姚女兆医生的科普号

胸腰椎脊柱骨折在临床中并不少见，如何治疗一直是临床上的难点。目前并没有一个统一的治疗方案来对此类骨折进行处置。新版AO胸腰椎骨折分型（点此阅读新AO分型中文版）对骨折进行了简化，并将患者的神经功能和其他内科合并症等情况纳入了评价体系内，结合了原先AO分型和TLICS分型的优点，但是其目前仍处於临床推广阶段，评分体系尚不完善，因此，目前临床上较为依赖，指导胸腰椎骨折治疗的评分体系仍是TLICS评分。TLICS评分要求计算三个变量：脊柱骨折形态（压缩1分，爆裂+1分，移位或者旋转3分，脱位4分），神经功能状况（完整0分，神经根损伤2分，脊髓完全损伤2分，脊髓不完全损伤或者马尾神经综合征3分），后方韧带复合体完整性（完整0分，可疑损伤2分，损伤3分），三个变量计分总和超过4分（含4分）推荐手术，而小于4分，则推荐保守治疗。尽管如此，目前国内完全遵照TLICS评分进行手术和非手术治疗选择的临床医生还是比较少见，丁香园内骨科板块的病例讨论贴中，对TLICS评分为一分或者两分的患者选择进行手术治疗的病例也比比皆是。图1：女性，高处坠落伤，L1椎体骨折，神经功能完整。A，侧位是L1骨折，椎体前方高度丢失；B，C，轴位CT提示椎体爆裂性骨折，伴椎板骨折，TLICS评分为：2分（形态）+0分（神经功能）+0分（PLC），选择胸腰支具保守治疗6月，效果良好；D-F，保守治疗6月后，冠状位和轴位CT提示在T12-L1之间有骨桥形成，骨折椎体愈合，椎管内占位吸收；G，最末次随访，影像学提示无局部后凸畸形。图2：30岁男性，7ft高坠落，神经功能完整。A，前后位X片提示T8骨折；B，矢状位T像提示PLC完整，无椎管内占位；C，伤后1年，矢状位CT重建；D，E，患者因存在严重的持续腰痛，行后路T5-T7，T9-10椎弓根螺钉固定，椎间融合。患者术后仅有短暂的背痛改善，但后面仍出现了腰背部疼痛。图3：42岁男性，摩托测摔伤，神经功能完整，仅有轻度的颈部疼痛。A，矢状位CT提示T2椎体爆裂性骨折，关节突关节完整；B，轴位CT提示无椎管内压迫；C，矢状位T2像MRI显示无脊髓压迫；D，矢状位MRI抑脂像提示PLC损伤，TLICS评分2分+2分+0分，总分4分；E，行T1-3固定。有些顶尖学者认为，TLICS评分对后方韧带复合体完整性过分强调，而忽视了脊柱前，中柱对脊柱稳定的重要性。由此造成的结果是，脊柱后凸畸形很严重，但没有神经症状和后方韧带损伤的病例推荐非手术治疗。尽管目前并没有文献证明脊柱后凸畸形会在远期对患者的功能预后造成影响，但是脊柱后凸畸形对脊柱外形和力线传递仍有潜在影响。近日，巴西学者Andrei F. Joaquim就TLICS评分指导胸腰椎骨折治疗的有效性进行了研究，相关结论发表与JNS：spine杂志上。研究者选取2009-2012年在该院就诊的脊柱骨折患者65例，按照TLICS评分标准决定是否需要手术：小于4分的患者行非手术治疗（共37例，组1），大于4分（含）的患者进行手术（共28例，组2），使用AIS评分作为最终的预后评价指标。在组1中，28例压缩或爆裂性骨折而无神经症状的患者完成了随访，平均年龄44.5岁，随访时间1-36月，其中2例患者（TLICS评分为2分）后期因后背痛和轻度的局部后凸畸形而进行了手术治疗，但患者症状没有得到显著改善；在组2中，所有患者得到随访，随访时间1-18月，其中9例患者术前AIS评分E级，6例患者C级，1例患者B级，12例患者A级；治疗后随访结束时，E级为11例，D级为5例，A级为12例，在后期随访过程中未发现有患者出现神经功能障碍进行性加重。表1：依据AIS分级，术前及术后患者不同神经功能状态分布本研究是第一个前瞻性评价TLICS评分是否在临床中确实，有效临床实验。研究结论支持TLICS评分可以作为脊柱骨折患者是否需要手术治疗的标准。本研究的缺陷在于较少的病例随访数，较短的随访时间，没有对患者的日常生活功能进行评分等。

胸椎后纵韧带骨化手术治疗新技术(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)脊柱后纵韧带骨化在亚洲人群中较为多发，常见于颈椎，胸椎偶发，若出现神经症状，可呈现持续进展，往往需要手术解除压迫症状。胸椎部位的OPLL目前有两种手术术入路：前路骨化韧带切除，该手术可直接切除骨化的后纵韧带，防止手术节段的症状再复发，但其缺点是韧带骨化切除部位仅局限数个手术节段，对大范围的韧带骨化患者而言，若要全切除骨化病灶，创伤较大；后路椎板减压或椎板成形术，间接解压脊髓，缓解症状，该手术方法适用多节段骨化韧带造成神经症状的患者，其缺点是骨化韧带未切除，病灶持续进展容易产生再压迫，胸椎部位为后凸行走，后路减压后脊髓神经向后滑动受限。近期，来自日本的学者对后路椎板减压手术进行了技术改进，在保证较大范围减压脊髓神经的同时从后路切除钙化韧带，防止复发，该技术方法近期发表于JNS上。手术病例：病史：63岁男性，步态不稳4年，近2月持续进展，诊断为胸椎后纵韧带骨化，保守治疗无效。既往有慢性肾衰病史，需要透析治疗，有高血压，HCV。体检及辅助检查：患者表现为严重的胸椎脊髓压迫症状。行走困难，双侧下肢肌力减弱，需轮椅辅助行走，在腹部下方约20-50%的感觉减退，双侧股四头肌及跟腱反射亢进，JOA评分0分，脊髓造影CT及MR检查提示胸6-7节段孤立的鸟嘴样后纵韧带骨化病灶，压迫脊髓，如图1。图 1：术前影像学资料，可见T6，7节段有鸟嘴样钙化病灶压迫神经手术方法：患者俯卧位，后侧正中切口暴露T4-T9，切除T6-T7椎体后全部附件结构，即椎板+横突+椎弓根，为后续的前方后纵韧带切除开拓空间。在此部位无需切除肋骨和肋横突关节。将T6，T7的双侧神经根悬吊，以便观察到硬脊膜及前方的骨化韧带。随后通过后入路进行前方减压。通过磨钻切除椎体后缘硬膜囊前骨块（图2），磨除后方骨块后，仔细分离后纵韧带和硬膜囊粘连区域，可使后纵韧带悬浮，完整切除后纵韧带（图3）。切除骨化后纵韧带后在T4-T9节段置入椎弓根螺钉等后路稳定装置，并使用切除的椎体后附件骨块进行后外侧植骨。图2：ohtsuka方法和本文的方法比较。图3：手术中情况术后情况：患者神经症状得到缓解，使用脊柱矫正装置3月以便达到后外侧脊柱融合。术后1月，患者可以使用助行器行走。术后CT检查提示骨化后纵韧带完全切除，提示脊髓得到充分减压。术后5月患者可以自行行走。在术后1年随访时，患者仅有轻度的脊髓神经症状，JOA评分达到4分，恢复率未50%。图4：手术后情况，可见骨化病灶完全切除研究者将该技术应用于3例钙化病灶为鸟嘴样的患者中，所有患者均得到完全的减压。术中及术后均未发现有并发症出现。研究者总结该技术优点：第一，该技术具备传统后路手术的优点，如更少的手术应激，可以处理范围较广的病灶，控制CSF渗漏，完全切除钙化的后纵韧带；第二，该技术可以传统技术提供更为宽广的视野，以便所有操作均能在术者的直视下完成，确保手术安全性；第三，广泛的后路椎体结构切除后后路内固定更容易进行脊柱弯度塑性，矫正脊柱后凸。该技术的缺点：脊髓发出的神经根进行长时间悬吊容易出现脊髓缺血损伤，所以若具备术中神经监测条件的医院在手术时最好进行术中神经监测，以保证安全，目前有结论认为牺牲三对或三对以下的脊髓神经根对神经功能的影响尚在可接受范围内，动物实验证实，超过4对神经根悬吊可以导致脊髓缺血损伤发生，因此研究者建议；该技术可以应用在OPLL节段病变在3段或以下的患者中。

邱勇：脊柱畸形截骨矫形之定义的变迁强直性脊柱炎后期造成的特征性畸形为腰椎前突消失、胸椎后突、病人头颈前倾、颈胸段脊柱前屈以及随之产生的继发性姿态改变，如髋关节屈曲、骨盆后旋和膝关节屈曲，有时髋膝的屈曲畸形可能是强直性脊柱炎病变直接侵犯的结果，更进一步加重这种畸形。总之，强直性脊柱炎后突不管是由于腰椎前突减少还是胸椎后突增加所致，还是两者兼有之，主要是发生在矢状面上的畸形。一、历史回顾在 Smith-Peterson 以前，强直性脊柱炎后突畸形被认为是一不可矫治的畸形。在 1945 年，Smith-Peterson 首次进行了腰椎后路截骨，即通过切除棘突、关节突和椎板，造成脊柱后份缺口，进行手法加压折断脊柱前份结构，术后置病人于矫形石膏内，直至截骨处重新愈合。LaChapelle 在1946 年报道了后前路分期截骨，即先在 L 2-3 进行后路截骨，二周后行前路 L 2-3 间的经椎间隙截骨，术后通过矫形石膏纠正后突。以后有很多学者对以上两种代表性的截骨方法又作了改进，但最终的矫正途径是通过对脊柱前份即椎间盘或椎体的张开而完成。由于在矫形的同时造成了脊柱的延长，以及后前路分期截骨间隔期的脊柱不稳定，均有较高较严重的并发症，死亡率 8～10%，神经并发症更高达 30%，其他还有主动脉破裂、急性胃扩张或穿透性溃疡、肠系膜上动脉血栓形成等，这些并发症均与在矫形时需要使用较大外力、脊柱腹侧结构缩短和脊柱在短时间内遭到牵拉延长有关。