西南医科大学附属医院肾病内科科普号

2018-03-15 肾友汇 一周前的星期四，有人在向后台发了一条消息：IgA 慢性肾炎。我搜了一下，我们之前竟然没推过相关的文章。而实际上，这部分肾友也有不少。于是，就有了下面的文字。 IgA 肾病是什么病？ IgA肾病是一个由病理诊断的肾脏疾病，必须由免疫病理进行诊断。因此任何未经活检被诊断"IgA肾病“的朋友可以先不用自己吓自己了。还是怀疑自己有IgA?轻拉到底部直接看这部分：怀疑 IgA 肾病时可能需要做什么检查？ IgA 肾病（IgA nephropathy）是我国最常见的肾小球疾病，所有肾脏病患者中占28-40%，以肾小球内出现 IgA（一种免疫球蛋白）沉积为主要特点。临床表现多种多样，从单纯镜下血尿到尿检异常，到高血压/肾功能不全都有。 什么是IgA？ 医学上将具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白统称为免疫球蛋白。IgA全称为免疫球蛋白A，是体内产生量较多的一种免疫球蛋白，与粘膜免疫密切相关。他长这样——请看大屏幕： 图片来自网络 IgA 肾病的病因是什么？ 具体病因未明(无能为力呀 )。但目前的研究表明，可能与感染、遗传易感性有关。（严肃脸） 实话讲，目前病因的确存在争议和尚不明确的地方，因此，教科书和专业书中多数会有上面那句话。不过一般在临床中，我会试图给病人打比方：IgA是人体中的“警察”，长的就像一根根笔（参见上图，这是神马奇怪的笔），流淌在血液中，保卫内环境的安全，同时新陈代谢，从肾脏排出去。有些人IgA长得和一般人不一样，虽然还是可以基本正常工作，但是在某些地方有些“毛糙”，不够滑溜，结果在某些情况下容易粘在一起，形成“二聚体”，甚至“六聚体”，结果肾脏排不出去，堵了，再继发一系列的炎症反应，最后导致蛋白尿/血尿，高血压，肾功能不全等。 这个IgA 肾病会遗传吗？ 一般认识不是遗传病，但是少数可见到家族发病趋势，因此有一定的遗传倾向。 这个病结局如何？可以治疗好么？ 大多数IgA肾病病人病情发展缓慢，预后良好，只要早期发现、坚持治疗，许多病人可以达到临床治愈（尿蛋白定量正常，尿沉渣红细胞

沉默杀手中的特种部队有人把肾脏病比喻成沉默的杀手，用以形容在很长的一段时间内，肾脏病可能没有患者主观可感的症状。那么糖尿病肾病可以算是杀手中的特种部队。糖尿病是由于长期高血糖带来的血流动力学变化，终末糖基化产物影响，炎症通路活跃等多因素起作用，造成肾小球硬化肾功能丢失的一类疾病。在显微结构上，我们可以看到肾小球发生硬化，组织变性等改变。 糖尿病肾病所以称为特种部队，是由于其在具备慢性肾脏病的一般特征外，还具有糖尿病所导致的一系列危险事件，其损害是全身性的，心，肝，脾，肺无一不受影响。就像小时候吃的那种糖水酿制的冬瓜糖，把新鲜的冬瓜酿到糖水里，我们可以吃到甜甜的冬瓜糖。这就是高糖环境对蛋白改变的作用。对于具有长糖尿病病史的患者，身体的组织就像那新鲜的冬瓜，细胞微环境已严重改变。所以临床经验可以告诉我们，糖尿病肾病往往具有更高的心血管事件发生率，糖尿病透析患者，其血管钙化风险也更加严重。 糖尿病肾病早期诊断曾遇到过一对感情很好的夫妻，老婆是病人，银行高管。最初是因为肺部感染胸腔积液入呼吸科。住院后发现肌酐，血糖都很高。追述病史患者很早之前就有多饮，消瘦的历史，有糖尿病家族史。但即使是在这种情况下，患者也没有重视她的情况。入院后病情很重，经过透析，反复出现感染，呼吸衰竭，心衰等严重情况，最后在和病魔辛苦搏斗两个月后，还是去世了。 这反应了中国目前很实际的一个情况，糖尿病知晓率低，达标率很差，很多患者不知道糖尿病肾病的危害。