第一阶段(术后3-5天):包括下肢肌力锻炼,防止神经根粘连、下肢肌肉萎缩及深静脉血栓形成 1.仰卧位直腿抬高练习,双下肢蹬腿锻炼 2.踝关节背伸背屈锻炼,每个动作保持10秒,20次/组,每天4-5组 第二阶段:腰背肌锻炼:俯卧于硬板床,头、双上肢上抬,腹部接触床的面积尽量小,每次保持5秒,8次/组,每天早晚各3组练习第三阶段:正确使用腰围,避免活动时造成脊柱扭曲。选择腰围与患者的体型相应,一般上至上肋弓,下至髂嵴下,不宜过紧。在佩带腰围情况下练习下床活动,站立练习法,即站立时双脚分开与肩同宽,双手叉于腰部,挺胸凸腹,使腰背肌收缩。行时姿势正确,抬头挺胸收腹,坐位时必须端正,不要弯腰。第四阶段:1.出院后继续坚持第二阶段所学的腰背肌锻炼法2.继续正确使用腰围3.术后3-6个月内避免剧烈活动及提重物,尽可能避免久坐,跑,跳,避免睡软床,从地上搬起重物时应采取屈膝,下蹲的姿势提取,建立良好的生活方式,经常改变坐姿,加强腰背肌锻炼半年以上,增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作,防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发正确及错误的站姿及坐姿:正确及错误的搬物姿势:
1、什么是胸椎、腰椎胸椎位于颈椎和腰椎之间,组成躯干的上部。胸椎在旋转方面的活动度比腰椎大。腰椎位于骨盆之上,与骶椎相关节。腰椎时继颈椎后活动度最大的节段,它也承受来自躯干重量的压力。因此,腰椎是大部分常见骨骼疾病的好发部分,如腰痛和椎间盘突出症等。2、什么是骨质疏松性椎体压缩骨折(老年性胸腰椎骨折)老年性胸腰椎骨折是指老年性骨质疏松患者,在外伤或轻微外力作用下,所造成的脊柱骨折,是骨质疏松的主要并发症。在我国老年性骨质疏松的发病率男性为60.72%,女性为90.84%,老年性骨质疏松患者骨折,其中以脊柱压缩性骨折发病率最高,为髋部骨折的2倍,具有较高的致残疾率及致死率,给家庭及社会带来沉重负担。3、什么是骨质疏松症及其临床表现骨质疏松症是一种以骨量底下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可以发生于不同性别和任何年龄,多见于绝经后妇女和老年男性。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松。在轻微外伤或无外伤的情况下都容易发生骨折,椎体是骨质疏松者最容易发生骨折的部位。临床表现:1、疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。2、脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形,腹部受压,影响心肺功能等。3、骨折:轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎,髋部,桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。4、骨质疏松症与老年性胸腰椎骨折之间的关系老年性胸腰椎骨折是骨质疏松症的主要并发症之一5、什么是经皮椎体增强术经皮椎体增强术(包括经皮椎体成形术PVP、经皮椎体后凸成形术PKP)是一项极为普通的介入技术创新,是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度为目的的一种微创脊柱外科技术。主要针对的是临床非常多发的骨质疏松症和脊柱肿瘤患者6、术前功能锻炼、准备1、术前功能锻炼:患者卧硬板床,禁端坐站立,每2小时翻身一次,翻身时注意保持脊柱呈一直线,避免扭曲。1)肺部功能锻炼:扩胸运动、吹气球、深呼吸、有效咳嗽咳痰等2)踝泵运动:向上移动您的脚,使脚尖对准天花板,然后膝关节伸直,保持5秒;脚趾向下弯曲,指向床,保持5秒,然后以环形扭动您的踝关节。重复10次。3)股四头肌收缩:平躺,双腿紧靠床。脚放松,脚趾指向天花板,将您的膝盖向下压向床垫,从而加强大腿顶部的肌肉,保持5秒,重复10次。4)直腿抬高:做一次股四头肌收缩,将腿伸直,将其抬高,距离床面10CM,保持5-10秒,慢慢放下。重复练习。5)屈髋膝2、术前准备:1)术前血常规、出凝血时间,肝肾功能、腰椎正侧位平片、胸片及配血。