皖南医学院第二附属医院科普号

目前，肿瘤治疗已进入分子靶点的个体化医疗时代，肿瘤的治疗已逐渐从以病理为主转变为病理与驱动基因共同决定选择的时代。临床医生在选择治疗药物前，若能进行基因检测及分析，对于治疗的用药指导非常重要。具体来说，可针对患者基因分型来精确地推荐合适的靶向药物，对患者的重要变异基因进行解析，并针对靶向药物及化疗药物进行用药提示。同时，一些患者在治疗过程中常常会存在耐药问题，而耐药机制众多，只有明确耐药原因才能选择进一步的治疗方案。本文将对肿瘤基因检测常见问题做一解答，希望可以帮助到您。1 基因检测在肿瘤治疗上如何应用?基因检测目前在肿瘤治疗上的应用主要有如下三点：1)肿瘤遗传易感基因检测。肿瘤的发生发展与遗传具有重要的联系，很多基因突变会在家系中遗传，携带这些突变基因的人群，患肿瘤的风险更高。基因检测可以预测相应肿瘤的发生风险，进行积极的健康管理。2)肿瘤的筛查，主要是液体活检技术，通过对游离DNA的测序，实现癌症的早期筛查，目前基因检测在肿瘤筛查上比较成熟的是癌症的复发筛查检测。3)肿瘤的靶向药物治疗，通过对患者肿瘤组织DNA和全血DNA的比对，发现潜在的基因突变，通过目前的指南和药物研发寻找靶向药物治疗，比如对EGFR突变的非小细胞肺癌患者目前可实现多代靶向药物的连续治疗，一代二代的吉非替尼等用于一线治疗，如出现TKI耐药的EGFR T790M突变患者可使用三代奥希替尼进行后续治疗，为患者获益。4)基因检测还可用于肿瘤侵袭与转移的检测，通过对转移灶和原位灶的基因检测，寻找是否有关键基因驱使肿瘤的发生，是否有相应靶向药物治疗。2 肺癌患者靶向治疗关注哪些基因？有哪些靶向药物可以应用？对于肺癌的靶向治疗现在主要关注EGFR，ALK,KRAS，BRAF，ROS1，MET，RET和HER2基因。EGFR基因突变的靶向药物有吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼等；ALK基因突变的靶向药物有克唑替尼，色瑞替尼，劳拉替尼等；KRAS基因突变的靶向药物为Selumetinib+多西他赛；BRAF基因突变的靶向药物为Vemurafenib,Dabrafenib等；ROS1基因突变的靶向药物为克唑替尼；MET基因突变的靶向药物为克唑替尼和Capmatinib；RET基因突变的靶向药物为Cabozantinib和Vandetanib；HER2基因突变的靶向药物为阿法替尼等TKI单药或者曲妥珠单抗加化疗。3 同一种肿瘤，为什么会采用不同的治疗方法？肿瘤是一种基因病，当细胞中一个或多个基因发生突变时，就可能导致肿瘤的发生。肿瘤千差万别，即使是同一个部位的肿瘤，其原发灶的基因突变位点和类型也不尽相同。如果肿瘤发生了转移，其原发灶和转移灶的基因突变信息也可能是不同的。另外，肿瘤的基因突变在药物、免疫系统、内部竞争压力等环境因素影响下，会随机发生多种变异。因此，每个肿瘤患者的疾病都是不同的，而且，同一个肿瘤患者，其病情也会发生进展。随着基因组学和基因检测技术的不断发展和革新，给精准医疗提供了工具和基础。在肿瘤的治疗中，同病异治，因病而异，才能为患者带来最大的获益。4 什么是肿瘤早筛？有什么作用呢？根据美国疾控中心的定义，肿瘤早筛是指“在尚无症状时，检查身体是否有癌症存在”。现代医学对肿瘤晚期患者的治疗手段非常有限，肿瘤真正事半功倍的办法，是“早诊早治”。多数肿瘤，如果早期得到诊断，并进行规范的治疗和健康管理，基本可以实现治愈。某权威肿瘤医院发布的生存数据显示：早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗，五年生存率均可以达到90%以上；早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。需要进行肿瘤早期筛查的重点人群包括：45岁以上；肿瘤家族史（3代以内近亲有癌症病史）；工作性质长期接触（粉尘、苯、铅等）有害物质；慢性病病人（各类癌前病变等），等等。5 肿瘤患者做基因检测，应该使用肿瘤组织还是血液做样本呢？目前，肿瘤患者以治疗和监测为目的的基因检测，常用样本有两种，肿瘤组织和血液。取肿瘤组织做成病理切片用于基因检测，准确度高，是肿瘤基因检测的金标准。在条件允许的情况下，应优先选择组织样本。并非所有肿瘤患者的基因突变都可以在血液中检出，特别是在肿瘤早期，阳性检出率更低。但是，对于肿瘤晚期、无法取得到组织、或组织标本时间较长的患者，可以考虑用血液检测代替组织。2018年12月的《中华病理学杂志》上发表的《液体活检在临床病理相关肿瘤诊治中的应用现状及展望》中，提到了应用血液ctDNA做活检的检测优势：相对于常规组织活检具有非侵入性、患者依从性好、异质性低、可反复取材等优势，其在靶向药物伴随诊断中具有很大的优势。推荐的样本优劣顺序为：新进手术或穿刺取得的组织标本>1-2年内的组织标本>新进血液标本>2年以上的旧组织标本。 6 自己的肿瘤是否会遗传给子女？若肿瘤具有遗传性，如何让子女防控肿瘤的发生？肿瘤是一种基因病，由于某些基因发生变异，进而生长失控，从而导致肿瘤的发生。某些基因的突变具有遗传性，这些带有遗传易感基因的人群，罹患肿瘤的风险，比正常人高很多。由于遗传易感基因导致的肿瘤，占所有肿瘤的5-10%。