抗瘤极限

治疗前65岁男性，意识欠清，大小便失禁...（肺癌脑转移，外院放疗/化疗/靶向治疗后）治疗后治疗后300天入院后完善血液循环肿瘤DNA检测，提示：ALK基因突变，遂予相应靶向治疗，意识恢复，逐渐好转...直至现在，生活自理，门诊口服治疗。

举个例子：白血病，是一类由于位于“骨髓”里的“淋巴造血细胞”癌变，而发生的恶性肿瘤。因为肿瘤的发生部位在骨髓，血小板的生成受到严重影响，而常常一起合并的DIC，还会导致生成了的血小板快速损耗，进一步加重血小板的异常。对于这个情况，血液专科医生多数都是一边对症支持治疗，一边给予抗肿瘤治疗，是一个成熟的诊疗思路。胃癌/肠癌如果发生了骨髓转移，就跟白血病很相似：血小板的生成受到严重影响，即使生成了的血小板，也会被快速损耗。我和许多同行的经验，以及一些医学文献都表明：这类情况，单纯对症支持治疗（输入血小板、血浆或抗凝）是很难打破疾病的恶性循环和逆转病情的，因此需要突破，尝试抗肿瘤治疗！如何理解这个专业问题呢？我觉得就是这句话：解铃还需系铃人。不解决根本原因，恶性肿瘤所导致的问题，是不太可能自然缓解的！下面分享一个成功案例：52岁中年男性，2023年8月25日于当地诊断胃癌骨髓转移，血小板最低时候28，呼吸困难，卧床不起，一般情况较差；在当地医院给予小剂量化疗后，2023年9月2日血小板恢复至110，一般情况明显好转！如果想看更多成功案例，请PubMed搜索：gastriccancerANDbonemarrowmetastasisANDdisseminatedintravascularcoagulation 也欢迎关注视频号“抗瘤故事”，哔哩哔哩“抗瘤讲座”，祝大家健康平安!

这是临床上常见的问题，也是工作中比较有争议的问题。 梗阻，顾名思义是指胃肠内容物不能正常通过消化道的一类临床状况。根据原因可分为癌性梗阻和非癌性梗阻；根据位置可分为低位和高位梗阻；根据程度可分为完全性和不完全性梗阻...这是个复杂的医学问题，这里无法赘述。 化疗，是根据肿瘤细胞特性给予的相对特异性细胞毒药物。不同的化疗药物有其独特的不良反应，不能一概而论。根据不同的病人情况，选择较少影响胃肠道功能的药物，安全给予化疗是可能的... 有道是千古无同局，每位癌性梗阻的患者其实也都有其自身特点，需要医生仔细分析，寻找对策，不能武断地拒绝给予化疗。自2012年开始，我们团队就已经开始通过化疗成功缓解癌性梗阻了... 在我的建议下，来自安徽的张女士最近也顺利于当地接受化疗，病情得到一定缓解（医患交流区可见）。受到这个案例的鼓舞，我更加觉得要积极分享我们的经验。

治疗前 73岁老年女性，上腹不适3月，当地医院胃镜提示胃腺癌，PET/CT肝脏弥漫性转移，肿瘤负荷巨大，肝功能受损，转氨酶高于300 治疗中 2019年5月-2020年4月: 单纯化疗；2020年4月-2021年7月: 化疗+免疫治疗；2021年7月开始单纯免疫治疗，肿瘤控制复查好 治疗后 治疗后780天 刚刚复查了CT，提示仅少量肿瘤细胞存活。附2021年美国临床肿瘤学会公布美国一项晚期胃癌研究的最新中位生存时间：13.8月

治疗前 老年女性，胃癌晚期，多发骨转移，一般情况差，血小板持续下降至20，凝血障碍，心酶显著升高 治疗中 果断上化疗，多西他赛+5氟尿嘧啶 治疗后 治疗后30天 不适症状消失，血小板恢复正常，凝血恢复正常，心酶恢复，生活自理。

在胃肠肿瘤的化疗中，常见的风险有：便秘、乙肝和白细胞低。其中，白细胞严重下降的潜在危害最大。而对付白细胞下降，粒系集落刺激因子（即常说的升白针）是最有效的手段。 升白针注射之后，短时间内促进“不成熟的白细胞”提前入血，导致“一过性”的白细胞“假性升高”，这些白细胞没有太多的功能，但也没有危害，不用过分担心和焦虑。 这个情况，很像往杯子里倒啤酒：“成熟的白细胞”就是“啤酒”，“不成熟的白细胞”就像啤酒产生的“泡沫”；一点点啤酒可以产生大量泡沫，“成熟白细胞”升一点点，就会带来很多“不成熟的白细胞”。实际上，“啤酒泡沫”就算溢出来也没啥事情，很快就会消退：）