为了避免使用大的外力才能纠正后突，以及使得后突的纠正能均匀地分布在多个节段，Zeilke 进行多节段的后份截骨，并配合使用经椎弓根内固定，通过内固定施加矫正力，这种截骨不仅能恢复病人直立姿态和保持视线水平，对后突畸形的外观改善也十分满意，同时 Zielke 还规范化了后份截骨技术，即经关节突的“V”型截骨。最早应用“脊柱非延长性截骨矫形”概念的是 Scudese，他改变了 Smith-Peterson 的单纯脊柱后份截骨，即在腰椎后份截骨的同时，切除截骨水平段的椎间盘和椎体上部分，当后份截骨面开始闭合时，中轴支点从椎体后缘移至椎体中心，脊柱前份在截骨处同时发生塌陷，部分缓解了脊柱可能遇到的延长牵伸力。以后为了进一步减少矫形中脊柱的延长和脊柱腹侧结构可能遭到的牵拉，Thomason 和 Leong 扩展和标准化了该截骨方式，即经椎弓根进行椎体截骨，可以保证在矫形时截骨椎的塌陷，使此截骨方法与 Zielke 的 “V”型截骨术成为目前临床上应用最多的二种标准化矫形技术。二、术前临床评估1．营养状态：病人可能因长期内科抗炎治疗和腹腔容积减少等因素而存在营养障碍，另外脊柱骨质疏松在强直性脊柱炎是个非常普遍的问题，术前应充分考虑到它对内固定可能造成的困难。2．呼吸功能：由于肋椎关节融合、膈肌抬高，胸廓的扩张可受到限制，使得病人的呼吸储备功能降低。3．髋关节功能：病人合并髋关节屈曲畸形十分常见，这可能是后突畸形的继发改变，呈非结构性，后突畸形纠正后髋关节的伸直自动恢复，但更多见是髋关节遭到强直性脊柱炎的结构性破坏，髋关节呈屈曲畸形，活动受限，则应先进行人工髋关节置换，后行后突畸形的矫正，如髋关节呈双侧病变，则应同时行双髋置换，或双髋置换的间隔时间在二周以内，否则先行全髋置换的髋关节可能再次发生屈曲畸形。4．颈椎功能：强直性脊柱炎可伴发广泛的下颈椎强直，由于同时可能存在的颈胸段后突畸形和头颈前倾，可能造成麻醉插管困难，或麻醉手术中的医源性颈椎损伤。5．手术适应证：由于强直性脊柱炎后突畸形主要影响生活质量和造成外观失美，因此没有绝对的后突畸形角作为手术指征，只要病人存在不能接受的背部外观、不能满意平视和生活质量降低或自信心严重受损就可考虑手术。当然为了给决定手术指征时有一个相对的量化指标，也有人提出胸椎后突超过 70°、整个脊柱后突超过 55°,腰椎后突超过 15°，就需要手术矫正。三、手术策略1．截骨水平的选择（1）胸椎后突理论上，只有在后突畸形的顶椎区截骨才能达到最大的后突纠正和最好的外观改善，但由于在胸椎区截骨存在较高神经并发症可能、操作难度大、肋椎关节强直、内固定相对困难、骨质疏松更为明显、截骨面较难满意闭合等问题，应尽可能少在胸椎截骨。临床上可把胸椎后突畸形分为两种类型：①胸椎后突伴腰椎前突消失或减少，如果腰椎呈僵硬平背，即可在中腰椎截骨；②胸椎后突伴正常腰椎前突，理想的截骨水平是在胸椎，对于胸椎前柱骨化不完全或存在广泛的破坏性椎间盘炎，可先行 Halo 牵引，畸形改善或脊柱相对松懈后可行后路多节段截骨矫形内固定，如术后出现胸椎椎间隙广泛张开或原存在椎间盘炎，可以再择期行前路植骨融合，而对于胸椎前柱完全性骨化，后突畸形十分僵硬的病人，可先行前路截骨松解，术后 Halo牵引，二期后路多节段截骨，如脊柱存在广泛的后方强直，Halo 牵引的作用很可能不明显，此时也可不必行 Halo 牵引。（2）腰椎后突在腰椎进行截骨，主要目的是：a.恢复病人更加直立的姿态；b.缓解远端肋缘对腹腔的压迫；c.改善腹式呼吸，由于肋椎关节融合，病人主要依赖于腹式呼吸；d.扩大病人的视野，不管腰椎后突畸形是否伴有胸椎后突的增加，截骨均可在腰椎完成，此椎管水平是圆锥和马尾，截骨的神经并发症可能小，又可利用椎弓根进行坚固内固定。需要注意的是，在腰椎截骨，不管后突矫正的度数和外观改善的程度，截骨应使最终的负重线于截骨面的后方，以获得术后立即的稳定和避免远期纠正丢失，特别是防止内固定近端出现进行性加重的后突畸形。2．截骨术式的选择就避免术中神经并发症而言，一个理想的后路截骨方法，应达到 a.在闭合截骨面时不需施加大的突然外力，如顶椎区的加压力或躯干上下对抗牵引力；b.在后突畸形矫正中，脊柱前柱不发生明显的伸长；c.截骨不造成术中脊柱明显失稳。因此目前使用最多的后路截骨方法为 Zielke 多节段“V”截骨和 Leong 单节段经椎弓椎体截骨。 ①Smith-Peterson 截骨及改良术式理论上选择椎间盘骨化最轻的节段行截骨，以使脊柱前柱在截骨闭合时能在此处发生足够的张力，但考虑到马尾比脊髓对外力有更好的耐受力，一般在 L3-4 椎板间行单节段截骨，如 X 线证实L2-3 之间仍有一定的柔软性，也可以在此水平截骨。截骨量由颏眉垂线角决定，即截骨的效果首先考虑恢复平视，矫形截骨角的顶部位置在 L3-4 椎间盘的后份，因而该方法属脊柱“伸长型”截骨，截骨量包括构成这种角度的两边线交叉内的脊椎结构，一般需截去 2.5-3cm 的脊柱后份结构。据报道单水平截骨可获 60°的矫正，用手加压使截骨闭合时，常可听到前柱折断的轻微噼啪声。为了减少前柱在后方截骨闭合时的延长以及避免神经根嵌压，不同学者对此标准截骨方法作了改进，如对椎弓根部分或完全切除，或使用骨刀对椎间盘截骨并去除部分椎体上部，尽量使截骨楔形的顶点前移和减少前柱的伸长。该术的优点是相对简单，但并发症高，早期报道的严重并发症多发生于该类截骨，并且在大多数情况下，张开楔形截骨后，椎间盘间隙开大，形成脊柱前柱的骨性缺损。尽管脊柱矢状位垂线轴被移到后方截骨处，仍存在纠正丢失和畸形复发的可能，因而有时还需辅加前路支撑植骨。②多节段经关节突“V”型截骨：从椎板间隙中央开始暴露椎管，沿关节突关节向椎间孔方向扩展,截骨与水平线成 30°～40°夹角，截骨槽宽度 5～7mm，如伴有脊柱侧弯，凸侧的截骨面则可略为加宽，截骨槽底部的骨皮质必须切除，以免闭合矫形时压迫神经根，但尽可能保持下位椎弓根的完整，以不影响内固定强度。该截骨方法既可用腰椎也可用于胸椎，由于在闭合后份截骨面时，前方椎间隙产生不同程度的张开，因而要求脊柱前柱骨化轻、椎间隙无明显狭窄、无病理性骨折。该截骨方法使后突畸形的矫正分布在多个节段，更有利于恢复矢状面圆滑的生理曲线。由于不发生椎管在矢状面上的成角，因而神经并发症可能性小，且纠正度数大，可根据纠正的要求增加或减少截骨节段，术中也不会发生脊柱的失稳，术后背部外形改善好，它另有技术易掌握和出血少的优点。其缺点是截骨前难于预料截骨面的闭合程度，截骨面过窄，则操作困难和纠正不足，截骨面过宽，则不能完全闭合，特别是在胸椎甚至发生截骨面完全不能闭合，另一值得注意的问题是有时截骨面稍为扩大或偏向尾侧，椎弓根螺钉的置入可发生困难或造成椎弓骨折，另外假如椎体骨质疏松太严重，在闭合截骨面时，脊柱前柱的张开不发生在椎间隙，而是造成椎体骨折。③单节段经椎弓根椎体截骨，又称“蛋壳”技术先按 Zeilke 的“V”型截骨方法在截骨椎的上下进行关节突关节截骨，确定“V”型截骨槽不能闭合而无法进行后突矫形后，切除双侧椎板和整个椎弓根，用气动磨钻钻入椎体产生一个可以允许髓核钳进出的隧道，以逐步切除部分椎体内松质骨，此时出血较多，一般不需特殊止血，因为截骨椎体闭合后就自动止血。在闭合截骨前必须切除脊髓前方的椎体后壁，也可用剥离器把椎体后壁压向椎体内，用骨刀对双侧椎体侧壁进行截骨，不一定要切除骨折的横突，可把其推向外侧软组织内，最后潜行修正上位椎板下缘和下位椎板上缘，确认神经根上缘无残留椎弓根皮质，即可对截骨处进行加压，造成截骨椎的压缩骨折，一般不会听到椎体前份骨折的声音。该截骨方法在闭合截骨面时，由于椎体发生塌陷而完全避免了脊柱前柱的延长，因而可防止发生主动脉并发症，适合于严重大动脉粥样硬化，广泛腹部疤痕的病人。由于后突纠正并不依赖于前方椎间隙的张开，因而即使椎间盘完全骨化脊柱呈严重竹节样改变，后突也可纠正，内固定也较短。其缺点是技术难度大、出血多和术后背部外观改善不如多节段“V”型截骨术，矫正度数也有限，一般约 30°。理论上，脊柱在畸形中不延长可降低神经并发症，但该截骨方法由于可造成椎管在矢状面上的成角、硬膜囊屈曲变形和术中脊柱失稳，神经并发症的可能性仍然存在，因而截骨节段一般选在 L 3 或有时 L 2，以增加脊髓对椎管局部变形的耐受性。对于以上两种截骨方式的临床效果和并发症，目前缺少比较性临床分析，两者各有其优缺点，选择的主要决定因素是脊柱前柱是否完全骨化。就此而言，两截骨方法并无重叠的适应征，即当脊柱前柱骨化严重时，如采用经关节突“V”型截骨，则矫形效果差，前柱延长可致椎体骨折和神经血管并发症。相反，当脊柱前柱骨化不严重时，如采用经椎弓根椎体截骨，则可发生截骨椎体塌陷不完全，上下椎间隙前方开口增大等，失去多节段“V”型截骨的优点。3．截骨范围的选择对于多节段经关节突“V”型截骨，在腰椎一般每个截骨水平可产生约 10°的后突纠正。但在胸椎，由于肋横肋椎关节融合和椎管代偿空间小，纠正度数要小得多，且截骨的愈合具有不可预测性。因而可根据需要纠正的度数和颈椎代偿的功能状态决定截骨范围。一般可先截四个间隙，估计可纠正的程度，再决定是否增加截骨节段，如后突顶椎为 L 2 或以上，截骨可选在 T 12、L 1 和 L 4、L 5 之间。