同济黄州医院科普号

北京协和医院 麻醉科 主任医师徐仲煌：晚期癌症疼痛治疗——如何让患者更舒适THE TREATMENT OF SEVERE CANCER PAIN——MAKE THE PATIENT MORE COMFORTABLE关键字：舒适化癌症疼痛2013-07-02 11:10据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年约有900万新发癌症患者，而根据2013年初发布的《2012中国肿瘤登记年报》报道，全国每六分钟就有一人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者，其中每七到八人就有一人死于癌症。而对于癌症患者，尤其是晚期肿瘤患者，癌性疼痛是癌症患者痛苦的首要因素。30％～50％的癌症患者有不同程度的疼痛，60％～90％的晚期癌症患者会发生中、重度疼痛。因此，研究癌痛的发生机制，正确评估癌性疼痛，规范癌性疼痛治疗以及寻找新的治疗方法，可以说是晚期肿瘤姑息治疗中的重中之重。一、癌性疼痛的原因及病理生理学机制 癌性疼痛原因多样，其表现形式通常包含躯体性、内脏性、神经源性等多种疼痛。躯体性疼痛通常是由骨和肌肉结构参与，通过机械或生物化学的方式激活伤害感受器引起疼痛。内脏性的疼痛多因牵拉或扭曲内脏器官引起，通过交感神经系统传入。神经源性的疼痛多由神经系统的损伤所致。常常具有烧灼样、撕裂般的、麻木的或是电休克样的特征。 最为常见的是骨组织侵犯所致的疼痛，来自于前列腺、乳腺、甲状腺、肺或肾脏的原发肿瘤通常有骨转移。超过1/3的癌症患者有临床骨转移的表现，另外2/3的患者尸检时发现有骨转移现象。骨浸润引起的疼痛在夜间最剧烈，运动或承重也可加重疼痛，神经压迫也使疼痛复杂化。腰椎侵犯除了神经根症状外可有局部压痛；颈椎侵犯多表现为放射至头部或肩胛部的疼痛。颅底转移多来自乳腺、肺及前列腺的肿瘤，常见的症状包括头痛、面部疼痛和颅神经麻痹。除肿瘤侵犯神经外，外科牵拉损伤及放射所致的炎症和纤维化也可以引起神经性疼痛。引起腹部扩张、内脏梗阻、腹膜炎症或肠道缺血的腹内或腹膜后肿瘤则可引起腹部疼痛。侵犯了腹膜后神经丛的胰腺肿瘤具有明显的上、中腹疼痛并放射至背部。 相对容易引起忽视的是与治疗相关的癌性疼痛。例如化疗可引起口腔粘膜炎和多神经痛（多与长春新碱和顺铂有关）。激素治疗可引起无菌性股骨头坏死、骨质稀疏和病理性骨折。放疗和化疗后可引起带状疱疹和疱疹性神经痛。放疗后还可引起局部纤维化、软组织缺血、坏死和炎症。头颈部放疗后可有牙关紧闭和放射性下颌骨坏死。此外，心理性因素也可以对癌性疼痛起到增强的作用。二、癌性疼痛的评估原则和步骤 由于缺乏客观的评估手段，癌性疼痛和其他疼痛一样，首要相信患者的主诉。同时应全面询问疼痛及相关病史，注意患者的状态尤其是心理－社会因素分析并做好体格检查，在此基础上再进行患者的疼痛程度评估。 疼痛包括癌性疼痛的评估方法，有数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）或目测模拟法（VAS）等数十余种。其中数字分级法，即0～10评分法，是推荐的疼痛程度量化评估方法。根据疼痛对患者生活质量的影响程度调查结果显示，数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的疼痛程度数字评分值分别为1～3，4～6，和7～10。三、癌性疼痛的治疗 癌性疼痛治疗方法大致包括：抗癌治疗（手术、放射治疗、化疗等），药物治疗，心理治疗，神经外科等其他治疗。应该根据患者的具体情况，合理和有计划地综合应用现有治疗手段，有效地缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量。例如放疗对肿瘤侵犯骨骼造成的疼痛比较有效，放疗对骨转移瘤患者的镇痛效果可达到50％～90％。而像乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤和小细胞癌对化疗敏感，也可以有效缓解疼痛。但从整体看，癌性疼痛的治疗以疼痛对症治疗为主。 1. 癌痛药物治疗 癌痛治疗应该以药物治疗为主。而治疗癌痛的药物大致可分为两类：①非甾体类抗炎镇痛药物：以阿司匹林和消炎痛等为代表。用于轻度疼痛。②麻醉性镇痛药：如阿片类药物，以曲马多和可待因等为代表，有即释片、缓释片、注射剂或胶囊等类型，临床上主要用于中度疼痛治疗。强阿片类以芬太尼和吗啡等为代表，有注射剂、贴膜等类型，临床上用于重度疼痛治疗。 除了镇痛药物的使用外，辅助药物也是治疗癌痛必不可少的药物，例如，①神经安定及抗抑郁药物：安定类，氟哌啶，阿米替林、多虑平等为代表。②激素类，维生素类：维生素B类、维生素C或地塞米松、长效制剂类激素等。③特殊药物：局麻药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等）和腐蚀性药物（无水乙醇、酚甘油等）。 癌痛药物治疗应遵循以下原则：①由弱到强，按阶梯用药：即轻度疼痛的患者选择非阿片类解热镇痛药，代表药物是阿司匹林。对中度疼痛的患者应用第二阶梯药物，即非阿片类镇痛药加弱阿片镇痛药，代表药物有可待因，并根据疼痛的病理生理决定是否联合应用辅助药物。对中度剧烈疼痛的患者用强阿片药，代表药物是吗啡加弱阿片类药及必要的辅助药物。②联合用药。③个体化用药原则：初步滴定镇痛药物用量后，即开始有规律给药。交替应用麻醉性镇痛药的量应从镇痛计量的半量开始。④按时给药。 值得注意的是，世界大部分地区阿片类止痛药得不到充分使用，而我国由于历史、文化等原因，阿片药的应用尤其不够充分。原因包括对疼痛治疗不够重视，缺乏止痛治疗知识，过分严格的药物控制法律和对“成瘾性”的恐惧。大部分临床医师对于阿片类药物的使用存在“不会用、不敢用”等现象。实际上已经有研究表明，“阿片类药物的医疗应用很少引发精神依赖性”，“成瘾性”几乎不发生在疼痛患者中，包括癌痛患者。 使用癌痛药物治疗还应注意：①应该积极治疗癌痛的伴随症状，如失眠和焦虑等，并积极预防和减轻镇痛药的副作用。同时治疗时应遵循常规接替用药，即通过滴定法确定阿片类药物剂量达最佳效果。对阿片不敏感性癌痛宜早合并用药，并考虑改变给药途径，或选择其他阿片类镇痛药如美沙酮，喷他佐辛及近来经皮使用的芬太尼贴。②仔细观察及评估镇痛效果：应该对疼痛进行及时、详细的评估，包括对疼痛治疗方法的评估。适时更换镇痛药物或镇痛方法。 2. 癌痛的非药物治疗 已有数据表明，在癌痛患者中大约有11％～20％的患者对“三阶梯方案”效果不佳，或称为顽固性癌痛或难治性癌痛，为此有人提出应采纳“第四阶梯”概念，使其成为“三阶梯”的有效补充。“第四阶梯方案”不论采用何种镇痛方法，应能有效的治疗“三阶梯方案”不能缓解的癌痛，能被一般状况差的晚期癌痛患者接受。 神经阻滞疗法是介于药物和手术之间的一种癌痛治疗方法，尽管属于一种辅助治疗方法，但对于肿瘤侵犯神经和顽固性疼痛的镇痛治疗仍有相当大的价值。癌痛的神经阻滞疗法包括：①蛛网膜下腔内注射神经破坏药阻滞：蛛网膜下腔酚、乙醇阻滞的镇痛效果显著强于局部神经阻滞和神经根阻滞，且有效治疗时间长。②硬膜外腔注射神经破坏药物阻滞。③椎管内注射局麻药和麻醉性镇痛药。④其他神经阻滞：星状神经节阻滞，腹腔神经丛及其他神经丛阻滞。 患者自控镇痛技术（PCA）也是近几十年被广泛应用于癌痛治疗的一种用药技术，它通过单次剂量、锁定时间、背景输注等参数的设定，将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量分次给予，可以让患者自己尝试控制自身的疼痛，较为客观地满足了个体对镇痛药的要求，不仅使镇痛效果趋于完善，而且克服了传统用药不及时、起效慢、镇痛不全和副作用明显的缺点。PCA技术根据给药途径的不同可以分为不同种类，如经静脉（PCIA）、经硬膜外腔（PCEA）、经皮下（PCSA）、经神经丛（PCNA）、经口（PCOA）等。 3. 靶器官化疗治疗癌性疼痛 除了上文提到放疗对某些类型癌性疼痛具有良好镇痛作用以外，化疗实际上也是癌痛的治疗方法之一，尤其对已有转移的肿瘤化疗是常用的方法。针对靶器官化疗，通过放射介入技术不仅可以将化疗药注射在靶器官的血管内，对有些癌症还可将酒精注射到靶器官的血管内，可显著缓解癌痛。靶器官化疗适用于经放射治疗无法缓解的多部位疼痛。但化疗药物种类繁多，应根据肿瘤的性质、病理分类和化疗医师的经验，选用对患者适宜的化疗药物。不同的癌痛采用化疗对疼痛的缓解程度有很大的差异，完全反应率高的肿瘤是乳腺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤和小细胞肺癌等，这些肿瘤引起的癌痛采用化疗可以缓解。 4. 癌痛的心理和社会心理的治疗 癌痛在某种程度上不仅仅是一个疼痛的问题，其中还包括社会、心理等问题。晚期肿瘤患者存在着一系列复杂的心理、行为和情感的表现，因此必须对其进行心理和社会心理的评估。有研究表明，自杀倾向、绝望、抑郁和焦虑与痛阈和耐痛阈显著相关。某些老年患者的躯体痛也不能完全由躯体疾病所解释，抑郁、自罪及丧失功能的悲痛对其躯体疼痛有特殊意义。癌痛治疗中引进心理学的方法，对那些应用药物和其他技术无法获得满意效果的疼痛提供了重要的治疗途径。临床上最常采用的方法有肌肉松弛训练，催眠法，生物反馈方法和鼓励患者多参加社会活动等。四、癌痛治疗的进展和突破 近年来，国内外在细胞和基因水平上镇痛的研究取得了很大的进展。细胞水平镇痛是通过类似于“生物微泵”的细胞持续分泌镇痛物质如：抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子（5-HT、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸、内源性β-内啡肽）等，从而缓解疼痛或提高痛阈，而这些细胞是通过体外培养自体细胞或细胞株再植人体内。基因治疗是指通过改变体内基因表达，即通过上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，特异性地干预疼痛的生物行为，从而达到治疗癌痛的目的。基因治疗可分为体外和体内途径。体外途径指从体内取出靶细胞培养或采取细胞株，经体外导入治疗基因后再重植入体内发挥治疗目的；体内途经是指将治疗基因直接导人体内。 在我国也有众多新型癌痛治疗方法逐步应用于临床。国内研发的镇痛微胶囊（APA-BCCS）注射到蛛网膜下腔后，通过活细胞分泌的止痛物质作用于患者，可达到120天的止痛持续时间，平均有效率为90％。在中医中药方面，目前癌症疼痛治疗也取得了很大的进展，包括中药内服（如沙参等治疗食管癌、蜈蚣、水蛭等治疗胃病），外用（如癌痛贴剂、宁巴布贴等），静脉用药（如双黄连粉剂、复方丹参注射液），针灸，针刺治疗，滴鼻（如癌痛欣滴鼻剂）等多种途径。虽然中药止痛一般作用缓慢，个体差异大，可重复性差，但一般无明显的副作用，在降低癌痛发生率及治疗癌痛上，发挥着显著的疗效，是值得研究开发的重要课题。 在我国由于种种原因，例如姑息治疗的普及和专业化队伍建设不足，疼痛治疗学科开展较晚，医疗资源配置不合理等，导致癌痛治疗开展得很不充分，可以说在癌痛治疗方面还是任重而道远。需要解决的问题包括对疼痛的发生机制的研究和基础理论研究的加强，新药或新技术的开发等。但迫在眉睫的问题应该是：①建立专门的疼痛科，尤其是要加强对癌痛治疗专业队伍的培训。②加强医护人员的观念转变。③建立规范的疼痛程度评估方案和合理用药。④多学科合作癌痛治疗模式的建设。⑤加强全社会对晚期癌痛治疗宣传、认识及关注。⑥呼吁社会加强对晚期癌痛治疗新药物、新方法的研究等。 目前我国的医疗改革正处于关键时刻，而绝大部分晚期肿瘤癌痛患者得不到及时治疗，这一现状可以说已经成为社会关注的热点。癌痛治疗或者说晚期姑息治疗首要原则应该是家庭式养护，次要原则是集中式养护。前者目前我国大部分家庭不具备此类条件，而后者则由于医疗资源配置等问题也无法提供，具备医疗条件的医院要么缺乏专业人员，要么不具备住院治疗条件，有治疗条件的社区医院在专业人员的配置上更是捉襟见肘。造成大量晚期癌痛患者得不到治疗的现象，也给患者家人乃至社会带来很大的痛苦和负担。因此，呼吁民间资本进入和加强社区医院在癌痛或者晚期肿瘤姑息治疗方面的建设也许是一个较为可行的方法。

随着人们生活条件的改善，饮食结构的改变，尿路结石的发病率也在逐年上升。华中科技大学同济医学院附属同济医院叶章群教授就说过：“结石不仅是一块石头，而是一种疾病”。这句话充分说明了尿石症作为一种终身性的代谢疾病，需要我们长期的关注和生活饮食习惯的调整。 流行病学调查显示，在欧美国家5%-10%的人一生中至少发作一次泌尿系结石。而在我国泌尿系结石发病率为1-5%，南方更高达5-10%。尿路结石的复发更不容小觑，10年约为55%，2次发病中位期为9年，这些数字更加清晰说明了尿路结石的复发给患者带来的身体和经济上的负担。因此，充分认识预防措施的利弊，找到一种长期有效，简单易行的预防措施尤为重要。保持营养平衡和增加枸橼酸盐的摄入是预防结石的重要措施。 尿石症的形成机制尚未完全明了。目前有关于肾结石形成的机制有多种学说，这些结石形成的学说从不同的角度和方面对尿路结石形成的机制进行了阐述，但是都不能较全面地解释结石形成的机制。结石形成的6大危险因素为:1尿pH值降低或升高；2尿草酸增多；3尿钙增高；4尿酸增多；5尿中促进结石形成的物质增加；6尿中抑制结石形成物质减少。而抑制成石物质包括：枸橼酸、镁离子、焦磷酸盐、大分子物质葡糖胺聚糖、RNA分子片段等。 枸橼酸即柠檬酸，大量存在于柑橘类水果中，枸橼酸可通过数条途径抑制结石形成：1枸橼酸根和钙离子络合形成溶解度较高的枸橼酸钙，减少尿中钙盐的饱和度；2直接抑制草酸钙和磷酸钙的结晶、生长和聚集；3提高尿液pH值（碱化尿液），溶解酸性结石。枸橼酸是治疗和预防酸性结石和含钙结石的有效的药物。体外结晶试验发现枸橼酸能抑制结石形成的三个过程：成核、生长和聚集。 临床上用于预防含钙结石的碱性枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。 现在临床上应用最广泛的就是枸橼酸氢钾钠（友来特）。它具有便于服用、口感好等特点，患者依从性高。各种泌尿系结石术后应用，可使结石复发率降至10%-15%，有效地预防结石复发。

