湘雅医院皮肤科科普号

结节性硬化症是首批罕见病目录收录的疾病之一，皮肤病变是严重影响患者美观的因素，但是该病通常会有系统受累，并有遗传倾向，湘雅医院结节性硬化MDT团队的诊治工作目前走在全国的前列，我们会综合评估患者的病情，作出最为科学合理的治疗选择。

荨麻疹是临床中最常见的疾病，咨询中最常见的问题以下统一回复：1、荨麻疹临床表现为一过性风团，通常24小时内会消退不留痕迹。严重中会有一过性的唇粘膜、眼睑或者阴茎等部位的水肿，我们称之为血管性水肿。因为临床症状典型，所以诊断容易，一般不需要特殊检查。中南大学湘雅医院皮肤科施为2、反复超过六周的发作为慢性荨麻疹，可以做过敏原检查。3、过敏原检查项目有限，为常见的食物过敏原及呼吸道过敏原，阳性结果需要结合临床分析，生活中避免接触有助于减少复发。阴性结果不代表其他物质不过敏。药物、腐败食物、食物添加剂及过敏原外的其他物质也有引起过敏的可能，所以日常记日记观察皮疹与生活中接触物质的规律很重要。我们碰到过本身对牛奶不过敏，但是接触了注射了青霉素的奶牛产的奶后过敏的情况，目前饲养场会有给动物喂养抗生素的情况，所以患者会出现有时候吃鱼虾肉不过敏，有时候又过敏的情况，4、冷热、日光、压力、寒冷也会诱发荨麻疹，称之为物理性荨麻疹。5、内脏疾病如乙肝、咽喉炎、幽门杆菌、甲状腺疾病、妇科炎症、红斑狼疮、干燥综合征等也会诱发荨麻疹，所以就诊时要主动告知医生所患疾病以进行正常评估。6、一部分荨麻疹找不到原因，称之为自发性荨麻疹。我的观点是要随诊观察，充分评估内脏情况。7、超过24小时以上不消退的风团或者消退后留下痕迹的皮疹与荨麻疹性血管炎或者自身免疫性疾病有关，需要进一步的免疫检查或者皮肤活检，8、所有荨麻疹的治疗都是抗组胺药物治疗为主，现在国内外的治疗指南一律推荐第二代抗组胺药物，通常为一种药物，常规治疗无效后加倍剂量治疗，部分药物可以加倍至3-4倍通常有效，在加倍治疗无效的基础上再换药治疗或者联合治疗。9、 顽固性荨麻疹可以使用免疫抑制剂及糖皮质激素，但需要医生充分评估病情权衡利弊。尤其合并乙肝患者，必须在抗病毒的基础上进行。10、生物制剂可以用于顽固性荨麻疹，但价格昂贵，有条件的患者可以考虑使用。11、急性荨麻疹发作时可以出现严重腹痛、腹泻，喉头水肿窒息、过敏性休克等危及生命，此种情况下要克服一切困难及早去医院急诊就诊。12、抗组胺药物常见副作用是嗜睡、口干，副作用因人而异。 驾驶车辆者需要格外注意，可以晚上服药或者服药期间避免开车。老年男性服药可能会加重前列腺炎，严重者会出现急性尿储留，所以有前列腺炎的患者就诊时要告知医生病情。青光眼患者服药后会引起眼压升高的可能，尤其是第一代抗组胺药。13、螨虫是常见引起荨麻疹的环境因素，常见于棉絮、羊绒、鸭绒、废书废报、厚的窗帘、床底、席梦思等处，慢性荨麻疹患者建议常规定期清洁环境，除螨消毒。14、宠物容易引起过敏，有慢性荨麻疹的患者不建议饲养宠物。15、烟酒槟榔及辛辣食物会加重病情发作，尽量避免。16、忌口是相对的，什么东西吃了会发病是你自己说了算，不是别人说了算，也不是老中医说了算，吃了不起坨就可以吃。 中南大学湘雅医院皮肤科 施为

