河北医科大学第二医院胆胰内镜外科科普号

我是河北医科大学第二医院胆胰内镜外科的侯森林，不知不觉人就已经到了不惑之年，20多年前从农村来到了城市，感谢高考，改变了我的命运，实现了一名医学生的理想，在农村的经历对我的影响是很大的，给了我强健的身体，使我形成了脚踏实地、自强不息的品格。大学毕业后，留校被分配到医科大学的附属医院，领导让选专业，有骨科、内镜外科、内科、功能科等等。内镜外科就是利用十二指肠镜、胃镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜等内镜腔镜技术来对患者进行微创手术的学科，代替了传统的“开大刀”手术，自己感觉内镜外科更是与现代科技结合紧密的学科，有挑战性、成就感，于是就选择了内镜外科。工作后遇见的第一例手术病人是一个胆总管结石的病人，传统的胆总管结石治疗需要开腹手术，全麻后在患者腹部打开15cm长的口子，进入腹腔后再找到胆总管，切开胆总管，取出结石，放置T管，2周后造影，如果胆总管内没有发现结石后才能拔除T管，患者痛苦大，还可能出现很多并发症，而且这样的手术需要好几个医护人员做一上午才能完成，而应用内镜方法(ERCP)取结石可以从口腔内插入十二指肠镜，像做胃镜一样，把十二指肠镜放在胆管向十二指肠开口的地方，用取石网篮将胆总管内结石看着取出来，这样方法取结石往往取的很干净，做完手术患者就可以下床活动，患者腹部无切口、不用带胃管、尿管、腹腔引流管等管子，几乎没有什么痛苦，我一下子就被这种技术所吸引，我越发感觉到我对专业的选择是正确的。虽然做这项技术需要在放射科做，接受对自己身体有害的X先照射，但是，“健康所系、性命相托，决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求”等医学誓言又使得我感觉为了患者的健康乃至生命，这样的牺牲也值得。 1998年，领导派我去天津进修学习十二指肠镜技术，在天津，对知识如饥似渴，对ERCP技术，可以说是“朝思暮想”，学习很专心刻苦，老师对我也严格要求并进行孜孜不倦的讲解，进修期间，我把老师做过的几千套ERCP的X片都学习了一遍，不懂就问，老师都给予了耐心的指导，在老师的言传身教下，我的技术可以说突飞猛进地发展，在这里，向我的老师表示最崇高的敬意和最衷心的感谢!1999年我到昆明进修学习腹腔镜技术。腹腔镜技术和外科使得我对ERCP所治疗的疾病和胆管胰腺等部位解剖有了深刻的理解。回来工作后，发现ERCP能治疗的疾病除了胆总管结石外，还有很多，黄疸：胆管癌、胰腺癌、壶腹癌等引起的恶性梗阻性黄疸;急慢性胰腺炎;胰管结石;胆囊切除术后综合症;Odd’s括约肌功能紊乱;胆总管下端狭窄;急性梗阻性化脓性胆管炎;胰腺假性囊肿;胆道损伤;胆道残余结石等等。虽然有这么多病可以应用ERCP治疗，但是很多患者本身并不了解这项技术，大部分人认为还是应该开刀手术，因此在术前还要反复给患者进行解释，争取患者的配合，在当时，内镜及器械都跟现在没法比，因此开展工作很困难。但是，功夫不负有心人，逐渐的从那些需要做开腹手术但不能做手术的病人开始，比如胆总管结石合并有心肌梗塞、凝血功能有问题等等这样的病人，因为这些病人不能开刀手术只能选择ERCP治疗或者抗炎对症治疗，这些病人的成功，渐渐的得到了同类患者和院内同事的认可。2002年硕士研究生毕业后留在河北医科大学第二医院工作，这为我提供了一个更大的工作平台。“把平凡的事情千百次地做好就是不平凡”，临床医学就是实践和重复，我特别注意随访和记笔记，对每一例病人都要细心的观察治疗的效果，总结经验，用效果来指导以后的手术，争取把每一例手术做好，用吴阶平院士的“学习、思考、总结、进步”来鞭策自己。在手术中有时会遇到意想不到的问题和困难，就向老师请教，在这里特别感谢我的偶像老师李文教授，使我度过了难关，获得了经验。我平时也爱读书，尤其是ERCP方面的书，市面上的书不管是国内专家写的还是翻译的，我都要购买阅读，平时也注意多看有关科技杂志，多学习才能更多的掌握了为患者服务的本领。