同济大学附属第一妇婴保健院 麻醉科 主任刘志强：分娩镇痛，是否可以做得更好？HOW TO DO LABOR ANALGESIA BETTER?关键字：分娩镇痛硬膜外2013-08-13 10:23近期的技术及药物选择、给药模式的进步使椎管内分娩镇痛技术日臻完善。产妇自控瑞芬太尼静脉镇痛的补充使我们的选择多样化、服务个性化，但其安全性及其实施细则尚需进一步验证和规范。一、腰麻－硬膜外联合镇痛（CSEA）在分娩镇痛中的应用 CSEA自1993年Collis首次应用于分娩镇痛以来，在临床已成功应用了二十年。CSEA与常规的硬膜外镇痛（EA）相比，有其独特的优势。首先，CSEA镇痛起效快，效果确切；其次，CSEA发生下肢软弱、麻木及活动受限情况的几率低，被认为是可以达到“可行走的硬膜外镇痛（walking epidural）”。两种镇痛方式的母婴结局（如阴道产、器械助产、剖宫产以及新生儿Apgar评分等）无差异。CSEA经典的药物配伍方法是布比卡因联合芬太尼进行蛛网膜下腔注射及硬膜外滴注维持。近年随着一些新型药物的出现，麻醉医师在CSEA中的用药选择更加广泛及个体化，但需要指出的是CSEA常伴发严重的瘙痒，如报道中其发生率高达42％。CSEA是否会延长产程？2011年Int J Gynaecol Obstet上一篇研究比较了EA和CSEA用于分娩镇痛对产程的影响，结果显示：无论产妇是否初产或处于第一、第二产程，CSEA都未延长其生产时间，且可减少镇痛过程中局麻药及阿片药物的用量。我院麻醉科也开展了相关临床研究：为CSEA组鞘内注射舒芬太尼5 μg后，用0.075％罗哌卡因与0.5 μg/mL的舒芬太尼混合液进行硬膜外维持。结果显示，与单纯EA组比较，CSEA有一定的缩短产程作用，但皮肤瘙痒发生率高。舒芬太尼和罗哌卡因用于CSEA和EA均能提供安全满意的分娩镇痛，而CSEA的起效时间更快，用药量更少，产妇满意度更高，但瘙痒的不良反应突出。 应用CSEA实施分娩镇痛的另一顾虑是其会引起胎儿心率（FHR）的改变。Landau等评价了CSEA中胎心过缓和子宫收缩的情况，结果显示，有高达31.7％的产妇CSEA分娩镇痛过程中发生了FHR异常。Logistic回归分析显示：CSEA是子宫高张力的独立预测因素，子宫高张力则是FHR异常的独立预测因素。研究还发现，在CSEA中疼痛缓解的越快，子宫高张力的发生率就越高。但无需对该结果过度担忧，即使少部分产妇在椎管内分娩镇痛过程中发生短暂的胎心过缓，也并不会造成新生儿的不良结局。子宫过度收缩在CSEA中较EA中常见的原因，可能是与CSEA的镇痛起效快而使血浆中的肾上腺素迅速下降（减少了β-受体激动剂抑制宫缩的作用）有关。推荐的主要处理方法有给产妇吸氧、扩容，改变合适的体位，静脉注射特布他林和硝酸甘油，或舌下含服硝酸甘油，使子宫舒张，从而改善胎心率。 2012年一项比较CSEA和EA的M e t a分析结果显示：CSEA与EA应用于分娩镇痛效果类似；与EA相比，CSEA起效快、产妇发生瘙痒多；产妇低血压、剖宫产率、新生儿结局无差异；两者发生神经损伤及脑膜炎均罕见。因CSEA易发生尿潴留、瘙痒副反应，且器械助产率稍高，分娩镇痛中应用低剂量硬膜外镇痛更佳。二、CEI和IEB在分娩镇痛中的比较 近年来分娩镇痛临床研究中对两种不同的硬膜外输注模式：持续硬膜外输注（continuous epidural infusion，CEI）和间断硬膜外注射（intermittent epidural bolus，IEB）进行了比较。 2006年Wong等用布比卡因联合芬太尼，CEI组以每小时12 ml持续输注，IEB组每30 min硬膜外注射6 ml的bolus进行分娩镇痛；如有爆发痛则给予布比卡因。结果：2种方法所用药物总量接近，镇痛效果类似，但IEB组产妇的满意度更高，布比卡因用量更少。 2011年Capogna等比较了CEI与IEB的分娩镇痛效果，其采用的药物为左旋布比卡因和舒芬太尼，CEI：10 ml/h输注；IEB：10 ml每次，60分钟间隔；PCA泵给予布比卡因处理爆发痛。结果发现：IEB组运动阻滞程度轻，用药量减少，克服爆发痛的PCA按压次数明显降低，同时器械助产率也低于CEI组。 2013年一项Meta分析纳入9项RCTs，两者的剖宫产率、产程以及额外镇痛药的干预等没有差异，但IEB可以减少局麻药的用量，产妇对镇痛的满意度更高。 为什么间断硬膜外注射比持续硬膜外输注更好？分析认为分娩镇痛与一般的手术麻醉和术后镇痛等不同，分娩镇痛要求脊神经阻滞的平面更为广泛，第一产程要求脊神经阻滞平面达到T10水平，到了第二产程，因为胎头下降，进入产道，阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩, 疼痛由阴部神经传入S2-4脊髓节段，所以用药要满足整个产程镇痛的要求。CEI类似于农业灌溉中的浇灌方式，持续的缓慢滴注只会使药液积聚在导管出液口的脊神经根附近，其镇痛作用主要依靠阿片药物的吸收发挥脊髓或中枢镇痛作用；而间断推注中（IEB）的喷射作用可以使局麻药和阿片药物分布更广，阻滞脊神经范围更广泛从而使麻醉和镇痛效果更佳。三、静脉镇痛在分娩镇痛中的应用 毫无疑问，椎管内镇痛是应用最为广泛和安全有效的方法——目前的金标准，它几乎能够达到理想的分娩镇痛要求：对母婴无影响；易于给药、起效快，作用可靠，能满足整个产程的镇痛需要；避免运动阻滞、不影响分娩过程；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时能够满足手术的需求。 但椎管内镇痛应用于分娩镇痛有一定局限性。首先，穿刺有创使一些如有“针头恐惧症”的产妇明确拒绝穿刺；其次，椎管内镇痛有产程延长的可能性，麻醉医师对其神经并发症及潜在伤害的顾虑等。另外，椎管内穿刺需要足够的技术保证、医疗资源及实施场所。在产房里做椎管内穿刺和在手术室里操作大不一样，剧烈的产痛会使产妇的穿刺体位摆放不佳及造成麻醉操作的困难，存在较大的穿刺风险及并发症。相比而言，静脉分娩镇痛可以规避上述的风险。 既往的静脉分娩镇痛主要还是作为椎管内镇痛的补充，并未得到广泛的应用。新型阿片药物瑞芬太尼出现以后，静脉分娩镇痛是否可以做的更好？瑞芬太尼具有独特的药理学特点：强效，等效芬太尼；超短效，可控性好；有效镇痛半衰期6 min，可满足宫缩镇痛；母体和胎儿非特异性血液及组织酯酶均可代谢；孕妇血浆浓度为非孕妇的一半：因孕妇血容量增加，心输出量、肾血流量升高，蛋白结合更低，酯酶活性更强。瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛的最早报道是在2000年，目前以Remifentanil和Labo(u)r或delivery作为关键词在Pubmed上查询，可以查到约79篇相关临床研究。国内部分医院或中心也已开展瑞芬太尼静脉镇痛。2013年一篇最新的临床观察研究显示：瑞芬太尼有效镇痛的平均用量是0.7 μg/kg（0.3～1.05 μg/kg），最大缓解程度为疼痛评分（VAS）下降60％；1例未有效缓解，转为EA；27％产妇需吸氧（SpO2＜92％）；93％的产妇对镇痛满意；产妇镇静程度为中度，新生儿结局良好。 我院目前已开展243例瑞芬太尼静脉分娩镇痛，使用背景剂量0.04 μg/(kg·min)，PCA：0.4 μg/kg。结果示产妇VAS评分4～5分；产妇焦虑减少，自诉有舒适感；对产程无明显影响；但PCA需麻醉医师及导乐协助；胎心率减慢与EA组和未实施分娩镇痛组相比无差异；新生儿各项指标均在正常范围。因而表明，瑞芬太尼静脉镇痛操作方便，无需体位配合，起效快，首剂后1 min内疼痛明显缓解；疼痛改善虽不如EA明显，但产妇及家属均满意（适度镇静有关）；存在一过性胎心减慢，手动推注比泵注更明显，可能与推注速度过快有关。副反应主要为头晕和呕吐；产妇常规吸氧未发生明显呼吸抑制。缺点为缝合会阴切口时镇痛效果不理想；静脉通路堵塞发生率高；如需行剖宫产，则需另行硬膜外穿刺。 瑞芬太尼静脉分娩镇痛仍存在下述问题及不足：产妇应用瑞芬太尼存在药效学差异，有效剂量范围较大；对母体安全性的顾虑，如可能造成产妇过度镇静及呼吸抑制，近期有产妇应用瑞芬太尼分娩镇痛过程中发生呼吸抑制的病例报道；瑞芬太尼对新生儿脑发育的远期影响仍需评估；实施静脉镇痛技术的简便性可能会使麻醉医师边缘化，无形中使产妇在产房中的安全面临风险。四、小 结 近期的技术及药物选择、给药模式的进步使椎管内分娩镇痛技术日臻完善。产妇自控瑞芬太尼静脉镇痛的补充使我们的选择多样化、服务个性化，但其安全性及其实施细则尚需进一步验证和规范。（责任编辑：阿斯亚）

华中科技大学同济医学院附属协和医院 副院长姚尚龙：努力提高我国产科麻醉安全性IMPROVEMENT OF THE SAFE OBSTETRIC ANESTHESIA关键字：产科麻醉安全性2013-03-04 15:21产科麻醉是当代麻醉学的重要组成部分，由于产科麻醉关系到母体和胎儿两个生命的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理变化以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等各方面的知识，积极预防，果断处理，尽最大所能保障母婴的安全。一、产科麻醉面临新的问题和挑战 随着社会的进步和发展，产科麻醉安全性面临新的问题和挑战[1]。主要表现在以下几个方面： 1. 产妇年龄逐年升高 据美国和加拿大的人口统计数据[2]，产妇的平均年龄已经由1969年的23.6岁，升高到1999年的29岁。根据我国近年的人口统计资料[3]，我国的产妇初育年龄已经由1970年的22.8岁推迟到2007年的26.6岁，其中2000～2007年，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升了一倍，由15%增至30%。随着产妇的年龄不断增高，患高血压和冠脉疾病的几率越来越大，临床麻醉医师应高度关注围手术期高龄产妇心肌缺血、心肌梗死、心律失常的发生和处理。英国妇女儿童健康咨询委员会的一份调查显示：在2006～2008年期间，产妇中因为心脏疾病死亡的比例占总产妇死亡数的15%[4]，其中大部分为高龄产妇。高龄产妇中死胎、早产的比率也不断升高。由此可见，麻醉医师面临着许多新的问题和风险。 2. 产妇的肥胖问题 肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。根据英国妇女儿童健康咨询委员会的数据显示[4]，最近两年死亡的产妇中，有一半与肥胖相关。肥胖会引起产妇高血压、糖尿病、分娩期胎儿呼吸窘迫。同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难，增加临床麻醉工作的难度。这也对传统观念提出挑战：比如怎样选择合适的麻醉药量，熟练掌握超声在困难硬膜外穿刺中的应用，以及特殊情况下全麻的选择和管理等。 3. 合并先天性心脏病产妇麻醉处理 由于医学的发展，以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠。这给临床麻醉工作增加了难度和挑战。对于这类产妇，我们一定要警惕产妇的心脏功能和胎盘的血流量，这就需要我们做到良好的镇痛，防止血压的剧烈波动。一般情况下首选硬膜外麻醉，但是对于这类特殊的产妇，例如血流动力学不稳定，预期会大出血的患者，全麻可能是更合适的选择[5]。 4. 多胎产妇麻醉的处理 由于试管婴儿的增加，怀有双胞胎、甚至多胞胎的产妇也越来越多[1]。多胞胎实施剖腹产的几率极高，在即将分娩时，由于胎儿处于活跃状态而相互拥挤，容易造成胎盘紧缩和脐带缠绕，严重时会对胎儿生命构成威胁，也令母亲极度痛苦，所以绝大部分多胞胎产妇会选择剖腹产。多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊娠高血压综合征（简称妊高征）和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过并作用中枢神经系统。因此，临床上常选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持20～30度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。 5. 分娩镇痛的麻醉处理 多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物，吸入N2O等，但这些方法各有优缺点，或镇痛不完善，或对产妇和胎儿有潜在的副作用。目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在人力资源（如麻醉科医师和护理人员）充足的情况下，椎管内置管可以作为分娩镇痛的首选方法。需要强调的是椎管内麻醉应个体化，并根据麻醉危险因素、产科危险因素、产妇的意愿、产程的进展和医疗条件来选择。无痛分娩为广大育龄妇女带来了福音，但是无痛分娩中的安全性却不容小觑。原则上是在椎管内阻滞或镇痛开始之前，必须建立静脉通道，并且在整个椎管内麻醉或镇痛过程中保持静脉通道的通畅。同时，各种急救器械和药品应该处于备用状态。在保证产妇镇痛满意的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药。 6. 妇科微创手术麻醉 微创外科学是1983年英国泌尿外科医生Wickhanm首次提出（Mimimally Invasive Surgery）并命名，妇科领域的微创腹腔镜手术最早始于20世纪60、70年代，德国Semm教授进行了一系列妇科腔镜手术并延续至今[6]。随着妇科手术的发展，微创手术的应用特别是腹腔镜会越来越普及。腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题有人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，特别是并发症的问题，如气栓、体液超负荷与稀释性低钠血症（如TURP综合征），有时甚至是致命的。对于该类手术，我们麻醉医生一定要重视其对呼吸和循环的影响，术中密切监测患者的生命体征，避免悲剧的发生。二、危重病产妇的麻醉处理 在英国2006～2008年的产妇死亡病例中[4]，危重病产妇、特别是因为妊高征和羊水栓塞的死亡患者最多，危重病产妇的临床处理——特别是规范化处理的意义非常重大。根据我国具体国情和循证医学数据，参照国外既往资料，我们制定了中国的产科麻醉临床指南（2008年）[7]，希望能对我国围产期手术安全，降低产妇死亡率产生积极作用。 1. 前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理 前置胎盘早期临床表现为无痛性的阴道流血。胎盘早剥指胎盘处于正常位置，但由于各种诱发因素（如妊高征、先兆子痫等）而部分或全部从子宫剥离。胎盘早剥时，剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶并进入母体循环，从而激活凝血系统导致弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）。由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。 麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。防治DIC胎盘早剥易诱发DIC。围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。 2. 妊高征产妇的麻醉处理 妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，其中较为严重的是先兆子痫和子痫。麻醉选择的原则应根据患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。 在麻醉处理上应注意以下几点：（1）麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。（2）患者术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如硫酸镁在镇静解痉的同时，如果血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使内源性儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等等。（3）有凝血功能异常的患者，禁忌实行硬膜外腔阻滞。（4）麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中将血压维持在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。 3. 术中羊水栓塞的处理 剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等。羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，必须熟悉发病诱因和前驱症状。 在围手术期中，临床麻醉医师对于羊水栓塞一定要做到及早诊断，及早治疗。控制呼吸、充分给氧；抗过敏，出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等；解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等；抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等；防治DIC，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等；预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。我们麻醉医师有处理危重病情得天独厚的优势，相信羊水栓塞是可以预防，并且可以积极治疗的。 4. 危重病产妇中的法律问题。 在危重产妇的麻醉处理中，我们常常会碰到一些棘手的法律问题，比如家属不同意签字等，有时候不得不采取非常规措施等。2007年，在北京某医院，产妇李某昏迷，其丈夫肖某却拒绝签字手术，最终导致一尸两命的悲剧震惊全国。医师的职业道德告诉我们，生命权高于所有细枝末节的法律规范。但是现有法律对患者自主选择优先权和生命权孰轻孰重问题并没有细致明确的规定。这就需要我们麻醉医师在处理相关患者时，一定要学会保护自己。在美国或英国，当患者家属以不合理的理由拒绝对患者进行治疗时，医师可以向法院请求裁定，或经管理医疗事务的地方主管机关同意后，为患者实施正当的医疗行为[8]。希望随着我国法律制度的完善，能填补这方面法律条文的空白，为我们广大医务工作者合理行使医疗行为提供法律保障。