武汉同济医院血液内科科普号

初次扫码患者，一般会有三次免费咨询机会，此后好大夫平台会开始收费，一般会有一问一答、图文问诊、家庭医生和电话问诊多种形式。建议优先选择图文问诊方式。部分义诊活动也是有限次的问诊。如果还感觉有些贵，建议就不选择，而是直接到医院挂号就诊。网络平台提供的服务目的是为了方便患者做一些简单的咨询和药物调整，非常适合复诊的患者的长期随访，也适合要求再次住院患者的网上预约。对初诊患者建议还是尽可能选择门诊就诊，如果坚持网上咨询，医生的建议仅供参考，因为你提供的信息也许不足以帮助医生能够给出明确的答案，何况很多疾病本身还有很多问题期待医学科学家研究。天下没有免费的午餐，既然是一个平台，就需要工作人员维护，维护自然需要资金维系。医务人员利用闲暇时间回答问题也需要补贴，当然，还有平台硬件运转的租赁金等等，所有这些都是平台无法提供多次免费交流的原因。因此，建议一次扫码免费咨询后，不建议反复多次扫码，一个患者也只允许使用自己的实名注册一次，不建议反复注册。希望上面的解释获得您的理解！

经常在门诊看到丈夫陪妻子看病，丈夫面色红润，妻子则面色腊黄！不言而喻，这就是贫血的症状了！（当然要证实一下，有时候休息不好、焦虑、情绪紧张等也有类似表现！）1.贫血常见原因有哪些？（1）慢性失血（如女性月经过多，痔疮出血，胃溃疡等）；（2）溶血（红细胞在体内被破坏，如脾脏肿大或者自身免疫性溶血性贫血）；（3）造血功能障碍（如缺乏维生素B12或者叶酸，铁剂等，甲状腺功能异常也会影响到造血，骨髓被肿瘤细胞侵犯，再生障碍性贫血或骨髓纤维化则会因骨髓造血面积极大缩减造成贫血）2.要检查哪些项目？（1）血常规和网织红细胞必须要查，其余结合病史进行检查（2）女性月经过多和/或者伴有皮肤淤青，或有易青紫家族史等要注意查凝血功能，VWF因子抗原和活性（3）部分患者需要查铁蛋白，甲功，维生素B12和叶酸浓度。（4）巩膜发黄的要注意查溶血指标：如直接抗人球蛋白试验，脾脏彩超等（5）无明显失血、溶血病因，长期贫血的患者还要考虑骨髓细胞学检查（6）伴随有白细胞、血小板异常或者外周血细胞分类异常者也要行骨髓细胞学检查。（7）补铁2周效果不好，失血不明显者也要考虑检查骨髓。（8）小细胞低色素贫血，除了查铁代谢，还要注意查血红蛋白电泳。（9）胃镜，肠镜等也要考虑，尤其是有胃肠道疾病或症状的患者、胃大切患者。（10）反复贫血，病因不明也要注意查肿瘤标志物进行筛查。3.如何治疗？病因查清楚了，治疗自然就有针对性了。注意标本兼治，尽可能把病因去除，所谓：灭祸不自其基，必复乱！女性要注意子宫肌瘤所引起的出血（妇科），看过妇科，然后被推到血液科的患者要注意查查凝血，血小板聚集功能，VWF抗原和活性，XIII活性。有大便带血要注意肛肠外科先检查有无肛裂或痔疮。大便颜色变黑要注意查胃镜了解有没有胃溃疡等。总之，贫血看似简单，但实际病因复杂，血液专科就诊，协助分析病因远远强于，疑神疑鬼乱猜乱服药，尤其是某些所谓保健品。“贫血”求医不是为了证实某种病，而是力争排除某种病！无论效果好坏，都要记得随访观察，切不可好了伤疤忘了疼！所谓纸里包不住火，但火没起来的时候，不适合过于焦虑，但也不适合过于镇定！

浆细胞疾病（骨髓瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤等）患者需要长期治疗和检测，因此做好既往检查的记录十分关键，如果关爱自己，就建议模仿下面的表格手工绘制或者电脑绘制一个随访表，每次网上咨询时发给我看，可以更好更准确地帮你回答当前问题或指导当前药物调整。

第一步，了解大小：一般而言，异常淋巴结短径通常大于1cm。研究显示，淋巴结短径小于1cm的患者恶性肿瘤可能性小，而淋巴结短径介于1-2.25和大于2.25cm的患者分别有8%和38%为恶性肿瘤。因此动态观察变化远远比单次测量价值大。第二步，触摸质地：质地坚硬的淋巴结见于引起纤维化(硬化)的恶性肿瘤和既往炎症留下的纤维化。质地坚韧的淋巴结见于淋巴瘤和慢性白血病；而急性白血病中的淋巴结往往相对偏软。第三步，判断活动度：正常淋巴结可在皮下自由移动，而异常淋巴结可因癌症侵袭或周围组织的炎症而与相邻组织(如，深筋膜)粘连，淋巴结之间也可因同样的过程相互粘连(matted)固定。第四步，感受有无压痛：压痛常提示淋巴结近期快速增大，导致包膜的疼痛感受器受压。压痛一般见于炎症，少数可能是由于淋巴结出血、免疫刺激和恶性肿瘤所致。当然，专业事还需专业人来办，毕竟血液科医生读的书和非专业人士所读的书不同，何况临床经验也非一朝一夕积累而来的呢？焦虑惊慌和失眠都不会解决根本问题的哟！除了以上四步法，临床医生还会对可疑病例进一步检查化验，有时候也会让轻症患者观察等待，毕竟纸里包不住火，是坏的迟早会暴露出来的，只是时间早晚而已。会不会耽搁诊治呢？这就要适当权衡了，早期过度的检查也并非医生和患者的初心！因此，多和血液科医生多沟通，他会给出中肯建议的，毕竟门诊大多数就诊的淋巴结肿大患者都是炎症所导致，而非恶性肿瘤，很多情况下，医生会建议患者观察等待。参考文献：UpToDate成人外周血淋巴结肿大

