孙健勇医生的科普号

请术前患者及家属仔细阅读

入院流程1. 患者预住院所有检查结果回报后，主管医生把预住院改为入院。2. 患者及家属到护士站登记入院，填写入院告知书。3. 测患者生命体征，佩戴腕带，发病号服，介绍主管医生、主管护士及医办室位置。4. 主管护士介绍病区环境：（1）配餐室位置：位于护士站西侧（2）安全通道位置：病区走廊两侧，入病区电梯一侧。（3）消火栓位置：护士站东侧，配餐室西侧，2—4床对面。（4）污洗间、标本放置处：病区西侧走廊尽头。（5）换药室位置：位于护士站。5. 主管护士了解病人现病史及既往史。6. 主管护士告知病人病床位置，治疗时间及探视时间。7. 告知患者及家属完善检查及所有检查结果交予主管医生，便于制定治疗方案。预住院就诊流程1. 患者持就诊卡刷卡挂号，接诊医生开住院证，并在住院证右上角写“预住院”三个字。2. 患者带住院证及就诊卡至脑科楼一楼办理“预住院”。3. 患者在门诊卡上充钱后至住院一部十七楼护士站登记，找主管医生。4. 主管医生开具检查单。预住院检查项目地址：（1）抽静脉血：门诊二楼检验科或脑科楼一楼（晨起空腹做检查，当日排队即可）。（2）抽动脉血气：每日下午14:30后持检查单、就诊卡到十七楼胸七护士站找护士。护士抽血后病人及家属送到住院一部六楼内窥镜室。（3）心电图：住院一部一楼右侧心电图室（4）B超：住院一部二楼右侧B超室。（5）CT、X线：门诊左侧放射科。（6）气管镜、胃镜：住院一部六楼内镜室。（周一至周五晨起空腹，抽血结果及心电图结果回报后带申请单预约排队）（7）肺功能：住院一部六楼（当日排队即可）（8）ECT：（全身静态骨扫描）核医学科（放射楼西侧，需提前预约排队）5.所有检查结果出来后交予主管医生，告知办公护士，便于及时通知住院。出院宣教流程1. 主管医生下达今日出院医嘱2. 主管护士接收到医嘱后进行出院宣教。出院手续办理：（1）出院当天主管医生开具出院证，诊断证明，交给患者或家属。（2）患者及家属到住院一部一楼出院结算窗口结账。（3）结完账后拿结账发票到住院一楼一号窗口打印住院费用清单。（4）10个工作日后到住院二部后边病案室复印病历，（5）拿复印病历、住院费用清单、发票到门诊一楼医保办盖章（新农合同上流程）（6）盖章完后拿所有资料回当地医保办报销。3. 饮食与营养护理（1）食管疾病术后患者饮食要规律，少量多餐，不可暴饮暴食，不食生冷刺激性食物，避免饮酒、浓茶、咖啡、以免增加胃酸。（2）肺部疾病术后患者维持正常饮食，加强营养，不食或少食辛辣刺激性食物。（3）治疗用药后患者需多食清淡、新鲜、富于营养、易消化饮食。4. 功能锻炼方法：术后患者加强患侧肢体肩关节锻炼，不可剧烈过于劳累。5. 心里护理：保持乐观积极向上的情绪，鉴定战胜疾病信念，消极悲观的情绪对康复是非常不利的。6. 出院、带药指导（1）告知患者药物服用方法，用量及注意事项。（2）当天出院患者询问主管医生，确定复诊时间及复查血常规及肝肾功能时间。（3）有任何不适随时与我们联系。

一：术后卧位怎么做1.术后当天，麻醉清醒后6-8小时协助患者取半卧位，摇高床头位置，高于床头，利于胸腔积液引流。2.卧床期间家属应协助患者在床上做肢体功能锻炼。患侧肢体上举、外展、前后摆动，直至摸到对侧耳朵，预防肌肉萎缩、关节功能丧失。下肢进行伸屈练习，促进血液循环，预防深静脉血栓。3.定时翻身，保持皮肤干燥，如有潮湿，适时扑爽身粉，预防压疮。二：下床活动怎么做1.术后第一天鼓励患者尽早下床活动。每次五分钟（可酌情增加），多次下床活动。2.术后第二天往后可逐次增加活动时间及次数。三：管道怎么做1.胸引管：①避免管道扭曲、折叠、受压等，定时挤管预防堵塞，保持引流的通畅。②床上翻身时，避免过度牵拉，防止意外脱管。③如发生脱管，尽快反折，告知医生护士。④下床活动时引流瓶高度低于腰部的位置，防止逆流引起感染。2.PICC中心静脉置管:穿脱衣服时避免管道打折，注意穿刺点如有渗液、出血，及时告知护士。3.胃管、营养管:保持管道妥善固定，防止脱管，下床活动时可用别针将胃肠减压挂于衣服上。4.尿管：根据病情，遵医嘱尽早拔除尿管，多喝水、多排尿，预防泌尿系统感染。四：咳嗽咳痰怎么做1.术后第一天鼓励患者尽早咳嗽咳痰，促进肺复张及预防肺部感染。2.可吹气球，锻炼腹式呼吸。（用鼻子深吸气时使腹部鼓起，屏气1-2秒用嘴慢呼气）3.咳痰困难时，可先做雾化吸入，将痰液稀释后，叩背助咳。（五指并拢，叩击病人背部，自下而上反复进行）五:伤口疼痛怎么办1.止疼泵用完后，及时告知医生开止疼药，可遵医嘱规律服药，预防疼痛。2.咳嗽咳痰时可用手轻捂住伤口，减轻震荡时引起的疼痛。六：术后发热怎么办1.保证空气流通，每天开窗通风两次，每次30分钟。减少陪护及探视人员，预防交叉感染。2.＜38.5℃多饮水（食管病人除外），温水擦浴腋窝、额头、四肢等物理降温。3.＞38.5℃及时告知护士，物理降温，必要时遵医嘱药物控制。七：饮食吃什么1.进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，粗细粮食多品种合理搭配，从食物中补充维生素、微量元素、脂肪等，忌辛辣刺激。2.食管病人饮食：禁食期间：遵医嘱鼻饲饮食。经口进食后注意：规律饮食、少量多餐，进食后应坐位休息30分钟左右。八: 心理指导 部分患者因自身疾病产生焦虑心理，或术后不积极配合愈后治疗，家属应与其多沟通，聊天或鼓励患者，关注其他有利于身心健康的事物，使其注意力得到转移、分散，帮助患者增强战胜疾病的信心。

