疼痛的体验并不陌生,WHO将疼痛列为脉搏、呼吸、血压、体温之外的第五大生命体征。1999年维也纳召开的第九届世界疼痛大会首次提出“疼痛不仅仅是一个症状,也可以是一个独立的疾病”。1979年国际疼痛研究
点式直线偏振光疼痛治疗仪是日本于20世纪90年代生产的光疗仪器,日译名为Super Lizer。查询英语词典并没有liser一词,激光的英文是”Laser”。不过既然是商品名,这样倒也成就了产品的特色。中国则依照日本的商品名译为超激光疼痛治疗仪,简称SL。 超激光疼痛治疗仪采用最新光电技术,在600~1600nm的人体透射窗口范围内发挥作用,光波输出功率达2200nw,对人体组织的有效作用深度达5cm以上。以A、B、C、D4型透镜对直线偏振光滤过 超激光疼痛治疗仪取激光之方向性、近红外线穿透力强和复合波带的特点,以及点式直线偏振光对近红外线热效应滤过作用的特点,避激光的波长单一、治疗功效低和近红外线散射、吸收、无偏振光的缺陷,在疼痛治疗及功能康复等方面有广泛的适应证。 SL对哪些疾病有效? 本门诊根据治疗效果认定对急性软组织扭挫伤,肩周炎,坐骨神经痛,腰痛,术后肠粘连,术后组织水肿,肌腱炎,腱鞘炎,足底筋膜炎,关节炎有肯定的疗效,且以仪器为主要治疗手段。 根据日本和国内专家临床对照实践,并成之以学术论文的有效认定除了前述的之外,还有1.非典型面部瘫 ,三叉神经痛,带状疱疹后神经痛,雷诺氏综合征,不定陈述综合征。2 各种慢性肌肉痛和关节痛,腰痛,神经痛,颈肩臂综合征,关节炎,变型性关节炎,风湿性关节炎,跟腱周围炎 ,肱骨外上髁炎,膝盖韧带炎,踝骨骨垢炎,鹅足炎,静脉炎3脑出血后遗症,各种外伤后遗症。4面神经麻痹,血管性头痛,紧张性头痛5 带状疱疹,斑秃,褥疮,组织坏死,刀口不愈合,慢性皮肤溃疡,过敏性皮炎湿疹性皮炎6颞颌关节炎,复发性口疮7鼻炎,过敏性鼻炎,突发性耳聋,耳鸣,扁桃体炎,腮腺炎8盆腔炎、附件炎、痛经9失眠,植物神经功能紊乱,哮喘,特发性声门痉挛 SL为主要或者辅助治疗手段。 SL作为一种治疗方法被称为“绿色医疗”,不良反应少,绝对禁忌证也少:早中期肿瘤患者,光过敏患者,眼睛和性腺直接照射禁忌。 SL治疗时间5-10分钟,由于透镜的偏振光滤过效应,患者皮肤温热感觉不强,从心理上,患者对短短10分钟,没有主观感受的治疗效果表示怀疑。但是答案是肯定的,10分钟的治疗确切有效,一个疗程4次左右。超激光疼痛治疗仪是无创尖端科技在医疗领域的应用,研制开发于20世纪末,在21世纪会有更广大的应用前景。
国际疼痛研究学会(international association for the study of pain,IASP)把疼痛定义为一种由实际或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的有关不愉快的感
随着我国科学与经济不断发展,人们医疗水平不断攀升,老龄人口逐年增加,2017年底,我国60岁及以上老年人口达到2.41亿,占总人口的17.3%。预计到2050年,每4人中就有1人65岁及以上。在发达国家,80岁及以上者在总人群中增长最快,预计2050年可接近总人群的30%。人们寿命的延长必然伴随各个脏器的老化、内分泌和神经调节活动衰退。约55%~98%老年人患有多种慢性疾病,其中慢性疼痛在老年人群体中发生率在25%~ 50%之间,没有受到规范治疗的患者占45%~80%,降低了老年人的生活质量。因此老年人群的慢性疼痛已经成为全世界共同关注的社会问题[1]。1.疼痛对老年人群生活质量的影响老年人的生活质量是一个国家的经济、社会发展状态及文明程度的重要标志, 随着生活质量的提升和诊疗技术的进步,人类的疾病谱覆盖面日益扩大,疼痛性疾病已成为影响我国老年人生活质量的主要疾病之一,慢性疼痛与行为、心理和认知功能障碍相关,如果不能有效地治疗,可加重高血压、心脏病和糖尿病等。1.1骨质疏松痛 70%~80%老年骨质疏松患者易发生中重度疼痛,患者直立时、后伸或久立久坐后疼痛加剧,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重,实施健康教育干预,有助于提高患者对疾病的认识,建立正确的生活方式,改善生活质量。