浙江省人民医院肝胆胰外科和微创外科的一项研究显示,基于动脉优先技术的全胰腺系膜切除策略应用于胰头癌根治性胰十二指肠切除术,不仅有助于提高腹膜后切缘阴性率,而且有助于规范胰头癌根治性切除。在根治性胰十二
胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine tumor,PET)是一种很少见的疾病,由于胰岛细胞的种类不同,分泌不同的肽激素而引起相应的综合征称之为功能性胰岛细胞瘤;或虽分泌激素而不引起任何内分泌紊乱症状的,称之为无或非功能性胰岛细胞瘤。其中胰岛素瘤最常见,其次是胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤和胰多肽瘤(PP瘤)等。1908年Lane将胰岛细胞按其溶解度不同分成两类:α及β细胞,1922年Banting和Best发现胰岛素,1929年McClenahan和Norris报道了首例良性产生胰岛素瘤的胰腺肿瘤,国内刘士豪(1936)报道了首例胰岛素瘤。1974年Stefanini等根据世界文献报告,粗略统计可能已超过2000例。我国在1981年对全国70个大医院的调查,收集到501例胰岛素瘤。北京协和医院自1953~1992年共收治胰岛素瘤患者172例[2]。病理表现胰岛素瘤(insulinorna)是一种起源于胰岛B细胞的肿瘤,所以又称B细胞瘤、β细胞瘤等。除β细胞外、胰岛素瘤中还可以见到不等量的α、δ、ρρ、G及其它激素分泌细胞。肿瘤大多发生在胰腺内,胰头、胰体、分布大致相等部分胰岛素瘤位于胰腺之外,如十二指肠壁内等。胰岛素细胞中胰岛素分泌颗粒要比正常胰岛细胞要少,且肿瘤中的免疫活性胰岛素的含量亦下降,而类胰岛素原物质(PLC)在肿瘤渍出液中的含量却比正常胰组织要高,这说明了在胰岛素瘤中胰岛素的储备能力下降可能是导致胰岛素释放的增加和高胰岛素血症及低血糖症的因素。部分病例可以检出胰高血糖素或胰多肽生成细胞;85%-99%的胰岛素瘤生物学行为上为良性,常单发呈圆形或椭圆形,与周围组织有清楚的界限,质地较胰腺组织略硬。切面呈粉红色或暗红色,大的肿瘤可以有囊性变或出血。镜下可见肿瘤细胞的形态及结构与正常胰岛相似,细胞呈高柱状或多角形,排列成蜂窝状或带状,间质很少作者单位:黑龙江省鸡东县人民医院外一科(158200)E-mail:chlwxf@sohu.com而淀粉样物质多见。良性肿瘤一般较小,直径小于2.5cm。恶性胰岛素瘤的直径通常超过3cm,而且约1/3的患者在诊断时已发生转移。同时或异时发生的多发性胰岛素瘤为2%-7%。在一般情况下,肿瘤性胰岛细胞与正常胰岛细胞相似,仅体积较大而已。包括肉眼观察或光镜检查都无法明确诊断胰岛素瘤。有经验的细胞病理学家可以通过细针吸取活检(Fine needle aspiration cytodiagnosis,FNACD)的涂片中出现大量散在或成片成簇或成乳头、腺样、菊形团等排列的胰岛细胞来诊断胰岛素瘤,但必须采用组化染色法、免疫标记法及电镜观察肿瘤细胞的超微结构才能最后确诊。用Bouin液固定组织,醛复红染色,胰岛素瘤细胞多呈阳性反应;用免疫组化标记法,胰岛素抗血清标记B细胞也能显示阳性反应。电镜下观察瘤细胞的内分泌颗粒或多或少都具有典型的B细胞分泌颗粒特征。B细胞内分泌颗粒在电镜下多呈圆形,即有电子密度高的晶体中心部可有长方形结晶,外有单层包膜,膜与膜之间有一很宽的明显亮晕。(瘤细胞呈巢状、条索状或花带状排列,通常不形成腺体,血窦丰富,偶尔有点状钙化。用免疫细胞化学法对所有胰岛素瘤中产生的胰岛素和原胰岛素的细胞均可识别,胰岛素(在细胞的基底部)和原胰岛素(在核周围区域)强阳性,通常见于小梁状型高分化胰岛素瘤。相反,实体型胰岛素中胰岛素和原胰岛素可呈弱的和不均匀的阳性,几乎所有胰岛素瘤的细胞中均可表达IAPP(胰岛淀粉样多肽)。陕西省延安大学附属医院张春莉等报道一例发生于成人的胰体、尾部肿瘤,体积4cm×3cm×2cm,切面灰白灰黄、质较硬,局部略呈胶冻状。镜下见导管腺癌和胰岛细胞瘤两种成分。免疫组化标记腺癌细胞表达Ker、LCK。CEA:胰岛细胞瘤细胞表达Cga、insulin[1-6]。临床表现胰岛素瘤典型的临床表现为空腹血糖低于正常值3.9mmol/L。1938年Allen O ·Whipple提出了以他名字命名的诊断三联症,即典型的发作性低血糖或昏迷;急性发作时血糖低于2.78mmol/L;口服或静脉注射葡萄糖后症状迅即消失恢复正常、但对发作时的情况往往不能回忆。低血糖或低血糖昏迷是由于血内胰岛素浓度升高所致。多于空腹、劳累、清晨或傍晚时情绪紧张时出现,也可因发热或受精神刺激而诱发,胰岛素瘤患者的病程长,病情进展缓慢。北京协和医院的资料自初发症状至就诊病程为3个月-11年,平均3.8年。早期发作时间短、症状轻,每个数日、数周或数月发作1-2次,似属偶然,但后期则发作频繁而症状日益增多和加重,重者可1日发作数次。血糖迅速下降时,引起的释放大量儿茶酚胺的代偿性反应而导致体内肾上腺素分泌增加,交感神经处于过渡兴奋状态,表现为发作性晕厥、心悸、出冷汗、面色苍白、四肢发凉、饥饿无力、手足颤抖等进食后缓解。若血糖持续下降,机体失代偿而又无外源性葡萄糖补充时、可出现大脑功能障碍,如精力不集中、记忆力明显减退、思维和言语反应迟钝、头疼、头晕、视力模糊、焦虑不安、步态不稳;部分病人可出现行为异常、狂躁、易怒、幻觉、行为错乱怪异而易被误诊为精神分裂症、癔病和癫痫等疾病。若低血糖进一步加重,病人可出现丧失意识肌肉颤动、癫痫样抽搐、偏瘫,并出现各种病理性神经反射,瞳孔散大对光反射消失、牙关紧闭、大小便失禁、神智不清,反应迟钝、举止失常、昏睡不起最后进入昏迷。这是由于脑神经系统主要依赖葡萄糖的代谢供给能源。低血糖时大脑皮质最先受累。继而中脑、桥脑和延髓相继受到影响。因而最常见的是神经精神方面的症状,少见的表现尚有周围神经病变和进行性肌肉萎缩等。病人为了避免饥饿或缓解症状而多次加餐,因而约有半数病人出现“肥胖症”。长时期的低血糖症可引起脑组织不可逆性的病理改变,使患者在缓解期间也表现为智力低下,行为异常而成痴呆,甚至丧失劳动能力。2005年天津市黄河医院沈新天报道一例以反复发作抽搐6年余,加重伴意识不清2d,以“癫痫持续状态”收入神经内科的患者,发作时血糖为0.32mmol/L,推注50%葡萄糖100ml后症状缓解,行胰腺MRI示:胰尾良性占位性病变术后病理确诊为胰岛细胞瘤[10]。3 生物化学由于放射免疫和免疫组织化学技术的发展,对胰岛素肿瘤的分泌功能有了更深的理解。北京协和医院曾对95例切除的胰岛素瘤进行了免疫组织化学染色。其中63%含有2重以上的内分泌细胞并有近50%的肿瘤分泌多种激素,在一定情况下,虽然多数胰内分泌肿瘤为多激素性的,但临床上通常只出现一种主要激素所引起的综合症.这可能是与激素的活性和量有关。该组95例中只有一例切除单个胰岛素瘤。几年后又出现了胰腺胃泌素瘤。1967年Steiner首次阐述了胰岛素瘤中胰岛素及其前体的合成。胰岛素原在肿瘤中的生物合成和加工过程的异常,可产生过多的分子量及生物活性各异的胰岛素原。这些大分子量物质包括胰岛素原及其中介物,通常被称为类胰岛素原物质(proinsulin-like component,PLC),在高尔基复合体的分泌颗粒内PLC大量分解为胰岛素及C肽,且肿瘤细胞的储存胰岛素能力有缺陷,使大量的胰岛素和C肽不受控制地释放入血,同时也较多地排除PLC。因此,肿瘤细胞所含的胰岛素反而少于正常胰岛组织。