病人的疾病和生长的结构都有着这样那样的变化，一定要在透过这些现象去找到本质，从而治疗好病人，在这里责任心和爱心是十分重要的。 ERCP是一门很有成就感的技术，代表了以人为本的人文文化，是“生物—心理—社会”新型医学模式的一种具体体现。它替代并超越了某些手术，使以前失去了手术机会的外科疾病又能得到了“对因”治疗。2008年。我们科收到一位来自衡水自称98岁的患者，家里人说老人实际岁数要大些，老人家患有胆总管结石，经常肚子疼，到别的医院都是抗炎对症治疗，谁也不愿意给她做手术，后来来到我们科，要求应用内镜ERCP治疗，家里人对老人家的病十分了解对我们也十分信任，于是我们在精心的准备后为患者行经内镜ERCP取石治疗，十分成功，老人家恢复得也非常顺利，这也得感谢我们医院的整体实力。记得去年有家医院收治了一位怀孕8个月的孕妇患有急性胆源性胰腺炎，打电话要我急会诊，我火速赶到了那家医院，到那里后看到娘家人加上婆家人足有30多口人着急的等在手术室门前，急性胆源性胰腺炎应用ERCP治疗效果是立竿见影的，这个我是有把握的，但是考虑患者是个怀孕8个月孕妇，极有可能导致孕妇生产而且在放射科X线多少会对孩子有些影响，胎儿进入腹腔对手术也有影响，我给家属交代了病情和可能出现的问题，患者家属表示理解并要求要保大人。于是手术开始，十分顺利，凭着经验没有应用X线的监视，这样就对孩子没有影响，取出了胆管结石，患者的腹痛很快消失，心率由每分钟120次逐渐降到了每分钟80次，后来孩子等到了足月出生，一切顺利。治好了一个人的病，她们两家都得到了幸福，祝福她们! 经过多年的努力工作，逐渐受到了认可，ERCP手术例数逐年提高，2018年一年手术例数就达到了近千例，个人累计完成ERCP手术无切口治疗胆管结石、胰管结石、胰腺炎、胆管炎、及恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸等胆胰疾病1万余例。2018年6月，医院为了更好地发展胆胰内镜，成立了胆胰内镜外科（普外九科）。自己也在不断的创新和总结，在科研杂志发表论文30余篇，SCI论文8篇，获省科技进步奖多项，获国家发明专利1项。2011年被评为了河北医科大学硕士研究生导师。承担河北医科大学医学系本科、本硕班的临床教学和进修医师的教学工作。每年培养ERCP进修医生10余名，主持举办了河北省五届胆胰疾病内镜诊治论坛。多次举办胆胰内镜（ERCP&EUS）“手把手”学习班。培训学生、普及提高、共同发展。在医生圈平台上创建了河北省胆胰内镜诊疗联盟，吸引了近3000余名医生积极参与学习与交流。多次应邀参加国家、省市学术会议，讲座及手术演示胆胰疾病ERCP技术。 这些年，由于医患关系的紧张和大众信任的危机，白衣天使的形象已被严重贬低，而“医生”这个词曾经带给人们的温暖和安慰正慢慢地被人淡忘，整个医疗行业也被重重地笼罩上委屈、迷惑、无奈，有些医生因此丧失自我，但更多的还在坚持着默默地工作、不懈地奋斗，因为，我们的心中，奋斗的方向一直都有幸福感和意义感。做医生，不是每一个人都可以成为像裘法祖、林巧稚、钟南山这样的大医，但是，我觉得我们首先要以大师们为榜样，学习他们救死扶伤、关爱病人、助人为乐的职业道德;学习他们实事求是、锐意进取、刻苦钻研、勇攀医学高峰的科学精神，学习他们立足本职岗位、恪尽职守、淡泊名利、无私奉献的高尚情操。每人心中都会有一杆秤，负责、执着、认真、善举必然会被认可。相信良知，相信道德，社会需要正能量，“好医生”是我们医生永远的奋斗目标，“施善心、结善缘、得好报”，用自己的爱心和诚心去换取患者的信任，努力做一个好医生。 感谢领导及老师多年来的培养、关心和支持，感谢朋友所给予的温暖和帮助。我非常热爱ERCP，我愿意把这种热爱升华为奉献，为患者为ERCP事业多做贡献。