1.2老年人的免疫系统低下 感冒及情绪不稳定时,老年人易于感染带状疱疹,约70%会出现1个月以上的复杂且顽固的带状疱疹后遗神经痛,如并发细菌感染,可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎,引发内耳功能障碍、病毒性脑炎和脑膜炎,增加中风风险。病毒感染三叉神经节时,出现面部三叉神经分布区域内的剧烈疼痛,说话、刷牙时均会导致抽痛,患者不敢擦脸、进食,甚至连咽口水都变得异常艰难,明显影响正常的生活。1.3老年糖尿病性疼痛 糖尿病及其并发症已成为继慢性疼痛、心血管及脑血管疾病之后的主要死亡原因,是老年人生活质量的主要健康问题,表现为早期对称性疼痛和感觉异常,有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉,疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛,骨髓深部痛。1.4恶性肿瘤性疼痛 该种疼痛从生理上和心理上都给患者带来很大的伤害,由于恶性肿瘤的原因不明,机制复杂,性质表现为疼痛多样化。1.5骨骼肌肉疼痛 是严重影响中老年患者生活质量的慢性疼痛性疾病,且目前治疗方法和治疗效果仍然不理想,需要多学科共同关心。2.老年慢性疼痛的特点老年人由于生理改变为慢性退行性变,各组织器官功能衰退,易引发多种慢性疾病。老年患者疼痛特点:(1)慢性疼痛病程长:创伤已经愈合较长的时间仍然存在疼痛,有的达到数年之久;(2)评估困难:老年人语言功能、认知功能下降、尤其是老年痴呆时,难以准确有效地评估疼痛;(3)老年人脏器功能明显下降,脂肪组织比重相对增加,对镇痛药的效果和不良反应各异,在临床应注重个体化用药;(4)微创治疗在老年人疼痛治疗中发挥重要的作用,脊柱源性和骨关节疼痛是老年患者最常见的疾病,选择性神经根阻滞、射频治疗、椎体成形术、经皮椎管成形减压术、外周关节注射等方法,有效地减低患者的疼痛同时减缓长期用药对机体的伤害。(5)疼痛引起的应激反应可导致免疫系统的改变,抵抗力下降,易发生带状疱疹及肿瘤性病变。3老年慢性疼痛的治疗老年人由于身体机能退化,肝肾脏器储备功能减退,老年慢性疼痛的治疗有其自身特点。3.1老年患者对药物的反应 老年人机体内环境的稳定性衰退,造成药物在体内的吸收、运转、分解、排泄功能降低,极易在体内蓄积,产生毒性反应。药物动力学过程可随年龄的增长而变化,与年轻人相比,老年人药物的代谢过程存在一定差异,会产生不同的药物疗效和不良反应。而剂量个体化是老年人药物治疗的关键,需要注意药物间的相互作用。消炎止痛药可明显影响中枢神经系统,老年人可出现精神错乱、抑郁和加重痴呆等。3.2 心理安抚 慢性疼痛常伴随情感障碍,如焦虑和抑郁,影响日常生活,导致生命质量下降。由于痛觉中枢位于丘脑,下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能异常是焦虑抑郁的发病机制之一,大脑边缘系统是疼痛与情感相互影响的结构基础,慢性疼痛的信号投射至大脑皮层边缘系统和第二感觉区,引起疼痛时伴有情绪反应。老年人慢性疼痛常常伴随不同的情绪反应,情绪因素明显影响治疗效果,可出现紧张、烦恼、失眠等症状,所以要关注心理治疗,家人要与患者建立良好的关系,通过关心、交流,使他们感到家庭的温暖、相互信赖,从而有利于减轻疼痛,提高生活质量。3.3超声引导神经阻滞 微创治疗方法具有伤口小、瘢痕细、手术中出血少、术后患者疼痛轻、恢复快等特征,超声引导能够实时显示目标区域的解剖结构。如星状神经节阻滞、腹腔神经节阻滞、阴部神经阻滞等,超声几乎可以直接探及全身所有神经丛及大的周围神经,部分直径小、位置深的神经也可以用超声探及,对相应神经周围的重要血管、脏器等结构进行评估。超声能够让疼痛科医师实时地掌握进针位置及治疗药物的分布情况,可提高阻滞的安全性、改善阻滞效果,提高患者的舒适性。3.4三氧治疗 长期慢性疼痛是一种疾病,局部可形成复杂疼痛综合征或中枢性疼痛,普通的疼痛转化为非常剧烈的疼痛,导致难以治疗及机体各系统功能失调、免疫力降低,进而诱发各种并发症。