胆囊结石是普外科的常见病、多发病。从生理上看,胆囊、肝总管和胆总管共同构成人体的胆道系统,以行使运送、贮存、浓缩和排泄胆汁的功能。若是胆道系统的结构或者胆汁的成分发生变化,在胆道系统内的任何位置都有可能形成固体的结晶,这就是胆结石。胆结石若是很小,患者一般没有明显的感觉;胆结石若是较大,患者会出现发热、寒战、恶心、呕吐、腹痛等症状,同时还可引发黄疸、胆管炎和胰腺炎等疾病甚至胆囊癌变,因此,对于胆结石要尽早治疗。治疗胆囊结石,手术切除最可靠目前,治疗胆囊结石的主流方法有胆囊切除术,其他方法还有保胆取石术、口服药物溶石、碎石治疗4种。 其中,口服药物溶石和体外超声波碎石排石因疗效不能令人满意,已经被淘汰,手术成为治疗胆结石最安全有效的方法,微创保胆取石术和胆囊摘除术随即产生。在1990年左右,国内外曾进行过一轮保胆取石的治疗热潮,但因为保胆取石术胆囊结石胆固醇代谢异常,导致术后结石复发率过高。而经腹腔镜胆囊切除术因疗效确切、创伤小而成为国内外胆囊结石的金标准,目前各大医院均采用腹腔镜胆囊切除术做为治疗首选。保留病态胆囊弊大于利 胆囊切除对人体健康的影响甚微。因为胆汁是肝脏分泌的,胆囊只是起储存和浓缩功能,切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。有观点认为,胆囊切除术后容易出现胆道功能障碍、术后肠梗阻、结肠癌、术后腹泻、返流性胃炎、反流性食道炎等缺点。但在临床中发现,除了术后进食高脂饮食后有不到5%的患者容易出现大便次数增加外,其余表现很罕见,而且一般经过1年后,多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。实际上,得了胆囊结石后,很大一部分患者胆囊已经没有浓缩功能。保胆取石术后胆囊结石易复发 若是胆囊已被切除,不可能再有胆囊结石,所谓“皮之不存,毛将焉附”。而保胆后2年的结石复发率,国内外报道均在40%~80%之间,多数患者会被迫进行第2次手术,而第2次手术会因为第一次手术后发生粘连而增加难度和危险性。由此可见,胆囊患者坚持选择保胆手术,是没有多大必要的。 若患者执意保留胆囊,一般来说应符合以下4个条件,否则结石复发率很高: 1.症状轻微或没有明显症状; 2.B超检查提示胆囊壁无明显增厚,胆囊收缩功能正常; 3.口服法胆囊造影胆囊显影良好,且胆囊收缩功能正常; 4.结石为单发。胆囊切除术后如何康复? 胆囊切除后,由于胆道的生理完整性和功能协调性受到一定程度的改变,患者更应该注意饮食结构的合理搭配,纠正不良的饮食习惯,继续保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则。 因个体差异不同,消化不良的症状大概会持续3个月至半年左右,随着时间的推移,胆总管逐渐扩张,会部分替代胆囊的作用,消化不良的症状也就会慢慢缓解,这时饮食也就能逐步过度到正常了,因此不必担心胆囊切除后胆汁无法存储的问题。 胆囊切除患者要多参加体育活动,促进肠蠕动;要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮,保持大便通畅;控制体重,避免肥胖;多食鲜奶和奶制品,牛奶中丰富的钙和维生素A、D等,能抑制或减少胆酸的分泌。
50多岁的老李自去年3月份以来,经常出现上腹隐痛、腹胀、嗳气、反酸等症状,到医院做胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎。看到胃镜报告时,老李忧心忡忡,因为他听人说慢性萎缩性胃炎早晚会转成胃癌。这种担心有道理吗?慢性萎缩性胃炎的定义:慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征的常见的消化系统疾病,占慢性胃炎的10%~20%。该病多见于中老年人,发病率随年龄增长而上升。胃镜检查和胃黏膜活检是最为可靠的诊断方法。慢性萎缩性胃炎指胃粘膜已经发生萎缩性改变的慢性胃炎,可以分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。前者萎缩性改变在胃内呈多灶性萎缩,以胃窦为主,多由幽门螺杆菌感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来,后者萎缩性改变主要在胃体,多由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来。胃镜下正常胃粘膜表面光滑、粘液覆盖、皱襞丰富一般呈谈粉红色。