一、 胆石病：胆总管结石、肝内胆管结石，开展经内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开扩张、网篮取石术、支架置入术、腹腔镜胆总管切开取石术等等微创治疗。二、 黄疸：梗阻性黄疸，如：胆管结石、胆管狭窄、慢性胰腺炎引起的良性梗阻性黄疸以及胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌等引起的恶性梗阻性黄疸。三、 胆管术后损伤：胆漏、胆管狭窄等四、 胆道蛔虫症;五、 胆囊切除术后综合症：胆总管下端狭窄。六、 Odd’s括约肌功能紊乱七、 急性梗阻性化脓性胆管炎八、 急性胰腺炎九、 慢性胰腺炎十、 胰管结石十一、 胰腺假性囊肿;十二、 胰腺分裂症十三、 胰瘘十四、 胆道残余结石。

导丝的手法应用： 抖动，为了使导丝尖端越过狭窄部，前后方向稍稍抖动，并在抖动过程中推进导丝，这样可以使导丝尖端寻找开口部位深入狭窄部，抖动和推进导丝时幅度和用力皆应恰到好处;捻进，当导丝尖已对位，由于狭窄较严重或狭窄段较长，单纯用力推进导丝难以通过，采用顺逆时针方向轻轻捻进导丝，捻进又分为轻捻和重捻。很多时候是抖动、捻进、出入有机的配合才能完成;合并切开刀、取石球囊、导管等器械，可以利用这些器械增加导丝的强度和改变其方向。 插管造影的应用：选择性插入胆管或选择性插入胰管尤其是乳头有病变或乳头旁有憩室、憩室内乳头、副乳头的插管，可以应用COOK公司生产的白泥鳅导丝，利用导丝前端富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的特点, 伸出导管前端1~2mm采用送进和捻进的手法，通过手腕的抖动即可找到胆管开口;有的患者胰管反复显影而胆管不显影，可以将导丝放在胰管内，使乳头更好地暴露、固定，改善胆管的走行方向，更容易选择胆管的方向。 越过狭窄深部插入胆管或胰管时的应用：高位胆管梗阻或胰管梗阻患者越过狭窄进入深部插管，或选择性进入左肝管或右肝管困难，此时应用各种手法直接插入，失败者可以联合应用取石球囊、切开刀(尤其是BOSTON公司生产的可旋转方向的切开刀)、导管来改变方向，也可以换成COOK公司生产的白泥鳅超滑导丝。 EST时的应用：应用导丝深插胆管内可以减少切开刀的脱出，可以避免误切开胰管;同时也可以避免反复插入胆管，从而减少了操作时间和胰腺炎的发生。也可以将导丝先放在胆管内，切开的同时借助导丝来调整十二指肠乳头的切开方向。 取石时的应用：尤其是肝内胆管取石或胰管结石时可以先用导丝越过结石，再沿导丝置入球囊或可过导丝的网篮，将结石取出。先有导丝在胆管后应用网篮取石可以减少结石嵌顿的发生，并可以通过导丝顺利放入鼻胆管。 狭窄扩张及置支架时的应用：此时导丝应用0.035in的导丝，越过狭窄后，应用探条进行逐级扩张后，置入支架;对于肝门部的狭窄有时需要多支架的置入，可以用FUSION系统，也可以先置入两根导丝分别到不同的胆管，先置入一根支架，再进入一根导丝后再置入支架总有两根导丝在胆管内就可以完成多支架的置放;双支架置入时也可以先置入支架后再置入另一个导丝后再进支架。 导丝是困难ERCP术的“生命线”，作为内镜常用的器械发挥了重要的作用，此研究提示灵活应用导丝提高了成功率、减少了并发症的发生、缩短了操作时间。 1. 导丝前端具有富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的功能。可以探索胆管或胰管的腔隙进入胆管或胰管、穿过阻塞或狭窄处，引导附件通过提高成功率。造影是诊治成功的基础，造影时，能够应用导丝摸索进入目标管道。把导管放在乳头开口部位，可以向11点的方向进入导丝来引导进入胆管。深部插管时也是应用导丝前端光滑、柔软等的优点利用轻捻、重捻、适当推进、抖动等手法进入，有时需要结合球囊、切开刀、造影管等器械来改变导丝的走行方向进入目标胆管。