北京309医院移植研究所泌尿外科科普号

肾移植术后是尿毒症患者获得新生的开始，之后的一系列过程就像人的一生一样可以分为几个阶段，而每个阶段呵护的重点内容也将不一样。根据目前的认识和理解，肾移植术后可以分为以下几个阶段： 1、肾移植术后头两周 这两周主要是外科手术后的康复和移植肾功能的恢复，这两周重点注意外科并发症如出血、尿瘘、淋巴漏等情况。同时在这个时间内开始使用免疫抑制剂，需要检测免疫抑制剂浓度，还有手术后伤口逐渐愈合，在术后2周左右可以拆线。这个时间内还要注意帮助患者认识免疫抑制剂的种类和可能的副作用。术后两周内也是急性排斥反应的高发期，需要及时添加免疫抑制剂，并测定浓度，以免药物浓度过低诱发急性排斥反应。术后2周左右，如果移植肾功能恢复良好，伤口愈合良好，则可以考虑出院。 2、肾移植术后2周至术后6月 这段时期患者已经出院，住在医院附近的房子内。这段时期的重点是定期去看肾移植医师门诊，同时监测药物浓度和各项指标，最主要的是血常规，其中以血WBC计数，血淋巴细胞计数，血红蛋白，血小板计数，血生化包括肝肾功能、血脂，电解质等，药物浓度，还有尿常规。这段时间呵护的重点是预防感染，在家中记日记本，记录移植后日记：体重、尿量、体温、服用药物情况等内容。同时预防排斥反应。这段时间移植医生需要根据患者情况对免疫抑制剂药物进行调整， 以达到不感染、又不排斥发的水平，其中技巧只可意会不可言传。每个移植中心经验都会不一样。这段时间的随访频率是3月内每周一次，3-6月每两周一次。 3、术后6月至术后3年内 在肾移植术后6月如果过去，患者情况稳定，则相对获得了解放。患者可以考虑开始返回老家，或者重返学习和工作岗位。这段时间的重点主要是预防远期并发症，预防慢性排斥反应的发生，远期感染如泌尿系感染，皮肤感染等并发症。同时需要注意监测各种药物副作用，特别是免疫抑制剂副作用。此段时间的随访频率为每1-2月一次 4.术后3年之后 随着肾移植时间延长，移植肾逐渐在受者体内安家落户，此期呵护重点放在肾移植慢性排斥反应和远期并发症如肿瘤、骨质疏松、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂等此类并发症上来，因为这些并发症会影响移植肾和患者寿命。因此，此次也要根据患者情况来及时调整免疫抑制剂方案。有些患者会出现蛋白尿、血尿，这些需要考虑移植肾病复发。 5.术后10年以上 这类患者跟3年以上大同小异，只是随着移植时限的延长，肾移植受者紧张的心理会松懈下来，容易放松对自己的要求和监控，可能会增加一些相应的风险。 6. 移植肾出现远期问题的时期 这是指一类特殊情况，主要是指移植肾出现功能异常，临床表现为血肌酐升高、蛋白尿血尿等情况。这个时期是各种免疫抑制剂相对调整较大，人的状态变化最剧烈的时期，因此需要特别提出。这种主要防止免疫抑制剂使用过强的并发症，比如远期各种感染，特别是严重的肺部感染。同时也要注意胃肠道感染，尿路感染等。同时也要注意对待这期需要有一个整体观，不要为了拼命保护移植肾而损坏了整个机体的健康，导致全身严重并发症，如果这样，就是捡了芝麻，丢了西瓜。保肾没有价值。 这只是我们的经验分为肾移植后各个时期，但是这种分期不是绝对的，是一个相对连续的过程。在各个时间能掌握不同的呵护重点，对于肾移植受者和医生都是大有裨益。

男性生育力持续下降已是不争事实！有文献报道：男性精子质量以每年百分之一的速度下降，这绝不是危言耸听！这个速度十分惊人，男性生育力已然到了最危险的时刻！每个人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能导致这些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索静脉曲张就是其中一种。那么，究竟什么是精索静脉曲张呢？又是什么引起的？请仔细阅读这篇文章，我想大部分关于精索静脉曲张的问题都可以在此找到答案： 1、问：什么是精索静脉曲张？病因是什么？ 答：俗话说：苍蝇不叮无缝的蛋。男人的“蛋蛋”有层层组织包裹，自然没有缝，也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了，这不，有东西进来了。对，就是蚯蚓！当然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不会在你的阴囊里面松土，也不会吃掉你的“蛋蛋”，事实上它是一条条在精索静脉，只不过它现在变粗了，而且走行比较迂曲，所以看着像蚯蚓，而这种情况有一种更加专业的称呼方法：精索静脉曲张。