痤疮是年轻人群好发的常见皮肤疾病。该病诊断容易，治疗有效，但依然存在一些治疗误区，不同级别不同医院的医生对于治疗方案的选择可能会有不同侧重点，也有一些患者拿着学艺不精的医生开的处方来我门诊就诊，让我极为感慨。下面是我对于该病治疗方案的理解：1、 痤疮分为轻度、中度、重度及爆发型等，性别，年龄，是否存在怀孕计划及患者的经济条件，就医是否方便，皮肤性质是否敏感还是非常油腻，是以粉刺为主要表现还是结节囊肿为主要表现，是否与月经周期相关，是否合并便秘，是否合并肝炎等基础疾病等等所有的因素都是我选择药物或者治疗方案的考虑因素，所以初次就诊时最好选择面诊或者将以上详细信息一并提供完整。2、 轻度痤疮通常表现为小的高出皮面的丘疹、粉刺，可以合并个别结节，如果合并有毛孔粗大，黑头等，经济条件好的患者建议果酸治疗，该方法为外用治疗，几乎没有副作用，油性皮肤可以耐受，还可以去除黑头，收缩毛孔，提亮肤质，去除炎症后色沉。如果是敏感肌肤，建议使用水杨酸治疗，水杨酸具有抗炎修复皮肤屏障及保湿的功效。该治疗的缺点是必须由医护人员操作，每半个月1次，3-5次一个疗程，少数人在第一次治疗过程中会有爆痘现象，通常3次左右会逐渐控制皮疹，疾病出现明显改善。缺点是有点儿小贵，我们医院的价格是1次1000元左右，有的地区可能更贵一些。当然中度痤疮也可以使用该方法。如果不方便去医院治疗或者经济条件有限而治疗欲望强烈，可以选择家用的2%超分子水杨酸外用，长期使用也会有很好的效果。建议治疗期间要注意使用保湿霜及防晒。3、 中重度痤疮和囊肿型痤疮，如果没有肝炎，没有生育计划，我建议使用异维A酸口服治疗，我在门诊中最常推荐的剂量是每天两粒，严重者可以每天3-4粒。建议与食物同服或者牛奶送服。该药疗效肯定，坚持治疗有效率接近100%，但是限制其使用或者患者依从性不好自行停药的原因是其几乎人人都会出现的副作用，大约一周左右会出现嘴唇干燥脱皮，面部皮肤发红敏感，晒太阳更加严重；此外少数患者头一个月会有爆痘现象。所以门诊中所有处方该药的患者我都会反复叮嘱使用皮肤屏障修复乳，用以擦皮肤及嘴唇。该药通常需要使用3个月以上至半年。足疗程是保证不容易反复发作的关键。服用期间严格避孕，通常停药3个月以上再考虑怀孕。所以近一年内有生育计划的患者慎重选择该药。4、 多西环素也是我最常处方的治疗药物，该药性价比最高，副作用是胃肠道反应。用于痤疮的目的不是抗细菌，更多的是其抗炎的作用，所以通常也需要使用2-3个月左右。该药通常不与异维A酸同时使用，会出现头痛等假脑瘤样副作用。适用于敏感性肌肤的痤疮患者或者不能耐受异维A酸副作用的患者。米诺环素属于类似药物。此外红霉素、克拉霉素等大环内酯类药物也可以用于痤疮治疗，均源于其抗炎的作用。不推荐使用其他的抗生素如青霉素、头孢等。5、 中成药如丹参酮有调节雄激素的作用，同时可以改善便秘的情况，对于痤疮与月经周期有关的女性患者非常适合使用。6、 螺内酯有抗雄激素作用，同样适用于痤疮与月经周期有关的女性患者。不推荐男性使用，因为男性会出现乳房发育的副作用。女性囊肿型痤疮或者合并多囊卵巢综合症的患者我也会使用达英35治疗，疗效肯定。7、 外用药物主要包括异维A酸制剂，阿达帕林凝胶等，同样都有刺激性作用及光敏的副作用，因而我很少会与口服异维A酸药物同时使用。过氧苯甲酰凝胶也是很好的外用药物，刺激性小。这些药物使用时建议点涂在痘痘上，不建议满脸涂抹。建议晚上使用避免光敏。8、 光动力治疗适用于囊肿型痤疮，疗效肯定但是价格昂贵，需要医生全面权衡利弊。9、 光电治疗是目前医美届发展最快的领域，可以解决很多药物治疗解决不了的问题，如痘坑，痘印，痘疤，毛孔粗大等。药物联合光电治疗也能更快地起效，目前光电治疗技术成熟，疗效肯定，适合有经济条件的患者选择。当然光电治疗的资质存在良莠不齐的现象，皮肤科医生尤其是大医院的皮肤科医生都是经过严格的临床培训熟知皮肤的各种特点，有皮肤组织病理基础的医生对于微观下的皮肤结构了解也更加精确，此外选择适应症也更加苛刻，精益求精的医生对于激光仪器的认识也更加深刻，所以会出现同一个疾病同一台机器不同医生操作效果会有差异的情况出现。所以建议患者在治疗前一定要睁大双眼，选择值得信任的机构和医生。10、 痘痘的治疗从每月数十元至数千元不等，每一个阶层的人都可以找到合适的治疗方案，祝大家都能恢复美丽的肌肤。

