胃癌TNM分期标准2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)TNM分期标准(第7版):原发肿瘤(T)TX:原发肿瘤无法评价T0:切除标本中未发现肿瘤Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内
手术指征:早期食管胃结合部肿瘤或上1/3胃癌。吻合方法:食管-空肠吻合 Overlap法:食管-空肠侧-侧吻合,共同开口endocutter关闭或手工缝合关闭;空肠-残胃吻合 侧-侧吻合endocut
贲门癌又可称为食管-胃结合部肿瘤,近年来该部位肿瘤发病率处于上升趋势。手术是目前唯一可以根治该疾病的手段,贲门癌主流的手术方式是全胃切除术。很多患者或家属会有一个疑问:贲门癌一定要做全胃切除吗?在回答
近日连续为两位脾脏良性肿瘤患者成功实施了腹腔镜下脾脏部分切除术,手术均异常顺利,不但保留了脾脏的功能,又充分体现了腹腔镜手术的微创优势,不失为一种值得推广的方法,今就腹腔镜脾部分切除的关键问题做一详细
肠系膜上动脉综合征(superiormesenteric artery syndrome, SMAS)临床上并不罕见。1842年Rokitansky首先提出肠系膜上动脉的解剖学走行可压迫十二指肠水平部
全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件,是中低位直肠癌手术治疗的金标准,该术式使术后局部复发率下降至5%左右,患者的泌尿、生殖功能也得到更好的保护。如何实现高质量的TME 手术除有赖于对直肠系膜周围筋膜、神经解剖的深入认识外,合理的手术路径亦是确保手术质量的重要手段。TME手术入路应该遵循先易后难、化繁为简的原则,今介绍本手术团队常规采用的“H”入路TME手术方法。Step-1直肠后入路(直肠后间隙)直肠后间隙是指直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的天然融合间隙,助手轻柔地抬起直肠后壁,即可用电钩或电铲沿直肠后间隙无血管区向尾侧游离。大约S4水平切断骶骨直肠韧带进入肛提肌上间隙,同时注意保护肛提肌筋膜的完整性。Step-2 直肠前入路(前列腺后间隙/直肠前间隙)直肠前间隙应该是TME手术直肠前壁的正确解剖层面,但是由于直肠前方固有筋膜和Denonvilliers筋膜均菲薄,很难确切分离,故建议在腹膜反折腹侧约1.0cm处切开盆底腹膜,并在Denonvilliers 筋膜和精囊腺之间游离直肠前壁(男性)。在前列腺精囊腺交界水平Denonvilliers 筋膜与前列腺背膜关系紧密,同时双侧NVB分支于前列腺背侧交叉,故需要在此位置离断Denonvilliers 筋膜进入直肠前间隙,可避免前列腺和神经的损伤。鉴于Denonvilliers筋膜与双侧NVB的紧密联系(包绕),需要倒“U”形离断Denonvilliers 筋膜侧方,避免NVB损伤和出血。Step-3直肠侧方入路(侧韧带离断)直肠侧韧带主要由盆丛直肠支、直肠侧方淋巴通路及直肠中动脉构成,正确的侧韧带离断层面对于确保根治性和功能保护非常重要。在完成直肠前后方的游离之后,片状盆丛的辨认变得容易,侧韧带的离断位置变得清晰,可有效降低盆丛损伤发生的概率。在完成直肠前后方的游离后,双侧盆丛和双侧侧韧带构成“H”样形态,故该手术入路又可称为“H”入路TME手术。
结直肠癌治疗后均推荐定期随访,内容包括病史和体检及肿瘤标记物检测 ,影像学检查,内镜检查等。下图为本人归纳的中美结直肠癌术后随访指南的异同点,供各位患者及家属参考。
保肛手术根据吻合口位置高低,分为直肠前切除术(AR),低位直肠前切除术(LAR),超低位直肠前切除术(ULAR)和经括约肌间超低位直肠前切除术(ISR+ULAR)。
外科医生在日常工作中经常会被问到:我的直肠癌能保肛吗?患者在肠镜检查发现直肠肿瘤后的第一反应是我不会那么倒霉吧?第二反应是能保肛吗?但是,单纯根据肠镜报告外科医生还无法判断能否保肛,因为客观资料还不充分。肠镜发现直肠占位具体该怎么办?请看下图。直肠癌的症状早期症状直肠癌早期一般无明显症状,病灶进展影响排便或癌肿破溃出血时才出现症状,包括便意频繁、排便习惯改变、排便前肛门下坠感、里急后重等。典型症状直肠剌激症状指因病变部位剌激直肠而导致的一系列症状,包括:便意频繁、 排便习惯改变、排便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感,晚期有下腹疼痛。出血症状肿瘤本身质脆,粪便经过时常导致出血,通常表现为大便表面带血及粘液,若并发严重感染可呈脓血便。肠腔狭窄症状肿瘤进展导致肠腔狭窄,初时为大便进行性变细,当造成肠管部分梗阻后,可出现腹痛、腹胀、肠呜音亢进等不完全性肠梗阻表现。