急性淋巴细胞白血病(英文简称ALL)是一种血液肿瘤，发展迅速，需尽快治疗。 这种类型的白血病细胞源自于骨髓，是一群生长失控的异常血细胞，可进入血液并转移至身体各处。如果聚集于身体某些部位也会引起肿块，如肝脾淋巴结肿大或局部包块形成！。 当然，异常血细胞大量生成，骨髓也就无法产生人体所需的正常血细胞。这可能引发红细胞减少所致贫血，中性粒细胞减少所致的感染，血小板减少所致出血等 所以临床最常症状包括： ●极其疲劳和虚弱 ●比平常更易出血或产生瘀斑 ●比平常更易发感染 住院常做的有针对性检查包括 ●血液检查（血常规肝肾功能血型和乙肝等） ●骨髓细胞学检查以判断有无ALL细胞，这种检查创伤很小。 ●骨髓或者外周血基因染色体流式等检查，有利于预后判断 ●身体状况评估了解脏器功能情况，为是否能耐受化疗做出评估！ 治疗通常由三部分组成。 1.“诱导缓解”，持续约4周。在这期间，患者通常需住院并接受化疗。化疗药物可杀灭癌细胞或阻止其生长。根据具体的ALL类型，还可能接受其他治疗。例如，“免疫治疗”会作用于机体的抗感染系统，从而杀灭癌细胞；“靶向治疗”药物仅对某些特征性急性淋巴细胞白血病有效（如费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病可以用酪氨酸酶抑制剂治疗，如达沙替尼）。 大多数患者在化疗后会进入“缓解期”，此时血液和骨髓中显微镜下不再会观察到异常白血病细胞。实际上此时，患者体内仍有白血病细胞。为了杀死这些细胞并预防ALL复发，患者需接受更多治疗。 2.“巩固/强化治疗”，持续数月。在此期间，通常会继续接受化疗。通常一个月一个疗程，但住院时间可能短于一个月，部分接受靶向治疗的患者可能不需要住院 在治疗期间医生会进行腰椎穿刺检查中枢神经系统有没有白血病细胞，同时也会注射化疗药物进行预防。 3.“维持治疗”，可能持续2-2.5年。也是按月计算周期，部分时间治疗，部分时间休息。在该治疗期，许多患者能恢复日常活动。 治疗后的安排：医生会时常检查是否复发。定期随访内容包括医患交流、查体和血液检测，有时还需要骨髓检查。 如何复发了怎么办呢？ 细胞免疫疗法已经使一部分患者获得了完全缓解，此外还可以选择靶向药物，挽救性造血干细胞移植等。骨髓移植(也称“干细胞移植”)。骨髓移植是用“供者”细胞替换骨髓中被化疗或放疗杀灭的细胞。这些供者细胞可来自： 血液匹配的亲属或者半匹配的子女或父母 血液匹配的非亲属 匹配的新生儿脐带血 患者治疗期间最应该注意什么呢？ 应谨遵医嘱复诊和检查，若治疗期间出现任何副作用或问题，也应告知医生 治疗白血病本身会面临许多选择，例如接受哪种治疗以及何时治疗。 一定要让医护人员了解您对治疗的感觉。准备接受任何治疗前，都可以询问： ●该治疗有何益处？能帮助延长生命吗？能减轻或预防症状吗？ ●该治疗有何风险？ ●除此之外还有其他选择吗？权衡利弊也包括费用和药物的可及性！ ●当然，一定要想一想不接受该治疗有何后果？ 参考文献：Uptodate：急性淋巴细胞白血病（患者篇）

Authors:Arnold S Freedman, MDJon C Aster, MD翻译:傅晋翔, 主任医师，教授译审:吴俣, 主任医师，教授引言外周T细胞淋巴瘤(peripheral T cell lymphomas, PTCL)是一类通常具有侵袭性的异质性肿瘤，在成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphomas, NHLs)中占比不到15%[1,2]。其中AITL较为常见，其来源于外周CD4+T细胞，对应细胞亚型为滤泡辅助性T细胞(TFH)[3-5]。患者通常表现为急性起病的全身性疾病，淋巴结活检显示多形性细胞浸润，伴高内皮小静脉(HEV)和滤泡树突状细胞(FDC)显著增生。流行病学在西方国家，AITL是较为常见的PTCL。不同地区的发病率不一，欧洲最高(占PTCL的28%)，北美(占PTCL的15%)和亚洲(占PTCL的17%)较低[6,7]。在美国，发病率约为0.05/100,000人年[8]。在美国，亚裔/太平洋岛裔和西班牙裔白人的发病率最高，非西班牙裔白人和黑人的发病率最低[9]。该病在美国印第安人/阿拉斯加原住民中少见。 AITL患者通常年龄较大，中位年龄为60-65岁(范围为20-86岁)[10-13]。一些研究发现，男性患者占比略高[10-13]。临床特征AITL患者通常表现为急性起病的全身性疾病，有时表现为无症状的淋巴结肿大。