三氧疗法是一种使用氧气-三氧混合气体作为治疗剂治疗疼痛的一种剂量可控的生物氧化疗法,通过自体血液加注三氧后,静脉回输等方式将三氧导入人体,使细胞内pH值轻微下降和/或增加2,3 -二磷酸甘油酸(2,3-DPG),血红蛋白氧解离曲线右移,提高向缺血组织中释放氧气,提高红细胞输氧能力,可清除慢性炎症过程中形成的自由基,改变血小板聚合方式及血液流变学指标。由于毛细血管的物质交换能力及组织的供氧和能量供给提高,从而激活细胞活性,促进组织的代谢和功能恢复[2]。三氧大自血可用于治疗类风湿性关节炎、三叉神经痛、软组织疼痛和痛风。三氧镇痛作用机制:(1)抑制直接作用于神经末梢的各种致炎性酶、金属蛋白酶等的释放,产生较强的镇痛作用;(2)通过三氧刺激抑制性中间神经元,释放大量脑啡肽等物质,神经性疼痛发展过程中皮质回路的变化,特定皮质中间神经元可作为慢性疼痛治疗的潜在靶点[4];(3)三氧局部注射后能够引起抗氧化酶的过度表达,清除氧自由基,减轻患者的疼痛。3.5.冲击波治疗 老年人常出现肌肉静力性肌紧张,从慢性渗出、出血,逐渐形成瘢痕,最终由于瘢痕组织形成皮下硬结,成为发病的重要因素。体外冲击波治疗(ESWT)在相同的组织中会匀速传播,在病变的组织中,传播速度大幅下降,向不同的方向发生碰撞,产生强烈的能量释放从而被动性剥离粘连的软组织,软组织被松解后,皮神经的卡压得到缓解。冲击波通过溶解钙化灶,增加血供,减轻炎症,促进再生,从而达到缓解疼痛,改善功能的目的,患者情绪也得以改善。联合ESWT与NSAIDS能加快颈肩腰背痛的患者减轻疼痛和功能障碍,一般治疗疗程较长,虽然有一些显效非常明显,但个体差异较大。年轻人,病情轻,粘连轻,可一次性治愈。老年人、体质较差、寒湿较重的,多需多次才能治愈或缓解。3.6干细胞治疗 是将健康的干细胞移植到患者体内后,可以修复或替换受损细胞或组织,达到治愈的目的。胚胎干细胞(embryonic stem cells, ESCs):可以无限增殖,离体或在体具有分化为各种细胞的潜能,MCAO的动物接种ESCs后可改善神经功能 [3],间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs):来源广泛,可以从机体多种组织如脂肪、骨髓、脐带等中分离获得,没有伦理学问题,是目前广泛应用于临床的干细胞, 通过分泌炎症调控因子,生长因子或营养因子包括血管内皮生长因子(vascular endothelial cell growth factor, VEGF)、单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)、白介素(interleukins, IL)、脑源性营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)等,从而发挥免疫调节作用[4]。骨髓中的间充质干细胞移植到椎间盘内的髓核,在低氧以及TGF-β的环境下可以激发 ERK 和 p38 通路,再次促进间充质干细胞的分化,促进软骨细胞分化,达到修复软骨细胞的损伤的目的[5,6]。我们研究证明干细胞对神经病理性疼痛有治疗效果[7]。临床使用病例缺少对照组,患者数量较少。可以认为是一种其他治疗无效的情况下可被选择的治疗方式。但干细胞治疗慢性疼痛有良好的前景。综上所述,现阶段老年人疼痛的治疗仍然以药物为主,由于药物的不良反应及药物的配伍问题,使患者在接受治疗,特别是使用镇痛类药物时受到很多限制。对心理和社会因素的关注,非化学药物的新的治疗最终会有效地控制老年患者疼痛,从而提高其生活质量。 参考文献[1] Crofford LJ. Chronic pain: where the body meets the brain[J]. Trans Am Clin Climatol Assoc, 2015, 126: 167-183.