广东省中医院胸外科科普号

大家好！我是“肺结节”。随着老百姓体检意识的提高以及胸部CT体检的普及发展，“我”越来越频繁地出现在大众视野中，甚至成为很多胸部CT报告的“焦点”。每年体检后，就是“我”刷存在感的热门时候啦！无数人拿着体检报告惶惶恐恐地奔走就医，跑医院、找医生，“医生！我的肺长了个结节，是不是肺癌呀？”“医生，我肺上这个结节要不要动手术切掉？”急匆匆的步伐是内心无比慌乱的映射。为啥？因为他们怕我是“肺癌”呀！他们的担心也不无道理，确实很多早期的“肺癌”是由“我”发展而来的。同时“我”也是“百变”的：大小不等、形态多样、善恶皆有可能！既然大家都谈“我”色变，那么今天“我”就来个详细的自我介绍，看完这篇文章，下个跟“我”不期而遇的你，就不用忧心忡忡，急病乱投医了！01“我”是谁？“我”（肺部结节），是在肺部影像表现为直径≤30mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或者亚实性肺部阴影，可以是孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。按不同性质分类可分为不同类型肺结节：☞1.按数量分类：单个病灶定义为孤立性肺结节，2个或以上病灶定义为多发肺结节。☞ 2.按病灶大小分3类：直径<5mm称为微小结节；直径5mm-10mm称为肺小结节；直径11mm-30mm称为肺结节。☞ 3.根据密度分类：可分为实性结节、部分实性结节以及纯磨玻璃结节。02“我”从哪里来感染、炎症、肺部原发肿瘤、转移瘤以及其他良性疾病的表现都可能会表现为肺部结节。虽然肺结节百变多样，但也不用过于担心。通过体检或肺癌筛查项目做胸部CT发现的肺部结节，文献报道肺结节恶性概率为0.5%-3.5%，也就是说，95%以上的肺部结节都是良性的！良性的肺部结节不需要临床干预，更不需要外科手术切除。可以这么说，很多的“我”是岁月在你的肺部留下的让你魂牵梦绕的一点瘢痕，但需要定期随访，监测发展动态。03如何随访“我”定期监测、随访肺结节的最常见且重要手段就是胸部CT。目前证据显示，胸部低剂量CT（LDCT）是筛查肺癌的有效手段，主要优点是辐射剂量小，薄层（≤1mm层厚）CT可更好地评价肺结节的形态特征。对于高危肺结节，则需要在专业医生建议下行增强CT或PET/CT。国外一项研究表明，采用胸部LDCT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%。我国推荐肺癌高危人群每年进行LDCT筛查，以早期排查、诊断肺癌。什么是高危人群？中国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：① 吸烟≥400支/年（或20包/年），或曾经吸烟≥400支/年（或20包/年），戒烟时间＜15年；② 有环境或高危职业性致癌因素（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；③ 合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；④ 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史，尤其一级亲属家族。另外，对于不吸烟的女性，还需考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。重点来了！对于不同大小、性状的肺结节，该怎么随访和处理呢？