三、国外产科麻醉研究进展 由于产科麻醉面临的风险性，美国产科麻醉协会在2010年的年终述评中，将安全性作为主要议题，安全性将是未来产科麻醉的主要关注点[9]。近年来，随着麻醉研究工作的进展，产科麻醉的安全性得到进一步的保障。主要表现在以下几个方面： 1. 超声辅助穿刺技术在产科椎管内麻醉中的应用 超声定位下的外周神经阻滞技术在国外已经逐步成熟和广泛应用于临床。将超声用于妇产科的椎管内麻醉也已经逐步开展。在最近公布的对照研究中[10-11]，超声辅助下的硬膜外穿刺技术较传统的手法定位能更显著地提高穿刺成功率和麻醉效果。该技术特别适用于肥胖、脊柱侧弯等困难穿刺患者。这将为妇产科椎管内麻醉穿刺安全性带来新的飞跃。 2. 硬脊膜穿刺技术（Dural Puncture Epidural, DPE） 与腰硬联合麻醉相比较，DPE采用更细的穿刺针，对机体的损伤更小，起效更快。而且不增加术后头痛发生率[12]。虽然对于该技术还有一定争议，但是它的优势将为产科麻醉带来新的突破。 3. 产科椎管内麻醉中升压药的使用 椎管内麻醉最常见的并发症就是低血压。我们传统使用的升压药是麻黄碱。在ASA2007年的产科指南中已经明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中的使用[13]。最近的一项随机双盲临床研究显示，去氧肾上腺素较麻黄碱能更好地升高血压，改善胎儿的酸碱平衡，更适合用于产科麻醉[14]。在产科麻醉中升压药的使用可能需要进一步的商榷。 4. 产科围手术期中抗生素的使用 英国妇女儿童健康咨询委员会的数据显示：因为感染死亡的产妇患者由2003～2005年的0.85／10,000升高至2006～2008年间1.15／10,000[4]。感染已经成为产妇死亡中最直接的因素。因此最近几年，围手术期中的预防性抗生素的使用和时机越来越受到重视。在最近的一项回顾性队列研究中，切皮前预防性使用抗生素能将术后感染率从以前的6.4%降到2.5%[15]。这对我国产科围手术期感染的预防具有一定的借鉴意义。四、循证求源，建立中国自己的产科麻醉制度 我国的产科麻醉医师，应根据中国具体的国情，循证求源，建立中国自己的合乎国情的产科麻醉制度，降低产科麻醉的死亡率。为产妇提供更加安全和人性化的服务，这是广大妇产科麻醉医师的首要任务。迄今为止，国内关于麻醉领域的循证医学内容相对于其他医学领域来说仍然不多。而在妇产科麻醉领域内，产科特殊性和并发症使产科麻醉的难度和风险明显增加，依靠传统医学的理论及少数医师的经验可能难以圆满完成麻醉治疗任务。而中国和国外医疗现状又有很大区别，这就需要我们结合特有国情，根据循证医学的原理寻找最新最佳的证据指导临床工作。循证医学是终身自我教育和提高的过程。一方面，麻醉医师应使用最新、最佳的证据指导临床实践；另一方面，麻醉医师应该在实践中按循证医学理论开展临床科研工作，进而为循证医学提供高质量的证据。同时，我们应加强妇产科麻醉的专科培训，只有经过严格专科培训的麻醉医师在处理复杂特殊病情时才能做到不慌不乱，冷静果断。只有建立符合国情、合理规范的产科麻醉制度，才能真正提高我国产科麻醉水平，切实保障患者的安全。

上海交通大学医学院附属仁济医院 麻醉科 主任王祥瑞：术后疼痛治疗的新进展ADVANCES IN POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT关键字：舒适化疼痛2013-07-02 11:25术后疼痛，是机体对疾病本身及手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。国际疼痛研究协会（IASP）的疼痛定义为：“一种不愉快的感觉或情绪体验，和急性或潜在的组织损伤、或可以如此描述的损伤相关联。”术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一，对于某些患者来说，术后疼痛可能是他们一生中经历的最严重的疼痛。 完善的术后镇痛（post-operative analgesia）能够有效地提高围术期患者的生活质量，从而减少手术的并发症和死亡率。因此，术后镇痛是舒适化医疗的重要组成部分，临床医师有必要重视术后镇痛，并努力提高临床镇痛治疗的相关水平。一、术后疼痛对患者的影响 术后疼痛主要是由手术部位感觉器受到损害而引起的，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。这种疼痛会引起自主神经活动异常，不仅会造成心动过速、血压升高、心律失常，从而增加心血管意外的发生；而且会导致术后恶心呕吐、谵妄躁动发生率增加。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为难以治疗的慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。 良好的镇痛不仅能减轻患者手术后的痛苦，而且有助于防止麻醉恢复期并发症的发生率。大量研究表明：术后疼痛引起的病理生理改变，其结果对患者术后恢复产生众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。 伦理学家Lisson曾经说过：“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂”。1999年，美国健康管理机构（AVHA）正式提出，将疼痛列为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命体征”。 自此以来，国际疼痛学会将每年的10月11日定为世界镇痛日，把免除疼痛作为患者的基本权利，目前已经在美国、新加坡、澳大利亚等国家实施。二、影响术后疼痛的因素 手术后疼痛是必然存在的，许多因素影响其发生率和严重程度（见表1）。 1. 患者因素 年龄是一个重要因素，低年龄和高年龄比中年龄者疼痛反而轻。术前有神经质体质倾向者，和恐惧疼痛一样，可使术后疼痛反应增加。 患者对于术后疼痛的认知不同，术后的情绪和行为反应不同。术前医护人员恰如其分地介绍术后的疼痛情况，使患者对疼痛有正确的认识，做好思想上的准备。术前教育可加强患者的预测性，对于术后疼痛的治疗非常重要。 2. 手术因素 术后疼痛的程度与手术损伤范围、切口大小、手术时间等呈正相关关系，与手术部位亦有关。 胸腹部手术术后疼痛最为剧烈，肛门直肠手术其次，这些部位的疼痛与肌肉痉挛有关，而头、颈、四肢和体表手术后疼痛往往相对较轻。上腹部腹腔内手术的切口一般较大，手术操作涉及范围广，部位较深，加之深呼吸和咳嗽动作均牵涉腹肌活动，手术后疼痛剧烈。胸腔内手术，因切口较长，又撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁创伤大，手术部位临近横隔，正常呼吸运动胸廓与膈肌参与，术后伤口稍有疼痛就很易察觉。 3. 麻醉因素 术前单独给予东莨菪碱和巴比妥类等药物是导致术后疼痛反应严重的因素之一。 由于丙泊酚、瑞芬太尼等短效麻醉药物在停药后患者能够清醒迅速，体内无蓄积，因此广泛应用于临床麻醉。但其超短效的药理特性，决定其停药后极短时间内由无痛转为剧痛，对生理干扰强烈，全麻苏醒期躁动是其临床表现之一。 阿片类药物在发挥镇痛作用的同时会引起痛觉过敏（对伤害性刺激的敏感性增强）和感觉异常（对非伤害性刺激的伤害性反应）。这种反应被认为可能与阿片类药物的快速耐受有关。手术后继发性痛觉过敏会增加疼痛的发生及其严重程度，并导致术后烦躁不安，为麻醉和手术后恢复带来困难，而且还有增加阿片类镇痛药物用量的可能。 4. 其他 术后引流管也是引起和加剧疼痛的因素，另外导尿管、鼻饲管等会引起患者的不适，从而增强术后疼痛感觉。三、术后疼痛的评估 疼痛评估是疼痛治疗的第一步，准确且及时的疼痛评估可以给临床治疗提供必要的指导和帮助，是疼痛治疗必不可少的一步。疼痛评估的方法主要有三种，包括自述评估法、生理评估法和行为评估法。自述评估法是临床工作中疼痛评估的金标准和首选方法，但是手术患者的年龄可能从完全不能配合的婴幼儿到认知功能受损的老年人，无法配合术后疼痛的评估。因此，疼痛的评估除了根据患者的主诉，还要加强对患者生理和行为学表现的观察，即采用自我评估与生理行为评估相结合的临床评估方法对患者术后疼痛的程度进行测定。 1. 自述评估法 患者的主诉是评估患者是否存在疼痛及疼痛程度的唯一可靠方法，医务人员应避免以自己的主观设想代替患者主诉作为评估患者疼痛程度的依据。此外，由于疼痛知识的局限性，患者常忍受疼痛，应加强对患者疼痛感受的主动询问。 自我评估常采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0分为完全无痛、安静；3～4分为轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8～10分则为重度疼痛（图1）。VAS方法用于7岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。 2. 生理和行为评估法 对无法用语言表达疼痛的患者，应注意观察患者的面部表情、眼神、头部及四肢活动等体态言语方式，了解患者的疼痛情况（表2）。 对于这类患者可以采用Wong-Baker面部表情量表（图2）来评定疼痛程度，该量表由六张从微笑或幸福直至流泪的不同面部表情图组成，适用于儿童（3～6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。四、术后疼痛的处理 术前即应有整套的镇痛预案（proactive preoperative plan），包括以下六点：加强术前评估，预测术后疼痛的程度；充分进行医患沟通，向患者和家属讲解术后疼痛和镇痛的知识；在围术期贯彻超前镇痛和多模式镇痛理念；术后评估生命体征，正确选择镇痛方法，使VAS＜3；镇痛不足时应再次评估和调整镇痛方法；防治与镇痛有关的不良反应，包括消化道出血、外科手术部位的出血、NSAIDs引起的肾脏损伤、呼吸抑制、恶心呕吐、过度镇静、尿潴留、皮肤瘙痒等症状。 1. 常用药物 （1）阿片类镇痛药物（静脉或硬膜外）是术后止痛的主要手段，其并发症包括呼吸抑制、皮肤搔痒、恶心呕吐、尿潴留等；（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）可以作为阿片类药物的有效补充，可能发生的毒性反应包括抑制血小板聚集和肾毒性。选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂可减少对血小板功能的影响和胃肠道并发症。 2. 给药途径 （1）全身给药 ①口服：一般认为对手术中度和重度疼痛的治疗不宜采用口服给药。②肌注：与口服给药相比，肌注具有起效快、易出现峰值作用，但药物剂型和注射局部血流量会影响药物的吸收，且在不同患者之间应用同样药物，其血药浓度差异很大。目前仍是我国围术期镇痛的主要给药途径之一。常用的药物有哌替啶、曲马多等。③静注：静注麻醉性和非麻醉性镇痛药比肌注能够更快地达到镇痛的有效血药浓度，即起效时间短。对于术后患者已有静脉通路，应用较为方便、迅速。单次静脉应用时血药浓度达峰值后迅速下降，因而作用持续时间相对较短，要求反复给药。以静脉连续滴注的方法较好。 （2）局部给药 ①椎管内给药：镇痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，适用于头颈部以下区域性疼痛的治疗，特别适用于术后镇痛、产科镇痛及癌性镇痛。②外周神经周围给药：常用于颈丛、臂丛、股神经、腰丛或坐骨神经处，其优点是对全身影响较小。 3. 给药方案 （1）患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是让患者自身参与疼痛管理的各种治疗方法的总称。准PCA即是患者感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物。其特点是在医生设置的范围内，患者自己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。它可以使用多种镇痛药物，经不同途径（包括静脉、硬膜外腔、外周神经等）给药治疗术后疼痛。患者自控镇痛的最大优点是能做到用药剂量个体化。 （2）超前镇痛（preemptive analgesia）的基本原则是：①减轻伤害性刺激的传入，主要方法是应用局麻药行神经阻滞、椎管内阻滞或实施微创手术；②降低外周敏感化，应阻断或减轻细胞炎症反应，主要是应用非甾体抗炎药物（NSAIDs） 、局麻药、有外周作用的阿片类药物；③降低中枢敏感，应使用作用于脊髓水平以上的药物，如中枢作用的阿片类药、α2-肾上腺素能受体激动药物、NMDA受体拮抗药物。 （3）多模式镇痛（multimodal analgesia）是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应。临床上常用于多模式镇痛的药物包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类。 4. 非特异性措施 疼痛控制的非特异性措施主要是避免激发或加剧患者疼痛，包括：（1）吸氧、保温措施；（2）创造安静的环境，避免强烈的光线、噪音、异味，保持病房适宜的温度和湿度；（3）加强对患者的安慰和安抚，转移患者对疼痛的注意力；（4）在患者咳嗽、深呼吸或移动体位时，尽量减少对切口部位的压力或牵拉作用以缓解疼痛。五、术后疼痛控制的质量评估 术后疼痛程度应控制在怎样的水平，而这个水平既为患者所能接受，又不会影响其生理机能和术后康复的活动功能，这个问题直接关系到手术后疼痛的控制质量和患者的满意度，也越来越引起国内外业内人士的关注。应定期评价药物或治疗方法的疗效和副作用，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。 1990年美国AHCPR（全美保健机构评审联合委员会）和APS（急性疼痛服务机构）根据该评价模式推荐了8个指标：1. 患者的舒适度（疼痛强度）；2. 疼痛对机体功能的影响；3. 患者／家属的满意度；4. 疼痛评估的记录；5. 在特殊情况下疼痛措施的适用性和适用范围；6. 治疗疼痛措施的有效性；7. 药物副作用和疼痛并发症的发生率；8. 转运过程中（如病房与麻醉恢复室之间）的疼痛控制质量。大多数情况下都是从八种指标中选择指标作质量评价。目前国内研究使用比较多的评价指标主要有疼痛强度、患者满意度、对睡眠的影响、机体机能恢复情况以及住院天数等。六、急性疼痛管理体系 术后镇痛在我国麻醉科近年来迅速普及，呈蓬勃发展之势。为了更好地提高镇痛质量，提高医护人员术后疼痛治疗的技术和理论水平，应建立必要的管理制度包括对专业人员进行培训。美国一些医院组成的急性疼痛服务机构（acute pain service，APS）可以对术后镇痛的各项工作进行全面地、系统的管理。 1. 急性疼痛管理的目标 （1）迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；（2）控制药物不良反应；（3）达到最佳的躯体和心理功能；（4）最大限度地提高生活质量。 2. 人员组成 实践和研究表明，以麻醉医师为主导或在麻醉医师指导下的APS是确保疼痛治疗质量的管理模式。APS的组成人员包括麻醉医师、护理人员，也可请外科专业医师参与其中。 3. APS的任务 （1）培训麻醉医师及专业人员掌握有关镇痛的技术和理论；（2）实施和进行新的镇痛方法；（3）监测和处理镇痛治疗期间可能发生的副作用和合并症；（4）改善术后镇痛效果；（5）进行有关术后镇痛的临床研究；（6）指导患者正确使用PCA治疗泵。 4. 运作方式 （1）由麻醉医师于术前会诊时，决定适应对象并对患者和其家属进行有关PCA知识的宣讲。 （2）术后镇痛的适应症：①既往无镇痛药物过敏史者；②对PCA治疗能理解和配合，能自己按压PCA启动按钮者。 （3）治疗开始由麻醉医师或APS医师开具医嘱，包括：①术后镇痛方法；②药物处方；③PCA型号、类型、负荷量、维持速度、锁定时间、4 h药物总限量及停止治疗时间。 （4）建立治疗观察病历及记录表格，进行疼痛程度的监测，并予以评分，一般应从术后第一次给药开始，分别于4、8、12、24、48、72 h各评分一次。 （5）建立并认真填写疗效评价表格，最后由主管医师评估及小结。 （6）查房制度，APS专职人员或麻醉医师每日应查房二次，观察PCA效果、副作用及与之有关的问题，并予以调整，解决。 （7）配备健全的急救药物及器材，做到有备无患，用时快捷、有效。

