无锡市人民医院心血管内科科普号

利尿剂被用于利尿、降压治疗心血管疾病已有半个多世纪了，由于此类药物降压效果好，价格低廉，可显著改善症状及降低心血管事件的发生率。因此，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂治疗作用，并将其作为治疗难治性高血压及心力衰竭的基础用药。现我们来分析一下利尿剂： 一、根据利尿剂作用部位的分类：根据利尿剂在肾小管上作用部位的不同，现将利尿剂分为5大类。1、作用于近曲小管的利尿剂：1）、碳酸酐酶抑制剂：通过抑制碳酸酐酶的活性阻碍HCO3-的重吸收，使得Na+与HCO3-结合，于近曲小管排出，而产生利尿作用。利尿作用弱。2）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂：SGLT2主要分布在肾脏近曲小管S1部位，是一种低亲和力和高容量的转运体，其主要生理功能是在肾脏近曲小管完成肾滤液中90%葡萄糖的重吸收。SGLT2可减少近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖排除，从而起到降低血糖水平并起到利尿作用。2、作用与远曲小管近端的利尿剂：噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿药作用于髓袢升支远端和远曲小管近端，噻嗪类利尿剂的基本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组成，可抑制磷酸二酯酶的活性。抑制H＋－Na＋交换，使H＋－Ca＋＋交换增多，有部分的钙离子拮抗作用。同时可减少NaCl和水的重吸收。抑制Na和Cl的重吸收而起到排钠利尿的作用，由于流入远曲小管和集合管的Na增多，使得钠钾的交换增多，故增加K的排泄，其利尿作用强度中等。属于中效利尿剂。根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂，后者持续作用时间更长。噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，但都含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲达帕胺及美托拉宗。噻嗪样利尿剂同时具有扩张血管作用，降压为其主要作用，利尿作用不强。临床常用药物有：噻嗪型：1.氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide）2.苄氟噻嗪（Bendroflumethiazide）噻嗪样：3.吲达帕胺（Indapamide）4.氯噻酮（Chlorthalidone）    3、作用于肾小管髓袢升支粗段的利尿剂：   袢利尿剂：作用机制为特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支管腔膜两侧的Na+-K+-2CI-转运酶，抑制NaCl的主动重吸收，导致外髓部渗透梯度难以形成，影响尿液浓缩过程。其利尿作用强大，属于强效利尿剂。袢利尿药可以使尿中的Na、K、Cl、Mg、Ca等离子排出增多。临床常用药物有： 呋塞米 （Furosemide）托拉塞米（Torasemide）布美他尼（Bumetanide）。 4、作用于远曲小管远端的利尿剂： 1）、保钾利尿剂：具有保钾作用的利尿剂。作用部位在于远端肾小管及集合管中上皮钠通道，抑制Na+-H+和Na+-K+交换，抑制Na+重吸收并减少K+分泌，阻断钠-钾交换机制。促使钠、氯排泄而减少钾、氢离子分泌，从而使钾的分泌减少。具有微弱的（相对于噻嗪类利尿药）促尿钠排泄、利尿及抗高血压作用。其作用不依赖醛固酮，无拮抗醛固酮作用。临床常用药物有：氨苯蝶啶（Triamterene）阿米洛利 （Amiloride）。 2）、醛固酮受体拮抗剂： 醛固酮是人体分泌的一种类固醇类激素（盐皮质激素家族），进入远曲小管和集合管上皮细胞后，与胞浆内受体结合，导致对Na+及水的重吸收增强，对K+的排出增加。螺内酯与醛固酮有类似的化学结构，在远曲小管和集合管的皮质段上皮细胞内与醛固酮竞争结合醛固酮受体，从而抑制醛固酮促进K-Na交换的作用。使Na和Cl排出增多，起到利尿作用，而K则被保留。该药利尿作用较弱，缓慢而持久。连续用药一段时间后，其利尿作用逐渐减弱。临床常用药物有：螺内酯     （Spironolactone）依普利酮   （Eplerenone）。非奈利酮   （Finerenone）、上述两类药物利尿作用较弱，属于弱效利尿剂。 5、作用于集合管的利尿剂： 在人体下丘脑合成的抗利尿激素，血管加压素受体（抗利尿激素V2受体），作用于肾脏的集合管部位，起到减少人体水分排出的作用。   托伐普坦为苯氮杂卓类衍生物，在肾小管集合管上与抗利尿激素（V2）受体结合并阻断其活性，降低其表达，阻止了V2受体介导的肾脏水重吸收。增加了尿液中游离水的排泄，降低容量负荷，有恢复并提升钠离子水平的作用。作用部位在肾小管的集合管部位，为血管加压素V2受体抑制剂，严格意义上应为利水剂。临床常用药物有：1、托伐普坦 （Tolvaptan）。2、沙他普坦(satavaptan)_   二、利尿剂间的联合应用：在治疗高血压、心力衰竭的过程中，这些利尿剂单用、或与其他降压药、心血管药物合用，可明显改善症状。