一般来讲，2 型糖尿病确诊后，1型糖尿病确诊后5年，患者应该开始进入糖尿病肾病的筛查。那么为什么不同的糖尿病类型之间开始筛查时间存在差异呢，这是由于2型糖尿病往往起病隐匿，在患者发现糖尿病时可能病史已经很长，所以需要即刻开始检查。 以往认为微量白蛋白尿是早期糖尿病肾病筛查的主要指标，半年因查微量白蛋白与尿肌酐比值三次，若两次以上大于正常需要考虑糖尿病肾病。但是现在发现其影响因素较多：感染，高血压，运动等都可能影响其检测，所以其结果需要结合病情进行分析。也有学者认为肾小球滤过率下降的速度，也是糖尿病肾病发展很重要的一个依据。 当然，患者也需要根据各自病情不同，进行定期眼底检查，心脏超声等相关检查。这是由于糖尿病肾病的特点决定的，酿在糖水里面的，不只是您的肾脏，还包括您的全身。 糖尿病肾病治疗首先，糖尿病肾病治疗首先是控制血糖，尤其对于年青的，肾功能正常的患者应该积极的控制血糖。近几年很多人提出“代谢记忆”的概念，如果不能在早期平稳控制血糖，即使后期血糖下降，仍然不能改变高糖带来的血管损伤。早期的血糖控制非常重要。 其次，对于有血脂异常及高血压的患者，需要积极控制血压及血脂。糖尿病肾病患者血压控制不仅仅是把血压降下来，还需要考虑肾脏保护作用，ARB/ACEI是一类值得推荐的药物。 我肿么了很多中晚期的糖尿病肾病患者可能出现严重水肿，有些甚至出现严重的高血压，感染。在实验室检查上可以看到大量蛋白尿，严重的低蛋白血症。实质上这个状态处理方法是很有限的，给您一些建议，希望有帮助： 1.绝望之前先看看有无肾穿可能，肾穿的意义详见我的前一篇肾病综合征的科普。这里想强调的是不一定糖尿病合并大量蛋白尿就一定是糖尿病肾病。一些学者发现，糖尿病合并蛋白尿，经过肾穿的患者，糖尿病肾病只占到50～60%。一些糖尿病合并原发性的肾小球疾病的患者是可以通过激素及免疫抑制剂使用获得缓解。当然，在实际的工作中是否最终做肾穿，还需要肾内专业医生详细评估。 2.看看是否需要进入透析：由于疾病的特性，糖尿病肾病一旦进入大量蛋白尿并肾功不全阶段，处理方法非常有限。在肌酐到一定程度，心血管损伤重等情况下，早期的透析治疗可能有帮助。有助于维持内环境，减轻身体内的水负荷，便于血压控制及感染等的治疗。 总之，糖尿病肾病治疗周期长，所面临的特殊情况多，早期诊断及治疗是重点。希望大家从现在就管住嘴，迈开腿，远离疾病。！ 吴蔚桦医生咨询办法： 好大夫平台搜索西南医科大学附属医院肾内科 吴蔚桦主治医师 本文系吴蔚桦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肾病综合征是一大类以大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症为主要临床表现的综合征。因为这个病在好大夫平台的咨询中比较普遍，所以写写肾病综合征相关的科普还是比较有实际意义的。 血液里存在很多的蛋白成分，如人们熟知的白蛋白，球蛋白。这场蛋白在血液中的旅行，会经过肾脏。肾脏存在过滤屏障，这样的屏障结构设计巧妙，合适的孔径及电荷保证了蛋白成分不会被滤出。 一旦各种各样的原因，破坏了原有的精妙结构，就可能导致大量的蛋白成分从屏障结构中滤出。最终就像灾荒年代，很多中国人经历的那样，出现血中白蛋白降低而致的水肿。同时肝脏这个生产白蛋白的工厂，这个时候会更加努力的工作尽量弥补血液里白蛋白“缺货”这种状态，这个时候就会产生许多边角料，也就说脂蛋白。所以这部分患者都会出现甘油三酯和胆固醇增高。 肾病综合征也会死人只要在肾内科干时间久的医生，都会有这样的记忆。某严重水肿的肾病综合征患者，突然出现严重气紧，呼吸困难，一查氧饱和度不能维持。这个时候往往都会考虑是否存在肺栓塞的可能。