而典型萎缩性胃炎患者内镜下可发现胃粘膜颜色变淡、粘膜变薄、粘膜皱襞减少或消失、粘膜下血管透见、表面粗糙不平,呈颗粒状或结节状等表现。慢性萎缩性胃炎的症状: 有些朋友认为,萎缩性胃炎属于比较严重的胃病,自然会有比较明显的不适症状。其实不然,萎缩性胃炎症状没有特异性,甚至部分患者没有明显主诉。常见症状以隐痛和消化不良为主,如:上腹部饱胀、不适或疼痛,餐后较明显,嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等其它消化不良症状。慢性萎缩性胃炎的诊断主要靠胃镜,不能以症状来判断是否患有萎缩性胃炎。患者的症状与胃镜检查所见和病理结果并不成正比。也就是说,无明显症状的患者可能患有较严重的萎缩性胃炎;相反,有显著不适症状者未必会有胃黏膜萎缩。疾病是复杂的,不是简单一一对应关系,需要综合诊治。慢性萎缩性胃炎并不等于癌变慢性萎缩性胃炎是胃癌的癌前疾病,慢性萎缩性胃炎若伴肠上皮化生或异型增生者则为癌前病变,二者概念不同。虽然胃癌周围黏膜中,萎缩性病变多见,但并没有说慢性萎缩性胃炎会必然发展成胃癌的结论。慢性萎缩性胃炎将来是否会发展为癌前病变或癌变,应根据病变的萎缩程度,具体情况具体分析,不能一概而论。目前医界学的共识是:慢性萎缩性胃炎虽可癌变,但癌变率很低(多数研究发现癌变率不超过3%),所以不能笼统地说慢性萎缩性胃炎就是胃癌前兆和序幕,两者不能划等号。近年来,国内外学者对慢性萎缩胃炎、幽门螺杆菌、胃癌的关系作了大量研究,发现胃癌高发地区的人群中,萎缩性胃炎发病率高,但也与幽门螺杆菌发生率高有关,究竟是幽门螺杆菌还是萎缩性胃炎易导致胃癌百姓不需要严格区分,二者常共存、共同导致胃粘膜的异型增生,治疗幽门螺杆菌本身也是治疗萎缩性胃炎的一方面。慢性萎缩性胃炎必须定期复查 虽说慢性萎缩性胃炎癌变率很低,但并非两者毫无关系,胃癌是从萎缩性胃炎的肠上皮化生和异型增生一步步发展过来的。为了尽量减少发生癌变的可能,需要规范治疗和复查,故积极防治还是十分必要和应该的。对慢性萎缩性胃炎伴不完全性结肠型肠上皮化生者要重视,更要定期随防。为了监视病变的动态变化,要定期复查胃镜。一般性慢性萎缩性胃炎(无显著肠上皮化生和不典型增生者),3年复查1次;不完全性结肠型肠上皮化生伴轻度不典型增生者1年1次;伴中度不典型增生者3个月1次;伴重度不典型增生者应看作是癌变,可考虑将局部病变组织切除或手术切除,以绝后患。慢性萎缩性胃炎的治疗:1、抗幽门螺杆菌治疗:幽门螺杆菌在胃上皮寄生,分泌毒素损伤胃上皮细胞以及一系列继发效应,最终导致萎缩性胃炎的发生,在我国萎缩性胃炎有很大一部分是因为幽门螺杆菌感染加重或诱发的,因此治疗萎缩性胃炎首先应进行抗幽门螺杆菌治疗,此外根治幽门螺杆对预防胃癌也有积极的作用。2、一般治疗:包括戒烟、忌酒,避免过咸、辛辣、过热、浓茶、咖啡、多吃新鲜蔬菜和水果。防治幽门杆菌感染,规范抗菌治疗,复查。建立良好的卫生习惯、分餐制、餐具消毒,家庭成员一起治疗等。3、慢性萎缩性胃炎的规范治疗:有人觉得萎缩性胃炎比较顽固,难以治愈,其实疗效不佳还要考虑治疗是否规范。治疗盲目:慢性萎缩性胃炎有两类,一类与自身免疫相关,另一类与幽门螺旋杆菌感染、烟酒刺激、反流性胃炎等相关,如不查明原因,在治疗上缺乏针对性,就达不到较好治疗效果。未坚持治疗:有些萎缩性胃炎有的症状不明显,服药后症状有所缓解,思想上也放松了警惕,依旧嗜烟酗酒结果萎缩性胃炎卷土重来,甚至会逐步加重,最终导致每次复查胃镜依然是萎缩性胃炎。4、慢性萎缩性胃炎的治疗越早越好:发现了萎缩性胃炎越早治疗效果越好,若不坚持治疗或复查,非要等到出现了肠上皮化生和不典型增生才重视岂不是自欺欺人,要知道轻、中度萎缩性胃炎经治疗多数还是可逆的,而重度萎缩性胃炎可逆性很小。
张老伯一向自认为身体良好,平时有点不舒服也很少吃药、上医院。最近几个月,老张的胃时不时感到疼痛,胃口越来不好了,人也逐渐瘦下来。有一天,老张面色很差,午饭还没吃两口就呕吐了一大口血。被家人赶紧送到医院,急诊做了一个胃镜,初步诊断:胃癌合并出血!。。。家属不禁叹息:“什么?怎么会是胃癌?我爸平时身体挺好的啊,怎么一查就是晚期胃癌!?”。。。胃癌可谓是一个沉默潜伏的健康杀手,发病时少有症状,难以引起人们注意,一旦出现症状往往已经是中晚期。我国是一个是胃癌大国,全世界有一半以上的新发胃癌在中国,但我国早期胃癌患者检出率只有5%-10%左右,即便是明星也没有逃避它的特权,原中央电视台《焦点访谈》主持人方静等名人都是因为胃癌去世。为什么胃癌难以早期发现?