但这些利尿剂之间能否联合应用呢？ 1、基于利尿作用的联合用药：1.1噻嗪类利尿剂与袢利尿剂的合用：两者作用于肾小管上的不同部位，利尿机理也不尽相同，从药理上讲可以联合应用，临床上联合作用时，疗效叠加。如：氢氯噻嗪加呋塞米联合利尿。1.2袢利尿剂与利水剂V2受体阻滞剂的合用：因作用于肾小管的不同部位，利尿机理完全不同，利尿作用明显叠加，临床上应用排尿作用良好，用于治疗难治性水肿。如：呋塞米加托伐普坦。1.3噻嗪类利尿剂与V2受体阻滞剂的合用。从理论上讲是可以的，但临床应用较少。1.4噻嗪类利尿剂+袢利尿剂+V2受体阻滞剂三联疗法。 2、基于电解质平衡的联合用药：排钾与保钾利尿剂药物的联合应用利尿剂在临床角度上来讲，可以分为排钾利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂均为排钾利尿剂，在利尿的同时排钾，可以引起低血钾。而作用与肾集合管的保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂，都有保钾利尿的作用，在临床上可引起高血钾。因此而这两类利尿剂在临床上常常联合应用，既起到利尿排钠，又不引低血钾的副作用。如：氢氯噻嗪或呋塞米加螺内酯或复方阿米洛利等。 3、基于降压作用的利尿剂联合应用： 噻嗪样利尿剂（噻酮、吲达帕胺）的化学结构含有磺酰胺基，临床上有良好的降压作用，常用来治疗高血压，但也有较大的低血钾副作用。螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，临床上单独应用治疗高血压时，即使不是针对醛固酮增多症，也有良好的降压作用。噻嗪样利尿剂可与醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）合用，降压作用明显，不容易引起低血钾。噻嗪样利尿剂还可与保钾利尿剂（氨苯蝶啶、阿米洛利），以增加降压疗效和减少低血钾的副作用。                    吴小庆 

新型降脂药阿利西尤单抗、依洛尤单抗的临床应用作者：GcplivePCSK9抑制剂是近年来研发的新型降脂药物，可单独或联合他汀类药物有效降低LDL-C水平。目前国内已上市的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗注射液、阿利西尤单抗注射液。一、降脂作用机制1、LDL-C是如何被清除？高密度脂蛋白（HDL）将LDL-C从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏。LDL-C与肝细胞膜上的LDL受体（LDLR）结合后，被转运至肝细胞内，并在肝细胞内LDL-C被降解，LDLR则重新返回到肝细胞表面。（图1：LDL-C降解过程示意图）2、PCSK9是什么？PCSK9的全称是“前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9”。PCSK9与肝细胞表面的LDL受体（LDLR）结合，可导致LDLR降解，减少肝细胞表面的LDLR数量，从而减少血液中LDL-C的清除。3、PCSK9抑制剂的降脂机制PCSK9抑制特异性地与PCSK9结合，从而阻止PCSK9与LDLR的结合，抑制PCSK9介导的LDLR降解，增加肝细胞表面LDLR的数量，降低LDL-C水平。二、降脂作用强度PCSK9抑制剂（依洛尤单抗注射液、阿利西尤单抗注射液），具有强大的降胆固醇作用，可降低LDL-C约50%~70%。（图2：降脂方案与降脂幅度比较）三、用法用量依洛尤单抗注射液和阿利西尤单抗注射液均需要皮下注射。依洛尤单抗每月2次，阿利西尤单抗每2周1次。（图3：PCSK9制剂用法及剂量）四、不良反应1、PCSK9抑制剂常见不良反应鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位红斑、疼痛和淤青等。2、PCSK9抑制剂特殊不良反应与所有治疗性蛋白质一样，PCSK9存在免疫原性的可能。已有临床研究发现，虽有少数患者体内产生中和抗体，但并不影响其长期降脂效果，只是增加了局部注射反应发生率。3、与他汀类不良反应的区别肌肉毒性：目前临床研究显示，PCSK9抑制剂均未增加肌肉相关不良反应，有望成为他汀类药物肌肉相关不良事件人群降脂治疗的新选择。肝毒性：目前临床研究显示，PCSK9抑制剂相对于安慰剂不会显著增加肝功能损伤。轻度或中度肝功能损害患者无需调整剂量。对血糖的影响：目前临床研究显示，PCSK9抑制剂未增加糖尿病前期向新发糖尿病转化，亦不影响非糖尿病患者的空腹血糖及糖化血红蛋白水平，而且并未增加血糖异常事件的发生率。五、临床应用1、在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，可单独用药或与其他降脂疗法联合用药。2、与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，可进一步降低ASCVD患者心血管事件风险。3、对于超高危ASCVD患者，如果他汀类药物联合依折麦布治疗4~6周LDL-C不达标（LDL-C＜1.4mmol/L），建议联合PCSK9抑制剂治疗。（图4：ACSVD的LDL-C目标值）ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）：包括稳定或不稳定心绞痛、心肌梗死、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变等。超高危ACSVD患者的定义：过≥2次严重的ASCVD事件的患者；或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者。（图5：严重ACSVD定义）

