疾病进行个体化处理。根据处理原则的不同分为血流动力学不稳定(出现低血压、休克、进行性胸痛、神志改变等症状)和血流动力学稳定两类。对急性房颤发作血流动力学不稳定,或房颤合并预激综合征心室率达250次/分的患者,均应即刻予以同步直流电复律。转复前应先给予肝素,或新型口服抗凝药进行抗凝;如需紧急电转复,事先来不及抗凝,则转复后立即给予抗凝治疗。如果房颤发作持续时间≥48h,或持续时间不确定,复律后继续抗凝治疗4周,再根据CHA2DS2-VASc风险评分决定是否进行长期抗凝治疗。对于急性房颤发作血流动力学稳定的患者,处理原则是评估房颤伴随的风险,并缓解患者的不适症状。临床评价包括房颤发作的开始时间及持续时间、房颤发作的症状评分、血栓栓塞风险,房颤诱发因素以及有无并发症;心电图检查了解有无急性或陈旧心肌梗死、束支传导阻滞、心室预激等情况,评价有无心功能不全、心肌病,必要时头CT评价有无脑卒中。完成评估之后,具体处理原则如下:对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者,如果平时房颤发作持续时间<24h或为初发房颤,因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律,可暂不转复,仅控制心室率,注意观察;如果平时发作持续时间较长(≥48h),则应尽早抗凝,并考虑转复窦律治疗。对于阵发性房颤发作持续时间≥48h,或持续时间不确定的患者,可选择有效抗凝治疗3周后,或在抗凝治疗同时经食管超声检查排除心房血栓后再进行复律,复律后抗凝治疗原则同前。对于持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率,然后根据房颤持续时间、心房大小和患者意愿决定是否转复窦律治疗。以上是急性房颤发作的大致处理流程,但临床状况往往千差万别,作为患者,应该对疾病的轻重缓急有所认识,学会自我评估,在必要时需要立即就医。本文系马长生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。