入院后立即开始治疗，是大多数患者的愿望，因为一个普遍的忧虑是：继续完善检查，需要不少时间，会延误病情啊… 说到这个问题，我又禁不住想起了“战狼”。想当年，冷锋同志在面对恐怖分子劫持女主角的时候，没有选择第一时间直接强攻，而是怀着极大的克制，冷静地围着敌人所在的建筑物转了几圈，待计划周详后，才开着彪悍的北京吉普，从容杀向敌人，顺利完成任务。 对肿瘤进行治疗，就如同解救人质。如果没有充分的侦查研究，贸然出击，我们不但不能根治疾病，甚至会给患者带来不必要的伤害甚至危险。病理活检和影像学检查则是方案制定的最最基本要素，缺一不可。广大患者在就医的过程中，请务必给予医生一定的理解，保持一定的耐心，只有这样，才能更好地共同战胜恐怖分子！

肿瘤细胞可以“产生”和“释放”某些独特物质，如“癌胚抗原”和“糖类抗原***”等，我们将其统称为“肿瘤标记物”或“肿瘤指标”。这些指标的高或者低，可以在一定程度上反映患者体内肿瘤的状态。 患者在接受了抗肿瘤治疗之后：如果指标下降，那可以肯定是有治疗效果；但如果指标上升，可能是疗效不好，但也可能是“肿瘤坏死”，导致细胞内贮存的肿瘤标记物短期内大量释放，使得血液检测结果短期升高。 所以，对于某一方案刚刚使用的初期，如果肿瘤指标短期内上升，不宜立即判定为疗效不好，还需要密切观察。这好像一支足球队，刚刚换了教练，如果头1-2场球成绩不好，还需要给教练一些耐心：）如上图，如果2015年过早判断患者效果不好，就不会有今天的无病生存！

1、iPACS研究旨在探讨原发肿瘤切除（PTR）对于转移灶不可切除IV期结直肠癌（mCRC）患者的治疗意义。 2、研究背景：20%的结直肠癌确诊时已是IV期，其中多数不可切除。伴有原发肿瘤相关症状的患者，4%会出现急症。对于原发肿瘤无症状的患者，是否PTR尚无共识，也无随机对照研究。 3、iPACS是一项随机对照的III期临床研究：A组仅接受标准靶向化疗；B组先进行PTR，术后8到56天内开始靶向化疗。 4、入组要求有：未累及临近器官；不超过三个不可切除因素；腹水量不大… 5、化疗方案包括mFOLFOX6或CapeOX，均联合贝伐单抗。PTR采用开放或腹腔镜方式，进行D1至D3淋巴结清扫。 6、预期原发肿瘤切除会提高8个月的总生存期，OS从24个月延长到32个月，样本量为280。 7、首次中期分析后，数据安全监测委员会就提前终止了试验，因为PTR组的生存输于单纯化疗组。 8、两组患者的基线特征很均衡。 9、 ITT人群的OS，PTR组更差一点。 10、 ITT人群的PFS，PTR组更差一点。 11、 PTR组有55%进行了开放手术，3名患者围手术期死亡。 12、 PTR与更频繁和更严重的化疗相关非血液学不良事件相关。 13、 在OS的亚组分析中，PTR对于PS 1的患者，生存伤害很明显。而其他因素在两组之间没有生存差异。 14、 总结：PTR未能改善无症状的mCRC的OS，PTR后化疗毒性增加。单纯靶向化疗，仍然是无症状、不可切除的mCRC的标准治疗方法。对于这些患者，不建议进行原发肿瘤切除。

1、如果没有梗阻、出血或穿孔等并发症，建议不考虑姑息切除原发灶（iPACS研究）。 2、如果基因型为MSI-H，则初始给予PD-1抗体联合CTLA-4抗体（CheckMate 142研究）。 3、如果基因型为RAS功能突变或BRAF V600E突变，则初始给予贝伐+FOLFOXIRI +/- PD-(L)1抗体方案治疗（TRIBE研究，FIRE 4.5研究，CheckMate 9x8研究和ATEZOTRIBE研究）。 4、如果基因型为RAS和BRAF野生型，则考虑再次ctDNA检测（PARADIGM研究）：约28%的患者可以发现有负性基因，参照第3条治疗；72%的患者为超选野生型，建议EGFR抗体+FOLFOX方案（TRIPLETE研究和TRICE研究）。 4.5、如果患者对初始药物治疗敏感，肝转移变为可手术切除，NCCN和ESMO既往的指南，都推荐“手术作为标准治疗，热消融仅用于无法手术者”。然而，2024 ASCO口头报道的COLLISION研究，是该领域第一个前瞻性III期随机对照临床试验，结果提示：热消融治疗疗效不输于手术切除，而毒性更轻。因此，研究被提前终止，重新建议“热消融作为肠癌肝转移的标准治疗，不能消融者再考虑手术切除”。 5、初始治疗无效的患者，按照指南选择二线治疗，预后较差，5年生存率约10%，中位生存时间约30月（FIRE 3研究和CALGB 80405研究）。 6、如果年龄不超过65岁，体能状态0-1，原发病灶容易被切除，无肝外病灶，非BRAF突变，CEA不超过80ng/ml或退缩超过50%，疾病稳定至少3个月，确实无法全部切除转移灶的，可以考虑肝移植治疗，5年生存率约73%，中位生存时间约43月（TRANSME研究），与其他肝移植适应症患者的生存情况接近。