老人直立性低血压伴卧位高血压：      指老年卧位时收缩压≥ 140 mmHg 和/ 或舒张压≥ 90mmHg，而直立性时血压低于90/60mmhg的患者，是一类特殊的血压波动，特别容易在夏季发生。       该类患者应强调个体化的治疗方案，应平稳缓慢降压，减少直立性低血压发生，预防跌倒，在起身站立时动作应缓慢，在夜间休息时尽量抬高床头10°~15°，避免在日间仰卧，睡前1h 内避免饮水。应对： 可选择ACEI 或ARB 等药物，从小剂量起始，缓慢增加剂量。根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在睡前应用小剂量、短效降压药，避免使用中长效降压药或利尿剂、α- 受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。

做过医生的人都知道，值夜班是要有点运气的，昨晚运气不太好，忙了一个夜里，上午又没有休息，午后回到家中，准备美美地补上一觉。突然接到医院电话，要求会诊，只能立即赶去。一到那里，发现患者已被移入抢救病房，心电、血压、血氧饱和度监护、气管插管人工呼吸机应用中。医护人员焦急地围在身边，讨论着病情，会诊已请了一批又一批，会诊最多的意见是“患者目前症状与本科无明确关系”，决策仍很艰难。 追问病史，患者是位中年妇女，因卵巢肿瘤、子宫肌瘤 ，入院手术治疗。既往有高血史。入院后检查，各项指标无明显异常，有手术适应症、无手术禁忌症。决定手术治疗。 术中发现盆腔输卵管、卵巢病变较为广泛、粘连，行右附件加左输卵管切除及子宫肌瘤剥除术，手术顺利。术中各项指标均正常，患者安返病房。 术后第一天查房，患者无不适，查体血压97/71mmhg，给予补液治疗后， 血压上升至120/85mmhg，术后2天未起床。第3天起床后，随之感头晕、胸闷，立即平卧症状好转，未敢再起床，测血压95/70mmhg，考虑为术后体虚所致。 第五天上午，10:30分，患者起床上厕所，站立后突感胸闷、气急、出冷汗、随之晕倒。立即给予平卧，查体神志模糊、面色创白、张口呼吸、血压92/62mmhg、血氧饱和度58%、心率130次/分、律齐。 此时考虑：血管迷走反射性晕厥？心源性晕厥？出血性休克？心源性休克？脑血管意外？肺栓塞？ 患者病情继续恶化中，11点时出现神志不清、呼吸、心跳停止，氧饱和度测不出。经心肺复苏抢救后呼吸、心跳恢复，但神志未转清，血压仍在46/30mmhg，心率150次/分，双侧瞳孔5mm，对光反射消失。 查血气分析： PH 6.81 PO2 119 mmHg PCO2 88mmHg 1、心电图： 术前正常。 2、胸片： 术前心肺未见明显异常。 3、超声： 急诊腹部B超：肝肾见少量积液、盆腔积液 77*66*25mm。 血常规：血小板 红细胞 血红蛋白 白细胞 发病前： 299 4.05 8.6 10.5 发病上午 162 3.38 7.2 22.7 下午 276 3.63 7.6 30.6 第二天 205 2.18 5.1 24.8 肾功能： Cr 术前： 66.2umol/L 发病上午： 152umol/L 下午 216umol/L 发病第二天： 261umol/L 患者血红蛋白下降40%多，红细胞、血小板也有明显下降，白细胞升高。盆腹腔都有积液，患者血压快速下降、出冷汗、心率增快，肾功能进一步恶化，有术后腹腔大出血，出血性休克的可能吗？有急性心力衰竭、ACS的可能吗？要剖腹探查吗？引起大家一片疑惑，救人如救火，来不得半点拖延与迟疑，但万一决策错误，就将陷入万劫不复的深渊，大家冒出了冷汗，肩上的担子似乎越来越重了。 此时，患者的一个指标的变化引起了我的注意，这就是D-二聚体的变化。 DIC： APTT D-二聚体 纤维蛋白原 INR 术前 30.1 1.19 2.44 1.21 术后第一天 ＞150 6.41 0.47 ＞8.3 术后第二天 ＞150 5.64 1.31 2.83 术后第三天 71.4 6.41 1.10 2.36 D-二聚体在短期内有这么大的变化，表示体内术后有血栓在形成，又是盆腔手术，术后卧床。会不会？ 复查心电图：窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞。仔细分析图形，示：SIQⅢTⅢ。 心脏超声： 三尖瓣反流，肺动脉压力45mmhg，EF=78%。右心房压力升高。 看到这里，我心里渐渐有了底，这不是急性心力衰竭、不是ACS、不是术后大出血、而是术后最凶险的、临床医生畏之如虎的最严重并发症—急性肺栓塞。 考虑是一回事，决策又是一回事。如何确诊呢？大家都同意这一诊断吗？如何根据这个诊断抢救病人呢？ 按照肺栓塞的诊疗指南，确诊肺栓塞需行肺动脉造影，或肺动脉CTA检查，但当时患者根本不能搬动，就是能搬动了，当时医院里也没有这个设备与技术条件做这些检查。要诊断、治疗只能凭在理论指导下的临床经验了。 