中山六院肝胆胰腺外科科普号

胆囊结石总体来说可分为以下三大类： 1.泥沙样结石； 2.多发小结石(3-5mm)； 3.直径相对较大的结石。 胆囊结石的危害有两个方面： 1.引起胆囊的病变，包括急性胆囊炎，长时间可引起慢性胆囊炎、胆囊功能减退或消失，时间长了还会引起胆囊癌变； 2.引起胆囊外的疾病，最常见的就是结石掉落引起胆管结石、胆管炎甚至急性胰腺炎。 什么样的结石危害最大？ 泥沙样结石会引起胆囊炎发作，时间久了结石会慢慢长大； 多发小结石最危险，掉出来风险较高，而且掉出来以后容易停留在胆管或者胆管出口，引起梗阻性黄疸甚至急性胰腺炎； 大结石不容易掉出来，最大的风险就是引起慢性胆囊炎，长时间的慢性炎症可能会引起癌变。

大多数的胆囊息肉都可以观察的，尤其是多发的胆囊息肉，通常没有明显的临床症状，恶变的几率也很低。 如果是体检发现的胆囊小息肉，可以继续观察。 如果有相关的临床症状如右上腹饱胀不适等非特异表现，可以考虑利胆药物干预，看看症状能否改善。 但定期复查是必须的，至少每半年复查一次。 那么，什么情况下需要外科干预呢？ 1.息肉直径增大超过10mm；或者息肉基底宽大者； 2.息肉进行性增大或者短时间内明显增大需要谨慎对待； 3.有明显症状并排除其他器官引起； 4.心理压力大的患者。

1、切除胆囊有影响不？告诉你一点影响都没有，那绝对是骗你的！ 但影响到底有多大就需要详细的评估了，是否切除胆囊是根据胆囊剩余的功能、切除胆囊利弊平衡决定，利大于弊则切除胆囊，否则可以考虑密切观察。 2、切除胆囊是否以后都不能吃肉类了？这明显是一个误区，手术恢复了完全可以正常饮食！因为帮助消化的胆汁99%以上都是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的一个中转站而已。 3、胆囊的生理功能？教科书上是这样描写的，胆囊的功能包括储存胆汁、浓缩胆汁、排空胆汁、分泌粘液、调节胆管内圧力及可能的免疫功能。 4、胆囊那么多的作用，为啥不能保胆取石？最为关键的问题在于，胆囊很多功能其实已经随着疾病的进展在逐步的消褪甚至消失了。 保胆不是不可以做，技术也一点问题没有，只是值不值得去做而已，如果不适合保胆的，勉强去保了，过一段时间又得倒回来再处理，那岂不是更加的得不偿失？钱多花的不说，人更遭罪了！ 5、胆囊切除后可能引起哪些不适应呢？最常见的不舒服就是术后上腹部饱胀不适，持续时间可由数周到数月不等，这可能与切除胆囊后胆管出口压力改变相关，或者说是失去胆囊这个小仓库的调节作用相关，通常在术后通过服用利胆药物能改善。 6、胆囊结石都需要手术干预吗？并不是所有的结石都必须进行手术，要根据是否有临床症状自己结石大小决定，也就是评估利弊问题。 曾有发过急性胆囊炎或者胰腺炎的结石必须处理； 多发的小结石必须要处理； 胆囊结石合并胆囊息肉必须要处理； 没有症状的泥沙样结石可以观察，或者服用利胆药物干预； 没有症状但合并慢性胆囊炎(胆囊壁明显增厚）的大结石建议积极手术干预；但不建议口服药物干预！ 7、胆囊息肉都需要手术干预吗？大多数的胆囊息肉都可以观察的，尤其是多发的胆囊息肉，通常也没有明显的临床症状，恶变的几率也很低！(多发的胆囊息肉比单发的息肉更安全) 所以，体检发现的胆囊小息肉，不用过于担心，观察吧！如果有相关的临床症状去右上腹饱胀不适等非特异表现，可以考虑利胆药物干预看看症状能否改善。不过，定期复查还是必须的，至少没半年复查一次是稳妥的做法！ 那么，什么情况下需要外科干预呢？记住以下几点就可以了： A.息肉直径增大超过10mm；或者息肉基底宽大者； B.息肉进行性增大或者短时间内明显增大需要谨慎对待； C.有明显症状并排除其他器官引起； D.心理压力大 8、胆囊结石到底有什么危害？胆囊结石总体来说可分为以下三大类：泥沙样结石；多发小结石(3-5mm)；直径相对较大的结石。 胆囊结石的危害有两个方面，首先是引起胆囊的病变，包括引起急性胆囊炎，长时间结石比例可引起慢性胆囊炎，胆囊功能减退或消失，时间长了还会引起胆囊癌变；另一方面就是引起胆囊外的疾病，最常见的就是结石掉落引起胆管结石，胆管炎甚至急性胰腺炎可能。 那么，什么样的结石危害最大呢？ 泥沙样结石最多就是引起胆囊炎发作，时间久了结石会慢慢长大； 多发小结石最危险，掉出来风险较高，而且掉出来以后容易停留在胆管或者胆管出口，引起梗阻性黄疸甚至急性胰腺炎。尽管目前重症胰腺炎的发生率不高，但一旦诊断急性重症胰腺炎，没有个50W是过不了关的。 大结石不容易掉出来，最大的风险就是引起慢性胆囊炎，长时间的慢性炎症则引起癌变，当然，这个过程也许需要很长时间