舒适化医疗(转自门诊新视野）华中科技大学同济医学院附属协和医院 院长姚尚龙：关于舒适化医疗与麻醉临床工作衔接的思考THOUGHTS ON CONNECTION BETWEEN COMFORTABLE MEDICINE AND CLINICAL ANESTHESIA关键字：舒适化理念2013-07-02 10:57随着社会的发展和生活水平的提高，人们对医疗服务也提出了更高的要求。在解决诊断准确性和治疗安全性问题的同时，医疗服务面临的另一个重要问题就是解决医疗诊治过程的舒适性问题。人类文明已经进入到要求医院实现安全、无痛、舒适的时代，今后的医疗服务，毫无疑问要向舒适化的方向来发展，舒适化医疗将成医疗服务的新趋势。舒适化医疗是以麻醉科为主导，有效缓解患者在就医过程中的恐惧和痛苦，为患者提供医疗全过程的无痛化服务。本期《门诊》杂志特别邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙教授来探讨舒适化医疗的概念、现状以及与临床麻醉工作的衔接等问题。 《门诊》：舒适化医疗这个理念是在怎样的背景下提出的？它的核心概念是什么？舒适化医疗的最终目标是否仅仅是建立无痛医院呢？ 姚尚龙教授：舒适化医疗是生活水平的提高与社会经济发展的需求。当代社会，大众越来越关注个体的健康问题，舒适化医疗是麻醉学科发展的必然趋势。麻醉学由早期的手术镇痛，关注患者的安全，到关注患者的舒适。同时，这也体现了医院提高医疗服务品质，实现人文关怀的要求。人们不仅开始重视医院的整体医疗水平，而且对于医院所提供服务品质的要求也越来越高。随着人们生活水平的提高，舒适化服务的理念正在逐步建立。许多大中型医院纷纷转变服务理念，改进服务措施，优化服务环境，力求为患者提供“以病人为中心”的舒适化医疗服务，以适应新形势下的医疗市场，增强医院竞争力。 舒适化医疗服务的定义，是让患者在安全及舒适的状态下进行医学检查和治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化与人性化。舒适化医疗的最终目标是使患者在整个就医过程中感受到心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。因此“舒适化医疗”的内涵不仅仅是建立无痛医院，解除生理上病痛、医疗服务全过程的无痛苦和舒适之外，同样需要人文关怀，患者需要感受到尊严和受尊重，从而建立心理和生理的双重舒适化。 《门诊》：目前我国医院是否有意识、主动地将临床工作与舒适化医疗理念相结合？有没有比较典型的成功范例？ 姚尚龙教授：目前我国医院管理者已注重舒适化医疗，并列入医院医疗业务规划以及医疗服务管理的重要内容。随着社会的进步，医疗服务毫无疑问会向舒适化的方向发展。开展舒适化医疗，毫无疑问麻醉科将是主导学科，通过有效缓解患者在就医过程中的恐惧和痛苦，为患者提供医疗全过程的无痛化服务。国内外许多医院麻醉科已经成功将临床工作与舒适化医疗理念相结合。比如开展无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛支气管镜乃至多种美容手术等，满足患者对无痛治疗的需求。 《门诊》：舒适化医疗是一个非常宏大的概念，而实现它往往需要具体的目标和对应的措施，而且不同的医院领导对于舒适化医疗的实现也有各自不同的看法，请问就您个人观点，麻醉临床工作应该如何与舒适化医疗相衔接？ 姚尚龙教授：舒适化医疗是一个完整的概念，需要团队合作。首先应争取领导的支持，相关科室的紧密合作，麻醉科的积极参与以及医院政策的支持。麻醉科是实现舒适化医疗的主导学科。随着人们生活水平的不断提高，以及各种各样与痛苦相伴的临床检查和内科介入治疗越来越普遍，人们已不再满足于麻醉仅仅与手术相伴，而是更多的期盼从检查到治疗的整个医疗过程都能够在无痛中完成，乃至在精神层面上也要有尊严，此即是“舒适化医疗”的内涵。从无痛分娩、疼痛门诊、癌痛治疗乃至腔镜微创技术等，麻醉的应用已越来越普遍。麻醉科“舒适化医疗”是麻醉医师采取各种先进的麻醉、镇痛技术，消除患者在接受有创性检查或治疗时的疼痛感觉和紧张情绪，使患者轻松接受检查和治疗。麻醉学科应积极主动开展舒适化医疗，并制定相关技术规范，确保患者的安全。 《门诊》：麻醉科在舒适化医疗中应该扮演什么角色？虽然我们倡导由麻醉科主导舒适化医疗，但在实际的工作开展中，是否往往因人而异、因院而异？而且从现实层面看来，这一状况较难在全国范围内得以改善，那么麻醉科自身应该做哪些工作，尽可能实现舒适化医疗？ 姚尚龙教授：虽然我们提倡由麻醉科主导舒适化医疗，但在实际工作开展中，麻醉科舒适化医疗需要外科医师乃至整个医院各部门的配合。医疗管理部门及医院需要为麻醉科开展更深层次的舒适化医疗服务项目的研究和实践创造良好的平台，从而使麻醉科以此为契机，在舒适麻醉、术后镇痛、无痛检查治疗及疼痛性疾病的诊疗等方面发挥更大的作用，为广大患者提供更加优质的舒适化医疗服务。 根据目前医疗现况，麻醉科自身应该做好以下几点：1. 提高对开展舒适化医疗工作的认识，积极争取院领导及相关科室的支持与配合；2. 制定开展舒适化医疗的工作流程及诊疗常规，确保患者的安全；3. 开展新技术、新业务，尽可能应用短效的麻醉性镇痛药；4. 加强患者苏醒期管理，减少不良事件的发生；5. 提高医务人员的业务素质，提高医疗服务质量；6. 改进服务措施，优化服务环境。 《门诊》：舒适化医疗的开展是否会增加额外的医疗成本？而这些医疗成本很难由院方或者科室来承担，请问您如何看待这一问题？如果由患者自身状况选择个体化的舒适化医疗，会否在解决成本问题的同时影响医疗质量的均衡性？ 姚尚龙教授：舒适化医疗的开展必然会增加额外的医疗成本。这些医疗成本很难由院方、科室或患者中的一方来承担。较为合理的方法是由院方、科室及患者共同分担，从而缓解单方的经济压力。当然，患者也有权利来根据各自的经济状况及身体条件，自主选择个体化的舒适化医疗，实现“以人为本”的医疗理念。个体化的舒适化医疗是医疗服务发展的必然趋势，其个体化和标准化、规范化并不矛盾，应该在个体化的程度上，进一步标准化和规范化。因此，个体化舒适化医疗原则上是不会影响医疗质量的均衡性。患者有充分的自主选择权利。 《门诊》：舒适化医疗是每个医务工作者和患者的共同愿景。但在现实层面，往往受制于医院主管领导的认知、紧张的医疗资源配备、医保投入以及患者等各种因素，您认为未来应该从哪些方面努力来解决这些问题？请从理念推广和实际工作两方面进行阐述。 姚尚龙教授：舒适化医疗首先是一个理念问题，它涉及到很多层面，比如医院领导的认知、紧张的医疗资源配备、医保投入以及患者等各种因素。目前存在的问题主要是对舒适化医疗的了解及重视不够，而且对该领域的深入研究及实践也有待加强。因此，为了发展舒适化医疗，首先要推广理念，加强医院领导、医师、医保单位、患者及其家属舒适化医疗理念的培训；对于舒适化医疗的实施及推行，坚持“以人为本，以病人为中心”的理念，从提高诊疗技术、转变服务理念、改进服务措施、优化服务环境切入，在提升患者舒适度的点点滴滴中，让舒适化医疗服务润化百姓心田。同时，更为重要的是卫生部门及医院需要为临床科室开展深层次的舒适化医疗服务项目的研究和实践创造良好的平台，为广大患者提供更加优质的舒适化医疗服务提供基础，这对于舒适化医疗的可持续性健康发展至关重要。（责任编辑：阿斯亚）第四军医大学第一附属医院（西京医院） 麻醉科 主任董海龙：从疼痛门诊到舒适化医疗——西京医院麻醉科疼痛门诊经验谈THE PAIN CLINIC IN COMFORT MEDICAL关键字：舒适化疼痛2013-07-02 14:57疼痛是伴随一些疾病出现的常见临床症状，有时候疼痛本身就是一种疾病。各种急慢性疼痛有时会使人产生心理不适，长时间的疼痛也会导致心理疾病。严重时会影响患者生理机能和生活质量，甚至危及患者的生命安全。有50％以上的患者都是因疼痛而就诊，这足以说明疼痛对健康的威胁。在倡导舒适化医疗理念的今天，疼痛门诊的设立无疑是舒适化医疗理念的一种体现。 疼痛治疗是麻醉学科的一个重要分支，也是医院一个特殊门诊部门，其宗旨在于治疗那些看起来病因不明或在其他门诊难以治疗的疼痛疾病。目前国内外很多大型医院疼痛门诊都隶属于麻醉科，该构架下的管理模式和业务情况有何特点？疼痛门诊的开展对临床工作有怎样的影响和推动？从疼痛门诊到舒适化医疗，这一理念如何具体得到验证？为此，本期《门诊》杂志记者前往西安，在第四军医大学第一附属医院（下称西京医院）现场了解疼痛门诊开展情况，并邀请到麻醉科董海龙教授和吕岩教授与我们一起阐述本话题。一、疼痛门诊∈麻醉科？ 2007年，原卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）要求二级以上医院都要成立疼痛科。据了解，从事疼痛诊疗工作的医师80％都是麻醉专业出身。如此，疼痛门诊的设立成就了一种新的模式，即在麻醉科的统一调配下进行疼痛诊疗工作。 临床麻醉和疼痛门诊都是为了让患者实现无痛和舒适。对此，作为同时管理西京医院临床麻醉、疼痛诊疗和重症监护的负责人，董海龙教授认为，从目前麻醉发展趋势来说有两种模式：第一种是麻醉学科作为大一统的学科，即其工作范围包含了临床麻醉、疼痛诊疗和围术期重症患者管理。第二种是模式比较独立，即三者分开，目前西京医院采用的是前一种模式。在这样统一的架构下，具体的人员分工这样安排：目前疼痛门诊主要管理慢性疼痛的治疗，即一些神经病理性的治疗，比如癌痛、三叉神经痛、胸腰椎的疼痛等。疼痛诊疗的工作由吕岩教授所带领的团队来负责。急性疼痛及围手术期的疼痛是由临床麻醉医师、恢复室护理组和专门的疼痛评估组来管理。 针对这样的模式，管理范围和内容是比较庞大的。为解决这一问题，董海龙教授告诉我们，西京医院在管理上将采用电子信息化的模式，包括术后镇痛随访的结果、疼痛治疗药物的调整等，都将采用新的管理模式。目前，这个管理系统正在建设中。从管理核心上说依然是麻醉科主导，但具体工作的落实需要其他学科的配合。正如一些西方国家，所采用的是一种完全的全院模式，术后疼痛的管理由麻醉科主导，但其他学科要参与其中，每个学科都有相应的疼痛管理团队。这种模式具有其合理性，因此国内一些医院也在往这个方向开展。 疼痛门诊的设立，对外称疼痛科，对内依然是麻醉科的团队，但承担着全院疼痛诊疗的工作。对此，吕岩教授认为，无论是在国内还是国外，规模较大的麻醉科都包含三个亚专业，即临床麻醉、疼痛诊疗和重症监护。从人员上来说，亚专业组人员都是相对固定的，比如吕岩教授本人现在就是专职从事疼痛诊疗工作。由于西京医院麻醉科的人才培养机制比较完整，麻醉科医师可以两方面分工，既做临床麻醉又做疼痛诊疗。因此麻醉科医师的工作强度非常大，尤其是临床麻醉工作。根据吕岩教授的描述，可能天还没亮就要进手术室，到天黑都没有出来。疼痛治疗也是一样，虽然目前的名字叫做疼痛门诊，但实际上是承担着相当于疼痛科的职能。病房虽然现在还是依赖于其他科，但相信在不久的将来，疼痛门诊一定会有自己的病房。 疼痛门诊是否应该属于麻醉科？对于这个问题，董海龙教授和吕岩教授观点一致。吕岩教授认为，单独成立疼痛科与麻醉科附属疼痛门诊各有利弊：如果疼痛和麻醉在一起发展的话，力量会更强大。通过组成一个大的学科，力量会集中，也利于统一的调配和管理，利于学科的发展壮大，利于医疗和科研的进步。如果疼痛门诊与麻醉科分开的话也有一些好处，这样疼痛科能够更加独立和专业的进行疼痛诊疗工作。董海龙教授表示，从发展趋势上来说，疼痛门诊从业务上将越来越独立；但是从学术架构上，目前设想还是长期保持这种模式。疼痛诊疗业务或危重病患者的管理工作虽是相对比较独立的，但统一在一个大的学科架构下还是有益的：第一是人才的培训比较全面，第二是这几个学科之间也有交叉，在一个大的框架下团队力量会更大。二、疼痛门诊的角色 疼痛门诊承担着疼痛诊疗的工作，目的是解决患者的疼痛。《门诊》杂志记者特别就西京医院疼痛门诊的开设情况采访了吕岩教授。该院疼痛门诊创建于1989年，除了春节期间停诊外，全年周一至周日（包括其他国定节假日）均开设门诊，目前有四名教授轮流出诊。疼痛门诊现有专用诊室、检查室、治疗室和微创手术室，虽然暂时还没有开设独立的病房，但一直和其它学科合作收治住院患者。西京医院疼痛门诊主要治疗慢性疼痛，即超过一个月以上的疼痛。常见的慢性疼痛包括各种原因引起的颈、肩、腰、腿痛以及晚期癌痛等。此外神经病理性疼痛，如三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等也很多。 几近全年无休开设门诊，其业务范围与业务量的确不容小视。吕岩教授告诉记者，2013年西京医院疼痛门诊的年门诊量已超过两万六千人次。为保证诊疗质量，实行限号制度，以每天诊治八十名左右的患者为宜，但有时候也会到一百名左右。对于患者的治疗也是根据不同的情况进行的。大多数患者病情比较轻，就在门诊治疗，如采用神经阻滞等治疗方法。如果比较严重的话会考虑做微创手术，如射频消融治疗，鞘内吗啡系统植入术等。需要住院治疗的患者可以收到其它科室的病房进行治疗。 如此大的业务量，对于疼痛诊疗的方式和技术也提出了很多要求和挑战。对此，吕岩教授表示，目前该院治疗慢性疼痛的治疗方法很多，采用药物治疗结合微创治疗手段，可满足大部分患者的需求。以晚期癌痛为例，一般患者癌症到了晚期以后惧怕的不是死亡而是疼痛的折磨。针对这样的患者，疼痛门诊的治疗理念就是让患者在有生之年没有痛苦的离去。在癌痛治疗方面他们团队也做了很多的探索，比如遵循WHO的三阶梯治疗原则，首先是药物治疗，如果效果不好的话可以采用一个新的鞘内镇痛方式，即在蛛网膜下腔里面植一个管，在身体里面埋一个泵，持续的释放吗啡或者局麻药，这与术后镇痛的吗啡泵是不一样的，它是一种可长期使用的患者自控的装置。患者在觉得疼的时候就会按一下。因此，绝大多数患者的痛苦都能得以解决。 疼痛门诊与疼痛科称谓不一，而职能相同。原卫生部（现卫生和计划生育委员会）于2007年发文要求二级以上的医院都要成立疼痛科，但实际情况并不能一概而论。疼痛门诊实际上发挥了一些疼痛科的职能，比如最近三甲医院的评审过程中，西京医院疼痛门诊就担任了疼痛科这个角色。三、从疼痛门诊到舒适化医疗 疼痛门诊看诊中 所谓“舒适化医疗”，是指患者在就医全过程中感受到愉悦、无痛苦和无恐惧的一种新的医疗发展模式或者是一种医疗服务理念。对于从疼痛门诊到舒适化医疗这条道路，董海龙教授认为，门诊仅仅是对患者进行筛查和筛选的过程。疼痛诊疗服务的大部分是慢性疼痛患者，这种患者的社会人群也比较大。一般的治疗都可以在门诊完成。慢性疼痛诊疗作为舒适化医疗的一部分，其诊疗途径最终必然是一些新技术、新措施、新手段的应用。 由于疼痛门诊与其他门诊有所区别，患者可能会根据自身出现问题的位置挂不同的专科看诊。但是对于疼痛，患者通常比较迷茫。如何让患者更方便地知道自己要解决的疼痛应在疼痛门诊完成呢？吕岩教授介绍到，西京医院在门诊大楼一楼有统一的分诊，患者来就诊时如不知道挂什么科的话可以问询导诊，导诊会根据患者的病情来建议所要挂的专科。导诊都是护士出身，有一定的医学知识，会根据患者的情况，介绍到不同的科。这样就为一部分并不了解疼痛门诊的患者进行了有效的导医。另外，由于西京医院是我国西北地区比较大型的综合性医院，目前疼痛门诊收治的患者大部分都是慕名而来。许多患者都是外省来的，包括周围省份山西、甘肃、宁夏、四川以及河南等。 在体现人性化服务上面，医院所做的很多工作都可以体现让患者舒适的理念。董海龙教授给我们举了该院镇痛管理的例子，科室有两个基本要求：（1）要与患者签署知情同意书，表明患者接受这种镇痛的措施，并使患者对副作用有所了解；（2）在术后的管理过程中要定期的随访并进行评估，让患者感受到在整个镇痛管理过程中，有医师对其进行关心和交流，这样就会觉得满意和放心。他指出，镇痛管理是一个范例，而人性化服务则是一个不断改进的过程，它要求临床医师在发现问题时能够及时处理。 随着科技的进步和国家的发展，医疗服务也在逐渐的改善，各种门诊的设立、专科的划分、新理念的提出和新设施的建立无疑都是一种医疗上的革新，医学上的进步。吕岩教授告诉我们：“最近国家在推进无痛病房，或者是无痛医院的建立，这是比较先进的理念。近年来，人们的生活水平和医疗诊治水平都在提高，多数疾病都能够治疗的比较完美，但是很多患者的疼痛问题还没有得到根本解决。我院疼痛门诊担任了全院大部分疼痛诊疗的工作，不管是无痛医院还是舒适化医疗，疼痛门诊都是体现其理念的关键。但遗憾的是，现在依然有一些患者在忍受着疼痛的折磨，我们任重而道远。” 为使更多的在忍受疼痛折磨的患者脱离苦海，越来越多的医师转向了疼痛学科的研究，与原来从事的工作相比，新的工作必然会给这些医师带来新的机遇和挑战。对此董海龙教授认为，疼痛学科在中国是朝阳学科，对于分到疼痛门诊的医师来说所面临的机遇多于挑战。目前想从事疼痛诊疗的医师很多，大部分都出身于麻醉学专业，当然也有一部分是出身于内科、神经科等。