与大家一起分析病情，中年女性、有盆腔手术史、术后卧床极易形成血栓，此时可表现为D-二聚体的升高。在体位变化时，血栓脱落，随血行到肺，造成肺动脉栓塞，出现血压下降、心率加快，特别是血氧饱和度的下降，同时伴有肺动脉压力升高，右心室压力增加，此时心电图就出现为SIQⅢTⅢ的右束支传导阻滞变化，心脏超声示肺动脉压力升高的检查结果。肾功能不全是血压下降，心输出量减少所致，血小板减少、D-二聚体升高是体内处于高凝状态的表现。 通过分析，大家一致认为患者是肺栓塞所致，但还是缺乏诊断的金标准—肺动脉造影或肺动脉CTA。但当时患者根本不能搬动，也不能做DSA造影。只能作为临床诊断了。至于治疗，首选是肺动脉导管取栓术，但患者家属明确拒绝。患者刚行腹部大手术，二周内不能溶栓治疗。所以剩下来的只有抗凝治疗了，于是给患者应用了低分子肝素治疗，强化了氧疗，因为没有金标准，心里还有些忐忑，所幸家属还很通情达理，支持我们的治疗方案。 在抗凝及各项综合抢救下，当天夜间，患者神志渐渐转清，双側眼睛瞳孔恢复正常。第二天上午，血压、呼吸、心率恢复正常，下午撤除呼吸机治疗，改为面罩吸氧，脉氧一直维持在95%以上。 患者脱离危险后就转到我们那里，立即做肺动脉CTA检查，发现两肺均有大小不等的血栓存在，至此，肺栓塞的诊断得到明确。出院后一直用华法林维持，在我们门诊治疗，六个月后复查肺动脉CTA见肺动脉内的血栓已全部吸收，三月后停用华法林。1年后再次复查肺动脉CTA，未见血栓，患者康复，恢复正常生活。 临床上经常可以遇到这样的病例，术后长期卧床，起床后出现晕厥、休克、出冷汗、脉氧降低、红细胞和血红蛋白明显下降，B超腹腔见积液，以往临床上往往考虑是术后大出血所致，而进行剖腹探查。我们就遇到过这样的病人，再次进腹后一无所得。 临床上常有一些疑难杂症，在仔细分析症状后，凭临床经验知道这是个什么病。但要明确诊断还缺少一些“金标准”，却因医疗技术和医疗设备问题，或患者方面的原因，不能完成这一金标准的诊断。如患者感胸闷胸痛前来就诊，却又拒绝冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查，这时该怎么办？又不能拒绝治疗。又像上述病人，突然发病，不能移动，缺乏必要的仪器设备。这就需要在基础理论指导下的临床症状分析，找出症状出现的病理生理机制，推导出病因。基础知识、临床经验加逻辑推理，三位一体，以找出病因、病理机制，及临床症状之间的关系，以作出临床诊断，从而采取正确的治疗方案。治愈患者，最终确诊还是需要“金标准”的。一有条件，立即要进行金标准检查。如急性心肌梗死后，如当初已错过急诊手术的机会，待病情稳定后，还是需要行冠状动脉造影以明确诊断的。 吴小庆

全世界25岁以上人群中，40%以上受高血压影响，在2015年的研究中统计全球高血压患者已到11.3亿，估计每年因高血压及并发症的死亡人数达750万，其中半数死于心脏病和脑卒中。2013年研究，中国18岁以上成人高血压患病率为33.5%，总人数约为3.3亿，我国每年由高血压导致的死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元，高血压患病率呈明显的上升趋势。人类是如何发现血压，认识血压，及与高血压作斗争的呢？说起血压的发现，我们就不得不提起被誉为近代生理学之父的威廉.哈维（William Harvey1578～1657）。哈维于1578年4月1日出生于英国福克斯通镇，他在实验中发现当动脉被割破时，血液会像被压力驱使一样从血管里喷涌而出。在1616年4月中，哈维在一次讲学时，第一次提出了关于血液循环的理论。在其后1628年出版了《心血运动论》中，第一次对循环系统做了比较系统的描述，奠定了近代生理科学发展的基础。但哈维生前并没有提出任何可以测量血压的办法，第一次对动物血压的测量，是血液循环学说提出之后百多年的事了。 血液循环理论提出一百年内，几乎没有人对血压作出进一步研究，但一个牧师的到来，开启了人类对血压的新认识。还是英国人，1677年9月17日，斯蒂芬.海耶斯(Stephen Hales 1677~1761)出生在英格兰的一个贵族家庭。1709年，斯蒂芬海耶斯从剑桥大学毕业，被派到肯辛顿（Kensington）担任永久牧师。据说当时海耶斯是能够留在剑桥，但他为了能从事心爱的实验工作，来到了位于伦敦西南部肯辛顿马尼斯小教堂。在从事神学职务时，他仍然沉迷于解剖血和生理学研究。由于受当时宗教制度的约束，他不能做人体实验，只能做动物实验。（图1：伦敦西南部的小教堂） 时间一晃二十几年过去了，到了1733年，英国一场国内战争刚刚结束。此时，马尼斯教堂的牧师海耶斯已经55岁了，精通医术，在救治伤员的过程中，发现了一个让他不解的现象：受了伤的战士，开始时血流喷射成柱，接着血流喷射减弱，随后晕倒、死亡。难道血液有压力？（图2：斯蒂芬.海耶斯） 海耶斯决定拿马做实验，亲自测量马的血压。他在自己的马厩里，选了一匹可伶的白色老母马作研究。他将马厩里破旧的门板卸了下来，当作自己的试验台，将母马右側按倒，捆绑在门板上，在助手的协助下，用手术刀分离出来母马的颈动脉，进行暂时的结扎。接下来，他将一根接有铜管的玻璃管沿着心脏方向插入马的颈动脉内，玻璃管有390cm长，玻璃管与铜管之间的一小段以鹅的气管衔接，并始终保持玻璃管与地面的垂直状态。最后，近心端结扎动脉的活结被松开了。