这是由于在肾病综合征并严重水肿的时候，大量水分进入血管外。而血管里的血液越来越粘稠，就像水分越来越少的水泥浆，最终出现栓塞。如果栓塞发生在心，脑等大血管，可以导致患者发生猝死，也就是突然性的死亡。 这也仅仅是肾病综合征发生死亡的一种情况。疾病过程中伴的严重感染，身体水分过多导致的严重心衰都可能扮演杀死患者的“凶手”。所以这类患者务必规律治疗，高度重视，在专业医生指导下争取最好结果。 为什么要做肾穿很多患者会发现需要吃激素，于是会诧异为什么医生会建议做肾穿。这还是得从肾病综合征的产生开始说起，由于屏障结构存在不同的原因导致其破坏，破坏后产生的病理变化可能不同。诊断这些不同，在病理上衍生出了膜性肾病，IgA肾病，膜增生性肾病等不同的病理类型。虽然这些类型治疗上存在共性，但是他们很多治疗选择及预后都是不一样的。 可以这样讲，肾病综合征只是一个现象，它就像是一个人死了，他可能是自杀，也可能是他杀，也可能死于疾病，从了解事情的本质来讲，我们需要探索本质的造成死亡的原因。而在肾病综合征，我们探索这个现象背后的本质的方法，就是肾穿刺活检。 曾看到过一些所谓的肾病专科医院宣传肾穿如何如何不该做，有如何如何的风险，其实这是不对的。肾穿刺固然会有肾脏出血，血尿等一些固有的风险，但随着这几年彩超定位技术的发展，这些风险都在逐渐减小，特别是在三级综合性医院。 我曾遇到一例反复激素无效的患者，经过肾穿刺证实为脂蛋白肾病，这是一种相对少见的肾病综合征病理类型。经过肾穿，他就有机会证实病理类型，此后获得较好的预后。对于大多数肾病综合征来讲，肾穿都是一个很必要检查。 结束语阅读本文的可能很多都是网络背后的患者，希望本文能对你们了解疾病有一定帮助。祝你们早日恢复健康。网络咨询虽然力量有限，但你们需要的时候欢迎与我联系。 本文系吴蔚桦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

恐怖的尿隐血（持续更新）经常会在不同场合遇到咨询尿隐血的患者：我的天啦！我有肾炎！我会不会尿毒症呀！ 在这里，总会回忆起在华西读书时候一位老教授对我们汇报病史的点评：你们懂不懂血尿，只汇报尿隐血。 实际上，尿隐血是尿中的含铁血红蛋白，遇到试纸中的成分产生氧化还原反应，间接反应尿中是否存在红细胞，也不是血尿的诊断标准。很多患者这种情况并不能对健康构成重大危险。不需要过度恐慌，需要到肾病专科进一步评估 无数种可能的尿白细胞尿白细胞往往是尿中存在炎症的一个重要表现，如果每高倍视野白细胞数大于5个，往往提示尿路感染存在。但是尿白细胞是存在无数可能，泌尿系结核，狼疮肾炎的患者都可能存在白细胞增多，这需要您到高一级医院做尿培养，尿查抗酸杆菌等仔细鉴别。 肾小球疾病的核心：尿蛋白尿蛋白是肾小球疾病的核心。由于肾脏电荷屏障及分子屏障的存在，正常人的小便里面仅仅有及其微量的蛋白。所以在做尿常规的时候，尿蛋白都是阴性。但是高血压，心衰，尿路感染等情况都可能使得这个指标阳性。但是这个指标比较粗略，就像验孕试纸判断怀孕一样，而且它所检测的蛋白，都是尿中的白蛋白。 肾科医生如果发现尿里面有蛋白尿存在，需要进一步完善24小时尿蛋白等检查，明确是否需要做肾穿刺活检等检查。 尿电导率这个概念是若干年前在华西读书时候，某师兄异常愤怒的对我说：某其他科室的医生因尿电导率异常请肾内科急会诊！ 这个是由于尿液中存在很多的阴阳离子，是必会产生一定的导电效果，在肾小管疾病中可见有些患者出现尿电导率异常。但存在这种情况，并不一定是有器质性疾病