具有明显遗传倾向的肿瘤有20余种，比较常见的包括：卵巢癌，乳腺癌，结直肠癌，胰腺癌，前列腺癌，胃癌等。遗传易感基因，可以通过胚系基因检测检出。如肿瘤患者查出具有遗传易感基因，应尽快让其子女进行相关基因的检测。对于携带遗传易感基因的健康人群，可在医生的指导下，进行早期治疗和健康管理，可有效延缓甚至避免肿瘤的发生。7 肿瘤经过一段时间的治疗后，是否需要重新进行基因检测呢？肿瘤组织内的基因，持续不断的发生着变异，而且突变过程是完全随机的。有效的治疗手段，会影响突变发生的频率，减少有害突变发生的几率。因此，治疗一段时间以后，在发生耐药、疾病进展的情况下，可以再进行基因检测，以发现是否有新的基因突变，进而采取新的治疗手段。8使用免疫检查点抑制剂，如PD-1、PD-L1，为何也要做基因检测？TMB（肿瘤突变负荷）高的肿瘤患者，使用免疫检查点抑制剂获益更高，更适合使用免疫检查点抑制剂进行治疗。携带PBRM1、POLE基因突变的患者，使用免疫检查点抑制剂，获益更高。携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的肿瘤患者，可能对免疫检查点抑制剂耐药，所以要提前检测一下。携带EGFR突变、MDM2扩增的肿瘤患者，使用免疫检查点抑制剂，可能使肿瘤发生进展。因此，在选择免疫检查点抑制剂治疗之前，做基因检测，很有意义。9 肿瘤患者检测出有基因突变，是否一定有靶向药物可以使用？基因突变存在着非常多的类型，而且，很多突变，尚不明确是否与肿瘤的发生有关。有些已确认与肿瘤发生相关的基因突变（如P53突变、MYC扩增等），目前尚无已上市的靶向药物。本科室系芜湖及皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受最新抗肿瘤药物赠药及医保报销。抗癌路上，我们一起前行，欢迎电话或网上咨询胡主任。

现代医学的发展，为癌症患者提供了越来越多的治疗选择，从传统的手术、放疗、化疗到精准的靶向治疗，尤其是近年来免疫治疗的快速发展，晚期癌症患者的生存时间被大大延长。治疗方式不再是抗癌路上的绊脚石，但癌症患者需要面临的又一个问题是，“我能不能用免疫治疗？”、“使用免疫治疗是不是有条件限制？”皖南医学院第二附属医院肿瘤科胡庆丰关于肿瘤免疫治疗中“能不能用”的10个相关问题。你是免疫治疗的适用人群吗？在这里找到答案吧！一、目前中国获批用于肿瘤免疫治疗的药物有哪些？答：现在市面上能拿到的肿瘤免疫治疗(IO)药物其实是很多的，包括很多的国内生产的药物。目前来讲，在中国获批的可用在肿瘤治疗的免疫治疗药物主要是PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。二、使用免疫药物，有年龄限制吗？答：目前免疫治疗药物临床试验都是在18岁以上的成年人中进行的。因此，对18岁以下的儿童患者，免疫治疗药物的疗效跟安全性并不是很明确。肿瘤其实很少见于18岁以下的儿童，目前成年人在年龄方面的限制基本上是没有的。那么对于老年人，目前我们看到的大多数临床试验没有限制他们入组。很多临床试验显示，70岁以下跟70岁以上患者的免疫相关不良反应其实是差不多的。对一些特别高龄的，像75岁以上的或者80岁以上的患者，现在没有专门的这些临床试验来研究这些高龄患者的免疫治疗的安全性问题。总的来讲，对于老年患者，基本上没有明确限制，一般来说只要是18岁以上的都可以使用。三、初始治疗错过了免疫治疗，以后还有机会吗？答：对于肿瘤免疫治疗有适应证的患者，我们推荐越早用效果越好。如果患者一线常规治疗效果不好出现进展，这时免疫二线治疗就变得更加必要了。总的来说，肿瘤免疫治疗在二线治疗方面的适应证比一线更多。如果一线错过免疫治疗的机会，二线就更不应该错过，更应该要考虑。四、对于有自身免疫性疾病的肿瘤患者，能否采用免疫治疗？答：对于有自身免疫性疾病的肿瘤患者，如果这些疾病都是稳定的，同时也没有使用大剂量激素或免疫抑制剂，可以考虑肿瘤免疫治疗。如果这些肿瘤患者的自身免疫病处于活动期，医生在进行免疫治疗时会有一些顾忌。五、有糖尿病史，能否采用免疫治疗？答：糖尿病对免疫治疗的影响，临床肿瘤医生可能就更不大关注了。糖尿病不是免疫治疗的一个禁忌证。血糖异常或者是糖尿病的患者都可以进行免疫治疗，只是我们要清楚患者的基础疾病处于一个什么样的阶段。假如这些患者因为也存在免疫相关的一些内分泌问题，免疫治疗可能会引起血糖的波动。即便如此，这些血糖波动相对来说还是比较好控制的。六、已经发生脑转移的患者还能进行免疫治疗吗？答：脑转移的患者只要不是颅内的一个急诊情况，比如说颅内高压这样需要急诊处理的患者，我们完全可以按照正常的免疫治疗进行。跟化疗相比，使用免疫抑制剂的这些患者，颅内转移灶的控制的情况要好很多。七、接种疫苗的患者可以进行免疫治疗吗？答：在免疫治疗的过程当中，是可以允许使用灭活的或者灭活制剂的疫苗。比如说我们普通的流感疫苗等等。但是不建议在免疫治疗期间接种活疫苗。临床研究发现，在免疫治疗当中，其实我们接种了流感等灭活疫苗的话，这些病人的不良反应也好，疗效也好，与未接种患者都是相当的。HPV也属于灭活制剂疫苗，应该是可以接种的。对于这些问题，其实你只要问一下医生，你接种的疫苗是灭活疫苗还是活疫苗就可以了。八、对于一些像PD-L1、TMB、MSI这类的生物标记物，对临床免疫治疗的指导意义有多大？