而90%的胰岛素瘤患者血中的胰岛素原含量却有增高。胰岛素瘤病人的胰岛素仍具有正常的生物活性。目前所用的放射免疫方法测定的免疫活性胰岛素(IRI)实际上包括了胰岛素和类胰岛素原物质(PLC)的活性。因为所用胰岛素抗体不但作用于A和B胰岛素链,也能识别胰岛素原。正常人血清胰岛素原只占免疫活性胰岛素的25%以下,而胰岛素瘤患者的胰岛素原活性的比例多有增高。有人认为胰岛素原超过IRI中总量的50%时可以是恶性胰岛素瘤的诊断指标。但由于胰岛素原常因其结构异常而活性不一,且良性和恶性胰岛素瘤病人的血清胰岛素原含量又有较大重叠,故不能简单地凭胰岛素原活性在IRI中的比例来判断良恶性。但是它可作为观察恶性胰岛素瘤病程的发展情况及监察肿瘤术后是否复发的肿瘤标记物。4 实验室检查⑴血糖测定:90%的病人连续3次血糖测定,空腹血糖均在2.78mmol/L以下者,可确诊为胰岛素瘤。发作时则100%病人血糖低于2.78mmol/L,严重者可低于0.55mmol/L以下。秦宝明69例胰岛素瘤病人,空腹血糖均在2.78mmol/L/l以下,最低为0.83mmol/L。最高为2.7mmol/L,发作时血糖最低为0.7mmol/L。 ⑵空腹周围静脉血中胰岛素和血糖浓度的比值(SI/G):在正常情况下,胰岛素分泌量与血糖浓度之间存在着生理性恒定关系,即SI(pmol/L)/G(mmol/l)<39[SI(μU/ml)/G(mg/dl)<0.3]。在胰岛素瘤病人,胰岛素分泌量与血糖浓度之间的生理恒定关系失常,SI/G常>39。凡有低血糖症状的病人,1次测定SI/G>39时,可重复测定,如仍>39,即具有诊断意义。功能性低血糖时,血糖降低,血胰岛素浓度也低,SI/G<39。为增加测定的敏感性,Truner(1977)将SI/G修正为SI/GX100/G-30(SI,μU/ml,mg/dl)。胰岛素瘤病人,禁食12h后,其比值全部>50。⑶血浆前胰岛素与胰岛素的比值:正常人空腹血浆前胰岛素与胰岛素比值<22%,约85%胰岛素瘤病人其比值>22%,有恶变时则更高。⑷正常人血糖如低于4.9mmol/L。胰岛素的分泌即受到抑制,停止释放胰岛素。当血糖在2.2 ~2.8mmol/L时,测血中的IRI测不到。胰岛素瘤病人对血清中糖浓度的反应要比正常的B细胞要小的多,当降低血糖水平时,不能平行低降低血中的IRI,这是由于胰岛素瘤不受控制地释放胰岛素。⑸饥饿运动试验:空腹血糖无明显降低者,可采用本试验诱发。病人于晚餐后禁食,次晨8时取血测血糖,在严密观察下继续禁食,但不禁水,每隔4h或出现症状时抽血测血糖,如不出现低血糖,则在禁食12h、24h、36h、48h、时加2h的运动,以促使发作。胰岛素瘤病人多数在禁食12-36h出现低血糖;如在禁食后持续72h仍无发作,则此病的可能性小。必须指出,有典型症状的病人,不宜做此试验。若试验过程中出现低血糖昏迷症状,在抽取血标本后,应立即静脉内注射25%或50%葡萄糖溶液,以缓解症状。⑹胰岛素测定:正常人空腹周围血胰岛素用放射免疫发测定(RIA)为35.88~143.50pmol/L。在胰岛素瘤病人,不仅血胰岛素的绝对值升高,可达717.5~1435pmol/L,更重要的是在低血糖状态下胰岛素的水平仍然很高。因此,在低血糖时测定血胰岛素含量对诊断更有意义。⑺血浆胰岛素测定:胰岛素瘤患者外周静脉血的免疫反应性胰岛素(IRI)水平是比血糖更为直接的诊断依据。正常人血浆IRI在25mU/L以下,而胰岛素瘤患者的IRI水平往往升高。但外周血IRI含量往往受周身胰岛素代谢及肝肾疾病等多种因素的影响,因此高胰岛素血症或其含量不高都不能作为绝对的诊断依据。测定门静脉血的胰岛素含量具有重要的诊断价值。⑻胰岛素抑制试验:给予肌注胰岛素。正常人内源性胰岛素分泌可被外援性胰岛素的应用所抑制。而胰岛素瘤病人因瘤细胞的分泌不受抑制而持续释放,所以血浆胰岛素水平可升高,并出现低血糖。⑼C-肽抑制试验:B细胞分泌前胰岛素,经分解后成为等克分子量的胰岛素和C-肽。由于C-肽在肝内很少被降解而大部分进入周围循环血中,其浓度不受周身胰岛素代谢的影响,可以反映B细胞的实际分泌功能,因而测定血中C-肽浓度就有助于诊断胰岛素瘤,正常人空腹血清C-肽为1.0±0.23μg/L。胰岛素瘤病人的空腹胰岛素和C-肽均大量释放。C-肽抑制试验为给病人注射外源性胰岛素诱发低血糖。正常人在高胰岛素血症时,内源性胰岛素的分泌即被抑制,C-肽降低;而胰岛素瘤病人因肿瘤自主地不断分泌胰岛素而不受抑制,血清C-肽含量不变。⑽促胰岛素分泌物质( secretagogue)激发试验:胰岛素瘤病人的胰岛素分泌虽对血浆低血糖水平不很敏感。但对有些促胰岛素分泌的物质较敏感。这些试验是基于胰岛素瘤病人对这些物质的刺激有分泌大量胰岛素的反应,从而引起血糖水平的下降。当空腹试验结果模棱两可难于诊断时,这些试验是有帮助的。①甲磺丁脲(D860)激发试验:正常人用甲磺丁脲后可刺激胰岛B细胞释放胰岛素,产生3~5h的明显低血糖。疑为胰岛素瘤的病人,当血糖不低病人又不能忍受饥饿试验时,可用此法激发低血糖。本法给药途径有静脉法和口服法:①静脉法:清晨空腹取血测定血糖后,静脉内注射甲磺丁脲钠1g(溶于20ml蒸馏水中,1~2min注射完毕)。然后于1h内,于注射完5min、15min、20min、30min、45min及60min各取血测定血糖1次,2h、3h内每30min测定1次。正常人血糖于注射后30min内达最低值,但不低于基础值的50%,90~120min恢复正常。胰岛素瘤病人注射后5~15min血糖即明显降低,低于基础值的50%以上,有时可达90%,且2~3h后仍不恢复,血清胰岛素含量无明显升高;②口服法:口服D860和碳酸氢钠各2g,然后每30min测血糖1次,连续5h。正常人口服D860后血糖在1~3h内达最低值,血清胰岛素可短暂升高。胰岛素病人早期出现血糖降低并持续时间延长,一般在3~5h不回升。假阳性结果有时见于严重肝病和严重营养不良的病人;对D860不敏感者可出现假阴性。在试验过程中如出现严重的低血糖症状时,应及时终止试验,静脉内注射25%或50%葡萄糖溶液,以免发生危险。②胰高血糖素试验:静脉内缓慢注射胰膏血糖素1mg,于2min内注射完毕。随后30min内侧定血糖及血清胰岛素,血糖可迅速升高,血清胰岛素下降;60~90min血糖降至正常,2h后显示低血糖,达2.2~2.78mmol/L,胰岛素水平升高。若血糖<2.5mmol/L,血清胰岛素>17.5/L,则可确定诊断。胰岛素瘤病人此法阳性率可达80%。本试验较D860试验安全、且准确率高。正常人无低血糖表现。严重肝病的病人,血糖无升高,此点可与胰岛素瘤作鉴别。③L-亮氨酸试验:胰岛素瘤病人服用L-亮氨酸150mg/kg后,在1h内血糖可降至空腹血糖的21%~76%,正常人和功能性低血糖者则无变化。④钙剂激发试验:钙剂是一种新的胰岛素释放激发剂,剂量为每小时4~10 mg/kg,由静脉滴入,每10分钟测血糖及胰岛素,同时密切观察病情。但结果不恒定,临床少用。5 发病机理在正常生理情况下,血糖水平的维持主要靠胰岛素和胰膏血糖素来调节。血糖浓度是控制胰岛素释放的重要因素,当血糖浓度下降时,可直接刺激胰膏血糖素的分泌,抑制胰岛素的分泌,当血糖降至1.9mmol/L,时胰岛素分泌几乎完全停止。患有胰岛素瘤的病人,胰岛素的分泌缺乏血糖的反馈调节,瘤细胞自主地持续分泌胰岛素,使血内胰岛素的水平升高,导致血糖过低,不足以维持脑细胞的能量需要,而引起一系列症状。