医生会根据不同的结节类型、大小、形态、密度，有无毛刺、分叶、胸膜牵拉，是否有引流支气管等综合判断结节危险程度是低危还是高危，结合有无高危因素等，决定不同的间隔时间复查随访。需要提醒大家，一定要在医生专业的指导下进行密切随访，避免盲目过度诊治或放任结节不管！实性肺结节的随访实性肺结节≥8mm的患者需根据恶性肿瘤危险因素、恶性肿瘤概率（高、中、低）、手术风险、PET-CT代谢等决定是否需要活检或手术切除，具体需要在专科医师专业指导下进行（见图一）。建议该类患者应该尽早到正规医院诊治。如果不能确诊，需进行肺结节多学科会诊（MDT）。  图一：直径8-30mm实性肺结节的临床管理流程肺结节≤8mm，进一步根据结节大小、恶性肿瘤危险因素决定后续随访时间。≤4mm、4-6mm、6-8mm三个不同大小级别的结节，其初始胸部低剂量CT随访周期不同（见图二），按期随访直至稳定后长期年度常规检查。图二：直径＜8mm实性肺结节的临床管理流程孤立亚实性肺结节的随访孤立亚实性肺结节包括部分实性结节（mGGN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。☞部分实性肺结节的随访：≤8mm者，建议在3、12、24个月进行CT复查，无变化者转为常规年度检查；＞8mm者，建议3个月影像随访，若结节持续存在，建议PET-CT、活检或手术切除。需要重视的是，如果部分实性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑手术切除。☞ 纯磨玻璃肺结节的随访：一般以5mm大小为界进行分类观察。直径≤5mm者，6个月复查，随后每年胸部CT随访；直径＞5mm者，3个月复查，随后每年胸部CT随访。若纯磨玻璃肺结节＞10mm，需非手术活检和（或）手术切除。如定期随访中纯磨玻璃结节增大（尤其是＞10mm），或出现实性成分增加，要引起我们高度警惕，常预示为恶性转化，需进行非手术活检或切除。图三：亚实性肺结节的临床管理流程多发性肺结节的随访多发性肺结节分原发和继发两种类型，处理方法差异较大。 评估中发现1个占主导地位的肺结节和多个小结节者，建议单独评估每个肺结节，参照单发结节处理原则。目前对于多发结节处理遵循最大结节随访（枪打出头鸟）的原则，就是根据威胁最大的病灶选择最佳的治疗策略，因为其决定患者的预后。但有的患者往往会有多个威胁性病灶，且分布在不同肺叶，尤其是患者高龄且合并多种基础疾病、肺功能差等，此时需要权衡利弊并进行个体化处理。此时专业的肺结节MDT团队就发挥出了非常重要的作用，除了常规手术切除外，还需要利用其他多种手段如立体定向放射治疗、肺部局部介入治疗（射频消融、粒子植入等）以及化疗、靶向治疗等进行综合性管理。04如何识别“我”善恶？可以从外观评估和探查内涵两个角度初步评估肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。总体来讲，部分实性结节的恶性概率最高，其次为磨玻璃密度结节及实性结节。

不知你有没有发现肺癌选择微创手术还是消融手术成了“网红问题”受到一些网红科普影响消融？创伤小、疗效好、恢复快、费用低对肺功能几乎没有长期影响等优势适用于早期肺癌根治晚期肺癌配合全身综合治疗的姑息治疗消融！然而真相是：#对于能承受手术的人群建议首选微创手术#消融治疗只是帮助特定人群的“武器”01要分清！微创手术≠消融手术▽过去肺癌手术创伤很大，开胸30厘米，肋骨要去掉一根。而现在只需一个3-4cm的小切口，微创治肺癌已发生颠覆性改变。外科手术从“第一例肺根治术”到“微创时代”经历数十年的探索和努力。