就在活结被打开的一瞬间，惊人一幕出现了——这匹母马的动脉内血液竟然窜升至270cm（约8英尺）的高度！也就是说，这匹马颈动脉的血压竟然高达270cm血柱的高度！随着母马的心脏一次又一次的跳动，血压在心脏收缩时升高，心脏舒张时下降。（图3：这幅图是当时的一个画家的作品，据说下面那个坐着的人就是斯蒂芬.海耶斯，上方那个站着拿玻璃管的是他的助手。） （图4：玻璃管的下端接口） 在这次实验中，海耶斯同时测定了母马心脏每一次搏动的血液输出量，以及心脏每分钟的血流量，大小静脉及毛细血管的流速、阻力等等数值。这也是人类医学史上首次进行的血压测定与研究，这种方法还有一个名字，叫做“直接测定法”。因为这种研究方法太血腥，海耶斯将他的研究发布以后，在医学界得到了认可，但在艺术界、文学家、及动物保护者中间却引起一片抗议。这种测量方法太血腥，不可能用于人类。同时因为玻璃管上方的阻力是空气，使血液上升过高，不利于临床应用。后来法国医生泊肃叶（Jean Louis Marie Poiseuille，1797~1869)于1828年，首先采用内装水银的玻璃管连到狗的动脉，来测量血压，取得成功。由于水银的密度是水的13.6倍，此法大大减少了所用玻璃管的长度，即使玻璃管内的压力很大，也不至于把管中的水银柱顶起太高。毫米汞柱同时也被应用作为血压的计量单位，更有利于临床应用。1835年，尤利乌斯·埃里松发明了一个血压计，它把脉搏的搏动传递给一个狭窄的水银柱，当脉搏搏动时，水银会相应地上下跳动，医生第一次能在不切开动脉的情况下测量到脉搏和血压。但由于它使用不便，制作粗陋，并且读数不准确，因此其他的科学家对它进行了改进。1847年，德国生理学家路德维希（K.Ludwing，1816-1895）发明了U形管水银测压计，U形管的一端与实验动物动脉相连，而另一端加以浮标，并与描记笔相连，浮标与描记笔可以在转动的记纹鼓上持续记录下动脉压的波动变化，至今仍在急性动物实验中广泛应用。到1856年，一个叫让·法弗尔的法国外科医生将泊肃叶（Poiseuille）的血压计应用到人体，分别将两名患者切断的肱动脉和一名患者的股动脉接到水银测压计上，才首次测量到人的血压。人类第一次得到了自身的血压——115-120毫米汞柱。多年后，人们又逐渐改良血压计，逐渐发明了无创测量血压的方式。文献记载直到1856年，才有医生开始用上述方法测量人的血压。不过，是有创的，当时只能在截肢患者肢体和极少数极勇敢患者身上进行。作为一位现代心血管医生，我们可以想象得到，当时做一个血压测定，等于在上个世纪，要给一个患者做一个冠状动脉造影一样，要费多少口舌才能解释通。这需要多么执着的医生，更需要有多么勇敢的病人？一个科学的发明，并得到应用，不仅需要时间，而且需要一批不同时代，不同职业的人共同努力。现在在血压的研究方面已经先后有：生理学家、牧师、科学家、发明家、外科医生出场了，但还没有应用到临床，现在该轮到多才多艺者出场了。 吴小庆

人体是有生物钟的，生物钟有光来调节，使人体内部的生理节奏与外部的环境事件达到同步。地球上的生物几十亿年来进化到现在，依靠的都是太阳光的能量。凡是生活在有光的地方的生物都必须根据一天中太阳的位置决定自己的生活节奏，适时调整新陈代谢的速率。比如，为了节约能源，一个在白天活动的动物一定会在太阳下山后把新陈代谢速率降下来，而一个昼伏夜出的动物则正好相反。指导这一切的就是生物钟，生物钟如果紊乱，那新陈代谢也必然紊乱。最近，科学家发现哺乳动物位于下丘脑的视交叉上核（简称SCN）有生物钟调节器的作用，通过SCN可调节控制松果体褪黑素分泌的水平，从而帮助哺乳动物调节昼夜节律和其他生物效应。如果SCN区域被破坏，啮齿动物就丧失了它们在进食和其他行为方面的生理节奏。白天在光的刺激下，人的交感神经兴奋，夜间迷走神经兴奋，交感神经与迷走神经的平衡决定了人体昼夜平衡。白天机体活动，应对环境变化，消耗能量，晚上人体休息，补充能量，修复创伤。心血管也是这样，在清晨一醒来，在丘脑下部及脑垂体的调节下，各种内分泌激素，如肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素等迅速分泌增加，收缩血管，加快心率，血压也迅速升高，以适应白天的紧张活动。血压只仅仅是其表现的一个方面，其实远不止于血压，而是整个交感神经系统的激活，产生了血压的晨峰现象。正常人24h动态血压曲线呈“两峰一谷”的“长柄勺”形状，昼夜血压有一定的节律，早上6：00开始增高，至8:00-9:00达到最高峰，下午16:00-18:00出现第二高峰，从18:00开始缓慢下降，至次日凌晨2:00-3:00时最低，因而高血压出血型脑中风通常发生在清晨。而晚上，血小板开始合成，血小板合成释放的高峰在夜间12：00-1:00之间，血小板增高导致血管堵塞的风险明显增加，故缺血型中风常常发生在夜间。既然心血管疾病的发生有一定的时间性，那我们用药治疗心血管疾病也需按照其时间性作出调整。一、降压药物的服药时间对血压的影响：一般而言，降压药服用后0.5-1小时起效，2-3小时达峰，因此，对于血压节律正常的高血压患者，以上午7时和下午14时两次服药为宜，这样可以使药物作用的达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合，这就是清晨醒来就服药的原因。若一天服用两次的降压药物，则是选择在起床时服第一次药，下午14点左右服用第二次药物，这样可以较好地应对每日两次的血压高峰。