如顶椎低于 L 2，截骨范围可低一个节段。截骨宜从尾侧间隙向头侧间隙进行，因为截骨后的可矫正性从尾侧向头侧依次降低。我们的经验是矫正事实上主要发生在远端的 2～3 个间隙，近端的 1～2个截骨节段常留下闭合不全的间隙，因而过多的截骨节段可增加形成假关节的可能和截骨本身的并发症。对于经椎弓根椎体截骨，则一般只在一个节段进行，通常在 L 3 或 L 2，L 3 以远的椎体截骨困难，且矫形差，而 L 2 以近的椎体截骨并发症高。对于是否可以联合使用关节突“V”型截骨和经椎弓根椎体截骨，以相互补充其优点，文献中并无报道，但根据这两种不同截骨方法矫形的原理，理论上并不能联合使用。4．内固定范围的选择内固定技术的发展使目前截骨后不再需要矫形石膏床。内固定的使用不仅可辅助矫形，还可使截骨的脊柱在术中术后保持稳定性。比较合适的内固定是经椎弓根螺钉，对于多节段经关节突“V”型截骨，内固定应上下至少各超越截骨面一个节段。也有人发现在内固定的上方出现交界性后突畸形的进行性加重，为减少这种并发症而建议固定到上胸椎，我们观察到这主要发生在胸腰段和有严重骨质疏松或最上端椎弓根固定不可靠的病人，此时我们建议使用偏心椎板钩，与下一节段的椎弓根钉构成“钩—钉钳”，而不一定非要延长内固定到上胸椎。而对于经椎弓根椎体截骨，内固定应上下各超越两个节段。不管使用何种经椎弓根内固定植入物，术中常遇到的一个问题是骨质疏松，给内固定远近端的稳定带来困难，此时有效的解决方法也是在椎弓根螺钉的上下配合使用偏心椎板钩，在近段偏心椎板钩置于椎弓根螺钉的上一脊椎，需要打开椎管，相对麻烦，而远端偏心椎板钩则置于椎弓根螺钉的同一脊椎，一般不必打开椎管就可直接放置。该偏心椎板钩在生物力学上可有效保护椎弓根螺钉，防止螺钉拔出和减少断钉的可能等。根据我们的经验，偏心椎板钩是解决术中内固定困难的有效方法。

腰椎全皮质椎弓根螺钉置钉策略：贴下壁尾倾 30 度2015-10-27 18:21来源：丁香园作者：jianmolanyin字体大小-|+椎弓根螺钉固定技术为脊柱疾病治疗的「金标准」，传统经典的椎弓根顶经椎弓根解剖轴，靠松质骨把持固定至椎体。2009 年，Santoni 等报道了采用腰椎皮质骨轨迹置钉（Cortical Bone Trajectory，CBT ）技术，进针点位于椎弓峡部，向近端偏外置入，为新型微创脊柱置钉技术。由于螺钉靠皮质骨把持，具有一定的优越性，但尚不清楚何种置钉轨迹可取得最佳的固定稳定性。日本埼玉县国防医学院的 Matsukawa 等人进行了一项评估 CBT 螺钉置入的研究，表明 CBT 螺钉固定受操作技术（如头倾角度及椎板内螺钉长度）及患者本身（骨密度）等因素的影响，最佳置钉方法是进针点在椎弓根峡部下方 5 点（右侧）或 7 点（左侧）处，置钉轨迹内收 10 度，尾倾 25° 到 30°，沿椎弓根下方边界置入，文章发表于近期的 Spine 杂志。该研究共纳入 72 例患者，合计置入 268 枚 CBT 螺钉，术中评估 CBT 螺钉的置入力矩，术后根据 CT 平扫评估螺钉精确位置，借此分析影响置入力矩的影响因素，这些因素包括年龄、骨密度（双能 X 线测量股骨颈及椎体的骨密度）、椎弓根的长度和宽度、椎弓根钉的长度、椎体中椎弓根钉的长度、椎板中椎弓根钉长度、置钉轨迹的头倾角度和外展角、螺钉的长轴与椎弓根下内侧交界处的距离。图 1 CT 显示 CBT 螺钉的进钉轨迹，上图主要测量椎弓根螺钉的长度：A 进入骨质中的螺钉长度 ；B 椎体内的螺钉长度； C 椎板内螺钉长度；中图及下图主要测量螺钉与椎弓根的关系：D 螺钉头倾角度； E 螺钉距椎弓根下界距离 ；F 螺钉外展角 G 螺钉距椎弓根内侧壁距离通过多因素回归分析显示股骨颈骨密度、椎板内螺钉长度、螺钉头倾角度显著影响 CBT 螺钉的置入力矩。图 2 最佳的 CBT 螺钉轨迹的矢状面示意图：进钉点为峡部偏下位置、尾倾 25° 到 30 °，经椎弓根的下部，如此螺钉在椎板及椎体内长度最长并止于椎体终板中心位置以上结果表明：CBT 螺钉固定稳定性受到操作技术（如头倾角度及椎板内螺钉长度）及患者本身（骨密度） 等因素的影响，最佳的置钉轨迹是尾倾 25° 到 30 °，沿椎弓根下方边界置入，这样可保证螺钉与椎板有最大的接触面积及在椎体内有最佳的长度。

微创治疗骨盆以及髋臼骨折具有明显优势，如经皮螺钉固定具有缩小手术切口、减少术中出血以及降低切口相关并发症发生率等优点。要想使骨折完全复位以及安全准确的置入螺钉，主刀医生必须对不同方位透视图像了然于胸。但是，骨盆内的解剖结构非常复杂，解读透视图像以及螺钉置入颇富挑战性。目前3维计算机导航的应用减少了手术难度，但是2维透视图像依旧是骨科医生置入螺钉的基本辅助方法。针对此种情况，华中科技大学同济医院易成腊等学者进行了文献检索，系统阐述了骨盆以及髋臼骨折中常用的螺钉置入技术；并对髂骨、耻骨支、坐骨以及骶髂关节的螺钉置入进行详细的讲解。术前影像学评估一般采用正位、出口位以及入口位平片对骨盆骨折情况进行评估。正位片有助了解骨折的总体情况；入口位片用于评估骨盆环的前后移位、髂骨向内旋转以及骶骨的压缩性损伤；出口位片用于观察骨盆一侧的垂直移位或旋转移位、骶骨以及骶孔的情况。骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜45°；骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜45°。Ricci等学者利用矢状位CT扫描重建图像寻找透视的最佳方位。他们发现观察骶1前面的最佳体位为尾端倾斜21°。在出口位为使射线垂直于骶1椎体，需向头端倾斜63°；而垂直于骶2，则需向头端倾斜57°。未进行CT扫描重建不能评估骶骨倾斜角时，他们建议入口位片向头端倾斜25°，出口位片向尾端倾斜60°，从而能够对骨盆后方的骨性结构进行评估。一般采用正位片和2个Judet位片评价髋臼骨折。闭孔出口及入口位片有助于对骨折情况进行更加详细的评估。轴向冠状位及矢状位CT扫描有助于进一步了解骨盆后环的骨折以及髋臼的骨折。另外，3维CT扫描重建有助于评估复杂的骨盆及髋臼骨折。术前定位和透视术前必须确保术中透视能够找到关键的影像学标记从而安全的置入螺钉。术前应对骨折床进行调整，以满足术中透视的需要。假如胃肠道口服造影剂显像或肠内积气过多影响透视，则应延迟手术。应避免使用一氧化氮麻醉，因为该麻醉方式可加重肠内积气。使用12英寸的影像倍增管可获得最大的透视区域。在多数情况下可同时观察骨盆的两侧，从而有助于评估骨折复位以及骨盆两侧的对称情况。将影像倍增管靠近患者同样可以增大透视区域。过度肥胖患者的透视尤为困难，术前需考虑手术床的承重极限和透视孔间距（大多数C臂的间距为31英寸）。在一些情况下，可移动腹部脂肪层改善透视效果，但需注意皮肤剪切伤。Miller等学者发现，如CT扫描侧位图不能显示骶骨，那么术中侧位透视不能显示骶骨的几率增加。此时需要外科医生熟悉患者的骨盆解剖，能够在无侧位透视图像的情况下安全的置入螺钉。骨盆及髋臼骨折患者的手术需要透射线的手术床。理想的手术床应该能够进行各种轴向牵引，且透视不受影响。透视显示器应该放在术者方便看到的位置，一般放在手术床的另一侧。根据骨折的部位和手术计划，患者可仰卧位、俯卧位或侧卧位。根据患者骨盆解剖形态，需对标准透视进行相应的调整。在正位片的基础上倾斜一定的角度后，获得出口位和进口位片。旋转C臂后，获得髂斜位以及闭孔斜位片。旋转并倾斜球管可获得某些辅助位片，如联孔出口位片可用于测定髋臼上外固定的螺钉骨通道。髂翼钢针固定髂翼上钢针外固定有多种方式（图1）。髂翼钢针固定的方向通常由上至下，可用于骨盆骨折固定。尽管其操作简单，但是如钢针置入不准确会影响固定的稳定性。有学者建议使用透视增加钢针置入的准确性；亦有学者主张进一步的切开，从而确定髂骨翼的走行。也可以通过将克氏针置于髂翼的内板来确定髂翼的走行。钢针的进针点位于髂前上棘后3-4cm、内外板中间的位置。在闭孔出口位时，射线刚好穿过髂翼内外板之间。因此闭孔出口位透视最能观察外固定钢针的位置（图2）。图1：不同方向髂骨内固定针。A，髂骨骨折经皮固定的常用路径B，髂骨翼骨折螺钉固定C，髋臼上钢针固定，从髂前下棘至髂后上棘D，髂骨后方螺钉固定图2：髂骨翼螺钉固定。闭孔出口位透视可见钢针位于髂骨内外侧板之间肥胖患者置入钢针较为困难。一些解剖标记可能无法触及，因此需要透视识别或扩大切口。首选斜行切口，因为与横行或竖形切口相比，该切口的延长相对更加容易。所用钻头应更长，可能需要钢针套筒。为了防止由于软组织撞击造成皮肤损伤，在钢针以及连接棒进皮处放置棉垫或泡沫垫。髋臼上钢针固定从髂前下棘至髂后上棘的骨质密度较高，沿此方向置入钢针较传统钢针置入有明显的生物力学优势。在闭孔出口位透视图像上，钢针周围的骨质成泪滴状。当泪滴的下缘恰好位于髋臼顶和坐骨大切迹时，即为标准的闭孔出口位片。另外，内侧板骨质应为一条高密度线，且无第二密度影；内外侧的骨皮质间隙应尽可能的小。在闭孔出口位置入钢针时，进针点应在泪滴的中央、距离髋臼关节面2cm以上，以避免钢针误入关节腔（图3A）。