北京中医医院肾病科科普号

上周收了一位蛋白尿原因待查的患者，准备肾穿明确诊断，患者无任何脑梗症状，因考虑入院血压较高，再加我之前管的肾病综合征患者有出现急性脑梗的情况，为了安全起见，给她查了一个头部核磁，结果提示急性脑梗，昨日紧急转入神经内科治疗，暂停肾穿，想起来还是心有余悸啊！要是等肾穿结束，中风偏瘫症状出现，再去查头部核磁，那就很被动了！近期，北京天坛医院王拥军研究团队利用开滦研究数据进行分析后发现，随访8.37年期间，至少查出一次蛋白尿是中风的独立危险因素，蛋白尿越多，中风风险越高！需要引起慢性肾脏病患者注意！

为有效防控疫情，减少患者在医院非诊疗的等待时间，降低交叉感染风险，北京市二级以上医院已经实行了非急诊全面预约，所以建议慢性肾脏病患者就诊时全程戴医用外科口罩以上防护级别口罩，在做好自身防护的前提下，根据预约时间错峰医院就诊，在候诊大厅，与其他患者保持1.5m距离，不交谈病情，随身携带消毒液，在接触完门把手后要进行手消毒，就诊结束后要对病历本消毒，取药后尽快离开医院。如果需要复查24小时尿蛋白定量需要提前1天在家留好尿标本，复查肾功能等化验指标，建议空腹就诊。病情稳定患者，在医保允许范围内，可适当增加开药量，也可以对证口服一些肾病常用中成药，对于京外慢性肾脏病患者，建议在当地医院就诊。

孩子，中药很苦，你能喝下去吗？这是我看过的最小的膜性肾病患者，小姑娘只有5岁半，在西医院肾活检确诊，做过基因检测，经正规足疗程激素及他克莫司治疗无效，只能来寻求中医治疗。 我望着她纯净的大眼睛，怜惜地问她，中药很苦，你能喝吗？小姑娘非常懂事，坚定地点点头说，我能坚持喝中药。 经过8个月的中药治疗，孩子24小时尿蛋白定量从5.4g降到0.12g，血白蛋白从17.4升到38.5g/L，孩子妈妈非常感谢，总算不辱使命，没有辜负可爱的小姑娘！

慢性腹泻是消化系统常见的疾病，腹泻是指每日排便3次及以上，或明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄或水样便，常伴有排便急迫感或失禁等症状，慢性腹泻一般指持续4周以上。慢性腹泻的基本生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增加，进而导致腹泻。根据病理生理学特点，腹泻可分为分为渗透性、渗出性、分泌性、动力性和吸收不良性5类；根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。 慢性腹泻属于中医“泄泻”范畴，中医认为与感受外邪，饮食不节，情志失调有关，主要病机是脾虚湿盛，我们主要谈谈它的治疗，其一见于体质瘦弱人群或虚胖人群，长期大便不成形，一吃凉的就腹泻，倦怠乏力，可以口服参苓白术散；其二，在其一基础上，出现畏寒肢冷，腹痛腹泻，可以口服附子理中丸；其三，五更泻，早上5点左右，还没来得及穿衣服，就得上厕所拉肚子，可以口服四神丸；其四，寒热错杂，胃脘痞满，恶心，口干，腹泻，食冷加重，可以口服半夏泻心汤类方；其五，寒热错杂，长年累月腹泻，口服乌梅丸；其六，生气或紧张情绪容易诱发腹痛腹泻，可以口服痛泻要方；其七，口干，口苦，便溏，可以口服柴胡桂枝干姜汤。也有一些慢性腹泻患者，因为起居不慎，感受风寒之邪，多表现为起病急，腹痛，恶心，腹泻清稀，发烧，无汗，舌苔白腻，可以用藿香正气散治疗；或朋友聚会大吃大喝，导致腹泻，腹痛，大便臭秽，里急后重，可以口服葛根芩连汤。同时建议完善肠镜检查，除外占位性病变。以上意见，供大家参考学习。

本方是明代医家张景岳的名方，主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证。”组成：当归，熟地，陈皮，半夏，茯苓，炙甘草，实际就是二陈汤去生姜、乌梅，加熟地、当归而成。本方争议比较大，因为养血活血药和燥湿化痰药合用，养血可能助湿，而观之临床，不仅其然，只要病机有肾阴虚，痰湿内蕴，就可以使用本方，《本经》言当归尚可治“咳逆上气”，近日门诊，遇一中年妇女，主因每天晨起咽中有痰，咯吐不爽，味咸，问患者是不是饭菜很咸呢？病人说吃饭已经很清淡了，但是嘴里老有咸味，咸主肾，这是肾虚的表现，除此之外，患者腰酸乏力，手足心热，晨起双手自觉肿胀，舌质淡暗，辨证肾阴虚，痰湿内蕴，予金水六君煎加用麻黄、白芥子，7付，复诊晨起咸痰明显减少，腰酸乏力改善，双手肿胀减轻。