今天做这个患教是有感于昨天从浙江远道而来的患友，他10余年漫长而曲折的求医过程很让我感慨，其实他不是唯一的。目前国际上仍称青斑样血管病为孤儿病，是比罕见病更加罕见的疾病。最近的文献显示总结了全球70年发表的论文只有339个患者。我是在中国首先运用利伐沙班治疗该病发现非常良好的效果的，现在也在各种全国会议或者网络会议上讲课希望引起各相关科室的医生对于该病的认识，避免延误诊断和治疗。但是随着病例的增多，也发现部分患者疗效不尽如人意，原因有待研究。这篇文章我贴出了血管炎的常用诊疗思路，是我花了好几天的时间结合自己的临床经验画出来的。更多的是教育众多的基层和下级医生。对于患者而言，稍微了解一下会更加理解医生在疾病面前的众多周全的思考和选择相关检查的意义。也可以更好地配合医生完善诊断，以选取最优化的治疗。优秀的医生面对网络咨询会更加慎重。而门诊面诊的时间非常有限。现在越来越多的疑难病例经过各个地方，各个医院和各个科室的推荐会来到我的门诊。这类患者希望您在预约我的门诊时提前把所有的门诊资料先上传给我，以便我预先浏览，不浪费面诊的几分钟时间。 我的病友群里有几个青斑样血管病的患者。我正在研读最新的国外进展，其实在诊断和治疗上我们已经基本同步。我们也处于全国领先。近期内我会制定出一个完善的调查表格，到时候拜托大家认真完成调查。尽管遥遥无期，但是我们一起努力攻克这个疾病。