答：实际上，像PD-L1、TMB、MSI等免疫靶标目前是有争议的。即使是PD-L1，临床上也没有像靶向治疗的敏感基因突变的预测性那么高。目前只有有限的证据表明，TMB、MSI这些基因检测指标能够预测免疫治疗获益。但它们都只是一些临床的参考指标，只能说存在这种指标阳性的情况下，使用免疫治疗有效的把握可能要高一点。重申一下，对于二线治疗的患者，我们基本不大会关注这些靶标，因为无论PD-L1，TMB、MSI表达情况如何，免疫治疗肯定要比标准的二线化疗更好。只有在一线单药治疗时，我们才会关注这些靶标，来证明这些患者可能从肿瘤免疫治疗中获益。九、一般状况较差的肿瘤患者，可以采用免疫治疗吗？答：我们建议免疫治疗还是尽量用在更早期或者一般情况更好的病人，因为这些病人的免疫治疗的有效率更加高。免疫相关不良反应的发生率在一般情况差的患者身上并没有明显增高，但是免疫治疗的获益程度还是有限的，医生会谨慎使用免疫药物。我们还是建议患者在情况好的时候尽早使用免疫治疗，而不要拖到很后期才使用。十、疫情等不可抗拒因素影响了免疫治疗的规范性，后果很严重吗？答：正常情况下，我们还是建议患者按时准时的接受免疫治疗更加合适，至少要用到两年甚至更长时间。如果因为不可抗拒的因素，比如疫情导致的延误，只要尽可能及早进行免疫治疗，会有更多的获益。作为患者不必要太纠结，还是尽早回归正常就好了。目前看来，免疫治疗是肿瘤治疗最近5年最大的突破，特别是对黑素瘤，淋巴瘤，食管癌，肺癌驱动基因突变阴性的患者，是不可或缺的治疗手段，是这部分病人的希望。本科室系芜湖及皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销。抗癌路上，我们一起前行，欢迎电话或网上咨询胡主任。

不可否认，尽管我们目前的药物发展迅速，但手术切除仍然是目前主要甚至是唯一根治的方法！但是目前近50%-60%比例的肿瘤患者在确诊时已经处于晚期阶段，疾病发展较晚，理论上已经丧失手术机会。但是，要给广大病友普及的一点是，晚期≠不能手术；初始不能手术≠永远不可手术。怎么解释，我们先看一个真实案例。IV期胃癌患者绝处逢生68岁女性患者因恶心入院，其CEA和CA19-9水平分别为11.7ng/ml和317.9U/ml，进行食管胃十二指肠镜检查（EGD）显示不规则和结节状的肿瘤，在胃中部第三个区域发生溃疡性变化。诊断为Ⅰ期胃癌，但手术过程种发现多出肝转移，所以暂停手术改为化疗治疗。化疗后CT和磁共振成像显示两个肝叶都有多个肝转移。最终确诊为HER2阴性的IV期胃癌。a两个肝叶都有多个肝转移 b磁共振成像患者的治疗过程非常蹉跎，出现了不同部位病灶疗效不同步的“悲剧”。（1）接受S-1加奥沙利铂（SOX）作为一线化疗，肝转移明显减少，但是患者原发肿瘤部位出现明确进展。经过6个疗程的S-1加奥沙利铂（2）改用紫杉醇（PTX）加阿帕替尼作为二线化疗，肝转移完全消失，但是原发肿瘤增大，并出现肺转移。紫杉醇加阿帕替尼6疗程后，肺转移（箭头）连续的两次化疗失利，我们为其更换为了免疫治疗，在三线使用了免疫治疗（PD-1抑制剂），20个疗程后，患者的血管收缩明显缩小，原发肿瘤和肺转移瘤消失，CEA和CA 19-9血清水平下降至正常范围内。经20疗程PD-1抑制剂治疗后腹腔镜分期显示无腹膜扩散，腹膜细胞学检查阴性。面对全身肿瘤大幅消减的情况下，我们MDT团队经过综合评估，建议手术治疗。患者接受了D2淋巴结清扫术的腹腔镜远端胃切除术。手术病理显示：切除标本的宏观发现在原发肿瘤部位显示溃疡疤痕。病理检查表明没有残留的肿瘤，也没有淋巴结转移。病理达到完全缓解。术后病情平稳，术后第八天出院。目前，该患者正在继续接受免疫治疗来控制潜在的肝和肺转移。患者在一线化疗后41个月活着，手术后3个月没有疾病复发的迹象。这样一位多脏器转移的晚期胃癌患者，在内科药物帮其“显著降期”后，又重新获得了手术机会！本科室系芜湖及皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销。抗癌路上，我们一起前行，欢迎电话或网上咨询胡主任。

同是乳腺癌，为什么有些人治愈了，有些人很短时间内复发转移了？同是乳腺癌，有人术后就可出院，有人还要靶向治疗一年？同是乳腺癌，隔壁床王阿姨用紫杉醇，而我却用他莫昔芬？是呀，一样是乳腺癌，为什么每个人的治疗方案都不同？其实，乳腺癌是几十种疾病的集合体，不同患者的情况千差万别，治疗方式和治愈概率也是截然不同的。癌症就像一个“江湖”，帮派云集，各个出招阴险狠毒。一旦被诊断为癌症后，最重要的问题之一，就是知道到底是哪一型哪一款的癌。以乳腺癌为例，就是要知道具体的分型。看似一样的乳腺癌，却有不同的“脾气秉性”。粗略分来，大致有“四大帮派”。通过雌激素受体（ER），孕激素受体（PR），人类表皮生长因子受体-2（HER-2），Ki-67四大指标，将乳腺癌分为不同派别。乳腺癌，如何分出“四大帮派”？谈到乳腺癌分子分型，得先了解“受体”这个概念。受体可从字面意思去理解——接受的物体，也就是乳腺肿瘤中的癌细胞有接受某种物质的物体，而接受的这种物质会刺激癌细胞不断增殖、肿瘤增大！受体好比是肿瘤的“嘴巴”，若有“粮食”就会喂大肿瘤。