摘 要 目的 探讨山术运肠丸治疗慢性便秘的临床疗效,方法 收集1125例患者予以口服山术运肠丸。结果 总有效率为96.09%,结论 治疗效果满意。关键词 山术运肠丸 慢性便秘 疗效慢性便秘,是临床常见的慢性消化系统疾病,是各种原因导致的肠道运动功能障碍、肠内容物传输延迟,具有慢性、原发性、功能性的特点。主要临床表现是较长时间的大便次数减少,无便意,或不自主排便。多数患者伴有腹胀、纳呆等。在西方国家发病率为2%-27%,女性多于男性。我国北京、天津和西安60岁以上人群慢性便秘者高达15%~20%。已成为危害社会的疑难病。目前西医主要使用各种泻药如液体石蜡油、硫酸盐等,虽能取得一时的疗效,但长期使用副作用较大,也容易产生药物依赖型,有的可引起结肠黑变、大肠神经节细胞损害、甚至诱发消化道肿瘤等严重并发症。近几年来我们用双功调肠丸治疗慢性便秘,疗效较为显著,总结如下:1、资料与方法1.1 临床资料 按照罗马III诊断标准至少满足以下标准中的两项或两项以上(至少25%的排便有努挣;至少25%的排便为硬粪块;至少25%的排便有不完全排空感;至少25%的排便有肛门直肠阻塞感;至少25%的排便需手助排便(如手指排便、支托盆底) ①排便费力;②块状/硬便;③粪便未排尽感;④肛门直肠有梗阻或堵塞感;⑤要用人工手法帮助排便;⑥每周排便少于3次;⑦未使用泻药患者中,稀便少见;⑧尚不够诊断IBS;⑨在诊断之前症状应出现6个月,且最近3个月的症状必须符合诊断标准。1125例患者,均符合标准。临床资料完整,男428例,女697例,年龄20-84岁,平均年龄49岁,病程2个月-35年,平均病程12年,患者为2005年—2008年临沂市中医医院门诊病人。1.3 治疗方法 山术运肠丸(鲁药制字Z1420030028):主要成分为:白术30g、 生地30g、 山药30g 陈皮9g、当归15g、何首乌15g等组成。口服方法:一次9g,一日3次,温开水送服。一般口服两周为一疗程,上述病例中,口服疗程最短的为两周,最长达1.5年。1.4 疗效判断标准:按中华医学杂志编委会1990 年11月召开的便秘诊治研讨会制定的《便秘诊治暂行标准》。①治愈:排便频率为每1~3d 1次,质软成形,排便时间不超过5 min,结肠运输试验示72 h 内排出标志物80% 以上。②好转:排便频率及排便时间较前有所改善,结肠运输试验示72 h 内排出标志物数较前有所改善。③无效:排便频率及排便时间无改善。结肠运输试验示72 h 内排出标志物数无改善。2、结果采用口服山术运肠丸治疗1125例患者,治愈1013例(90.04%);好转68例(6.04%);无效44例(3.91%),总有效率为96.09%。疗效显著。3、讨论慢性便秘又称特发性便秘、习惯性便秘、功能性便秘。“慢性”指病史超过2年,或年幼时即巳发病;“特发性”说明对便秘的原因及流行病学了解尚不全面;“顽固性”意指经一般药物及非手术方法难以奏效而常需手术治疗。便秘是临床上常见的症状之一,超过了其它的消化道症状。便秘在人群的发病率为3%-4% 。老年人中高达30%,流行病学调查证实便秘与年龄、性别、饮食、职业、遗传、药物、文化程度、家庭收入、居住区域以及种族、婚姻、性格等因素有关。 慢性便秘的临床表现为自然便次减少>2-3次/周,大便干硬,排出困难伴肛门下坠、会阴胀痛、排便不尽、大便变细、阻塞感、腹胀腹痛。