高血压患者，70%遵循上面血压波动规律的，但约25%的患者仅出现下午一个高峰，另外还有5%的患者是以晨起第一个高峰为突出。特别是有些老年高血压患者，其自主调节系统平衡失调，交感神经活动增加，从而导致血压的正常昼夜节律消失，因此，在使用降压药物治疗前，需对患者进行一次24h动态血压监测，根据患者的血压波动情况确定适宜的服药时间。为此、正确的高血压药物的服用时间，首先需依据患者的血压波动规律；其次需了解药物的作用及代谢时间，及药代动力学变化来决定。同时须注意，药物的代谢半衰期与作用半衰期并不完全是同一概念，须分别对待。降压药物服用的时间选择原则：1、尽量选用长效制剂。2、须快速降压时可服用短效、能迅速吸收的制剂，以后再换成长效制剂。3、中短效制剂因从服药到吸收，血浓度达峰需一定时间，所以需上午6点钟之前及下午4点钟之前服用，以抑制两个峰值的水平。4、对于刚能够维持24小时或稍短与24小时的长效制剂则需科学地调整服用时间，以确保药物浓度最高时与血压最高段相复合。5、如在早上6-7点钟服用的中短效药物，8-9小时后药物浓度已下降，而此时血压第二高峰出现，此时往往缺乏药物的保护，一定要记住此时需加服降压药。可以检测血压以了解血压的动态变化，必要时，可将药物推迟服用，或与长效降压药合用。6、同时服用两个以上降压药的患者须注意，两药作用有相加的效应。有可能产生服药后，在多个药物作用下，短期内患者血压下降过快、过猛，引起不适。而在作用高峰期过去后，血压又反跳升高。如患者经常反映清晨高血压、午后低血压现象。此时也可根据血压的变化的规律，将两个降压药物分时服用。如同时服用拜新同与奥美沙坦酯的患者，出现这种情况时，可将拜新同放在早上服，而奥美沙坦酯放在午后服用。7、对于夜间高血压的患者，可将降压药物放在午后或傍晚服用。同时夜间高血压要注意有无睡眠呼吸暂停综合症。服药以后，还需复查24小时动态血压，以了解患者24小时血压控制情况，是否跟药物服用时间符合，必要时，再次调整服药时间。二、进食对药物吸收利用的影响：进食对药物吸收的影响主要是增加吸收、减少吸收、延缓吸收与不影响4类，下面分别探讨：一）、增加吸收的机理及药物：1、由于食物能降低胃排空速率，延长药物在胃中停留时间，有利于溶解较慢的药物在胃内充分溶解，以利吸收。2、食物(尤其是脂肪饮食)可促进胆汁的分泌，胆汁能增加难溶性酯溶药物的溶解，增加吸收。3、饭后内脏血流量可增加20％～60％，使一些肝提取率较高的药物的生物利用度增加，同时有一些前体药物需在肝内经转化才能成为有活性的药物。常用的增加吸收的药物有：普萘洛尔、美多洛尔在肝血流量增加时生物利用度提高。能使吸收增加的药物还有：螺内酯、苯妥英钠、卡马西平、酮康唑、环孢霉素A、双香豆素、维生素A、维生素D、维生素E、维生素B2等。二）、减少吸收的机理及药物：1、由于食物能降低胃排空速率，增加药物在胃内的停留时间，可使溶出较快或对胃酸不稳定的药物分解破坏增加。2、食物对药物分子有吸附、络合作用可减少药物的吸收，如四环素类、异烟肼可与食物中的Ca2+、Mg2+、Fe2+、Al3+等形成难吸收的络合物。3、食物的存在可吸附水分，增加胃肠道内容物的黏稠度，妨碍药物向胃肠道壁的扩散，使药物的吸收减慢和减少。常用的减少吸收的药物有：卡托普利空腹服用后1小时达血药浓度峰值，而饭后服用需2小时后才达峰值，且生物利用度降低35％～40％。利福平、呋喃妥因、尼卡地平、红霉素、阿莫西林、头孢菌素类和青霉胺等。三）、延缓吸收的机理及药物：由于食物能降低胃排空速率和妨碍药物向胃肠道壁扩散等原因，可降低某些药物的吸收速率，但对吸收程度(量)无明显影响。如：贝那普利在禁食情况下，口服后1-2小时贝那普利拉血药浓度达峰值。而在不禁食情况下，口服后2-4小时贝那普利拉血药浓度达峰值。这些药物有：地高辛、奎尼丁、地西泮、阿司匹林、对乙酰氨基酚、西咪替丁、格列本脲等。

冬季血压增高的机理及应对随着冬季的到来，一些人发现自己的血压增高了。以往没有高血压的人发现自己的血压高于临界了，而原本有高血压的患者发现自己的血压难以控制了，以前服的药量已不能将自己的血压控制在理想水平，必须加药才可控制好血压，面对这种情况，有时显得很纠结，如何应对呢？冬季血压升高的原因是什么？无锡市人民医院心血管内科吴小庆一、冬季血压增高的原因：人的血压是处在不断动态变化之中，血压随着时间、地点、体位、季节而变化。白天高一点，夜间低一点，夏季低一点，到了冬天血压又会升高一些。冬季之所以血压会升高，是人体对周围环境变化的反应，血管遇冷而收缩，以减少散热。起到保暖作用，但血管收缩后会引起血压的升高。血压增高不是一种疾病，而是一种症状，是身体对于外界刺激的一种自然反应，有助于提高机体对外界的反应能力。但长期的血压升高，反应过激，会对人体造成一定的损害。人是自然界的产物，自然界与人体是息息相通的，体内生态环境会时刻随着外部环境的变化而作出反应，以适应于各种刺激。据研究，在5C0以上，温度每降低10C0收缩压会升高5.7mmHg，冬季收缩压一般较夏季升高10mmHg，接受或未接受降压治疗的患者冬季收缩压分别升高9.6--11mmHg。冬天，气温下降，肌体为了适应寒冷的环境，在大脑中枢神经的调控下，产生一系列的神经和体液调节变化。这些变化有：1、交感神经活性增加；冷剌激可使交感神经兴奋性增高，肾上腺素分泌增多，促使心率加快，心脏泵出的血液量增加，同时又使肾脏水钠潴留增加，增加交感神经的紧张度，促使血管收缩血压上升。