乳腺肿瘤组织中可检测到3种受体，ER （雌激素受体)、PR （孕激素受体)、H er -2（人类表皮生长因子受体-2)。乳腺癌分子分型还需要检测另外一个指标，Ki -67，癌细胞增殖高低的指标，以14%为界限，≤14%为低增殖，＞14%为增殖快的肿瘤。以ER 、PR 、Her -2、Ki -67四种指标把乳腺癌分为四种分型。即Luminal A 型、Luminal B 型，这两型也就是激素受体阳性乳腺癌，Her -2阳性乳腺癌，以及ER 、PR 、Her -2都是阴性为三阴性乳腺癌（TNBC ）。乳腺癌“四大帮派”，如何一一“团灭”？乳腺癌分子分型特征及发病比率帮派1 —— Luminal A型也称激素依赖型。此型特点为ER阳性、PR阳性，而HER-2为阴性，且Ki67<14%。针对这种类型患者，在治疗上主要采用内分泌药物抑制受体通路，从而达到治疗肿瘤的目的。同时，内分泌治疗因为具有温和、低毒、服用方便、效果肯定的特点，越来越得到重视，尤其对老年、合并脏器功能障碍人群非常适用。帮派2 —— Luminal B型此分型相对复杂，但总体而言，可分为两种类型：乳腺癌分类Luminal B型（Her-2阴性），雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）都是阳性，人表皮生长因子受体（HER2）为阴性，Ki-67>14。此型尚且也属于内分泌治疗敏感，但相对Luminal A型要预后差一些。乳腺癌分类Luminal B型（Her-2阳性），也就是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）都是阳性，人表皮生长因子受体（Her-2）为阳性，Ki-67任何水平。江湖俗称“三阳型乳腺癌”，此型各项指标突出表达，当然在治疗上可选择武器最多，化疗、靶向治疗、内分泌治疗统统适用。帮派3 —— Her-2阳性型其特色为Her-2基因表达阳性，ER、PR均为阴性，Ki-67高表达。关于Her-2基因发现以及抗Her-2的治疗历程，堪称谱写了人类对抗恶性肿瘤的伟大篇章。曾几何时，Her-2阳性乳腺癌是所有乳腺癌中预后最差的一类，但是随着专门针对Her-2基因的靶向药物研发应用，这类患者的疗效与生存取得了极大的提高。 目前，Her-2阳性型乳腺癌已经跃然成为治疗最有效的一类患者。对于此型，切记靶向治疗是通关秘籍，而且至理名言为“用比不用好，早用比晚用好”。帮派4 —— 三阴性乳腺癌占8%~20%。此类ER、PR、HER-2均阴性，切不要以为各项指标阴性就是大吉，反而预后最差的就是此类三无“小混混”。因为它毫无特色表现，也就没有弱点可控。基本而言，作为乳腺癌治疗利器的靶向治疗、内分泌治疗对它根本无能为力。目前只能通过化疗突围，虽然该类肿瘤对化疗反应敏感，可是容易出现复发和转移，对患者危害最大。40以下的乳腺癌患者只占患者总数的5％，但由于此类患者里三阴性比例最高，因此整体复发率比40岁以上患者要高。幸运的是，随着科学发展，情况在持续好转，比如最近发现三阴性乳腺癌还可以进一步细分，其中携带BRCA1/2基因突变的部分患者，使用新的PARP靶向新药效果明显好于化疗。总结乳腺癌“江湖“如此凶险，乳腺癌分型变幻莫测。作为乳腺癌患者，必须时刻警惕，随时掌握分型，一有风吹草动，第一时间与医生沟通，时刻准备好”团灭“狡猾的乳腺癌细胞！本科室系芜湖及皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销。抗癌路上，我们一起前行，欢迎电话或网上咨询胡主任。

Q:年轻女性确诊乳腺癌的新闻屡屡见诸报端，平时生活上有哪些注意事项，能避免女性朋友被乳腺癌“盯上”？皖南医学院第二附属医院肿瘤科胡庆丰A:中国乳腺癌平均发病年龄段在45~55岁之间，但是二三十岁或六七十岁的女性确诊乳腺癌也有不少，在每个年龄段它都是中国女性最常见的肿瘤。但年轻乳腺癌患者的预后相对来说确实不太好，同时年轻女性罹患乳腺癌以后，相较四五十岁以后乳腺癌发病的患者，年轻患者还要考虑婚姻，生育等问题，面临更大的挑战。年轻的女性朋友们在日常生活中要多注意生活方式，因为一些因素会让乳腺肿瘤的发生风险提高：首先，乳腺癌往往和雌激素水平高有关系。女性朋友假如月经来潮比较早，或有肥胖的问题，或经常用雌激素替代产品，体内雌激素水平偏高，乳腺癌的发病风险也会上升。其次，熬夜，情绪紧张、压力大，还有女性朋友晚婚晚育，或生育后不哺乳，都会让女性罹患乳腺癌的风险增高。另外，高脂饮食、饮酒也可能导致乳腺癌发生风险变高。Q：激素受体阳性的乳腺癌患者，术后内分泌治疗至少要坚持5年，如果不能坚持用药，会对患者有哪些影响？A：对于激素受体阳性的乳腺癌患者而言，除了手术，术后的辅助化疗，或放疗，内分泌治疗是非常重要的辅助治疗手段，它能够进一步降低激素受体阳性患者后续的复发风险。激素受体阳性的乳腺癌患者一定要坚持内分泌治疗，不要忽略它的重要性，一定要牢记内分泌治疗的地位，对这类患者来说，它不亚于手术，不亚于化疗。内分泌治疗可能会给患者带来一些绝经以后的症状，如潮热，关节疼痛，骨质疏松，或睡眠障碍等，这跟患者体内雌激素受到阻断以后导致更年期症状相关，但是这些医护人员对症处理都可以缓解。 希望激素受体阳性的乳腺癌患者朋友，能够坚持5-10年的内分泌治疗。