直肠癌的主要诊断方法1.肠镜及活检2.直肠指检:我国直肠癌里低位直肠癌占60%-70% ,因此体格检查中的直肠指检对怀疑有直肠癌的患者来说是非常重要的一项检查手段,因为很多肿瘤距离肛缘较近,肠镜检查常常会漏诊离距离肛缘很近的肿块,而直肠指检对低位直肠癌的检出率很高。何为低位直肠癌?美国结直肠外科医师协会(ASCRS)指南以及我国人卫第9版《外科学》教材均以肛缘为标记,采用硬质直肠镜检查,如果肿瘤下缘距离肛缘≤15cm,定义为直肠癌。同时以肿瘤下缘距离肛缘的长度进行直肠癌的分段,低位直肠癌(距离肛缘5cm以内),中位直肠癌(距离肛缘5-10cm),和高位直肠癌(距离肛缘10-15cm)。保肛与非保肛手术直肠癌根治术根据是否切除肛门外括约肌,分为保肛手术和非保肛手术两大类,非保肛手术需要永久结肠造口(人工肛门)。保肛手术根据吻合口位置高低,分为直肠前切除术(AR),低位直肠前切除术(LAR),超低位直肠前切除术(ULAR)和经括约肌间超低位直肠前切除术(ISR+ULAR)。对于中、上段直肠癌的手术治疗方案争议较小,常规采用保留肛门的直肠前切除或低位直肠前切除术。低位直肠癌手术治疗是采用非保肛手术(Miles术或称APR)还是超低位保肛术?主要取决于肿瘤的位置、大小、分期、患者的态度、医生的经验、态度及技术水平等因素。保肛的刚性指征:肿瘤的安全性,彻底切除肿瘤方能根治;术后肛门功能的保护,不会导致肛门失禁。肿瘤根治性评价标准(R0切除)1.充分的下切缘,对于肠管远切缘的要求:国内外指南均推荐≥2cm肿瘤远端切缘,如远切缘距离肿瘤1-2cm者,建议术中冰冻病理检查确认切缘阴性。所以,距离内外括约肌间沟大于1cm的超低位直肠癌均有理论上的保肛可能。2.阴性的环周切缘,保肛手术的底线是保留肛门外括约肌,同时尽可能保留内括约肌,方不会导致术后肛门失禁。对于可能侵犯外括约肌的低位直肠癌是不允许直接行保肛手术的。所以,术前分期对于能否保肛是至关重要的。术前TNM分期术前T分期(肿瘤侵犯深度):腔内超声(EUS)和磁共振成像(MRI)是直肠癌最常用的术前分期影像学检查方法。EUS判断直肠癌T分期准确率较高,尤其是对T1、T2的鉴别诊断准确度接近100%,普通MRI对于T1、T2分期的鉴别能力有限,但对于T3、T4期的诊断准确率可达90%-100%,高分辨率MRI对于T1-T4期的鉴别诊断准确率则可高达90%以上。因此,EUS主要用于早期直肠癌的T分期判断,用于筛选适合局部切除的早期病例,而MRI主要用于进展期直肠癌T分期判断,以判断T4肿瘤及环周切缘情况,评估手术可根治性,并筛选出需要进行新辅助放化疗的病例。术前N分期(淋巴结转移):随着高分辨MRI的应用,直肠癌术前N分期的准确率达85%。术前M分期(远处转移):推荐CT进行肝肺可能存在的转移灶评估,如怀疑肝脏转移,可选择MRI进一步确认。影像学检查已完成是否就可以判断能否保肛?非也,关于肿瘤下缘距离肛缘的判断至关重要,传统纤维结肠镜对于肿瘤位置的判断出入较大,故国外常规推荐进行硬管直肠镜进行肿瘤位置的确认。另外,术者的直肠指检对于判断肿瘤位置及能否保肛是必不可少的,本人如果没有亲自做过指检一般是不会轻易判断能否保肛的。对于超低位保肛术,如果术中病理判断切缘阳性,术者会改变手术方案以防肿瘤残留。低位直肠癌(距离肛缘5cm以内)保肛策略低位直肠癌由于肿瘤下缘距离肛缘≤5cm,切除1-2cm的下切缘,吻合口位置距离肛缘<4cm,主要通过超低位直肠前切除或括约肌间切除(ISR)两种方法保肛。保肛术是否还要做人工肛门?人工肛门可以分为永久人工肛门和临时性人工肛门。超低位保肛术由于吻合口位置极低,易发生吻合口漏,吻合口漏会导致严重的腹腔、盆腔感染,部分患者需要二次手术甚至导致围手术期死亡。所以多数超低位直肠癌保肛术需要行临时造口(空肠或横结肠),待吻合口愈合后再行回纳手术(术后3-6月)。保肛术并没有看上去那么美好相对于非保肛手术,超低位保肛术有潜在的局部复发风险。低位前切除综合征(low anterior resection syndrome ,LARS): 但低位直肠癌保肛术后有60%~80% 的患者会出现以便频、便急和排粪失禁为主要特点的低位前切除术后综合征。尽管在术后两年内,LARS 会随着时间的延长其症状能得到一定程度的改善,但会有接近60% 的患者LARS症状会持续存在,约50% 的患者会出现重度LARS,显著影响患者术后的生活质量。小结低位直肠癌能否保肛,首先取决于肿瘤下缘距离肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯深度、肿瘤细胞的分化程度,其次取决于专科医生的技术水平、对保肛手术的主客观态度,以及患者对超低位保肛术的复发风险及低位前切除综合征的接受程度。总之,低位直肠癌的手术治疗方案需要医患之间诚恳而又详尽的沟通和交流。