与其他器械配合应用时要注意调节导丝与导管的距 离、切开刀钢丝的张力大小、球囊的不同插入深度, 使导丝直接进入目标胆管, 也可以多插进一段导丝使其反弹折叠成圈、成勾进入目标胆管，导丝进入目标胆管是操作顺利、达到预期诊断治疗效果的关键。通过导丝使导丝组比常规组的成功率明显提高。 2.利用导丝进行各种器械的交换，使操作更准确，更安全。灵活应用导丝会缩短操作时间，造影时直接应用聪明刀带导丝可以造影后根据需要确定是否进行切开，如果需要切开将导丝插入胆管，切开刀就不易滑出胆管，节约了操作时间;如果切开后还需要进行治疗，可以将导丝再次深插入胆管或胰管内退出切开刀，再次换为相应的器械，如：根据病情需要进入扩张探条进行胆管扩张等，这样可以减少反复寻找目标胆管或胰管所浪费的时间。操作过程中切记不能脱出导丝，有时候导丝脱出很难再进入原来的管道。在肝门部的肿瘤需要双支架或多支架的置入时可以应用双导丝来完成，灵活成功应用导丝可以明显提高工作效率。本组显示操作时间平均缩短了约9分钟。 3. 导丝前端的后面是钢丝，可以利用导丝的强度，增加插入的力度从而引导网篮、支架进入目标位置。也可以利用导丝的钢性来改变十二指肠乳头的方向，从而使造影、切开更顺利，可以减少并发症的发生。取肝内胆管结石时就是要把导丝进入目标胆管后沿导丝进入取石球囊或取石网篮将结石取出，同时置入支架前是否能把导丝放入目标胆管也是成功的关键，没有导丝的钢性作用，就不能完成这样的工作。 乳头因为憩室、手术、肿瘤等因素偏位;乳头突出过于柔软易移动;难以向11点方向插管;造影管只是反复进入胰管时可以通过胰管内留置的导丝可将乳头控制在视野的中央，乳头的可动性受到抑制，向胆管方向的插管变得容易，同时，将留置的导丝向下轻压可使胆管和胰管间的隔膜向胰管侧牵拉，胆管和胰管开口稍分离，原本弯曲的胰胆管也会因此稍被拉直，有利于造影导管向胆管内深插。在进行EST时，有时乳头位置比较偏或在乳头上方有十二指肠粘膜环形皱襞不能完全切开时，可以将导丝放在胆管内来改变乳头的方向，从而向理想的方向切开理想的长度。取石时胆管内有一个导丝会很容易使网篮等取石器械进入胆管，尤其对于初学者，胆管内有导丝还会减少取石时嵌顿结石的机会。 4. 导丝的不透X光的特性，可以减少造影剂的应用。引发术后胰腺炎、高淀粉酶血症最常见原因胰液引流受阻,胰管内压过高;过多过快地注入造影剂,胰管过度充盈造成管内高压,损伤管壁上皮及腺泡造影剂的毒性作用和十二指肠内容物激活胰酶导致胰管和实质破坏,从而产生自身消化作用。根据导丝游走方向来判断胰胆管方向,这样可以明显减少因造影剂对胰管过度充盈造成管内高压及造影剂的毒性作用损伤管壁上皮及腺泡,同时由于黄斑马导丝先端极其柔软并具有亲水性,对胰管壁损伤很小,使术后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率得以减少。导丝的不透X光的特性，可以减少造影剂的应用。减少了胆管炎和胰腺炎的发生。

经十二指肠镜（ERCP）取石目前是治疗胆总管结石的首选方法：像做胃镜一样，将电子十二指肠镜从口腔插入，通过食管、胃、十二指肠到达十二指肠乳头部(胆胰管向十二指肠开口)后，先造影以便准确诊断，然后根据结石大小等情况进行治疗：对于<1cm结石可先将乳头括约肌切开或乳头扩张后用网篮取石，在X线监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出，放入小肠后让结石随大便排出；对较小的结石或用碎石器粉碎的小结石，往往用网篮难以套取，此时可用取石气囊取出结石；对>1cm的胆总管结石，须采用碎石网篮，操作过程类似网篮取石，抓住结石后将其粉碎，变成小结石后再经取石网篮或取石球囊取出；巨大结石碎石取石困难时，有以下情况者：①老年或其他手术风险大、不宜手术者，②不宜十二指肠乳头切开或内镜取石不成功者，可以经内镜置支架(ERBD)治疗胆管结石。 如果患者曾行上消化道，如胃的手术等情况，不适宜行经十二指肠镜（ERCP）治疗，可以行腹腔镜下或传统开腹的胆总管切开取石术及胆肠吻合术等手术治疗。

黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清胆红素高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。不是一个独立的疾病，而是多种疾病的一种症状和体征，多见于肝、胆系、胰腺及血液系统的某些疾病。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸;当血渍总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。黄疸的分类：溶血性黄疸(肝前性黄疸)由于各种原因使红细胞大量破坏，以致未结合胆红素明显增加，超过肝脏的转化能力，但结合胆红素正常。溶血性贫血：遗传学球形红细胞增多症、链状红细胞性贫血等。血浆中存在溶血因素：物理：人工瓣膜引起的红细胞损伤、化学：应用奎宁等药物、接触砷化氢等，生物：毒菌和蛇毒;免疫：反复多次输血、血型不符的输血、自身免疫性溶血等。其它。皮肤呈阳黄：黄色鲜明如橘肝细胞性黄疸(肝源性黄疸)由于肝细胞病变，肝功能减退，使肝脏对胆红素的摄取、转化和排泄作用发生障碍。一方面肝脏不能将未结合胆红素转化成结合胆红素，使血中未结合胆红素增加;另一方面，病变区压迫毛细胆管，使结合胆红素返流入血，血中结合胆红素也增加。(CB>30%)常见的病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、晚期肝硬化等。皮肤呈金黄色阻塞性黄疸(肝后性黄疸)由于胆道阻塞，胆汁不能排出而淤积在胆管内，使上端胆管内压力不断升高，最后使小胆管和毛细胆管扩张，通透性增加，甚至破裂，使胆汁返流入血，血中结合胆红素增加。肝内胆汁淤积(胆汁淤积型、药物型、特发性等)肝内胆管机械性梗阻(原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化等)肝外胆管机械性梗阻(结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫等.)、(胆管受压因素：壶腹周围癌、胰头癌、胃癌淋巴结转移等)阴黄：黄色晦暗如烟熏

胆囊结石我国人群中发病率在15%左右。医学研究发现下列人较易患胆结石: 1、女性。调查表明，女性患者占胆结石病人的70%，女性月经周期性的变化是雌激素周期性变化引起的。一般认为女性激素可改变胆囊的正常舒张功能，使女性胆囊的排空收缩功能比男性差。女性激素还可影响胆汁的成分，肝脏分泌胆酸减少，有轻度的淤胆作用。女性在怀孕初期，由于妊娠性呕吐，进食不够以及十二指肠缺乏脂肪食物的刺激，胆囊的收缩和排空功能比正常人差。在怀孕的后一阶段，由于子宫增大，腹内压增高压迫胆道排泄，胆道内压力增加使胆囊排空速度减慢，胆囊容易扩大，胆汁的粘稠度增加，胆囊内胆汁滞留，为胆囊结石的形成创造了条件。有的人还发现，在怀孕后期，血液里有暂时性的胆红素增多，胆固醇和雌激素也增多，这些都是结石形成的病因基础。所以女性胆囊结石多于男性是由于女性的生理有别于男性的差异所引起的。 2、年龄因素。有项调查发现60岁的当结石发病率是30岁但那个解释发病率的10倍，因此对于年龄大的人群应该定期体检，检查腹部B超。如有胃部不适、上腹部疼痛、恶心等症状要考虑到胆囊结石。 3、肥胖者。体重超过正常标准15%者，胆结石的发病率比正常人高5倍，20岁至30岁的肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍，60岁以上的肥胖女性40%有胆囊疾病和胆结石。 4、饮食偏荤喜甜者。有此饮食习惯的人脂肪和胆固醇摄入多，可引起胆汁中三种脂类比例失调，胆固醇过度饱和，容易引起胆固醇性结石。