原因如下:一、人们对于胃癌的认识不足平时身体好的朋友很难把自己与胃癌联系起来,其实从胃癌的高危因素来看,需要重视的人并不少。如果不知道高危因素,预防更无从谈起。因此,如果有高危因素的你从今往后就要在体检是多留意,定期做胃镜检查。(一)胃癌高危因素包括:1、遗传因素:有胃癌家族史,罹患胃癌可能性比普通人高2-3倍不等,有消化道肿瘤家族史也应重视。2、饮食、生活习惯:长期吸烟、高盐饮食、常常吃腌熏煎烤炸食品、剩饭剩菜霉变食物等也与胃癌发生密切相关。还有吸烟,不仅限于胃癌,还增加其他恶性肿瘤发生的风险。3、男性:男性发病率是女性的两倍。4、年龄:大约75%的胃癌患者年龄在50以上,建议以45岁为胃癌筛查的起始年龄,如果有上述高危因素可提前筛查。5、幽门螺杆菌感染:幽门螺旋杆菌感染与胃癌发生呈正相关性,感染幽门螺旋杆菌的人群发生胃癌的危险性是未感染人群的好几倍,虽然各种研究数据有所出入,但这点致癌因素是十分明确的。二、胃癌的早期症状隐蔽,比较难以引起重视事实告诉我们,胃癌在发生的过程中因为没有什么特异的症状,所以不容易发现。即便有一些症状,可能仅仅是胃痛、食欲不振、腹部不适等,这些症状极易与胃炎、胃溃疡等胃病相混淆,因此难以察觉。要想获得治疗胃癌的最佳时机,很大程度上取决于我们的重视程度和基本的防癌知识。了解胃癌可能出现的早期症状,对于胃癌防治是有帮助的。三、我国的胃镜筛查率偏低日本和中国一样都是胃癌的高发国家。但日本经过近几十年持续的努力,日本胃癌的治愈率越来越高,死亡率越来越低。分析其胃癌防治取得巨大成就,很大程度上归功于举国推广胃镜筛查。据报告,日本人口为1.27亿,每年总共约完成1500万例胃镜检查,相当于每年12.5%的人都去做了胃镜,再换算一下,相当于5年中有62.5%的人至少做了一次胃镜。反观我们国家,5年来自己家里有几个人做过胃镜?正是得益于胃镜筛查,日本胃癌早期诊断率高达50%-70%,而我国只有10%-20%的早期胃癌发现率。胃癌是起源于胃粘膜的病变,早期发现最直接有效的办法,就是让胃癌的高危人群定期去做胃镜检查,评估一下胃粘膜是否还健康,是浅表性胃炎,还是萎缩性胃炎,有没有肠上皮化生或者异型增生。没做胃镜检查之前,心中没数,要么蒙蔽自己,要么忧心忡忡,甚至完全不知道自己有胃癌风险这回事。如果我们自己能主动掌握健康,自己心里有数,何乐而不为。因此,胃癌早发现的重要性不言而喻当肿瘤被发现时,其分期很大程度上决定了疾病的预后。四期胃癌的5年生存率仅为4.0%,而早期可以达到70%以上。因此要想获得治疗胃癌的最佳时机,很大程度上取决于早期发现。俗话说,再好的手术技巧也比不上肿瘤的早期发现,再好的早期诊断技术也比不上科学的健康意识。那么如何早期发现胃癌?或者说应注意那些细节才能早发现?(一)胃内的病变一般最多、最先发生于胃粘膜,且胃镜检查能发现癌前疾病和癌前病变,因此胃镜是检查胃部疾病的首选。现在利用染色技术、NBI成像技术,帮助我们通过肉眼在内镜下检出尽可能早期的癌灶,可谓不怕医生发现不了,就怕不去做。胃镜的首次检查,普通人群从45岁开始,胃癌的高危人群,最好从40岁开始。很多人觉得做胃镜痛苦而不愿意做,其实现在也可以做无痛胃镜或者胶囊胃镜,可以大大减轻普通胃镜的不适感。(二)另外如果能做到以下这三点 胃癌就可以早发现:1、有病变要及时治疗既往有慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或者低级别上皮内瘤变的朋友,则应遵医嘱进行相应治疗和复查,改掉不良习惯:应少吃腌制、高盐、熏制等不新鲜食物,多吃新鲜果蔬,戒烟酒。幽门螺杆菌感染伴有胃癌家族史或高危因素,则应该在医生的指导下治疗幽门螺杆菌感染,阻断幽门螺杆菌引起的癌变的进展之路。2、有症状要及时检查当胃癌高危人群,“老胃病”等出现的疼痛性质、规律的改变,无胃病史突然出现不能缓解的腹部不适,食欲差,黑便、消瘦等情况,常规治疗无效等情况时,应该考虑并排除胃癌可能性。不应麻痹自己或者讳疾忌医,胃镜可怕,但胃癌更可怕!因此面对胃镜检查时,该排除就排除,该复查就复查,千万别麻痹大意。3、没有症状也要定期复查建议45-50岁以上健康人群至少做过一次胃镜,结合危险因素和医生建议制定复查方案:①检查结果显示“浅表性胃炎”,那么3-5年复查即可;②如果是“萎缩性胃炎伴肠化”,最好1-2年复查一次;③如果有“异型增生”或者“低级别上皮内瘤变”,通常需要更密切地随访或者粘膜下切除。写了这么多,最终只为一个目的,就是早期发现病变,尽量避免胃癌“无端”发生。正所谓知识改变命运,用知识让更多人获益!