2019年被誉为银屑病生物制剂的元年，这一年银屑病患者的药物选择上了很大的台阶。包括IL-17a抑制剂如苏精单抗，妥姿，IL-12、IL-23抑制剂乌司努单抗（喜达诺），加上之前的TNFa抑制剂英夫利昔单抗，阿达木单抗，依那西普等。和这几天作为首批国家特批的临床进口新药IL-23抑制剂特诺雅。今天晚上的网络会议有医生问到我如何选择的问题，我想这也是患者关心的问题。 不论是生物制剂还是银屑病治疗过程中选择的抗表皮增生的药物阿维A，细胞毒性药物及免疫抑制剂MTX，环孢素等，包括中药制剂（传统治疗银屑病的中药制剂多包含有砷剂等潜在致肿瘤的毒性物质），正规医院的皮肤科医生一定是从长远的眼光看待疾病，首先关注的是毒副作用而不是快速起效。否则皮肤好了命也没了绝不是治疗的最终目的。因而银屑病患者一定要有足够的耐心和良好的依从性配合医生一起来管理疾病。大家的目标是一致的。常规治疗我通常会选择上阶梯方案，即使用最简单副作用最小的药物将疾病控制在可以接受的范围（不求盲目的所谓根治），当使用系统治疗之前需要全面评估血象，肝肾功能血糖血脂，因为不同药物靶向的副作用器官不同。具体处方药品需要您亲自过来面诊，起码前期治疗需要面诊，在观察药物疗效的同时关注可能出现的副作用以便及时调整调整方案。而生物制剂也是如此，除了价格因素，不同的合并疾病会选择不同，如合并炎症性肠病的患者不适合选择IL-17抑制剂，而合并关节病的患者最合适的药物是TNFa抑制剂。工作繁忙希望减少就医次数者可以选择一年4次皮下注射的乌司奴单抗或者特诺雅单抗。希望最快速起效的选择IL17单抗等，准备怀孕或者儿童选择也有不同。合并有乙肝结核的患者选择更加需要慎重。所以部分患者求医心切可以理解，但是在任何治疗开始之前选择信任的医院和医生充分评估病情选择最佳治疗方案长期管理更加重要。银屑病虽然不能根治，但100%的皮损清除率长期维持不是梦。

临床上面部皮炎的复杂性远远超过上述疾病，只有首先明确诊断才能后续针对性治疗取得良好的效果。面部更加需要慎重选择使用激素及他克莫司软膏。必须在医生指导下使用。再次提醒市售的所谓纯天然草本苗药之类的消字号产品往往含有强效激素。门诊常见的激素依赖性皮炎都可以问出长期使用这些产品的历史。某些面膜和美容机构出售的护肤品也是如此。想要正确的治疗请选择正规的医院皮肤科就诊。

双小腿的疼痛性红斑结节最常见的诊断是结节性红斑。但是这不是最终的诊断，根据患者发病原因合并症状的不同，最终的病因诊断才是目的，因为直接会影响到药物的选择和治疗方案的选择。所以不要嫌麻烦哦，面诊是必须的。

激素软膏是皮肤科最常用到的药物。以湿疹为例，从数月的宝宝到耄耋之年的老人都会得病，虽然都会用到激素软膏，但是宝宝通常用弱效或者中效，成人的皮肤柔弱部位如面部及皱褶部位、阴囊也会选择弱效短期使用。了解了激素的特性及掌握了它的副作用正规使用是治疗的基石。药房的健字号或者消字号药膏往往为了追求短期疗效添加了强效或者极强效的激素，因此长期使用而引起的激素依赖和严重副作用在日常工作中几乎天天碰到。所以如何选择及使用时间请咨询医师。