爱吃甜食物易患胆囊结石的原因是由于过量进食糖分会增加胰岛素的分泌，加速胆固醇的聚积，造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间比例失调，同时，过量的糖分还会转化为脂肪，促使人体发胖，进而胆固醇分泌更加增多，促使胆石形成，也就是说肥胖者易患胆石症。 5、经常不吃早餐者。胆囊内的胆汁浓缩，储存时间长，三种脂类比例失调，过度饱和的胆固醇以脱落细胞粘液物质为核心，形成胆固醇结石。 6、蛔虫感染者。蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后会成为结石核心，生成结石。 7、肝硬化病人。与肝硬化病人身体中雌激素水平较高、慢性溶血胆囊收缩功能低下、排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等因素有关。

胆道疾病是多发病，目前开腹及腹腔镜胆囊切除、胆总管探查等手术在各级医院广泛开展，医源性胆道损伤的发生率增加，常常引起胆瘘及黄疸，如果处理不及时后果严重。ERCP是微创的检查方法，几乎全部的胆道损伤均能得到明确的诊断，绝大部分可在内镜下行相应的治疗，避免了腹部的二次手术，在临床上有重要的价值。 胆道损伤的常见原因：1、肝外胆管解剖变异；2、慢性炎症反复发作导致粘连；3、术中过度牵拉；4、胆管烧灼伤；5、误夹胆管；6、术前胆总管结石漏诊、术后出现胆总管结石嵌钝以至于胆管内压升高造成胆囊管残端结扎线或钛夹脱落等。上述导致胆管损伤的原因在手术中很难完全避免。胆道损伤的早期诊断和治疗相当重要。在影像学检中，ERCP(EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography，内镜逆行胰胆管造影)既能精确的显示胆树的解剖结构，而且还能即时采取相应的治疗措施，如可能应该作为首选的检查手段。随着近年来的多学科联合治疗模式的发展，已有研究者提出，在胆管损伤的病人，只要胆道-消化道连续性存在，应首选内镜治疗。即使内镜治疗失败，也不影响后续手术治疗的疗效。而如果贸然选择手术修复，消化道结构的改变(Roux-en-y胆肠吻合)将导致病人再无内镜治疗的机会。内镜下(ERCP)根据胆道损伤的具体情况，行鼻胆管引流、植入胆道支架、柱状气囊扩张等方法进行治疗。ERCP主要是通过降低胆道压力、在胆管瘘口处分流胆汁、封闭瘘口、扩张胆管狭窄、保持胆管引流通畅等机理来治疗胆源性损伤。 因此ERCP在胆道术后并发症中的应用既是微创的又是效果确切的，避免了病人腹部再次手术，减少了医疗费用，缩短了住院天数，值得在临床上推广。

胆结石是胰腺炎最常见的病因。咱们国内，一半以上的胰腺炎是胆源性。大多数急性胆源性胰腺炎大发病相对较轻，但是大约1/4的患者会发展成为重症胰腺炎，使死亡率明显增加。胆结石引起的胰腺炎的关联已经被证实。有人做过研究，近期发作过急性胆源性胰腺炎的患者大约90%在大便中发现结石。这也是我经常向患者及家属说明胆囊结石要及时切除的原因，因为胆囊结石就像定时炸弹，随时可能从胆囊内排到胆总管内，卡在胆总管下端引起胆源性胰腺炎。及早行逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜下括约肌切开术（EST）能有效的取出梗阻结石并恢复胆汁引流。内镜介入治疗越早 ，并发症越少。早期解除高压胆汁注入胰腺是治疗的关键。我国胰腺炎诊治指南是这样描述的： 推荐在有条件的单位,对于怀疑或已经证实的胆源性胰腺炎,如果符合重症指标,和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张或最初判断是单纯型胰腺炎，但在保守治疗中病情恶化的,应ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。