老张前几天洗澡无意中发现自己右边小腹部近大腿根鼓起来一个包块,站起来明显,但是躺平了又不见了,也没什么特别不舒服,老张觉得很奇怪,这是怎么回事呢?其实老张是得了腹股沟疝的毛病了。那么什么是腹股沟疝?腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝,俗称“疝气”或者“小肠气”。腹股沟疝又分为斜疝和直疝。斜疝多发于儿童及青壮年男性,直疝多发于老年男性。发病率以腹股沟斜疝占绝大多数。腹股沟斜疝,多为右侧,也可两侧发病,一般发病早期无明显症状;仅在腹股沟区出现一个梨形或椭圆形包块,可有坠胀感觉,随后包块经常反复出现。当成人长久站立、行走或体力劳动,儿童玩耍腹内压增高时出现;休息或平卧后腹内压降低时包块又消失。病程较长时包块往往可以坠入同侧阴囊内。少数患者可形成巨大疝且疝内容物难以还纳入腹腔者可称为“难复性疝”。当疝块被嵌、勒、卡住而完全不能还纳,伴有明显疼痛者则称为“嵌顿疝”,严重者可危及生命。腹股沟直疝好发于男性老年人,该部位无先天性潜在通道而系组织薄弱的缘故。其包块呈球形,不进入同侧阴囊,由于疝块基底部宽,一般很少发生嵌顿。为什么会发生腹股沟疝呢?一般认为与腹壁肌肉强度降低,腹内压力增高有关。老年人肌肉萎缩,腹壁薄弱,而腹股沟区更加薄弱,内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过,给疝的形成提供了通道。此外,老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病,致使腹压升高,也为疝的形成提供了动力。腹股沟疝有哪些临床表现?根据疝的类型不同有不同的临床表现:1.可复性疝临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块,开始肿块较小,仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现,平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形,上端狭小,下端宽大。平卧时肿块可自行消失,或用手将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔内回纳消失,疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时,常先有阻力;一旦开始回纳,肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时,则肿块坚韧无弹性,叩之呈浊音,回纳缓慢。2.滑动性斜疝临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧,左右两侧发病率之比约为1:6。3.嵌顿性疝常发生在劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬,且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时,局部疼痛常轻微;如为肠管,不但局部疼痛明显,还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿,上述症状逐步加重,如不及时处理,终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时,由于局部肿块不明显,又不一定有肠梗阻表现,容易被忽略。4.绞窄性疝的临床症状多较严重患者呈持续性剧烈腹痛,呕吐频繁,呕吐物含咖啡样血液或出现血便;腹部体征呈不对称腹胀,有腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液;X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;体温、脉率、白细胞计数渐上升,甚至出现休克体征。怎样诊断腹股沟疝?绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及查体确诊。如果疝气比较小,表现不典型,可以通过B超检查就基本可以确诊。有些复杂的病人,也可通过下腹部的CT检查帮助医生了解病情。腹股沟疝到底需不需要治疗?有的病人认为小肠气是个小毛病,反正躺平了就能回去,就一直拖着不去医院治疗。其实不然,随着患者年龄的增大,腹股沟区的疝块会越来越大,走路时间一长就会有坠胀不适的感觉,而且随着年龄的增长,手术风险也会越来越大。尤其关键的是,如果腹股沟疝一旦不能回纳形成嵌顿可导致肠梗阻,甚至肠坏死、穿孔,甚至死亡。所以说千万不要认为腹股沟疝是个小毛病,拖着不治,可能会引来巨大的危险。腹股沟疝怎么治疗?腹股沟疝一般有保守治疗和手术治疗两种方式:1.保守治疗保守治疗包括疝带、疝托、中医中药等,这些方法可以缓解症状或延缓疾病的发展,但不能治愈,一些不当的保守疗法还会加重病情。此法仅适用于2岁以下婴儿、年老体弱或伴有严重疾病者,常用特制疝带压住疝环,缓解症状。2.手术治疗手术是治疗成人腹股沟疝的惟一可靠方法,较少复发。易复性疝可进行择期手术治疗,难复性疝则应限制在短期内手术,嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗,以免造成严重的后果。手术治疗又分为传统组织对组织张力缝合修补和无张力疝修补技术,目前国际公认的是无张力疝修补技术,包括开放术式和腹腔镜术式。 最近几年兴起的腹膜前补片修补术,是将补片置于腹股沟区的腹膜前位置,从而在源头上加强了发生疝的腹壁薄弱区,在修补腹股沟疝的同时,也消除了将来进一步形成股疝的隐患;而且腹膜前补片修补术除了修补理念先进外,最大的优点是患者术后舒适,几乎没有什么疼痛的感觉。腹膜前补片修补术通常有开放式腹膜前修补术(Kugel手术)和腹腔镜下的腹膜前补片修补术(TAPP和TEP)。一般单侧、初发的腹股沟疝使用开放式的腹膜前修补术即可,费用较低,椎管麻醉或者局麻即可完成。腹腔镜下修补则需要全麻,费用相对较高,适用于双侧腹股沟疝或者复发性的腹股沟疝。
三) 结直肠癌肝转移的治疗:推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法,推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗,以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。(1)适应证:①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除;②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除);③患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变;(2)禁忌证:①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除;②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏容积不够;④患者全身状况不能耐受手术。2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)手术治疗:①结直肠癌确诊时合并肝转移。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除:a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。②结直肠癌根治术后发生肝转移。既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶。③肝转移灶切除术后复发。在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。④肝转移灶手术方式的选择。a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。b转移灶的手术切缘一般应当有25px正常肝组织,若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。(2)新辅助化疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于Ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方案同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。(3)切除术后的辅助化疗。肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案,术前方案如包含贝伐珠单抗,建议术后第5周之后再沿用。3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外,不可切除的结直肠癌肝转移,推荐多学科讨论后进行新辅助化疗。化疗过程中每6-8 周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,建议尽早手术。转化后可切除的结直肠癌肝转移等同适用上述可切除的肝转移相关治疗原则。经多学科讨论确定肝转移不可能转化为可切除和/或合并不可切除的肝外转移,参见<复发>。(2)射频消融。①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于75px且一次消融最多3枚。②预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于75px的转移病灶进行射频消融。