2)让病人事先了解手术的目的和过程,必须获得病人的书中配合。术前视情况可用镇静剂,如鲁米娜或安定。3)根据X线、CT及MRT明确所治疗的椎体、判定从哪侧进针,测量穿刺点距脊柱中线的最近距离和进针角度。4)对疼痛剧烈、难以翻身俯卧的患者,术前10~20分钟可用杜冷丁100mg肌注镇痛,或联系麻醉科医师帮助术中止痛以便于安全完成PVP手术.5)a、心理护理:术前向患者及家属说明手术的目的,稳定其情绪。b、局麻患者术前禁食饮6小时,全麻者术前应禁食禁饮12小时,如有特殊服用的药物(降压药、降糖药等)应在医护人员指导下服用,术前将检查体温、脉搏、血压、呼吸。需要建立输液通道以便手术输液、给药。c、晚间注意观察患者睡眠情况注意保暖,避免感冒并注意监测体温,血压。d、术前1天指导患者俯卧位训练。对于吸烟者劝其戒烟,预防感冒。为患者定制支具,术后指导佩戴支具的方法。e、常规进行术前皮肤准备,入手术室前确认术前备皮、更衣、假牙、手术部位标识、首饰,腕带、卫生符合要求,督促病人排空大小便。7、危险及并发症经皮椎体成形术也有可能的危险及并发症。它们包括:1、一般并发症:1)骨水泥的过敏性反应2)术中诱发心、脑血管意外死亡3)麻醉意外4)俯卧位胸腹部受压致窒息死亡。2、与手术相关的并发症:1)椎体穿刺损伤血管致大出血死亡2)穿刺损伤脊髓或神经致下肢瘫痪或相应神经控制区域的放射痛3)骨水泥渗漏压迫神经导致相应神经放射痛甚者瘫痪,需外科手术切开取出渗漏压迫的骨水泥4)骨水泥渗漏入椎管致硬膜囊受压引起大小便失禁或潴留5)胸椎穿刺时致肋骨骨折或气胸6)肺动脉栓塞7)疗效欠佳对麻醉药的各种反应8、手术过程手术人员准备好后,您会被送入手术室。操作流程:摆好体位→定位→消毒铺巾→局麻→椎体穿刺→调配PMMA→注射→拔针、包扎→送回病房9、椎体成形术后功能锻炼椎体成形术后第2天进行腰背肌功能锻炼:1、五点支撑拱腰(撤除枕头,双手屈肘放于身体两侧,双膝弯出与肩同宽,利用头部、双肘部、双下肢5点的力量同时将臀背部抬离床面,越高越好)每天5次,第次20下。2、俯卧背伸(俯卧位,双手对放于胸前,眼往天花板看,利用手部力部将上身抬离床面,臀部以下不动),每天5次,每次20下,每日逐渐增加活动时间,以不疲劳为度。10、如何正确的穿脱支具及配带支具注意事项1、方法:1)取做好的支具一套、穿贴身衣物一件。2)患者取侧卧位,将支具后片置于患者后背部,后片低部中心靠近臀裂,使躯干置于后半片支具内。3)患者转为平卧,再调整支具后片予正中,将前片盖于后片之上,压紧、系扣。4)下床前协助患者侧卧,用双上肢力量将上半身撑起,同时双下肢缓缓垂下床,坐于床边。5)上床动作与下床相反。6)佩带支具下床后,如有不适,可在站立位调整支具的松紧度和上下位置,使之舒适。2、注意事项:1)穿戴好的支具应合体,骨突出部位应垫好海绵,以防皮肤压伤。2)穿戴好的支具松紧度应以患者感觉胸部有轻微压迫感,但不影响正常呼吸为宜3)支具不应直接接触皮肤,以防皮肤受压及汗液浸湿敷料。4)下床后不要急于行走,应先在床边站立1-2分钟,特别是初次下床患者站立不超过5分钟,更不宜行走。5)合并有高血压、心脏病者,应特别注意,每次下床均要有护理人员或陪人看护以防.发生意外。6)佩带支具期间不宜负重,且应以站立为主。7)支具使用过程中及时保养,经常检查、了解支具使用情况,发现异常及时予医生联系进行维修。8)佩带支具的时间常规为3-6个月,以复查时医生的遗嘱为准。11、出院返家后注意事项a、回家后仍需继续行腰背肌锻炼,如:五点支撑、俯卧背伸。b、每次起床前需在床上佩戴支具后方可下床(沐浴除外),术后5-7天可沐浴,支具一般佩戴3-6个月。c、术后3个月内禁弯腰,一年内禁腰背部负重及提重物。拾物的姿势应先双腿下蹲,腰背部挺直,将物品拾起,避免弯腰拾物及频繁弯腰的劳作(如拖地、坐矮凳洗衣等)。12、复查复查的时间:一般为出院后1个月、3个月、6个月、12个月,不适随诊。复查时注意事项:携带原来的X片、CT、MRI等在门诊或住院部复查。