2、RAAS系统过度激活；动物实验显示，大鼠放置在23C0和4C0之中4小时后，其血管紧张素II的浓度相差10倍（CASSIS研究）。如果把大鼠的RAAS基因敲除后，使其不受到RAAS的影响，其血压就不会升高。证实RAAS激活可引起血压升高。3、皮肤血管受到寒冷刺激后会急剧收缩，以减少热量的散发，却使外周阻力增加，导致血压升高。4、冬季出汗明显减少，Na+排除减少，体内钠离子相对增加，导致血压升高。这些变化是人类在长期的进化过程中，为适应自然变化而作出的适应性反应。一到冬天，气候寒冷、食物来源减少，但要抵御寒冷，又需要增加进食。人类无厚毛皮可御寒，又不能象熊一样冬眠，只能依靠兴奋交感神经，收缩外周血管，以减少热量丢失，但同时产生血压升高。二、冬季高血压的危害；即使对血压正常或血压偶尔升高的人，过冬天也不可掉以轻心。在临床上，正常血压者和偶尔发现舒张压超过100毫米汞柱的轻型高血压患者，发生中风并非罕见。随着平均气温的降低，心血管事件的发生率也明显增加，对于65岁以上的老人，气温每降低10C0，心脏事件就增加19%。在寒冷刺激下，外周血管收缩，血流阻力增加，儿茶酚胺分泌增多，易导致血管痉挛，斑块破裂，血小板聚集，心肌梗死的发生。同时冬季寒冷刺激头部，可使脑动脉硬化患者脑血管收缩、血流受阻，供血减少，血栓形成，堵塞脑血管而发生缺血性中风。高血压患者由于寒冷引起血管收缩，可致血压进一步增高，导致血管破裂而发生脑溢血。三、冬季高血压的注意事项；冬季气候寒冷，进入心脑血管病的高发季节，高血压作为最常见的心血管病往往引起严重的中风及心肌缺血事件。因此，进入冬季，如何加强高血压患者的调护和管理呢？1、注意保暖，避免忽冷忽热；勤测血压，减少波动。高血压患者本来动脉硬化，血管顺应性降低，血压自动调节功能下降，在室内外气温变化较大的情况下，易引起血压波动，忽高忽低，这时有的患者会有头胀、头晕等症状，而有的患者无症状，而血压不稳更容易导致心脑事件。家中应备血压计，一般家庭应选用上臂测压的电子血压计，有症状时随时监测血压，无症状时也应早晚各测一次血压，如果血压差值变化较大，应找医生咨询。2、注意饮食起居。天气骤寒时可减少户外活动，坚持室内锻炼。特别是冬季的晨练可适当推迟，出门前要作好准备活动，逐渐热身。老人切忌在清晨的寒风中待在野外长时间晨练。饮食方面；冬季天冷，人们饮食习惯大补，食用牛羊狗肉等热性事物，但高血压患者要适量，不宜多吃。冬季因机体排盐量小，尤其更应坚持低盐的饮食原则。选择清淡的饮食，多吃水果和纤维素高的食物。尤其是人们习惯于冬季饮白酒以驱寒，但饮酒量不宜过多。切忌暴饮暴食后又暴露于寒冷的室外。3、不能随意停减药物。高血压治疗指南提出的原则是“降压达标”，早期、平稳、有效达标。一般高血压患者，控制血压低于140/90mmHg为达标。但许多高血压患者根据自己的症状来调节用药，一旦感觉不到症状就减少服药，甚至停药，直到发生心血管事件后才追悔莫及。大多数原发性高血压需终生服药来控制血压，减少并发症，医生会根据病人的情况为病人制定个体化的处方。有的服一种药就能使血压平稳，有的需要几种降压药物联合治疗，这种联合用药是有道理的，不能随意调配。同时由于冬季常常会发现，原来有效的降压方案，现在效果不好了。血压波动较大时，最好去请教专科医生，适当调整用药。自己不要盲目地调药或停药，否则如果不当，会引起并发症。四、冬季高血压的治疗要点；针对冬季高血压的特点，选用合适的治疗方案。1、坚持非药物治疗，保持良好的生活习惯，保暖、低盐、增加体育活动。2、药物选用：1）、冬季交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌过多，如心跳较快，可选用倍他受体阻滞剂，必要时可增加剂量，以拮抗高度激活的交感神经系统。2）、冬天RAAS系统高度激活，血管紧张素II产生过多，可选用ACEI和ARB类治疗。3）、冬季钠排泄减少，易造成体内钠超负荷，可选用小剂量利尿剂以排钠，降低血压。4）、如外周小血管收缩过强，造成外周阻力过高，血压升高型，可应用钙离子拮抗剂。5）、可选择两种以上药物，合理搭配应用。总之，一旦发现冬季血压升高，原有的药物不能有效降压，一定要找一下原因，对因处理，调整药物的应用。不要随意减药，要减药最好到明年春暖花开时再考虑。如以往血压正常的，冬天出现血压偏高，在1级高血压范围内，可先采取非药物疗法1月，效果不好时再开始服药治疗。吴小庆

为什么要降压？血压是一种生命体征，和心跳、体温一样，人活着就有血压。为什么要治疗高血压呢，是因为血压高会对心脏、肾脏、脑子、血管等等靶器官造成损害，降压是为了预防高血压性心脏、脑卒中、肾功能不全等并发症的出现。 降压药是不是要吃终生？降血压是将血压控制在一定范围，减小血压对靶器官的损害。所以降压药吃不吃，怎么吃要视血压情况而定，不是终生的。有些高血压患者通过良好的生活方式、锻炼、改善焦虑抑郁等等使血压降至正常范围，就没必要吃药；有些患者心功能下降，血压下降至正常范围；也不需要继续降压；有些患者终生血压高，那还是要控制的。 血压正常了降压药能不能停？如果是吃药情况下血压正常，不可以自行停药。 降压药能不能一下子停？有些降压药能够一下子停，有些不可以。所以请患者在医生指导下停药。 本文系承燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