祖国医学从五脏辨证的角度提出病位在大肠,虽系大肠传导失常,但与五脏有密切关系,脾主运化,若脾虚失运,糟粕内停,则大肠失传导之功;肺与大肠相表里,肺热肺燥,下移大肠,则肠燥津枯;肝主气机,若肝郁气滞,则腑气不通,气滞不行;肾司二便,若肾阴不足,则肠失濡养,便干不行,若肾阳不足,则大肠失于温煦,传运无力,大便不通。针对便秘的病因,研制成其专用药“山术运肠丸”。 方中山药入脾肾,健脾补肾、白术健脾益气,当归养血活血,润肠通便,陈皮行气健脾,生地滋阴补肾,何首乌养血补肾,诸药合用共奏补益肝肾、益肺运脾、调肠理便之功。其作用特点不是直接通泄大便,而是通过调理与大肠传化功能有关的脏腑功能,促进大肠传化功能的恢复,使大便正常。这与以往的“通泄”疗法有根本的不同。临床结果表明,本制剂治疗血虚型、气虚型、血热型便秘有显著性疗效。
2014年9月3日健康报刊登了我国著名的肛肠病专家、主任医师、教授、博士生导师、中国中医科学院广安门医院肛肠科李国栋主任的消难言之痔,中医有方的文章,文中指出,保守治疗中医为主,手术治疗中西医结合为佳,术后处理中医药有绝招。这些经验说明中医在肛肠专业临床工作中有独特的优势。这与我科对肛肠疾病的治疗完全契合。我科在保守治疗中常用的中药方:(1)对于出血为主的以痔速宁、独一味或辨证中药口服治疗。同时给予肛泰栓、马应龙麝香痔疮栓等纳肛。(2)对于以疼痛为主的炎性外痔和血栓外痔以中药熏洗坐浴,常用痔科熏洗散;对于以脱出的痔疮辨证给予中药汤外洗。在手术治疗中采用中西合璧的方法:(1)对于1.2期内痔可以采用硬化剂注射疗法,如复方中药制剂消痔灵注射液。或者用胶圈套扎疗法,该疗法安全有效,微创无痛。(2)对于环状混合痔和混合痔伴有直肠粘膜松弛的患者,采用我科在中医结扎法基础上结合现代痔的现代概念独创的的外剥内扎+直肠粘膜梯级结扎法,在外剥内扎的同时将松弛的直肠粘膜给予梯级结扎,既治疗了混合痔又改善了患者的排便障碍,提高了的生活质量。既保证了临床疗效,又减少术后疼痛、肛门狭窄等并发症。在术后治疗中采用中医妙招。痔疮术后常见的并发症主要有出血、疼痛、水肿、排尿困难、创面延迟愈合等。(1)对于术后出血我们采用中药三七粉外敷,同时口服山术运肠丸口服,以运肠通便,防止术后出血。(2)术后疼痛给予我院自制剂肿痛消外洗,并给予马应龙麝香痔疮膏外用。以消肿止痛,清热解毒。同时结合耳穴压豆镇痛,把术后疼痛降到了最低。(3)对于排尿困难,给予耳穴压豆、针灸治疗。大大减少了术后导尿现象的发生。(4)对于术后创面延迟愈合的情况,我们采用祛毒促愈汤口服配合生肌散、艾灸创面等促进了创面的愈合,缩短了手术疗程,降低了费用,提高了患者的生活质量。总之,中医在痔疮的治疗方面,无论是早期的保守治疗,还是手术、术后都发挥着重要的作用,取得了较好的治疗效果。
【摘要】 目的 观察三级袢学说指导下治疗高位肛瘘的临床效果。方法 收集2007年至2010年住院的高位肛瘘患者予以治疗,总结临床效果,对高位肛瘘的诊治进行深入的探讨。提出自己的观点。结果 治疗139例患者,一次性治愈132例,占95.0%。7例患者因后期创口引流不畅,又作扩创引流处理,占5%。平均愈合时间52天,所有患者术前术后肛门功能无改变,更无漏气漏液者。结论 三级袢学说指导下治疗高位肛瘘疗效显著。 【关键词】高位肛瘘;三级袢学说;诊断;治疗高位肛瘘是肛肠科疑难病之一。在我国约占肛肠疾病的1.67%—3.6%,在国外约占8%—25%[1]。其治疗方法较多,疗效不确定。且存在众多缺陷,我科以三级袢学说为指导治疗了139例患者,疗效肯定。总结如下:1 资料与方法1.1 一般资料选择2007年1月1日至2010年12月31日在我院肛肠科病房就诊的高位肛瘘患者139例,男92例,女47例;年龄最大者75岁,最小者16岁,平均43. 