常见症状包括[11,13-17]：●全身性淋巴结肿大(76%-95%)●肝肿大(50%-70%)●脾肿大(70%)●全身性B症状，即发热、盗汗或体重减轻(70%-85%)●皮疹(20%-60%)●多关节炎(20%)●腹水/积液(20%-35%)●贫血相关症状(20%-50%)皮疹通常伴有瘙痒，活检可能显示淋巴组织细胞性血管炎。绝大多数(90%)患者就诊时处于晚期(Ⅲ/Ⅳ期)。30%-60%的患者存在骨髓受累。虽然大约1/4的患者有结外受累，但AITL很少出现单一结外部位受累[13]。常见实验室检查异常，包括[11,14-17]：●约70%的患者血清乳酸脱氢酶(LDH)水平升高，约45%的患者红细胞沉降率(ESR)增加。●30%-80%的患者存在多克隆高丙种球蛋白血症，但其他一些病例发生低丙种球蛋白血症或单克隆丙种球蛋白病。●高达30%的患者Coombs试验阳性，伴或不伴溶血。●β-2微球蛋白升高(22%-65%)。●分别有约45%、30%-50%和20%-25%的病例出现淋巴细胞减少、贫血和血小板减少。另有30%-40%的患者存在嗜酸性粒细胞增多。●约一半的患者发生低白蛋白血症。免疫异常常见，包括浆细胞增多、多克隆高丙种球蛋白血症和Coombs试验阳性[18]。AITL可伴自身免疫现象，包括溶血性贫血、血管炎、多关节炎、类风湿关节炎和甲状腺疾病[13,17]。也可见冷凝集素和冷球蛋白。这些自身免疫特征是由于B细胞和T细胞的免疫调节异常，两者共同导致免疫缺陷，使患者在治疗前和治疗期间可能发生机会性感染。病理学特征形态学生长模式—受累淋巴结的正常结构部分或完全消失，取而代之的是以非典型淋巴样细胞和炎症细胞为主的副皮质区浸润[1]。滤泡可能增生、减少或消失。被膜下淋巴窦通常呈开放状态甚至是扩张，异常浸润通常不会超出被膜延伸至结周组织。存在显著的树枝状HEV增生，其中很多血管的管壁增厚或透明样变(图片 1)。PAS染色可很好地显示该现象。可能存在成簇的上皮样组织细胞和大量嗜酸性粒细胞及浆细胞。对组织切片进行树突状细胞标志物免疫染色可最佳显示出扩增的滤泡树突状细胞网，其围绕着增生血管，生发中心呈现出“烧光”(burned-out)现象。细胞形态学—浸润的淋巴样细胞是多种细胞的混合，包括小淋巴细胞、免疫母细胞、多克隆性浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、上皮样细胞，以及核圆或核不规则且含有中等量透明胞浆的中等大小细胞(图片 2)。过去认为这种多形性细胞浸润是一种反应性过程(AILD)。随着疾病进展，有透明胞浆的细胞数量增多并破坏淋巴结。在大多数情况下，这些透明细胞与扩增的滤泡树突状细胞网密切相关并交织其中。滤泡树突状细胞之间的区域可能存在许多B免疫母细胞，且其经常携带有EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)。尽管恶性T细胞及背景中的反应性成分通常不能穿过淋巴结被膜，但有时浸润淋巴结周围的脂肪。EBV阳性的B免疫母细胞有时增生非常显著，偶尔可引起继发性EBV阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤。偶尔可见与霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)Reed-Sternberg(RS)细胞相似的双核或多核细胞。这些RS样细胞通常为EBV阳性，与传染性单核细胞增多症患者淋巴结中偶尔发现的RS样细胞形态相似。但缺乏真正HL的典型炎性背景。骨髓受累—AITL骨髓受累通常表现为骨小梁旁和间质的多形性细胞浸润，包括细胞学上非典型的淋巴细胞以及组织细胞和嗜酸性粒细胞[19]。某些骨髓标本中的淋巴瘤浸润包含大量小的或散在的大B细胞，与良性淋巴细胞聚集或富含T细胞的大B细胞淋巴瘤相似。常有继发性改变，如三系增生和多克隆性浆细胞增多，无论有无骨髓受累，这些继发改变都可存在。免疫表型—AITL肿瘤细胞应该是与少见的CD4+滤泡辅助性T细胞相对应的恶性细胞。这些肿瘤细胞表达泛T细胞抗原(即，CD3、CD2和CD5)且通常表达CD4(图片 3)。常有许多表达CD8的反应性T细胞。通常存在表达CD21、CD23和CD35的扩增滤泡树突状细胞网，其所在部位经常可见含丰富淡染胞浆的恶性T细胞(图片 4)[20,21]。这一特点有助于将该病与其他不含扩增滤泡树突状细胞群的T细胞淋巴瘤区分开[7]。恶性T细胞常表达正常滤泡辅助性T细胞表达的标志物，包括CD10、CXCL13、PD-1和BCL-6[1,22,23]。例如，一项研究发现，30例AITL患者中有27例存在CD10+T细胞[22]，而10例其他PTCL和10例反应性淋巴样组织增生患者均不存在CD10+T细胞。单细胞研究表明CD10+细胞属于肿瘤性克隆。