现如今，痤疮（青春痘）患者非常之多，很多中重度痤疮患者均需要长时间口服异维A酸胶囊治疗，部分患者对于口服异维A酸治疗过程中存在不少副作用的疑虑和担心，转载国内专家的部分科普介绍以供大家参考和学习。1、为什么要使用异维A酸治疗痤疮？口服异维A酸治疗严重痤疮已有超过30年的历史，目前在最新的国内外痤疮治疗指南中其地位不断提升。重度痤疮，各指南均推荐为首选治疗方案。欧洲指南甚至将其作为治疗中、重度痤疮的一线药物，取代了传统的口服抗生素（多西环素、米诺环素等）。美国指南也首次将小剂量口服异维A酸治疗中度痤疮给予了A级推荐。口服异维A酸是国内外指南治疗重度痤疮的一线推荐用药，有效率高、疗效肯定。异维A酸可以作用于痤疮发病的四个环节：抑制皮脂腺细胞增生和皮肤油脂分泌；调节皮肤毛囊口角化；抑制痤疮丙酸杆菌的增殖；抑制皮肤的炎症反应，因此成为治疗痤疮的重要药物。2、口服异维A酸多久能见效？1周：皮脂分泌减少，出现唇炎；2周：痤疮早期加重（“爆痘”），皮脂分泌明显减少；4周：面部炎症损害减少；6-8周：躯干炎症损害减少，粉刺减少；3-8月：结节、囊肿持久性痊愈。异维A酸口服一般一个月左右见效，三个月左右大多数患者可以控制症状。在控制病情后医生会根据个体情况调整用量，逐渐减量，继续巩固，总的疗程可达半年以上，这样可以最大限度地减少和避免复发。总的治疗累积剂量国内指南推荐为60mg/kg体重，欧美指南推荐为120-150mg/kg体重。3、口服异维A酸会有哪些副作用？如何应对？1）唇炎：由于异维A酸可以抑制油脂分泌，最常见的副作用为唇炎甚至唇部皲裂，皮肤干燥，唇炎发生率在90%以上，但这也是药物有效吸收的标志。异维A酸小剂量口服时，唇炎发生率明显降低，润唇膏可预防、改善唇炎。2）脱发：异维A酸服药时有可能会出现一过性脱发，属于休止期脱发，但这是可逆的，停药后可恢复。药品说明书中“停药后不能恢复的脱发”，国内外文献未查阅到具体资料，临床中也暂未碰到。3）光敏反应：维甲酸类药物均具有一定的光敏性，可以增加皮肤对紫外线的敏感性，所以服药期间注意防晒，物理防晒为主，适当使用防晒霜，积极保湿护肤即可有效对抗光敏的副作用。4）肝功能异常：一般用药前医生会询问既往有无肝脏疾病、肝炎病史以及肝功能情况。服药期间极少数患者会出现转氨酶轻度升高，注意该药物只是通过肝脏代谢，但是并不会导致严重的肝脏损伤，因此服药期间可以定期监测肝功能。停药后转氨酶也可自行恢复，不必过度担心。5）致畸和严格避孕：这是维甲酸类药物最需要注意的，育龄期患者，无论男生女生，均需要严格避孕，停药三个月以上才可以考虑怀孕，但注意的是异维A酸并不会影响生育功能。4、停药后会不会大面积复发？很多患者担心停药后会痤疮会大面积复发或油脂分泌加重，其实这是过度担心。临床上大部分复发的患者是因为药物的疗程和累积剂量没有达到要求，我遇到的很多复发患者是因为口服1-2个月痤疮消退了就自行停药，这样的治疗只能短期控制，无法达到长期控制的作用。痤疮的慢性病程和易复发的特征是临床诊疗中的难题。目前药物治疗中唯有口服异维A酸达到累及剂量或足够疗程后能显著降低痤疮的复发率和复发严重程度。另外，改变不良生活、饮食习惯对预防复发有帮助。对于易复发的痤疮，可在系统治疗症状缓解后外用维甲酸类药物维持治疗，其安全性和有效性均高于其它维持治疗药物。当然也可以根据病情需要小剂量口服异维A酸维持治疗。5、服用过程中的注意事项：因药物为脂溶性，需要餐中或餐后立即服用，有利于吸收；避免与多西环素等四环素类抗生素连用；月经期正常使用，无需停药。

婴幼儿湿疹是常见病，随着年龄的增长，大部分患者可以逐渐减轻或好转，治疗上注意： 1、保湿，保湿，保湿！！！保湿非常重要。 2、外用药：首选糖皮质激素软膏，如地奈德乳膏，丁酸氢化可的松乳膏，糠酸莫米松软膏等。也可配合非激素类的药膏，如他克莫司软膏或吡美莫司软膏，特别是对反复复发需要长期坚持用药的宝宝，交替使用可有效减少不良反应。 3、口服药：对瘙痒剧烈的，可以睡前服用西替利嗪滴剂、氯他定糖浆、扑尔敏等