精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。是男性中常见疾病。导致精索静脉曲张的常见原因有：⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流；⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；⑶精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。此外，左边静脉曲张发病率明显高于右边，这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长，位于乙状结肠后面，且呈直角进入肾静脉，回流阻力大；⑵近端钳夹现象：肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形，压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象；⑶远端钳夹现象：左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。 2、问：静脉曲张为什么导致不育？ 答：精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：⑴高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。⑵高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。⑶缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生和成熟。⑷毒性物质的影响。精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍。⑸静脉曲张时附睾损害，使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。⑹两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。 3、问：精索静脉曲张发病率有多高？ 答：总体来说，精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变，多见于左侧，约占85%～90%，双侧为10%。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%。 4、问：精索静脉曲张有哪些常见的症状？ 答：精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。 5、问：如何诊断精索静脉曲张？ 答：精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级：只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级：休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。 6、问：哪些精索静脉曲张需要手术？ ①睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；②精液检查异常；③精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；⑤双侧精索静脉曲张；⑥青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。 7、问：手术是否一定有效？ 一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的；再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。 8、问：精索静脉曲张患者手术早进行好还是晚进行好？ 答：要结合病人意愿，疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育，一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重，并且已经有小孩，精液也属于正常，但如果病人过几年还想要小孩，则要进行随访，如果发现精液质量下降，则要进行手术。儿童精索静脉曲张，还要进行评估，排除一些原发疾病（如胡桃夹综合征）导致继发性精索静脉曲张，必要时需要对原发疾病进行处理。