TNM分期是肺癌诊疗的重要基石之一，根据需要更新分期，将有利于更好的利用癌症治疗中的新技术、新方法和新药物。在刚刚结束的由国际肺癌研究学会（IASLC）举办的世界肺癌大会（WCLC）上，9月11日，由日本的HisaoAsamura教授公布了肺癌第九版TNM分期的更新情况。这次重磅公布的第九版“国际肺癌TNM分期标准”，对N分期、M分期进行了细化和更新。ONCO前沿 整理了更新要点，小编收录如下，以供了解参考。此前，第八版“国际肺癌TNM分期标准”（>>点击查看）于2015年进行更新，其修订稿发表于《JournalofThoracicOncology》，新版分期于2017年1月正式颁布实施。第八版新版分期的优势在于能够更好地显示患者的预后，对临床具有更高的指导价值。由国际肺癌研究学会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC）制定的“肺癌TNM分期”对于制定诊疗策略有非常重要的意义，手术切除、化疗、放疗、分子靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗等肺癌精准治疗手段，都建立在准确的肺癌TNM分期和总分期的基础上进行。  T分期无更新。N分期将N2分为单站N2（N2a）与多站N2（N2b）。M分期将M1c分为2个亚型：单一胸腔外器官内的多发转移（M1c1）和多个胸腔外器官的多发转移（M1c2）。TNM分期更新第八版中归属于IIB期的T1N1，被调整为IIA期；第八版中归属于IIIA期的T1N2，调整为T1N2a，IIB期；T1N2b仍保持IIIA期。第八版的M1c尽管在第九版中被分为2个亚类，但仍保留为IVB期。

1月17日，中国国家药监局（NMPA）官网最新公示，复宏汉霖抗PD-1单抗斯鲁利单抗注射液的新适应症上市申请已获得批准。此次为该产品在中国获批的第3项适应症，具体为：联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）。斯鲁利单抗（HLX10）是一款重组人源化抗PD-1单抗注射液。这类产品通过与受体结合并阻断PD-1/L1通路，从而恢复机体的抗肿瘤免疫力。此前，斯鲁利单抗已在中国获批两项适应症，分别是：1）用于治疗经既往标准治疗失败的、不可切除或转移性微卫星高度不稳定（MSI-H）晚期实体瘤；2）联合化疗一线治疗局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌。此外，该产品还在中国递交了一线治疗广泛期小细胞肺癌和食管鳞状细胞癌的新适应症上市申请。公开资料显示，此次斯鲁利单抗在中国获批的新适应症为一线治疗广泛期小细胞肺癌。该新适应症上市申请主要基于一项代号为ASTRUM-005的随机、双盲、国际多中心3期临床研究结果。该研究由吉林省肿瘤医院程颖教授牵头，主要目的是在既往未接受过治疗的ES-SCLC患者中，比较斯鲁利单抗联合化疗的临床有效性和安全性。此前，这项研究成果已在2022年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上以口头报告形式展示，并且在《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表。ASTRUM-005研究在全球114个试验中心共入组585例受试者。数据显示，截至2021年10月22日，斯鲁利单抗组的中位总生存期（OS）达到15.4个月，相比安慰剂组的10.9个月有明显延长，风险比（HR）为0.63。同时，斯鲁利单抗组的24个月总生存率达到43.1%（vs7.9%），经独立影像评估委员会（IRRC）依据RECISTv1.1评估的中位无进展生存期（PFS）为5.7个月（vs4.3个月）。此外，斯鲁利单抗组还在研究中展现良好的安全性，免疫相关不良事件发生率与已获批的抗PD-1/L1单抗相似。在2022年举行的欧洲肿瘤学会亚洲分会（ESMOAsia）年会上，复宏汉霖又发布了该研究的更新数据。最新数据显示，截至2022年6月13日，该试验总人群中斯鲁利单抗组的中位总生存期（OS）达到15.8个月，并显示出良好的疗效和安全性肺癌是癌症死亡的主要原因之一，其病理分型可大致分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中SCLC约占肺癌病例15%~20%。大多数SCLC患者在确诊时已经处于广泛期或者无法切除的局限期，很少有患者能够通过手术被治愈。希望此次斯鲁利单抗新适应症的获批，能够为SCLC患者带来更多新的治疗选择。