任何因素引起组织对葡萄糖的需要量的增加或减少葡萄糖的来源均会加速低血糖的发生。脑组织几乎单纯利用葡萄糖作为能量来源。低血糖时,一般大脑皮质最先受累,首先出现大脑皮质活动障碍,继而顺序波及间脑脑桥和延髓。当累及中脑﹑脑桥和延髓时,可出现昏迷。但是低血糖昏迷也可突然发生,不一定均按此顺序发生。血糖下降的快慢﹑程度﹑以及个体的反应性和耐受性均会影响临床的特征性表现。血糖迅速降低时,常先出现交感神经过渡兴奋;缓慢下降时,则以大脑功能障碍较为突出。如血糖迅速降低而又长期维持在低水平,则先出现交感神经过渡兴奋,然后出现脑功能障碍。血糖下降越快,程度越深,则临床症状越严重。长期而频繁的低血糖发作,脑组织气质性病变一旦发生后,即使注射葡萄糖,甚至肿瘤切除后脑功能亦很难改善。因此,早期诊断和早期作有效的治疗对胰岛素瘤病人甚为重要[8]。6 鉴别诊断胰岛素瘤的主要症状是低血糖。鉴别诊断是要证实低血糖是由胰岛素瘤引起的,因为单凭低血糖或各种试验诱发的低血糖不能排除其他原因引起的低血糖症。血清中胰岛素的浓度与血糖的高低密切相关,但是其浓度是受胰岛素生成和廓清的影响,如生成不变,廓清下降或廓清不变,生成增多皆可导致 胰岛素的增高而发生低血糖。另外,糖的摄入不变然过渡消耗可诱发低血糖,因此只有低血糖而无相应的胰岛素浓度,或只有高胰岛素血症而无相应的低血糖皆需要慎重考虑诊断。除胰岛素外引起低血糖的大致有3种情况需注意排除。1.内源性胰岛素生成或转化异常:⑴胰岛增生:可产生多量的胰岛素而呈现高胰岛素血症。这是婴儿低血糖常见的原因,成人少见,占总得胰源性低血糖的6%-7%。B细胞增生可以是局部的也可以是弥漫性的。症状主要是自发性低血糖引起的嗜睡,昏眠不醒,成长缓慢及癫痫发作,检查血糖低于40mg/dl,血胰岛素高于 20μU/ml即可确定胰源性而一般不采用饥饿或激发等试验去鉴别胰岛素瘤,更不必行入侵行的检查而以直接手术为宜。成人胰岛增生的诊断则作别论。⑵抗胰岛素抗体及胰岛素抗体的生成:由于这类抗体的生成使胰岛素的代谢发生紊乱,虽然有正常的B细胞产生胰岛素,但是它的廓清受到抵制而出现高胰岛素血症。测定这类自身抗体有助于确诊。⑶非胰岛素瘤性恶性肿瘤:有些胰外的恶性肿瘤可以刺激胰岛素释放和肿瘤本身能分泌胰岛素样物质,加上巨大肿瘤对葡萄糖利用的增加,或对肝组织的破坏,或对胰高糖素分泌功能的干扰等等皆可引起低血糖症状,如巨大腹膜后纤维肉瘤﹑肝肿瘤﹑肾上腺腺癌﹑小细胞性肺癌等。这类引起低血糖的原因比较易于鉴别,因为往往是肿瘤已较大易于发现。2.糖德摄入不足或利用和丢失过多:⑴慢性酒精中毒和营养不良:使葡萄糖射入不足而出现低血糖症状。⑵肝糖原合成或胰高糖素储备有缺陷:如肝硬变,中毒性肝炎、病毒性肝炎、脂肪肝、肝癌晚期、进行性感染性肝小管炎、暴发性肝炎,充血性心力衰竭使肝糖原的代谢紊乱。各种与糖代谢有关的酶或激素的缺乏,如胰高糖素合成酶﹑葡萄糖6-磷酸酶﹑丙酮酸羧华酶等的缺乏,或肾上腺素﹑甲状腺素﹑雌性激素﹑儿茶酚胺﹑高胰岛素血症,测定血清胰岛素及其比值,并仔细寻找病原是可以排除胰岛素瘤诊断。⑶糖的过分损失:如糖尿病人(包括婴幼儿低血糖)﹑败血症高热﹑巨大肿瘤等,它们大量丢失或消耗葡萄糖而致出现低血糖症状。这类疾病的鉴别亦不困难。3.药物性因素 外源性胰岛素﹑磺胺类药物(sulfonylureas)﹑降糖氨酸(hypoglycin)双胍类等可以诱发低血糖。诊断的问题在于病人是否隐瞒了用药。欺诈性低血糖有时难以发现,需靠C肽和胰岛素原测定来鉴别。4.其他因素:①垂体前叶功能低下如:垂体前叶破坏性病变、萎缩、变性、垂体切除术后等,也可影响血糖水平,但有垂体病变的原发表现,不难鉴别。②肾上腺皮质机能减退、自发性皮质萎缩,破坏性感染性肉芽肿等引起的低血糖反应各具特点,与本病鉴别不难。③功能性病变:植物神经系统失衡的胰岛素过多、医源性低血糖(注射胰岛素剂量过大)、剧烈而持久的体力劳动或饥饿、营养性胰岛素过多、肾性低血糖等,均可找到原因,不易同胰岛素瘤混淆。④神经、精神疾病:胰岛素瘤的神经精神方面的变化应与精神病进行鉴别;癫痫样发作应与其他原因引起的癫痫相鉴别。神经、精神疾病有其固有的病因和临床表现,依据低血糖和Whipple综合症可以鉴别[2]。7 定位诊断定位诊断的阳性率取决于所用设备的性能和肿瘤的大小及操作人员的经验。直径1cm以内的肿瘤发现的阳性率很低,2cm以上者发现的阳性率较高。过去文献报道肿瘤发现的阳性率很高,主要系病期较长,肿瘤较大,易为影像诊断法查出。近年来影像诊断法阳性率偏低的主要原因是医师们提高了对肿瘤的认识,利用测定血清激素的方法发现了肿瘤,但不一定能在影像诊断的方法中显示出来。四川华西医院关泉林等报道56例胰岛素瘤术前B超、CT、MR、数字减影血管造影术和术中B超诊断准确率分别为40.38%、43.24%、60.87%、77.78%和95.24%[5]。①选择性血管造影(SAG):选择性胰动脉造影,分别进行胃、十二指肠、肠细膜上动脉、脾动脉和胰背动脉插管造影,观察肿瘤的毛细血管相,血管扭曲增多,其敏感度往往依肿瘤的体积和位置不同而异。应用超选插管技术及消影设备除去干扰,可能提高对小腺瘤的确诊率。由于肿瘤的血管丰富,造影剂可将直径为0.5cm左右的肿瘤显示出来,阳性表现为肿瘤充盈染色。北京协和医院亦曾报道阳性率达72%。但有报道假阳性率仍然很高,如副脾、肿大淋巴结、不透光的肠袢,或胰组织中的亮影皆可误认为是肿瘤而致误导手术。而对较小的肿瘤或已经手术探查的病人很难显影。2007年9月第四军医大学西京医院王倩等报道了1例术前B超、CT及MRI检查均未发现病灶,仅行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影发现胰尾部可疑病灶2枚,术中发现胰体尾部共有病灶4枚经术中病理切片证实为胰岛素瘤[4]。②B型超声:常规B超声检查由于胰腺前方存在含有气体的胃﹑肠等器官,B超影像常欠清晰,胰岛素瘤表现为肿瘤呈圆形,边界清晰,包膜较光整,内部呈均匀、稀疏的低回声。小于1.0cm的肿瘤内部累似无回声,后方回声无增强,胰包膜下肿瘤常向胰包膜外隆起。少数胰岛素瘤可恶变,肿瘤偏大,边界欠清晰,包膜回声局部失落,外形不规则。内部呈以低回声为主的混合回声,伴不规则液化区。早期胰岛素瘤恶变仍有完整的薄膜,内部回声均质,与良性胰岛素瘤很难鉴别。无功能性胰岛素瘤较大,直径多在5~10cm,呈圆形或椭圆形,形态规则,内部回声不均匀,可伴液性暗区面呈囊实性混合回声[11]。在正常胰腺组织内出现一弱回声灶,一般是肿瘤的直径小于1.5cmB超很难发现。由于其经济方便可多次重复,且是检查肝转移的有效方法,故一致认为是必需的常规检查;但其假阳性及假阴性率偏高而阳性率偏低。自开展术中B超以来,对触摸不到的肿瘤也有可能发现。良性肿瘤边界清楚,有一条高回声带;还可提供恶性肿瘤的影像学变化,如侵犯胰管等;有助于手术切除方式的选择,避开胰管﹑胆总管﹑脾静脉,减少手术合并症;在第2次手术的病例还可以区别瘢痕及肿瘤。但术中应用B超不能代替习用的手法检查。③CT和MRI:肿瘤多见于胰体尾部,富血供,常规CT扫描因为肿瘤与胰腺等密度,且体积小不引起胰腺轮廓的改变,故常不能发现。螺旋CT由于是容积扫描,且扫描速度快,能在动脉期扫描取得满意的图像而作出诊断。肿瘤在动脉期、门静脉期均表现为明显强化,且持续时间较长。(螺旋CT诊断学)只有当肿瘤直径大于3~4cm改变了胰腺的正常轮廓时,和肝转移灶时;一般的CT才能观察到。