钢针在骨内插入的过程中，应多次进行髂斜位透视，以观察钢针置入的深度以及其与坐骨大切迹上方的相对位置（图3B）。与距离坐骨大切迹应在1-2cm之间。因为坐骨大切迹附近有臀上动脉和坐骨神经，禁忌将钢针插入坐骨大切迹。在闭孔入口位，射线垂直于钢针插入处的骨面，因此在此体位可以观察到钢针的全长。图3：髋臼上钢针固定。A，闭孔出口位透视可见钢针位于泪滴的中心，由此可知钢针位于髂前下棘与髂后上棘之间的高密度骨质区。B，髂斜位透视可见钢针位于坐骨大切迹之上，并可观察钢针的长度。LC-2螺钉置入髋臼上钢针置入的骨性通道可用于固定LC-2型骨盆骨折的新月形骨片（图4）。按上述透视以及操作技术，置入特殊的空心螺钉。通过髂斜位或骨盆侧位片，评估所需的螺钉长度。有时，新月形的骨折块很小且位于骶髂关节的后方，可用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。图4：LC-2螺钉由髂前下棘至髂后上棘骨通道剖面图。髂后上棘逆行螺钉置入从髂后上棘至髂前下棘的骨质增厚区域同样可用于髂后上棘螺钉置入。Matta首先在骨盆以及髋臼手术中采用了该术式，现在已将该技术融入到Galvestong技术和脊柱骨盆固定。由骶骨骨折脱位引发的骶髂关节以及骨盆后环不稳，亦可采用该术式。该螺钉置入的进针点位于髂后上棘的前下方。用咬骨钳去除髂后上棘的骨质，从而避免明显的突起。利用引导丝，在髂后上棘与髂前下棘间钻孔。标准的钻孔在水平面向外侧成15°角，在矢状面向下成30°角。开始钻孔后要进行多次骨盆侧位透视，确保螺钉置入轨迹在坐骨切迹之上（5A）。标准的骨盆侧位片上，两侧坐骨切迹完全重叠。该骨性通道周围的骨质在闭孔出口位透视片上亦呈泪滴状，可用于确定进针点以及螺钉的最终位置。假如螺钉突出到泪滴状之外，那么螺钉就突破骨质了。髂斜位透视可用于确定螺钉的深度和轨迹，髂入口位片可测量螺钉与坐骨大切迹的间距（图5C）。闭孔入口位片可用于检查螺钉是否在内外侧骨板之间，即是否穿透内侧或外侧骨质。图5：A，由后向前置入髂骨螺钉，固定骨盆脊柱。侧位透视可见螺钉在坐骨大切迹之上B，闭孔出口位可见螺钉位于髂后上棘逆行螺钉位于泪滴中心。在标准的透视图中，泪滴的下缘应于髋臼上缘对齐C，闭孔入口位可见螺钉位于坐骨大切迹之上前柱螺钉置入髓内钉使得耻骨上支的微创内固定成为可能，可选择顺行或逆行髓内钉固定。Starr等依据骨盆正位片，将耻骨上支骨折分为三类：I类骨折位于闭孔的内侧，III类骨折位于闭孔的外侧，II类骨折位于闭孔区域。III类骨折一般选择顺行髓内钉固定，I、II类骨折选择逆行髓内钉固定。利用Pfannenstiel切口，逆行髓内钉在同侧的耻骨结节处进针。对于肥胖的患者，由于其对侧的大腿影响钻孔，操作可能会比较困难。顺行髓内钉的进针点位于髋臼上方、臀中肌附着处，髋臼至髂骨翼的骨质增厚区域（图6）。通过闭孔出口位、髂入口位或骨盆入口位透视对螺钉的置入进行监测。闭孔出口位片用于避免螺钉穿入髋关节（7A）。髂入口位或骨盆入口位片用于避免引导丝穿透耻骨上支内侧骨质（7B）。此处的骨质较薄、髓腔较小，且周围结构较为复杂，因此对螺钉置入的准确性要求较高（图8）。螺钉穿透内侧以下侧骨皮质后，可损伤闭孔血管神经以及死亡冠动脉吻合；如穿透前侧及上侧骨质，则可损伤股血管。图6,：顺行前柱螺钉的入点为髋臼上方、臀中肌附着处图7：A，耻骨上支螺钉固定。由闭孔出口位透视可知螺钉未穿透髋关节B，入口位透视可知螺钉未穿透耻骨上支内侧骨皮质图8：前柱螺钉固定的剖面图后柱螺钉置入坐骨的三维结构较复杂，经皮置入螺钉的骨性通道较窄。可选择逆行或顺行螺钉置入。顺行螺钉置入利用髂腹股沟的侧位切口，剥离附着于髂骨内侧面的髂肌。在透视引导下，导丝在真假骨盆界线外侧1-2cm处向髋关节后缘方向插入，直至坐骨结节的骨皮质部分（图9、10）。由于骨盆的内面倾斜度较大，可在钻孔时使用长套筒，减少开始钻孔时的不稳。图9：后柱顺行螺钉进针点图10：后柱螺钉固定剖面图逆行螺钉的进针时相对较为简单，但是维持患者的体位较为麻烦，透视更加困难。用2-3个衬垫将骨盆抬高，患侧下肢消毒并用无菌巾包裹。助手将下肢抬起使膝关节屈曲、髋关节外旋，从而松弛坐骨神经（图11）。找到坐骨结节，用导丝从坐骨结节中心向后柱方向钻孔。由于坐骨神经在坐骨结节外侧经过，因此应极力避免在进针时偏向坐骨结节外侧。采用髂斜位以及闭孔斜位透视引导导丝插入。下肢屈曲会对透视效果构成影响，此时应将髋关节略微伸展。水平线束侧位透视片观察导丝在后柱的穿出部位。图11：置入逆行后柱螺钉时的体位。助手将髋关节及膝关节屈曲。骶髂螺钉置入经皮骶髂螺钉常用于增加骨盆后环的稳定性，具有固定牢固、出血少以及软组织损伤小等优点。其适应症为骶髂关节脱位、骶骨骨折以及伴有髂骨骨折的骶髂关节骨折脱位。由于骨盆后方结构较为复杂，不恰当的螺钉置入可能会损伤血管、腰骶神经根以及造成内固定失败。熟悉骶骨上部解剖变异、准确的骨折复位和良好术中透视是正确置入螺钉的先决条件。单纯的骶髂关节脱位与骶骨骨折的固定有所区别，使用的螺钉长度和固定方向均不相同（图12）。对于单纯的骶髂关节脱位来说，螺钉置入时应垂直于骶髂关节面。在矢状位上，由后向前倾斜；在冠状位上，稍向头端倾斜。对于骶骨骨折的患者，螺钉应垂直于骨折面。在冠状位上，应于平行于骶1椎体上缘。对于单纯骶髂脱位的病例，进针点偏向尾端且靠向后方；而对于骶骨骨折的患者，进针点偏向头端且靠向前方。由于骶骨骨折较骶髂关节脱位更靠近中间，为达到稳固内固定，骶髂关节脱位患者所使用的螺钉更长。图12：A，在骨盆出口位观察时，骶髂螺钉的位置。当骶骨骨折时，置入的螺钉较为水平，垂直于骶骨骨折面，可置入较长的螺钉，如左侧螺钉所示。对于单纯的骶髂脱位，倾斜置入螺钉使其垂直于骶髂关节面，如右侧螺钉所示。B，骶骨横断面图，左侧所示螺钉固定骶骨骨折；右侧固定骶髂关节脱位的螺钉，由后向前倾斜。骶髂关节骨折脱位患者所选用的螺钉取决于新月型骨折块的大小。对于骨折块较小的患者，可利用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。对于骨折块较大的患者，则应使用LC-2螺钉将骨科块固定在一起。在大多数骨盆后环损伤的患者，一般将骶髂螺钉固定到骶1以增加稳定性。骶2允许螺钉置入的安全区较小，透视图像更加复杂，神经根损伤的风险增加。但是有报道称，49例患者在骶2共置入53个螺钉，均未发生医源性神经损伤，术后CT检查显示所有螺钉位置良好。在骶1螺钉置入受到限制时，骶2不失为安全有效的选择。骶骨形态变异成人中的发生率我30%-58.1%，因此了解掌握这些变异对外科医生来说至关重要。观察骶骨变异应选择出口位片，其特点包括：乳头样突起、横向下斜的骶骨翼、以及1、2骶椎间残留的椎间盘。在骶骨变异的患者，髂翼顶端平行于腰骶关节间隙而不是L4-L5椎间隙。另外，第1骶神经孔不呈圆形。在CT扫描图上骶骨岬成尖形，骶髂关节呈舌槽状。与正常骶骨刚好相反，骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道较窄且呈斜形；而骶2椎体的骨性通道区域较大，骶髂螺钉可穿透对侧骶髂关节。图13：骨盆出口位透视显示异形骶骨的特点关于骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道范围的相关研究就多，这些研究对正常和变异骶骨均有涉及。通过对13例患者的测量，Noojin等学者发现骶骨椎弓根骨性通道的平均高度为27.76mm、平均宽度为28.05mm；但是，椎弓根倾斜角度在变异骶骨与正常骶骨间差别较大。有研究表明，尽管变异骶骨的椎弓根骨性通道区域较小，椎弓根倾斜度较大，但是几乎所有的患者均能安全的置入骶髂螺钉。对于变异骶骨的患者，在骶2置入骶髂螺钉较骶1螺钉较为简单。众学者一直认为对于骨盆后环不稳的骶骨变异的患者，在骶2椎体能够安全准确的置入骶髂螺钉。通过出口位、入口位以及侧位透视可对螺钉置入情况进行评估。上述三个体位透视的联合应用有助于减少射线暴露以及降低误置的发生率。通过对尸体标本研究，Hou等学者评估骶椎椎弓根轴向透视对于引导骶髂螺钉置入的作用。后续CT扫描证实，所有螺钉均未突出至神经根通道或椎管。与传统透视方法相比，该方法具有快捷、简单、射线暴露减少以及更加安全等优点。骨盆后方形态以及队列变异可影响出口位及入口位透视。如前所述，Ricci等学者建议拍摄入口位片时向头端倾斜25°、出口位片向尾端倾斜60°，从而准确的显示骨盆后方重要的相关骨性结构。Ziran等学者骨盆后方骨性结构与其透视图像进行了一一对应。他们发现以倾斜40°为标准进行出口位和入口位透视时，并不能充分的显示相关骨性结构。他们认为，从正位向入口位方向旋转球管直到不透射线的骶1和骶2椎间孔脊重合在一起，此时即为理想的入口位透视。Wolinsky等学者对尸体横断面的研究亦得出相似的结论。他们发现在标准入口位透视的基础上再向头端倾斜6至10°，有助于避免误置。确定正确的进针部位以及准确预测螺钉通道是准确置入螺钉的必要条件。术前需进行CT扫描及平片透视，确定是否存在影响螺钉置入的形态变异及发育不良，并依此评估螺钉通道及其安全范围。禁忌在椎管腹侧、第1骶椎的头端进针。在出口位透视监测导丝轨迹以及其与骶1椎孔、骶骨上届的相对位置关系（图14A）。在理想出口位透视，耻骨联合头侧应于骶2椎体重合在一起。入口位透视显示导丝在上述两个面的位置（14B）。在钻孔的过程中，交替进行出口位和入口位透视，确保安全准确的置入螺钉。图14：A，骶髂螺钉固定骶骨骨折。出口位透视可见螺钉在骶1椎孔之上，约平行于骶骨上界B，入口位透视可见螺钉位于骶1椎体的中央。结语由于骨盆解剖结构复杂以及损伤形式多样，骨盆和髋臼手术难度较大。螺钉误置易引发医源性神经血管损伤，误入关节内可促进创伤后关节炎的发展。为避免误置，外科医生必须掌握正常以及变异后的骨盆结构、神经血管的位置、各种损伤的特点。为安全的置入螺钉，外科医生必须熟悉术中透视影像的特点。透视技术的进步，如三维透视技术和术中CT扫描，在减少射线暴露的同时，有助于增加螺钉置入的安全性。但是，为确保手术安全，外科医生必须完全掌握2维透视图像。