5岁;病史最长者30年,最短者1周,平均45天。高位单纯性肛瘘(仅侵犯肛管后深间隙或肛管前深间隙) 35例(本组病例无侵及肛管前深间隙者)。高位复杂性肛瘘(同时侵犯肛管前深间隙、肛管后深间隙、耻直肌外侧间隙、直肠后间隙、骨盆直肠间隙中的两个以上者)94例。部分患者在侵犯上述间隙的同时,病变侵犯坐骨直肠间隙、肛管后浅间隙、肛管前浅间隙、甚至到达会阴前区。除外单独侵犯坐骨直肠间隙患者。 1.2 方法1.21 手术方法麻醉(腰麻、全麻)成功后,取截石位,暴露手术野,局部常规消毒,铺无菌巾,消毒肛管及直肠下段。然后,仔细指诊检查肛瘘瘘管所侵犯的间隙、范围及原发内口。如原发内口在后正中位时,则先在肛门后正中位偏患侧做一放射状切口,如病变同时侵犯肛周两侧,则切口偏于病变严重一侧。沿肛门括约肌外逐渐切开到达瘘管,切开瘘管侵犯的所有间隙,并清除坏死组织。如果瘘管侵犯骨盆直肠间隙,则切断耻骨尾骨肌,以利引流。值得注意的是,瘘管由肛管后深间隙向骨盆直肠间隙侵犯的路径有二:一是通过耻骨尾骨肌与髂骨尾骨肌之间的间隙,二是耻骨直肠肌与耻骨尾骨肌之间的间隙。切断耻骨尾骨肌时,前者是从外向内切,此时应特别注意不要伤及耻骨直肠肌, 后者是从内向外切。如果瘘管侵犯两侧耻直肌外侧隙蔓延至耻骨联合后时,应在10点位和(或)2点位作适当切口行对口引流。如果瘘管管道蔓延至肛管直肠周围间隙以外的位置,则亦应在相应位置作适当切口以对口引流。然后向肛门外扩大创口,以利充分引流。再以探针从原发内口在耻骨直肠肌与肛门外括约肌浅部(或深部)之间探出瘘管,切断括约肌浅部(或深部)肌肉,切断肛尾韧带,充分暴露肛管后深间隙,保留外括约肌皮下部及内括约肌,用探针引入橡皮条,行松挂线处理。如果在骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上有溃破的内口(继发内口),则再行松挂线处理,即分段挂线。如果瘘管位于肛管前深间隙内,以肛门为中心作放射状切开,彻底显露肛管前深间隙,再探寻通向肛门的管道,予以松挂线处理。并注意有无越过前正中线向对侧延伸的瘘管,如有则行切开对口引流。术毕,创口内填塞红粉油纱,加压包扎。1.22 术后处理手术24小时后即可排大便,大便后用金玄痔科熏洗散1包水冲坐浴,2次/日,红油粉纱条(自制剂)加马应龙痔疮膏换药,2次/日。地奥司明1.5克/次,2次/日,口服,三天后改为1克/次,2次/日。配合使用西药抗生素,以防治感染。疼痛者,则予及时镇痛。如有尿储留,则穴位按摩(中极、关元)或热敷或足三里穴位注射新斯的明1mg或导尿。如有出血则即刻止血,或用三七粉外敷。如有便秘,则用山术运肠丸9g 3次/日,口服,或辨证用中草药内服。 1.23 注意事项术中应最大限度的保护肛门括约肌即尖顶袢,只要没有骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上溃破的溃口(继发内口),则一定不要损伤耻骨直肠肌。如瘘管在肛管后深间隙,则务必查清有无沿两侧耻骨直肠肌外侧隙、直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的脓腔,如有则务必充分切开引流。如有向直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的脓腔,还要仔细探查肠壁上是否有溃口,如有,则行分段挂线处理。如瘘管在肛管前深间隙则一定注意是否有通过肛管前浅间隙向对侧延伸的脓腔,如有,则行对口引流。