胸腰段骨折(T10-L2)是脊柱外科最为常见的外伤类型,在该节段,脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段,容易出现应力集中,从而导致骨折发生。 据报道,北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫,疼痛,畸形及功能障碍。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起,大部分是车祸伤,骨折常不稳定,因损伤暴力较大,这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤。 尽管到目前为止,治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进,但其治疗的最终目标并没有改变,即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复,预防脊柱畸形发生,最大限度的改善临床功能预后。临床表现1.有严重外伤史,如从高空落下,重物打击头部、颈、肩或背部,跳水受伤,塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。2.胸腰椎损伤后,患者有局部疼痛、腰背部肌痉挛、不能起立、翻身困难、感觉腰部无力。由于腹膜后血肿对自主神经的刺激,肠蠕动减慢,常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。检查脊柱时可发现位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛;但有明显压痛;胸、腰段损伤时常有后突畸形。3.X 线表现 :X线摄片检查对于明确诊断、确定损伤部位、类型和移位情况,以及指导治疗,有重要意义。4.CT及磁共振检查:CT可用来明确骨折块的移位情况,CT三维重建可提供脊柱三维立体重建图像,有助于病情的诊断。MRI可用来明确脊髓及后方韧带复合体的损伤,对于确定手术方案十分必要。急救处理1.用木板或门板搬运。2.先使伤员两下肢伸直,两上肢也伸直放于身边。木板放在伤员一侧,2 ~3 人扶伤员躯干,使成一体滚动,移至木板上。注意不要使躯干扭转。或3 人用手同时将伤员平直托至木板上。禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的方法,因这些方法将增加脊柱的弯曲,加重椎骨和脊柱的损伤。脊柱骨折的治疗目前,我们主要采用TLICS评分系统评估胸腰椎骨折,根据评分情况选择治疗方案。 TLICS总评分≥5分者,应考虑手术治疗;TLICS总评分≤3分者,可考虑非手术治疗;TLICS总评分=4分者,根据个体情况采用手术或非手术治疗。不完全性神经损伤且压迫来自椎管前方者,可采取前路手术;PLC断裂者,可采取后路手术;两者均存在者,则采用前后路联合手术。对于后路手术、无需行椎板减压的患者,我们采用Wiltse入路(后路旁正中经肌间隙入路),具有创伤小,出血少,不损伤肌肉,术后恢复快等优点。典型病例:21岁男性患者,因“高处跌落致腰背部疼痛伴双下肢活动受限2天”入院。术前影像学资料该患者TLICS评分为7分,选择手术治疗。术后腰椎正侧位片术后患者佩带支具8周,术后1月、3月、6月、1年、2年门诊复查。一般2年后拆除内固定。
拐杖是下肢骨折病人康复中常用工具,合理使用,可加速愈合,预防畸形,恢复功能。 1、拐的高度:以病人站立时拐杖上端距腋下2-3厘米为宜。过高容易压迫病人腋部,损伤神经,引起“腋杖麻痹症”,过低病人弯腰行走,时间一长,容易疲劳、疼痛。 2、保持身体平衡:拐杖每向前迈一步,不能超过正常步态的一步远,拐放于身体侧时应与肩同宽,扶拐的用力点应在手把上,切莫在腰部,以免压伤神经。要抬头向前看,挺胸收腹,不要弯腰看足。 3、出拐与迈步:要先出拐,后迈步;先迈患肢,后迈健肢 4、初次使用须知:不要操之过急,要循序渐进,次数由少到多,距离由短到长,时间由自己能耐受为准。下地时先下健肢;上床时先上患肢,以防不稳跌跤。第一次下地时,应站床边练习,并有保护人。注意有无头晕,若无头晕方可扶拐走动。否则应待头晕消失后方可练习。
