蒿俊行医生的科普号

胫骨骨折术后涉及的康复锻炼主要有1.下地负重时间及负重量2.预防深静脉血栓3.防止肌肉萎缩4.膝关节、踝关节的功能锻炼。首先，关于下地负重时间及负重量，一般胫骨骨折术后，如果骨折断端复位稳定，术后第二天即可低负重活动，成人负重量一般为10-20公斤，待有骨痂生长后可逐渐增加负重量。胫骨是人体三块血运较差的骨骼之一，特别是胫骨远端三分之一，骨折后骨痂生长较慢。因此，完全负重时间相交于其他部位骨折应该更晚一些。其次，关于预防深静脉血栓及防止肌肉萎缩，可以做下肢抗阻力锻炼，主要有练习下肢肌肉等长收缩及等张收缩。锻炼的方法有1.踝泵运动：踝关节用力跖屈、背伸，达到最大程度后维持2-3秒；2.股四头肌等长收缩：患者仰卧位，膝关节伸直，大腿及小腿肌肉绷紧，下压膝关节使膝关节略过伸；直腿抬高：患者仰卧位，膝关节伸直，大腿及小腿肌肉绷紧，踝关节极力背伸，抬高下肢，抬离床面约10-20cm。此外，还可练习股四头肌等张收缩：患者坐于床旁，膝关节紧贴床边，双侧下肢交替屈伸。以上方法既可以促进下肢血液循环、预防深静脉血栓，也可锻炼肌肉，防止肌肉萎缩。最后，关于膝关节、踝关节的功能锻炼，胫骨骨折术后，长时间制动会导致膝关节、踝关节屈伸功能障碍，因此，骨折术后宜尽早开始膝关节、踝关节屈伸功能锻炼。主要为主动活动，通过肌肉的收缩来达到练习踝关节、膝关节的屈伸及踝关节的旋转功能的目的；如果，通过长时间主动活动锻炼后，膝关节、踝关节屈伸、旋转功能不理想，可以予以被动活动，但应注意，被动活动力量宜轻柔，不然容易导致钢板松动、断裂，骨折再移位。

大多数患者早期表现为髋部隐痛、酸痛或者刺痛，而且时发时愈，局部无红肿，行走与运动过后疼痛增加，疼痛常向腹股沟或臀后侧、外侧或膝内侧放射，髋关节外展外旋功能有轻度障碍，可有跛行。随着跛行及髋痛加重，患髋呈轻度屈曲、外展及内旋活动受限。症状可持续加重，晚期表现为骨关节炎症状。患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。后期腹股沟区压痛、髋关节叩击痛及纵向叩击疼痛明显。

目前,饮酒与股骨头坏死的关系已经明确。在我国，酒精性股骨头坏死约占缺血性股骨头坏死的25%-30%，酒精性股骨头坏死的发病率与患者的饮酒量和饮酒史的长短呈正相关。值得注意的是，应用激素或有高凝血机制的酗酒者，其股骨头坏死的发病率明显提高。因而，了解酗酒者既往病史及饮酒量对酒精性股骨头坏死的诊断及预防有重要意义。乙醇的代谢产物乙醛是一种有毒有机物，当人体长期蓄积达到一定水平后，人体各系统及器官产生变化。其中循环系统的病理改变可导致股骨头缺血性坏死。酒精性股骨头坏死的发生与多种因素有关，在各种病理变化的作用下，微血管栓塞，血管内皮细胞肿胀，骨细胞坏死，骨溶解。与酒精性股骨头坏死相关的病理变化有：1）酗酒可引起脂肪肝、高脂血症：大量饮酒，可引起脂肪肝、高脂血症，使血液循环中脂滴增多，从而使股骨头软骨下毛细血管形成脂肪栓塞，导致股骨头坏死；2）引起脂质代谢紊乱：大量饮酒可引起脂肪代谢紊乱，血液中非脂化脂肪酸增多，引起局部血管炎。同时，增多的非脂化脂肪酸可促进前列腺素增多，后者同样可使局部容易发生血管炎而栓塞；3）酒精中毒可致骨强度下降：乙醇的代谢产物在骨组织中的不良反应可使骨形成减少、骨吸收增加，从而导致骨质疏松和软化，加重病变的进展。酒精性股骨头缺血性坏死与其它原因引起的特发性骨坏死的基本病理变化都是股骨头血液循环障碍导致骨缺血、坏死，最终发生股骨头变形、塌陷和骨关节炎。