术后换药时,务必防止一周以内的假愈合,如有,则应及时处理。换药时,一定注意切口深部的生长情况。橡皮条所挂的组织应在手术后二周左右予以切开,以利引流。愈合过程中,应尽量采取措施延缓肛门外创口生长的速度,以免深部创口引流不畅。1.3 疗效判断标准痊愈:瘘内外口完全闭合,开放创面完全修复,皮肤生良好,半年随访未复发;无效:内外口未闭合,伤口疼痛,管道内仍有分泌物流出或3个月内复发[2]。2结果139例患者一次性治愈132例,占95.0%。7例患者因后期创口引流不畅,又作扩创引流处理,占5%,二次治愈率100%。住院最长者52天,最短者14天,平均24.5天;创口愈合时间最长者206天,最短者45天,平均58.65天;术后肛门瘙痒3例,可能与术后伤口癍痕形成有关。所有患者术前术后肛门功能无改变,更无漏气漏液者。3 讨论3.1 诊断问题肛瘘的诊断目前较为混乱。张东明[3]教授在他的《盆底与肛门病学》中对肛管直肠周围间隙及肌肉都作了详细论述。在依据1994版卫生部的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)[4]及中华中医药学会肛肠分会肛瘘临床诊治指南(2006版)诊断标准,高位肛瘘瘘管走行在直肠环以上或肛门括约肌深层以上的表述分析,高位肛瘘所侵犯的肛管直肠周围间隙应该有肛管后深间隙、肛管前深间隙、直肠后间隙、骨盆直肠间隙。瘘管侵犯前述一个间隙者为高位单纯性肛瘘,同时侵犯前述两个以上间隙者就为高位复杂性肛瘘。从临床治疗看,上述间隙的肛瘘在手术中都要涉及到或切断肛管直肠环的组成肌肉-耻骨直肠肌即尖顶袢、肛门外括约肌的浅部或深部即中间袢。因此,都涉及肛门功能的保护问题。故上述各间隙的肛瘘诊断为高位肛瘘也是科学的。但坐骨直肠间隙的感染,其脓腔上界亦可达直肠环以上,其形成的肛瘘却走行在肛门括约肌皮下部即基底袢与浅部之间即中间袢,切除瘘管时不涉及肛管直肠环的组成肌肉,所以单纯侵犯坐骨直肠间隙的肛瘘是低位肛瘘。3.2 肛管功能保护问题肛管的节制功能主要是通过肛管周围的肌肉实现的。如何将病变组织彻底切除,而不影响肛管的节制功能,是设计手术方式的关键所在。Shafik[5]的三肌袢学说指出,肛管周围的肌肉由上到下分成三个袢,即尖顶袢、中间袢、基底袢,其三袢肌肉都有其各自的附着点、肌束方向和神经支配,并分别包在各自的筋膜鞘内。尖顶袢与中间袢因有骨性附着,故其收缩力较强。基底袢虽无骨附着,但它直接位于肛门皮下,无内括约肌介入,可有效地关闭肛门达到自制目的。故每一肌袢均可视作独立的括约肌,肛门自制可由单袢收缩来维持。但张东铭教授对损伤尖顶袢对肛门自制功能无影响也深表怀疑[6]。我们也有充分的经验证明尖顶袢的耻骨直肠肌是不能随便损伤的。从肛管直肠内压力的角度看,肛管直肠内压力的产生,肛门内外括约肌的正常功能是基础。“在静息状态下肛管压力的约80%是由内括约肌张力收缩所形成,其余20%由外括约肌张力收缩构成。在主动收缩肛门括约肌的情况下,肛管压力显著升高,其产生的压力主要由外括约肌收缩所形成[7]。”“耻骨直肠肌在排便自制中发挥重要作用,这一作用的发挥主要通过其维持肛直角和位于其本身内的排便感受器,现在普遍认为耻骨直肠肌是排便自制的感受中心[8]”。肛管高压区长度也是由肛门内外括约肌张力形成的,它也是肛门自制功能正常与否的体现。我们所设计的高位肛周脓肿的手术方式完全保护了耻骨直肠肌,对于肛门外括约肌皮下部及内括约肌予以挂线处理,也基本保证了其完整性。