一、麻醉过后即刻活动足趾,用力、缓慢地进行,尽可能大范围地活动。 二、24小时后股四头肌等长收缩练习:即大腿肌肉交替绷紧。放松练习,在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 三、大腿后侧肌群等长练习:患肢用力下压所垫枕头,但注意不要将石膏压断。 四、24小时后可扶拐下地行走,但仅做必要的日常活动,如上洗手间等。 五、后抬腿练习:俯卧位,后抬腿使足离床125px。 六、3周去除石膏后可开始膝关节伸屈练习,但必须在医生指导下进行练习。 七、4~6周开始伸展练习:于足跟处垫枕,使患肢完全离开床面,放松肌肉使关节自然伸展。 八、6周脱拐行走,开始负重及平衡练习:保护下双足分离,在微痛范围内左右交替练习移动重心,争取可达到单腿完全负重站立。双足前后分离,移动重心,争取可达到单腿完全负重站立。 九、平时患肢可保持无痛角度屈曲位,以轻微牵伸组织,提高灵活性。 十、拍X光片复查,决定可否开始主动屈伸练习并加强练习,以强化肌力及关节灵活性。
肱骨中下1/3交界处后外侧有桡神经沟,此处骨折伤及桡神经。肱骨中段有营养动脉穿入下行,中段以下骨折易损伤营养血管而影响愈合。 2、手法整复固定,适用于各种类型的肱骨干骨折,一般在局麻或肩丛麻醉下手法整复达到或接近解剖复位。一般成人固定6~8周,儿童4~6周。 3、手术疗法适用于开放性、陈旧性骨折,手法复位失败者。 4、合并桡神经损伤者,可先观察2~3月,一般神经挫伤在此期间都能自行恢复,如无恢复迹象且有手术指征者,可手术探查。 5、功能锻炼 (1)复位固定后开始练习指、掌、腕关节活动,并作上臂肌肉的主动舒缩练习,禁止做上臂旋转活动。 (2)2~3周后练习肩、肘关节活动。伸屈肩、肘关节:健手握住患侧腕部,使患肢向前伸展,再肘后伸上臂。肩关节环转及双臂上举活动。 (3)早、中期严禁作上臂旋转活动,外固定解除后,帮助病人逐步达到生活自理
1、功能锻炼于复位固定后即可开始,初期可练习上臂和前臂肌肉舒缩活动,做用力握拳、充分屈伸手指的动作2、2周后局部肿胀消退,开始练习肩、肘、腕诸关节活动,频率和范围逐渐增加,但禁忌做前臂旋转活动。3、4周后练习前臂旋转及用手推墙动作,使两骨折端之间产生纵轴挤压力。 4、7~8周后,如摄片显示骨折已临床愈合,即可拆除外固定治疗,充分锻炼各关节功能
康复治疗的目的和原则目的是保持合理的关节活动度,增强肌力,重建关节的稳定性,提高日常生活活动能力。基本原则是早期开始、循序渐进、全面训练、个别对待。因手术后训练时间、力度选择与手术术式等密切相关,因此术后的肌力训练方法和开始时间尚未统一,缺乏能证明何种程序或方法更有效、更安全的可靠的临床研究,但应坚持渐进和不引起疼痛的原则。全髋关节置换术后康复要点1.防止深静脉血栓形成:早起坏泵运动、腹式呼吸、气压循环治疗。2.防止关节脱位:卧位,伸直术侧下肢,髋外展15°-30°,穿丁字鞋防髋关节外旋。3.坐位:不宜久坐,每次<30分钟,床上屈髋<45°,床旁坐屈髋<90°,同时避免屈膝、髋内收和内旋。< p="">4.转移活动:卧位是向术侧侧翻取床头柜上物品,半坐位时健侧取床头柜上物品。翻身,向患侧翻身。坐位,借助双上肢支撑坐起。下床时间向术侧移向床边,上床时术侧先移上床。在床旁坐、站立时,术侧髋尽可能后伸,避免起立时屈髋>90°。5.关节活动度范围训练:拔出引流管后借助膝关节持续关节被动运动装置被动屈伸髋关节,屈曲角度控制在90°以下。逐渐由被动向助力和主动运动过渡,早起仰卧位足底沿床面进行屈髋,髋膝主动运动,屈髋<70°。髋关节伸直训练,俯卧位有利于伸髋训练。6.肌力训练:重点训练的是臀中肌、臀小肌,股四头肌和腘绳肌等,以等长肌力训练为主。加强上肢伸展肌力训练。7.站立负重和步行训练:骨水泥固定者拔出引流管后即可负重步行训练,生物固定者至少术后6周开始步行训练。康复程序第1阶段:床上训练1. 术后搬运患者时,双膝之间夹三角垫捆绑好,使髋关节外展10~20度,防止搬运时脱位。2. 术后当天晚上,患肢下加垫,将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好,使髋关节外展;患肢也可穿矫形防外旋鞋,但要防止压伤。3. 术后第一天,撤除下肢软垫,伸直患肢防止髋屈曲畸形。4. 术后48小时拔引流管。5. 防止深静脉血栓:术后使用弹力绷带3天或足底静脉泵。一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史,要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。6. 