靶向治疗改变了具有基因改变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗格局。CSCO 指南推荐 NSCLC 检测靶点包括：EGFR，ALK，ROS1，BRAF，KRAS，NTRK，MET，RET，HER2。现将除 KRAS 外的常用靶向药用法做一总结。 EGFR突变 最常见的是 19 外显子缺失和 L858R 突变，占 EGFR 突变的 90%。一线包括吉非替尼，厄洛替尼，埃克替尼，阿法替尼，达克替尼，奥希替尼。后续出现T790M突变可使用奥希替尼，阿美替尼。 吉非替尼 适应证：EGFR 敏感突变的晚期 NSCLC。上市，医保。 临床研究：IPASS 研究，吉非替尼对比化疗，ORR 71.2% vs 47.3%，PFS 9.5 月 vs 6.3 月。 用法：250 mg qd，空腹或与食物同服。可溶于水中饮下。 剂量调整：发生3级以上不良反应可短暂停药（不超过 14 d），之后恢复 250 mg qd。肝转移引起的中重度肝损害无需调整剂量。 不良事件：皮肤反应，腹泻。特别注意间质性肺炎（发生率约 2%～3%），肝脏毒性和眼部症状。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂合用。抑酸药可能降低疗效。服用华法林做好 PT-INR 监测。 厄洛替尼 适应证：同上。上市，医保。 临床研究：EURTAC 研究，厄洛替尼对比化疗，ORR 58% vs 15%，PFS 9.7 月 vs 5.2 月。 用法：150 mg qd 口服，空腹（至少饭前 1 h 或饭后 2 h）。 剂量调整：以 50 mg 减量。慎用于肝损伤患者（胆红素＞3×ULN），轻中度肾损伤无需调整剂量。 不良事件：皮肤反应，腹泻。特别注意间质性肺炎（发生率约 1%～2%），肝脏毒性和眼部症状。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂合用。抑酸药和吸烟可能降低疗效。服用华法林做好 PT-INR 监测。 埃克替尼 适应证：同上。上市，医保。 临床研究：ICOGEN 研究，埃克替尼对比吉非替尼，PFS 4.6 月 vs 3.4 月，ORR 27.6% vs 27.2%。 用法：125 mg tid，空腹或随餐。 剂量调整：AE 不耐受时，可暂停 1～2 周之后恢复 125 mg tid。 不良事件：皮疹，腹泻。特别注意间质性肺炎。 联合用药：通过 CYP3A4 和 CYP2C19 代谢。与 CYP3A4 诱导剂及底物同用时注意可能的相互影响。 阿法替尼 适应证：同上，含铂化疗进展的晚期鳞状 NSCLC。上市，医保。 临床研究：LUX-Lung 系列，LL3 中，阿法替尼对比化疗，ORR 61% vs 22%，PFS 11.1 月 vs 6.9 月 用法：40 mg qd，30 mg qd（严重肾功不全或体弱）。不应与食物同服，进食后 2 h 以上或进食前 1 h。 剂量调整：以 10 mg 减量，20 mg qd 不耐受则永久停药。 不良事件：腹泻，皮肤，特别注意间质性肺炎（约 1.5%）。 联合用药：不通过 CYP 酶系代谢。与 P-gp 抑制剂和诱导剂具有相互影响（与 P-gp 抑制剂合用需减量 10 mg，诱导剂合用需加量 10 mg）。含有乳糖，乳糖不耐受者不应使用。 达克替尼 适应证：同上。上市。 临床研究：ARCHER 1050，达克替尼对比吉非替尼，PFS 14.7 月 vs 9.2 月。 用法：45 mg qd，可随餐或不随餐，30 mg qd。 剂量调整：以 15 mg 减量，15 mg qd 不耐受则永久停药。 不良事件：腹泻，皮疹，甲沟炎，口腔黏膜炎，皮肤干燥。注意间质性肺炎（1.3%）。轻中度肝损伤无需减量。 联合用药：避免与质子泵抑制剂（PPI） 同服。需要服用 H2 受体拮抗剂时，应提前 6 h 或滞后 10 h 服药。避免同时服用 CYP2D6 底物。 奥希替尼 适应证：具有敏感突变的晚期 NSCLC 一线治疗；经 EGFR TKI 治疗后进展、出现 T790M 突变的晚期 NSCLC。上市，二线为医保。 临床研究：AURA3，奥希替尼对比化疗，PFS 10.1 月 vs 4.4 月。FLAURA 研究，奥希替尼对比一代 TKI，PFS 18.9 月 vs 10.2 月，OS 38.6 月 vs 31.8 月。 用法：80 mg qd。空腹或随餐。整片吞服，不可掰断或咀嚼。可溶于水饮下。EGFR 突变脑转移或脑膜转移患者优先推荐奥希替尼。 剂量调整：可暂停用药或减量至 40 mg qd。轻度肝损害和轻中度肾损害者无需调整剂量。 不良事件：皮肤反应，腹泻。特别注意间质性肺炎（3.3%）和 Q-T 间期延长。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂和强抑制剂合用。 