张金山医生的科普号

近期我在门脉高压诊疗过程中遇到一个新问题，现在分享给大家，希望对大家以后的治疗选择有一定帮助。我在门诊遇到几例门静脉海绵样变的患儿，他们有一部分是在其他医院做的Rex手术，有一部分是由我们做的Rex手术。但术后复查超声和CT发现分流血管显示不清，考虑为分流血管堵塞所致。分流血管堵塞即表示Rex手术失败了。该怎么办呢？是再次做Rex手术吗？还是再等等、等孩子出血后或脾亢严重时再手术呢？成为一个困扰患儿家属和医生的新难题。从技术上来讲，如果Rex手术失败应立即采取再次手术治疗的方案。但在现实实施中，极少采取立即再次手术的方案，除非围手术期发现的Rex手术失败（术后1周以内），此时一般为分流血管新发血栓所致，血栓未完全机化，再次手术冲洗分流血管可再次通畅或选择其他分流血管再次吻合，其预后几乎与“一次Rex手术”无异。而术后1个月后发现的分流血管血栓堵塞，一般血栓已经机化，冲洗分流血管也不可能再次通畅，选择其他分流血管再次Rex手术是不可避免的治疗方案，此时称之为“二次Rex手术”。但“二次Rex手术”可能因腹腔黏连、成角压迫等因素导致Rex手术成功率进一步降低，既往我们曾统计“二次Rex手术”失败率接近50%。为此，什么情况下实施“二次Rex手术”治疗Rex手术后分流血管血栓堵塞致Rex手术失败者，成为一个难题。该难题不仅涉及技术问题，也涉及医学伦理问题。技术上，如何提高手术成功率、减少失败率，是医生需要不断深入研究的课题。伦理上，如何用最小的创伤获得最优的结果，是医生和患者及家属共同探讨的课题。所以，针对Rex术后分流血管堵塞引发的Rex手术失败情况，我建议应根据肝外门静脉梗阻（EHPVO）的手术指征，决定治疗方案。绝对指征者，需近期行再次手术治疗；相对指征者，再次手术不是紧急事件，可先行观察，亦可行手术治疗。 需要指出的一点是，超声和CT不是确诊分流堵塞的“金标准”，针对需再次手术治疗的患者，应术前行介入下门静脉造影明确分流血管通畅情况，再决定是否需再次手术治疗。 

来自河北农村的小欣欣，今年才8岁，可是已经是个老病号了。4年前，小欣欣的家长在她拉大便时发现大便很黑，像黑漆似的，以为是吃了什么东西引起的，没有多加注意。可连续几天拉这样的大便，并且看着孩子渐渐没有精神，脸色发白，便感觉到孩子是不是得病了。于是家里便带孩子去镇上的医院看病，镇上的医生考虑是“消化不良”，开了些助消化的药。小欣欣回家吃了几天药，不紧拉黑便，而且吐了几次血，精神越来越差，总想睡觉。于是家长带孩子去了市里的人民医院看病，医院考虑是“消化道出血”，做腹部CT发现“门静脉海绵样变”，做手术切除了脾脏，术后孩子又有了精神，脸色又红润了起来。可是过了3个月，排黑便，吐血的情况再次出现了。于是，小欣欣的父母多方打听，听说北京首都儿科研究所有个李龙教授，他专门给小孩做手术，是国内有名的专家。来到首都儿科研究所找到李龙教授，复查CT发现确实是“门静脉海绵样变”，建议孩子住院手术治疗。手术中将扩张的胃冠状静脉与门静脉左支吻合（Rex手术），恢复了门静脉血流，缓解了门静脉压力。现在已经手术后2年，小欣欣再也没有出现拉黑便及吐血的情况，又能正常上学了。CT图像显示门静脉海绵样变，脾大以上是一个肝外门脉高压患儿的真实求医路程，小欣欣是幸运的，因为她获得了当前最先进技术来治疗她的门脉高压。然而目前仍有千千万万的类似小欣欣的患儿因为不知怎么治疗，不知去哪儿治疗，而备受病痛的折磨，甚至因为消化道出血引起的休克而过早的离开了人世。令人高兴的是，首都儿科研究所李龙教授和张金山主任采用改良的Rex手术成功治疗了300余例小儿肝外门脉高压患儿，并术后预后良好，为肝外门脉高压的患儿带来了新的治疗方法。　　假如把我们人的门静脉比作一条大河的话，门脉海绵样变就是大河的主干道有一部分消失了，而由一些小溪代替。当河水流量和流速不变的情况下，河水流过小溪样的主干道时就会出现上游的堵塞，因此出现河水泛滥，形成洪灾，就是出现消化道出血。而流入下游的河水就会减少（就是流入肝脏的血液），因此最终影响了肝脏功能。脾切除术只是减少了进入门静脉血液的量，减少了血流量，并不能彻底改变门静脉先天性的畸形，因此门脉高压不能得到彻底改善。而李龙教授和张金山主任的改良Rex手术，将胃冠状静脉吻合到门静脉左支，就如在出现小溪的大河主干道旁边挖了一条运河，上游的河水绕过小溪，通过这条运河流入下游。因此，从根本上治疗了门静脉高压。