(3)放射治疗。无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。(4)肝动脉灌注化疗。对无法手术切除的转移灶局限于肝脏患者,可考虑肝动脉灌注化疗。八、局部复发直肠癌的治疗规范(一) 分型:目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二) 治疗原则:根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三) 手术治疗:1.可切除性的评估。必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括:①广泛的盆腔侧壁侵犯;②髂外血管受累;③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵;④侵犯第2骶骨水平及以上。2.手术原则。(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。(4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。3.可切除的病灶手术方式。手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann术及盆腔清扫术等。(1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。(2)前向型:患者身体情况可以耐受手术,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。(3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。(4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。(四) 放射治疗原则:可切除的局部复发患者,推荐先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗;也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗,然后再行手术。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。(五) 化疗原则:可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗(一) 人员、任务、架构:有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。(二) 术前心理治疗:推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。(三) 术前造口定位:推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。(四) 肠造口术后护理:1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。(一) 病史和体检,每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。(二) 监测CEA、CA19-9,每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1 次,总共5年,5年后每年1次。(三) 腹/盆超声每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共 5年,5年后每年1次。胸片每6个月1次,共2年,2年后每年1次。(四) 胸腹/盆CT或MRI每年1次。(五) 术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3-6个月行肠镜检查。(六)PET-CT不是常规推荐的检查项目
五、内科治疗内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,新辅助治疗/ 辅助治疗或者姑息治疗;必须要及时评价疗效和不良反应, 并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症处理, 包括疼痛/营养/精神心理等。(一) 结直肠癌的新辅助治疗:新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<300px的直肠癌。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。< span="">1.直肠癌的新辅助放化疗。(1) 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。(2) T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。(3) T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。(4) T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/LV,或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。2.结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2-3个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。(二) 结直肠癌辅助治疗:辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始,化疗时限应当不超过6个月。1.I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。2.Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差( Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。②Ⅱ期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。③ 建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性),如为dMMR(错配修复缺陷)或MSI-H(微卫星不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。3.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。4.目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。5.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘<300px直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。(三) 复发/转移性结直肠癌化疗:目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。1.在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查项目。2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗( 推荐用于Ras基因野生型患者) ,FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。3.三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗,不建议化疗。6.如果转移局限于肝或/和肺,参考肝转移治疗部分。7.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。(四) 其它治疗:1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。2.晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。(五) 最佳支持治疗:最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程,建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面:1.疼痛管理:准确完善疼痛评估,综合合理治疗疼痛,推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行,积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。2.营养支持:建议常规评估营养状态,给予适当的营养支持,倡导肠内营养支持。3.精神心理干预:建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。(六) 临床试验:临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。六、直肠癌放射治疗规范(一) 放射治疗适应证:直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后,有以下因素之一,推荐行根治性手术;如拒绝或无法手术者,建议术后放疗。