股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理，目前确切病因不明。可以是发生于动脉的供血，也可以是静脉的回流不好，或由于骨内压的增高导致缺血而产生坏死。它又可以分为：（1）骨外因素：外伤所致的股骨头血管断裂、受压、脉管炎、动脉硬化所致的血管阻塞、雷诺氏病、减压病和交感神经反射性所致的血管痉挛都可直接或间接导致股骨头缺血性坏死。（2）骨内因素：血红蛋白病的异常红细胞，减压病的氮气栓子，酒精中毒以及胰腺疾病所产生的脂肪栓子均可阻塞骨内微血管，导致股骨头缺血性坏死。另外，高雪氏病的异常红细胞堆积，转移的肿瘤，激素所致的肥大脂肪细胞造成的骨髓内容物体积增大，可致骨髓腔内压增高，压迫骨内微血管或骨内血管本身的病变或痉挛，以致供血受阻。骨内、外的各种致病因素均可使骨髓内压增高，升高的骨内压又增大了血流的阻力，从而进一步导致缺血、细胞变性坏死、水肿等。组织的水肿使已增高的骨内压进一步升高，形成一系列的恶性循环，尤其是患肢继续负重，增加缺血的股骨头压力，会加快骨的坏死并导致骨小梁的断裂，股骨头的塌陷。

股骨头坏死也称为股骨头缺血性坏死，是我国一种常见的髋关节致残性疾病，是由于骨内循环障碍，骨细胞死亡，继而导致股骨头结构发生改变,后期股骨头塌陷、髋关节疼痛及功能障碍。引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死；非创伤性缺血性股骨头坏死的致病因素很多，包括酗酒、大剂量激素治疗后、局部放射治疗后、减压病、系统性红斑狼疮、凝血功能障碍、血红蛋白病等等。其中，酗酒和激素导致股骨头坏死是我国最为常见的病因。非创伤性股骨头坏死好发于20-50岁，男性多见，约80%以上患者累及双髋关节。根据对该病自然病程的研究,未经有效治疗,多数患者在1-4年内发生股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷,约87%的患者因髋关节功能障碍而需行人工全髋关节置换术。相关因素导致股骨头内循环障碍后，组织缺血缺氧，骨组织坏死，继而导致股骨头结构改变，引起股骨头塌陷、髋关节疼痛和功能障碍。此病起病隐匿，初期缺乏特异性表现，往往被患者忽视。病情发展很快，等症状加重，患者不能耐受时，往往已进展为晚期。

股骨颈骨折内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：1）多针（或钉）内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，可有效防止骨折断端旋转、增加骨折断端的稳定性。但此方法总的牢固强度较弱，仅适应于老年人骨质尚可的无移位骨折。术后此类内固定单独尚不足以支撑身体的重量，患者早期不可负重活动，应定期复查X线片，根据愈合情况，在医生的指导下进行康复锻炼。2）滑动式内固定：现有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插稳定。此类固定器械还有动力髋螺钉（DHS），可对股骨颈后外侧粉碎、骨折端缺乏复位后骨性支撑者提供可靠支持，此固定器械的上端螺钉还可对骨折断端产生加压作用。3)内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨。植骨方法有两种：①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术，如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术，明显提高了陈旧性骨折的愈合率。4)人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。目前较常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。以上手术器械各适应于不同类型的股骨颈骨折，手术方案各有利弊，为患者选择最合适的固定器械，不仅能缩短患者术后的恢复时间，减少骨折不愈合和股骨头坏死的发生，还能提高效价比，减轻患者家属的经济负担。当然，使骨折治疗效果最优化，还有赖于医生对手术器械和骨折类型的充分理解。