对于青少年精索静脉曲张，除了常见病因外，还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤，表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反，精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害，目前尚缺乏令人信服的资料。 9、问：精索静脉曲张治疗方式？优劣性？ 从19世纪40年代开始，科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说，经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止，全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法，效果最好。其实，手术也是经历一个漫长的发展过程，最初是高位结扎术，这种是很经典的手术方法，治愈了大量的患者，但是，这种术式由于是开放手术，是肉眼下直视下操作的，精索的动脉和淋巴管都很细小，大部分情况下肉眼很难辨别，容易误扎到动脉和淋巴管，术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿，并且由于位置较高，术后复发率也较高。20世纪末，利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率，但是由于该种术式要进入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，只有2－75px长，深度也只有3－100px，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险，并且由于是在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，就可以避免误扎，大大减少了手术的并发症，并且手术效果较之前的所有术式更加好，费用也低于腹腔镜手术，国外基本上都采用显微镜下的术式。 10、问：常见并发症？ 复发、水肿和睾丸萎缩。但是我们显微手术复发率小于2%，极少水肿，目前我们还没见睾丸萎缩病例。 11、问：显微精索静脉结扎术后需要注意那些？ ①术后1-2周适时地抬高阴囊，有条件可进行冰敷（每日3-4次，每次20分钟），以上策略都可根据您的需要适当延长。术后2-3周内建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤。 ②为了最大限度地促进伤口愈合与恢复，建议您术后空出一周的休息时间。多躺少站——促进侧枝循环开放，促进睾丸附睾血液及淋巴液回流——减少附睾炎及鞘膜积液并发症。 ③术后应禁欲2-4周，包括自慰与性交。梦遗、晨勃与自发勃起不会造成损害，请您勿需担心，避免主动刺激即可。 ④术后切口出轻微的不适、疼痛、肿胀及炎症属正常现象。阴囊、腹股沟区可肿胀至网球般大小，以上情况可在数周内缓解。切口区变硬或形成局部硬结是常见反应，数月后组织痊愈变软后即可缓解。切口及附近区域可有轻微麻痹感，数月内即可改善。 ⑤出现以下情况时请及时联系医生：疼痛持续加重且止痛药无效；切口和阴囊红肿并在数日内恶化；高热、寒战、恶心呕吐或切口流脓。 ⑥三个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动;平时不要久站久立。 ⑦不吸烟饮酒,饮食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白质的摄入,营养均衡,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。 ⑧术后半年后术前的症状，多数朋友症状会得以缓解或治愈。此时可以增加运动量或运动负荷，如慢跑、打篮球等。让自己高兴起来，保持乐观的心情是非常重要的，有利于术后恢复。 12、问：静脉曲张治疗后会复发吗？多久需要进行复诊？ 答：精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。 13、问：术后精液质量是否会下降？不适症状会有加重可能吗？ 理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：1.术后水肿、萎缩，这和手术有关；2.精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。 