遗传学特征—75%-90%的患者有T细胞受体基因重排，高达25%的患者存在免疫球蛋白重链基因重排，这与继发性扩增的EBV阳性B细胞克隆一致[21,24]。许多病例也检出了人类疱疹病毒6型(Human herpes virus-6, HHV6)基因组，可能存在于T细胞或B细胞[25-27]。现已报道了许多遗传学异常，但没有一种细胞遗传学改变是AITL特有的或足以诊断AITL。最常见的细胞遗传学异常是3号染色体三体、5号染色体三体和/或多一条X染色体[1,28]。具有特征性染色体畸变的亚克隆发生率也异常高，表观基因组不稳定的机制尚不清楚。AITL的基因表达谱与滤泡辅助性T细胞相似[5,29]。需注意，在PTCL中，AITL存在TET2、IDH2、DNMT3A和RHOA基因突变的可能性很高[29-32]。一项研究显示，86例AITL患者中，40例(47%)检出TET2基因突变[30]；而另一项研究发现20%-45%的AITL患者存在IDH2突变[31]。与急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)不同，IDH2突变倾向于发生在R172，且更常合并TET2突变[29]。在AITL中，这些突变的致病意义尚未明确，但有趣的是，在髓系肿瘤中相同基因的突变可导致DNA甲基化变化，似乎会增加造血干细胞的自我更新能力。AITL可能源于造血干细胞突变，而非外周T细胞突变，因为AITL患者的B细胞常含有与AITL细胞相同的TET2和/或DNMT3A突变[33,34]。RHOA基因编码一种结合GTP的小分子蛋白，在1/2-2/3的患者中发生了突变，常伴有TET2突变[35-37]。AITL患者主要是在RHOA的第17位残基发生由缬氨酸取代甘氨酸的点突变，该突变对功能的影响还未确定。(参见“骨髓增生异常综合征的临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节)诊断AITL最好通过组织切除活检(最常为淋巴结)并结合临床表现进行诊断。淋巴结评估包括形态学评估和免疫表型分析，其对诊断是必不可少的(表 1)。对于疑难病例，可采用PCR检测来确定是否存在克隆性T细胞受体基因重排。如上所述，组织切片显示淋巴结结构破坏，显著的树枝状HEV，以及多形性细胞浸润，其中包括反应性淋巴细胞、免疫母细胞、浆细胞、炎性细胞、大小不一的CD3+和CD4+非典型淋巴细胞。许多病例的肿瘤细胞还表达正常滤泡辅助性T细胞表达的标志物，如BCL6、CD10、CXCL13和PD-1。与其他PTCL一样，AITL肿瘤细胞可能丢失一部分泛T细胞标志物，呈异常的免疫表型。滤泡树突状细胞在常规染色切片中不明显，但采用针对CD21等标志物的免疫组化染色通常能够显示形状不规则的滤泡树突状细胞网。当含丰富透明胞质的非典型T细胞成簇存在时，其通常位于扩增的滤泡树突状细胞网内。大多数病例的滤泡树突状细胞之间存在EBV阳性的B免疫母细胞，这最好用EBV编码的小RNA(Epstein–Barr virus-encoded small RNA, EBER)原位杂交进行检测。鉴别诊断其他外周T细胞淋巴瘤—AITL和其他PTCL通常均可表达泛T细胞抗原(即，CD3、CD2和CD5)，且有T细胞受体基因重排。AITL与大多数其他PTCL的区别在于：前者可表达BCL6、CD10、CXCL13和PD-1，且存在CD21、CD23和CD35阳性的滤泡树突状细胞扩增网。其他PTCL不存在滤泡树突状细胞扩增。2016版WHO分类中，PTCL新增了2个暂定病种，与AITL一样，这两者似乎也起源于滤泡辅助性T细胞(TFH)：●滤泡T细胞淋巴瘤●伴滤泡辅助性T细胞表型的结内PTCL这些肿瘤细胞表达至少2种滤泡辅助性T细胞相关抗原，包括CD279/PD1、CD10、BCL6、CXCL13、ICOS、SAP和CCR5。滤泡T细胞淋巴瘤患者通常表现为局部病变，症状较少；而伴滤泡辅助性T细胞表型的结内PTCL患者则包含缺乏AITL典型组织学表现的病例。这些暂定类别的肿瘤除表型与AITL相似外，还有许多共同的体细胞突变，如TET2、IDH2、DNMT3A、RHOA、和CD28突变。霍奇金淋巴瘤—AITL偶见与HL中R-S细胞相似的双核或多核细胞，这些细胞甚至可表现出真正R-S细胞的免疫表型特性，因而与HL难以区分。但与HL不同，大多数AITL病例存在克隆性T细胞受体基因重排。另外，HL不存在显著的血管增生及含透明胞浆的非典型T细胞增殖。(参见“霍奇金淋巴瘤的流行病学和危险因素”)非特指型EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤—非特指型EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤是B细胞淋巴瘤的一个亚型，其特征是存在大量EBV阳性大B细胞，经常累及结外部位。