我们来看看，肺癌根治性切除的发展历程是怎么样的：● 全肺切除全世界首例根治性肺癌切除术，是1933年由EvartsGraham医生完成的左肺（全肺）切除术。● 肺叶切除此后的10年间，在周围型肺癌患者的治疗中，全肺切除术很快被肺叶切除术所取代，因为后者在不影响长期生存的情况下，显著降低了手术死亡率和并发症率。注意：直到20世纪80年代初微创手术才得以实现，并在20世纪90年代，胸外科界的电视胸腔镜手术的应用逐渐流行应用。外科微创的发展：传统的大切口-20世纪70年代小切口-90年代出现腔镜技术● 肺癌微创术（1.0时代-2.0时代-3.0时代）在肺癌微创1.0时代，理念还局限于“小切口”和“少打洞”腔镜技术层面。2.0时代则是在腔镜技术下，完整切除病变组织，同时最大程度地保留正常肺组织。3.0时代“全面微创”的理念，即以胸腔镜技术为载体，治疗中为患者选择合适的手术、合适的切口，保留正常肺组织、肺功能和淋巴结。3.0时代要求医生除了关注伤口给患者带来痛苦之外，还要兼顾手术对脏器和免疫系统的损伤，以及麻醉和淋巴结清扫降低免疫力的问题，让患者最大程度获益。比如多原发性肺癌还做不了微创手术 选择一针消融▽不是所有肺癌患者，都可以首选外科手术。那些肺上同时长出多个结节，或高龄、或心肺功能差，无法进行手术的患者，运用CT引导下经胸壁射频消融技术。初发双侧肺上多个病灶适用无法耐受外科手术的肺癌患者射频消融是一种肿瘤的介入治疗方法，是消融手术中最常见的一种。术中在CT引导下，医生手中的“消融针”按照既定路线“穿行”，快速到达病灶部位，精准消融，新发的肿瘤细胞被超高温成功灭活。另外消融的治疗方式分两种：冷消融和热消融，其中热消融比较常规，最多医院采纳的是射频消融，还有微波消融、激光消融和高强度聚焦超声刀的消融。射频消融治疗特别适用于无法耐受再次外科手术、高龄或有合并症的肺癌患者。02治疗肺癌微创还是消融？▽要记住能手术一定要争取手术射频消融针相关报道表明，手术治疗依然是早期肺癌治疗的金标准，IA1期肺癌手术后5年生存率高达90%，IA2期83%，IA3期77%，IB期68%，而消融治疗相关的数据IA期只有50%，IB期30%。● 有没有特别适合消融治疗的肺部肿瘤？肺部转移瘤。肺部是最常见的肿瘤转移部位，而且往往表现为多发的结节。前期研究表明，对于某些来源的转移瘤，如肠癌，肾癌等，如果原发病变治疗超过2年，转移结节小于5个，局部治疗5年生存率可以到达51.5%。传统手术治疗，对正常肺组织损伤较大，特别是对位置比较靠近肺门的病变，如果需要做段切或叶切，就有些得不偿失了。消融技术完美的体现出微创，精准，可反复操作的优势，是转移瘤的首选治疗方式。 简单总结，对早期肺癌，手术是金标准，如果因为年龄过大，有严重的合并症，才考虑消融或SBRT。对于晚期肺癌，有消融结合化疗的初步报道，中位生存期由1.5年，延长到2年。因此，消融的适应症如下：小于1公分的纯磨玻璃肺结节肺转移性肿瘤 无法耐受手术的肺癌姑息治疗

肺部结节的几种结局你知道吗？很多人问：发现有肺部结节了，尤其是磨玻璃样结节，干嘛要复查？直接切了不更好？复查长大了该怎么办？其实答案很简单：肺结节太常见了，而且良性远远多于恶性。就算是磨玻璃样结节，大多数也是惰性病灶（病情发展缓慢，较容易控制），可以数十年不变化，没有必要过度医疗，花钱、伤肺、甚至发生一些并发症。所以对于比较小的磨玻璃肺结节，首次发现时通常选择先观察。一般首次复查建议间隔3个月，避免漏掉少数生长快速的结节，无变化的话，再延长复查间隔。于是很多人就开始担忧另一个问题万一这个结节是肺癌随访观察会不会耽误治疗？