麻醉医师进行的疼痛诊疗有其优势之处：疼痛诊疗的很多诊疗技术是来源于麻醉学；麻醉医师对疼痛、镇痛药物及镇痛技术的专业知识要比其他专科医师更强。为了疼痛门诊发展，麻醉科也给予很多支持，包括建立完善的介入诊疗手术间，分配完善的专业团队，每年定期邀请国外专家专门过来指导等。 医学的发展离不开专家交流中思想的碰撞，往更细致专业的领域挖掘，疼痛学科也是如此。针对疼痛学科的理解，我国麻醉学专家于布为教授、刘进教授和熊利泽教授等多人共同讨论得出如下观点：疼痛学科，从业务上、从未来的架构上会成为相对独立的学科；从学术的管理，结合自身的情况，他们还是希望是学术一体化的发展。麻醉学科是一个兼容并蓄的学科，其发展道路证明了它会取百家之长，很多技术都会和其它学科交叉。从未来的发展趋势来说，麻醉科发展的界定、理念会发生革命性的变化。因此，从现有的理念、技术、手段、方法、临床操作习惯等都必然会发生变化。董海龙教授举例告诉我们，西京医院麻醉科熊利泽院长、吕岩教授、他本人以及其他教授，不仅仅研究麻醉技术、麻醉药物、麻醉药理、疼痛等相关问题，同时也研究围术期如何才能使患者的重要脏器得到保护。通过长期的研究，于2011年获得了国家科技进步一等奖。四、舒适化医疗的整体范畴 舒适化医疗不是一个具体的学科或专科，而是一种理念，它甚至囊括了医学的整体范畴，结合疼痛门诊的工作，董海龙教授介绍了他对舒适化医疗的理解。 舒适化医疗不仅仅是解决患者的疼痛问题，还有恶心呕吐、瘙痒、插管过程中产生的躁动及术后谵妄等一切使患者不舒适感觉。这些问题也都是麻醉学研究的重点领域。从管理上来说，西京医院采取专人管理模式，比如术后镇痛，术后疼痛的随访。术后镇痛的管理都是由麻醉科的专家、教授决定采用何种方式进行操作。其目的就是为了和国外一样，使患者在整个围手术期都没有痛苦的经历。这样对于患者术后的早期恢复具有重大意义。 疼痛门诊则解决由其他疾病引起的疼痛或患者本身的疼痛，目的都是让患者感觉不痛和舒适。疼痛门诊不仅是麻醉科医师参与，肿瘤科也参与了疼痛的诊疗。目前国家也在倡导要创建舒适化医疗的病房，或者称无痛病房，其目的就是为了实现多科合作。举例来说，骨科手术后疼痛由麻醉科和骨科一起协助管理，建立这样的无痛病房，就要保证患者不痛，无痛可以加强功能锻炼，进而促进术后的恢复。腹部手术也是一样，如果腹胸部手术术后患者疼痛，其胃肠道功能的恢复就会很慢：不能有效的咳嗽，并有可能造成肺部感染，紧接着可能会出现肺不张，严重时就是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。故疼痛治疗不仅仅是解决了疼的问题，也是提高术后恢复质量的基础，也就是舒适化医疗的整体范畴。 也就是说，西京医院麻醉科关注的不仅仅是麻醉，而是整个围手术期的患者转归。而我们平时所说的舒适化医疗，则进一步超越了围手术期的概念。因此，未来的理念是在对患者进行舒适化诊疗的同时，改善或者延长患者长期的预后和生存时间。在舒适化医疗之上追求患者长远的受益，现在不管是在国内还是国外，比较大型的医院所关注的都是这个问题。并非做完一台手术后患者恢复的很好就完事了，而是要保证患者的长期预后。小 结 通过两位教授的经验和观点，我们发现疼痛门诊会向舒适化医疗的方向发展。目前有无数的麻醉医师正在探索着更多使患者围术期治疗舒适且改善长期预后的新途径和新药物。我们有理由相信麻醉科对于舒适化医疗有着重要的意义，并主导这一理念的进一步完善。（责任编辑：赵家玉）

麻醉医师的地位和发展前景(转自门诊新视野）据WHO统计报告，每年有2.34亿人接受手术治疗，相当于每25人中就有1人需要接受手术。目前中国每年手术量将约占全球手术量的1/10。按照世界人口比例，未来全球1/5的手术量将在中国完成。麻醉医师的重要性不言而喻，他们在手术中保证患者的生命安全，麻醉无大小，只有小手术，没有小麻醉，在为患者施行麻醉后，患者的生命就完全掌握在麻醉医师的手里，稍有疏忽，后果非常严重，甚至不可挽回和弥补。为了提升麻醉医师的地位，麻醉医师应该宣传自己，勇敢站于前台；具备完善的理论知识和娴熟的麻醉操作技巧；具备团队精神，善于多学科协作；具备良好的职业道德素养。本期《门诊》今日医学头条特别邀请缪长虹教授，闵苏教授以及尹嵘教授分别畅谈一下麻醉医师的地位和作用。复旦大学附属肿瘤医院 麻醉科 主任缪长虹：麻醉与麻醉医师的地位和作用THE STATUS AND ROLE OF ANESTHESIA & ANESTHESIOLOGISTS关键字：麻醉医师地位作用2013-04-01 17:21美国麻醉医师William Morton（1846年10月16日在波士顿麻省总医院首次向世界公开表演乙醚麻醉）的墓碑上写道：“在他以前，手术是一种痛苦；从他以后，科学战胜了疼痛”。每一位麻醉医师，在他的行医生涯中，免除了多少患者 的疼痛，拯救了多少患者的生命，有多少次在患者生命体征岌岌可危、濒临崩溃时力挽狂澜，又有多少次当患者转危为安、舒适苏醒时早已悄然而去、翩然离开。麻醉医师在医疗体系中的地位和作用是否体现了其真正的价值并得到所有人 的认可，无疑是值得深思和探讨的。麻醉的定义与历史 谈到麻醉医师在医疗体系中的地位和作用，我们很有必要先从麻醉的定义和历史说起。麻醉（Anesthesia）一词源于希腊语“an”及“aesthesis”，表示“知觉／感觉丧失”。从医学角度来阐述麻醉，便是通过药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去知觉和感觉，以达到无痛状态，为手术治疗或者其它医疗检查、治疗提供条件。 人类运用各种手段进行麻醉以达到治疗患者的历史最早可追溯到石器时代，我国春秋战国时期，《内经》已有针刺治疗多部位或器官解除疼痛的记载。《三国志·华佗列传》曾记载，华佗曾发明“麻沸散”为患者全身麻醉后行剖腹手术。公元652年和1596年，孙思邈和李时珍分别在《备急千金药方》和《本草纲目》中介绍过曼陀罗花的麻醉作用。 现代麻醉学，公认以篇首提到的美国麻醉医师William Morton在1846年向全世界演示乙醚麻醉作为起点，之后麻醉学历经110年漫长而坎坷的乙醚麻醉时代。1942年，南美洲的箭毒被作为肌松药用于临床麻醉，解决了使患者肌肉松弛以利于手术这一困扰医学界近百年悬而未决的问题。进入20世纪中叶，麻醉学在乙醚麻醉的基础上，出现了专职从事麻醉的医疗人员，经过几代人数十年的努力，发展成一门专门研究临床麻醉、危重病医学、生命急救、疼痛机理与治疗的临床二级学科。其概念不仅包括临床麻醉、疼痛诊治、生命复苏，而且涉及了麻醉前后整个围手术期的准备与治疗。麻醉医师在工作中不仅需要监测手术麻醉时患者重要生理功能的变化，调控维持其机体内环境的稳态，为手术提供良好条件并为其安全度过手术提供保障，同时一旦遇到手术麻醉发生意外时，更需要麻醉医师及时采取有效的紧急措施抢救患者生命。麻醉科与外科 在成功实施乙醚麻醉之前，外科手术是一种难以忍受的痛苦，放血把人弄晕、用木棍将人打晕或用白酒灌醉等方式，曾经都是外科手术前的准备方法。在20世纪40年代，因为手术疼痛、伤口感染、止血和输血等问题不能很好地解决，外科发展非常缓慢，患者死亡率居高不下。而自真正意义上的麻醉开展以来，外科才得以飞速发展。 20世纪50年代到60年代麻醉学界提出了胸外心脏挤压法，进行心肺复苏并进一步发展为心肺脑复苏。1958年Peter J Safar（近代心肺脑复苏之父）开始建立加强监测治疗室（ICU），有效提高了危重患者的抢救成功率，也进一步降低了危重手术的死亡率。与此同时，麻醉技术和材料学也为应对内科和外科手术面临的挑战而迅速发展起来。1953年，Lassen发表了关于脊髓灰质炎的流行病学报告，在报告中宣称，仅通过简单的将当时用的“铁肺”负压通气借助气管插管和气管切开术的正压通气支持，便使呼吸衰竭死亡率从90％下降到了40％，而该死亡率的大幅下降也归功于Lassen的同事——麻醉医师Bjorn Ibsen教授。由此，这一里程碑式的麻醉学技术进展再次成为了外科学赖以进行巨大手术和危重症患者手术的基石。正如Peter J Safar所说：“没有良好的生命支持，外科就不可能取得进展。在麻醉科，你能够学习生命支持！” 不但如此，随着麻醉学科在上世纪中叶的进展，外科手术也发生了巨大的变化。过去限于麻醉方式和麻醉用药的单一以及术后并发症导致的死亡率居高不下，外科手术相对比较简单。进入20世纪80年代，大批新型麻醉药的问世，现代麻醉机和呼吸机也已由理论变为实际产业而发展成熟并投入广泛运用，这三十年来人体已无手术禁区，手术愈来愈复杂，如开胸、心内直视、心肺移植、肝移植、宫内手术、清醒开颅手术等。为适应这些手术的需要，麻醉学科也发展出相应的麻醉技术如单肺通气（支气管麻醉）、体外循环、控制性低血压（颅内血管瘤）及术中唤醒等。对于外科医师而言，良好的麻醉条件是无可争辩的最为重要的手术保障，也是确保外科医师得以顺利进行手术的先决条件。麻醉医师的角色定位 随着麻醉学科的高度发展，目前在国际上对于麻醉医师的作用越来越重视，近年来国际上甚至有把麻醉医师角色定位为“手术掌控者和决定者”的呼声。这样的呼声折射出的是越来越多外科医师已经清醒认识到：“没有冷静而又富有经验的麻醉医师在旁保驾护航，高精尖的外科手术几乎寸步难行”。在美国，麻醉医师的地位和收入一直略高于其他医科行业之上。1993年起，美国总统老布什签署总统令规定每年的3月30日定为美国国家医师节，也是为了纪念1846年3月30日第一位施行乙醚麻醉的医师Long，可见美国对于现代麻醉学推动文明进步、促进人类健康发展之意义的认可。 按理说，有如此重要作用的麻醉医师，无论是医学界还是患者眼中应该是举足轻重的，这一点不应该由于国内外环境的不同而发生变化。但令人尴尬的是，在国内实际临床工作场合中，尤其是我国许多中小医院的实际工作中，麻醉医师大多数面临着不受重视、不被了解、不听建议的窘境。造成这种与国际上形成巨大反差的主要原因在于我国现代麻醉学的发展崎岖曲折，以及各地区医疗规模与水平极不平衡。令人沮丧的现实 我国现代麻醉学的发展主要在新中国建立以后，除学习国外先进麻醉技术和理念外，也有自己的特色，20世纪50年代后期到60年代我麻醉学界曾研究针刺麻醉，70年代初曾研究中药麻醉。20世纪70年代后期，随着改革开放，国外许多新的麻醉药和精密的麻醉设备逐步引进我国，促进麻醉学科发展的现代化，其工作性质和内涵，理论和技术体系，使其成为现代医学中一门重要的二级学科。卫生部早在1989年12号文件中就已明确规定麻醉科是一个临床科室，但各地经济水平和医疗卫生水平的极度不平衡造成麻醉专业人员的质量参差不齐，整体水平距国际上对麻醉医师的客观要求和标准仍有距离。 一、人力资源匮乏。据不完全统计我国目前从事麻醉专业的人员仅三万余人，其中不仅包括麻醉主治医师以上的专业人员和麻醉住院医师，也包括麻醉护士等，与现有医疗规模不相符。在我国大多数医院，麻醉科从大外科分离出来成为独立科室也就二十年左右的历史，曾几何时，麻醉科只被当作一个辅助科室，在当时从事具体麻醉工作的很多是护士而并非医师，学历和专业技能的欠缺直接影响了麻醉科在医院的地位。 二、内外双重轻视。过度疲劳是麻醉业界一直存在的普遍问题，麻醉医师作为外科医师背后的医师，无论是工作强度还是工作待遇，均与国际上的情形有着较大差距。麻醉学科仍不为优秀医学毕业生所青睐。最让人难以接受的是，不论患者还是部分医院领导和各科同仁，对麻醉医师的看法和观念仍停留在半世纪前的辅助科室和医技人员的水平，“麻醉师”的俗称充斥于各类场合，令拥有正式医师执照，并在手术中担任着繁重的保障患者生命安全责任的麻醉医师们往往“苦笑无语”，这固然需要麻醉医师自身整体素质的飞速提高来改变，但同时也需要观念上的更新宣传与大力普及。 三、专业不为人知。广东曾经有一项调查显示：约有90%等待手术的患者对麻醉医师的术前访视不理解。因为在他们看来，麻醉医师只是“打麻药”的“麻醉师”，以致于当麻醉医师在术前访视询问病史时，一些患者不积极配合，有些患者甚至私下嘀咕：“麻醉医师问这么多干吗，不就是打个麻药吗？”事实上，随着医学的发展，麻醉医师肩负着术中监测与治疗、术后24小时内或更长时间继续治疗患者的任务。外科医师在术中因需要全神贯注地对患者进行切除、修复或止血等手术操作，无暇顾及术中患者的病情变化，这一阶段患者的病理生理改变，需要麻醉医师去纠正。这是麻醉医师的工作内容，也是外科手术治疗的一个重要环节。这样的认识误区，制约了患者更好的了解手术团队的构建和麻醉医师的重要作用，在术前与麻醉医师的沟通中人为造成了自己的阻碍，影响了自己的术前沟通效果。理性认识麻醉医师 曾经看到中央电视台采访某位手术后的患者，患者拉着为其手术的某院院长胳膊深情地说：“感谢您，手术做得真好，我一点都不痛。”这种可笑可叹的现象并不鲜见，对于麻醉医师在手术团队中所担任职责的认识上也存在明显误区：麻醉医师的努力付出是静默的，是以患者意识丧失为工作前提的，也是患者或家属无从知晓的。这一工作特性决定了麻醉医师常常是手术室的幕后英雄：默默付出，悄悄离开，没有欢呼，波澜不惊。但麻醉医师所追求的“让患者稳定、安全、舒适”的理念正是患者最需要的，也是外科医师所依赖的。从某种意义上说，麻醉医师是确保手术安全进行的卫士，也是随时准备力挽狂澜于既倒的守护神。作为麻醉医师，他们或许不善言辞，也没有机会在手术顺利结束后第一时间接受家属的致谢和欢呼，但患者安然苏醒，感到舒适，这就是麻醉医师努力的价值。 毋庸讳言，在中国社会，无论是接受治疗的患者，还是施行手术的外科医师，都普遍缺乏对麻醉学科重要性的充分认识和尊重。之所以会如此，恐怕主要原因在于我们一贯对“人”的生理与心理需求缺乏尊重。我们在观念上、服务上对“以人为本”的理念还不能很好的贯彻执行。患者心理、生理的多方面需求不仅仅是医师，甚至包括患者自己都视而不见或者麻木不仁。当然，令人欣喜的是，目前这样的情况正在得到改善并有所好转，随着时代的发展和进步，麻醉医师和他们所从事的事业，越来越被人们所认可，继而真正与国际接轨，展现麻醉医师应有的地位和尊严。小 结 医学界有“外科医师治病，麻醉科医师保命”的俗语，这既是对麻醉医师在患者手术过程中所起到的重要作用贴切而生动的描述，同时也是对广大麻醉医师工作和作用的肯定，但我个人认为这更是对麻醉医师莫大的鼓励和鞭策！有人曾采访过郎景和院士，称其为大师，但他却说不敢，并说了句意味深长的话：十年磨一剑，百年难成仙！是的，要做好每一科的临床医师，真正能为所有病患者解除痛苦，没有百折不挠的毅力、甘于寂寞的心态、学贯中西的知识、高山仰止的人格、纵揽全局的能力是难以达到这一高度的。 当然，我们希望，也相信，通过介绍麻醉医师在医疗体系中的地位和作用，能有更多人了解和正确认识这个职业。我们更希望，通过每一名麻醉医师的努力和奋斗，我们的医疗事业能够飞速向前发展，越来越多的高精尖手术在麻醉的支持下而顺利展开，越来越多的患者因为麻醉学科的飞速发展而受益，解除自己的痛苦，延长自己的生命，推动整个人类社会的文明向前发展。如斯，则善莫大焉；如斯，则功德无量！（责任编辑：张利利）重庆医科大学附属第一医院 麻醉科 主任闵苏：浅谈麻醉医师在医疗体系中的地位及作用THE STATUS AND ROLE OF ANESTHESIOLOGISTS IN HEALTH CARE关键字：麻醉医师麻醉医师长期以来，我国卫生行政部门、社会大众和整个临床医疗体系对麻醉学发展的重视程度不够。另外，限于国内麻醉学专科发展的历史原因，从业人员的自身素养和对本学科的认识程度也有所不足。在过去，我国的临床医疗体系将麻醉医师划分为医技人员而非临床医师。另外，麻醉科室的医护配置严重缺编缺岗，很长时期几乎没有麻醉科护士，而且临床麻醉工作的从业人员包括医师、护士甚至护工等。与此同时，麻醉医师的工作环境长期封闭、单一，其学术交流与人际沟通十分欠缺，临床思维、分析能力以及相关医学知识的补充受到严重制约，这些原因共同导致麻醉医疗专业人才匮乏。与之连带的，麻醉医师在医疗机构中也始终处于比较尴尬的境地。 麻醉在国内得到快速发展，是近几十年的事情，但是相比于其他国家，我国麻醉医师受重视程度仍不够。作为一名麻醉医师，对自身的地位应有一个清楚、明确的认识。长期以来，麻醉战线的医务人员都在辛勤耕耘，默默奉献。由于受到诸多因素的影响，社会大众、患者甚至一些医务人员对麻醉工作都了解不多。这些“无名英雄”的社会与经济地位都还有待提高。 鉴于此，我们应该提高麻醉医师在医疗体系中的地位与作用。但是这需要一个过程，这个过程的长短取决于麻醉医师自身的所思所行。下面我们就麻醉医师在医疗体系中的地位与作用以及如何发挥自己的作用提升麻醉地位加以探讨。一、麻醉医师在现代医疗机构中的地位和作用 随着我国医学事业发展日趋规范化、成熟化，麻醉医疗专业在多方面发生了巨大变化，现如今麻醉学科已成为医院必不可少的临床平台学科。我国现有的二级及以上医疗机构中，除检验科、药剂科、放射超声科、急诊重症医学科等科室外，麻醉科已成为医疗机构名副其实的围手术期临床医疗平台。 