股骨颈骨折后发生骨折不愈合是最常见的并发症之一，股骨颈骨折正常愈合的时间较长，约为5-6个月，其中在有移位的股骨颈骨折中，约20-30%发生骨折不愈合。影响骨折不愈合的因素有年龄、骨折部位、移位程度及治疗因素。高龄患者骨质疏松，多并发有高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病，均可影响骨折愈合。另外，骨折发生的部位对骨折愈合的影响较大。根据其骨折部位：1）头下型骨折：股骨颈经股骨头下折断。骨折后由于股骨头完全游离，股骨头的血供大部分中断，通过股骨头圆韧带的闭孔动脉髋臼支仅能提供股骨头凹处少量的血液，此类骨折愈合困难，股骨头多发生缺血性股骨头坏死。2)头颈型：骨折从股骨头下斜向股骨颈折断，此类骨折由于肌肉的牵拉作用，往往向近端及后外侧移位。骨折断端剪应力较大，骨折不稳定。由于骨折破坏了股骨头大部分血供，骨折不易愈合，股骨头易发生坏死。3）经颈型骨折：骨折线位移股骨颈部，此类骨折发生后，股骨头颈部尚有部分血液循环滋养头颈部，此骨折尚能愈合。4）股骨颈基底部骨折：此类骨折线位于关节囊外，此处血供丰富，骨折端无关节液的浸润，骨折横断面宽，复位后骨折稳定，预后较好。总而言之，股骨颈基底部骨折属关节囊外骨折，骨折后不易发生血供障碍，容易愈合；而其他类型的股骨颈骨折位于关节囊内，骨折后血供减少明显，外加关节液浸泡骨折断端，骨折不易愈合。本文系蒿俊行医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有的书上介绍无移位和崁插性股骨颈骨折可以保守治疗，而另外一些资料上介绍应该手术治疗，患者可能有疑虑是否这两种骨折可以保守治疗呢？无移位股骨颈骨折和崁插骨折约占股骨颈骨折的15%-20%，无移位骨折可分为完全骨折和不完全骨折，不完全骨折的骨折断端稳定性好，保守治疗预后好；而无移位的完全股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性多较差，建议手术治疗；崁插性骨折断端插入松质骨中，骨折断端无移位，并且患者症状轻微，患肢外旋内收短缩畸形不明显。尽管如此，其内在的稳定性也不可靠。崁插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾，骨折端便失去了稳定性。无移位的完全股骨颈骨折和崁插骨折此二型骨折保守治疗的并发症有股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死。股骨颈骨折多发生于老年人，患者保守治疗时，长期卧床易并发深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症。因此，除了稳定性好的股骨颈不完全骨折，若患者无手术禁忌症，多建议患者手术治疗。无移位骨折崁插骨折

股骨颈骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗适应于无移位稳定性好的股骨颈骨折及不能耐受手术的患者。老年人股骨颈骨折的治疗原则，除促进骨折愈合外，要使患者及早进行肢体的功能活动，以免患者长期卧床发生肺栓塞、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。老年髋部骨折保守治疗死亡率高达6.1%，而手术治疗死亡率为0.9%，而且保守治疗股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的概率较大。此外，保守治疗肢体恢复活动的时间较长，往往遗留髋内翻和患肢肌肉关节韧带挛缩，导致肢体功能受到影响，很多患者因此而最终失去生活自理能力，患者的生活质量明显下降。因此，目前认为，除非是稳定的不完全骨折，若患者无明显的手术禁忌症，均应考虑手术治疗，减少患者的卧床时间，减少发生骨折并发症股骨颈骨折治疗的方法可分为保守治疗和手术治疗。由于发生股骨颈骨折的多为老年人，从患者恢复肢体功能、预防并发症的角度考虑，股骨颈骨折多建议患者手术治疗。积极的手术治疗可以明显降低患者的死亡率和股骨头坏死的发生。保守治疗仅适应于稳定性好的无移位骨折患者及不能耐受手术的患者。若患者为稳定性好的无移位骨折，患者肢体外展15°，丁字鞋固定，6周后X线摄片评估愈合情况，待骨折愈合后，患者可以逐渐负重活动；不能耐受手术的患者中，崁插骨折者可以给予患者丁字鞋固定；骨折断端移位明显者，给予其骨牵引治疗6周，摄片示骨折愈合后撤除牵引，开始肢体康复锻炼。对于不能耐受手术且体质非常弱的患者，疼痛缓解后，应鼓励做轮椅活动，预防并发症的发生，不必考虑骨折本身的治疗。

股骨颈是股骨头下至股骨颈基底部的骨性部分，股骨颈为股骨上端的重力支持系统，身体的受力及重量通过股骨颈传导到下肢。股骨上端的承重机制类似于路灯或起重机---股骨颈的上部承受张力，而股骨颈基底部承受压力。股骨头、颈部在股骨上端呈弯曲状，股骨颈的纵轴以髋关节为支点，使躯干与下肢构成杠杠状力臂，载荷量大。这种弯而扭曲的几何形状难以对抗来自躯干的重力加载，但在股骨颈内部有适应股骨头压力传导的骨小梁系统，并且股骨上端内侧面皮质明显增厚，它们可以消除股骨上端弯曲形状所受的扭曲力，将股骨头承受的重力呈垂直方向传导，股骨头的重力载荷通过这些结构传到到股骨上，增强了股骨上端的抗压强度。尽管如此，随着年龄的增长，股骨颈的皮质逐渐变薄，股骨颈部骨小梁逐渐疏松，骨骼的密度及质量下降,老年人在跌倒或其它外伤致髋部受力后可发生股骨颈骨折。