癌细胞会不会在观察期扩散？从而失去手术机会？今天就给大家推演一下磨玻璃肺结节的随访结果，包括混合磨玻璃结节，以让大家安心。转归结局一复查结节消失对于首次发现的磨玻璃样结节，如果没有确凿的恶性征象，通常是先随访观察，某些良性结节会吸收（这是最好的结果）。当然，这种情况不太多，大多数为炎症性结节，可以通过抗炎治疗、增强免疫力等方法促进吸收，甚至有些结节不用采取任何措施也能吸收消散。转归结局二肺结节稳定这种情况是最常见的，不用着急手术，定期复查就好，只要没有体积增大和密度增加，就可以继续安心观察，随着医学的不断进步，也许以后会有无创伤的治疗方法出现，长期稳定，可能伴随终生，这是磨玻璃结节的第二个结局。当然，这种长期稳定的肺结节，很多人会有焦虑心理，需要慢慢克服。不过，即使是多发磨玻璃小结节也不必太焦虑，在三项专门针对多灶性磨玻璃结节的研究中，60%～95%的纯磨玻璃结节可保持稳定，少数减少或消失，仅少数增加或变成部分实性（提示切除）。转归结局三复查需积极治疗某些磨玻璃结节会进展，变成危及生命的毒瘤，通常表现为密度增加和/或体积增大（混合磨玻璃结节内部实性成分增加，也提示进展），这时候就需要医生给它执行处罚措施，清理出身体。与肺癌相关的磨玻璃结节，通常包括：不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、贴壁生长型腺癌（LPA），其中前两种属于浸润前病变（AAH、AIS），大多为惰性病灶，可以长期随访，不会转移扩散。若磨玻璃结节随访增大、或者密度增加，需要手术治疗，且可以治愈！转归结局四发展为晚期肺癌如果查出肺结节，不遵从医生指导定期复查，只凭保持心情愉悦，或轻信某些偏方，就有可能出现这第四种结局，数年后进展为晚期肺癌，这种是最遗憾的，且原本通过科学的随访观察手段本可以阻止，令人唏嘘。温馨提示”肺结节的复查尽量去同一家医院，使用同一台CT，方便医生对比；另外，对于存在肺结节的人群，不推荐低剂量CT复查，因为低剂量扫描降低了图像的清晰度，不利于细节的观察。

近期，“一00后女子在清理发霉衣柜时没做好防护，导致肺部真菌感染”引起广大网友的关注与热议，今天，我们一起来了解一下真菌性肺炎。什么是真菌性肺炎？真菌肺炎是指由真菌引起的肺部感染，常见于免疫系统受损的人群。其中，念珠菌是较为常见的一种真菌，可在人体抵抗力下降时引起感染。为什么打扫会造成肺部真菌感染？我们常见的真菌感染大多为皮肤感染，比如足癣、头癣等等。而像热搜中的的肺部真菌属于深部真菌感染，实际生活中并不常见，需要满足以下条件：01真菌侵袭其实真菌在自然界广泛存在，就算是人体的口腔、上呼吸道、消化道、生殖道等等都存在真菌定植。并不是说有真菌就一定会有感染，大多数情况下，我们口腔等这些腔道中的真菌跟同时在此定植的一些细菌一样，在我们强大的免疫系统的监控下，处于一个和谐共存，相生相克的平衡状态。真菌由定植变成感染，通常要达到一定的浓度。02免疫力下降在正常免疫状态下，是很难出现深部真菌感染的，我们的免疫系统对侵入体内的细菌和真菌都会积极地使用细胞免疫和体液免疫等方式对其进行杀灭。如果出现免疫力下降，就会给这些病原体可乘之机，导致感染的发生。一般免疫下降有很多可能，比如劳累、患病、吃免疫抑制的药物等等。真菌通过哪些途径进行传播？真菌主要通过以下途径进行传播：①潮湿的环境容易滋生真菌，如淋浴和更衣室。②从环境中吸入真菌（如土壤或灰尘）。③服用抗生素可能会使一些天然存在于您身体上的真菌失控地生长。④通过直接接触受感染的人或动物而感染一些皮肤癣菌。⑤通过接触被真菌感染患者污染的衣物、鞋袜、脚盆等用具可能导致间接感染真菌。