近期，北京小儿外科专家张金山教授，通过多年对于Rex手术治疗儿童门静脉海绵样变的抗凝治疗管理进行研究发现，他们采用的肝素联合波立维的抗凝方案在改善Rex手术预后，提高Rex手术后分流血管血流方面具有显著效果，为Rex手术的成功再添新方法，成为造福广大门脉高压患儿的福音。这是我国学者首次在国际上提出Rex手术后术后抗凝的治疗方案，体现了我国治疗儿童门脉高压的优势和水平。

直播时间：2023年06月30日19:30主讲人：张金山副主任医师首都儿科研究所附属儿童医院普通（新生儿）外科

脾血管结扎术以其微创，恢复快等优势，在治疗儿童脾大脾亢上，是一种新的手术技术。但是否真正优于传统的脾切除术。不得而知。近日首都儿科研究所张金山医生团队通过动物实验研究发现，脾血管结扎术较脾切除术更加能保留脾脏的部分功能，避免儿童切除脾脏后的并发症发生。该研究发现再一次有力的证明脾血管结扎术是一种可靠的治疗儿童脾大脾亢的方法。尤其适用于年龄小，免疫功能低下，体质弱的脾大脾亢患儿。

直播时间：2023年04月25日19:00主讲人：张金山副主任医师首都儿科研究所附属儿童医院普通（新生儿）外科

“京医通”不能用，挂不上号，没有号，怎么办？因为我们推出了新的挂号方法。请尽快掌握。挂专家号需要拼手速？热门科室号源一上线就秒没？为了更好地满足广大患儿就医需求，深入贯彻“以病人为中心”的服务理念，提升医院服务内涵，引导患者合理有序就诊，首都儿科研究所开通了“首都儿科研究所附属儿童医院”微信公众号预约挂号服务，可以预约未来10天号源，方便患者就医。预约挂号采用实名制，预约前需要先注册，家长通过手机微信关注“首都儿科研究所附属儿童医院”微信公众号，点击“个人中心”进行注册登录，按系统提示通过在线建档方式添加就诊人，完成实名认证，绑定就诊儿童信息。然后，在首页点击“预约挂号”，选择科室、选择号源、选择就诊人就诊卡、确定预约，即可体验预约挂号服务，方便快捷。需要注意的是，一个手机号注册一个账户，一个账户最多可以添加3名就诊人，1名就诊人只能被添加在一个账户下面，超过数量系统将限制无法添加。每天下午3点，微信公众号开放第11天号源。为避免造成专家门诊资源浪费，如果患者预约成功后改变就诊计划，需要在就诊日当天零点前，在微信公众号选择“取消挂号”，如果超过这个时间，只能在就诊当天到医院窗口办理退号退费。除了提前预约10天号源之外，“首都儿科研究所附属儿童医院”微信公众号还可在线查看检验检查报告，在首页点击“查询报告”、选择就诊卡、选择时间范围、点击报告名称、查询报告，家长就可以第一时间查询报告信息，及时复诊。此外，在医院门诊大厅和各诊区都有自助机方便家长缴费。“首都儿科研究所附属儿童医院”微信公众号预约挂号平台其他功能正在持续优化中，欢迎广大患者使用。下面是两种挂张金山大夫号的方法：

直播时间：2023年03月14日18:30主讲人：张金山副主任医师首都儿科研究所附属儿童医院普通（新生儿）外科

由于门静脉疾病患儿绝大多数是外地患者，为了方便大家复诊，减少在京停留时间和花费，我制作了这一个复诊流程。有利于大家能够用最短的时间，最少的花费完成复诊，往广大患者采纳借鉴。