拔除引流管后经X片示假体位置无变化,可开始髋,膝关节屈曲由被动活动(CPM机)向主动辅助活动,到完全主动活动过渡.7. 术后头三天的体疗方案:麻醉恢复后,鼓励患者踝关节主动屈伸,促进血液回流;股四头肌、臀肌等长收缩练习;深呼吸练习。图片说明:术后踝关节主动屈伸,促进血液回流;股四头肌、臀肌等长收缩练习。8. 第4-7天康复方案髋关节伸直练习,做术侧髋关节主动伸直动作,或髋下垫枕,充分伸展屈髋肌及关节囊前部。股四头肌的等张练习上肢肌力练习,目的是恢复上肢力量,使病人术后能较好地使用拐杖。注意点:避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位。第2阶段:体位转移训练术后3天至一周,使用的是骨水泥固定型假体,又是初次髋关节置换术,术中也没有植骨、骨折等情况,病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。图1、2:将步行器放在手术侧的腿旁,向床边移动身体 将手术腿移到床下,防止手术髋外旋图3:健腿顺势移到床下,将身体转正,扶步行器站立坐位练习:坐的时间不宜长,每天4-6次,每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳,应放弃坐位练习。第3阶段: 步行训练如为骨水泥固定型假体,又是初次髋关节置换术,术中也没有植骨、骨折等情况,病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。术后第7-8天步行训练Ⅰ-助行器辅助步行 让患者扶助行器练习行走,注意纠正患者的步行姿势。转身时,如果向患侧转,应先让患肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上健肢;如果向健侧转,应先让健肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上患肢。术后第9-10天步行训练Ⅱ-双四脚拐辅助步行行走时,应先向前移动患侧拐,健肢跟上,再移动健侧拐,最后患肢跟上。注意步态。术后第11-12天步行训练Ⅲ-单四脚拐辅助步行行走时,患侧上肢持四脚拐。注意正确的步态。术后第13-14天上下楼梯训练 上楼时,健肢先上,患肢后上,拐随后或同时跟进;下楼时,拐先下,患肢随后,健肢最后。关于负重和行走研究显示,下肢站立时髋关节假体接触压力是体重的2.1倍,步行时峰压力可达体重的2.6~2.8倍。置入假体的早期稳定对于以后减少无菌性松动和手术失败有重要意义。前6个月股骨柄下沉率最高。术后合适开始下地行走,受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节周围软组织情况、患者体力等影响。如为骨水泥假体,患者可在术后3~7天开始下地行走,术中有大粗隆截骨或术中植骨、股骨骨折的患者应根据X线片推迟到术后2个月才下地行走,采用多孔表面骨长入型假体的患者,至少术后6周方能进行步行练习。每天均匀分配运动量,从小量开始,逐渐递增,并根据锻炼后及次日反映(如:全身状态,疲劳程度,切口周围肿胀程度,切口引流量多少及颜色、疼痛等)来决定增减运动量。髋关节置换术后注意事项1、患者坐位、站立或平卧时均应避免交叉腿和膝(翘二郎腿、盘腿),避免跪姿。2、平卧时双大腿之间一定要放枕头,以保持双腿分开。侧卧时双腿间应夹枕,避免过度内旋造成脱位,尽量向术侧翻身,此习惯最少应维持3个月。3、当坐、站或躺时,膝盖和脚尖不能转向内侧,应保持脚和膝盖直对天花板或朝向外侧。4、坐位时双足应分开375px左右,不要坐太矮的椅子或太软的沙发,如需要可用枕头垫坐。双膝的位置最好在髋关节以下水平。5、选择一个牢固、直背、有扶手的椅子,有利于站起或坐下,从坐到站立时,应先向椅子边缘滑动,然后拄拐站起。6、如厕时使用加高坐便器,禁止蹲便,使如厕时膝关节的位置保持在髋关节以下水平。7、站立或坐时身体向前倾斜幅度不能超过90°,即避免弯腰动作过大,弯腰时双手最好不要超过膝关节。8、术后3~6月内不要下蹲拾物。9、平时要避免和控制各种感染,患髋有情况随时来诊。