肿瘤细胞侵犯血管可能引起组织坏死。AITL中的EBV阳性B细胞通常散在分布，但当活检标本较小时，EBV阳性B细胞(通常通过EBER原位杂交检出)的数量多到足以迷惑诊断。鉴别诊断的关键在于识别T细胞增殖并开展基因重排检测(在AITL中显示存在多克隆性B细胞群)。(参见“弥漫性大B细胞淋巴瘤的流行病学、临床表现、病理特征和诊断”，关于‘EB病毒阳性DLBCL，非特指’一节)治疗对于血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)患者，我们建议在首次CR时行自体HCT，而非观察(Grade 2C)。对于能耐受化疗但不适合接受自体HCT的患者，可采用化疗，然后观察。对于因共存疾病而无法接受联合化疗的患者，可考虑使用类固醇药物(如，泼尼松)进行初始治疗针对AITL的小型非对照前瞻性研究和回顾性分析包括：●一项纳入39例AITL患者的前瞻性非对照试验评估了一种分阶段治疗方案，根据该方案，患者初始接受泼尼松治疗[34]。若患者接受泼尼松治疗后未达到CR或诊断时疾病已危及生命，采用基于蒽环类的联合化疗方案。接受联合化疗的患者与接受泼尼松治疗的患者相比，CR率更高(64% vs 29%)，中位生存期更长(19个月 vs 11个月)。●对来自CHOP或CHOP样化疗前瞻性试验的28例AITL患者进行了一项分析，结果显示这些患者的3年EFS和总生存率分别为50%和68%[3]。●回顾性研究表明，采用自体HCT治疗的患者生存率较高，尤其是HCT移植时处于首次CR的患者。例如，一项关于自体HCT的回顾性试验纳入了146例AITL患者，结果显示2年和4年总生存率分别为67%和59%[35]。行自体HCT之前已达到CR的患者与对化疗敏感但未达到CR的患者相比，2年(70% vs 42%)和4年(56% vs 30%)PFS率均更高。行自体HCT时为难治性疾病的患者，结局最差，24个月和48个月时的PFS率均为23%。●一项回顾性分析显示，45例AITL患者接受清髓性(25例患者)或减低强度异基因HCT治疗，1年和3年总生存率分别为66%和64%，3年PFS率为53%[36]。HCT移植时对化疗敏感的患者，总生存率和PFS率均显著更好。疑似复发时，我们建议对受累淋巴结或肿块进行活检，以证实复发并评估有无组织学变化。如有必要(例如，评估不明原因的血细胞减少)，复发性PTCL患者应通过体格检查、影像学检查和骨髓活检进行分期(表 2)。(参见上文‘疑似耐药或复发的评估’)●目前尚未就复发性/难治性PTCL的最佳治疗方案达成普遍共识，故应鼓励患者参与临床试验。(参见上文‘概述’和‘临床试验’)●若没有条件参与临床试验，我们会根据复发性质和移植意向对患者进行分层。对于大多数适合接受HCT的患者，我们建议采用联合化疗进行挽救性治疗，从而过渡到移植，而不是采用新型药物或单药序贯化疗(Grade 2C)。对于初始难治性疾病、早期复发(例如，<6个月)或多次复发者，我们建议采用新型药物治疗，而非单药序贯化疗或联合化疗(Grade 2C)。(参见上文‘新型药物’)对于不适合接受移植的患者，我们建议采用单药序贯治疗(新型药物或化疗)，而非挽救性联合化疗(Grade 2C)。由于生存获益不明，这样做主要是为了减轻毒性。(参见上文‘化疗’)●二线化疗获得缓解后进行异基因HCT和自体HCT有机会获得长期生存。自体HCT与异基因HCT之间的选择取决于患者是否已经接受过自体HCT、挽救性化疗的效果以及PTCL亚型(参见上文‘自体HCT vs 异基因HCT’)：对于既往未接受过自体HCT且采用挽救性化疗后获得完全缓解(CR)的大多数患者，我们建议行自体HCT，而不是异基因HCT(Grade 2C)。(参见上文‘自体HCT’)对于既往已接受过自体HCT、挽救性治疗后获得部分缓解(PR)或复发时需要多种治疗才能获得CR的大多数患者，考虑到其疾病可能存在固有化学抵抗性，我们建议采用异基因HCT(Grade 2C)。对于不能耐受清髓性预处理的较年长患者，可以考虑采用减低强度的异基因HCT。(参见上文‘异基因HCT’)预后AITL通常具有侵袭性，但偶尔可自发性缓解，根据组织学表现不能可靠地预测其病程。此外，其他类型NHL的预后模型对AITL患者不太可靠。采用国际预后指数(IPI)(表 2)或相似的T细胞淋巴瘤预后指数(Prognostic Index for T cell lymphomas, PIT)评估AITL患者时，他们大多归为高危组[13,23,38,39]。基因表达谱分析研究提示，增殖相关基因的过表达与生存期较短有关[40]。日本的一项回顾性分析纳入了207例AITL患者，中位随访42个月，结果显示，3年总生存率和无进展生存率分别为54%和38%[41]。