[2] Niu T, Lv C, Yi G, et al. Therapeutic effect of medical ozone on lumbar disc herniation[J]. Med Sci Monit, 2018, 24: 1962-1969.3 Tae-Hoon L, Yoon-Seok L. Transplantation of mouse embryonic stem cell after middle cerebral artery occulusion[J]. Acta Cir Bras, 2012, 27(4):333-339.4.Sheikh AM, Nagai A,Wakabayashi K,et al. Mesenchymal stem cell transplantation modulates neuroinflammation in focal cerebral ischemia: contribution of fractalkine and IL-5[J]. Neurobiol Dis, 2011,41(3):717-724.5. Cichon J,Blank T JJ,Gan WB, et al. Activation of cortical somatostatin interneurons prevents the development of neuropathic pain[J]. Nat Neurosci. 2017,20(8):1122-11326. Xiang H, Zhang X, Yang C, et al. Autologous bone marrow stem cell transplantation for the treatment of ulcerative colitis complicated with herpes zoster: a case report[J]. Front Med, 2016, 10(4): 522-526.7.Yang H, Tian W, Wang X,et al. TSG-6 secreted by bone marrow mesenchymal stem cells attenuates intervertebral disc degeneration by inhibiting the TLR2/NF-κB signaling pathway[J]. Lab. Invest. 2018,98(6):755-772.作者简介王祥瑞,教授,现为同济大学附属东方医院疼痛科主任、麻醉与重症医学部主任。担任中华医学会疼痛分会常委、脊柱源疼痛学组长、中国医师协会疼痛分会常委、中西医结合学会麻醉分会副主任委员、上海中西医结合学会麻醉与疼痛分会主任委员。中国针灸学会针刺麻醉理事会副主任委员。 近5年负责2项国家973课题、国家自然基金5项、上海市科委课题6项。已在国家核心期刊发表论著和综述210篇,其中SCI收录论著40篇。主编“围手术期呼吸治疗学”、“急性肺损伤——基础与临床”、“循环功能监测学”、“吸入麻醉药”、“围手术期心血管药”等专著,批准专利6项。
肩关节疼痛临床上常见的,可伴有焦虑、抑郁和睡眠障碍等,严重影响患者的生活质量,因此准确的诊断是治疗的关键。超声具有方便灵活、图像清晰、实时动态和价格低廉等优势,在肩关节疼痛诊治中发挥着重要作用。近年来
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种关节软骨损害为主,并累及整个关节组织的最常见的关节疾病,最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动
老年人膝关节疼痛常见,常见病因有膝关节炎性疾病(创伤性关节炎、感染性关节炎、骨性关节炎等)、全身性疾病(类风湿、痛风、结核病等)、膝外关节疾病(肌肉劳损、鹅足肌腱炎,髋部疾病和腰部疾病等)。随着人均寿