较小的肿瘤很难发现。所以其确诊率只有在30%左右。但增强CT扫描可以提高胰岛素瘤的显示率。因胰岛素瘤是多血晕肿瘤,当应用碘化剂时可以在正常胰腺组织内出现一个亮区。正确率亦只有40%左右。国外有应用腹腔动脉和肠系膜上动脉插管注射造影剂与CT联用。可明显提高诊断率,但这一技术由于复杂而未能推广应用。中国医学科学院薛华丹等2004年9月~2005年5月采用16层螺旋CT对22例临床怀疑胰岛细胞瘤患者行腹部普通增强扫描+腹部灌注(非离子造影剂欧乃派克或优维显)检查结果1例CT结果为阳性,但手术探察未发现病灶;21例患者CT结果与临床病理结果相符,其中12例为胰岛细胞瘤患者,2例患者灌注扫描失败,结论:胰岛细胞瘤显示了膏血流量、膏血容量的灌注特征,但其达峰时间与正常胰腺实质一致且有正常渗透性;采用多层螺旋CT灌注检查可以更深入地了解正常胰腺及胰岛素瘤的血流特征[7]。MRI发现是肿瘤往往仅1~2cm大小。如果肿瘤生长靠近胰腺包膜,可见胰腺局限隆起。肿瘤多呈圆形或椭圆形,肿块边界清楚。T1WI上呈等信号或稍低信号,T2WI上呈高信号。由于血供丰富增强扫描明显强化,环状强化为特征性改变。有一些大的功能性或无功能性胰岛细胞瘤,T2WI上可表现为非常明亮的高信号。除非肿瘤生长在胰头部而且体积较大,一般不引起胰管扩张。如肿瘤侵犯血管,出现淋巴结转移或肝脏转移则为恶性的征象。MRI检查的主要目的是确定肿瘤的位置。各种肿瘤MRI表现缺乏特征性,需要注意的是小的肿瘤的异常信号不明显,动态增强扫描有助于显示小的病灶[12]。快速成像、脂肪抑制或脂肪饱和技术及新对比剂MnDPDP(锰合成剂)等的应用,使得确诊率有明显提高;在T1权重自旋(SE)中肿瘤比正常胰腺组织有轻度的减弱信号,而在T2权重相中为一较亮的高信号强度。如应用脂肪抑制技术及对比增强剂,使腹膜后及周围脂肪来的高信号受到抑制,而血运丰富的肿瘤得到增强而使较小的肿瘤亦能清晰显示,其敏感度比B超、CT及血管造影为高。④经皮﹑肝门静脉插管分段取血测定胰岛素(PTPCS):本法已有10余年应用的历史。胰岛B细胞分泌的胰岛素进入门静脉血流后,经肝脏代谢,另有一部分还被肌肉﹑脂肪﹑肾等组织代谢。由于门静脉血的胰岛素水平不受上述因素的影响,故膏于周围静脉血水平,测定门静脉血胰岛素水平可更接近于胰岛素瘤所分泌的胰岛素水平;而且引流肿瘤部位的脾、门静脉血胰岛素水平必然高于脾、门静脉其他部位的水平。因此,测定脾、门静脉血不同部位的胰岛素水平,根据其峰值的位置,可推断胰岛素瘤所在的大体部位。若以每隔5mm抽一次血标本,可有助于发现小肿瘤。如分别行超选择静脉插管,收集上、下胰十二指肠静脉和胰头周围的小静脉、脾静脉的小支血流测定胰岛素,可发现更小的肿瘤。北京协和医院自1981~1988年对52例诊断有困难的病例进行了PTPC检查,其中5例因门、脾静脉血中胰岛素含量不高而否定了胰岛素瘤的诊断。47例有不同类型的峰值,手术证实肿瘤部位与高峰值完全相符者40例,4例恶性肿瘤病人的门、脾静脉血胰岛素值普遍增高。2例多发性肿瘤的曲线有2个以上的峰值。近年由于术中B超的应用PTPCS临床已少用[8]。⑤动脉刺激静脉取血(arrerial stimulation venous sampling,ASVS)近年来报道的一种新的定位胰岛素瘤的方法,是在选择性动脉插管造影后注入促分泌胰岛素的葡萄酸钙(0.0125mmolCa2-/kg),在胰静脉回流的终末端肝静脉取血测定胰岛素值。一般是在胰十二指肠、脾、肠系膜上及肝动脉分别插入导管,于注药前在肝静脉先取血测定胰岛素的基值,依次在各动脉内快速注入钙剂后,在30、60、120秒后时由肝静脉取血测定。当供应胰岛素瘤的动脉内注钙后肿瘤受到刺激短期内粉笔大量胰岛素,30~60秒钟时胰岛素水平达到高峰,高于基值的两倍即有诊断价值,一般2分钟时即迅速下降近基值。这一方法安全可靠,病人只感到一过性的腹部发热,无任何毒性,而提供的信息要比PTPC测定可靠,因为动脉的解剖要比静脉恒定,且置一股动脉插管困难亦不大,要比PTPC的创伤小的多。Richard报道11例ASVS中10例阳性(91%),Doppman报道进行了9例皆阳性(100%)。因单独的选择性动脉造影阳性率不高,在不能显示明确的肿瘤时都和动脉内钙刺激肝静脉取血测定胰岛素相连用,其定位胰岛素的价值就高得多。8 治疗方式对有症状的胰岛素瘤,一经确诊后均应及早手术治疗。因低血糖反复发作可造成不可逆性脑损害,有些晚期病人即使手术切除了肿瘤,解除了低血糖症状,但已经出现的大脑的器质性损害也不能改善。对症状轻,一时未能确诊或胰岛素瘤已有转移不能手术切除者,可用药物治疗。⑴手术治疗:①术前准备,术前应做血糖测定,术前12h静脉输入5%或10%葡萄糖1000ml,以维持正常血糖。②手术切口,为了探察整个胰腺组织及其周围器官,可采取上腹部横弧形切口、上腹部正中切口加左侧横切口或Mason切口,暴露均好。③探察,(a)术前经各种检查确定肿瘤部位者,术中除直接探查肿瘤外,还要仔细探察整个胰腺,以发现多发性肿瘤。此外,还应探查肝脏有无转移瘤、门静脉、腹腔动脉周围区域有无肿瘤转移的淋巴结。对可疑病变处或淋巴结应做活检,送快速病理学检查。(b)术前未能明确定位者,术中应仔细探察整个胰腺及其周围组织。切开十二指肠外侧腹膜,游离十二指肠和胰头部,拇指在前,中、食指在后仔细扪查。胰头、钩突、十二指肠内侧壁应仔细触摸以发现位于深部的隐匿肿瘤,如在胰表面发现呈暗红色比胰组织稍硬的小结节时,应高度疑是肿瘤。对任何可疑结节必须先肯定是胰岛素瘤才能作切除。细针穿刺吸引细胞学检查是简单、安全而可靠的方法,准确率在90%以上,且无假阳性。虽然有经验的外科医生有很高的扪诊正确率,但是仍有少数的病例难以定位。随着术中B超的推广及经验的积累,作为一种术中定位的辅助手段、确是提高了确诊率。德国的T.C..Bottger统计应用术中B超后其遗漏率不到3.5%。并对手术时避免损伤血管及主胰管有很大帮助。如果探察阴性,应切开胃结肠韧带,将胃向上、横结肠向下牵开,仔细探察胰腺前面后,将胰体、尾部下缘腹膜切开,并游离胰体、尾部、这样可将肠系膜上动脉至脾门部的胰体、尾实质仔细扪查。若经上述探查,仍未能发现肿瘤,应检查异位胰腺的好发部位,如十二指肠壁内、胰腺周围腹膜后组织、脾门、胃窦部、胃结肠韧带、空肠上段及Meckel憩室等处。手法探查完毕还未发现肿瘤时,可应用术中B超或经门、脾静脉插管分段取血测定SI进行定位及判断胰岛素瘤是否完全切除。朱预(1990)推荐对部位隐匿,病变不易辨认者,术中在可疑部位行细针穿刺作细胞学检查。在32例中29例获阳性发现,且无假阳性者[2]。④手术方式,(a)单纯肿瘤切除术或摘除术:对肿瘤较小、单发、良性、浅表的胰岛素瘤可采用肿瘤摘除术。目前采用腹腔镜方法切除肿瘤,显著降低了传统开腹手术入路创伤大,术后恢复时间长,腹腔感染机会多等诸多不利因素;具有很大的发展趋势,使患者受益明显。但对腹腔镜胰岛细胞瘤手术的适应症现尚无统一定论,临床普遍认为胰头背部、钩突处为腔镜手术的禁忌(文献曾有腹腔镜辅助的钩突处胰岛素瘤的个案报道)。中国人民解放军总医院刘荣报道了在完成16例腹腔镜胰岛素瘤切除的基础上完成了对1例钩突处肿瘤的患者进行了完全腹腔镜下切除的尝试,术中使用超声刀打开十二指肠侧腹膜后,轻易地钝性分离开胰十二指肠疏讼结缔组织,显露胰腺背部及钩突进行手术切除,相比而言,比分离切断肥胖患者胃结肠韧带更容易些。认为胰岛素瘤腹腔镜手术的适应症是可以适度放宽的。