大量国内外的临床数据表明，凡是内分泌治疗不规范的，提早停药的乳腺癌患者，复发风险性远超过坚持内分泌治疗的这部分患者。希望患者朋友能听得进医生的劝告，不要去舍弃内分泌治疗，更不建议用中医治疗来替代它。Q：体检时发现乳腺有增生，如何看它是良性或恶性的？出现乳腺增生应该怎么办？A：乳腺小叶增生是女性常见的乳房良性疾病，一般到了绝经以后，这种增生就逐渐会缓解。但一些乳腺不典型增生，的确有可能会变成乳腺癌，如何区分就要靠检查手段，如B超、钼靶、核磁共振等，这些检查可以判定增生到底是乳腺癌还是小叶增生。做完检查后，报告单上都会BI-RADS分级。如果增生是4级以上，就有恶性可能：BI-RADS分级的意义如果检查下来是良性的增生也不用紧张，调整生活习惯可以改善增生问题，不让它进一步加重：①放慢生活节奏；②适当运动；③改善饮食习惯少吃高脂食物；④减轻工作压力；⑤不要过度紧张；⑥保障睡眠不熬夜；⑦不喝酒。本科室系皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销，欢迎电话或网上咨询胡主任。

穿刺活检作为肿瘤确诊的一项重要检查手段，很多患者却很排斥，因为坊间有谣言称“穿刺取组织会造成癌转移”对于这种说法，真实情况究竟如何？穿刺活检是判断良恶性肿瘤最准确的方法。做还是不做？穿刺会不会痛苦？会不会加速肿瘤生长？有没有什么危险？穿刺活检是明确肿瘤良恶性的金标准。建议肿瘤患者尽量能进行穿刺活检，除非部位比较特殊如靠近大血管，或者患者身体原因如年纪偏大、不能配合、凝血功能异常，无法行穿刺或穿刺风险巨大。穿刺在肿瘤的诊疗过程中是非常重要的一步，肿瘤选择什么样的治疗方案，依赖穿刺的病理结果。曾经在门诊遇到一个肠癌手术后5年的患者，胸部CT提示肺部占位，当地医院考虑是肠癌复发肺部转移。后来我院就诊，我当时看了他的胸部CT后，考虑原发性肺癌可能，建议患者穿刺取病理，患者问我穿刺有什么风险。我说穿刺的目的是为了确诊是肠癌肺转移，还是原发性肺癌。但是穿刺中只有少部分患者会出现出血，穿刺后肺部气胸的可能，概率是非常低的，不用担心。后来患者听取我的建议后，穿刺取病理提示肺癌，后来我帮助患者安排了肺部根治切除手术。那么多年过去了，患者依然还是健康的活着。每每谈起，患者总是很感激的和我说“胡主任，谢谢你当时让我做了穿刺检测，如果按照肠癌肺转移治疗，不仅化疗无效，还会耽误治疗，就没有手术机会了”。很多患者对于穿刺的恐惧是由于不了解。今天胡医生给大家科普一下，到底穿刺如何进行？穿刺前需要做哪些准备，穿刺后有哪些注意事项等，今天带大家逐一了解。如何穿刺取肿瘤组织？对于存在于体内的肿瘤组织，如何操作才能取到组织又不至于肿瘤组织随着穿刺针而扩散呢？正如很多患者担心的那样，其实穿刺操作也在不断的进步，现在大多使用的穿刺装置外面其实是有个保护装置。到目前为止，不管是彩超引导下的操作还是CT引导下的操作，穿刺针都能精准的到达所要穿刺的肿瘤组织，夹取肿瘤组织后全身而退。做个简单的比方，穿刺针的操作像我们平时使用圆珠笔一样：先将笔头贴到肿瘤表面后，一按开关让里面的笔芯穿刺到肿瘤里面；取材结束后“笔芯”会直接退回到圆珠笔的外壳中，从源头上隔绝了肿瘤细胞和外界其他组织的接触，防止外漏。癌细胞被围追堵截即使不幸中的不幸，少量癌细胞在穿刺的过程中不幸播散到血液和组织中，它们也不会存活，因为有免疫系统这个“大管家”，让它无处可逃。因为在每个人体内其实也有很多的肿瘤细胞在循环，但由于免疫系统会及时清除，所以通常不会变成癌症。而在二次活检中能通过穿刺针带出来的肿瘤细胞是非常少的，连正常人体内血液循环中的数量都达不到。要想存活都难说，就更别提要造成大范围的转移了。穿刺有哪些缺点？一般做有创性检查前患者都会签署一份穿刺知情同意书，内容大致包括穿刺过程中可能出现，比如：穿刺过程中出现麻醉意外，疼痛、出血、血肿等，肺部穿刺就有可能遇到如少量出血、气胸这种比较常见的并发症。但实际上，这些并发症发生的几率都很小。就算是出现上述并发症，目前的医疗条件下医生也有足够的经验进行处理。穿刺前只要不紧张，保证血压在正常的范围内，有高血压的患者记得口服降压药。穿刺后一般患者需要平卧2-6小时，第二天就可以基本恢复正常生活，对身体没有特别大的影响。本科室系皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销，欢迎电话或网上咨询胡主任。

现代医学的发展，为癌症患者提供了越来越多的治疗选择，从传统的手术、放疗、化疗到精准的靶向治疗，尤其是近年来免疫治疗的快速发展，晚期癌症患者的生存时间大大延长。治疗方式不再是抗癌路上的绊脚石，但癌症患者需要面临的又一个问题是，“免疫治疗已经用药两个周期了，怎么判断是不是有疗效？”下文将对你感兴趣的免疫治疗问题做一解答。皖南医学院第二附属医院肿瘤科胡庆丰问题一：免疫治疗一般什么时候起效？免疫系统的激活需要时间，然后才能作用于肿瘤细胞。所以免疫治疗是需要时间才能看到疗效的。临床研究显示，非小细胞肺癌患者接受PD-1单抗治疗的中位缓解时间大约是2个月左右，这与化疗组的中位缓解时间是相似的。而且PD-1单抗一旦起效，持续的时间会比较长。问题二：怎么判断肿瘤免疫治疗是否有效？肿瘤治疗的效果我们可以简单的分为几种：一种是肿瘤缩小，其中完全缓解（CR）在晚期肿瘤中不太容易实现，而部分缓解（PR）也就是肿瘤缩小30%以上，这也是我们认为比较好的一种结果。