《睡眠的故事》读书笔记： 13、儿童、青少年时期的睡眠：大脑发育靠睡眠 婴幼儿睡眠方式与成人最不相同的地方，就是睡眠方式的不同，婴幼儿不是单相睡眠，而是多相睡眠。即每天要睡好多次，但每次持续的时间都不长。这种多相睡眠常将家长弄得焦头烂额、痛苦不堪。好在随着孩子的渐渐长大，他们的睡眠次数越来越少，每次睡眠时间的也越来越长。在3-4个月的时候，开始显示出了日夜节律。随着视上核发育的越来越成熟，24小时的日夜节律逐渐建立起来，生物钟开始运作。一岁时是一个里程碑，视上核开始全面操控着生物钟的运行。这意味着孩子在白天基本都醒着，只需小睡几次，而大部分时间是在夜间睡觉。到4岁时，生物钟已基本成熟，睡眠已集中到夜间，白天只不过小睡一会就可以了。睡眠走向双相睡眠或单相睡眠了。随着年龄的增长，睡眠时间渐渐下降并趋向稳定，但REM睡眠与NREM睡眠的比例没有变化。在六个月时需14个小时的睡眠，NREM睡眠与REM睡眠的比例是50/50, 5岁时，睡眠时间已降为11小时，但这种比例变化为70/30。可以看得出，减少的是REM睡眠，而NREM睡眠反倒是增加了，这种变化以后还要进行，贯穿整个青少年时期，直到成年，那时NREM与REM睡眠的平衡点是80/20。 青少年时代的睡眠：在胎儿及早期婴幼儿时期，大量的睡眠时间是REM睡眠，到青少年时代强势的NREM睡眠开始登场了。REM睡眠不断地减少，而NREM睡眠不断地增强，直到青春期达到平衡，维持终身。在出生前或刚出生时，大脑的工作主要是构建传递的高速公路及与各方面的连接通路，这时REM睡眠起着基建作用，提供建设信息高速公路的物质基础，信息交流的带宽和基站。NREM睡眠不是去构建那些基础设施，而是去修饰优化这些结构，使之更有效、更快速，更方便。正如我们建设网站时，给所有的用户相同的带宽和流量。但时间一长，却发现，有一些用户用得很少，甚至不用，而另一些用户却根本不够用，经常要超量。于是在经过一段时间的使用后，我们要重新按需分配流量的多少，这不需要改建基站，而只要在已有的系统内重新调整流量就可以了，这就是NREM睡眠需要做的工作。大自然在进化过程里已准备好了基础条件，但如何工作还要进一步雕塑、磨合、功能组合，以使得功能更齐全、更完备、更个性化。这个雕刻工作，大自然就交给NREM睡眠来进行。青少年因大脑还没有发育完全，所以逻辑推理能力及判断能力都不及成年人，表现得比较鲁莽。 睡眠学家费因贝格做了大量的工作，他研究了6-8岁的孩子，每隔6-10个月，他将这些孩子带到他的实验室，进行脑电图研究。他坚持了12年，做了3500个夜间共320，000小时的睡眠中的脑电图记录。基于这些资料，费因贝格进行了一系列计算，描述了这些孩子从青少年直到成人阶段深睡眠阶段的脑电图变化。正如一棵树一样，春天发芽、夏天生长、秋天成熟、冬天落叶，回归自然。费因贝格记录到的深度睡眠的变化也是一样，春天意味婴儿期、夏天儿童期，秋天少年期，冬天早期成人期。NREM睡眠也经历了这样的一个变化，深度NREM睡眠帮助大脑进入成人期。费因贝格发现：1、NREM睡眠是促进大脑成熟的关键。2、大脑成熟的路径是从后脑向前脑逐步推进的。众所周知，大脑的后部是掌管视觉及空间结构的，而前脑是掌管逻辑推理及决策的，这就说明了，为什么青少年时期逻辑推理能力及决策能力差，因为他们成熟晚。为什么我们老说青少年“丢三忘四、失头忘脑”就是这个原因，直到二十多岁，他们的前脑发育完善，进入成熟期。许多精神疾病如精神分裂、躁狂症、深度抑郁、多动症都与脑发育不成熟有关，而这与幼时NREM睡眠不足有很大的关系。许多利用脑扫描和脑电图的临床研究都显示精神分裂症与脑发育不全、特别是前叶部分的发育不全有关。而脑发育不全与幼时缺乏深度睡眠有关。青少年时期有二个特点需特别重视：1、是他们的生物钟特点；2、是过早的上学时间。幼儿时，他们往往在晚上我们看电视或他们的哥哥姐姐做作业的时候在沙发上、椅子上、地板上睡着了，这是因为他们的生物钟比较提前，他们往往更早进入睡眠而更早醒来。而当他们进入青少年时期时，他们的生物钟发生了明显的变化，直到进入成人早期。一个9岁的孩子，在晚上9点时，他的松果体素分泌就达到最高峰。而当他长到16岁时，他的生物钟明显往后推，9点钟时，他毫无困意，他们的睡眠高峰要往后推2-3小时，到11点钟，才达到高峰。但接着问题就来了，晚睡必定晚起，第二天早上7点，当他们的父母已经起床后，他们还在熟睡之中，此时要他们起床，正如要他们的父母每天早上4-5时起床一样。这不是他们的懒惰，而是生物钟变化所决定的。但遗憾的是，没有人认识到这一点。社会的日程活动、学校的开课时间安排都没有考虑到这一步，这时他们非起床不可，这就是为什么青少年大都处于睡眠不足状态。许多家长往往认为孩子们在睡眠中浪费了的时间，却并不知道睡眠带来的好处。好在生物钟不永远这样，到青年及成人期，他们的生物钟又慢慢变了回来，渐渐与他们更幼的孩子们同步了。大自然这样安排，其中的道理还在研究。另外咖啡因可造成孩子深睡眠的减少，对脑的发育带来损害，在成人以前尽量少用含咖啡因多的食品，如咖啡、可乐等。

冠心病在心脏血管植入支架后必须吃药！原因主要有两点:第一，支架植入后很容易再狭窄，要吃抗血小板聚集药物防止支架堵起来；第二，冠心病是慢性病，支架只解决病变很严重、引起心脏不舒服的狭窄的血管，不能根治冠心病。所以，确诊冠心病后除了改善生活方式外，应该定期心内科门诊，按照医嘱用药。