(1) 术后病理分期为T2;(2) 肿瘤最大径大于100px;(3) 肿瘤占肠周大于1/3者;(4) 低分化腺癌;(5) 神经侵犯或脉管瘤栓;(6) 切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。< span="">2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,必须行术后同步放化疗。4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。5.Ⅳ期直肠癌:对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行姑息减症放疗。6.局部区域复发直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。(二) 放射治疗规范:1. 靶区定义。必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。(1) 原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区,中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。(2) 区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。(3) 有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射。(4) 盆腔复发病灶的放疗。① 既往无放疗病史,建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗,可考虑肿瘤局部加量放疗。② 既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。2. 照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。(1) 推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。(2) 必须三野及以上的多野照射。(3) 如果调强放疗,必须进行计划验证。(4) 局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。(5) 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。3. 照射剂量。无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。(1) 原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8-2.0Gy,共25-28次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30Gy。(2) 有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10-20Gy。(三) 同步放化疗的化疗方案和顺序:1. 同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。2. 术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。七、结直肠癌肝转移治疗规范(一) 结直肠癌肝转移的定义:1.国际通用分类:① 同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移;② 异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。2.结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。(二) 结直肠癌肝转移的诊断:1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。(1) 对已确诊结直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT 影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。(2) 肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。(3) 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。结直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT 扫描不作常规推荐。
一、概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一) 临床表现: 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:1.排便习惯改变。2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。3.腹痛或腹部不适。4.腹部肿块。5.肠梗阻相关症状。6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。(二) 疾病史和家族史:1.大肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史。2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右,应详细询问患者相关家族病史:遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。(三) 体格检查:1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。(四) 实验室检查:1.血常规:了解有无贫血。2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.大便常规:注意有无红细胞、脓细胞。4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。5.生化及肝功能。6.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测AFP;疑有卵巢转移患者建议检测CA125。(五) 内窥镜检查:直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查,但以下情况除外:1.一般状况不佳,难以耐受。2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。3.肛周或严重肠道感染。4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。(六) 影像学检查:1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2.B型超声:腹部超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期;(2)发现复发肿瘤;(3)评价肿瘤对各种治疗的反应;(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;(5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。(6)可判断肿瘤位置。4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目:(1) 直肠癌的术前分期;(2) 结直肠癌肝转移病灶的评价;(3) 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5.经直肠腔内超声检查:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。(七) 病理组织学检查:病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。(八) 开腹或腹腔镜探查术:如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术:1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。3.可疑出现肠穿孔。4.保守治疗无效的下消化道大出血。(九) 结直肠癌的诊断步骤:结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。(十) 结直肠癌的鉴别诊断:1.结肠癌主要与以下疾病进行鉴别:(1) 炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。(2) 阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。(3) 肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。(4) 结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。(5) 血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。