⑥此外真菌孢子可随气流进入人体肺组织，如组织胞浆菌、球孢子菌等。肺部真菌感染要做哪些检查？可以通过以下几种检查，查看是否感染真菌。（一）血液检查：检测血液中的炎症指标和真菌抗体等。（二）痰液检查：通过痰液培养来确定感染的真菌种类。（三）肺功能检查：评估肺部功能和通气情况。（四）胸部影像学检查：通过胸片评估肺部功能。（五）肺部CT检查：检查肺部病变情况。肺部真菌感染如何治疗？肺部真菌感染的治疗以药物治疗为主，针对患者所感染的病原菌的种类，应选择不同类型的药物进行治疗。针对患者所感染的病原菌的种类，应选择不同类型的药物进行治疗：假丝酵母菌感染：常用的药物有氟康唑、卡泊芬净、伏立康唑、泊沙康唑、两性素B等。曲霉感染：治疗首选伏立康唑。两性素B是治疗曲感染的经典药物，也有较好疗效，但不良反应较多:。隐球菌感染：治疗上可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B。孢子菌感染：首选复方磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)，如耐药或不耐受，也可选用氨苯砜、克林霉素+伯氨喹、甲氧苄啶+氨苯砜、阿托伐醌等进行治疗；同时，棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净等也有良好的疗效。如果药物治疗效果不好，则需要手术治疗。比如肺部隐球菌感染、曲霉菌感染等，由于其病灶呈球形或结节状，药物治疗疗程长、吸收慢，则可以采取手术切除联合药物治疗。若肺部感染的情况比较严重，局部已经出现了坏死，还可在医生操作下通过肺叶切除术进行治疗。广东省中医院心胸外科郑远医生简介广东省中医院总院心胸外科主任社会任职中国医师协会中西医分会心胸外科专业委员会委员广东省医学会微创外科分会委员广东省胸部疾病学会心脏外科专业委员会委员广东省医疗行业协会胸外科管理分会委员广东省生物工程学会心胸外科专业委员会委员广东省中西医结合学会心胸外科专业委员会委员广东省医师协会肿瘤外科分会食管学组成员个人荣誉中华医学会胸心外科分会胸外科青年医师手术大赛全国总决赛高年资组三等奖中华医学会胸心外科分会中国胸外科手术巅峰展示会肺叶切除组南中国区亚军大中华胸腔镜手术菁英赛肺叶切除组华南省区赛第三名、肺段切除组三等奖广东省中医院最佳医生医联媒体“金牌科普专家”专业擅长冠心病、先天性心脏病、心脏瓣膜病及肺癌、肺结节、气胸、脓胸、胸外伤、气管肿瘤、支气管扩张、食管癌、食道良性肿瘤、贲门失迟缓症、食管裂孔疝、胸腺瘤等纵隔肿瘤、手汗症、漏斗胸、胸壁肿瘤、膈疝的外科治疗及微创治疗，尤其擅长胸部疾病的微创外科治疗及机器人辅助手术治疗、肺结节消融手术、胸部肿瘤围术期综合治疗。出诊时间周二下午：大学城医院外科门诊肺结节专科门诊周四下午：总院西区外科门诊胸外科专科门诊-End-【特别声明】部分图片素材来源于网络版权归原作者所有如有侵权，请及时联系我们予以删除

目前体检低剂量螺旋CT筛查发现了大量的肺部小结节，一方面引起人们的重视，及时发现早期肺癌并及早的手术治疗，效果很好。另一方面大部分良性结节给人们带来紧张焦虑，进而影响生活工作。所以临床上做好肺结节的健康宣教很有意义。中药治疗肺部结节临床疗效好，主要针对肺癌风险较小，病情相对稳定的病人。一是小于8mm的纯磨玻璃结节，在临床观察期间，中药治疗即可散结，又可安抚病人情绪；二是双肺多发结节；三是病人因年龄，或心理焦虑不愿采纳早期手术治疗，而病情相对稳定的病例；四是曾经手术治疗，再次出现的肺部结节，中药治疗即可改善术后症状，又可化痰散结，经治后，部分结节确实也消散了。