肩关节是人体活动范围最大、最灵活、又最不稳定的关节,老年人常常为肩关节疼痛所困。引发肩关节疼痛的疾病很多,骨(手)外科常见的有肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、粘连性关节囊炎等。由于这些疾病最终产生的症状相似,体格检查也缺乏特异性,致使鉴别诊断比较困难,常被笼统地诊断为”肩周炎”。在肩关节疾患的治疗方面,上世纪80年代之前以非手术治疗为主。关节镜设备的发展提升了对肩关节疾病的认识,也改变了对肩关节疾患诊治的思维模式。关节镜技术使广阔的手术视野对应微小软组织损伤灶,微创手术治疗肩关节疾患的理想因此得以实现。1.肩峰下撞击综合征 ( subacromial impingement syndrome , SIS) 肩峰下间隙上界由肩峰、喙突、喙肩韧带及肩锁关节构成,下界是肱骨头。 肩峰下撞击综合征(SIS)就发生于肩峰下间隙,表现为慢性肩关节疼痛和活动受限,有夜间痛,是老年患者肩关节痛的常见原因。 Bigliani根据尸体解剖将肩峰形态分为3型:Ⅰ型为平坦型,即肩峰下部平直;Ⅱ型为弓形,即肩峰下表面的弧度与肱骨头表面大致平行;Ⅲ型为钩形,肩峰前部有突出的钩状结构。由于肩峰形态变异,肩峰和喙肩弓的机械挤压导致的撞击发生称为原发性肩峰下撞击,与Ⅱ型和Ⅲ型有关,多发生于老年人。 肩峰下撞击发生于患者患肩前屈、外展、内旋时肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变,以及肩袖、肱二头肌长头肌腱等结构发生炎症、损伤等一系列病理改变,引起肩部疼痛,活动障碍。 肩峰下撞击综合征的阳性体征还包括:(1)疼痛弧征:患臂上举60°~120°范围内出现疼痛或症状加重;该体征仅在部分患者中存在,而且有时与撞击征并无直接关系;(2)Neer撞击征:检查者一手固定患侧肩胛骨并使患臂上举,直至患者诉疼痛或者达到最大上举时肩关节前方或外侧疼痛,尤其90°~140°疼痛明显者为阳性;(3)直接肩峰下滑囊内注射利多卡因3~5mL,症状暂时完全缓解者证明撞击征阳性;注射后部分疼痛缓解且仍存在关节功能障碍,则“冻结肩”的可能性较大且肩袖肌腱为断裂[1]。根据MRI表现将撞击综合征描述为3型,Ⅰ型为肩峰下滑囊炎,滑囊增厚而冈上肌及其他肌腱信号正常;Ⅱ型为冈上肌腱内见高信号,未累及冈上肌,提示肩袖部分撕裂且有积液;Ⅲ型异常信号贯穿肌腱全层,肩峰下---三角肌下滑囊可见明显积液,提示肩袖断裂。此外,肩关节造影也有助于鉴定是否肩袖断裂。出现Neer撞击征阳性的患者建议进行肩关节正位片、“Y”位片及MRI检查以进一步辅助诊断,从而有利于我们决定治疗方式。肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括口服非甾体类抗炎药、封闭、物理治疗等,大多数病变早期(Ⅰ期)患者对非手术治疗反应良好;对于顽固性Ⅱ期或Ⅲ期可以行肩峰下减压和肩峰成形术,肩峰成形术的原理是改变肩峰前外1/3形态,使肩峰下间隙增宽,达到去除撞击因素,恢复肩袖正常功能的目的[2]。肩峰下成形术有开放性切开手术和关节镜下手术两种方式。随着对肩峰下撞击综合征的研究深入和关节镜外科的发展,肩关节镜下肩峰下成形减压术已取得与开放手术相同或更好的疗效。关节镜下要彻底评估肩峰下肩袖,特别要注意肩袖滑囊面和喙肩韧带后方。先用直径4.5mm的电动刨削刀进行彻底的滑膜切除术,然后在前方肩峰从前方外侧边缘到肩锁关节完全松解喙肩韧带,从后方和外侧入路评估前方肩峰,这有助于测量肩峰的三维形态,并可指导所需要的切除量;可用5.5mm的电动磨钻来进行肩峰成形术,从肩峰前外侧角开始向内侧进行,去除前方肩峰的突起,然后用射频显露肩峰下表面轮廓,手术目的在于去除前方突起,建立斜形切面,重点在于将弧形或钩形肩峰变成平坦型。关节镜下肩峰成形术虽然难度较大,但无需切开关节、创伤小,能尽可能保留肩关节原有静力装置结构,有利于早期功能练习,恢复功能。2.肩关节周围炎(periarthritis of the shoulder) 肩关节周围炎,简称肩周炎,主要指发生在盂肱关节周围组织的病变,包括关节囊、滑囊、韧带以及肩部内外两层肌肉。1896年Duplay通过病理观察外伤脱位病例,以“肩周炎”来定义肩痛和关节运动受限的患者。1934年,Codman将没有外伤史的肩痛伴肩关节功能障碍称为“冻结肩”。之后Neviaser和Lundberg根据其关节镜下表现,描述为“粘连性关节囊炎”,被广泛接受。1969年 Lundberg将主诉无明确诱因,仅肩关节活动受限且x线片无阳性发现者,称为“原发性粘连性肩关节囊炎”,而创伤引起的损害,称为“继发性粘连性关节囊炎”。