切断的是影响创口引流的外括约肌浅部和(或)深部(有少数人外括约肌深部缺如[9])。如此,则尖顶袢的耻骨直肠肌得到了完整保护,肛直角得以维持原本状态,基底袢的肛门外括约肌皮下部与内括约肌由于是挂线处理也基本保证了其完整性。如此,肛管高压区长度及肛管静息压均得到良好保护。139例患者手术治疗后,均未出现肛门功能问题,就是很好的证明。如果脓肿在骨盆直肠间隙、直肠后间隙,一旦在直肠内溃破就形成继发性内口,这时挂线就要穿过耻骨直肠肌,保护耻骨直肠肌的方法是用缓慢定向挂线技术慢慢切开耻骨直肠肌,患者的肛管节制功能也可得到良好保护。3.3 切口设计问题切口的设计对于脓肿的充分引流、肛管的完整性及术后美观性都具有重要意义。以肛管为中心做放射状切口至关重要,切除皮肤组织宜少,皮下脂肪组织宜多去,通向各间隙的管道宜通畅,勿产生过大的切口张力,以免影响引流。肛尾韧带切断后近尾骨部分清除时注意不要伤及或暴露尾骨,以免造成骨骼的感染。切断耻骨尾骨肌显露骨盆直肠间隙时,宜根据侵犯管道大小而定,大时则切除宜多,小时切除宜少,总以整个创口外大内窄的漏斗状为宜。对口引流的切口以不缺损皮肤的十字切口为宜。皮下脂肪组织可以适当切除,以引流通畅为度。另外,有时瘘管通过粘膜下间隙向粘膜下层延伸,切开时应注意保护耻骨直肠肌,宜用切开结扎法处理粘膜组织,以免出血;粘膜下脓腔明显时也可用挂线法,也可避免粘膜出血。主切口皮肤的张力方向应向外,避免生长过程中创口内收。方法是在创口边缘作减压切口。3.4 术后治疗高位肛瘘术后的换药是治愈该病的关键。换药注意的问题首先是预防和杜绝创口的早期假愈合,因为创口早期渗出物较多,容易粘连创口,加之因为疼痛患者洗浴不彻底,因此,创口早期一般一周以内极易产生假愈合。此时换药应特别注意指诊检查,一旦发现创口有粘连情况,应及时予以撑开。创口擦拭消毒干净后,用干纱布条蘸干创口,引流条放置宜松,以利引流。创口外侧予以加压,以免创口外侧生长过快,影响创口深部的引流,使手术失败。橡皮条的处理问题,以往我们是以多次紧线的方式切断橡皮条所挂的组织,此方法患者痛苦极大。在手术两周后,橡皮条所挂组织已机化,直接切开对切开肌肉的功能已无影响。在本组病例中我们全部用直接切开法处理橡皮条所挂的组织,患者肛门功能并没有出现下降的征象。手术后给予地奥司明口服,能够改善创口局部的微循环,减少渗出,消除组织水肿,有促进创口正常生长的作用。金玄痔科熏洗散有清热解毒、止痛消肿的作用。外洗后,不仅清理了创口,还有消炎、防治水肿、止痛作用。从而也促进了创口愈合。参考文献:[1] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科技技术出版社.1996:729.[2] 刘元军,薛李荣.断管开窗对口引流挂线术治疗复杂性肛瘘分析[J].临床医学,2009,32(6):75.[3] 张东铭.盆底与肛肠病学[M].贵阳:贵州科技出版社,2000.2[4] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准[S].ZY/T001.1—001.9—24.[5] Shafik A.A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation.Ⅰ.The external anal sphincter: A triple-system, Invest Urol, 1975, 12: 412[6][7][8][9] 张东铭.盆底与肛门病学.贵州:贵州科技出版社,2000.2.