肠癌大概是“最有生存希望”的肿瘤了，然而，当病人被告知肠癌出现转移，那生存的希望是不是立刻又变得渺茫了呢？近水楼台先得月 肠癌最易转移肝脏中山大学附属第六医院肝胆外科副主任、甲状腺乳腺外科副主任万云乐副教授说，由于解剖原因，自结肠出发的血流汇入肝脏的门静脉，然后进入肝内。随血液而行的，可能就有癌细胞。“近水楼台”，肠癌的第一个也是最常见的转移灶，便是肝脏。约25%的病人在诊断为肠癌的同时，已被发现伴随肝转移。另外，还有接近一半的病人在肠癌术后出现肝转移。稍可庆幸的是，肠癌出现肝转移之后，再出现其他部位转移的相对较少，这为后续治疗提供了“便利”。另外，由于肠癌肝转移发生得比较普遍，医学专家对此的研究也更加广泛和深入。事实上，随着近年对这个问题的深入研究及规范性治疗方案的提出，令人绝望的肠癌肝转移病人，如能接受规范、积极的治疗，还有一半病人有治愈希望。肝转移，能切就切结、直肠癌肝转移发生率的确很高，却并不意味着这些病人只能进行姑息治疗，而是应该争取更加积极的治疗。专家和专科医生已经达成共识，对肝转移的大肠癌病人，还是要尽量争取积极的手术切除。万云乐副教授解释说，在切除原来的肠癌后，肝转移癌也要尽量进行手术切除。若手术成功，还能获得接近一半的生存率。这个数字相对于其他肿瘤发生的转移，能让人乐观得多。即使一些原发灶已切除，而肝转移灶太大或由于其他原因没办法一起切除的，还可经过术前化疗或加用靶向治疗，将肿瘤缩小，为手术切除创造条件。不少病人在经受前期手术和化疗后，加上“转移”带来的打击，身体比较虚弱。此时做术前化疗，可选择效果相当，但不良反应明显小于传统化疗药物的新化疗药。例如卡培他滨（希罗达），它是一种可口服的新型化疗药，是肠癌化疗常用药5-氟尿嘧啶的衍生物。由于它本身没有毒性，只有被肿瘤组织内的某个物质“激活”后才有毒性，故比起它的“前辈”5-氟尿嘧啶，它对肿瘤以外的组织器官的损伤小了许多，一般病人都能承受。这就既为接下来的肝转移灶手术切除创造了条件，又提供了“身体的本钱”。病人化疗后再接受转移灶切除，仍可获得近30%的生存率。有时候，在经过有效的术前化疗后，病人和家属觉得既然化疗有益，就该继续化疗，不想再进行手术“折腾”。事实上，转移灶的存在始终是个定时炸弹，只要化疗后有了切除机会，还是尽量立即切除。甚至转移灶切除后一段时间再次发生的肝转移，如果条件许可，也还是可以争取手术切除。术前检查，不做无效手术肝转移灶是危险的，要想办法清除它。不过，在临床上，医生常碰到一些病人，手术确实将肿瘤的原发灶和肝的转移灶给切了，但病人的生存质量并没有因此得到改善；或者有时候决定手术了，开腹后却发现情况并不适合。这样的手术，医生称之为“无效手术”。可见，并不是所有肝转移的肠癌病人都能从手术中获益的，医生必须进行严密的分析，才能决定是否手术。而这一般需要借助进一步的影像学检查。原先术前病人都会接受腹部CT检查，去年，在代表肿瘤治疗先进水平的美国临床肿瘤学会会议上，专家们建议，在进行肝转移灶手术前，在CT检查基础上加用正电子发射断层扫描（PET）进行术前评价，从而选择出真正能从手术中获益的病人，避免一些无效的手术，也免得病人承受更多的痛苦和经济负担。当然，这个权衡过程很专业，作为病人和家属，可和医生充分交流，也可寻找“第二方意见”，即在自己的主治医生之外，听取另外一位专家的意见。目前，有些医院对肠癌肝转移病人，存在内、外科各自为政，诊疗方式相对混乱的问题，使得病人有时错过了最好的治疗方法。多听取另一方意见，也是国外医生所提倡的做法，毕竟专科医生对自己的专业有更深刻的见解。