ISAKOS上肢委员会成员于2014年5月在阿姆斯特丹举行会议,就肩关节僵硬的定义、分类和治疗达成一致意见,并发表了专家共识[3]。 原发性粘连性肩关节囊炎女性多见,好发于40~70岁,病变包括肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱炎、肩袖肌腱炎、肩峰下粘连、肱二头肌粘连、关节内粘连、滑膜下炎症、喙肱韧带挛缩和关节囊回缩等,糖尿病、甲状腺疾病及自身免疫性疾病也可累及。原发性粘连性关节囊炎是一种历时12~24个月,包括3个阶段的自限性疾病。(1)疼痛期:持续2~5.9个月,表现为逐渐加重的肩周围疼痛。(2.)僵硬期:持续4~12个月,此期肩关节疼痛缓解,而以渐进性肩关节活动度降低为特点,包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降,以肩外旋活动度降低最为明显。(3.)缓解期:持续5~26个月,肩关节活动度逐渐恢复。原发性粘连性关节囊炎特点是隐性疼痛导致盂肱关节主动及被动活动逐渐丧失,部份病例在发病2年后存在肩关节持续性僵硬。如果不予治疗,约60%的病例不能完全恢复正常,患肩活动度低于对侧正常肩关节。原发性粘连性关节囊炎治疗的目的在于缓解疼痛和改善肩关节活动。早期主要采取非手术治疗,包括调整主动活动、医师指导下物理疗法、关节腔内注射皮质醇药物或皮质醇药物联合局麻药物等。 非手术治疗未能有效缓解者,适合微创治疗,即关节镜下肩关节囊松解术(arthroscopic capsular release)。关节镜下关节囊松解术采用臂丛麻醉,围术期患者处于清醒状态,可以与手术医师即时沟通,这有助于提高患者术后康复的依从性。术中需要进行关节囊松解,韧带松解,切除粘连组织,并且通过被动活动肩关节达到手法松解;术后口服可的松等类固醇控制疼痛的同时有计划地进行康复锻炼[4]。该手术不仅精确地松解了粘连的关节囊和韧带,而且避免了盲视下手法松解造成的继发性损害。术中使用射频松解关节囊、韧带及相关结构可能会造成愈合延迟,但也可防止了患肩再次发生粘连;但对于术中患侧肩关节囊松解的范围争论较多。除了松解喙肱韧带和肩袖间隙外,有些学者主张对肩胛下肌、下方及后方关节囊、全部的关节囊进行松解,以提高改善肩关节上抬、内外旋功能。Pearsal等报道了术中肩关节囊的松解范围应根据术前肩关节活动丢失程度决定。总之,关节镜下肩关节囊松解术治疗难治性原发性粘连性关节囊炎疗效确切,可快速、彻底、长久地改善患者肩关节疼痛和功能受限的状况,而且创伤小、围术期风险小,适合老年人。3.肩袖损伤肩袖是一个由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的肌腱环附着在肱骨头前、上、后方,形如袖套,是肩关节的内层肌肉,肩关节的外层则是大圆肌和三角肌.肩袖肌群中以冈上肌最为重要,也最容易损伤,有时合并冈下肌或/及肩胛下肌损伤。肩袖损伤在肩痛患者中比例高于粘连性关节囊炎患者,也是老年人肩关节疼痛的重要原因。老年人肩袖损伤与退变、血运、撞击、创伤等因素有关,冈上肌肌腱撕裂在肩袖撕裂中最为常见,临床表现为肩部疼痛和活动障碍,主要是三角肌处疼痛而不是肩关节;外展和外旋时尤其活动受限,夜间疼痛加重是其特点。肩袖巨大撕裂者,肩关节主动上举及外展功能均受限,但被动活动范围无明显受限。病史长者可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩,肩峰前下方与大结节之间间隙压痛,患者疼痛弧征阳性。有的患者垂臂试验阳性,还有的患者出现Neer撞击征阳性;最明显的特征是抬臂力量减弱,虽然患者可以自由外展上臂,但只要施加轻微阻力,外展或前屈就有困难。吹号征提示冈下肌-小圆肌巨大损伤,拿破仑试验(压腹试验)[5]提示肩胛下肌上部分肌束损伤,背后抬离试验提示肩胛下肌下部分肌束损伤。肩袖损伤的诊断非常简单,局麻药从侧面注入三角肌下后疼痛减轻和肩关节活动范围增大,即可确诊。手术治疗肩袖撕裂已有100年的历史,历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜下修复三个阶段。