14、问：.精索静脉曲张的保守治疗？ 答：无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（1-2年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。具体如下：⑴要注意生活规律、作息规律、适当进行运动。避免重体力劳动及运动，避免久站、长时间登山等，做到劳逸结合。过度运动会导致静脉压力过大影响精索静脉。吸烟、酗酒对于该病也有一定影响。⑵针对精索静脉曲张的药物：①七叶皂苷类：代表性药物为迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。②黄酮类：代表性药物为爱脉朗2片分午餐和晚餐时两次服用，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。⑶改善症状的其他药物针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量。⑷改善精液质量的药物：①肉碱类：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质,它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉碱5mg)/次,口服,每天两次,连续服用4～6个月。②雌激素受体拮抗剂:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性,促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状态。克罗米芬25mg/d,30d为1疗程,用药25d、停药5d,连用3个疗程。③抗氧化药物：如维生素E，可通过清除氧自由基，保护精子膜的脂质过氧化，治疗弱精子症和精子功能缺失。④人绒毛膜促性腺激素：人绒毛促性腺激素1000U/次,肌肉注射,每周3次,总剂量30 000U。据文献报道，人绒毛膜促性腺激素可用于治疗精索静脉曲张术后不育。它能直接刺激睾丸的间质细胞产生睾酮，并能影响睾丸的生精小管的生精上皮，从而改善生精功能。人绒毛膜促性腺激素能有效恢复睾丸的代谢，提高精液质量。⑤植物药及中药类：有研究显示，植物药及中药类能够在一定程度上改善精液质量，但这方面尚缺乏充分的循证医学证据。⑸可使用阴囊托抬高阴囊，改善睾丸坠胀不适，也可以使用一些物理降温法，如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含维生素的蔬菜水果。这些方法也对预防精索静脉曲张有很好的效果。⑺建议6个月去医院复查一次睾丸彩超，有生育要求的建议复查精液。 15、问：如何评价精索静脉曲张睾丸功能 答：⑴睾丸的大小、质地:睾丸是精子的生产线，睾丸越小，意味着产能萎缩，会造成少精子症，自己怎样估计睾丸大小是否正常呢？自己可以用手做成OK手势去套睾丸，如果大小和O型环差不多，说明睾丸大小正常。睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸情况下。一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30-35mL。 ⑵精液检查:鉴于精液质量存在波动，建议在3个月内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等。 ⑶血清睾酮：建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。 ⑷血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可选）、血清抑制素B（可选）：血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。 ⑸睾丸活检:一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。