应该说，由麻醉医师共同建立并组织的相关学术机构，对这一平台的建设起到举足轻重的促进作用。在中华医学会麻醉学分会的领导下，经过广大麻醉医师长期不懈的努力，麻醉学科研究飞速发展，麻醉医师的学术水平、临床操作能力也迅速提高，并在国内医学领域连续创造佳绩。此外，中国医师协会麻醉学医师分会每年评选中国麻醉医师终身成就奖，并且积极维护麻醉医师的权利，为麻醉医师地位的保障提供了有力支持。而麻醉专科医师准入考试制度的推进，使得临床麻醉更加规范化，更主导了围手术期安全、舒适化医疗和无痛医院建设的发展。还有一点非常重要，随着麻醉教育学与相关科研工作的发展，更进一步促进了临床麻醉水平的提高，培养出大量高质量的麻醉专业人才。 2010年，四川大学华西医院等医院的麻醉学科成为首批被列入国家临床重点专科建设项目、首批进行医学专科准入的学科。通过评选各级重点医学学科和各种高级医学人才，以及卫生部颁布的等级医院评审与复评对麻醉科重要评价指标体系，更是极大地提升了麻醉科在各级医疗机构中的学科影响力及其国内外医疗行业交流间的话语权。麻醉科对医院、患者以及社会医学的贡献，实现了其“有为有位”的价值变化，为人类医学文明发展作出了自己的特殊贡献。 现代麻醉医师已成为围手术期安全、舒适化医疗的主导者和领军者；成为对手术患者全方位诊断、准确评估病情和调控脏器功能的临床医师；成为医院急救复苏培训及实施者；成为围手术期危急重症患者的救治专家。而无痛医院的创建更是麻醉医师任重道远的使命与责任，改变了人类和社会对于疼痛认识的陈旧观念。从最近十几年的发展来看，麻醉学科的真实地位已经得到了很大的提高。二、其他学科医师及行政管理人员对现代麻醉医师的看法 我们知道，现代麻醉医师从单一临床麻醉、固守在手术室内，逐渐扩展到了手术室外。因此，其他不同专科医师对麻醉学科的认识也有了很大的变化。比如在产科麻醉方面，现代麻醉技术有效地降低了母体和胎体的死亡率，同时降低产科并发症发生率，提高产妇满意度，实现了分娩镇痛与产科重症监测。因此，麻醉医师成为产科大夫手术过程中的重要合作伙伴。在急救方面，心肺脑复苏和液体治疗被誉为麻醉医师金牌工作，也让外科医师在手术过程中得到了坚实的保障。 此外，麻醉学科通过积极开展门诊无痛内镜检查与治疗、无痛人工流产及妇产科特殊治疗、无痉挛电休克治疗、门诊数字减影血管造影（Digital Signature Algorithm，DSA）手术、日间手术麻醉、急慢性疼痛诊断与治疗、麻醉科门诊、疼痛门诊等各种临床业务，使得麻醉学科的应用范围渗透至临床工作的各个层面，既为其他学科临床医师工作提供了有力的支持，更是麻醉科便民、惠民的充分体现。 现代麻醉医师还肩负着临床疑难危重症的多科会诊和抢救工作。他们从早出晚归、频繁加班的“无名英雄”，转变成为知识面广、反应迅速准确的手术患者生命守护神。由于对手术患者服务时间延长，围麻醉期的服务范畴已扩展至围手术期全程。这既是临床工作的必须，又有利于彰显麻醉医师为手术患者服务的技术水平和能力。这也改变了过去在手术室内长期工作、与医院同事还互不认识的情况。对于手术患者的诊断和治疗，手术医师更加信赖麻醉医师，二者互相理解和支持，关系更为密切。 此外，卫生部住院医师规范化培训基地建设，麻醉科与其他临床科室都承担起住院医师人员培训工作。经过正规培训的许多医师都认为，麻醉医师在医学理论、技术操作和临床思维等方面的授课、工作非常严谨。许多医院的麻醉科因而被誉为住院医师规范化培训基地“最佳培训集中营”。三、麻醉科和麻醉医师在整个医疗体系中发挥的作用 现代医学理念提出了“多模式镇痛”技术，最近又提出了“多模式手术治疗”的理念，其中的核心观念：手术只是治疗外科疾病的一部分，外科疾病一定需要综合治疗。换而言之，外科治疗就是强调围手术期多模式综合治疗。其中，麻醉科和麻醉医师主要通过以下几个方面发挥其作用： 1. 麻醉科是整个医院最贴近临床的平台科室，其建设水平与质量对医院手术科室的支撑和提升具有基石作用；麻醉医师则是这个临床平台的技术支持者与管理者。 2. 麻醉科和麻醉医师在防治和降低围手术期死亡率、麻醉与手术并发症，提高危重患者救治成功率方面起着关键作用。具体推行了手术患者安全核查制度、合理用血和血液保护、手术中自体血回输、围手术期脏器功能保护与调控、困难气道评估与处理技术、麻醉后快速舒适恢复等重要技术。 3. 工作范畴包括临床麻醉、危重症医疗、急救复苏以及急慢性疼痛诊疗四大领域，强化临床平台基础。 4. 麻醉科工作性质决定麻醉医师具有严谨、敏捷、调控力强等特性，在医疗质量控制和科室安全文化管理方面，起到示范带头作用。 5. 麻醉科的主题文化包括围手术期安全、责任与奉献、团队精神和个人素养。这种文化必将影响或／和引领整个医疗体系的积极发展。 6. 在医院核心管理制度和安全目标方面，麻醉科和麻醉医师一定是坚决的执行者和管控者。四、麻醉医师自身建设 我国麻醉学科和麻醉医师的地位在近几年已经逐步提高，但是和国外相比仍有着不小的差距。为什么麻醉医师在国外的地位和待遇令人如此羡慕？由于我国的国情，不同地域的麻醉学科发展水平有着很大的差别，麻醉医师地位在不同的中心也有很大不同。为什么既有不少实力雄厚的麻醉科，发展如此辉煌耀眼；也有很多麻醉科，仍然停留在较早期的水平？究其原因不难发现，除了严格的科室管理，麻醉医师更需要具有强劲的专研精神和持续的学习能力，其中学科带头人尤为关键。 首先，作为一名现代麻醉医师，一定应该是一名合格的临床医师，要扎扎实实地打好临床医学基础，不断学习，追求进步与卓越；更进一步，麻醉学科带头人加强责任心，持续保持旺盛的学习精神，不断培养和提高自身及团队的学习能力。 第二，麻醉学科带头人应该具备医院的大局观和整体意识，积极提升麻醉医疗专业水平，以便更好地满足手术医师和手术患者的医疗需求。学科带头人应该从医院全院的视角和层面看问题，树立“院兴我兴，院强我强”的观念。为此，应全面强化学习围手术期应用解剖学、围手术期生理学、围手术期药理学、围手术期治疗学、围手术期监测学、围手术期麻醉管理学、围手术期脏器功能保护与调控学，形成一套较完善的临床教学体系，贯穿于日常医疗工作中。 第三，麻醉医师的工作环境多为手术室，对各手术及相关科室的交流、沟通和协调十分重要。麻醉学科带头人要善于学习他们的优点，促使自身进步。要帮助患者树立对麻醉医师的信赖感，尽最大努力为手术患者提供优质的麻醉医疗专业服务，增强患者的满意度。 麻醉医师自身培训还可以通过多种教育方法得以强化，如分阶段临床理论学习及考核，技术专项训练（如心肺脑复苏技术、动静脉穿刺置管和监测），临床应知会知培训考核，医疗法律法规学习等。要坚持麻醉科交班、查房和良好的医疗安全报告制度，通过科室质量控制与管理、病例讨论，实现借鉴式学习积累临床经验，采用持续改进（PDCA）的学习管理方法，使得麻醉医师不断进步，防患未然，成为医院合格乃至优秀的麻醉科医师。（责任编辑：张利利）上海市黄浦区中心医院 泌尿外科 主任尹嵘：麻醉医师——我的好兄弟ANESTHESIOLOGISTS—GOOD BROTHERS BY MY SIDE关键字：麻醉外科2013-04-03 11:05麻醉科是通过药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉以达到无痛目的、为患者进行手术治疗或其它医学检查的科室。麻醉学即研究消除患者手术疼痛、保证患者安全、为手术创造良好条件的科学。而外科是研究外科疾病发生、发展规律及其临床表现、诊断、预防和治疗，以手术切除、修补为主要治病手段的专业科室。进入20世纪50年代，在临床麻醉学发展的基础上，麻醉的工作范围与领域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大。1989年卫生部文件明确麻醉科是一级临床学科。20世纪70年代后期，随着改革开放，国外许多新的麻醉药和精密的麻醉设备，相继引进我国，进一步提高中国麻醉水平，促进麻醉学科的现代化，迈出了新的步伐。 麻醉学科的发展和壮大，在一定程度上推动了外科学的发展，使得病情较重或者高龄患者施行复杂、重大手术成为可能。麻醉科和外科的关系可谓共存共荣、紧密协作。麻醉医师的职责在于保证患者在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。俗话说：“开刀去病，麻醉保命”。麻醉医师是患者麻醉手术过程中的“生命保护神”。麻醉医师和外科医师在手术中是最好的搭档和兄弟。医学生眼中的麻醉 麻醉是什么？早年就读于医科大学时，我从《外科学》教科书里那寥寥的几个章节中，略略地知道了些麻醉的“前世今生”。 麻醉（anesthesia ） 一词源于希腊语“an” 及“aesthesis”，表示“知觉／感觉丧失”。感觉丧失可以是局部性的，即体现在身体的某个部位；也可以是全身性的，即体现为患者全身知觉丧失、无意识。古代的麻醉纯属偶然性和经验性产物。古人在日常生活或行医时，发现某种物质或措施具有睡眠或解痛作用，就移用作麻醉。在祖国医学中，公元前500多年，战国名医扁鹊以“毒酒”作麻药为患者“剖腹探心”；公元200年，三国时期名医华佗以酒服“麻佛散”，“刳腹破背”；公元652年和1596年，孙思邈和李时珍分别在《备急千金药方》和《本草纲目》中介绍过曼陀罗花的麻醉作用。 19世纪至20世纪初，随着西方化学工业的蓬勃发展，加之医学，特别是外科学的迅速发展，促使一些麻醉药先后被发现和合成。1842年，佐治亚的Crawford医师第一次使用乙醚麻醉解除患者手术中的痛苦；1844年，Horacewels医师展示了用笑气麻醉进行牙科手术；美国波士顿麻省总医院William Morton医师将乙醚首次成功地用于临床麻醉，开创了近代麻醉学的新纪元。很快笑气、氯仿、乙醚等麻醉药物广泛用于解除手术患者的痛苦，使手术治疗疾病时更为人道。近代麻醉则以吸入全身麻醉药、局部麻醉药和静脉全麻药的发现和应用为主要标志。外科医师对麻醉的再认识 教科书读罢，对麻醉的认知也就仅局限于此，遂渐渐淡忘。然而立志要做一名外科医师的我在终于站在手术台旁的那刻，又重新深刻地认识了这门与外科密不可分的学科以及这一群手术台后与我几乎形影不离的好兄弟。 当代的麻醉到底是什么样？经历了多年的沧桑巨变，麻醉学已经发展为一门具有扎实基础理论和丰富临床实践经验的现代新兴学科。当代麻醉学包括临床麻醉、急救复苏、重症监测和疼痛治疗四大部分。随着电子科技和计算机技术的发展与应用，以及相关学科如药理学、生理学、免疫学、分子生物学和外科手术技术的进步，麻醉学已有许多重大变革。如现代麻醉机、高级呼吸机、全能监护仪、新型静脉麻醉药物、可控性麻醉药物给予技术、信息化管理系统等正不断投入临床使用，提高了麻醉质量，保障了患者安全，挽救了患者生命，解除了他们的痛苦。 而手术时站在我身边的这群人，也已远远不是很多人简单的认知：麻醉就是“打一针、睡一觉”，麻醉就是一种让人睡着的艺术，麻醉医师只是通过药物治疗解除疼痛、并使患者失去知觉的医师。其实麻醉远非如此简单。让你“睡觉”的背后，凝集着现代医学科技的高含金量。麻醉医师的职责和使命 一般择期手术，麻醉医师会在手术的前一天去病房，详细了解患者病情、身体特征、各项理化指标、药物过敏等情况，并据此做好充分的术前评估，制定适宜的麻醉方案。比如，对需做硬膜外麻醉的患者，要了解患者脊柱有无病变，麻醉能否顺利进行。同时要与患者及家属作沟通，以消除患者的疑虑和紧张心理。手术进行时，麻醉医师在手术室内的任务除保证患者的舒适之外，更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素（原发疾病、麻醉、手术等）引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断，并进行及时的治疗，保证围手术期患者的安全。手术结束，麻醉医师还必须在患者身边监控患者的生命体征，直到患者完全清醒并确认无异常后才将患者送进病房。开展访视工作，体现了麻醉医师对患者的一种人文关怀，同时也能反馈麻醉过程中的很多信息，如术中是否清醒，麻醉效果如何，术后镇痛效果如何，有无麻醉后的并发症和合并症等，便于及时发现、及时处理。由此可见，麻醉医师的工作内容和所担当的责任非同寻常。只要有手术，就会看到他们忙碌的身影，每每都是来的比我们早，走的比我们晚。 “只有小手术，没有小麻醉”，这句业内的行话真实地反映了麻醉医学的高风险性。虽然麻醉是可逆的，但是麻醉所造成的不幸往往是无法挽回的。如果说我们外科医师是开刀匠的话，那他们则是掌握生命的总设计师。手术医师是治病的，麻醉医师是保命的，麻醉最主要的就是控制。在手术台上，外科医师的“手中活”仅是在病变部位动刀子，麻醉医师则更为生命而忙碌：调控患者麻醉深度，让患者处于无痛状态，确保手术顺利进行，保证麻醉安全。 在紧急情况下（术中心跳骤停、大出血等），手术台上的“总指挥官”应是麻醉医师，当发现患者出现不良征兆时，麻醉医师会马上命令暂停手术，外科医师也会无条件执行。这就需要麻醉医师具有广博的理论知识，内科、外科、妇科、儿科、病理生理、药理、麻醉等临床和基础医学等多学科内容样样都要精通。为手术保驾护航时，难免遇到暗礁涌流，麻醉医师更须具备细致的观察力和处理突发情况的能力。正如世界上没有两条相同的河流一样，人的身体也是各不相同，手术中出现的情况也是千变万化，各种意外都有可能发生，患者的生命随时受到威胁，这时是考验麻醉医师水平的关键时刻。如何能及时发现并有效管理好患者的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、神经系统、肝肾功能等。他们就是这样一群忙而有序，稳且专心的医师。“无影灯下的生命保护神”就是他们的真实写照。 很多人认为，麻醉医师的工作就是在手术室里，其实不然。目前，除了众所周知的手术麻醉之外，麻醉的功能也在拓展，并运用于治疗领域，比如慢性疼痛的治疗。“疼痛”是每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉。它作为一种保护性信号，使人躲避危险或去看医师。但剧烈的或／和长期延绵不断的疼痛，又会使人体各器官、各系统的功能发生紊乱乃至异常。因此，疼痛尤其是慢性顽固性疼痛，对人体又是有害的刺激。因导致疼痛及痛症疾病的发病原因及发病机制错综复杂、扑朔迷离，广大痛症患者由于疼痛不能及时控制和缓解而饱受痛苦的煎熬，甚至有不少人因此而丧失劳动力。 目前许多单一专科不能解决的复杂或疑难疼痛逐步得到合理的诊疗，尤其是以麻醉医师为主的疼痛诊疗门诊的普及开展，使得以前群众有痛无处看或无医师愿意接诊痛症的状况渐渐改善。同时还开展了无痛治疗如无痛胃镜、肠镜、无痛人工流产、血管造影等。不仅解决了患者的疼痛，也使治疗的不良反应或并发症降到最低程度。麻醉医师与外科医师 现在，我每天依然站在手术台旁精益求精地完成每一台手术。但每当麻醉医师在短时间里准备好，麻醉好，效果好——镇痛好、肌松好，生命体征维持稳定，清醒复苏快的时候，我会想要把手术做得更快些，来感谢我的兄弟对我的莫大支持；每当碰到急诊危重患者需要手术，麻醉医师总能积极配合，不推不拖，给我们挤出了抢救时间，奉陪我们到底的时候，我总是会想要把操作技术练得更精些，来感谢我的兄弟对我的无比鼓舞；每当重大手术，麻醉医师总能对手术要点步骤熟悉，相互良好沟通，关键时刻能共度难关的时候，我总是会想我要对手术把握地更强些，来感谢我的兄弟给我带来的极大信心；每当麻醉医师踏实地站在我的身边，耐心观察患者，注意细节问题处理的时候，我总是会想我要对麻醉医师更尊重些，来感谢我的兄弟给我带来的安心。 不管现在还是将来，外科和麻醉科永远是一对亲密的兄弟，外科医师和麻醉医师永远有着割不断的鱼水之情，让我们携起手来，在医学的道路上，如鱼得水，披荆斩棘，一起到达胜利的彼岸。（责任编辑：张利利）第二军医大学附属长海医院 副院长钟海忠：麻醉科在现代医院中的地位与作用THE STATUS AND ROLE OF ANESTHESIOLOGY DEPARTMENT IN MODERN HOSPITALS关键字：麻醉科临床医疗2013-04-03 11:19随着现代医学的发展和需求，麻醉科承担的医疗责任日益重大，临床各科室对于麻醉科的认识逐步提高，对麻醉科的作用越发重视。为此，《门诊》杂志特别邀请第二军医大学附属长海医院钟海忠副院长，为我们畅谈麻醉科在现代医院中发挥的作用及其所处地位。 《门诊》：作为一名医院领导，您认为从医院管理的角度，麻醉科能否如于布为教授所说，发挥“推动舒适化医疗、保障医疗安全、提高医院工作效率、协调各科关系等”作用？ 钟海忠教授：随着医疗水平的提高，患者在诊疗过程中对舒适化医疗的需求越来越高。很多患者倾向于在麻醉条件下进行某些医疗操作，比如无痛胃镜、肠镜、气管镜检查等，既安全又舒适。可以说，麻醉科承担着主导舒适化医疗的重任。 对于重大手术，均需进行术前风险评估，包括心、肺、肾功能等方面的评估。