阿美替尼 适应证：经 EGFR TKI 治疗后进展、出现 T790M 突变的晚期 NSCLC。上市，非医保。 临床研究：APOLLO 研究，ORR 68.9%，PFS 12.3 月。 用法：110 mg qd。空腹或随餐。整片吞服，不可掰断或咀嚼。 剂量调整：可暂停用药或减量至 55 mg qd。轻度肝损害和轻中度肾损害者无需调整剂量。 不良事件：皮肤反应，口腔炎，腹泻，贫血。常规剂量无间质性肺炎发生报道。特别注意心律失常。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂和强抑制剂合用。可能和 P-gp 底物具有一定相互影响。 ALK 重排 ALK 重排占 NSCLC 的 5%，已有 5 款 TKI 获批，一线可以使用阿来替尼，布加替尼，塞瑞替尼，克唑替尼，后续可用阿来替尼，布加替尼，塞瑞替尼，劳拉替尼。 克唑替尼 适应证：ALK 阳性晚期 NSCLC 的一线治疗，ROS1 阳性晚期 NSCLC。上市，医保。 临床研究：PROFILE1014 研究，克唑替尼对比化疗，PFS 10.9 月 vs 7.0 月。 用法：250 mg bid，随餐或不随餐。不可与葡萄汁柚子汁一起服用。整粒吞服，不可嚼碎、溶解服用，不可打开胶囊。 剂量调整：第一次减量 200 mg bid，第二次减量，250 mg qd，仍不耐受，永久停药。肝损害慎用。轻中度肾损害无需调整剂量，严重肾损害（Ccr＜30 ml/min）剂量为 250 mg qd。 不良事件：肝功能异常，视觉异常。特别注意间质性肺炎（2.5%）和 Q-T 间期延长。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂和强抑制剂合用。 塞瑞替尼 适应证：接受过克唑替尼进展的晚期 NSCLC。ALK 阳性晚期 NSCLC 的一线治疗。上市，医保。 临床试验：ASCEND-4 研究，塞瑞替尼 750 mg 对比化疗，PFS 16.6 月 vs 8.1 月；ASCEND-8，塞瑞替尼 450 mg 对比 750 mg，PFS NR vs 15.4 月。 用法：450 mg qd，随餐口服。 剂量调整：按 150 mg 递减剂量。150 mg qd 无法耐受，永久停药。轻中度肝损伤无需调整剂量。 不良事件：胃肠道反应，肝毒性，间质性肺炎（4%），心律失常，高血糖。 联合用药：避免 CYP3A4 强抑制剂，必须使用时塞瑞替尼减量 1/3。 阿来替尼 适应证：接受过克唑替尼进展的晚期 NSCLC。ALK 阳性晚期 NSCLC 的一线治疗。上市。医保。 临床研究：ALEX 研究，阿来替尼对比克唑替尼，PFS 34.8 月 vs 10.9 月。 用法：600 mg bid，随餐口服。直接吞服，不可压碎、溶解或打开胶囊。 剂量调整：以 150 mg 减量，首次，450 mg bid，第二次减量，300 mg bid，不能耐受，永久停药。轻中度肝损害无需调整剂量，重度肝损害 450 mg bid。肾损害无需调整剂量。 不良事件：肝损伤，乏力，水肿，肌痛。注意间质性肺病（0.4%）和心动过缓。 联合用药：无特殊。 布加替尼 适应证：克唑替尼进展后 ALK 阳性晚期 NSCLC，ALK 阳性晚期 NSCLC 的一线治疗（FDA）。中国未上市。 临床研究：ALTA 研究中，布加替尼 PFS 12.9 月。ALTA-1L 研究，布加替尼对比克唑替尼 PFS 24.0 月 vs 11.0 月。 用法：90 mg qd 一周，之后 180 mg qd，空腹或随餐。整片吞服，不可压碎或咀嚼。 剂量调整：发生3级以上不良反应暂时中断治疗，中断 2 周以上重新开始领先剂量。无法耐受调整为 60 mg qd，无法耐受永久停药。 不良事件：间质性肺炎（9.1%），特别是服药一周内，高血压，心动过缓，视觉障碍，肌酸磷酸激酶升高，胰腺酶升高，高血糖。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂、强抑制剂和底物合用。避免葡萄柚。 劳拉替尼 适应证：至少一种 ALK 抑制剂治疗进展后的 ALK 阳性晚期 NSCLC（FDA，日本，欧盟）。中国内地未上市。 临床研究：B7461001 研究，ORR 48%。 用法：100 mg qd，饭前饭后均可。整片吞服，不可咀嚼或压碎。 剂量调整：按 25 mg 递减，如果 50 mg qd 无法耐受，则永久停药。轻度肝损害无需调整剂量。轻中度肾损害无需调整剂量。 不良事件：水肿，周围神经病，认知影响，呼吸困难，体重增加，情绪改变，腹泻，高脂血症。注意间质性肺炎（1.5%）和房室传导阻滞。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂、强抑制剂和底物合用。 ROS1 重排 全球获批药物包括克唑替尼和恩曲替尼。塞瑞替尼，布加替尼，劳拉替尼，卡博替尼也有效。 克唑替尼 临床研究：PROFILE 1001，PFS 19.3月，ORR 71.7%。 