随着微创外科的发展，胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式已经从开腹胆囊切除、胆总管切开取石转变为十二指肠乳头切开取石（EST）、腹腔镜胆囊切除（LC）、腹腔镜胆道探查（LCBDE）、腹腔镜经胆囊管胆道探查（LTCBDE）、胆道镜取石等微创方式的联合治疗。以下介绍这三种微创联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方式。 一、EST+LC：是目前应用最为广泛的方法，优点是先通过内镜取出胆总管结石并放置鼻胆管，二期行LC手术时同不合并胆总管结石的胆囊结石一样处理，手术时间短，腹腔骚扰小。如果将内镜下乳头切开改为乳头扩张（EPBD）可减少十二指肠穿孔、出血、破坏了十二指肠乳头括约肌功能的发生率，但有可能增加ERCP术后胰腺炎（PEP）的发生。本人认为：采用LC+EPBD方案相对安全，并且在内镜操作时减少插管次数、选择性胆管插管、尽量避免胰管插管和反复高压下注药以及导丝引导插管来代替造影剂等可降低PEP发生率，应该是首选的方法。 二、LC+LCBDE应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+ LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，并且由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。术后需要4-6周才能造影，无结石者方可拔管，若有结石残余者尚需术后8周行胆道镜取石，这样以来势必延长患者的术后恢复时间，影响其生活质量。当然，LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LCBDE、胆总管一期缝合的适应证是：（1）胆总管内结石已取净；（2）胆总管直径≥0.8cm，胆总管下端无狭窄者；（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者；（5）术前行ERCP术放置鼻胆引流管（ENBD）。 三、在理论上LC+ LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。有报道称采用此种方法治疗的病例可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、复发以及胆漏等并发症的发生。但是，不是所有的病例均适用LC+ LTCBDE，由于受胆囊管直径的影响，胆道镜无法进入，也有报道采用胆总管微切开0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0可吸收线行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。参考相关文献报道及我们的经验认为以下情况可考虑行LTCBDE：（1）胆囊管直径大于0.5cm；（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；（3）胆囊结石数目小于10枚。而以下情况建议采用其他治疗方式：（1）胆囊三角粘连严重；（2）胆囊管较细；（3）Mirrizzi综合征；（4）胆总管结石较多较大。 总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。随着微创技术的发展，更加灵活的腹腔镜、十二直肠镜、胆道镜器械的出现，更加精细的腹腔镜下缝合技术的应用，上述技术都应该更能体现微创、快速康复的理念。