另外一种结果就是稳定（SD），指的是肿瘤增大或者缩小的范围在我们允许的一个范围之内，这种结果实际上也是算作有效的。当然最不好的第三种就是用药以后肿瘤持续的增大，而且增大超过一定的范围（PD），我们才能确实评估这种治疗方式是没有效的。但是在免疫治疗的过程中，疗效评估跟其他治疗不同，肿瘤有可能先变大，然后再变小。对于先大后小的这种患者，实际上也是有效的一种，但如果肿瘤持续增大，就是无效的一种反映。对于肿瘤先增大，然后缩小，我们可以把增大的过程称之为假性进展。发生这种情况的时候，在影像上可能表现出肿瘤的体积增大，但如果这个时候做穿刺检查，就会发现肿块里面不是肿瘤细胞在增多，而是炎性细胞在增多。随着后续治疗，肿瘤细胞被炎性细胞消灭以后，它会逐渐缩小的。假性进展和真性进展，有时候从出现的时间，从影像上的表现都很难判断，所以我们多数情况下要结合病人的一般情况来评估。对于假性进展，一定要继续治疗两个周期以后再评估。如果继续用药两个周期以后，肿瘤还在持续进展，这个就一定不是假性进展。所以要正确区分——到底是真性进展还是假性进展，才能确认免疫治疗的有效性。问题三：免疫治疗一定要联合化疗，疗效才好吗？化疗联合免疫治疗确实具有协同作用，但并不是说免疫治疗一定要联合化疗才能起效。有临床研究显示，对于PD-L1表达50%以上的非小细胞肺癌患者，帕博利珠单抗一线单药治疗，和单纯化疗相比，可以显著延长患者的无进展生存期，总生存获益达到了40%。另外一项在中国人群开展的Ⅲ期临床研究也显示，即使二线使用免疫治疗，而且无论PD-L1表达情况如何，在晚期非小细胞肺癌患者中，纳武利尤单抗单药治疗的死亡风险和化疗相比，也降低了32%，总生存期达到了12个月，较化疗组9.6个月的生存期显著延长。所以说，免疫治疗单药有的时候也是可以起效的。问题四：化疗失败后再用免疫治疗，长期疗效如何？化疗失败以后使用免疫治疗是有可能获得长期生存的。我们也是有循证医学证据，到目前为止随访时间最长的晚期肺癌免疫治疗Ⅲ期临床研究显示，纳武利尤单抗单药二线治疗，可以将患者的5年生存率提升至化疗的5倍。而且，无论鳞癌、非鳞癌，无论PD-L1的表达状态，患者都有可能获得长期生存。还有一些患者是靶向治疗失败，因为接受靶向治疗的患者一般都有特定的基因突变，对于有基因突变的这类患者来说，目前的临床研究数据表明，总体上使用免疫治疗的疗效是有限的，后线还是建议以常规的标准治疗为主。问题五：PD-L1检测结果数值不高或是阴性，免疫治疗还会有效果吗？PD-L1是免疫治疗的疗效预测指标之一，但并不是说只有PD-L1高表达的患者才适合免疫治疗。一方面，无论PD-L1表达状态如何，帕博利珠单抗联合化疗用于没有基因突变的晚期非鳞状非小细胞肺癌，与单纯化疗相比，疗效是显著提高的。另一方面，有的PD-1单抗的疗效和PD-L1的表达是没有关系的。比如，目前免疫治疗随访时间最长的临床研究中，无论PD-L1的表达状态，纳武利尤单抗单药二线治疗都可以显著延长晚期非小细胞肺癌患者的总生存期。即使是PD-L1表达小于1%的患者，仍然能够获得显著的生存获益。本科室系皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销，欢迎电话或网上咨询胡主任。

常规而言，已经发生远处转移的恶性肿瘤，属于晚期癌症，大多数情况下是不可治愈的。目前已有的放疗、化疗、靶向治疗等手段，只是一定程度上延长患者的生存期，并改善或至少维持患者的生活质量。免疫治疗虽然提升部分癌种的生存期或达到治愈，但毕竟比例较少。然而，这样的观点，随着医学技术的进步和对肿瘤这个疾病本身认识的不断加深，正在被逐步更新。比如本文要介绍的这个“寡转移”概念，也正在改变肿瘤的治疗。何为“寡转移”一开始，学术界认为既然已经出现远处脏器的转移，那么癌细胞一定是通过血液循环过去的，这类病人血液里都有癌细胞了（尽管受医学技术的限制，未必一定可以从病人的外周血中实实在在地捕获到癌细胞）。而血液是在全身各个角落循环流动的，那么血液流到哪里，癌细胞就有可能跟到哪里、并且潜伏在那里，然后在时机成熟的时候长大、爆发。基于这样的想法，只要发现一个部位的远处转移病灶，那么就可以宣布这个病人属于晚期癌症，并且大致宣布这个病人不可治愈，等同于宣判了死刑，唯一的区别就是缓期几年执行的事了。但是，在日常工作中，有一小部分病人，身上的转移病灶非常少、且每个病灶都不大，对这类患者采取积极的局部治疗，配上合理的全身治疗以后，有的可以长期生存，也有一定机会变成幸运的超长待机者。因此，上个世纪90年代开始，国内外的学者开始思考并提出“寡转移”这个概念。所谓“寡转移”，一般指的是转移的器官数目不超过3个，转移的肿瘤病灶数目不超过5个，同时对每个病灶的大小有一定的限制（比如不超过3cm之类的）。这类总体而言肿瘤负荷不大的病友，经过积极的局部治疗配合合理的全身治疗，是可能可以实现临床治愈的——这里的关键问题是，对于这类病友，局部治疗是有很大价值的，不要一味蒙着头光打化疗、吃靶向药。越来越多的证据，支持了这种观点，比如今年的美国临床肿瘤学会议（ASCO）上，就有不少类似的研究数据。多个“寡转移”研究亮相ASCO1、肺癌寡转移，EGFR靶向药联合放疗显著改善总生存期最有说服力的证据来自华西医院的一个三期临床试验SINDAS。