比如今天一例老年女性患者，一个月前体检发现左上肺混合密度结节，见分叶、短毛刺、血管穿行征，89mm大小，外院医生都考虑到肺癌风险大，建议及早手术。因患者顾虑重重，焦虑万分，来门诊要求中药治疗，经查肺部肿瘤标志物，均正常。遂中药化痰散结治疗一个月后，即复查CT，见原混合密度结节基本上都消失了，病人喜极而泣！所以，掌握好中药治疗肺部结节的适应症，可以不耽误病情的前提下，为病人带来更满意的疗效。附上例病例中药治疗前后一个月的CT片：

鸡胸、漏斗胸是常见的两种胸廓发育畸形，因为胸骨前突，形似鸡的胸脯而得名。虽然不常因为胸骨凹陷压迫心脏而出现心脏杂音，影响呼吸功能，但形体的异常常常导致患者自卑、内向，严重者出现自闭症状。鸡胸有时也会合并双侧胸壁的畸形，出现胸骨前突，一侧或两侧前胸壁凹陷的严重畸形，这些都需要手术矫形治疗。下面是一例严重的鸡胸病例，儿童时期在内地某医院手术矫治，现成年表现出胸骨前突，前胸壁畸形，小伙子身高183cm，因为胸壁畸形而沉默寡言，三分自闭表现。经过我科手术治疗，畸形完全消除，重塑生活自信。

就要端午节了，小Z忐忑不安地来门诊复查CT。三个月前，单位体检中小Z胸部CT发现左下肺混合型磨玻璃结节，8mm，边缘毛躁，见短毛刺。经多方咨询以及网络搜索，越看越担心。辗转来我院门诊，决定中药治疗一个月，过一段时间复查一下。如今三个月后CT结果令小Z如释重负，原来的左下肺混合型磨玻璃结节完全消失了！小Z开心地说：端午安康！端午吉祥！这是端午节最好的节日礼物！👍👍👍右图23-3-14CT：箭头所指示为左下肺混合型磨玻璃结节。左图23-6-14CT见同一位置结节完全消失。

肺部发现多个肺结节，不一定是中晚期肺癌，而可能只是多原发肺癌，不要因此放弃手术根治机会。病例介绍:某男性病人，71岁，因左上肺两处肺结节，考虑肺癌入住。虽然患者高龄，尚合并有冠心病、心律失常射频治疗后，甲状腺癌手术后等多种疾病，其和家属都积极争取手术治疗。经胸腔镜微创手术“左上肺癌根治术”后，病理、免疫组化、基因检查均证实两处肿物，分属不同来源的肺癌，符合多原发肺癌特征，分期均属于1期肺癌，根治手术后不用化疗，只需定期复诊，中药调理即可，治疗效果良好。

某女性病人，新冠病毒感染康复后仍咽喉不适，轻微咳嗽咯白痰，伴疲惫，活动后气紧，迁延一个多月，遂行胸部CT检查。发现左上肺舌段混合性磨玻璃结节，118mm，边缘不规则，短毛刺，浅分叶，细小血管穿行，肿瘤性与局灶性炎症鉴别。查肺部肿瘤标志物均正常。经中药化痰散结治疗一个多月后复查CT，结节完全消失。按：新冠病毒感染后肺部小结节可以先观察，保守治疗，中药对部分结节消散有良好的效果。

一年前，好莱坞影星安吉丽娜朱莉通过手术切除乳腺、卵巢输卵管预防可能发生的肿瘤，在为她的积极勇敢称赞的同时，我们不禁要想：对于愈来愈多早期发现的肺部小结节，考虑到诸多肺癌风险存在的时候，“先发制人、积极应对”的策略是否更有价值？ 这是一个最近治疗的一位患者，既往有肿瘤病史，家族史，体检发现左上肺舌叶外侧段7mm小结节，呈纯毛玻璃改变。CEA、NSE、Cyfra21-1均在正常范围。患者精神压力很大。根据目前多数共识建议，此类小结节是适宜临床定期观察的。但考虑它对患者产生了巨大的心理压力，而且微创手术治疗创伤极小，又能够及时诊断清楚，消除疑虑，因此家属及患者都要求手术积极治疗。通过一个2.5cm切口做左上肺舌段切除，病理结果证实“肺原位腺癌”。疑虑顿消，治疗及时，患者释然。 所以对于此类病人，微创手术积极处置，对患者更有价值。