根据IPI评分，低危、低-中危、中-高危和高危患者的3年总生存率分别为81%、69%、53%和35%。尽管许多患者可获得完全缓解，但常常复发。最常见的死亡原因是感染。最多约1/3的患者接受化疗联合或不联合自体造血干细胞移植可实现长期生存。AITL的治疗详见其他专题。某些患者发生继发性B细胞淋巴瘤，通常(但不总是)为EBV阳性，可能是由持续性体细胞高频突变导致[42]。总结●血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)是较为常见的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)之一，其来源于外周CD4+T细胞中的滤泡辅助性T细胞(TFH)。●患者通常表现为急性起病的全身性疾病，特征为全身淋巴结肿大、肝脾肿大、全身性B症状(即发热、盗汗、体重减轻)，伴或不伴皮疹。还可有免疫异常，如自身免疫性溶血性贫血、浆细胞增多或多克隆高丙种球蛋白血症。●AITL最好通过组织切除活检(最常为淋巴结)并结合临床表现解读结果而诊断(表 1)。组织学检查显示淋巴结结构破坏，明显的树枝状高内皮小静脉(HEV)，以及多形性细胞浸润，其中包括大小不一的CD3+和CD4+非典型淋巴细胞。针对CD21等标志物的染色可显示出扩增的滤泡树突状细胞(FDC)网。对于血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)患者，我们建议在首次CR时行自体HCT，而非观察(Grade 2C)。对于能耐受化疗但不适合接受自体HCT的患者，可采用化疗，然后观察。对于因共存疾病而无法接受联合化疗的患者，可考虑使用类固醇药物(如，泼尼松)进行初始治疗原文链接：https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-angioimmunoblastic-t-cell-lymphoma?search=%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%85%8D%E7%96%AB%E6%AF%8D%E7%BB%86%E8%83%9E%E6%80%A7%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%98%A4&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Author:John L Sullivan, MD翻译:叶珺, 主任医师引言EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)是一种广泛播散的疱疹病毒，通过易感者与无症状EBV排出者之间的密切接触而传播。EBV是传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)的主要病原体，在几乎所有成年人中表现为持续终身的无症状感染，在某些患者中与B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和鼻咽癌的发生有关。与其他常见的疱疹病毒相比，疾病再激活不是EBV的突出问题，但其与移植受者的侵袭性淋巴细胞增生性疾病有关[1]。流行病学全球范围内，初次EBV感染大多数表现为亚临床和隐性感染。在所有人群中均证实存在EBV抗体，呈全球性分布；90%-95%的成年人为EBV血清阳性。病毒学与疱疹病毒家族的其他成员一样，EBV也有潜伏期。人类中该病毒的宿主细胞仅限于B淋巴细胞、T淋巴细胞、上皮细胞和肌细胞。与单纯疱疹病毒或巨细胞病毒不同，EBV能够转化B细胞，但通常不会出现细胞病变效应。初次感染EBV能够引起多种初次感染，可导致并发症，并诱发恶性肿瘤。急性传染性单核细胞增多症—开始常表现为不适、头痛和低热，而后出现更具特异性的体征，如扁桃体炎和/或咽炎、颈淋巴结增大和压痛，以及中度至高热[4]。感染者常有外周血淋巴细胞增多，包括异型淋巴细胞的比例增加。淋巴结肿大的特征通常为对称性，且颈后淋巴链比颈前淋巴链更容易受累。扁桃体渗出物是咽炎的常见表现之一，渗出物可呈白色、灰绿色或者呈坏死性。极度疲劳可能比较突出， IM患者中常见恶心、呕吐和厌食，这可能反映了大约90%的感染者出现轻度肝炎。脾肿大的发生率高达50%，但黄疸和肝肿大不常见。大部分EBV初次感染者能顺利康复，并产生持久的高水平免疫力。急性症状在1-2周内消退，而疲劳可持续数月。其他表现—EBV几乎可影响所有脏器系统，已经证实其存在多种疾病表现，如肺炎、心肌炎、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎、肌炎、肾小球肾炎和生殖器溃疡[12]。