首先，我从医20余年，切除胆囊病人无数，至今未见胆囊切除术后发生结肠癌的病例。其次，切除胆囊的病人，肯定大部分病人是胆道有疾患，胆道疾患的病人，存在胆汁的代谢不良。由此推断，胆道有疾患的病人，由于胆汁代谢的障碍，结肠癌的发病率明显增高。最后，胆囊切除的病人，随着胆囊的切除，胆总管逐渐行使胆囊的功能，胆总管代偿性扩张后，适应胆囊的功能后，大多数没有临床的不适。

肝癌根治性治疗后，患者可能获得长期生存的机会。但是，肝癌有其特殊的生物学特性，复发的比率还是很高，5年之内大约有一半的病人复发。肝癌术后比较容易复发的病例主要有：多个病灶（大于或等于3个）；术后病例提示脉管有癌栓；术后AFP三个月未降至正常；肝癌破裂的患者；术前发现淋巴结有转移；术后DSA检查有残留病灶；术后病理提示切缘阳性。如果碰上这样的情况要高度重视。肝癌研究了这么多年，仍然没有一个肯定的预防复发的方法。虽然抗病毒、提高机体免疫功能和应用多吉美能减少复发率，但是其效果不佳。从事肝癌研究的临床和基础研究的工作者，任重道远！

我们根据肝癌的大小，常常将肝癌分为微小肝癌（小于3cm）、小肝癌（3-5cm）、大肝癌（5-10cm）、巨大肝癌（大于10cm）。一般来说，肝癌越小、说明肿瘤在体内生长时间越短，越早期，治疗效果越好，复发的机会越低。巨大肝癌的大小大于10cm，在体内生长时间相对较长，转移的机会较大，一般被认为是晚期，治疗效果不佳。但是，近几年由于先进的手术器械应用于临床、精准肝切除的理念得到普及，许多巨大肝癌能进行根治性切除，这样就大大提高了巨大肝癌的治疗效果。 所以，巨大肝癌如果能进行根治性切除，就不是晚期肝癌。

热消融是通过输入激光、微波、射频等能源，在肿瘤内产生热效应使癌瘤发生凝固性坏死，其突出的优点是侵袭性低、对机体功能影响小，经皮消融的治疗相关死亡率为0.1％～1.0％。甚至有学者研究发现，对于早期肝癌经皮热消融可获得与手术切除相近的局部疗效和3年生存率，故认为具有微创、简便、经济和可重复性等优点。热消融治疗可以考虑为早期肝癌的首选治疗手段之一。但是，当肿瘤位于胆囊的周边时，热消融就存在一定的局限性，甚至被认为是禁忌症。因为肿瘤位于胆囊的周边，术者为避免损伤邻近的胆囊，避免发生胆囊坏死穿孔而被迫放弃消融接近胆囊的肿瘤组织，这种情况非常容易导致消融不全或局部复发；如果强调消融完全，往往容易损伤胆囊，导致胆囊坏死穿孔。有学者曾报道1例常规经皮热消融导致结肠损伤并发肠瘘，虽然经局部引流和静脉营养等措施痊愈，但住院时间达63d，大大增加了创伤程度和医疗费用。针对胆囊周边的肿瘤的消融，为了减少或避免并发症的发生，同时尽可能达到肿瘤的完全消融，我们先采用微创的方法，行腹腔镜胆囊切除术，此后行肝脏肿瘤的消融。在我们的研究中，没有一例病人发生热消融治疗和腹腔镜手术相关的并发症，而且肝脏肿瘤均达到完全消融。总之，腹腔镜下胆囊切除后行胆囊周边的肝癌热消融，有效地提高了热消融治疗肝癌的效果，避免了并发症的发生，扩大了热消融治疗的适应证，值得推广。