术中如出现大出血、心律失常、休克等意外突发情况，亦需麻醉医师承担保障医疗安全的重任。所有外科科室主要的工作场所是手术室，而麻醉科负责把控整个医疗流程，合理安排手术、缩短了手术的间隔，从而达到充分利用医疗资源、提高医疗效率、缓解医疗压力的目的。 由于手术室资源有限，各手术科室经常上演手术室资源争夺战。麻醉科充分利用手术室空间，扮演协调各科室间关系的润滑剂角色，积极发挥其协调作用。 《门诊》：目前贵院麻醉工作开展有怎样的特点？与我们上面所讲的“理想化麻醉愿景”相比，您认为可以开展哪些实际的工作去进一步实践？ 钟海忠教授：“麻醉科的整体工作流程以及如何提高麻醉科的工作效率”是我们医院2013年的工作重点。我院积极组织并开展麻醉科和其他科室间的主任会议，听取其他科室对于麻醉科的意见和建议，这些都有助于麻醉科更加充分地发挥其在临床工作中的纽带作用。 于布为教授提出的“理想化麻醉愿景”非常全面、重要，充分阐述了麻醉学科在整个医疗体系中的作用及重要性。我院麻醉科一直非常重视医疗安全，充分调动麻醉医师的积极性，使麻醉充分满足手术的各方面需求，切实发挥医疗安全保障作用。 我院尚需进一步拓展麻醉科工作范畴，开展无痛胃镜、肠镜联合检查，以提高工作效率，降低患者就诊费用。在麻醉科业务范围、能力方面，须不断加强麻醉医师的学习和培训，提高其专业素养。临床各科室对麻醉医师专业化的要求也日益提高，麻醉医师正朝着亚专科、专业化方向发展。 《门诊》：我们讨论某个学科的“地位”，并非只是为了这个学科本身，而是为了探讨在目前情况下，如何更好地组织、发挥学科作用。希望您就这个话题，针对麻醉医师在医疗体系中的地位和作用，发表一下自己的看法。 钟海忠教授：麻醉科在现代医院临床体系中的地位与作用举足轻重，麻醉技术水平高低决定了医院开展手术的大小、种类、范围、复杂程度、患者的年龄层次等。麻醉技术进步使医师对高龄危重患者、疑难病例施行手术得以实现。 人们对生存质量的追求日益提高，在舒适化医疗方面，麻醉科占据主导地位，患者可充分获益。在保障医疗安全方面，没有麻醉，就无法进行手术，麻醉质量例如用药剂量、患者肌肉松弛度等，对手术效果有非常关键的影响。 麻醉科和外科之间相互协作，相互依存。麻醉科提高麻醉水平，提高服务能力，改善麻醉质量，并发展成为职能科室、管理科室、枢纽科室，在医疗体系中发挥自己无可替代的作用！第二军医大学附属长海医院 麻醉科 副主任熊源长：麻醉医师在医疗体系中的地位与作用THE STATUS AND ROLE OF ANESTHESIOLOGISTS IN HEALTH CARE SYSTEM关键字：医疗体系麻醉现代医学2013-04-03 13:29近几十年来中国麻醉学发展迅速，尤其是步入21世纪以后，人们越来越深刻地认识到麻醉学在临床医学中的价值，现代医学的发展对麻醉医师提出了越来越高的要求。那么麻醉医师在医疗体系中的地位与作用如何？为此，《门诊》杂志特别采访了第二军医大学附属长海医院麻醉科熊源长教授，请他就这个话题和我们大家进行分享。 《门诊》：请您介绍一下，我国麻醉学科和麻醉医师在医疗体系中的地位发展历程是怎样的？ 熊源长教授：20世纪50年代，中国已开展麻醉学领域工作，但是专门从事麻醉工作的麻醉专科医师较少，大部分是外科医师、转行的护士或者低学历人员。彼时尚未开设专门的麻醉学专业，麻醉医师缺乏专业化培训，因此，麻醉医师技术水平、理论知识、专业素养都较低。医师同行、患者及其家属对麻醉的认识比较简单，普遍认为麻醉就是“打一针、睡一觉”，忽略了麻醉在医疗体系尤其是手术中的作用，因而麻醉医师的地位相对较低。 20世纪80年代至今，随着麻醉专科队伍的建设，高学历、专科从业人员的加入，麻醉新药物的问世、新技术的开展，麻醉科工作范围不断扩大，尤其是疑难、复杂手术过程中，麻醉医师充分发挥重要的医疗安全保障作用。医院、医师同行及患者家属等对于麻醉学科日益重视，麻醉医师的地位不断提高。 《门诊》：麻醉医师的工作范畴有哪些？您认为麻醉科在整个医院临床工作中起到哪些作用？ 熊源长教授：麻醉医师的工作范畴包括急诊急救、临床麻醉、疼痛、危重患者监测治疗四个方面。我们医院麻醉科有12个点，包括手术室、导管室、腔镜室、急诊手术室、疼痛门诊、ICU、教研室、实验室等，实现了外科医师跳台手术，麻醉医师“跳楼麻醉”。 不仅是外科手术，内科行介入、腔镜、穿刺等检查治疗以及血液科、疼痛科等各个科室也需要麻醉医师的参与。麻醉医师掌握的临床操作技术、基础理论知识非常全面，被称为“外科的内科医师”。因此，麻醉医师具有任何一个专科医师都无法替代的作用，麻醉科在整个医院临床工作中发挥非常重要的作用。 《门诊》：现代医学作为一个非常完整的体系，各个临床科室之间必然存在着密不可分的联系。为更好地发挥麻醉科的作用，请您就麻醉医师在医疗体系中的地位和作用发表一些您自己的见解。 熊源长教授：于布为教授提出的3～5年内麻醉学科成为“推动舒适化医疗的主导学科、保障医疗安全的关键学科、提高医院工作效率的枢纽学科、协调各科关系的中心学科以及为社会所熟知和认可的重点学科”的麻醉学愿景，是对麻醉学科发展、定位及其在临床工作中的作用非常全面的概括。 我们要重视麻醉科，建设麻醉科。在医院方面，要加大对麻醉科的投入，包括现代医疗设备的投入，规范化、科学化、高标准的麻醉专科人才培训等。在麻醉医师方面，要具备完善的理论知识、娴熟的麻醉操作技能，提高自身专业素养，加强自身职业道德修养。 作为一个完整的现代医学体系，各个临床科室之间密切相关，外科手术尤其是复杂、大型手术离不开麻醉医师的保驾护航。大家对于麻醉学科在医疗体系中的地位与作用日益重视，麻醉医师逐渐由“幕后英雄”向“台前英雄”转变。毫不夸张地说，麻醉医师是手术及危重患者的守护神！ 麻醉医师的工作是神圣的，责任是重大的，应当受到社会的理解、支持与尊敬！（责任编辑：张利利）第二军医大学附属长海医院 泌尿外科 主任医师侯建国：外科医师与麻醉医师的关系THE RELATIONSHIP BETWEEN SURGEONS AND ANESTHESIOLOGISTS关键字：外科麻醉关系2013-04-03 11:32麻醉学界有几句流行的行话“外科医师治病，麻醉医师保命；不能耐受手术，其实就是不能耐受麻醉；只有小手术，没有小麻醉；麻醉医师是手术患者的保护神，为手术保驾护航”。由此可见，麻醉医师在临床医疗工作中的作用非常重要。作为平时与麻醉医师接触最多的外科医师，他们一定会有独特的发言权。为此，《门诊》杂志特别邀请第二军医大学附属长海医院泌尿外科的侯建国教授，请他为我们讲述外科医师眼中的麻醉医师。 《门诊》：作为一名外科医师，您对于麻醉学科有怎样的认知？ 侯建国教授：外科治疗离不开麻醉医师的配合与支持。随着医学技术、特别是外科与麻醉技术的不断进步，外科手术的安全性得到了很大的提高。可以说，没有麻醉学科的进步以及在医疗安全等方面的保障，外科手术就无法开展，外科学也会止步不前。 现代外科通常划分为：普通外科（简称普外）、心胸外科、泌尿外科、矫形外科、神经外科、烧伤、整形科、显微外科等。随着外科亚专科越发明确、细化，外科手术更加复杂、精细，手术过程中对患者条件的要求也越发严格。因此，对麻醉医师技术水平的要求也越来越高。同时，外科专业细化导致外科医师医学知识相对集中，对患者全身状况的评估、保障等不足，迫切需要麻醉医师在患者生命安全保障方面予以支持。 随着生活水平的提高，我国人均寿命不断增加，高龄患者越来越多。而高龄患者由于各方面的生理机能逐步衰退，手术中尤其需要麻醉医师予以全方位的生命支持。另外，现在患者对医疗质量要求也越来越高，从而推动医院的门诊普遍开展无痛胃镜、肠镜、膀胱镜、无痛分娩、无痛人工流产等项目，既能减轻患者的痛苦，又对患者予以足够的尊重。因此上述多方面反映出麻醉学科进步对医学发展具有重要的促进作用。 《门诊》：站在外科医师的角度，您如何看待外科医师与麻醉医师的相互协作关系？ 侯建国教授：外科医师在临床工作中占据主导地位，麻醉医师为外科医师的诊疗予以配合与支持，但不是单纯、被动地配合，而是主动介入。 例如，患者因泌尿系统疾病就诊，泌尿外科医师看诊后，拟行手术治疗。此时，需对患者进行一系列的术前检查、麻醉风险评估，至于患者是否耐受手术，麻醉医师占主导作用，评估后若患者不适合手术，外科医师需听从麻醉医师的建议。麻醉医师和外科医师相互协作，站在不同角度为患者服务，都是以患者康复为目的。 《门诊》：如您所说，外科与麻醉科应该相互协作，各自承担相应的责任与义务。作为一名外科医师，您认为麻醉科医师在临床医疗体系中有着怎样的作用？ 侯建国教授：随着现代医学的发展和需求，麻醉医师的工作范畴覆盖整个医院和其他场所，其承担的医疗任务也涵盖了大部分患者的整个诊疗过程，麻醉科的重要性毋庸置疑。外科手术、内科介入、慢性疼痛、肿瘤疼痛以及特殊患者如小儿检查镇静等，都离不开麻醉医师的配合与支持。 麻醉医师和外科医师，虽然是从不同领域、不同层面出发，但共同追求目标都是患者的临床康复。麻醉医师和外科医师可谓同气连枝、共存共荣。

传统观念认为，麻醉科不过是一个辅助科室，是为手术科室服务的医技科室。这种观点，在以往麻醉学科没有得到重大进展的时候，是完全可以理解的。虽然卫生部早在1989年12号文件中就已明确规定麻醉科是一个临床科室，业务范畴涉及临床麻醉、急救复苏、疼痛诊疗和重症监护，但在实际操作的层面，仍然面临很多实际的问题。比如，各医院相继成立了急诊科，先把急救复苏的工作从麻醉科剥离了出去。但全国绝大多数的急诊科，却不管急救。遇到真正危重的病人，仍然是打电话叫麻醉科来插管。你说你们不是急诊科吗？为什么不会插管呢？他说他们不会，还是你们插好了。这是客气的。更有甚者，自己不会抢救，却对麻醉科医生指手划脚，呵斥甚至训斥。好像他不会插管是理所当然的。然后等你插好管了，他就请你走人，他在那里吆五喝六的开始“抢救”了。这真是个奇怪的现象。可是他却是有来头的。因为即使到了今天，卫生部下派的专家检查组，到各个医院检查麻醉科的工作，都是跑到急诊室打个电话到麻醉科，说有个什么病人要插管，赶紧来。然后电话一挂，就掐着手表计时间，5分钟内赶到的，就OK；否则就是不合格。且不谈急诊科成立后，急救的主体已然改变，这个检查实际应当是看急诊科医师能否在接诊后立即展开对患者的有效抢救；即使是考核麻醉科工作，在现代医院多以垂直交通为主的今天，5分钟内赶到现场可能吗？即使赶到了，患者还有生还的机会吗？卫生部的专家检查组对麻醉科工作的认识尚且如此，那么医院各级领导们的认识呢？在日本，急诊科被称为救命救急部，这两者之间的区别是显而易见的。 再比如成立疼痛医学科，这本来是学科发展到一定阶段的产物。可是，学科一旦成立，就立刻要搞所谓的“专科化、规范化”，甚至试图动用行政手段，将麻醉学科的疼痛门诊或则从麻醉学科剥离，或则予以封杀。这对疼痛医学的发展究竟是好事还是坏事？全国从事疼痛诊疗工作的医师，80%以上来自麻醉科；而疼痛科的前身疼痛门诊，更全是由麻醉科开设的，怎么学科发展了，反倒不认祖宗了？麻醉学科的创立，本来就是人类为战胜疼痛而创造的。实际上，外科手术的历史要远远早于麻醉的历史。只是多少年来，外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的。直到有一天，麻醉的出现，才结束了这一切。所以，在美国医生莫顿（世界首例在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的第一人）的墓碑上写道：“在他以前，手术是一种痛苦；从他以后，科学战胜了疼痛”。这是多么高的评价？回到现实，全世界的临床疼痛诊疗工作，除了极个别的疼痛诊疗中心，主要都还是在麻醉学科的领导之下开展的。为什么呢？因为疼痛主要还是疾病和组织损害的表现，只有少数慢性疼痛，可以单列为某种疾病。但因此就把疼痛定位为第五大生命体征，鼓吹成年人50%以上都有疼痛，都需要治疗，是不是有些夸大其词？真到全国所有二级甲等以上医院都开设疼痛科，每家医院能有多少患者就医？在北京、上海这类超大城市，每一个城市都有100家以上的二甲及以上医院，假如都开设疼痛科，无论是预期患者就医人数，还是医院实际效益，恐怕都要打个大大的问号。 还有重症医学，这也是麻醉科医生首创，取得成果后，在全世界获得推广。即使到今天，欧洲国家仍然是麻醉科在管理ICU。比如法国，从麻醉前门诊、到手术室临床麻醉、再到手术后恢复室、ICU，全部由麻醉科管理。为什么呢？因为这样一个组织模式，符合医疗流程的自然规律，符合患者的最大利益，也有利于为医院带来最大的效益。在心内科、呼吸内科都有自身的专科ICU 的现实情况下，医院综合ICU或称中央ICU的收治对象，主要是手术后的危重病人。由麻醉科管理ICU，就可以将手术前对病情和机体生理机能的评估和准备、手术过程中患者生命体征的综合管理、以及手术后早期的病情判断和及时处理、手术后疼痛与恶心呕吐、谵妄等并发症的处置连为一体，真正做到高效、安全的医疗服务。我们不是天天在喊要和国际先进接轨吗？为什么在这些领域，我们倒要搞独创了呢？那些没有麻醉科的工作基础，医学院校毕业就直接从事ICU的医师，能够很好掌握抢救技术吗？会做气管插管吗？有无使用麻醉药、肌肉松弛药、麻醉性镇痛药的授权和经验？没有这些基础，你能相信他会把危重患者管理好？所以我认为，即使今后上述三个本来隶属于麻醉学科的亚专科真正发展成为相对独立的临床学科，他们的从业人员的麻醉科工作基础也是非常必要的。也就是说，这三个学科的工作人员，应当是从经过麻醉学科基础训练1~2年后的住院医生中选拔，再经相关专业培训后，才可以胜任他们的本职工作。 之所以讲这么多，是我们看到，在中国社会的各个层面，都缺乏对麻醉学科重要性的充分认识和理解。其背后折射的，则是我们到目前为止，对“人”的尊重不够。我们对病人的很多心理、生理的需要麻木不仁。所以，在谈麻醉学科在现代医院中的作用和地位前，有必要先回顾一下麻醉学科对人类文明发展史的贡献。 首先我想讲一下美国的国家医生节（National Doctor’s Day）。美国有一个国家医生节，就是每年的3月30日。纪念谁呢？纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Long（郎）。他在1842年3月30日为一位患者施行了第一例乙醚麻醉。只是他的工作开始没有报道，所以在很多麻醉教科书里，都是将莫顿在麻省总医院施行的乙醚麻醉作为现代麻醉学的开端。但美国还是尊重发明的。在确认郎是第一位乙醚麻醉的施行人后，美国为他发行了一枚纪念邮票。但他的家乡人并不满足，又向国会提交议案，建议将他施行乙醚麻醉的这一天定为国家医生节。经国会参众两院通过后，由美国总统布什（老布什）于1993年签署总统令，成为美国的国家医生节。有史以来，美国的名医成千上万，为什么会选郎医生做第一例乙醚麻醉的日子来做医生节呢？那就是大家都认识到，麻醉的发明，对促进人类的健康发展、人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。 接下来我想谈一个在美国非常有名的故事：“我打这一针是免费的……”。美国著名华裔麻醉学家李清木教授（他的儿子娶了美国前副总统戈尔的女儿，曾经名噪一时）在上海讲了这个故事。美国很多人都认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？应该减薪。于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾，一边倒的支持给麻醉科医生降薪。这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免费的…..”。全场立刻安静下来。他接着说道：“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了”。从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。因为大家都知道了麻醉医师在维护生命健康中的重要作用了。 第三，我想介绍一下为全人类每个人出生时的生理状态制定评分标准的人。我们每个在现代医院出生的人，在他（她）出生时都有一个Apgar 评分，满分是10分，是根据每个人出生时的身体状态评出的，包括：1、皮肤颜色：全身皮肤粉红2分，身体红、四肢青紫1分，全身青紫或苍白0分。2、心率：大于100次/分钟2分，小于100次/分钟1分，听不到心音0分。3、呼吸：规律2分，慢或不规律1分，没有呼吸为0分。4、肌张力及运动：四肢活动正常2分，四肢异常亢进或低下1分，四肢松弛0分。5、反射：弹其足底，或用其他方式刺激后，婴儿啼哭为2分，皱眉或其它动作1分，无反应0分。Apgar评分包括出生1分钟的评分，8分以上为正常，低于7分，则医护人员会根据情况进行相应处理。5分钟后还会再次进行Apgar评分，表示紧急救治后的结果。