小切口修复有助于逐渐向完全关节镜修复过渡。关节镜修复肩袖病变比传统开放修复技术具有许多优势。有报道显示,肩袖修复的患者伴发关节软骨病变的发病率很高(特别是老年人),关节镜有利于更彻底的观察、诊断以及治疗关节损伤。关节镜能通过多角度观察来更好地评估肩袖撕裂的形态。在这方面,关节镜手术相对于开放手术具有巨大优势。在开放性手术中,总会存在从内侧向外侧移动肩袖的偏差,原因是开放手术通常采用前外侧切口,而术者总是力图将肩袖拉入自己的视野内,关节镜具有360°不受限制视野。对于关节镜手术,可采用侧卧位和沙滩椅位,然后行入路定位,能够从多个角度进入肩关节的所有区域,如后方入路、前方入路、前上外侧入路、后外侧入路等;为了准确地恢复解剖结构,手术医师必须准确地确认肩袖撕裂类型。滑囊瘢痕纤维束增生明显,常与肌腱混合在一起,必须将其清理,因为将滑囊纤维瘢痕组织修复到肌腱或者骨组织上,肯定会失败。 准备骨床:用电刀有助于去除大结节表面的软组织(会在骨表面产生一层焦碳样膜),然后需要用高速磨钻来磨去这层焦碳样膜。大量证据表明肩袖愈合的血液供应来源于骨床。足印区的重建:使用带线锚钉行足印区肩袖撕裂修复,该理念延伸和扩展了永远恢复解剖和永远恢复生物力学的治疗原则。目前有单排锚钉和双排锚钉修复方法,Burkhart等认为,生物力学测试一致证明,相连接的双排锚钉结构(例如缝线桥技术)优于无连接的双排锚钉和单排锚钉结构。关节镜术后有助于康复,能更早恢复关节活动范围。 老年人肩关节疾患除了上述3种之外,还有诸如盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩关节不稳定、盂唇-肱二头肌长头腱病变、肩胛上神经卡压综合征等,症状与之相似。肩关节镜在诊断软骨损伤、鉴别和摘除游离体、评价类风湿关节炎的程度等疾患上具有独到的优势,目前只有关节镜才能通过检查对疾病做出全面评价,并提供准确的治疗。 随着关节镜外科的发展,肩关节疾患患者有望在微创之下得到治愈。参考文献[1] Corpus KT,Camp CL,Dines DM,Altchek DW,Dines JS.Evaluation and treatment of internal impingement of the shoulder in overhead athletes.World J Orthop.2016Dec18;7(12):776-784.doi:10.5312/wjo.v7.i12. 776.eCollection 2016 Dec 18.[2]Pogorzelski J,Beitzel K,Imhoff AB,Millett P,Braun S.Surgical treatment of anterosuperior impingement of the shoulder.Oper Orthop Traumatol.2016 Dec;28(6):418-429.Epub 2016 Aug 2.[3]Itoi E,Arce G,et al.Shoulder stiffness:current concepts and concerns[M].Heidelberg:Springer,2015.[4]Nagy MT,Macfarlane RJ,Khan Y,et al.The frozen shoulder:myths and realities[J].Open Orthop J.2013,7:352-355.[5]Kappe T,Sgroi M,Reichel H,Daexle M.Diagnostic Performance of clinical tests for subscapularis tend on tears.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2017.
疼痛是临床各科患者最常见的症状之一。慢性疼痛患者往往有其生物学病变基础,但久治不愈的慢性疼痛会产生焦虑、抑郁症状,有些慢性疼痛患者阳性指标不足以解释患者的疼痛程度及范围,或者并无任何躯体疾病基础,而是