猛的发现，最近关于高尿酸的咨询比较多了。这可能还是由于大家生活越来越好吧，当然也是和大家体检意识的提高有关。那么啥时候的高尿酸需要处理呢？哪些是高尿酸人群需要注意的问题？今天就最近吴医生接到的咨询一些共性问题来聊一聊。为了阅读体验，这里依旧采取小标题的形式。1、尿酸是怎么来的？尿酸本质上是嘌呤代谢的产物，机体当中的核蛋白和核酸以及饮食摄入的嘌呤，通过肝脏代谢分解形成尿酸存在于血液中。这个形成过程，涉及多种生物酶的作用。这里的酶是生物化学里的概念，通俗点讲，身体的蛋白或者大分子代谢涉及很多装配、修饰的过程，这个过程有时候就像拼装乐高积木。有时候是拆一个零件，有时候是加一个零件上去。各种各样的酶可以理解为一种机体发出的拼装积木的信号，增加工作效率的信号。在尿酸这个问题上，这些富含嘌呤的核酸、核蛋白经过这些酶的拼装，最终变成尿酸。而形成的尿酸最终是在肾脏排泄。所以尿酸过高，可能涉及中间很多环节，但简单来区分，就是生成过多，或者是排出减少。部分很早就出现尿酸高的年青人，除了目前饮食、肥胖等因素之外，遗传相关的代谢的酶的功能异常也是需要注意的问题。2、什么才叫做高尿酸昨天才收到一个咨询，咨询者是在我所供职的医院查见高尿酸，大致在400多一点水平，咨询者问我这种情况是否严重？是否需要吃药。以前曾经给大家聊过一个正常值的问题，检验医学的正常不等于有疾病的状态。以高尿酸为例，尿酸在大于420umol/L有具备沉积在关节、肾脏的基础。所以多数的指南性文件把尿酸持续大于420umol/L作为高尿酸血症诊断依据。如果对全文感兴趣，请移步《关于高尿酸的事儿》全文版。

直播时间：2023年04月29日20:30主讲人：吴蔚桦副主任医师西南医科大学附属医院肾病内科问题及答案：问题：你好吴医生，Iga肾病三期，控制好血压，24小时尿蛋白控制在0.5克，咨询您一下多久能发展成尿毒症视频解答：点击这里查看详情>>>问题：血压顽固，该怎么治疗，怎么检查视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好！我可能是高血压肾损伤，现在尿常规正常，肌肝67，24h定量019症皮状肤黄白腿肿，失眠，舌头木视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好吴医生，Iga靶向药布地奈德迟释胶囊和甲泼尼龙的效果一样吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你每次出4小时门诊，会遇到2型糖尿病肾病患者吗？你觉得患这病的原因是什么？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你们医院有非奈利酮这个药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：糖尿病肾病患者为什么肌肝400多就要透析啊？其他肾病患者一般肌肝707才会被要求透析。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好，医生，我潜血2十，红细胞计数高30，那时做了个畸形率80是肾炎吗，我老是潜血，做哪些检查哪里出视频解答：点击这里查看详情>>>问题：服用他克莫司，必须查他克莫司浓度嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：尿检白细胞300，颜色是深黄色，要怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：尿蛋白减少，可是血肌酐在涨，是怎么回事医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：晚上好，晨尿和白天尿液，做尿常规，两者结果相差很大吗？视频解答：点击这里查看详情>>>