一、全膝置换术后的康复目标:(1) 防止褥疮。(2) 预防深静脉血栓和肺栓塞的发生。(3) 恢复充分的膝关节活动度。(4) 加强膝关节周围肌肉的力量和膝关节的稳定性。(5) 加快患者持拐或独立步行的进度。(6) 恢复病人独立的日常生活活动能力。(7) 提高生活质量。二、全膝关节置换术后康复方案:1. 手术日和手术后第一天的区别:(1)手术日:是指手术当天,也可以称为术后0天。(2)术后第一天:是指病人做完手术的次日,例如,患者周一手术,周一是手术当天,周二是手术后第一天。2. 手术日康复:(1) 常规抗菌素抗感染处理,根据患者的体温情况持续到术后7-10天。(2) 常规低分子肝素预防深静脉血拴形成,持续到术后10天。(3) 患肢抬高,观察敷料渗血情况和负压引流情况。(4) 进行深呼吸练习。(5) 麻醉恢复后,双下肢的主动肌肉收缩和放松练习应该尽可能多地进行。3. 术后第1-2天康复:(1) 继续控制水肿。(2) 继续抗感染处理。(3) 在踝关节处放一毛巾卷,保持膝关节处于伸直状态。因为严重骨关节炎患者一般有多年的伸膝受限,后关节囊及膝关节后方的肌肉和韧带组织多有短缩。刚开始练习脚后跟下垫毛巾卷伸膝时会感到膝关节后方被牵拉得非常难受,如果仍受不了,可以稍加休息再继续练习,但是,休息时间不要太长。如此坚持3天后练习伸膝的痛苦就会明显减轻。(4) 在治疗师的帮助下持双拐步行,1次/天。步行时患肢负重体重的三分之一,不要多于三分之一体重。如果患者不习惯扶双拐行走,也可以用助行器行走。第一天的行走不要求患者行走多长时间及多少距离,主要目的是锻炼患者术后第一次下床,扶拐站立及在床边或病房内的几分钟的活动。(5) 踝泵练习:也就是患者自己做踝关节的跖屈(脚趾及脚背向上勾)和背伸(脚趾及脚背向下勾)练习,它对防止老年人术后腓肠肌静脉丛的静脉炎和下肢深静脉血栓形成非常重要。方法如下:患者在卧床伸直双下肢的情况下,双踝先自然放松,然后做背伸动作,背伸时一定要达到最大限度。然后从最大背伸状态开始做跖屈,跖屈也要达到最大限度。如此反复进行。在患者卧床看电视、看书或读报纸及与家人谈话过程中都可以不断进行跖屈、背伸练习。(6) 术后第一天还要开始进行适量的股四头肌的收缩、放松练习。卧床时股四头肌收缩、放松练习方法:患者卧在床上,双腿自然伸直,反复进行双下肢大腿肌肉收缩5秒钟、再放松2秒钟的活动。每天收缩、放松次数共3组,每组50次,共150次。(7) 术后第一天结束时如果患者在术前插了尿管,应该拔出尿管。(8) 术后即刻,关节内和切口要分别放置一根负压引流管,而且要用大棉垫加压包扎,以便减少术后出血。到术后第二天,应该拔出两个负压引流管,并同时去除加压包扎的大棉垫。这样,因为拔掉了尿管、引流管和去除了棉垫,患者下床行走就更方便了。(9) 从术后第二天拔出引流管开始使用充气治疗仪。其原理主要是通过微电脑控制的充气和吸气,促进双下肢的静脉血循环,防止血栓形成并促进肿胀消退。充气治疗仪一直用到术后近2周为止。(10) 术后第二天患者下地行走的时间和距离都可以长些,可以在术后第一天只在房间内活动的基础上走出房间一定距离,再回到病床上去。4. 术后3天-7天康复:(1) 继续以上控制水肿、抗感染治疗。(2) 患者的术后疼痛已经明显减轻,开始进行CPM(膝关节被动活动器)的练习,术后第三天从屈膝50°开始,每天增加10°,即术后第四天60°,术后第五天CPM练习到70°,第六天80°,第七天90°。术后一周屈膝到90°。上述CPM练习每天三次,每次1小时。(3) 除了上述的CPM练习外,考虑到CPM设定的角度往往比实际膝关节屈膝角度少10-25°,所以,在术后一周,康复治疗师或受术者(没有康复治疗师的医院)应该亲自帮助患者练习屈膝到90°一次。(4) 从术后三天起,逐渐增加行走的距离,行走时负重仍为体重的三分之一,术后一周,即术后7天就可以完全负重。术后一周可以自己扶拐上厕所,然后自己回到病床上。(5) 加强下肢肌肉收缩、放松练习。从术后第三天开始练习直抬腿。首次练习直抬腿,只要求患者能够忍痛将直抬腿动作完成即可。术后第四天,根据病人的体力和身体素质不同而完成直抬腿动作2-4次。术后第五天到术后第七天根据病人的情况每天练习4-6次。5. 术后8天-术后2周康复:(1) 术后8天-术后2周,患者继续每天3次,每次1小时的CPM练习。练习角度根据患者能够忍受疼痛的程度可以有所不同,但是一定要在屈膝90°以上,最大角度也不要大于110°。这个时期如果屈膝角度大于110°,多数患者会感到很痛,而且,对部分伤口愈合能力差的患者还会有伤口撕裂、继发感染的风险。