很多人都以为这个是哪位妇产科医生的发明，其实是美国一位麻醉科女医师，也就是Apgar医生的杰作。因为她对人类社会文明发展做出的杰出贡献，美国也为她专门发行了一枚纪念邮票。这个评分有什么意义呢？这个意义就在于，有了这个评分后，围产期的医护标准相应提高，新生儿出生质量不断提高，使得人类整体素质不断提高。这是多么伟大和意义深远的贡献啊？! 第四，我想谈一下人类社会对死亡方式的选择和进步，以及麻醉学科在其中的贡献。人类对死亡的恐惧与生俱来。理想的情况下，死亡应该是一个自然的过程，或按中国传统的说法，应该是寿终正寝。但现实中，除了寿终正寝外，还有因灾、因病、因伤等死亡原因，以及因犯重罪而被处死。更激进的，还有人选择安乐死。因病死亡的病人，很多在临终时需要麻醉科医生进行抢救，是大家都理解的，不再赘述。我重点介绍一下对犯人处死方式的进步。死刑的执行，是对严重危害社会治安的犯罪分子的打击，对法制权威的维护，对广大人民群众生命和财产安全的保护。但执行方式，却有文明与野蛮之分。历史上，曾经有凌迟、车裂、斩首、枪毙等种种极端残酷的方式。虽然对被害人家属而言，死刑形式越残酷，报仇解恨的感觉也越彻底；但终究是不文明的表现。随着社会文明的进步，注射死刑越来越普遍，也就是说，在执行死刑时，仍然考虑到了死囚犯的人 权。而注射死刑的基础，仍然离不开麻醉，也即在使死囚犯人麻醉后，再注射使心跳停止的药物，完成死刑。再谈一下安乐死。虽然目前安乐死在世界绝大多数国家还未被大众接受和获得合法地位，但它代表的是未来的发展方向，表明人类能够有尊严地选择死亡方式，是人类文明进步的另一标志。安乐死的过程，仍然是一个以麻醉为基础的过程。 上面讲了这么多的内容，主要想表达一个什么意思呢？就是麻醉学科是推动人类文明社会进步的一个最重要的学科；是保证人民生命安全和健康的最重要的学科；是为每个人“迎来送往”的最重要的学科。这样一个和每个人的生命息息相关的学科，我们有理由轻视它、怠慢它吗？请各位认真思考一下。 接下来，我们回到主题，谈谈麻醉科在现代医院中的作用和地位。我重点讲一下我们对我们自己这个学科的定位，或者按国外公司的讲法，就是愿景。我们提出，要通过3~5年的建设，使麻醉学科成为医院中的： 推动“舒适化医疗”的主导学科 保障医疗安全的关键学科 提高医院工作效率的枢纽学科 协调各科关系的中心学科 为社会所熟知和认可的重点学科 首先谈一下推动“舒适化医疗”的主导学科的概念 一个学科的发展，首先必须有其市场。过去麻醉学科不受重视，是因为中国经济不发达，中国没有充足的经费来满足医疗的需要。它只能为人民群众提供最低限度的、或者说是最基本的医疗服务。比如小儿的扁桃体挤切术、年轻女性的人工流产术，基本上是从人体活生生地挖出块肉来，非常痛苦。再比如胃肠镜检查等，都是在没有麻醉、镇痛或镇静的情况下进行的。随着国民经济的不断发展，人民群众对医疗服务的要求也在不断提高。在基本满足了医疗服务的基本要求（即诊断的准确性和医疗处置过程的安全性和有效性）后，它自然会追求更高层次的服务，也就是对就医全过程有尊严、舒适化的需求。人对舒适的要求，取决于心理和生理两个层面。医疗服务的舒适化，在心理层面，就是患者感受到有尊严，受尊重。它主要取决于提供医疗服务的工作人员对患者的态度和服务水平，以及患者所处的就医环境。而生理层面，就是医疗服务全过程的无痛苦（低层次需求）和舒适（高层次需求）。坦率地讲，人对生理需求的忍耐力要远远低于对心理需求的忍耐力。人可以不听音乐，但不能不吃饭、喝水。人可以忍耐粗暴的服务态度，但很难忍耐开刀不给麻醉的痛苦。所以，随着国民经济的不断发展，医疗市场对舒适化的需求会越来越高，而能满足这个市场需要的，就是麻醉学科。大家可以从每天不断增加的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人流的数量上就可以看到这一点。这就是社会、医疗市场提供给麻醉学科发展的历史性机遇。今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向来发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问是主导学科。也就是说，通过麻醉专有的技术和特殊的药品所提供的无痛服务，使病人得到生理和心理上的愉悦、舒适。显然，只有麻醉科可以做这件事。由于医疗今后的发展趋势是舒适化医疗，那么这个主导学科，麻醉科是当仁不让的。这是其他学科想做而没有能力做的。只有麻醉科有这个能力、经验、技术、有理论有方法有药物。当然，真正实现这一愿景，还要有赖于在座各位的理解和支持。 第二、麻醉科是保障医疗安全的关键学科 我想有必要让卫生部、医学会以及各地医疗主管部门以及医院的各级领导逐步体会到，麻醉学科既是一个历史上的高危学科，同时又因为他的高危，使得麻醉科医生在所有医务人员里面，是具有最全面的抢救技能、知识、经验、理论、方法的医生。讲到急危重症患者的抢救，急诊科医生、ICU医生是不能和麻醉科医生比的。你可以讲他们发表的SCI的论文，但是真正急救的技能、知识和抢救的有效性，那是肯定比不过麻醉科的。这一点麻醉学科是有非常好的自信的。2001年APEC领导人非正式会议期间，我们担任俄罗斯总统普京的保健任务。他的保健班子只有两个人，一个是麻醉科医生，一个是麻醉科护士。为什么他做出这样的决定？那是因为，他年轻，没有什么慢性病；同时，他作为克格勃前特工，知道在遇到紧急情况的时候，哪个科的医生可以救他的命。过去麻醉科的“高危”，是因为你没有给它解决基本的设备、人员、培训等方面的问题。时至今日，在麻醉学科已经基本解决了自身的安全性问题以后（我指北京、上海以及各大省会城市医院），麻醉学科就应该主动承担起保障全院医疗安全的、最后的“守门员”这样位置的学科责任。我也希望各级医院的领导，也能从这样的高度来认识和培育、发展麻醉学科。请试想一下，报纸上讲得沸沸扬扬的几个重大的医疗事件，如果麻醉科医生能及时的到场进行抢救，并把病人抢救过来，那还会有这么大的社会反响吗？所以，我个人希望，麻醉学科应该追求成为全行业的安全保障学科。我也希望在座的各位领导，能从这样的角度来要求你所在医院的麻醉学科。 第三，麻醉学科是提高医院工作效率的枢纽学科 过去我们的医疗改革，主要是靠“以药养医”的政策来维持的，政府的投入已经降到微不足道了。我们想一想，我不知道其他医院的情况，就上海而言，上海每年对瑞金医院的投入在8千万元人民币左右，而医院有3800多个员工，大概就是年人均两万块钱。还比不上大卖场收银员一年的收入，这就是政府给医院的投入。其他的部分呢，无论是通过医保的形式也好、其他形式也好、各方面、社会各个阶层也好，主要是靠药品的批零差价来弥补，当然也包括医疗服务的盈利。但是，随着国家医保政策的调整，药品批零差价会越来越少，今后几乎就没有了。从今年开始，医药的批零差价将逐步取消，那么，医院的效益从哪里来？今后医院的效益必须从手术、检查、介入等一系列的医疗活动里来，从医务人员的劳动价值来体现。而所有这一切，都离不开麻醉学科的工作。所以，麻醉学科会逐步成为提高医院工作效率的枢纽学科。我在麻醉学科今年的新年献词里写过，就是，下一轮的医院竞争，人才也好、什么也好，前提是效益的竞争。谁有了效益，你就可以花重金，花两三百万聘一个长江学者。你需要SCI论文，他有几十篇，你把他买过来就可以了。所以，今后医疗的发展趋势必然会推动麻醉学科成为医院提高工作效率的枢纽学科，至少是大半个医院的枢纽学科。同时也是为医院赢得社会和经济效益的主要科室。 第四是协调各科关系的中心学科 我们很多院长，大都是从大外科或者少部分从大内科里出来，这种权力的集中和人性的弱点使得他一定会偏向自己的学科。在座的都是院长，大家不要介意。只有麻醉学科，（我不是说当院长），可以有效协调各科关系，因为麻醉学科本身是一个公共服务平台。我们可以更公平的分配手术资源就可以证明这一点。我在上海参观过一个医院，他有一个院士，他有专门的手术间，非常现代化。可是院士会议很多，院士一去开会，这个手术间就关着。其他几个科室的医生都挤在拥挤不堪、破烂不堪的手术间里工作。他的现代化手术间就关着，哪天他高兴来开刀他就来开刀。这是很奇怪的现象，可是这个奇怪现象就发生在上海，还不是在很偏僻落后的地方。这个现象我相信今后会改变，是因为今后社会压力会逐渐增大，那么在这方面，麻醉学科可以发挥很好的、协调关系的作用。 最后，是为社会所熟知和认可的重点学科 麻醉这个学科，到目前为止，在中国社会还不是一个为人熟知和认可的学科。国家基金委原来有生命科学部，由于医学的分量越来越多，遂划出一个医学科学部。在生命科学部的时候，麻醉还有一个学科存在，在临床八处。划归了医学科学部以后，按系统重新划分，麻醉学科没有了。所以今年的基金申请，将是对麻醉学科科研水平的实际考验。如果麻醉学科能够拿到比去年更多的基金，国家基金委就不再改了，他觉得你们有能力。因为你在和内科、和搞基础的去竞争。你搞神经、搞认知，你就要跟神经科学、精神学科去竞争，跟搞基础的生理所、脑所去竞争。你搞心肌的保护，你就要去跟循环系统和心内科去竞争。就是看麻醉学科有没有能力去竞争得过他们。结果说不好，总之都是百分之五十的可能性。如果没有这种能力，或者麻醉学科从九十几项自然基金降回到二十项，国家基金委承诺可以改变。所以麻醉学科的地位，通过这件事就可以知道了。遇到关键的时候，麻醉学科仍然什么也不是。所以，我希望通过今天的介绍，能够使各位对麻醉学科有一个全新的认识，真正想到把麻醉科作为管理全人类的生死的学科来爱护和培育。或很现实的，为了您所在医院的正常工作秩序、高效而和谐的工作效率、良好的社会口碑、丰厚的经济效益，去更积极主动地扶植、发展麻醉学科吧。

从医多年，经历了那么多的“生死”故事，你是否也积累了一些对人生的感触和思考？从医30余年的上海长征医院主任医师缪晓辉，在目睹了许多生命的离别后，对死亡有了重新的认识。他讲述的三段曾经亲历的生死故事，或许能给人们一些启迪、一些思考。启示一：爱能化解痛苦当身着层层防护服走进隔离病房时，缪晓辉和许多医生一样，感到死亡离自己很近。“没有人是天生不怕死的。一开始，我们抱着救死扶伤的信念而去，真正进入隔离病房后，那些在死亡面前展现出惊人勇气的病人深深打动了我们，他们的爱与信念给了我们力量。” 缪晓辉说。在抗击“非典”期间，缪晓辉遇到令他至今难忘的王阿姨一家。尽管病魔冷酷，生命垂悬，但是家人间的相互扶持，不离不弃，给生者带来活下去的鼓舞和勇气。2003年3月，王阿姨一家都不幸患上了非典。在被转入小汤山医院之前，她的女婿已经被非典夺去了生命。经过全力治疗，王阿姨的女儿很快康复出院，临走前，她向缪晓辉提出，能不能让父母搬到一间病房里，彼此好互相鼓励。缪晓辉答应了。搬进老伴的病房后，王阿姨婉拒了护工，坚持自己照料老伴的一切。喂饭、喂水、擦身，每天她总是在为丈夫料理完一切之后，才让护士给自己输液治疗。就在王阿姨的身体一天天好起来的时候，老伴的病情却变得复杂起来，因为此前就患有糖尿病和慢性支气管炎，他的身体难以承受非典的侵袭。医生建议，把他转到重症监护病房。“缪教授，我知道我的病很重，我也不害怕气管被切开，更不怕死，但是我想在剩下不多的时间里能够每天看到我的老伴，我不想让那些机器陪着我。”老伴向医生恳求。缪晓辉和医疗组经过多次商量后决定，不为王阿姨的老伴转科。老两口都是乐观的，他们躺在相邻的两张病床上，经常一边输液，一边谈着开心的过去，聊着出院以后的计划。一个月后，缪晓辉走进病房告诉王阿姨：“经过检查，您已经完全康复了，明天就可以回家看女儿了。”“我不出院！我坚决不出院！”王阿姨近乎声嘶力竭地喊着。缪晓辉明白，她是因为老伴而拒绝出院：“您虽然已经康复了，但我们现在还不知道病毒会不会再感染。你放心回去吧，您的老伴有我们照顾。”王阿姨扑通一声跪在缪晓辉面前：“缪医生，求您了，别让我出院。我老伴当初是因为照顾我才得病的，他现在还没好，我无论如何也不能丢下他不管啊。就算再感染，我也心甘情愿。”在场的医生都流下了眼泪，他们齐齐望向作为医疗组组长的缪晓辉。“成”。缪晓辉说完，扭头离开了病房，此时他已经无法控制自己的眼泪，防护眼镜早已一片模糊。尽管有王阿姨的悉心照料和医生的全力救治，老伴的身体仍在一天天衰弱。一天，老伴用微弱的声音对王阿姨说，想吃一碗她做的面条。隔离病房里哪有面条？此时，病房里的另一位年轻病人递来了一包方便面。王阿姨端着方便面，为老伴拉开氧气面罩，喂两口面条，再为他戴上面罩，喂到一半，老伴静静地闭上了双眼，他的嘴角带着满足的微笑。11年过去了，缪晓辉和在场的许多医生一样，仍难以忘怀王阿姨最后给老伴喂面的情景。他感叹，在病魔面前，医学或许不是万能的，但生死相守的爱能化解痛苦，并给生者带来勇气与力量。启示二：不要破坏最后的尊严2010年，缪晓辉再度面临刻骨铭心的生死告别，而这一次，他的身份是家属。那年冬天，缪晓辉81岁的父亲因肺部感染住进了医院。在此之前，用缪晓辉的话说：“父亲的身体一直都不错，只是三个月前因为在卫生间摔倒，导致左股骨颈骨折，不得不接受股骨头置换手术。”骨折后整日坐在轮椅上，缪晓辉的父亲变得日渐消沉。“我现在真的不怕死了。”入院前几天，父亲突然来了这么一句。“如今回忆起来，我才体会到父亲这句‘不怕死’究竟意味着什么，也许那时他已经做好了走的准备。”缪晓辉的眼睛微微湿润。入院后，能用的药全用了，该做的治疗也都做了，但缪晓辉的父亲依旧高热不退。因为口腔黏膜和舌头严重萎缩，父亲在最后的日子里没有留下任何话，只在孙子和外孙来看他时，才勉强睁开了一次眼睛。缪晓辉曾经目睹过许多病人最后的时刻，有的流泪，有的因为疼痛而呻吟，有的则抓住医生的手恳求：救救我。缪晓辉感到，他的父亲在弥留之际，心里是安静的，甚至很坦然，这种坦然是有力量的。“我告诉父亲的主治医生：一旦他的血压下降到休克的程度，升压药不能维持血压，那就不要继续使用升压药，也不要往心内注射肾上腺素，不要进行胸外心脏按压，更不要做气管切开。”缪晓辉说。当其他家属接到父亲离世的消息赶到医院时，缪晓辉已经流着泪为父亲换好了他喜欢的西装和洁白的衬衣，他的脸上没有任何氧气管或治疗仪器留下的痕迹，表情安详，没有丝毫痛苦。“作为医生，您为什么没有为父亲做最后的抢救，甚至还拒绝主治医生的抢救？”记者问。“因为我知道这些抢救措施已经不可能真正挽回父亲的生命，虽然或许能让他的生命拖延一些时间，但这会破坏他的躯体，有损他的尊严，这是我作为家属最不愿意看到的，让父亲走得安宁，也是尊重他本人的意愿。”缪晓辉的语气从容淡定。这些年来，他曾经送许多病人康复出院，也曾目睹病人的离世，他常常将心比心地建议那些已经没有挽救希望的病人家属给临终者以最后的尊严，不要再盲目做一些诸如气管切开、心内注射等给病人带来痛苦和创伤的救治。然而，很少有家属会接受这样的建议。“你的建议，会不会让有的病人家属误解为麻木？”记者疑惑。“医生看待死亡或许比普通人更加理性，但我们绝不麻木。对于那些仍有救治希望的病人，哪怕只有一丝希望，我们也会全力去救，但对于那些全身器官已经衰竭或者患了晚期肿瘤的病人，创伤性的抢救只会延长他的痛苦，破坏他最后的尊严。”缪晓辉说：“生命需要被尊重，死亡也一样需要被尊重，让死者走得更有尊严，少一些痛苦，是活着的人应尽的义务。”启示三：“善意谎言”未必有效令缪晓辉至今难以释怀的是，在父亲最后的日子里，自己作为儿子的他对父亲的陪伴与倾听只有那么一次。“其实那段日子我并没有忙到那个份上，我完全可以抽出时间多陪陪父亲，但我真的没想到，他会这么快走。”没有谁能预言生命的终结，有时候它甚至叫人猝不及防。怎样才能让逝者和生者都少一些遗憾，父亲走后，缪晓辉时常思索这个问题。在采访的最后，他向记者谈起了一位老师的离别。缪晓辉的博士研究生导师是一位著名的肝病专家，谁也没料到，他在晚年患上了肝癌。手术一共进行了两次，第二次手术时医生发现，癌细胞已经在他体内严重扩散。家属和院方决定，不告诉老师这个事实，尽量延长他的生命。在最后的日子里，肿瘤引起的腹水令老师难以进食。医生每每为他抽腹水的时候，老师都会问，腹水是什么颜色？因为他明白，一旦腹水中带血，就意味着癌症已经转移到了腹腔。“每次抽腹水时，我们都尽量不让他看，因为腹水早已呈红色。可是我们只能对他说，老师您放心，腹水是黄色清亮的。”看着老师一天天在疼痛中忍受煎熬，想起他曾经爽朗的笑声、讲课时的神采飞扬，缪晓辉心如刀割。“我曾经试想过很多次，如果老师知道了自己的真实病情，他会怎样安排自己最后的人生，他是否还有心愿未了？”缪晓辉感叹：“老师一生为医学事业做出了巨大贡献，最终却无法决定自己的命运。”去年，缪晓辉去会诊一名肝癌晚期病人，当家属提出希望他用 “善意的谎言”给病人一点希望时，缪晓辉婉言拒绝了。“我还是选择用我的方式告诉了病人真相，但我同时也告诉他，我们没有放弃治疗。”缪晓辉说：“那些生命已经进入倒计时的病人，仍应该享有最后的知情权和选择权，让他完成最后的愿望，哪怕能少一点点遗憾离去，就是对他最大的尊重。”（环球医学编辑：吴星）