这是我国开展的一项III期临床研究，比较EGFR靶向治疗+立体定向放疗和单独EGFR靶向治疗一线治疗EGFR突变寡转移非小细胞肺癌的疗效和安全性（摘要号：9508）。133名EGFR突变的寡转移肺癌患者，1:1随机分组，一组接受传统的单纯靶向药治疗，另一组除了接受正规靶向药治疗之外，还用立体定向放疗对所有临床可见病灶做局部放疗，中位随访19.6个月。结果显示：积极的立体定向放疗的加入，明显延长了中位无疾病进展生存时间（从12.5个月延长到了20.2个月）和中位总生存时间（从17.4个月延长到了25.5个月），均具有统计学差异。2、乳腺癌寡转移，积极的局部治疗显著5年生存率除了肺癌，众多其他癌症也有类似的数据。比如在乳腺癌中，日本癌症研究协会附属肿瘤中心的TakayukiUeno教授就公布了一份来自中日韩三国的大数据（摘要号：1025）。中国专家提供了573例寡转移的乳腺癌病例资料，日本专家提供了529例，韩国专家提供了98例，汇总在一起是1200例。这其中有526例是预后最好的激素受体阳性病人，189例是同时合并HER2扩增的病人，166例是三阴性乳腺癌，还有一些是其他类型的乳腺癌。既然是寡转移，病灶数目肯定不超过5个，其中转移灶只有1个的病人有578例、2个病灶的有289例、3个病灶的是154例、4个病灶的是102例、5个病灶的是77例。1200例病人有404例按照传统的理念，只接受过全身药物治疗，595例患者还接受过积极的局部治疗（比如手术、放疗等）。结果显示：两组的5年生存率明显不同，积极的局部治疗加入，可以将寡转移的晚期乳腺癌5年生存率从41.9%提高到59.6%。积极的综合治疗，寡转移癌5年生存率接近60%，其中甚至有不少病人是更长时间生存，那么的确可以说明，寡转移的患者中一部分是潜在可治愈、可以实现超长待机的。那么，积极的局部治疗，什么时候加入最合适呢？对于一发现就是寡转移的晚期恶性肿瘤患者，如果不存在有效率特别高的全身药物治疗手段（主要是特异性的靶向药，当然一部分病人对化疗非常敏感，一线化疗本身有效率也非常高），那么建议一上来就选择全身药物治疗联合积极的局部治疗，因为万一拖久了全身药物治疗无效，反而全身扩散、失去了机会。但是，对于一开始是多发转移或者明摆着存在全身治疗有效率特别高的药物的时候，比如对于EGFR突变阳性的肺癌、BRAF突变的恶性黑色素瘤等患者，可以先接受全身靶向治疗，等待大部分病灶缩小、减少以后，残留少数几个病灶，再积极加入放疗、手术后等局部治疗，这样事半功倍。本科室系皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销，欢迎电话或网上咨询胡主任。

现在很多体检都会检查肿瘤标志物，很多老百姓理解就是：抽个血能查出体内隐藏着的肿瘤。作为医生，经常遇到有人拿检验报告来咨询，指着一项有个升高箭头的肿瘤标志物问，“医生这个指标高要紧吗？我是不是真得癌了？”下文就带你详细了解肿瘤标志物的意义。皖南医学院第二附属医院肿瘤科胡庆丰什么是「肿瘤标志物」？肿瘤标志物是由肿瘤细胞本身合成、释放，或机体对肿瘤细胞发生反应时升高的一类物质，成分主要包括蛋白质类和糖类。英文名称是TumorMarker，简称TM。TM存在于细胞、组织、血液或体液中，可通过生物化学、免疫学等方法进行检测。简单地说，它们就是人体的一些指数，当这些指数超出正常范围时，可能与肿瘤相关。查「肿瘤标志物」有什么用？临床上检验肿瘤标志物有以下七种用途：① 瘤的早期发现；② 肿瘤普查、筛查；③ 肿瘤的诊断/鉴别诊断；④ 肿瘤患者手术、化疗、放疗效果监测；⑤ 肿瘤复发的诊断；⑥ 肿瘤的预后判断；⑦ 寻找不知来源的转移肿瘤的原发灶。肿瘤标志物升到多高算高？通常在医院抽血化验的肿瘤标志物主要是针对肝癌、肺癌、前列腺癌、结直肠癌、卵巢癌、乳腺癌等肿瘤。肿瘤标志物升高，意味着得肿瘤？任何一个医生，都不会仅仅根据一项AFP检查，就做出是不是患肝癌的诊断。那么，是否存在一种肿瘤标志物，能明确诊断一种肿瘤或者排除一种肿瘤？很遗憾的告诉大家，目前还没有。所以，建议大家一次同时测定多种标志物，以提高单个标记物的敏感性或特异性。当然，还需要结合自己的病史、症状、体检及影像检查来综合判断。肿瘤标志物一定程度上可以反映出肿瘤的发生、发展，但因为肿瘤标志物存在非特异性，一些正常组织或良性肿瘤以及炎症反应，也可能使肿瘤标记轻度升高，比如：甲胎蛋白AFP水平高于正常，可以是因为肝炎、肝硬化或者是怀孕，而不一定是肝癌；前列腺特异抗原PSA升高，可能是因为前列腺出现炎症，而不一定就是前列腺癌；癌胚抗原CEA升高，可能是因为结直肠息肉、结肠炎等，也可能是因为吸烟，不一定就是结肠癌；糖类抗原19-9升高，可能是因为急性胰腺炎、胆囊炎或者是肝炎等，而不一定就是胰腺癌。发现肿瘤标志物升高，应该怎么办？医学上有许多方法可以来帮助区别这种升高是不是恶性肿瘤导致的，但并不是每个人都立即需要进一步的检查。1．哪些人需要进一步检查？以下三个方面可以帮助我们判断：近亲属是否有肿瘤：母亲或家族中其他女性亲属有乳腺癌的病史，就属于乳腺癌的「高危人群」。是否接触过容易致癌的外来物质：长期吸烟或接触「二手烟」、酗酒、食用腌熏食物，或是因工作原因接触过放射线或化学毒物，发生癌症的可能性会明显升高。