用法等同前所述。 恩曲替尼 适应证：之前治疗进展的 ROS1 融合阳性晚期 NSCLC（FDA ）。中国未上市。 临床研究：II 期 STARTRK-2，I 期 STARTRK-1 和 I 期 ALKA-372-001，ORR 78%，DOR ≥ 12 个月 55%。 用法：600 mg qd，随餐或空腹，整粒胶囊吞服，不能打开，压碎，咀嚼或溶解。儿童 300 mg/m2 qd。 剂量调整：按 200 mg 递减，减至 200 mg qd 无法耐受则永久停药。中度 CYP3A 抑制剂，200 mg qd；重度 CYP3A 抑制剂：100 mg qd。 不良事件：味觉障碍，乏力，头晕，水肿，腹泻，肌酐升高，周围神经病。注意间质性肺病（1.6%）和心脏毒性（充血性心力衰竭和 QT 间期延长，4.8%）。 联合用药：避免与 CYP3A4 强抑制剂和强诱导剂及底物合用，PPI 会降低其血药浓度。 BRAF V600E 突变 达拉非尼与曲美替尼合用。 达拉非尼 适应证：晚期 BRAF V600E 突变黑色素瘤，甲状腺癌和 NSCLC（中国仅批准黑色素瘤适应证）。 临床研究：II 期研究，达拉非尼+曲美替尼的 ORR 63%，中位 PFS 9 个月。 用法：150 mg bid，进食前至少 1 h 或饭后 2 h 服用，不要打开、压碎或破坏胶囊。 剂量调整：轻度肝损伤无需调整剂量，中重度肝损伤慎用。轻中度肾损害无需调整剂量。 不良事件：角化过度，头痛，发热，关节炎，脱发，手足皮肤综合征 联合用药：避免与 CYP3A4 或 CYP2C8 的强抑制剂或强诱导剂合用，增加胃 pH 药物可能减低其浓度。 曲美替尼 用法：2 mg qd 剂量调整：轻度肝损伤无需调整剂量，中重度肝损伤慎用。轻中度肾损害无需调整剂量。 不良事件：单药 AEs 包括皮疹，腹泻，水肿，肝酶升高，贫血等。联合使用 AEs 包括发热，疲劳，胃肠奥反应，水肿，皮疹，咳嗽等。注意皮肤癌和间质性肺病。 MET 14外显子跳跃突变 有效药物包括克唑替尼（中国上市，但无适应证），卡马替尼（FDA），tepotinib（日本） 卡马替尼（capmatinib，INC280） 适应证：MET 外显子 14 跳跃突变的晚期 NSCLC（FDA），中国未上市。 临床研究：GEOMETRY mono-1 中初治患者 ORR 67.9%，DCR 96.4%，PFS 9.69 月；经治患者 ORR 40.6%，DCR 78.3%，PFS 5.42 月。 用法：400 mg bid 不良事件：水肿，恶心，肌酐升高，呕吐，疲劳，腹泻。 RET 重排 Selpercatinib 和普拉替尼（BLU-667）已被 FDA 批准。卡博替尼，凡德他尼也有一定作用。 Selpercatinib（LOXO-292） 适应证：晚期 RET 融合 NSCLC，RET 突变甲状腺髓样癌（FDA）。中国未上市。 临床研究：LIBRETTO-001 研究，经治患者 ORR 64%，DOR 17.5 个月；初治患者 ORR 85%，DOR NE。 用法：体重＜50 kg，120 mg bid；体重 ≥ 50 kg，160 mg bid，空腹或随餐口服。胶囊整个吞服，不可碾碎或咀嚼。 剂量调整：按 40 mg 递减，3 次减量不耐受则永久停药。轻中度肝损伤无需调整剂量，重度肝损害减量。轻中度肾损害无需调整剂量。 不良事件：肝酶升高，高血压，白细胞减少，腹泻，肌酐升高，高血压，乏力，水肿。注意肺炎和肝毒性。 联合用药：避免 CYP3A4 强抑制剂和诱导剂及底物同服，避免与 CYP2C8 底物同服，避免服用抑酸药。 普拉替尼（BLU-667） 适应证：晚期 RET 融合 NSCLC，RET 突变甲状腺髓样癌（FDA）。中国未上市。 临床研究：ARROW 研究，总人群 ORR 65%，初治患者 ORR 73%，DOR NE。 用法：400 mg qd，空腹口服。 剂量调整：按 100 mg 递减，3 次减量不耐受则永久停药。轻度肝损伤无需调整剂量。 不良事件：乏力，便秘，肌肉骨骼疼痛，乏力，发热，腹泻。间质性肺炎发生率 10%，3 级以上发生率 2.7%，并注意高血压和肝毒性。 联合用药：避免 CYP3A4 强抑制剂和诱导剂同服，避免与 P-gp 抑制剂同服。 卡博替尼 适应证：晚期甲状腺髓样癌，肾细胞癌二线治疗，肝细胞癌二线治疗。中国未上市。 临床研究：II 期研究中治疗 RET 重排 NSCLC 患者 ORR 28%，DCR 接近 100%。 用法：140 mg qd（甲状腺癌）；60 mg qd（肾癌，肝癌，肺癌），避免与食物同食（饭前 2 h，服药后 1 h 不要进食），整粒吞服。 剂量调整：140 mg qd→100 mg qd→60 mg qd→40 mg qd，不能耐受则永久停药。轻中度肝损伤患者减低剂量，重度肝损伤患者禁用，轻中度肾功能损害无需调整剂量。 不良事件：腹泻，口腔炎，手足皮肤反应，高血压，胃肠道反应，肝酶升高，出血，血栓，穿孔或瘘，伤口并发症，蛋白尿等。 