(2) 此期还是血栓形成的高发期,所以不要放松前面所述的踝泵练习。(3) 继续使用充气治疗仪防止血栓形成,充气治疗仪使用到术后2周为止。(4) 这一时期,病人应能独立扶拐步行,除了进行独立的早起洗脸、漱口、上厕所及其他简单的日常生活活动外,可以增加每天在病房里短暂散步的活动。(5) 根据患者的体温情况于术后7-10天停用抗菌素。(6) 术后10天,常规停用低分子肝素。(7) 开始进行双上肢力量的练习,可以开始进行床上的哑铃练习,也可以进行床上左边向下的侧卧位下双手撑起的练习(以左手为主),或床上右边向下侧卧位下的双手撑起的力量练习(以右手为主)。上肢力量的练习可以增加扶拐行走的能力和自如度。(8) 开始腰背肌的力量训练。对于老年人来说,术后的较长时间卧床,对腰背部是较大的负担,加强腰背肌的练习,可以明显增强患者进行日常生活活动能力,也可改善患者的精神状况和增强恢复健康的自信心。6. 术后3周:(1) 患者从术后第三周初期,即术后15天-17天出院。(2) 开始练习髌骨活动,方法是双手手指分别放于髌骨上下缘及两侧,用力分别将髌骨向上、向下、向两侧推动。髌骨活动对改善术后膝关节的屈膝角度有很大帮助,患者一定要认真练习。每天可以在床上休息的时候多练习几次。推髌骨时要有一定的力量,髌骨的活动度要足够大,才能有效。(3) 开始短时间地不扶拐独立行走,每次5分钟,但要双手拿拐随时进行保护,不需要家人帮助。(4) 练习完全负重上、下台阶。患者可以用自己制作的高度375px的木盒(要足够结实)练习上下台阶;也可以爬楼梯进行练习上下台阶。(5) 膝关节伸直的练习:患者在住院期间每天都进行长时间的足跟下垫毛巾卷练习伸膝的动作,术后3周开始时,应该在足跟下垫毛巾卷后很短时间就可以达到完全伸直膝关节。如果术后3周还没有达到这一程度,应该加强练习。方法有2个:一是在足跟下垫毛巾卷的同时,在膝关节上方压上一定重量,所压重量的大小以压上重量后10分钟,膝关节能完全伸直为好。二是,患者脸朝下俯卧,将膝关节放在床边,脚上挂上重量,练习伸直。重量太轻,练习10分钟后伸膝还达不到要求,重量太重,练习不到3-5分钟,患者就不能坚持,所以要对重量大小进行摸索,以练习10分钟,膝关节可以完全伸直为好。练习次数:每天一次就可。练习完伸膝后,不要接着练习屈膝,因为这时屈膝是比较困难的。例如,如果上午练习伸膝,应该下午再练习屈膝。练习完伸膝后,也不要强迫自己在短时间内非要将膝关节屈到自然角度,以练习完伸直后让膝关节自然回到放松状态为好。(6) 膝关节屈膝度的练习:术后2周,屈膝已经能到110°。术后3周,不要求屈膝角度进展太快,在术后2周的基础上到达115度即可。练习强度为每天一次,一次练习总时间为30分钟。练习完屈膝后,也不要强行伸直膝关节,以让其顺其自然伸直为好。练习屈膝和伸膝之间要相差半天时间。不要刚练习完屈膝就接着练习伸膝。练习屈膝比练习伸膝的疼痛要重得多,而且,屈膝角度每向前进展1°,患者都会感到剧烈疼痛。所以患者要有疼痛的思想准备。如果练习后关节肿胀明显增加,而且关节疼痛明显增加,说明关节对练习的反应太大。出现反应太大的情况后,可以将练习次数改为每2天一次,到强烈的反应结束后再改为每天一次。(7) 进行股四头肌练习:主要练习方法有三种:① 直抬腿练习:将患肢完全伸直情况下抬高,与床面成15°角。然后维持在这一姿势不动,直到无力维持为止。将腿放在床上休息片刻,继续进行第二次直抬腿练习。② 半蹲练习:这是患者在术后刚开始进行半蹲练习。静蹲练习方法:姿势同中国武术中的骑马蹲裆动作或站桩动作。患者两腿分开,两脚之间的距离比肩膀稍宽,身体保持直立位,不能向前倾,此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好,大腿肌力好,下蹲角度可以达到屈膝90°,如果患者身体欠佳和大腿肌力弱,双膝轻度屈膝即可,这时半蹲位置较高,患者较省力,随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度。根据自己的身体状况决定练习的次数。刚开始练习的患者可以背靠墙进行练习,以防摔倒。7. 术后4周:(1) 加强股四头肌的练习。练习方法还是同上述的直抬腿练习和半蹲练习。但是强度和次数都要增加。(2) 继续活动髌骨的练习。(3) 屈膝角度在术后第4周要达到120°。