是否有癌症高发的自身因素：包括年龄较大，患有乙肝、慢性萎缩性胃炎等等。2．当心身体的「预警信号」还要提醒大家的是，即使肿瘤标志物完全正常，也不能绝对排除肿瘤。除了上面提到的肿瘤「高危人群」的判断方法，还需要结合我们自身的症状，称为「报警症状」。比如，长期咳嗽咳痰可能只是慢性支气管炎的表现；但如果最近痰中出现血丝，或是伴有胸痛、消瘦等症状，就要警惕出现肺癌的可能。3．不属于高危人群该怎么做？如果不属于「高危人群」，身体也没有任何不适，而且肿瘤标志物仅仅是轻度升高，体内有肿瘤的可能性相对较低。我们可以选择改善生活方式，如戒烟、戒酒、注意饮食、规律作息，三个月之后再复查肿瘤标记物。本科室系皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销，欢迎电话或网上咨询胡主任。

PD-1早用早好，多早才好？可能越早越好古语有云：机不可失，时不再来。抗癌是一场没有硝烟却生死攸关的战争，也要讲究“出兵时机”和“兵法谋略”，在合适的时间使用合适的药物。皖南医学院第二附属医院肿瘤科胡庆丰这几年，PD-1/PD-L1抗体药物风靡全球，创造了无数奇迹，时不时被冠以“抗癌神药”的名头。随着8种药物获批上市，我国的癌症治疗也接轨世界，正式进入“免疫狂欢”时代。今天，我们来说一个重要的问题：PD-1/PD-L1药物到底该何时使用？1中晚期患者：别当救命稻草在PD-1药物研发的早期，接受治疗的都是多种药物治疗失败的患者，也可以认为是几乎“无药可用，走投无路”的患者。针对这些患者，PD-1药物可以有接近15-20%的客观缓解率，近15%的肺癌患者可以活过5年，这是以前任何药物都办不到的。这是很多人对PD-1的最初印象：晚期了，没药可用了，无路可走了，试试PD-1吧。其实，这是不对的。近几年，随着多个大型临床数据的披露，大家发现针对晚期患者，PD-1越早使用，疗效可能越好。我们以肺癌为例，简单进行一下总结：对于四期肺癌患者，二线使用PD-1的5年生存率在13-15%左右，而一线使用达到23.2%；对于三期肺癌患者，放化疗联合PD-L1抗体I药的三年生存率57%，有专家预计五年生存率可能在50%左右。我们知道，PD-1/PD-L1抗体药物是通过提高患者的“免疫力”实现抗癌效果的，当癌症患者经过多轮放化疗轰炸之后，“免疫力”下降，甚至已经到了“崩溃”的边缘，这时候再提高“免疫力”可能就已经无力回天了。所以，对于中晚期癌症患者，千万不能把PD-1当做“救命稻草”。2早期患者：手术前使用疗效可能更好那么，既然早用早好，那么更早用呢？提前到辅助治疗呢？甚至是提前到新辅助治疗呢？① 新辅助治疗：手术前的治疗，其主要目的是使患者体内的肿瘤病灶体积缩小或提前消灭看不见的转移癌细胞，有助于改善手术前的状态并为后续手术或放疗创造有利的条件。② 辅助治疗：手术后的治疗，某些癌症患者在接受根治性手术后需要接受辅助治疗，其目的就是消灭手术过程中看不见的微小病灶并起到强化手术效果和预防癌症复发、转移的作用。这样的做法，目前国外有不少临床试验在尝试，而且不断传来好消息。就在上个月，《Nature Medicine》还报道了一项来自荷兰癌症研究所的II期临床试验NICHE的临床数据，他们发现针对患有结肠癌但没有远处转移的患者，可以通过手术前短期的新辅助免疫治疗来获益：在微卫星不稳定（MSI）型结肠癌患者中，100%的患者从免疫治疗中受益；在对免疫治疗反应并不好的微卫星稳定（MSS）型结肠癌患者中，仍有25%的患者受益。有时候，大家都喜欢较个真。对于一位早期癌症患者，可以有两种选择：手术前使用PD-1药物，进行新辅助治疗；手术后使用PD-1，进行辅助治疗。3新辅助和辅助治疗到底哪个更好？先来看个临床数据。2019年3月，美国加州大学学者进行了一项随机、多机构的临床试验，评估35例复发性、手术可切除的胶质母细胞瘤患者在接受K药新辅助治疗和/或辅助治疗后的免疫反应和存活率。与单纯接受术后辅助治疗的患者相比，接受新辅助治疗并在术后继续辅助治疗的患者的总体生存期显著延长：PFS分别为99.5天 VS 72.5天。再来看个理论分析。2020年四月，《Nature Medicine》杂志报道了一些学者对于PD-1药物术前新辅助和术后辅助治疗的设想，如下图所示。 术后辅助治疗：也就是把肿瘤先切掉，再用PD-1抗体防止复发，这样做可以保证手术顺利进行，但也有一个问题，切除了肿瘤也意味着抗原的丢失，PD-1使用后能够激发起来的免疫反应可能会弱一些，表现为图右侧患者体内留存的肿瘤特异性免疫细胞少。简单说来就是，军队需要打仗才能获得杀敌经验，如果没有对手，军队的战斗力就退化了。术前新辅助治疗：也就是先用PD-1抗体，再进行手术。这样做有一个好处，就是趁着肿瘤还在，PD-1抗体药物可以激发更广泛的免疫反应，可以理解为能够给患者留下更“优质高效”的免疫力，给患者更长时间的防护。表现为图右侧花花绿绿的免疫细胞的数量和种类更多。但是，这样做有个问题，万一PD-1不起效，可能耽误手术时间。所以，辅助治疗和新辅助治疗各有利弊，目前基础和临床科学家都在进行积极探索，相信不远的将来会有更振奋人心的数据出炉。本科室系皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销，欢迎电话或网上咨询胡主任。