联合用药：避免与细胞色素 P450 酶同服（葡萄柚等），避免与 CYP3A4 强抑制剂及强诱导剂同服。 凡德他尼 适应证：晚期甲状腺髓样癌。 临床研究：LURET 研究，ORR 47%，DCR 90%，PFS 4.7 个月。 用法：300 mg qd，随餐或不随餐，不可压碎，可溶于水中服下。 剂量调整：中重度肾功能不全 200 mg qd。中重度肝功能损害者不建议使用。 不良事件：腹泻，皮疹，恶心，高血压，QT 间期延长，蛋白尿。注意间质性肺病和 QT 间期延长。 联合用药：避免与 CYP3A4 强诱导剂合用，避免服用可能延长 QT 间期的药物，PPI 降低其血药浓度。 NTRK融合 具有 NTRK 融合的 NSCLC，靶向治疗有效率很高。目前已有两个靶向药获益，包括拉罗替尼和恩曲替尼，尚未在中国上市。 恩曲替尼 适应证：治疗进展后的 NTRK 融合阳性晚期实体瘤（FDA）。 临床研究：STARTRK研究，之前治疗进展的 NTRK 融合阳性晚期实体瘤患者，ORR 57%，45% DOR ≥ 12 个月。 用法同前所述。 拉罗替尼（LOXO-101） 适应证：治疗进展后的 NTRK 融合阳性晚期实体瘤（FDA）。中国未上市。 临床研究：NAVIGATE等I/II期研究汇总ORR 75%。 用法：体表面积 ≥ 1.0 m2，100 mg bid，体表面积＜1.0 m2,100 mg/m2 bid，随餐或不随餐。整粒吞下，不可咀嚼或压碎。 剂量调整：按 25 mg bid 递减，3 次减量不可耐受永久停药。轻度肝损伤无需减量，中重度肝损伤患者起始量减量 50%，肾损害无需减量。 不良事件：疲劳，恶心，头晕，呕吐，贫血，肝酶升高，咳嗽。 联合用药：避免与 CYP3A4 强抑制剂及强诱导剂合用。 HER2 突变 恩美曲妥珠单抗（T-DM1） 适应证：HER2 阳性转移性乳腺癌二线治疗。已上市，无肺癌适应证。 临床试验：II 期篮子研究，ORR 44%，PFS 5 月。 用法：3.6 mg/kg iv q3w 剂量调整：第一次减量为 3 mg/kg，第 2 次减量为 2.4 mg/kg，不能耐受永久停药。轻中度肝损害无需调整剂量，轻中度肾损害无需调整剂量。 不良事件：乏力，恶心，肌痛，血小板减少，头痛，转氨酶升高。注意肺毒性和肝毒性。 联合用药：避免与 CYP3A4 强抑制剂合用。 抗血管生成药物 贝伐珠单抗 适应证：联合化疗用于晚期非鳞 NSCLC 一线治疗。联合厄洛替尼一线用于 EGFR 敏感突变晚期非鳞 NSCLC（欧盟获批）。 临床试验：ECOG 4599，OS 12.3 月 vs 10.3 月，PFS 6.4 月 vs 4.8 月，ORR 29.0% vs 12.9%。 用法：15 mg/kg q3w（7.5 mg/kg q3w） 剂量调整：不推荐降低剂量，发生穿孔，重度出血等停药。 不良事件：高血压，骨髓抑制，周围神经病，胃肠道反应，乏力，血栓栓塞，出血， 安罗替尼 适应症：至少接受过 2 种系统化疗后进展的晚期 NSCLC。具有 EGFR/ALK 基因突变的应接受过相应靶向药物治疗。至少接受过 2 种系统化疗后进展的 SCLC。 临床研究：ALTER0303，OS 9.46 月 vs 6.37 月，PFS 5.37 月 vs 1.40 月。 用法：12 mg qd 用 2 周停 1 周 q21d 剂量调整：按 2 mg 递减，8 mg qd 不能耐受永久停药。轻中度肝损害慎用，重度肝肾损害禁用。 不良事件：高血压，乏力，手足皮肤综合征，胃肠道反应，肝损害，甲状腺功能异常，蛋白尿。注意间质性肺病（1.35%），大出血和血栓栓塞事件。 联合用药：避免与 CYP1A2 和 CYP3A4 强抑制剂和强诱导剂合用。 重组人血管内皮抑制素 适应证：联合 NP 方案一线治疗晚期 NSCLC 临床研究：III 期研究 PFS 6.25 月 vs 3.59 月，OS 14.87 月 vs 9.90 月。 用法：7.5 mg/m2 d1-14 q3w 不良事件：心律失常，心功能下降，出血，过敏。肾功能不全慎用。 附： CYP3A4 强抑制剂：伊曲康唑，酮康唑，伏立康唑，阿扎那韦，利托那韦，克拉霉素，葡萄柚等。 CYP3A4 诱导剂：利福平，利福喷丁，苯妥因、卡马西平、巴比妥类或圣约翰草等。 CYP3A4 底物：苯二氮卓类，钙离子通道阻断剂，那格列奈，麦角碱衍生物，激素避孕药等。 P-gp 抑制剂：利托那韦，奈非那韦，环孢素 A，酮康唑，伊曲康唑，红霉素，维拉帕米，奎尼丁，他克莫司，胺碘酮等。 P-gp 诱导剂：利福平，苯妥英，苯巴比妥，贯叶连翘等。 CYP2D6 底物：心律失常药物，抗抑郁药，安定类药物等。 CYP2C8 底物：瑞格列奈等。