并不是所有的结石都必须进行手术，要根据是否有临床症状、结石大小决定，评估利弊。 没有症状的泥沙样结石可以观察，或者服用利胆药物干预； 没有症状但合并慢性胆囊炎(胆囊壁明显增厚）的大结石建议积极手术干预，不建议口服药物干预！ 另外以下情况需要及时干预： 1.曾诱发过急性胆囊炎或者胰腺炎的结石必须处理； 2.多发的小结石必须要处理； 3.胆囊结石合并胆囊息肉必须要处理。 胆囊切除后可能引起哪些不适呢？最常见的就是术后上腹部饱胀不适，持续时间可由数周到数月不等，这可能与切除胆囊后胆管出口压力改变相关，或者是与失去胆囊的调节作用相关，通常在术后可以通过服用利胆药物改善。

提起抽血化验耳边就能响起“你吃过什么吗？是否空腹？”照着医生的叮嘱，脑袋里却思索：为什么抽血化验要空腹？多长时间算空腹？前一天不吃晚饭更好？空腹可以喝水吗？......仿佛脑海装了十万个为什么那么来听听检验科专家的说法哪些项目需要空腹？严格空腹项目空腹血糖、血脂、肾功能（主要是血尿素和血尿酸）、肝功能（主要是胆红素、转氨酶）、血粘度。检验医学网小空腹项目凝血功能、糖化血红蛋白、血常规、血沉，免疫所有化验项目如乙肝三系、肝炎全套、各类激素、心肌标志物、甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、类风关等。主要是指早上没吃高蛋白、高脂肪类食物，只喝了稀饭这类低脂食物，这类人可以推迟在中午或午后时间（早餐后4小时以上）抽血化验。餐后项目餐后0.5、1、2、3小时血糖、C肽、胰岛素，请严格遵照医嘱服糖后掐准准确时间抽血。多长时间算空腹？“空腹”是指“晨起已空腹10~12小时”，也就是指抽血的前一天晚上，体检人员保持平时的生活习惯，维持正常的饮食结构，并做到晚饭要清淡，不饮酒、咖啡、浓茶，不吃夜宵，休息好。检验医学网前一天不吃晚饭更好？有的患者怕吃饭会影响化验结果，甚至在抽血的前一天晚上就开始不吃晚饭等着去化验，这是错误的！因为身体若处在过度饥饿状态，体内各项机能指标数会有非正常变化，这样就会导致采集的血样与正常情况有所不同。所以，这样化验出来的结果即使“正常”，却可能并未准确反映病人的真实情况。尤其对糖尿病患者的影响明显，因为饿的时间过长，就会有出现低血糖休克风险，因此糖尿病患者在化验空腹血糖前，前一天晚上一定要正常吃晚饭。空腹体检什么时间最好？体检空腹采血的最佳时间是在早上6：30~9：30，最迟不宜超过10：00。若空腹超过12小时，虽然仍是空腹血，但由于体内生理性内分泌激素的影响，可使血糖等指标发生变化，不能反映平时的水平，从而失去化验的意义。所以，空腹的时间并非越长越好，早晨体检还是宜早不宜迟。检验医学网空腹可以喝水吗？受检者被告知体检前至少要禁食8小时、禁水6小时以上，并不意味着不能喝一口水，“禁水”的含义可理解为不能大量喝水，一般以不超过200ml为宜，但只能喝白开水，不能喝饮料、茶水、咖啡等，以免影响检测结果。空腹必须停药吗？“空腹”并不代表不能服用药物，例如每天必须要服用的药物，如果停用会导致危急重症，是千万不能随意中断的。检验医学网例如：降压药，贸然停用会引起血压骤升；减慢心率药，贸然停用会导致心率骤快；降糖药，贸然停用会使血糖升高和波动；甲状腺相关药物，停用会引起心慌、手抖等甲亢症状的加重；其他需长期服用的药物，如抗凝药、抗心律失常药、抗癫痫药、强心药等。来源：健康杭州