恶性梗阻性黄疸可以由许多恶性疾病引起，如：胆管癌、胰腺癌、转移癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌、胆囊癌等，可导致胆汁引流不畅或受阻，胆道内压增高，胆汁淤积。引起肝细胞凋亡和坏死，肝功能受损；胆汁淤积亦可继发革兰氏阴性肠道杆菌感染，引起胆管炎的反复发作；胆汁不能进入消化道一方面可产生消化吸收功能障碍，另一方面由于脂溶性维生素吸收不良，可使维生素K、A、D、E等缺乏，产生一系列症状。由于肠道内胆汁酸盐减少，使其抑制革兰氏阴性菌的生长等作用减弱，可导致内毒素入血增多，内毒素的增多可损害肾功能。发病率近年来有增高的趋势，绝大多数胰胆肿瘤患者就诊时己属中晚期，手术切除率不足20%，及时解除胆道梗阻是治疗的关键。行胆道内支架引流，不仅可迅速改善因胆汁淤滞所引起的肝功能损害，而且解除了胆道压力，改善了肝脏的血流，肝脏血流增加使肝脏代谢增强，血胆红素浓度逐渐减少使肝脏功能逐步改善。支架治疗与胆肠内引流术均能成功地解除胆管梗阻，并能较长时间维持通畅，在减黄效果及其速度和生存时间上无显著性差异，但在生存质量上支架组明显优于胆肠内引流组。 经十二指肠镜(ERCP)途径。常规ERCP术前准备，先行选择性胆管插管，待导丝越过梗阻段后注入适量30%泛影葡胺造影，了解胆管狭窄部位、程度及长度，导丝超选至扩张最显著、引流范围最广泛的胆管，胆管狭窄较严重者先行胆道扩张，选择COOK公司的扩张探条或扩张水囊进行狭窄段扩张，再循导丝用推送器置入金属支架。 经皮经肝穿刺(PTCD)途径。采取仰卧位常规准备下，经造影或抽出胆汁证实位于于胆管内，先进行造影，引入导丝进入肝内胆管,交换导丝和导管，使用扩张鞘扩张胸壁路径后，用黑泥鳅导丝寻找胆道狭窄部位的间隙越过狭窄进入十二指肠，直接引入置放支架的导管，造影证实胆道狭窄部位和长度后置放支架。 联合ERCP和PTCD途径取左俯卧位，常规经皮经肝穿刺造影后，导丝超选择通过狭窄段经十二指肠乳头导入十二指肠降段，然后插入十二指肠镜进行检查,经内镜活检孔道实施如下操作:插入造影管，与乳头开口处的导丝实施导管-导丝对吻法对接，越过狭窄段插入扩张胆管，造影管在导丝引导下进入胆管，经造影管插入新导丝，超选胆管分支，行内镜下胆管金属支架引流术，退出穿刺导丝与导管。 经ERCP途径置金属支架治疗具有创伤小、成功率高、适用范围广、可反复应用等特点，已广泛用于恶性胆管梗阻的治疗。研究发现，经内镜置支架治疗与胆肠内引流术均能成功地解除胆管梗阻，并能较长时间维持通畅，在减黄效果及其速度和生存时间上，经统计学处理无显著性差异。而在并发症、病死率和术后住院天数上明显优于后者，仅在支架阻塞再治疗率上高于手术组。随着操作技术的熟练和提高，如灵活应用导丝等能进一步提高操作成功率、降低并发症的发生。内镜下胆道引流术具有较开腹手术更广的适应征范围，通常不受年龄的限制，有少量腹水和肝功能变化合并轻度凝血功能下降的患者仍可谨慎实施，但如已出现严重心、肺、肝、肾功能障碍、消化道梗阻、曾行全胃切除等上消化道手术的病例应视为禁忌。 经PTCD途径置入胆道支架优点为手术创伤小，不受上消化道手术限制，可恢复胆汁生理引流，但仍有一些问题需解决：PTCD手术时，有些患者若梗阻严重、支架张开较小不能通畅引流或者术中穿刺损伤较大的血管等情况，为防止出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等均需要留置外引流管，给生活带来了不便，而且可能出现穿刺点的疼痛等，外引流会造成胆汁丢失而引起水、电解质紊乱和消化酶缺乏，影响消化吸收;支架在透视下置放，有时会造成定位不准确。选择此术式患者多为肝功能严重受损、有消化道梗阻、曾行全胃切除等上消化道手术的病例或是合并心肺或其他全身性疾病、不适合或不能耐受ERCP操作者，经PTCD途径置入胆道支架仍为一种较好的临床姑息治疗选择。 联合ERCP和PTCD途径，优点创伤小、成功率高、安全性好。此方法可作为适合行ERCP途径置支架但ERCP失败后首选的姑息治疗方法。 虽然胆道支架置入有多种途径，但各种途径各有优、缺点。临床医生应对患者的全身及局部情况进行详细评估后选择合理的途径进行治疗，而不应过分强调某一种置入方式，以提高胆道支架临床应用的安全性及有效性，尽可能提高成功率、减少并发症的发生。