脊柱骨折分类一直是脊柱外科领域的焦点，不仅便于同行间的交流，更能促进最佳治疗方案的制定。目前，国际上已经提出了很多分类系统，但还没有一种被普遍采用。已经提出的分类系统将不同的损伤特点作为分类的依据，比如损伤机制，骨折形态学特性，骨折稳定性的解剖学要素以及神经功能状况。McAfee等人对脊柱骨折分型所做出的贡献，不仅增加了临床医生对骨折形态学特性与稳定性之间关系的理解，同时为后来大量骨折稳定性研究和治疗方案的分类方法提供依据。在众多依据形态学特性进行分类的系统中，Magerl等提出的综合分类方法较为详细。Magerl分类法包含了对骨折解剖结构的综合描述，意在使用分层等级体系中的连续分级来表示骨折严重程度的增加，不稳定性的加重以及由此导致的神经损伤风险的增加。Magerl分类法过于复杂，并且其分类时未将神经损伤及其它有利于指导临床医生做出治疗决定的因素纳入考量而受到临床医生批评。此外，Magerl分类法并未经过临床验证，后期也没进行修改来提高其可靠性和临床适用性。相对于Magerl分类系统，胸腰椎损伤分类系统（TLICS）使用描述性的分类，对每一位患者的神经功能状态，后方韧带复合体（PLC）的完整性以及损伤的形态学特性按特定计分标准进行评分以指导临床治疗。虽然TLICS包含了对神经功能状态的评估，增加了临床相关性，但还是受到了一些批评，如MRI评估PLC的完整性的可重复性及可行性，特殊文化或宗教等对评分系统的影响等均未被考虑在内。1958年13位年轻的瑞士外科医生在Maurice E Muller等的领导下组建了一个外科协会，命名为AO(Arbeitsgemeinschaft fur Ostrosynthesefragen)。AOspine是AO组织的一个分支，最初由AO中的脊柱专家组成脊柱专门小组（Spine Task Force）后慢慢发展，于2000年成立脊柱外科专业理事会（AO Specialty Board for Spine Surgery）。AO脊柱知识论坛，是国际性的脊柱外科医生的学术组织，旨在制定一种分类系统，能综合骨折形态学特性与手术方案相关的临床因素。该组织的工作目的是制定一种能被广泛采纳，系统全面且简单可靠的能用于临床和科研的分类系统。AOspine胸腰椎损伤分类系统该分类方法是基于对三种基本参数的评估：骨折的形态学分类神经功能状态临床修正参数形态学分型与Magerl分类系统相似，依次的损伤类型表示损伤严重程度的增加：三种基本分型是基于椎体破坏模式进行区分的（图1）。A型：压缩骨折B型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离。C型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断。图-1.三种基本类型：A型-压缩骨折，压力致前方结构破坏，张力带完整；B型-后方张力带或前方张力带破坏；C型-整体结构破坏致旋转或移位。损伤分级A型损伤可能单独发生在一个椎体或与B型或C型合并发生。B2,B3和C型损伤影响一个完整运动节段，而且是用运动节段进行编码（如T12-L1），而A型和B1型损伤是用单个损伤节段的椎体进行编码的（如L2）。损伤的通俗叫法（如爆裂，压缩骨折和牵张分离损伤）会在字母数字分编好以后列出，虽然被认为有些多余，但可以更好的被那些对通俗叫法比较熟悉的医生的所接受和使用。多节段损伤应该单独分类，并根据塌陷的严重程度予以列出。当存在相同的损伤亚型时，应按照从头端向尾端的顺序列出。该系统要求治疗医生仔细检查所有胸腰椎的运动节段，并准确全面地描述损伤情况。A型损伤：椎体压缩性损伤A型损伤累及到前部结构（椎体和或椎间盘），包括临床不明显的损伤，如横突或棘突骨折。更严重的A型损伤出现椎体爆裂骨折伴椎体后部向后突入椎管，不伴有PLC的损伤及移位。A型更进一步分为5个亚型。A0亚型 椎体无骨折或不明显的横突或棘突骨折，如图3所示。A1亚型 椎体边缘压缩或嵌入骨折伴单个终板骨折，不累及椎体后壁，如图4所示。A2亚型 劈裂或钳夹样骨折，骨折线累及上下终板，但无椎体后壁损伤，如图5所示。A3亚型 椎体骨折影响单一终板伴任何累及椎体后壁和椎管的损伤，如图6所示。压缩暴力可能会造成椎弓根间距的增加以及椎板纵行（青枝样）骨折。后方张力带的完整性仍维持，且无椎体移位。合并后方张力带中的韧带损伤时应首先归为B2亚型损伤。当A3亚型骨折合并轴平面上经后部结构的横行骨折时，破坏了脊柱的稳定性，应归为B型损伤。A4亚型 如图7所示，椎体骨折累及上下终板和椎体后壁。与A3亚型类似，A4亚型也可能存在椎板纵行骨折但无后方张力带的损伤。当合并后方张力带中的韧带结构损伤时应首先归为B2亚型损伤。A4与A3相似，但累及上下终板。劈裂骨折累及椎体后部时归为A4亚型。当A4亚型骨折合并轴平面上的经后部结构的横行骨折时（与前面所描述的纵行骨折相反），破坏了脊柱的稳定性，应归为B型损伤。图-3.A0亚型-微损伤：如横突骨折或棘突骨折，不会影响脊柱的生物力学完整性图-4.A1亚型-边缘压缩：单一终板骨折未累及椎体后壁。椎管完好无损。图-5.A2亚型-劈裂骨折或钳夹样骨折：上下终板骨折未累及椎体后壁。图-6.A3亚型-不完全爆裂骨折：任何累及椎体后壁的骨折。单一终板骨折。常伴椎板纵行骨折，无张力带破坏。图-7.A4亚型-完全爆裂骨折：骨折累及椎体后壁及上下终板。常伴椎体纵行骨折，无张力带破坏。B型损伤：张力带损伤B型损伤累及前方或后方张力带结构。此型损伤可在A型椎体骨折中合并存在。B型损伤被分为3个亚型。B1亚型 后方张力带的单一骨性结构破坏延伸至前方椎体，也就是常说的“Chance骨折”，如图8所示。不像B2亚型常累及一个椎间隙水平，B1亚型仅累及单一椎体。骨折可以经椎弓根延伸，并于峡部后部至后方软组织分离或经椎弓根棘突延伸然后向后方软组织分离。B2亚型 后方张力带损伤伴或不伴骨性结构破坏，如图9所示。任何相关的椎体压缩骨折都应根据相对应的A类亚型予以单独分类。尤其是椎体爆裂骨折合并MR显示的PLC损伤的患者都应描述为B2亚型骨折伴A3（不完全爆裂）或A4（完全爆裂）骨折。B3亚型 损伤累及限制脊柱过伸的前纵韧带。损伤可经椎间盘或椎体本身，完整的后方结构铰锁限制了整体移位。伤后影像学检查常发现过伸性的机构紊乱，如图10所示。图-8.B1亚型-单一节段骨性后部张力带损伤：后部张力带经骨性结构的破坏。也就是经典的“Chance骨折”。图-9.B2亚型-后部张力带损伤：后部张力带骨性和或韧带结构破坏伴A型骨折。A型骨折应单独分类。图-10.B3亚型-过伸伤：损伤经椎间盘或椎体致脊柱处于过伸状态，常见于强直性疾病。C型损伤：移位/分离损伤C型损伤的特点是脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围，如图11所示。C型损伤也可能出现椎体前后方结构的完全分离。合并相关的椎体骨折都应单独的分类（如A0,A1,A2,A3,A4）。任何相关的张力带损伤都应单独分类（如B1,B2,B3）。图-11.C型-分离/移位：因在不同的影像上头尾两部表现出不同的分离形式而没有亚型。神经功能障碍分级神经功能状态分为5级：N0 神经功能正常N1 短暂的神经功能障碍N2 存在神经根损伤的症状或体征N3 不完全的脊髓或马尾神经损伤N4 完全性脊髓损伤（ASIA分级中的A级）NX用来表示一些特殊患者，他们因为颅脑损伤，中毒，多发伤，气管插管或镇静而无法完成神经系统检查。病例特异的修正参数两个非常重要的附加修正参数，不是与每一个病例都相关，但是对于需要的情况可以作为指导医生治疗的参考依据。M1 表示骨折伴有影像学检查（如MRI）或临床检查发现的不确定的张力带损伤情况。该修正指数对骨结构稳定，而软组织存在损伤患者是否需要选择手术治疗有指导意义。M2 表示病人特异的合并症，这些合并症可能会对患者的手术决策造成影响。M2修正参数包括但不限于强直性脊柱炎，风湿情况，弥漫特异性骨骼肥大症，骨质疏松或者手术节段皮肤损伤等。