但务必要求术者有丰富得手术经验和技术的医师,术中准备好开腹器械。手术最好在腹腔镜超声配合下进行,避免副损伤和盲目、过度分离显露胰腺组织,如常规术前影像学检查或腹腔镜超声检查提示与主胰管距离过近时,为安全起见,还应开腹手术。手术当中对胰十二指肠后部尽量减少使用电刀或剪刀,超声刀分离也不能保证百分之百安全。一旦发现可疑淋巴漏立即缝合结扎。术毕常规留置腹腔引流管,特殊部位留置引流管,例如胰十二指肠深部,不能早期拔除,建议7天后再拔除[9]。(b)胰腺体尾部切除术:当肿瘤位于胰腺体、尾部边界不清、较大且深、良性或恶性难以鉴别时,或为多发肿瘤,宜行胰腺体、尾部切除术,在胰尾脾门区解剖关系特别复杂时,有人主张将脾脏一起整块切除,便于彻底切除胰尾及减少出血。(c)肿瘤楔形切除、胰空肠 Roux-en-Y式吻合术或胰头十二指肠切除术:当肿瘤位于胰头部,其部位较深且紧靠肠系膜上血管时,因该处解剖关系复杂,有时手术相当困难。可先取肿瘤组织作快速切片,如为良性肿瘤,可采取楔形切除法。在距离肿瘤边缘0.5~1cm处正常胰腺组织切取,但要特别注意避免损伤胰管和胆总管。如术中损伤胰管,可行保留胆总管的胰头部切除。行胰腺远段空肠Roux-en-Y式吻合。如胆管与胆总管同时损伤或肿瘤为恶性但无转移,可行胰头十二指肠切除术。(d)渐进式胰体、尾部切除术:对术中经仔细探察而未找到肿瘤者,可采用自胰尾部开始行渐进式胰体、尾部切除术。其方法是先从胰尾部开始,每切一次标本作每1mm的多层次的冰冻切片送快速病理检查及作血糖和血清胰岛素含量测定。若病理切片证实为胰岛素瘤,而血糖水平仍低,且血清胰岛素含量不下降,可能系多发性肿瘤,应继续向胰头方向切除部分胰体,直至再次病理切片证实第2个肿瘤,且血糖水平升高,血清胰岛素含量下降,才停止继续向前切除。如血糖仍不升,血清胰岛素不降低,仍应继续切除,做病理切片检查及测定血糖和血清胰岛素,直至切除80%胰腺(肠细膜血管左侧)。如血糖仍不上升,胰岛素含量无明显变化,则应停止手术。秦宝明(1991)建议,如症状典型,实验室检查明确支持胰岛素瘤的诊断,在行80%胰、体尾切除后,且未发现异位肿瘤时,血糖和胰岛素值仍未见改善者,可靠虑作保留靠近十二指肠的薄片胰组织后,切除胰头的残余组织,标本作连续病理切片检查。有时可发现较小的胰岛素瘤或B细胞不典型增生。如果没有进行术前的入侵性定位检查ASVS或PTPC,或者检查的峰值在胰头部位,然在术中又发现不了肿瘤时,如有快速测定胰岛素的条件,可采取门脾静脉血测定作为胰体尾切除的依据,但对胰头部位的隐匿肿瘤仍无法解决。遇到这种情况宜多点取门脾静脉血术后测定胰岛素作为以后的参考,中止手术。(e)再手术问题:胰岛素瘤患者有时找不到肿瘤,或未切净多发的肿瘤术后症状未缓解而需再次手术。对这类病人术前需做全面的检查,包括ASVS或PTPC检查。任何阳性的发现,特别是静脉血IRI测定有峰值时都是再次探查的有力指征。再次手术时要胰腺显露良好,松解充分,反复仔细扪诊,配合术中B超,尤其是在胰头钩及胰尾部,并在IRI峰值的部位仔细检查,对任何可疑的结节进行细针穿刺细胞学检查。并要考虑到有异位肿瘤的可能而探察胰周组织,如肠系膜根部、脾门附近、腹腔动脉周围、十二指肠后等部位。亦要考虑到胰岛增生的问题,必要时穿刺活检或楔形切除小块胰组织做冰冻切片以证实增生。(f)渐进式胰体、尾部切除术的注意事项:①手术当日麻醉前2h停止输注葡萄糖;②开始麻醉时测血糖,以后每5min侧1次血糖;③切除胰腺后每5min侧1次血糖,连续6次,如血糖上升满意,改为30min测血糖1次,直至血糖稳定为止。一般切除肿瘤后30min血糖即开始上升,平均1h上升1.32mmol/L;④一般情况下胰腺切除量仍以80%为限度。⑤判断胰岛素瘤是否完全切除的方法:目前所应用的手法扪诊、术中监测周围血糖和胰岛素、术中B超检查、术中门静脉分段采血测定胰岛素含量被认为是确定胰岛素瘤是否完全切除的良好方法。因肿瘤切除后血糖升值正常范围多需1h以上,且有些作者认为切除肿瘤后1~2h血糖不升高或出现迅速升高等现象常不足以判断肿瘤已切除或未切净,故应用徒手法触摸加术中B超探察较为方便使用。此外,有人认为术中用细针穿刺门静脉采血,快速测定胰岛素,用于判定胰岛素瘤是否完全切除,明显优于术中外周血糖监测的方法。因肿瘤切除后门静脉血胰岛素很快下降至正常范围,切本法操作只需45min左右即可完成。⑥术后处理:术后5d内每日测定血糖,部分病人可出现血糖暂时性反跳性升高,此系正常现象。此种暂时性的高糖血症可通过调整葡萄糖的输入量或滴速,必要时也可应用胰岛素来控制之。若术后血糖仍持续处于低水平或与术前相似,提示肿瘤未曾切除或未完全切除。此时可补充足够的葡萄糖控制症状、并审查原来诊断的正确性或手术失败的原因,以便为第2次手术创造条件。⑦手术效果:胰岛素瘤手术完全切除者效果良好,80%~90%的病人低血糖症状可消失,病死率较低。约5%~9%。部分后期病人术后虽低血糖症状的发作消失,但精神、神经症状依然存在。对胰岛细胞增生行胰腺体、尾部切除者,部分病人效果满意 ,部分病人术后症状可重复出现,究其原因可能是为病变组织残留或术后B细胞再度增生。秦宝明报道69例胰岛素瘤,64例手术后低血糖症状立即消失,其中1例因初次手术时仅摘除胰体部肿瘤,术后仍有低血糖症状发作,在第2次手术时于胰腺钩突部发现1个直径约0.8cm肿瘤,切除后症状消失。⑧术后常见的継发症及其处理:胰岛素瘤手术后的継发症主要是胰漏、假性胰腺囊肿、胰腺炎、膈下感染、出血、腹壁裂开、术后膏血堂等。其中前两者最为常见,主要是由于胰管损伤或胰腺体、尾部切除时残端处理不当引起。胰漏经引流等综合治疗多能治愈。假性囊肿一般在6周内可自行缩小或消失,若不缩小,可择期行内引流术或切除术。术后反跳性高血糖多在肿瘤完全切除后30~60min开始出现,周围血糖常可高于正常,且可出现糖尿,一般在15~20d内下降,最短者可在2d内降至正常,时间长者可达1年。极少数病人需用胰岛素控制。一般认为术后反跳性高血糖症系正常反映。但也有极少数病人系胰腺组织切除过多引起高糖血症,需终生应用胰岛素治疗,中国医学科学院丛林等报道胰漏44例次(胰漏诊断标准为术后1周腹腔引流液>10/d,腹腔引流液淀粉酶浓度>1500/L);胰漏继发腹腔脓肿12例次;胸腔积液10例次;肺部感染7例次;胰腺假性囊肿3例次;急性水肿型胰腺炎2例次,胰体尾切除术后继发糖尿病1例次[13]。⑵内科治疗:①饮食调节 调节饮食是胰岛素瘤的基础治疗方法,低血糖可通过饮食制度的调节而避免发生。此应根据每个病人能耐受的空腹时间制定饮食制度。②药物治疗:对胰岛素瘤的术前病人手术未彻底或转移的病人需用药物治疗。(a)苯氯甲嗪(diazoxide):本药能直接抑制B细胞释放胰岛素,减少周围组织对葡萄糖的利用。用量为每次100mg,3~4次/d,但也有用至1000mg/d的报道。其副作用有恶心、由水、钠潴留导致的水肿。皮肤红斑、多毛症,轻度白细胞和血小板降低,尿内尿酸增多以及难以解释的心动过速等。本药可使约50%的病人胰岛素水平降低,血糖升高。若同时服用三氯甲噻嗪2~8mg/d,可克服苯氯甲嗪产生水肿的副作用,而且还有抑制胰岛素分泌的协同作用。(b)苯妥英钠:此系抗癫痫药,也具有抑制胰岛素分泌的作用,约对1/3的病人有效。其维持量为300-600mg/d.,但可引起共济失调等副作用。(c)生长抑素:近年来有用生长抑素治疗胰岛素瘤的报道。生长抑素理论上对所有消化道包括胰腺的内分泌均有抑制作用。