练习次数仍然是每天一次,一次30分钟。练习屈膝和练习伸膝之间要相隔半天。(4) 练习伸膝的强度要看术后前3周练习的成绩而定。如果前3周膝关节的伸直已经练习得很好,这时可以每天稍微进行巩固性练习即可。如果伸膝还是比较僵硬,要同术后3周一样练习伸膝。(5) 增加爬楼梯的次数和时间,断裂膝关节的灵活性。8. 术后5周:(1) 继续进行股四头肌的练习,方法同前。(2) 屈膝角度要达到大于120°,但是大于120°多少,不同的患者可以自己掌握。例如,有跪地进行宗教活动的患者,可能屈膝角度达到130°以上才比较合适。而对于有些患者屈膝到120°就可以满足日常生活中的所有活动了。(3) 练习伸膝的强度要看术后前4周练习的成绩而定。如果前4周膝关节的伸直已经练习得很好,这时可以每天稍微进行巩固性练习即可。如果伸膝还是比较僵硬,要同术后4周一样练习伸膝。(4) 因为屈膝角度和伸膝角度此时已经比较好,患者可以开始练习蹬自行车。方法有两种:一是蹬固定自行车,但是蹬固定自行车往往需要到康复中心才能实现;二是对于没有时间或不方便到医院的康复中心或健身房的患者可以在家里练习蹬三轮自行车的练习。因为三轮自行车比较稳定,是比较适合患者使用的。而且,三轮自行车可以骑着走,比蹬固定自行车趣味性高。如果患者自家没有三轮自行车,还可以跟邻居借用,来源比较容易解决。(5) 开始练习膝关节的平衡功能和本体感觉。方法是找一个与脚的长度一样宽的木板,木板的长度要能让患者双足分开一些站在上面。在木板下方的中部钉上一根直径125px的圆柱形木棍,练习时,患者站在木板上,以中间的直径125px的木棍为支点进行双足轮换倾斜的动作。因为是刚开始练习每天练习2次,每次练习5分钟即可。练习时要求有医生或家属保护。9. 术后6-8周:(1) 重点是要巩固屈膝和伸膝角度练习的成果。(2) 增加上下楼梯、骑固定自行车或三轮车的次数和时间。(3) 增加膝关节平衡功能和本体感觉的练习,术后第6-8周患者可以独立完成这个练习,练习方法同术后第5周的方法。(4) 增加独立、自如行走的距离。行走时要做到缓慢、小步,但是每一步的姿势要尽量达到完全正常。不要为了将就手术膝关节而跛行,或走起来一跳一跳的。只有从一开始练习行走时就正常步态行走,才能以最快速度达到行走正常目的,一旦养成坏习惯,矫正起来将非常困难。行走时间和距离以患膝对行走的反应来决定。如果走一定距离后患者的膝关节明显肿胀和疼痛,则要减少行走距离。如果走后膝关节有反应,但是过夜后又恢复,说明行走量正常。10. 术后9-12周:(1) 恢复日常生活活动。(2) 此时有些病人还会感到膝关节有些发紧,这主要由于术后瘢痕形成所致,所以这时一定要加强股四头肌、腘绳肌(大腿后方肌肉)及小腿三头肌的牵拉练习并用按摩的方法松软手术切口处的瘢痕,也可做股四头肌的牵伸练习。(3) 一些患者在大剂量的功能练习后,可能出现患膝关节的酸痛,这是术后康复治疗的正常反应,可给予服用扶他林类药物来抑制软组织水肿和疼痛。(4) 此期病人往往还会感到手术膝关节有这样或那样的轻微不适,手术伤口周围皮肤区可出现“麻木感”或者往往在切口外侧有间断的或脉冲感的“过电样”窜痛,这些主要是由于手术切口支配相应皮肤区域的神经皮支的再生所致,以上症状一般在半年时间后可自行消失。(5) 术后三个月内,患膝关节常有低热,关节内也可以经常有积液,这主要是由于机体对于置入假体的反应或由于功能训练中膝关节活动时刺激所致,上述症状在术后半年内可逐渐消失,恢复正常。如果患膝关节发热、肿胀明显,一定要与手术大夫联系。11. 术后3个月以后:逐渐恢复体育活动,病人可以根据自身情况安排跳舞,游泳,高尔夫球、没有距离限制的步行和不剧烈的网球运动,但应该避免剧烈的运动。手术后要恢复得很满意,即想恢复到置换过的膝关节没有一点异样感,往往需要9-12个月的适应。12. 膝关节置换术后推荐的运动项目:(1). 最好的运动:①步行。②固定自行车。③ 游泳。④ 交谊舞。⑤ 高尔夫球。⑥ 举重。(2). 比较好的运动:①一定速度的步行。②台球。③保龄球。④划船。⑤越野滑雪。(3). 需要小心的,而且还要根据个体手术情况是否能够进行的运动:①健身运动。②马路骑自行车。③爵士舞。④滑冰。⑤双人网球。(4). 需要避免的运动:①慢跑。②球类运动如手球,壁球,足球,篮球,棒球,垒球,英式足球,排球等。