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1. 传播途径：新增「由于在粪便及尿中可分离到病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播」。 2. 病理特征：根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果，新增肺脏、脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心血管、肝胆、肾脏等的组织病理学描述。 3. 临床表现：新增儿童及孕妇临床表现特征，「部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促」。「患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近」。 4. 病原学和血清学检查：强调「检测下呼吸道标本更加准确」；新增血清学检查内容，「IgM 抗体多在」3～5天后开始出现阳性，IgG 抗体滴度恢复期较急性期有 4 倍及以上增高。 5. 诊断标准： （1）流行病学史部分给出了聚集性发病的具体定义：2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例； （2）新增血清新型冠状病毒特异性 IgM 和 IgG 抗体作为病原学诊断标准之一。 6. 疑似病例排除标准提高：除沿用连续两次核酸检测阴性（至少间隔为 24 小时）标准外，新增「且发病 7 天后新型冠状病毒特异性抗体 IgM 和 IgG 仍为阴性」，方可排除疑似病例诊断。 7. 临床分型：新增儿童新型冠状病毒肺炎的重型判定指标；增加了重型、危重型临床预警指标。 8. 抗病毒治疗：基本沿用第 6 版的推荐意见，降低磷酸氯喹剂量和疗程，强调了对孕产妇妊娠安全性关注。 9.有创机械通气治疗：新增在保证气道平台压≤35cmH2O时，可适当采用高PEEP，保持气道湿化；根据气道分泌物情况选择闭式吸痰，必要时行气管镜检查采取相应治疗。 10. 挽救治疗部分，新增体外膜肺氧合（ECMO）的具体指征和模式选择。 11. 循环支持治疗：强调密切观察相关治疗，及时发现循环变化和脓毒症休克、心功能衰竭等情况。 12. 血液净化治疗：新增和肾功能衰竭和肾替代治疗内容和具体指征；继续推荐血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等血液净化治疗用于阻断细胞因子风暴。 13. 免疫治疗：新增对托珠单抗治疗双肺广泛病变及重型患者治疗的推荐；增加免疫球蛋白用于儿童重型、危重型病例的推荐。 14.出院标准基本沿用第 6 版。

目前在我国例如前列腺癌、黑色素瘤等恶性肿瘤的后线治疗也批准了免疫治疗。免疫治疗也是住院输液治疗，跟患者沟通后也可以适当隐瞒病情。关于肺癌包括腺癌、鳞癌都已有免疫治疗的适应症。食管癌的免疫治疗在国外有适应症。希望患者有问题可以在好大夫在线问诊，开始也是免费，回答问题也较这种形式方便。谢谢！

2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续出现 2019 新型冠状病毒（2019-nCoV）感染病例，疫情持续蔓延，全国其他地区及境外也相继发现了此类病例。新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎疫情的传播，给胸外科临床实践带来了巨大挑战，门诊需要加强对磨玻璃影及肺内斑块影病例的鉴别诊断。疫情期间严格控制手术指征，推迟择期手术；拟行限期手术患者，需隔离 2 周且核酸检测阴性后，方可开展手术；拟行急诊手术患者，术前应开展核酸检测，术中按三级防护处理。严格开展手术消毒隔离措施。在术后患者中，积极排查合并新型冠状病毒感染的病例。对于新型冠状病毒感染患者抢救过程中，需要注意防治，治疗相关性并发症，包括机械通气相关性气胸或纵隔气肿，以及气管插管后损伤。 1 门诊鉴别诊断 所有胸外科门诊患者，应常规询问流行病学史，问诊内容包括：有无武汉或湖北旅行史，有无武汉或湖北省人员接触史，近期 2 周内有无发热、咳嗽、气促病史，近期内有无野生动物接触史。 1.1 肺部磨玻璃影或磨玻璃结节 肺部结节以及肺部磨玻璃结节（GGO）是目前胸外科门诊比较常见的病例，而此次 2019-nCoV 病毒肺炎的影像学早期表现同样也是磨玻璃影为主。早期 2019-nCoV 病毒肺炎的 CT 表现为：单发或多发玻璃样密度结节状、斑片或片状影，病变常位于外 1/3 肺野、胸膜下分布，局限性病变，表现为斑片状、亚段或节段性分布为主[2-3]。这与磨玻璃结节早期肺癌需要鉴别，后者同样是表现为肺部磨玻璃影或磨玻璃结节，但病灶位置缺乏分布特点，病灶密度较均匀，边界较清楚，一般随访 2～3 个月后无明显吸收或快速增大者，方可考虑磨玻璃结节早期肺癌。首次发现的肺部磨玻璃结节，务必要求随访观察，避免将无症状的新型冠状病毒肺炎误诊为早期肺癌。 