脊柱损伤评分脊柱损伤评分是完整TLICS系统中的一部分。一个可行的评分系统需要很好的反映脊柱损伤的自然愈合过程，同时对使用地区或文化背景的经验技术情况比较敏感灵活，并能反映社会对功能与康复的花费与时效性的价值观。该分类系统将配有损伤严重程度评分系统，将会接受全球脊柱领域的检验，并会因不同地区的不同社会价值取向而有所不同。观察者间的可靠性在脊柱外科医生对骨折形态学分类的基础上，随机系列样本的损伤类型比例是，单一椎体A型骨折54%，B型平均24%，C型平均22%。在损伤类型上所有医生意见一致的比例是14/40（35%）；所有病例的整体κ系数是0.64。当对比骨折类型而不考亚型的损伤分级时，观察者意见统一的比例是24/40（60%）。这些病例里有16例A型骨折，3例B型骨折和5例C型骨折。对骨折类型而不考虑亚型的损伤分级，全体意见统一的κ统计值是0.72。对于A型损伤，描述观察者间意见一致性的κ值是0.72，而B型是0.58，C型是0.7。对于特定亚型，意见一致性的最低水平是B2亚型（κ=0.34）和B3亚型（κ=0.41）（表1）。表-1损伤分布及各型损伤可靠性κ系数观察者内的可靠性在胸腰椎损伤形态学分型上所有评估者都达到了高度一致甚至几乎完全一致的可再现评估的结果，其平均κ值为0.77（0.6-0.97）。对于骨折类型而不考虑亚型的可再现性结果也是几乎完全一致的，其κ值是0.85（0.75-0.96）。在评估者内，A亚型和B亚型骨折的可再现性的κ值分别是0.72和0.43。附：κ系数可分为五组来表示不同级别的一致性：0.0~0.20极低的一致性(slight)、0.21~0.40一般的一致性(fair)、0.41~0.60 中等的一致性(moderate)、0.61~0.80 高度的一致性(substantial)和0.81~1几乎完全一致(almost perfect/excellent)。[译者按]：本文提出了一种新的胸腰椎骨折分类系统。并且，经组间观察者和组内观察者一致性检验，其具有较高的一致性和可重复性。该分类系统整合了Magerl分类系统和TLICS分类系统的优势，综合考虑了骨折形态，神经功能，患者既往疾病状况等对手术决策的影响可能性，为后期指导临床实践，规范临床诊疗等提供参考。但因目前该分类系统处于刚实施阶段，对各个分类别组内的评分尚未制定统一标准，现阶段临床应用尚存在一定困难。

最稳定的下颈椎重建技术：椎弓根螺钉固定的方法与技巧(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够重视。日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。尽管与颈椎椎弓根螺钉固定相关的并发症不能完全避免，但可通过充分的术前影像学检查、彻底掌握局部解剖关系和精准的置钉技术降低并发症的发生。作者建议术前应进行椎弓根薄层CT扫描，如果椎弓根外径不足4mm，则建议改用其他固定方式。而术前对椎动脉的评估也是不可或缺的，如果CT或MR图像证实或怀疑存在解剖学变异，应加做MRA检查。该综述表明，在生物力学上，椎弓根螺钉固定进行颈椎重建最为稳定。由于颈椎椎弓根、椎动脉、神经根等结构存在较大的个体差异，术前评估应做到个体化。只有进行充分的术前影像学检查和术中严格控制螺钉的位置才能将神经血管并发症的发生率降至最低。此外，借助现代计算机导航系统和新研发的瞄准装置有望进一步增加螺钉置入的准确性。附：术前影像学评估：椎弓根形态学：-术前进行薄层CT扫描以精确评估椎弓根直径。-如果椎弓根外径不足4mm，建议变换其他固定方式。-如果左右椎弓根直径不同，直径小的一侧椎动脉为主导动脉，置钉时应特别注意该侧。-由于椎弓根皮质最薄弱处通常为外侧，须以内侧皮质为导向进行置钉。-椎弓根纵轴与矢状面之间平均夹角为46°，范围在30° ~ 62°，C2最小，C5最大。-螺钉可在矢状面沿椎弓根解剖轴倾斜置入，但可能增加脊髓损伤的风险。椎动脉情况：-如果损失主导侧椎动脉，将出现严重的神经并发症。-如果CT或MR影像证实或怀疑椎动脉异常，须加做MRA。-如果椎动脉迂曲进入椎体，损伤的风险将加大，建议变换其他固定方式。-椎弓根和椎动脉的解剖结构个体差异大，评估应个体化。手术技巧：-患者俯卧位，术者应站于患者头侧，助手和C型臂位于患者左侧。-切口应长于标准棘突钢丝固定术的切口，完全显露最头侧固定的椎体上一节段的椎板，分离椎旁肌至关节突外边缘。-螺钉直径选择3.5 ~ 4.5mm， C3 ~ C7长度选择20或22mm，C2可选≧24mm。-进钉点方向见图3 ~ 7。-对于椎管狭窄的患者，应在安放螺钉连接棒或钢板前进行后方神经减压。-进行植骨前，应去除植骨处侧块和椎板的皮质。-短节段(1或2个节段)固定可安放简易钢板，多节段固定应放置连接杆。-计算机辅助导航系统和瞄准工具有望增加置钉的准确性图1 椎动脉的异常情况左：C5-7前方融合后头侧临近节段退变不稳导致的颈椎病。中：C5左侧横突孔向椎体内扩大，由于此处的畸形，使得矢状面椎弓根轴线角度极大。(白色箭头)以极大的角度将椎弓根螺钉置入椎体也许能够做到，但可能伤及椎动脉和脊髓。椎弓根皮质最薄弱处通常在外侧(白色箭头)。右：当前病例的MRA显示椎动脉蜿蜒迂曲(白色箭头)。图2 同一椎体左右侧椎弓根直径不同同一椎体左右侧椎弓根直径不同，这表明椎弓根直径较小的一侧椎动脉与图1类似，较为冗长。图3 颈椎椎弓根螺钉置钉点C2头侧椎板边缘可作为C2进钉点的标志(星号)。为确定C2螺钉进钉点，可沿C2头侧椎板边缘插入一小剥离子（spatula），进入椎管抵达C2椎弓根内侧面。颈椎关节突外侧边缘有一处凹陷(十字)。C2、C3-C6的椎弓根大约位于外侧凹下面，而C7椎弓根的位置略高于外侧凹。螺钉进钉点(星号)位于凹陷内侧2-4 mm。图4 C7螺钉进钉点每个椎体侧块外边缘均有凹陷。C7椎弓根螺钉进钉点刚好位于C6/7关节突关节尾侧，在头尾侧方向略高于凹陷。虚线：侧块外侧缘。白色箭头：C6/7关节突关节脱位的病例，显露C7右侧上关节突空箭头：C7外侧凹。十字：C7椎弓根螺钉进钉点。图5 颈椎椎弓根螺钉进钉点和方向白色虚线表示椎弓根解剖轴。螺钉可通过两个白色箭头之间置入。以高速磨钻将通向椎弓根管腔入口的关节突外侧部分切除，形成漏斗状，螺钉进钉点接近椎弓根官腔入口，进而获得更广的进钉角度。螺钉可通过两个黑色箭头之间置入。在当前的病例，椎弓根的解剖轴为45°，然而，将通向椎弓根管腔入口的关节突外侧部分切除后，螺钉能够以小于25°的角度置入。图6 在C型臂定位下置入螺钉的原则两条虚线表示椎弓根头侧和尾侧边缘。椎弓根探针、丝锥和螺钉必须在两虚线之间走行。作者建议在插入探针和丝锥之后使用椎弓根探子证实开通了合适的螺钉钉道。图7 严重退变椎体的螺钉置入在颈椎侧块有明显退变的患者，很难找到明确的进钉点。对于这样的病例，使用高速磨钻切除增生的侧块后可获得进钉点的方位。图8 单节段固定的病例1例C5/6脱位的患者行单纯后路颈椎椎弓根螺钉单节段固定。术前和术后影像学显示复位充分，螺钉位置适当。图9 后路减压和后凸畸形矫正A：脊髓型颈椎病合并后凸患者的侧位X线和MRI影像。B：通过椎板切除进行脊髓减压并矫正后凸畸形。正侧位X线片证实螺钉位置适当，后凸畸形得以矫正。术后MRI显示脊髓减压充分。C：术后CT影像显示每个节段的螺钉位置均适当。Reconstruction of the Subaxial Cervical Spine Using Pedicle Screw Instrumentation

后外侧经椎弓根入路可完成高危患者脊柱肿瘤切除及360度融合术(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)脊柱肿瘤和病理性骨折后的脊髓受压和不稳是疼痛、神经功能障碍及长期制动的原因。除放疗等措施外，脊柱肿瘤也常需手术治疗。脊柱的转移性肿瘤约70%涉及椎体，脊髓受压的部位多在前部或双侧外前部，骨折导致的压迫和不稳经常需前路手术解决。通常，还要结合后外侧减压及后路融合固定术。因此，需要同时面对前-后路手术所致的围手术期并发症，尤其是对于心肺功能异常的基础条件较差的患者，更是使风险倍增。为了改善此类患者的神经功能、提高其生活质量、减轻疼痛，应尝试通过创伤相对小的术式完成减压及脊柱融合。近期的Eur Spine J杂志上，Sven O. Eicker等德国杜塞尔多夫大学的研究人员发表了其尝试通过单纯后侧入路完成单节段减压及融合固定术的研究。该研究包括11例转移性脊柱肿瘤、3例脊柱结核或骨质疏松性骨折的患者，均通过后外侧经椎弓根入路进行减压手术，并完成360度融合。平均随访时间7个月，评估指标包括术前术后的VAS（Visual Analog Scale）评分和Frankel评级。所有患者均于全麻、俯卧位下接受手术，充分暴露后首先以钉棒系统完成固定，通常包括病损部位的上、下各两节椎体，先在肿瘤侵袭较少一侧置棒，然后通过椎板、关节突关节、椎弓根切除来完成减压。