(6) 阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。(7) 淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似,但由于黏膜相对比较完整,出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。2.直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别:(1) 痔。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。(2) 肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。(3) 阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。(4) 直肠息肉。主要症状是便血,结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。三、病理评估(略)3.手术标本。(1) 肠壁及肿瘤。① 描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。② 切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例,建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。③ 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。④ 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材, 阑尾也需取材;如肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度的组织块。⑤ 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。(2) 淋巴结。建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(3) 推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×7.5px。(四) 病理类型:1.早期结直肠癌。癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,无论有无淋巴结转移,称为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级,即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下层浸润深度>1mm)。2.进展期结直肠癌的大体类型。(1) 隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。(2) 溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。(3) 浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。3.组织学类型(1) 腺癌;(2) 黏液腺癌;(3) 印戒细胞癌;(4) 鳞癌;(5) 腺鳞癌;(6) 髓样癌;(7) 未分化癌;(8) 其它;(9) 癌, 不能确定类型。4.组织学分级。结直肠癌组织学分级标准见表1。 (五) 病理报告内容: 1.活检标本的病理报告内容和要求:(1) 患者基本信息及送检信息。(2) 如有上皮内瘤变( 异型增生),报告分级。(3) 如为浸润性癌,区分组织学类型。(4) 确定为结直肠癌时,建议检测错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 及Ki-67的表达情况。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。2.内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求:(1) 患者基本信息及送检信息。(2) 肿瘤的大小。(3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。(4) 如为浸润性癌,报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 表达情况。pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。① 预后良好的组织学特征包括:1或2级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。② 预后不良的组织学特征包括:3或4级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。③ 阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。3.手术标本的病理报告内容和要求:(1) 患者基本信息及送检信息。(2) 大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。(3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。(4) 肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留)。(5) 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);以及淋巴结外肿瘤种植(ENTD,ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节,没有残余淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。(6) 近端切缘、远端切缘的状况。(7) 建议报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm 以内报切缘阳性)。(8) 新辅助放(或,和)化疗疗效评估。 (9) 脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。(10)神经侵犯。(11)错配修复(MMR)蛋白(MLH1,MSH2,MSH6, PMS2) 表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。(12)确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、外科治疗(一) 结肠癌的外科治疗规范: 1.结肠癌的手术治疗原则。(1) 全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。(2) 建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。(3) 推荐锐性分离技术。(4) 推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。(5) 推荐遵循“不接触”手术原则。(6) 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。(7) 对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要。2.早期结肠癌的手术治疗。(1) T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。(2) 直径超过62.5px的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。3.T2-4,N0-2,M0结肠癌。(1) 首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除。(2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。(4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探查。(5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:① 由有腹腔镜经验的外科医师实施手术;② 无严重影响手术的腹腔粘连;③ 无急性肠梗阻或穿孔的表现。(6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。4.肝转移外科治疗的原则。参见结直肠癌肝转移治疗规范。5.肺转移外科治疗的原则。(1) 原发灶必须能根治性切除(R0)。(2) 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。(3) 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。(4) 某些患者可考虑分次切除。(5) 无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。(6) 不可手术切除的病灶,可以消融处理(如能完全消融病灶)。(7) 必要时,手术联合消融处理。(8) 肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理。