但自然的生长抑素半衰期仅3min,应用要连续滴注,有的病例一旦停药即可出现反跳现象。由此,胰腺内分泌肿瘤所引起的综合症可以更加恶化。近年来国外研究合成了生长抑素的衍生物octreotide,商品名善得定(sandostatin),又称SMS-201-995,在体内比自然的生长抑素的作用强70倍,且作用时间长,降解慢,符合临床的要求。该药有一定的副作用,但不严重,长期应用易发生胆石病,有些病人使用一定时间以后需要加大剂量。本药并不能使肿瘤缩小。(d)对恶性胰岛素瘤不能完全切除或已有转移者可选用的药物。(e)链脲霉素(streptozotocin) 此药包含一个N-甲基亚硝脲成分,是一种烷化剂,它对胃肠道的APUD系统有特殊亲和力。其分子的葡萄糖成分能引导此烷化剂到具有特殊亲和力的胰岛细胞上,损害胰岛细胞DNA的正常代谢,从而触发一系列变化,使细胞吡啶核苷酸耗杰,特别是NDA+此作用是由核酶聚ADP-核糖合成激活所引起,该酶利用细胞NDA+为底物,通过DNA双股螺旋解体而激活。链脲霉素的剂量为20~30mg/kg体重或1~2g/m2体表面积。静脉注射,每周1次,连续用8~10次,总量为8~10g.也可作选择性腹腔动脉灌注化疗,5~10mg/kg体重,1次2d,连用5~10次。约有75%的病人肿瘤缩小,17%病人肿瘤消失。用药期间应注意对肾脏、造血系统损害的副作用。(f)5-FU 此药能使核苷酸发生变异,阻挠核苷酸的生物合成,从而抑制肿瘤的生长。剂量为500~750mg,静脉注射,1次/d,1疗程剂量为5~15g。主要副作用是胃肠道反应及骨髓抑制。此药也可用作局部注射。此外,也有应用呋喃氟脲嘧啶、rubcrcidin、 chlozotocin、阿霉素、重组人α干扰素治疗的报道。9 预后效果目前对胰岛素瘤均主张手术切除,一方面防止肿瘤的恶性转化,降低恶性肿瘤的转移率,另一方面可消除肿瘤分泌过多的激素引起靶器官病理损害。根据国内大样本资料治疗情况来看,这是惟一有效的治疗方法。应根据肿瘤良恶性及肿瘤部位选择手术方式。良性肿瘤采用肿瘤单纯切除或胰腺部分切除,术中检测胰岛素水平防止多发肿瘤残留。对恶性肿瘤应扩大手术切除范围,小的肿瘤经准确定位后可在腹腔镜下进行。手术治疗的关键是防止胰漏。对根治有困难的病人可作姑息性切除、动脉栓塞化疗、射频消融及生长抑素等治疗,以缓解症状、延长存活期。胰岛细胞瘤若及时准确的手术治疗,预后相对较好。我国胰岛素瘤治愈率达91.2%(989/1085),病死率为2.4%(26/1085),低于以前报道的6%。即使是恶性者,综合治疗预后比胰腺癌、胃肠道癌要好,一般5年存活率达50%左右。因此,对胰岛素瘤应采取积极的以手术为主的综合治疗,越早治疗预后越好。参 考 文 献[1] 秦宝明主编.现代胰腺外科学[M].开封:河南大学出版社.1995.333-341[2] 钟守先主编.胰腺外科[M].长沙:湖南科学技术出版社.1997.608-609[3] 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胆管癌是指原发于胆管系统的癌,包括肝内胆管、肝门部胆管和肝外胆管癌。发生于胆管不同部位的癌,可能具有不同的生物学行为和临床特性,涉及不同的诊断方法、治疗措施、病程与预后。因而,应分别对待发生在胆管系统
原创 关爱您和家人健康 人卫健康 2022-06-1006:21 发表于北京胆囊疾病 在胆囊疾病中,胆囊炎、胆囊结石较为常见,其次是胆囊息肉、胆囊腺肌瘤等。大多数胆囊结石并不伴有临床症状,多是在体检中被发现的。当结石嵌顿在胆囊管导致梗阻及炎症时,可表现出明显的临床症状。胆囊癌在早期可以没有任何不适的症状,或者仅表现为合并的胆囊结石症状,只有当肿瘤进展才会出现明显的临床表现。 对照症状评估胆囊疾病1.腹痛 右上腹隐痛或不适是胆囊疾病的主要症状,甚至表现为右肩部或后背部放射痛,进食油腻食物后加重,使用解痉药可以缓解症状。其中胆绞痛是胆囊结石的典型表现,但只有少数人会出现。此外,在胆囊息肉、胆囊炎等疾病中也会出现类似症状。2.消化不良样表现大多数的胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等仅有轻度的类似消化不良样的症状,随着病情的加重或缓解症状可发生相应变化。主要表现为恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、厌油腻、腹部饱满、腹泻等症状,可伴有反酸、嗳气、恶心,通常会被误认为“胃病”。3.全身不适急性胆囊炎、胆源性胰腺炎病情加剧的时候可出现乏力、不适、寒战、高热等全身炎症反应,此时往往提示病情较重。4.皮肤、巩膜变黄当胆囊结石或肿瘤压迫、堵塞胆总管,导致胆汁排出受阻,胆红素就会进入血液导致皮肤、巩膜变黄。另外,少数患者胆囊炎急性发作时也可出现皮肤、巩膜变黄,尿液颜色加深。5.胆囊癌多是由胆囊结石引起,最初可无任何特异性症状,也可以仅有腹痛、消化不良样表现等。晚期患者可能会伴有腹胀、不同程度的体重减轻、食欲差、贫血、肝大,甚至出现黄疸、腹水。6.其他特殊表现黄色肉芽肿性胆囊炎或胆囊结石伴胆囊炎等疾病,当炎症影响胆囊周围组织(包括胃、十二指肠、横结肠、胆管等),可能会形成粘连、内瘘、肠梗阻、消化道出血等表现。什么是胆囊结石?任何造成胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和胆汁淤积的因素都能在胆囊内导致结石形成。根据结石成分可以分为胆固醇结石、胆色素结石或混合型结石,根据有无症状可以分为有症状胆囊结石和无症状胆囊结石。哪些原因导致胆囊长出了“石头”胆囊结石的成因十分复杂,涉及胆汁成分和理化性质的改变、胆囊功能的异常、饮食结构的特点以及胆道感染等。大多数结石的形成与下列因素有关:胆囊炎症、胆汁排出受阻、胆汁中含有过多胆固醇、胆汁中含有过多胆色素等。哪些人属于高危人群50岁以上的女性是胆囊结石发病的高危人群;家族中有直系亲属发现胆囊结石,这类人群往往也好发胆囊结石。此外,妊娠、高脂肪饮食、肥胖、糖尿病、长期禁食或肠外营养、肝硬化以及溶血性贫血的人群也是该病的好发人群。胆囊结石的诊断标准是什么胆囊结石的治疗及选择发现了胆囊结石,是否都需要手术呢?如果存在以下情况,是建议切除胆囊的:① 腹部疼痛无缓解或反复发作,影响您的工作和生活;② 胆囊结石直径≥3厘米,以及结石嵌顿于胆囊颈部;③ 胆囊结石合并胆囊息肉样病变,病灶≥1厘米;④ 胆囊结石合并糖尿病(在糖尿病已控制时)或合并心血管症状者;⑤ 有胆囊癌家族史;⑥ 老年人和/或有心肺功能障碍合并胆囊结石者;⑦ 儿童胆囊结石,还伴随有遗传性球形红细胞增多症。不想手术,可以口服药物治疗吗由于目前对胆囊结石成因机制尚未完全清楚,因此暂时没有明确有效治疗胆囊结石的药物。目前批准上市治疗慢性胆囊炎、胆囊结石等的药物,可能可以暂时改善部分症状,但并不能消除胆囊结石。若服用一段时间后经腹部超声检查无改善者建议停止口服药物治疗,积极采用外科治疗。胆囊结石的预后怎么样无症状胆囊结石患者大多数都是在常规体检时被发现的。既无明显症状又无阳性体征并不意味着可以高枕无忧了,部分患者在将来可能会出现症状,需要进一步的外科治疗。胆囊结石预后较好,如果病情发展到需要行胆囊切除手术,也不用过于担心,胆囊切除手术是一个非常成熟的手术方式,而且大都是通过腹腔镜完成的。手术后患者通常能快速恢复,当然也有部分患者会在术后短期出现腹痛、腹胀、腹泻等,通过机体代偿及合理药物治疗后大都可以得到缓解或治愈。健康知识“划重点”1.胆囊结石是一种常见的良性疾病,无症状者居多。一般通过腹部超声就可以进行诊断。2.为了缓解症状,服用药物前一定要听取医生的建议。3.所有无症状的患者或是采取保守治疗的患者都要定期复查腹部超声,建议间隔 6~12个月定期随访。胆囊癌高危人群需要间隔 3~6个月定期随访。4. 外科手术切除胆囊是目前唯一能够明确治愈胆囊结石的方式。