其他与EBV初次感染相关的大量临床表现还有：●神经系统综合征，可包括吉兰-巴雷综合征、面神经麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经炎和视神经炎[13]。●血液系统异常，可包括溶血性贫血、血小板减少、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜/溶血-尿毒综合征和弥散性血管内凝血。慢性EBV感染—慢性EBV感染罕见，特征为持续存在的IM综合征的症状，伴有活跃的病毒血症。诊断当患者有典型的症状，并且外周血涂片和抗体检查有支持感染的证据时，应怀疑为EBV感染。治疗及预防初次EBV感染者几乎不需要支持治疗以外的治疗。即使在抗病毒治疗或免疫调节可能获得满意结果的临床情况下，也不清楚对EBV是否有效。对症治疗—对于急性传染性单核细胞增多症患者及初次EBV感染疾病的其他症状，支持疗法是主要的治疗方式。推荐将对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药用于治疗发热、咽部不适和全身不适。也适合提供充足的液体及营养。虽然充分休息是谨慎的做法，但没有必要卧床休息。皮质类固醇激素—皮质类固醇激素在EBV诱导的急性传染性单核细胞增多症患者中的运用存在争议。一项多中心安慰剂对照研究纳入94例急性IM患者，阿昔洛韦和泼尼松龙的联合治疗能减少口咽部病毒排出，但并未影响症状持续时间或缩短恢复工作或上学的时间[88]。IM通常是一种自限性疾病，而且在理论上会担心免疫调节有可能转化病毒，因此我们不推荐将皮质类固醇激素用于常规急性传染性单核细胞增多症病例。存在严重的危及生命的爆发性感染或其他严重并发症时也应考虑运用。抗病毒治疗—阿昔洛韦是一种核苷类似物，能通过抑制EBV DNA聚合酶来抑制EBV的允许感染，但对潜伏性感染无效。虽然证实可短期抑制病毒排出，但无显著的临床获益。一项meta分析纳入5项阿昔洛韦治疗急性IM的随机对照试验，包括2项通过静脉用药治疗严重疾病的试验，与安慰剂相比，也未显示临床获益[91]。阿昔洛韦组治疗结束时的口咽病毒排出显著减少，但该差异在治疗停止后3周消失。因为阿昔洛韦仅能有效抑制线性EBV DNA的复制，所以在潜伏性感染相关疾病情况下应用该药几乎没有获益。有个案报道支持在EBV诱导的HLH中使用阿昔洛韦，已证实该病存在EBV复制的证据[26]。、总结与推荐EB病毒(EBV)是一种广泛播散的疱疹病毒，通过易感者与无症状EBV排出者之间的密切接触而传播。EBV是传染性单核细胞增多症(IM)的主要病原体，与B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(HL)及鼻咽癌的发生相关。全球范围内，初次EBV感染大多数表现为亚临床和隐性感染。●IM通常初始表现为不适、头痛和低热，之后出现更具特异性的感染体征，如咽炎和颈部淋巴结增大。患者通常会出现外周血淋巴细胞增多，并且异型淋巴细胞占很大比例。小婴儿和儿童中初次EBV感染常见，但通常无症状。当出现症状时，可观察到多种表现，包括中耳炎、腹泻、腹部不适，上呼吸道感染，以及与IM相符的症状和体征。因为妊娠女性中易感EBV的比例小于5%，所以EBV宫内感染罕见。此外，妊娠期发生初次EBV感染的女性所生婴儿中，尚无先天性畸形的报道。对于IM患者及初次EBV感染疾病的其他症状，支持治疗是主要治疗方法。推荐用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药治疗发热、咽部不适和全身不适。原文链接：https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/clinical-manifestations-and-treatment-of-epstein-barr-virus-infection?search=EBV-DNA%E9%98%B3%E6%80%A7&source=search_result&selectedTitle=10~150&usage_type=default&display_rank=10

骨髓穿刺是一种从骨髓中获取样本的方法，常用于诊断和监测各种血液疾病和骨髓疾病。以下是一些需要进行骨髓穿刺的常见情况：1、血液学异常：不明原因的贫血、白细胞或血小板异常。周围血涂片中出现异常细胞。2、血液系统疾病：疑似白血病、淋巴瘤或其他血液系统恶性肿瘤，如骨髓增生异常综合征（MDS）。3、感染性疾病：疑似骨髓感染，如骨髓炎或某些寄生虫感染。4、评估治疗效果：监测化疗、放疗或其他治疗的效果，特别是针对血液系统恶性肿瘤的治疗。5、不明原因的发热或炎症：当存在不明原因的发热或炎症，排除其他原因后，骨髓穿刺可能帮助提供更多诊断线索。6、系统性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等风湿性疾病合并血液学异常时，需要排查骨髓受累情况。7、其他原因：需要了解骨髓储备情况评估的患者或者需要进行肿瘤是否累及骨髓的评估时特别提醒：骨髓穿刺是一项相对安全和常见的操作，如果有凝血异常的，或者正在使用抗栓抗凝药物的患者，一定要告知医生，以进一步评估风险。具体情况还需根据患者的个体情况和医生的专业判断来决定。