其他需要鉴别的疾病：（1）肺内咯血形成的磨玻璃影：此类患者近期有明确的肺部咯血病史，肺内积血可表现为肺磨玻璃影；（2）放疗后形成的放射性肺炎：此类患者近期 2～3 个月有胸部或颈部放疗病史；（3）外源性脂质性肺炎：此类患者有外源性脂油吸入史，不伴有明显发热；（4）、免疫性肺炎：接受免疫检查 点 抑 制 剂（目前国内主要为 PD-1 抑 制 剂）治疗患者，PD-1 治疗后有部分患者出现免疫性肺炎，临床表现和影像学特征存在与 2019-nCoV 肺炎感染极为类似之处，如出现此类情况尤其是在无发热情况下，需要进行严格鉴别诊断；（5）其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影包括流感病毒、CMV 病毒等。 1.2 肺部团块影伴斑片影 肺癌、肺结核、真菌感染、肺囊肿、细菌感染等都可以表现为肺部团块影，伴或不伴有斑片影。进展期或重症期肺炎，也表现为肺内斑片影或实变影，对于肺内有明确团块影或斑片影患者，如果有肺炎可疑影像学表现，尽量避免行有创经皮肺穿刺或经气管镜下穿刺检查，以免疫情扩散。 2 手术指征 胸外科常见急诊手术包括：自发性血气胸、自发性食管破裂、开放性胸外伤、难治性大咯血、心脏压塞等；胸外科限期手术：食管癌、浸润型肺癌、胸腺癌或恶性胸腺瘤以及其他恶性胸部肿瘤；择期手术包括：良性肺疾病（不伴咯血的曲菌球、支扩、多耐药结核等）、小于 2 cm 的混合型磨玻璃结节肺癌、纯磨玻璃结节肺癌、纵隔囊肿、良性纵隔肿瘤（神经源性肿瘤、成熟畸胎瘤等）、贲门失弛缓症、胃食管反流、膈疝、手汗症等。常见的有创操作：闭式胸腔引流、心包穿刺、心包切开引流、经皮肺穿刺活检、经皮肺穿刺定位、气管镜检查、气管镜吸痰、胃镜、胃镜下食管扩张、胃镜下食管异物取出术、支气管腔内超声（endobronchial ultrasonography，EBUS）、BUS 等在流行期间前来就诊拟行手术的患者，必须先行初步筛查。包括体温、相关流行病学史，肺部 CT 和血常规、C-反应蛋白、降钙素原、甲乙流和血呼吸道 5 项病原体检查。若 CT 提示肺部有多发斑片影及间质改变，则须进一步行新型冠状病毒核酸检测确诊。如是择期手术或有创操作，建议患者推迟手术安排；限期手术者，可以入院隔离观察 2 周，术前完善 2019-nCoV 核酸检测，未见发病，排除新型冠状病毒感染，则常规开展手术治疗；若确诊新型冠状病毒感染，应转至隔离病房或转至定点医院行相关治疗，治愈后，再评估后续治疗。 如需急诊手术患者，应术前急查 2019-nCoV 核酸检测，边做核酸检测，边做术前准备；鉴于目前该病毒潜伏期较长，采样主要是上呼吸道为主，单次检测假阴性概率较高的现状，即使检测阴性，也建议按照阳性病例处理，术前入住隔离病房，术中采取三级防护机制。急诊疑似或确诊病例，危及生命体征的患者方可实施手术，术后予以隔离及抗病毒治疗。术前检测阴性患者，术中气管插管后，通过双腔管采取下呼吸道分泌物，再次行核酸检测，以期提高检测准确性。而对参与确诊或疑似新型冠状病毒感染手术的医务人员也应进行为期 14 日的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。 3 胸外科术后相关症状的鉴别 3.1 术后发热的鉴别 胸外科术后患者发热是临床常见表现，肺部细菌性感染，胸膜腔感染或者是吸收热都可以引起患者发热。病毒性肺炎同样可以表现为发热，伴有气促表现，术后患者出现发热时，如果血象不高，出现淋巴细胞降低的，抗生素治疗无效者，需要结合流行病学接触史，排查 2019-nCoV 病毒性肺炎感染。 3.2 术后胸闷气促的鉴别 胸外科术后胸闷气促的表现也是较为常见，常见的原因包括细菌性肺炎、肺不张，以及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，少见原因包括肺栓塞，肺扭转，间质性肺炎急性加重。排除上述原因引起的胸闷气促，需要进一步行 CT 检测及病毒核酸检测，鉴别 2019-nCoV 肺炎感染。 （1）细菌性肺炎，肺不张或吸入性肺炎：均可表现为气促、发热伴肺内多发斑片影，患者未必有明确的误吸史，白细胞及中性粒占比显著升高可以鉴别。 （2）间质性肺炎急性加重：间质性肺炎急性加重的患者既往有间质性肺炎病史，术后间质性肺炎加重，病灶也是以周边肺胸膜下分布为主的磨玻璃样影逐渐加重至肺实变，影像学上有类似表现，需要仔细鉴别。 （3）肺栓塞：术后肺栓塞也可表现为明显的胸闷气促，好发于术后首次下床活动时，起病较急，胸片可无明显阴影，急诊行 CTPA 发现肺动脉充盈缺损可以鉴别。 （4）支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘引起的肺内播散，可以出现发热伴胸闷气促进行性加重，如果瘘口较小，比较隐匿，影像学与新型冠状病毒肺炎有类似表现，但肺部细菌性感染或胸膜腔感染，白细胞及中性粒占比显著升高可以鉴别。 3.3 术后咳嗽咳痰的鉴别 胸外科术后咳嗽也是以干咳为主，常见与女性患者。少数 2019-nCoV 肺炎轻症患者，无明显胸闷或发热表现，仅表现为咳嗽或卡他症状，以干咳为主，与确诊患者有密切接触的咳嗽患者，必要时行核酸检测，排除 2019-nCoV 肺炎感染。