近年来,素食主义越来越流行。但有证据表明,素食并非有百利无一害,可能升高某些疾病的风险。因鲜有研究能招募到足够数量的素食参与者,前瞻性大规模研究的数据有限。2019年9月,英国学者发表在《BMJ》的前瞻性研究EPIC-OxFord,考察了在18年随访期间,食肉者、食鱼者、食素者的缺血性心脏病和卒中风险。 肉or素 是个问题 曾经,肉食是难得的美食,再早些时候,甚至是财富、地位的象征。随着生活水平的提高,人们的饮食不再以填饱肚子为目的,更注重品质、营养、健康。但是,吃肉还是吃素更健康,人们一直争论不休。 18年随访揭秘素食对心血管健康的影响 EPIC-OxFord研究,于1993~2001年,在整个英国招募的一个非肉食主义者占较大比例的队列中进行。这项前瞻性队列研究旨在考察食素与缺血性心脏病和卒中风险的相关性。 48188名无缺血性心脏病、卒中或心绞痛(或心血管疾病)病史的参与者,被分类为三个不同的饮食组:食肉者(吃肉者,无论是否吃鱼、乳制品或鸡蛋,n=24428)、食鱼者(吃鱼但不吃肉,n=7506),包括严格素食主义者的食素者(n=16254)。分组于基线和2010年左右(n=28364)收集受试者的饮食信息。 主要结局测量指标为缺血性心脏病和卒中(包括缺血性和出血性卒中)病例,通过截至到2016年的病历记录获得。 在18.1年的随访期,记录了2820例缺血性心脏病和1072例各类卒中患者(缺血性卒中519例,出血性卒中300例)。 调整了社会人口学和生活方式等混杂因素后,与食肉者相比,食鱼者和食素者缺血性心脏病的发生率分别降低13%(HR,0.87;95% CI,0.77~0.99)和22%(0.78;0.70~0.87)(异质性P<0.001)。该差异相当于,与食肉者相比,食素者10年内每1000人缺血性心脏病发病少10例(95% CI,6.7~13.1)。 调整了自我报告的高血胆固醇、高血压、糖尿病、体重指数(BMI)后,缺血性心脏病的相关性部分减弱(全部调整后,素食者的HR,0.90;0.81~1.00)。 相反,素食者的总卒中发生率比食肉者高20%(HR,1.20;1.02~1.40),相当于10年期间每1000人总卒中发病多3例(95% CI,0.8~5.4),多数是由于较出血性卒中发生率高。进一步调整了疾病风险因素后,卒中的相关性未减弱。 在这项英国前瞻性队列中,与食肉者相比,食鱼者和食素者缺血性心脏病发生率更低,但食素者出血性卒中和总体卒中发生率较高。 素食有利有弊 均衡饮食或才是王道 本研究在一个非肉食者占很大比例的队列中,考察了食肉者、食鱼者、食素者和严格素食者患缺血性心脏病和卒中(包括亚型)的风险。 研究者观察到,与食肉者相比,食鱼者和食素者的缺血性心脏病发病率较低,这部分是由于BMI较低所致,与这些饮食相关的高血压、高胆固醇和糖尿病比率也较低。然而,食素者出血性卒中和总体卒中的风险较高。 人类需要多种食物维持生命活动,各种各样的食物都有其营养优势,营养均衡的膳食结构是合理选择种类和数量进行搭配,只有食物多样化,才能保持良好的营养状况。 (选题审校:徐晓涵 编辑:王淳) (本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
酸奶因其风味独特,且有良好的胃肠道菌群调理功能,受到越来越多消费者的青睐。近年来,研究人员还发现,益生菌酸奶对血脂可能还有改善作用。但是,相关研究结果不一致。2019年,发表在《Nutrition M
32岁女性,1年前经检查确诊为甲状腺功能亢进症,开始应用甲巯咪唑治疗,半年前甲状腺功能正常,患者不适症状消失,遂想要怀孕,要求调整治疗…… 病史摘要:女性,32岁。1年前出现恶心、呕吐、腹泻、乏力、体重下降,经检查发现甲状腺肿大,TSH下降,FT3和FT4升高,确诊为甲状腺功能亢进症,开始应用甲巯咪唑治疗,半年前甲状腺功能正常,患者不适症状消失,现应用维持量的甲巯咪唑(10mg/d)。患者计划近期怀孕,要求调整治疗。 查体:双眼球不突,甲状腺Ⅰ度肿大,质软,无压痛,未触及结节,未闻及血管杂音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阴性。甲状腺功能TSH0.80mU/L,FT35.12pmol/L,FT418.6pmol/L,TPOAb160U/ml,白细胞和肝功能正常。 诊断:甲状腺功能亢进症。 处方:1.停用甲巯咪唑。 2.丙硫氧嘧啶片50mg×20片 用法:一次50mg,一日2次,口服。 分析与结果:轻度甲状腺功能亢进对妊娠可无明显影响,但中至重度甲状腺功能亢进及症状未控制者,可致流产、妊娠期高血压症、早产、足月小样儿及围生儿死亡等发生率增高。由于妊娠期机体血容量明显增加,加重心脏负荷,使甲状腺功能亢进患者原有心血管系统症状加重,甚至可出现心力衰竭及甲状腺功能亢进危象,尤其在孕龄为32~34周及分娩期阶段。甲状腺功能亢进危象属于内科急症,即使经恰当处理,孕妇病死率仍高达25%。该病所致心力衰竭较甲状腺危象更常见,主要由T4对心肌长期毒性作用所致,并可加重子痫前期等妊娠期并发症症状。系统治疗甲状腺功能亢进合并妊娠,对减少妊娠并发症至关重要。未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加,早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可通过胎盘刺激胎儿的甲状腺,引起胎儿或新生儿甲亢。所以,如果患者甲亢未控制,建议不要怀孕;如果患者正在接受ATD治疗,血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围,停ATD或者应用ATD的最小剂量,可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢,在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后,如患者选择继续妊娠,则首选ATD治疗,或者在妊娠4~6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。 妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗。由于妊娠10周后胎儿甲状腺可浓集碘,131I治疗会导致胎儿甲状腺功能减退(放射性核素致甲减)的发生。选择放射性碘治疗的甲亢妇女,治疗后的6个月内应当避免怀孕。 妊娠期甲亢一般不主张甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺手术容易引起流产,妊娠晚期甲状腺手术易发生产科意外。如果孕妇对抗甲状腺药物(ATD)过敏、ATD治疗效果不佳,或甲状腺明显肿大,需要大剂量ATD才能控制甲亢时,可考虑手术治疗。手术时机选择在妊娠16~24周,对ATD过敏或治疗作用不敏感者,手术前可用卢戈碘液准备。 