在1例胸椎病变的患者，还进行了部分肋-椎横突部分切除术。随后清理侵袭硬膜、神经根的肿瘤，去除被侵袭的骨，切除硬膜前的肿瘤、被侵袭的后纵韧带以获得充分减压。在已经置入的棒的支撑下，可以更好的进行减压，此阶段出血较多，但一旦肿瘤切除完成，则出血量会显著减少，必要时可考虑术前行栓塞术控制术中出血。下一步，经后外侧入路置入一至两枚椎间融合器，融合器中填充自体或异体骨（图 1b，4b）。在行胸椎手术时，可能需牺牲一处神经根，而腰椎则通常不需要。融合器的位置通过术中透视确定，然后置入第二根棒和水平连杆。图1 后外侧入路经椎弓根360度融合示意图。a 椎体肿瘤侵袭椎弓根和硬膜b 钛质融合器置于切除肿瘤后的缺损区域，并以钉棒系统行后路节段融合术图2 轴位CT显示对胸椎椎弓根狭小的患者通过前路置入融合器完成重建图3 第4例患者初始MRI a 矢状面MRI显示椎体被侵袭、硬膜囊受压迫（胸11）b 轴位MRI显示双侧椎弓根被侵袭。所有患者的相关情况均在表1中列出，平均手术时间为189.3 ±31.7分钟，2例患者分别在术后1、3个月时因原发肿瘤去世，2例患者在分别随访4、5个月后失访。术中平均失血量为1,096.4 ± 319.5ml，尽管后凸畸形的矫正效果并不明显，但VAS、Frankel评分均获得了显著改善。表1 所有患者一般情况统计 图4 a 初始轴位CT显示原可作为理想入路的椎弓根被侵袭 b 侧位X线片显示置入融合器完成前柱的重建该研究表明，后外侧入路经椎弓根融合固定术可以用于合并心肺系统疾病的患者。后路手术常见的并发症为切口感染（10-62%），此研究中，虽有21%患者出现了切口裂开，但并未出现感染，仅1例患者原有心肺系统疾患加重。因此，作者认为，其所建议的术式可以通过相对小的创伤来完成充分的减压和融合，可改善患者的神经功能、提高生活质量，因其创伤较小，可用于合并心肺系统疾患的脊柱肿瘤患者。但在该文的最后，作者们也指出了该术式的几点不足：1、腹侧病灶的显露可能不充分；2、脊柱肿瘤并不常侵袭后柱结构，如果行椎弓根入路，可能为肿瘤开启了新的侵袭途径，因此，目前此术式一般用于已有相关结构侵袭的患者；3、此入路可能不能有效处理脊柱前的病灶；4、此术式的远期效果尚待长期随访观察。

后路经关节突胸椎管环形减压术适应证与手术技术要点(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)胸椎管狭窄症在我国较为常见，其病理因素复杂多样，导致其临床表现复杂而缺乏特异性表现，需详细询问病史、仔细进行体格检查、并紧密结合临床表现和影像学表现综合分析才能正确诊断并确定合理的治疗策略。对于确定需要手术治疗者，需要根据其病理因素特点，针对性地选择不同的手术方式，包括不同的手术人路、减压技术、固定融合技术等。其中，后路经关节突胸椎管环形减压术是一种操作安全、疗效可靠、技术可行的手术方式。陈仲强等在2005年～2010年间完成该手术24例，经过平均18个月的随访，证实其优良率为87.5%，有效率为100%。现将该术式的适应证与手术技术要点介绍如下，供同道们参考。1 手术适应证和禁忌证本术式的最佳适应证是当胸脊髓受到“前后夹击”时，即胸椎黄韧带骨化导致脊髓背侧受压，同时合并相同节段的椎间盘突出、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘或者椎间隙水平的后纵韧带骨化等导致脊髓腹侧受压。尤其当狭窄节段的后凸角较大时更适于采用该术式，在完成脊髓腹背侧充分减压的同时还可以同期矫正其后凸畸形。针对这种脊髓受到前后夹击的情况，传统的手术方案是采取前后联合入路，即先行后路椎管后壁切除减压，再行侧前方入路减压固定融合，其创伤和神经损伤的风险都相应增大，并且不易实现矫正节段后凸。由于纵隔的影响导致上胸椎的前路手术既困难义危险，传统手术方案仅能解决rrI下胸椎到胸腰段范畴内的椎管狭窄，而经关节突胸椎管环形减压术适用于从上胸椎到胸腰段的所有节段。此外，对于那些胸椎或胸腰段椎间隙水平的脊髓单纯腹侧受压者（病理因素包括椎间盘突出、纤维环骨化、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘等，也包括椎间盘钙化、椎体后缘骨软骨瘤等非胸椎管狭窄症范畴内的病理病变），亦可经后路行经关节突胸椎管环形减压术，作为与侧前方入路减压固定融合术并列的一种选择，尤其适用于上胸椎的脊髓腹侧压迫。此种情况下其脊髓后方不存在压迫，确切地说不能称之为“环形减压”，但此时所采用的技术要点和操作流程与真正的环形减压并无本质差异。由于该术式切除了减压节段的棘突、椎板、双侧关节突关节以及棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、后纵韧带和椎间盘大部，势必显著影响到该节段的稳定性，所以在减压的基础上加行椎弓根螺钉内固定、椎体间或横突间融合是必要的，以避免发生医源性节段不稳定。对于位于椎体中段后缘（远离椎间隙）的后纵韧带骨化者、椎弓根变异无法置钉者不宜选用后路经关节突胸椎管环形减压术。此外，对于既往在同节段有后路减压手术史、脊髓腹侧残留压迫而需翻修者应慎用后路环形减压术，建议选择侧前方入路减压固定融合术。2 操作步骤及其技术要点2.1体位、切口选择与显露麻醉满意后（建议采取全麻）将患者置于俯卧位，根据体表标志或借助C型臂X线机透视确定手术节段，取后正rrI纵向切口，逐层切开，显露手术节段的棘突、双侧椎板、双侧横突。为了准确定位手术节段，术前应常规拍胸椎正侧位X线片，对于拟手术的节段位于下胸椎或胸腰段者还需常规拍腰椎正侧位X线片，以便于确认或排除节段变异（腰椎骶化、胸椎腰化等）的存在，避免切口偏离目标手术节段。2.2显露与置钉以自动拉钩牵开手术节段双侧椎旁肌，充分显露双侧椎板及横突根部。用磨钻或咬骨钳于拟置钉节段的横突根部切除部分皮质，以椎弓根探子从横突根部所在“椭圆形”区域的内上象限钻孔，探查无误并经X线透视定位后依次置入椎弓根螺钉。置钉操作可以在后路减压之前或所有减压完成之后，二者各有利弊，术者需根据患者病情、内固定器械及个人熟练程度决定。在椎管后壁切除术之前行置钉相对安全，可避免失手误伤脊髓的危险，并且椎弓根螺钉的钉尾可以时刻起到“地标”的作用，标示jLIJ各椎弓根的准确位置。所以后路减压之前置钉这种做法比较适用于初学者，但对椎弓根螺钉的设计有一定要求，即螺钉与尾端连接头最好为分体式或钉尾不太大，否则会影响磨钻开槽操作、增加手术风险。2.3切除椎管后壁切除椎管后壁的方法有多种选择，其巾“揭盖式”椎管后壁切除术的效率较高且安全、有效，目前已在全国范围内多家医院广泛应用。具体操作包括以高速磨钻在关节突关节巾线位置纵向开槽，然后磨透减压范围内头端或尾端椎板的上缘并提起，在分离椎板下粘连的同时逐步将椎管后壁整块提起，形同“揭盖”。理论上开槽的位置应正对着关节突关节的巾线，但因骨性结构切除之前无法探及或看见关节突关节，所以一个可行的开槽定位标志就是紧贴着椎弓根的内缘，这条线正对着脊髓的侧方，兼顾了效率和安全两个要素。2.4切除关节突关节切除椎管后壁以后，双侧残存的关节突关节就一目了然了。以尖嘴咬骨钳或磨钻将残存的关节突完全切除，即可充分显露双侧椎间孔区域，可见到相应的神经根及硬膜囊腹侧致压物的侧后方。在切除关节突时需小心避免损伤相应神经根，可先切除下关节突，显露出上关节突，然后以尖嘴咬骨钳或磨钻将上关节突根部薄化，最后以椎板咬骨钳贴近下位椎弓根的上缘将上关节突整块切除。在完成这个步骤时易损伤节段血管引起较多出血，所以在开始切除关节突之前需要备好双极电凝、脑棉片或其他止血工具，在切除过程中一旦发现较为快速的出血应首选双极电凝止血，对于硬膜前方静脉丛出血不便电凝止血时可以小块脑棉块压迫止血。注意用电凝止血时必须确保避开神经根。2.5切除一侧椎间盘切除关节突以后，显露并保护相应椎间孔内的神经根，即可到达椎间盘后外侧区，先常规切除椎间盘两侧部分，再用骨刀于“安全三角区”（图1，由于脊髓和硬膜囊腹侧受压变形以后，在致压物头尾两端、被顶起的硬膜囊和相应的椎体后缘三者之间存在的一个潜在的三角形空隙，经此间隙可较为安全地使用骨刀切除致压物，故而得名），以尽量接近水平的角度向硬膜囊腹侧巾线靠拢并切断致压物头尾两端的基底部，根据需要有时可切除一部分椎体后缘骨质甚至切除部分椎弓根。首先切开椎间盘后外侧纤维环，以髓核钳由此伸入椎间隙切除椎间盘组织，使椎间隙空虚。然后以神经剥离子小心探查腹侧致压物的范围及“安全三角区”的位置，此处往往存在怒张的静脉，极易出血，可以用脑棉片压迫止血，待减压完成以后其静脉回流恢复畅通，此处的出血倾向可自然消失。2.6切除对侧关节突关节及椎间盘，完成环形减压完成一侧椎间盘大部切除以后，按照相同的步骤完成对侧椎间盘的切除和对靠近巾线的腹侧致压物基底部的切断。待双侧会师后，以神经剥离子边分离硬膜囊与致压物间的粘连带，边将致压物向前推向椎间隙内，随后再以髓核钳将其取出。2.7固定融合由于双侧小关节均已切除，后外侧融合的植骨床遭到一定程度的破坏，因此首选椎体间融合，对于完成椎体间融合以后仍有较多白体碎骨者可以加行后外侧融合，以期达到360°融合。