多发性肾囊肿与多囊肾一样，都是肾脏中的囊，这在很多人看来是同一种疾病，但其实多发性肾囊肿与多囊肾绝对不能轻易的混为一谈，他们并不是同一种病。多囊肾是一种遗传性的肾脏囊性疾病，也就是说有家族遗传倾向。肾脏被大大小小的囊肿所取代，大者可很大，有数厘米，小者可肉眼仅能可见，密密麻麻遍布整个肾脏，使肾体积整个增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊内为淡黄色浆液，有时因出血而呈深褐色或红褐色。囊液内含有尿素、尿酸、肌酐、蛋白、磷酸盐及脱落上皮细胞等。从家族性来看，多囊肾有典型的家族史，有婴儿型和成人型之分，婴儿型常常因肾脏没有功能，而在出生不久就夭折。而成人型多在四十岁以后才会发病。会有腰痛、感染、血尿、尿痛等症状。多囊肾并非为少见病，一般为两侧发病，单侧发病者，极为罕见。男女两性发病率相等，任何年龄都可发病，但多数在40～60之间发现。多发性肾囊肿并不是一种独立的病，在一般情况下，它属于多囊肾，或者属于单纯性肾囊肿。多发肾囊肿是最常见的肾脏异常，任何年龄都有发病的可能。大多数肾囊肿不会引起任何症状。多发肾囊肿可以是先天，如胚胎时期形成的，也可能是创伤、炎性、肿瘤等原因引起。常见的疼痛位于背部或腹部，通常是间歇性的。但也有可能出现突发性剧痛，伴有全身不适和发热的症状。 二者简单鉴别：多囊肾没有完好的肾实质，在没有大囊肿的肾实质部位，回声也明显增强，高于正常肝或脾的内部回声；多发性肾囊肿的肾实质回声仍属正常，其回声低于肝或脾的内部回声；多囊肾多为双侧，并有肝脏囊肿，同时有肾功能不全，有家族病史；多发性肾囊肿，单侧较多见，肾功能一般正常。没有家族病史。 一般囊肿直径少于4cm，无肾盂肾盏明显受压，无感染、恶变、高血压，或症状不明显者，只需密切随访观察，定期 B超复查。 治疗措施：多囊肾治疗措施：低盐低蛋白饮食，避免过分的剧烈活动，避免任何感染及外伤，上述措施对保护肾功有一定好处。本病之预后不佳，过去在成年病例发现本病后，一般平均存活年限在10年在右，而出现尿毒症后生存年限，常不超过5年。对晚期病例采用透析治疗或肾移植，预后较过去大有改观。肾囊肿的治疗措施：需因人因病情而异，不可一概而论。因为肾囊肿发展慢，在无症状时不损害肾脏，对健康无危害，且患者发现时一般年龄较大，因此对于无症状的患者，即使囊肿较大也可不行治疗，而采取定期复查肾脏B超；如患者腰部疼痛、排尿异常系由于肾囊肿引起，且肾囊肿直径在5cm以上，可采取手术治疗。

1.供者:血常规，生化，凝血，感染八项，尿常规；腹部超声，心脏超声（60岁+），妇科超声（限女性），ECT，泌尿系CT加血管三维重建（检查单备注亲属供肾需重建血管），心电图，肺部CT。 2.受者：血常规，生化，凝血，感染八项；心电图、肺CT、腹部超声、心脏彩超、双下肢动静脉超声。 3.供受者：配型。

世界卫生组织估计，全世界三分之一的人口曾经感染过结核分支杆菌，并且每年有大约八百到一千万的新发感染者。泌尿系结核（Urological tuberculosis ，UTB） 是发病率仅次于淋巴结核的常见的肺外结核，90％的病例在发展中国家，指肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核性病变,后三者均继发于肾结核。肾结核的晚期表现是患肾自截、对侧肾积水及膀胱挛缩，后者严重影响生活质量，需要做创伤较大花费也多的膀胱扩大手术。 Figueiredo等收集至2008年4月已经发表的英文文献，表明泌尿生殖系结核是全球发生的一钟疾病， 7.4%会发生肾功能衰竭；而发展中国家更可能因延迟诊断，并伴有肾功能衰竭、肾切除和膀胱挛缩等高发生率。泌尿系结核的治疗原则是积极进行全身抗结核治疗，争取达到治愈、避免手术。但是，临床实践中，诸多因素使得肾结核的治疗转归多为患肾切除：（1）肾脏结核早期表现为尿路刺激症状，初诊医生容易误诊为膀胱炎等普通泌尿系感染；很多肾结核的临床症状不典型，明确诊断时大多已处于疾病的中晚期，造成患肾已出现严重破坏和积水。（2）部分患者抗结核治疗后较早发生患侧肾盏、输尿管狭窄或闭锁，造成治愈假象，并导致肾脏进行性损害。（3）在较为长期的抗结核药物治疗后，往往因输尿管壁增厚或纤维化等结果，加重输尿管梗阻及肾积水，导致患肾功能丧失。笔者在工作中经常遇到晚期泌尿系结核患者，最小患者只有十几岁，肾脏因为结核感染严重破坏，被迫切除，虽然一个肾脏正常情况下也可负担身体需要，但抗风险和打击能力肯定不如双身健全者。而且，少数结核患者为双侧肾脏先后发病，一侧切除后，唯一肾脏再发生结核病变，处理不及时将会面临罹患尿毒增的风险。在当前早期肾癌都可以保肾治疗的时代，仅仅因为本可治愈的感染性疾病而将肾脏切除真的是非常遗憾的事情。笔者虽然做过各种努力，但保肾成功率并不高，主要原因还是没有在疾病早期得到恰当诊治。泌尿系结核的早期诊断和合理治疗是保住患肾、治愈疾病的关键所在。在早期全程正规抗结核治疗基础上结合当今先进微创泌尿外科技术，在部分早期泌尿系结核患者，还是有很大希望将患肾保住，并控制住感染的蔓延。这需要广大医务工作者对泌尿系结核这一肾脏“杀手”提高警惕，特别对反复出现的诸如呢尿频、尿急和尿痛等下尿路症状不要仅仅下一个“泌尿系感染”或“慢性前列腺炎”的诊断。广大患者也要配合医生做相关检查的筛查，并在整个较长的治疗周期中保持良好的依从性，才能得到最好的治疗效果。医患共同努力，打好泌尿系结核保肾治疗攻坚战！本文系柏宏伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