咽喉痛多由于热毒壅滞所致，所以治疗应该清热解毒利咽，常用的中药有板蓝根、马勃、连翘、元参、生甘草、桔梗，中日友好医院已故名老中医焦树德老中医常加用鱼腥草、射干，我临床会加入蒲公英清热消痈，生地黄养阴生津。除此之外，尚有一些属于寒凝所致的，多由于反复使用抗生素，多用半夏、桂枝等辛温散结。

有一些慢肾衰患者不可避免进入尿毒症阶段，这个时候就应该考虑肾脏替代治疗，那具体是做血透好呢，还是腹透好呢？可以说各有利弊，还需要因人制宜。 血透指的是将患者的血液引出到体外，经过透析机的血液管道，通过弥散原理，在透析器内与透析液进行水和溶质的交换，清除体内过多的水分与毒素，而后将净化后的血液回输到体内。需要事先建立血管通路，血管通路分为临时性透析通路和维持性透析所用的长期性血管通路。腹透是通过手术将一根导管植入腹腔，每日定时通过导管将配置好的腹透液灌入腹腔，灌入腹腔的透析液与血液之间通过腹膜进行溶质和水分的交换和运转，然后再定时排出废液和更换新的透析液，以达到清除体内毒素和多余水分的目的，临床可以手工操作也可以用腹膜透析机治疗。 知道他们的原理之后我们再看他们的利弊，血透的优势在于能够在短时间之内清除多余的水分和毒素，患者自己操心的事情较少，透析在医院完成，一周三次，如果合并心衰，床边血滤还能减轻心脏负担，可以救急，对血流动力学影响较小；弊处在于透析半年左右逐渐出现少尿，甚至无尿，生活质量较差，花费较高。而腹透呢，优势在于不经过血液，血液感染风险较小，有一定残肾功能，生活质量较高，夜间腹透机，白天可以上班工作，或者一天手工操作4次，但是对患者要求比较高，视力没问题，能规范操作，认真细心，否则会发生腹膜炎，急腹症，也是很危险，如果腹部做过手术，或有腹部肿瘤也不太合适腹透。 另外需要注意的是，不管是血透还是腹透，都需要肾病科门诊随诊，定期监测肾功能，血常规等，低盐饮食，控制入量，避免感染等。

董建华院士是北京中医药大学东直门医院已故老中医，是著名的脾胃病专家，我是读研究生的时候才接触到董老的学术思想，受益于东直门医院有众多董老的弟子传播其学术思想，导师赵进喜老师也经常介绍董老的学术经验，体会最深刻的是就是董老的通降论，规陪学习转到消化科，有幸跟随董老的学生朱建华教授学习，观其处方，大致就三个方加减，香苏散，四逆散，小柴胡汤，一天门诊就是这三个方加加减减，效果还很不错，病人很多，朱老最难得的教学方法是，让学生试诊，受益匪浅。 董建华院士胃苏颗粒的基本方就是香苏散，我们方剂学学的香苏散是治疗感冒的，正如方歌所言香苏散内草陈皮，外感风寒气滞宜；寒热头痛胸脘闷，解表又能疏气机。所以我的印象里香苏散就是治疗风寒感冒的，可是董老却用它作为和胃通降的基础方，挺意外的，可是再进一步研究它的组成，只有苏叶有解表散寒的作用，如果换成苏梗则有和胃理气的功效，结合陈皮理气健脾，香附疏肝行气，甘草调和药物，胃气以降为顺，胃气上逆则见恶心，胃气不和则见胃痛胃胀，因此脾胃不和病人都可以以香苏散加减治疗。 近日一同学就诊，基层公务员，常年应酬喝酒，吃饭不规律，微信问诊，主诉胃胀，饭后加重，打嗝后舒服，胃部有烧灼感，喜热饮，大便溏，舌质淡，苔白，体检结果显示慢性萎缩性胃炎，辨证为胃寒气滞，方以香苏散、良附丸、乌贝散加减，药物如下：苏梗，香附，陈皮，高良姜，砂仁，海螵硝，浙贝母，焦三仙，服用7付，胃胀明显减轻。