一、化疗周期怎么算？ 化疗周期是根据药物半衰期以及肿瘤倍增时间来制订的，从注射化疗药物的第 1 天算起，到 第 21 天或第 28 天，即 3~4 周称为一个周期。在一个周期中，不是每天都用化疗药，通常是第 1~2 周用药，第 3~4 周休息。这样做的目的是，让身体通过短时间的休息调整，恢复或重建机体免疫功能，使得各脏器功能得到充分调理。但有的化疗药物抑制骨髓的时间较迟，恢复较慢，因此，个别方案需要 6 周算一个周期。 二、为什么一个周期是 21 天？ 目前，淋巴瘤化疗周期多数设定为 21 天（3周），这是有科学依据的，是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定的。 通常情况下：第1周 一般会用于化疗给药；第2周 化疗药物的毒性反应会达到顶点，也是最需要我们严密监测的时间段； 第3周 人体开始对化疗的损伤进行修复和补充。而多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常发生在化疗后 1~3周，约持续 2~4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降。发现了骨髓抑制后，为了能按时进行下一次化疗，临床上会打升白针，为下一次化疗做准备。 三、两个周期间，为何要暂停？ 化疗期间，重复或相继使用化疗药物，一般都需要一定的间歇期。在患者体内，恶性肿瘤细胞常常比正常血细胞（如白细胞、血小板、上皮细胞）的更新速度更快，因此，治疗期间常常会产生很多严重的不良反应。 通过一定的休息时间，可以让正常细胞得到恢复，让身体的正常组织或器官能够耐受，增加疗效。间歇期的长短，应该以「药物毒性作用基本消失，机体正常功能基本得到恢复，而被杀伤的肿瘤细胞尚未得到修复」，这样一个时间为最佳时间。淋巴瘤化疗一般间隔 14~28 天，即 2~4 周。但这并不是绝对的，还需要根据个体体质、化疗效果等具体问题具体分析。 四、推迟化疗会造成什么影响？ 任何一种化疗药物，或者几种化疗药物的组合，在每一个疗程中只能消灭固定比例的肿瘤细胞。肿瘤细胞在经过化疗药物摧残后，缓过劲来还是会继续增殖。也就是说，其实肿瘤细胞是「一边被打，一边在长」，每一次化疗其实是在和时间赛跑，是在和顽固的肿瘤细胞赛跑。如果在中途无缘无故停下来休息，将会大大降低打赢这场仗的几率，除非特殊情况，建议尽量坚持！ 那么，只晚几天行不行？生活中，的确可能有多种原因会造成化疗的推迟，如疫情影响、白细胞没有恢复、出现感染、没有床位等。建议定期做身体检查，根据自己的身体情况来决定化疗的次数和间隔时间，多和主治医生交流确定化疗方案。化疗间隔期的长短，关键还是看化疗效果。 五、如何评估化疗有没有效果？ 有时由于副作用等情况，医生要修改你的化疗计划。在化疗药物治疗过程中，正确评价药物的有效性，是十分关键的问题。化疗前后都会反复做血液学、CT 等检查，来评价化疗疗效。医生运用肿瘤完全缓解（CR）、肿瘤部分缓解（PR）、肿瘤稳定（SD）、肿瘤进展（PD）这类的医学用语来总结这段时间的治疗效果。治疗肿瘤时，不但要看肿瘤大小的变化，更需要考虑到患者的生存质量、生存期的长短。很多晚期肿瘤患者通过综合治疗，可以长期「带肿瘤生存」，这样的治疗疗效和实际意义，不亚于肿瘤完全缓解（CR）、肿瘤部分缓解（PR）的结果。 六、化疗间歇期的注意事项 1. 患者应当仔细阅读出院小结 出院小结会提醒患者出院后的注意事项，注明下次化疗的日期等。有的患者将出院小结随意丢弃，或者用作报销等用途，不留底稿，这都是不正确的。 2. 按医嘱定期到医院复查、就诊 就诊有两种模式：一种是到化疗所在的医院、科室就诊，因为这是对患者病情最了解的地方；另一种情况是，如果居住地离化疗所在的医院比较远，则可固定选择附近的一家医院，也可以考虑线上问诊。复查时，一定要带上出院小结，上面有患者的病史、简要诊疗经过，可便于医生参考。化疗间歇期的复查，最重要的是血常规、生化检查。 3. 如果出现身体状况的异常，要及时到医院就诊 例如发热、拉肚子、呕吐等。晚间和周末可到医院急诊就诊，以免耽误病情。 4. 化疗间歇期，患者的体质和免疫力往往较差 此时，要注意避免劳累、避免重体力劳动、避免大量的家务活、避免在外就餐、避免长途旅行。应以休息为主，适当运动，规律生活。 以上内容来源于良医汇、若初健康、医世象等