(9) 肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。(10)推荐多学科讨论后的综合治疗。(二) 直肠癌的外科治疗:直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求:(1) 肿瘤大小<75px;(2) 切缘距离肿瘤>3mm;(3) 活动,不固定;(4) 距肛缘200px以内;(5) 仅适用于T1肿瘤;(6) 内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;(7) 无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI);(8) 高-中分化;(9) 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除,尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥50px,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥125px或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下:(1) 切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端50px。下段直肠癌(距离肛门小于125px)远切缘距肿瘤1~50px者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。(2) 切除引流区域淋巴脂肪组织。(3) 尽可能保留盆腔自主神经。(4) 新辅助(术前)放化疗后推荐间隔6~12周进行手术。(5) 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。(6) 合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。(7) 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。(8) 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。(9) 术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗的标记。3.直肠癌的肝、肺转移。直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。
发现乳房有肿块生长是乳腺疾病中最常见的症状,很多年轻女性朋友在乳房摸到肿块时,都会非常紧张。其实对于乳房肿块而言,最重要的还是是区分其良恶性。应该说年轻女性中绝大多数的乳房肿块都是良性的,如乳腺增生病、乳腺纤维腺瘤、浆细胞性乳腺炎、乳腺囊肿等,恶性肿瘤的比例较低。 临床上常见的乳房肿块有以下几种:1、增生性的乳房肿块:常称小叶增生,多伴有经前期的乳房胀痛,月经过后,疼痛可减轻,肿块亦可随之有所缩小,肿块常为多发性的,质地柔软或者韧实,局部可以有轻到中度的触痛,经过药物对症治疗后可有不同程度的好转。2、乳房良性肿瘤: 最为常见的是纤维腺瘤,好发于20-30岁的年轻女性,与年轻女性激素水平较高有很大关系。体检常为光滑,活动,边界清晰的肿块,且质地较正常乳腺组织韧,可呈现为“弹珠”或是“分叶”形状。肿块可以很小,但亦可很大,超过7cm者称巨纤维腺瘤。纤维腺瘤有20%的患者可以为多发性。一般超过1cm的此类肿块可以通过开放性手术或微创手术切除。3、炎症性的乳房肿块:常常发生于哺乳期,是急性乳腺炎的症状之一,伴有比较剧烈的乳房疼痛,肿块局部还伴有明显的红、肿、热、痛等炎性反应,肿块可化脓破溃,经过抗炎治疗加局部引流后,炎症消退,肿块可消失。非哺乳期发生的乳房炎症性肿块,可在乳晕旁出现脓肿,大多是浆细胞乳腺炎。4、乳腺癌:当然,年轻女性也存在罹患乳腺癌的可能,尤其在具有乳腺癌或卵巢癌家族史以及基因突变的人群中多见。乳腺癌所致的乳房肿块,症状与一般乳腺癌相似并且可能逐步发展有乳头凹陷、乳房皮肤凹陷、橘皮样改变及腋淋巴及肿大等症状。如发现上述症状,则应尽快至医院就诊。对于年轻女性,乳房超声、钼靶及乳腺磁共振检查都是检查乳房肿块的可选手段。需要强调的是,所有的乳腺肿块需要最后明确诊断只有通过组织学活检,如穿刺、手术切除等才能真正判断乳腺肿块的性质。所以,在发现乳房肿块或者感觉到乳腺不适的时候应该尽早到正规医院的乳腺专科门诊就诊,及时鉴别肿块的性质,从而采取相应的治疗措施。本文系杨丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肿瘤标志物又称肿瘤标记物,是指特征性存在于恶性肿瘤细胞,或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质,或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质,并能反映肿瘤发生、发展,监测肿瘤对治疗反应的一类物质。肿瘤标志物存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中,能够用免疫学、生物学及化学的方法检测到。甲胎蛋白(AFP)正常参考值:≤20 ng/ml甲胎蛋白AFP是目前为止早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标,由于便宜和检测方便,适用于大规模易感人群普查。AFP显著升高一般提示原发性肝细胞癌,但阴性并不能排除。通常手术切除肝癌后二个月,AFP值应持续下降,否则有复发、转移的可能。生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌、酒精性肝硬化、急性肝炎、某些消化道癌以及HBsAg携带者AFP也会升高。癌胚抗原(CEA)正常参考值:≤5 ng/mlCEA是一种重要的肿瘤相关抗原,70~90%的结肠腺癌患者CEA阳性,其次为胃癌、胰腺癌、肝癌等。当发生肝转移时,CEA的升高尤为明显。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度可达80%以上,往往早于临床、病理检查及X光检查。术后两周检测两次都升高则提示肿瘤复发和转移。癌抗原19-9(CA19-9)正常参考值:≤27 U/ml胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的CA19-9阳性率会很高。胰腺炎、轻微的胆汁郁积和黄疸,CA19-9浓度也可增高。癌抗原125(CA125)正常参考值:≤35 U/mlCA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物,是目前用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。前列腺特异性抗原(PSA)正常参考值:≤4.400 ng/mlPSA是前列腺癌的特异性标志物,血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变(前列腺炎、良性增生或癌症),是具有器官特异性肿瘤标志物,是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一。游离前列腺特异性抗原(FPSA)FPSA/TPSA:> 0.15前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明显偏低。良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值显著增高。 EB病毒抗体(EBV-VCA)EB病毒阳性可能是鼻咽癌的高危因素,阳性者患鼻咽癌的机会比阴性者大得多。
近些年来,随着体检意识的增强和B超检查的普及,甲状腺疾病日益增多,尤其是甲状腺结节的超声诊断经常见到。临床发现,约有20% 以上的正常人可以发现甲状腺中有结节,一般表现为单侧或双侧甲状腺呈弥漫性肿大,并有单个或多个结节,结节似黄豆或蚕豆大小,质地软韧,并会随着吞咽动作上下活动。其中女性比男性多,约为4:1。尽管甲状腺结节发病率高,但绝大多数都是良性的,恶性仅占不到5%。体检发现甲状腺结节后不要紧张,医生通常需要综合评估才能判断是否需要手术治疗。通常来说,良性结节不需要手术治疗,除非超过5CM 大小影响美观或吞咽了,才需要通过手术切除。另外,结节发现血流丰富、边界不清、有沙粒样钙化等都可能提示结节为恶性。但是,最终的判断还是需要去医院做活检才能确定。发现甲状腺结节后,除了甲状腺自身的B超检查外,建议去抽血做个甲状腺功能检查。这个检查其实是为了诊断甲状腺功能是否正常,但是确定甲状腺结节的性质却不能仅凭甲状腺功能的检验结果,因为很多甲状腺癌症患者的甲状腺功能是正常的。这个检查是为了为了鉴别甲亢、甲减或者甲状腺炎症等疾病。有些甲状腺结节会合并有钙化,一看到有钙化,有些病人就很紧张,以为钙化就是甲状腺癌。其实不然,“钙化”确实是癌的提示,但并不是所有钙化都是癌。临床发现:沙粒状钙化点的恶性几率要高于粗大的钙化。所以,如发现钙化,最重要的是找个有经验的医生再次通过B 超仔细观察、综合判断。如同时还有血流供应丰富、结节边界不清、回声不均匀等因素,医生才会怀疑是否恶性,才有必要通过穿刺活检来确诊。 对小于1cm、仅B超检查发现,体检未触及的结节,注意随访动态观察,3个月~半年复查一次B超。如结节增大明显者需采用手术治疗。此外,甲状腺结节的手术适应症应遵循以下几点:①对于增长迅速、高度怀疑恶性、穿刺证实恶性者; ②结节较大、非手术治疗效果欠佳、有压迫症状者; ③非甲状腺肿流行区的年龄小于20岁的结节; ④合并甲亢的结节。