很多肾病患者对于能不能食用豆类，往往存在疑问豆类属于植物蛋白，不是优质蛋白，所以很多时候医生都建议患者进食少量优质蛋白，如牛奶，鸡蛋清等。但是如果不爱牛奶，喜欢吃豆腐的，怎么办？下面我们就来讲讲“肾与豆”。 1、可适量进食新鲜豆制品，但不宜直接进食大豆，严禁食用腌制豆制品；2、服用环孢素、他克莫司的患者禁食绿豆；3、多囊肾的患者禁食咖啡。大豆： 由黄豆、青豆、黑豆等大豆加工制作而成，被称为豆制品，如鲜豆腐、豆干、豆浆等。 1、豆制品所含脂肪低于肉类，且以不饱和脂肪酸为主，对于心血管有一定的保护作用。肾病患者往往存在较高的心脑血管风险，因此适量进食豆制品，是有益的。 2、豆制品含钙量较高，可在一定程度上预防骨质疏松。对于不喜欢喝牛奶的患者，是另外一种不错的替代选择。 3、肾病患者需要优质低蛋白饮食，因此每日进食豆制品需适量。豆腐1两（约巴掌大小）、一杯豆浆（400ml左右），可以每日交替食用。 4、注意不可吃大豆、腌制的豆制品等。大豆本身含有磷、嘌呤等，只是在被制成豆制品时，会去掉很多磷、嘌呤等，因此大豆不宜直接进食。酱豆腐、腐乳、豆豉、豆瓣酱，都是高盐食品，严禁食用。 绿豆： 夏季很多人把绿豆汤作为消暑神器，但是对于正在服用环孢素、他克莫司的患者，绿豆可是禁忌。 对于正服用环孢素、他克莫司的患者，绿豆是禁忌。这是因为绿豆会降低环孢素、他克莫司的血药浓度，从而影响肾病的治疗。环孢素、他克莫司都是通过细胞色素酶CYP3A4进行代谢，而绿豆中的成分可以增强细胞色素酶CYP3A4的活性，从而导致环孢素和他克莫司的代谢加快，血药浓度下降，甚至会导致肾病复发。据文献报道（1、绿豆食品对肾移植患者血环孢素A谷浓度的影响[J]. 中国药学杂志, 2002(3).2、绿豆食品降低肾移植患者他克莫司血药谷浓度1例报告[J]. 器官移植, 2012,03(2):106-107.）食用绿豆食品可明显降低肾移植患者血环孢素A谷浓度。那么对于未服用以上两种药物的肾病患者，可以少量饮用解暑，但亦不建议大量饮用。因绿豆性味甘，凉，可清热解毒，消暑利水。但对于脾肾阳虚的肾病患者，过量服用可进一步耗伤阳气，加重畏寒肢冷的症状。 咖啡豆： 随着生活工作节奏的加快，咖啡作为一种饮品，也逐渐受到越来越多人的欢迎。但是肾病患者，能不能通过咖啡来“提神醒脑”呢？ 多项研究表明，咖啡不是引起肾病的危险因素。（Hu E A, Selvin E, Grams M E, et al. Coffee Consumption and Incident Kidney Disease: Results From the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) Study[J]. American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation, 2018.），喝咖啡与慢性肾病患者之间的死亡率无明显相关。但是对于多囊肾的患者，咖啡是坚决不能喝的。有研究表明，咖啡有可能会加重多囊肾的发展，导致囊肿增大。另外慢性肾衰竭患者在出现高钾血症，高磷血症时，也需减少咖啡摄入。因此对于肾功能正常的肾病患者，可以少量，适量饮用咖啡（每日1-2杯）

特发性水肿是临床上具有一定特征的原因不明的水肿，是一种水、电解质代谢紊乱综合征。多见于20岁~50岁女性，尤其是肥胖型育龄女性，与月经无关。多为凹陷性水肿，晨起时颜面明显，下午下肢水肿明显，水肿与体位有关。需除外心肝肾，内分泌等疾病继发水肿。 特发性水肿除了可见水肿外，还有血瘀的征象，如面唇色暗，舌头淡暗，女子月经不调，多有痛经血块，或停经好几个月，情绪多急躁易怒或爱生闷气！体检查指标都正常，就是水肿。 中医治疗这类水肿，有很好的疗效。张仲景指出“血不利则为水”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”全方就6味药，当归，芍药，川芎活血利水，茯苓，炒白术，泽泻健脾利水。如果水肿严重可加冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮，如果晨起眼睑可加炙麻黄、茯苓，如果晨起双手肿胀可加麻黄、白芥子，如果有肾虚表现，可以合用济生肾气丸。