以环状刮匙处理终板软骨后，根据椎间隙高度选择合适的椎间融合器或直接植入适量白体碎骨，在螺钉间加压状态下行钉棒固定。通常情况下，对于单节段环形减压术可以进行单节段双侧椎弓根钉棒系统固定融合。但当致压物范围较广，在减压过程巾需切除部分椎弓根结构时，可以空过已不完整的椎弓根而固定下一节段，对相邻的两个节段进行固定融合。为了提高融合率，必须充分处理终板软骨并保证充分的植骨量，必要时可行髂后取骨。最后拧紧固定前通过椎弓根螺钉系统进行椎体间加压，一方面提高椎体间融合的成功率，另一方面对于手术节段存在后凸畸形者可以达到矫正后凸的效果，此举对脊髓具有间接减压的效果。2.8留置引流，关闭伤口减压、固定、融合完成以后，在硬膜外常规留置硅胶引流管l根，然后再紧密缝合筋膜层、皮下层和皮肤。图1突出的椎间盘向后压迫硬膜囊，在突出的椎间盘、椎体后缘与受压变形的硬膜囊之间存在一个潜在的三角形间隙，即“安全三角区”（a MRI;b示意图）2.9术后处理适当卧床休息，保持引流管畅通，严密观察其生命体征及双下肢感觉、肌力情况。48～72h后拔除引流管，患者即可下地适量活动。2.10术后随访常规于术后3个月、6个月、12个月、2年门诊复查，记录其神经功能恢复情况并进行影像学复查，了解内固定物位置及植骨融合情况。3 手术并发症及其防治3.1脊髓损伤胸椎管减压手术较为严重的并发症之一就是脊髓损伤，可导致术后截瘫。术巾持续电生理(SEP和MEP)监测可以较为准确地反映脊髓功能的动态变化，有助于术巾及时发现脊髓功能的异常，从而提高该手术的安全性[6]。所以建议有条件者应选择使用术巾电生理监测。一旦确诊脊髓损伤，建议立即进行大剂量甲基强的松龙冲击疗法，并在术后使用甘露醇脱水5～7d。严重脊髓损伤的预后通常不佳，所以关键在于有效的预防。采用后路经关节突胸椎管环形减压时，一个贯穿始终的原则就是“绕着脊髓走”。即切除黄韧带骨化时双侧磨钻纵向开槽的位置应正对着硬膜囊侧方；切除关节突关节时完全是在脊髓两侧进行操作，用力方向平行于身体的矢状面；切除脊髓腹侧致压物时所有的操作都是沿着“背离”脊髓的方向向前用力，直至把致压物推至椎间隙内以后再以髓核钳将其取出；在处理终板软骨时，环状刮匙的运动轨迹也是完全在脊髓的两侧，确保不与硬膜囊发生任何接触，该步骤相对较为危险，要求操作稳定而准确。3.2神经根损伤后路环形减压的必然通道就是双侧的椎间孔区，神经根就位于椎间孔头端紧贴上位椎弓根的下缘，术巾损伤神经根时有发生。对于胸腰段椎管狭窄的患者而言，Ll、L2神经根的损伤可能带来严重的不可逆的大腿前内侧感觉功能丧失和明显的髂腰肌无力，所以必须高度重视该并发症的预防。在减压过程中，必须探查清楚并时刻掌握神经根的确切位置，所有的锐性操作和电凝止血操作都必须确保避开神经根。在椎间孔区禁用单极电凝，使用双极电凝时也需要时刻关注神经根的走行位置，避免发生误伤。3.3术后硬膜外血肿形成该并发症发生率不高但后果严重，可以导致完全性不可逆性截瘫，重在预防和早期发现、早期处理。环形减压完成以后，必须常规留置硬膜外引流管，最好接负压引流，对于合并硬膜损伤继发脑脊液漏者则应在引流液颜色变浅以后尽快改接常压引流（通常在术后24h左右）。术后需特别关注并保持引流通畅，严密观察患者双下肢运动功能缓解情况。一旦发现双侧下肢广泛的麻木、无力症状呈明显加重趋势，怀疑可能发生硬膜外血肿形成时，应急诊行MRI检查，确诊后应急诊行血肿清除术，症状严重且发展速度快者也可不经MRI检查直接急诊探查。4 技术难点及解决方法4.1止血难后路环形减压手术巾有两个环节容易出血，一是切除关节突关节后的节段血管出血，二是在切除腹侧致压物时硬膜外静脉丛的jLIJ血。由于椎管的狭窄导致局部静脉回流不畅，静脉压相对较高，其出血倾向往往非常明显。出血控制不好，不但会导致手术出血量增加，而且会影响手术视野，延迟手术的进程并增加损伤神经的危险。有效的止血方法包括两种，一是使用双极电凝直接止血，二是使用脑棉片压迫止血，两种方法各有利弊，常常需要联合使用。对于节段血管或者位于硬膜囊侧前方的静脉出血，应该首选在充分显露出血点的基础上使用双极电凝止血，其止血效果确切、止血效率较高且止血后不影响后续操作，但须注意避免误伤神经根。而对于硬膜囊腹侧的静脉丛，尤其是“安全三角区”内的静脉出血，双极电凝常常无法奏效，这时就可使用脑棉片压迫止血。将脑棉片剪成合适的尺寸，以神经剥离子轻柔的推入硬膜囊侧前方，并使此压迫保持数分钟后再轻轻取出，其静脉出血多可停止。尤其是在压迫完全解除以后，其出血倾向会大大降低。4.2脊髓腹侧致压物切除难后路环形减压术巾最难的操作步骤就是切除脊髓腹侧的致压物，尤其当致压物尺寸较大并与硬膜囊之间形成致密粘连时。此时面临的抉择就是：不完全切除致压物可能导致减压不充分、术后远期疗效不佳，而为了追求彻底减压，有可能导致脊髓损伤，后果非常严重。要解决这个难题至少需要重视两个方面的工作，一是手术技术水平的提高，二是手术工具的改进。对于手术技术，上文巾已经提到在切除脊髓腹侧致压物时要沿着“背离”脊髓的方向向前用力，一定要在先处理椎间隙内椎间盘组织的基础上力争将致压物压向椎间隙内，这是保证脊髓安全的关键技术，而其前提是需要分离致压物与硬膜囊之间的粘连并切断致压物头尾两端与椎体的连接部。工欲善其事，必先利其器。强度、锐度和曲度均合适的神经剥离子、锐利的窄骨刀等是后路环形减压术必不可少的，前者用于分离粘连带，后者用于经“安全三角区”从两侧切断致压物的基底部。为进一步提高手术的安全性，还需进一步改进手术工具。5 典型病例患者男性，53岁，慢性起病，病程3年。主诉间断腰背痛3年，加重伴双下肢麻木、无力、排尿费力3个月。查体示双侧腹股沟以下针刺觉减弱，双侧股四头肌、胫前肌肌力4级，双侧膝腱反射减弱、跟腱反射消失，病理征阴性。影像学检查显示T12/LI、Ll/L2椎间盘突出、纤维环局部骨化伴椎体后缘骨赘形成，脊髓圆锥明显受压（图2a～c），术前JOA胸脊髓功能评分（满分11分）3分。行后路T12～L2经关节突胸椎管环形减压、椎弓根螺钉固定、椎体间融合术，手术时间140min，jLIJ血量500ml。术后CT证实减压充分。术后半年随访时患者下肢无力症状消失，排尿正常，JOA胸脊髓功能评分10分，复查胸椎X线片示T12～L2后凸由31°降至17°：MRI示脊髓获得充分减压；CT示椎体间骨性融合良好(图2d～f)。图2a～C术前胸椎X线片示T12-L2后凸角为31°，MRI和CT示T12/Ll、U2椎间盘突出、纤维环局部骨化伴椎体后缘骨赘形成，脊髓网锥明显受压d～f术后朐椎X线片示T12～L2后凸角降至17°，MRI和CT示硬膜囊腹侧压迫完全解除，椎间植骨融合

胸椎后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是一种较为罕见的疾病，但伴随出现的脊髓压迫往往会导致严重的脊髓神经功能障碍。据日本学者Ohtsuka报道，发生率约为0.8%，明显少于颈椎OPLL的3.2%。日前日本庆应义塾大学Matsumoto教授主持的一项多中心研究对胸椎OPLL相关的临床问题进行了观察。该研究发表在2011年10月的J Neurosurg Spine上，76例胸椎OPLL中男性34例，女性42例，平均年龄56.3岁。分别来自7家医院的脊柱中心（2003-2007年）。这些病变位于上胸椎（T1-4）者24例（31.6%），中胸椎（T5-8）41例（53.9%），下胸椎（T9-12）11例（14.5%），从CT上测量骨化物最大的部位，直径平均为7.8mm（3.0-11.0mm）。采取的治疗方式，47例（61.8%）为后路减压融合，12例为前路胸膜外或经胸腔入路减压融合，4例（5.3%）采用Ohtsuka等的方法，后路前方减压后方融合（从椎管的后外侧切除或漂浮OPLL），13例（17.1%）患者采用联合前后路360度减压融合。结果显示，JOA评分术前4.6±2.1分，术后1年7.4±2.4，术后3年为7.5±2.4，终末随访时为7.7±2.5，平均康复率为45.4%±39.1%，其中后路减压融合为38.5%±37.8%，前路减压融合65.0%±35.6%，经后路行前方减压为28.8%±41.2%，360度减压融合为57.5%±41.1%。值得注意的是，术前合并有糖尿病的患者，术后恢复较差。在所有患者中31例（40.8%）患者出现至少一个并发症，包括20例术后神经功能恶化，7例硬膜撕裂，5例硬膜外血肿形成，4例呼吸系统并发症。总的说来，胸椎OPLL的患者行减压融合手术可获得良好的临床结果，但术前患有糖尿病的患者恢复往往不够理想，且胸椎OPLL的手术治疗并发症发生率较高，这些信息在制定治疗决策前值得医生和患者认真考虑。图1，该示意图为Ohtsuka等介绍的方法，后路前方减压后方融合图2，后路前方减压后方融合的术前术后影像图3，联合前后路360度减压融合的手术示意图，A-C，后路减压，D-F，前路减压融合 图4，联合前后路360度减压融合的术前术后影像