妊娠期甲亢首选抗甲状腺药物治疗。治疗甲亢的药物中,丙硫氧嘧啶通过胎盘的量仅为甲巯咪唑的1/4,妊娠期甲亢患者抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶。碘化物可通过胎盘引起胎儿甲状腺肿大并发生甲减,妊娠期最好不用,仅可在甲状腺手术前准备或抢救甲状腺危象时短期内使用。β肾上腺素能受体阻断剂可控制甲亢的症状,但可减少胎盘血流,与自发性流产有关,还可致胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症,故妊娠期甲亢应慎用。碳酸锂可引起婴儿先天性异常,在妊娠期甲亢也应慎用。因此,临床首选PTU治疗妊娠期甲亢。 中国甲状腺疾病诊治指南指出,甲状腺功能亢进症患者如果正在接受抗甲状腺药物治疗,血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围,停用或者应用抗甲状腺药物的最小剂量,可以怀孕。该患者计划近期妊娠,所以停用甲巯咪唑,改用丙硫氧嘧啶。 4周后复查甲状腺功能:TSH2.1mU/L,FT34.28pmol/L,FT416.2pmol/L,将丙硫氧嘧啶调整为25mg,一日3次口服,8周时甲状腺功能:TSH1.03mU/L,FT35.63pmol/L,FT420.8pmol/L,丙硫氧嘧啶维持原来的剂量,12周时甲状腺功能TSH0.85mU/L,FT35.45pmol/L,FT419.91pmol/L。患者甲状腺功能正常,病情稳定,继续原量维持,择期妊娠。
吸烟有害健康,已是全人类的共识。随着室内禁烟,以及大家对香烟危害认知的提高,不少烟民转向电子香烟。甚至不少“老烟枪”的子女,为了老人健康,给老人买电子香烟。因此,自2010年以来,在吸烟者和戒烟者中,电子香烟蒸汽的吸入量均呈指数增长。 电子香烟究竟有没有危害,其实有待商榷。2018年11月,发表在《Thorax》的一项研究,考察了电子香烟蒸汽冷凝物(ECVC)对人肺泡巨噬细胞的促炎症作用。已知蒸汽化可增加电子香烟液体(ECL)的细胞毒作用。 对肺泡巨噬细胞分别进行电子香烟蒸汽冷凝物和无尼古丁电子香烟蒸汽冷凝物(nfECVC)处理。评估肺泡巨噬细胞的活性、凋亡、坏死、细胞因子、趋化因子和蛋白酶释放、活性氧(ROS)释放和细菌吞噬作用。 图A:电子香烟液体,图B:不含尼古丁的电子香烟液体,图C:电子香烟蒸汽冷凝物,图D:不含尼古丁的电子香烟蒸汽冷凝物 结果显示,对电子香烟液体或电子香烟蒸汽冷凝物处理过的巨噬细胞进行培养,细胞活性以剂量依赖性方式降低。 在较低浓度时,电子香烟蒸汽冷凝物比电子香烟液体细胞毒性更大,会造成凋亡和坏死的增加。 不含尼古丁的电子香烟蒸汽冷凝物造成的细胞毒性和凋亡相对较低。 肺泡巨噬细胞暴露于亚致死量的0.5%的电子香烟蒸汽冷凝物/无尼古丁电子香烟蒸汽冷凝物,活性氧产量会增加将近50倍,并可显著抑制吞噬作用。 泛型和一级异型磷酸肌醇3激酶抑制剂,可部分抑制电子香烟蒸汽冷凝物/无尼古丁电子香烟蒸汽冷凝物对巨噬细胞活性和凋亡的影响。 电子香烟蒸汽冷凝物暴露后,白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、CXCL-8、单核细胞趋化蛋白1和基质金属蛋白酶9分泌显著增加。抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,可减轻电子香烟蒸汽冷凝物/无尼古丁电子香烟蒸汽冷凝物的细胞毒作用,达到与基线相似的水平,并恢复细胞的吞噬功能。 本研究提示,与非蒸汽化电子香烟液体相比,电子香烟蒸汽冷凝物对肺泡巨噬细胞的毒性显著更大。电子香烟蒸汽可诱导产生过量活性氧、炎性细胞因子和趋化因子,诱发肺泡巨噬细胞的炎症状态,这部分取决于是否含有尼古丁。吞噬功能受到抑制也表明,电子香烟蒸汽冷凝物使用者的细菌清除能力可能受损。 虽然需要进一步的研究来完全阐明电子香烟暴露对人体健康的影响,但研究者仍告诫大家不要轻信普遍认为的电子香烟是安全的观点。 一些研究考察了电子香烟蒸汽的组成变化,并鉴定出许多可能有毒的化学物质,包括自由基、微粒、甲醛、亚硝胺、挥发性有机化合物和多环芳烃。重要的是,据报道,由于电子香烟中的电池产生热量和/或电压,这些有毒物质中的几种在汽化后含量增加。 许多变量可影响蒸汽的成分:尼古丁含量、保湿剂PG和VG的比例、蒸发过程中使用的能量输入以及达到的温度,都是重要因素。 (选题审校:林巧楠 编辑:王淳) (本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。) (专家点评:基于研究团队的假设:电子香烟雾化后引起的化学成分的变化会增加细胞毒性,而且尼古丁的存在会加剧细胞毒性和促炎作用。)
饮用咖啡的风险和益处已成为大量研究和辩论的一个主题。发表在《心脏》("Heart")上的一项韩国研究现在发现,饮用特定量的咖啡与降低动脉堵塞风险从而减少心脏病发作相关。首尔市江北三星医院的研究人员对 25,138 名没有心脏疾病迹象的男性和女性(平均年龄 41 岁)进行了检查。他们对其饮食习惯进行了调查,并使用 CT 对其动脉中的钙浓度(CAC 水平)进行了测定。咖啡的平均饮用量为每天 1.8 杯,并在 13.4% 研究参与者的动脉中检测到钙。该团队将不饮用任何咖啡组的 CAC 比率,与各种不同咖啡饮用水平组进行比较。每天少于 1 杯咖啡组的钙比率为 0.77,每天 1 至 3 杯组为 0.66,每天 5 杯以上组为 0.81。钙浓度影响最小的为每天 3 至 5 杯咖啡组——其比率为 0.59。据该研究的作者称,这种相关性的一种可能解释就是,经常饮用咖啡与降低 2 型糖尿病的风险相关。而糖尿病转而是动脉硬化的一个强大风险因素。饮用咖啡有可能改善胰岛素的敏感性,以及 β 细胞功能。
当医生的需要不断学习,也有许多进修深造的机会,那么,医生如果跟医院签订了进修合同后,中途想辞职换工作,算不算违约?近日,兰州市的一名眼科医生,就因为辞职遭拒,而将医院告上了法庭。案件经过:医生辞职被拒 状告医院2008年1月至3月,兰州市某眼科医院的眼科医生柯医生为了提升自己的专业水平,赴广州中山眼科中心眼底病专科进修学习3个月。进修前,柯医生与供职的医院签订了一份“进修合同”,约定进修后柯医生需为医院服务5年(到2013年3月已期满)。2013年8月12日,柯医生以“需要调整职业发展方向”等为由,向医院递交了辞职报告。而同年8月28日,医院也给他发了回函,表示不同意辞职。自2013年10月起,医院未再给柯医生发放过工资。此后,柯医生也向医院提起多次辞职请求,要求医院为其办理相关辞职手续,但均遭到拒绝。柯医生遂将医院告上法庭。法庭判决:医生胜诉 解除劳动合同对于柯医生的辞职请求,医院认为不合规,因为双方于2012年1月3日签订了一份劳动合同(期限自2012年1月1日至2016年12月31日),合同还未到期。此外,医院还认为,柯医生的辞职给医院造成了相应的损失。2014年10月23日,兰州市城关区法院对外公布该案的一审判决,柯医生胜诉,与原单位的劳动关系解除。法院认为本案原、被告于2012年1月3日签订的劳动合同虽未到期,但原告已提前30日以书面形式通知了被告,符合《中华人民共和国劳动合同法》中第三十七条解除劳动合同的相关规定,因此,柯医生与其供职医院的劳动关系于2013年9月12日解除。(环球医学编辑:吴星)