早泄是男性最常见的性功能障碍，发病率约为20%~40%，约75%的男性在其一生中的某一阶段会发生早泄。早泄可直接损害男性的自尊心，影响夫妻感情及家庭的稳定和谐，因此越来越受到人们的关注。 一、定义 早泄定义包括以下3方面的内容：(1)阴道内射精潜伏时间短；(2)缺乏对射精的控制能力；(3)无法得到性满足。国际性医学会于2008年将早泄定义为总是或几乎总是发生在插入阴道以前或插入阴道的1分钟以内射精，完全或几乎完全缺乏控制射精的能力，并造成自身的不良后果，如烦恼、忧虑、挫折和(或)回避性亲热。解放军第309医院泌尿外科袁铭 二、早泄发生的机制 传统观点认为早泄主要是心理因素和人际因素所导致的，包括焦虑、夫妻间关系紧张、婚姻危机以及性生活次数过少等所致。目前研究认为阴茎头敏感度升高、中枢5-羟色胺能神经递质紊乱、前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征、甲状腺功能疾病等均可导致早泄的发生。至于手淫是否会引起早泄，目前仍有争议。有研究发现，手淫本身会导致阴茎背神经和阴茎头麻木，延长射精潜伏期，但是由于害怕手淫被旁人发现，不得不总是在快速状态下完成，结果强化了今早射精的方式，有可能从心理因素导致早泄。 三、早泄的分类 1、原发性早泄：即从第一次性体验开始，就持续有早泄的情形，球海绵体反射的延迟时间较短。这类病人常有一些特点，包括害怕失败、自我克制性冲动、角色取代（由性生活的参与者变成观察者）、性行为频率减少等，伴侣关系破裂更会加重早泄的情形，但是所有病人均找不到器质性病变。 2、继发性早泄：是指发生早泄之前，曾有一段时间的性功能是正常的，其球海绵体反射的延迟时间较长。这一类病人一般年纪较大，而且常常合并勃起功能障碍或较难达到性高潮，会较早寻求治疗。 四、早泄的诊断早泄的诊断主要依据病史和体检、阴道内射精潜伏期、早泄评估量表、阴茎神经电生理检查结果来确立诊断。从病史上可以将早泄简单的分为原发性早泄和继发性早泄两种。一般说来，继发性早泄较容易找到原因并加以治疗，并且有较佳的预后。 病史的内容应包括早泄发生的频率及病程时间长短、早泄发生时性刺激的强弱、容易发生早泄的特定外在环境甚至是特定的性伴侣，以及早泄对于性行为的影响等，这些也都是病史的重点。另外，患者的一般健康状况也要说明，有没有其它容易引发或造成早泄的疾病，例如，冠心病患者可能因为害怕过度性刺激会造成心肌梗塞发作而有早泄的情形，这种早泄问题往往在心肌梗塞治疗后会自然痊愈。在描述病史时还要说明平时性生活中的一些情况，包括前戏、自慰性交、性伴侣之间的关系及互动，以及患者的人际关系、工作情形等，要分别加以评估。对于原发性早泄患者，要特别询问患者的家族史及成长史，幼年期的成长背景以及曾经遭受的精神创伤往往会影响成年后的性生活。对于继发性早泄患者，则要特别注意鉴别所患的疾病是早泄还是勃起功能障碍。 早泄患者在行体格检查和实验室检查时，检查结果通常都是正常的。如果病人除了早泄表现外同时还有勃起功能障碍的表现，则应按照器质性勃起功能障碍进行必要的辅助检查，如性激素检查、神经肌电图检查及阴茎血管检查等，以便找到勃起功能障碍的确切病因，有针对性的进行治疗。很多早泄和勃起功能障碍共存的患者，一旦勃起功能障碍得到有效治疗，病人维持勃起的信心和能力就会增强，早泄的问题也会随之解决。 五、早泄的治疗 早泄的治疗方法很多。在治疗前先和患者讨论所有的治疗选择，以及各种治疗方法的好处及坏处，其次还要以患者和性伴侣的满意度来评估治疗成功与否。 1、一般心理治疗：患者首先要确信早泄并非是严重疾病，是可以治疗的。在性生活过程中，分散自己的注意力，听音乐、看电视、想问题等。女方要密切配合，亲切地安抚、关怀、体贴自己的丈夫，使其产生自信心，切不可强硬责怪，甚至谩骂，导致患者加重心理紧张。 2、一般性治疗：①性交前戴避孕套，甚至双层避孕套。但男性会感觉影响性快感。②适当地增加性生活频次，以增加射精频率。年轻患者，每天一次或两天一次规律性生活，类似性交前手淫方式，甚至连续两次性生活均可在一定程度上延长。③性交前手淫。手淫射精后阴茎敏感性降低。 3、行为治疗： 行为治疗包括“停-动”技术，“挤捏”技术、骨盆底肌肉收缩运动等。 “停-动”技术：性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复3次，然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。每周训练3次，直到患者能够较好地控制射精为止。 “挤捏”技术：是女方用拇指放在阴茎的系带处，食指与中指放在冠状沟缘上下方，挤捏压迫阴茎头3至4秒钟，当达到射精阈值时，配偶用力握住阴茎体，直到射精感消失。 行为疗法一般2周左右见效，持续3到6个月可巩固疗效。 4、药物治疗：目前常用来治疗早泄的药物分为两大类：口服药物及局部外用药物。 ⑴ 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，这类药物原本用来治疗抑郁症，但长期临床应用后发现，有几种药物在服用后会出现明显的射精延迟现象，男科专家对这一药物副作用产生了浓厚的兴趣，并很快将其用于治疗早泄了。常用的有达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀等。 达泊西汀目前是第一个也是唯一被FDA批准用于治疗早泄的药物。不良反应较少，主要包括恶心、嗜睡、腹泻、头痛、眩晕、鼻炎等，表现为剂量依赖性。一般起始治疗从性交前1~3小时口服30mg，6次按需治疗后评估，若效果不明显而且没有明显不良反应，可以增加到60mg。 除达泊西汀外，其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物均无药品说明书标识用于治疗早泄，但众多临床经验报道均有一定的疗效。患者应清楚知道这种情况，不要为难医生，一切都是为了患者性福。 射精延迟通常发生在开始口服药物治疗5到10天之后，但是完全起效往往需要2~3周的治疗，因受体脱敏需要时间，为保证疗效，建议长期持续使用。常用剂量为每日服用帕罗西汀10~40mg、舍曲林25~200mg、氟西汀10~60mg。药物治疗早泄的不良反应较少，一般较轻，可以耐受，常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2~3周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等。建议长期服药，若停药应逐渐减量。 ⑵局部外用药物主要是局部麻醉剂。常用的局麻药有复方利多卡因乳膏等。性交前20～30分钟将局部麻醉剂涂抹在阴茎龟头、冠状沟、系带等敏感部位，可以延长射精潜伏期，而且没有明显副作用。如果是包皮过长患者应该把包皮充分上翻后再涂抹。运用局部麻醉剂后，用不用避孕套均可。性交前使用避孕套，如不用避孕套在性交前用温水洗净阴茎上的残留药物，避免药物在性交时进入阴道，导致女方阴道麻木而快感缺失。需要注意的是，过分延长麻醉时间（30～45分钟）可导致勃起消失；剂量过大可能引起阴茎头麻木，快感下降，伴有勃起功能障碍患者，可能会加重勃起困难；性交前要计算时间涂药，中断性兴奋环境，不利于前戏发挥，病人体验不佳。如患者或性伴侣对局麻药物过敏，则禁忌采用该治疗方法。 ⑶磷酸二酯酶V型抑制剂：许多研究支持该药治疗早泄有效。该药联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或局部麻醉药物，其疗效明显优于单用。⑷ α1肾上腺素能受体拮抗剂 许多研究支持该药治疗早泄有效。 5、手术治疗： 如上述治疗均无效，也可以考虑手术治疗。常用的手术方法有选择性阴茎背神经阻断术。但该治疗早泄目前在学术上仍有一定的争议。由于手术治疗有一定的创伤性，医生和患者在选择手术治疗前，应持谨慎态度。 6、中医理论治疗早泄。门诊时间：周一上午、周三上午

患者男性，67岁，肾移植术后13年，双侧肾输尿管全长切除术后9年，先后5次行膀胱肿瘤电切术，下腹部三个开放手术切口瘢痕。现膀胱癌再次复发，且侵犯肌层，只能行膀胱癌根治术。尿流改道方式经术前综合权衡，术中输尿管情况，直接行移植肾穿刺造瘘。术中粘连严重，几乎全是靠超声刀锐性分离，好在前列腺后直肠前间隙还在。终于历时四小时有惊无险切下。

开展后腹腔镜活体供肾切取已经一年余了，回首一年来的历程，刚开始第一例的如履薄冰似乎就在眼前，主任的“要把每一次的供肾切取都当做自己的一第一例手术”的叮嘱又在耳旁想起。这一年多总算安全走来，没有发生严重并发症，没有中转开放，供肾在受者体内都很快发挥功能。回头看来，手术难度其实并不大，但却不允许有任何闪失，否则如何向健康供体、向尿毒症病患、和他们家庭交代！责任何其重大。因此，对每一例腔镜下供肾切取，都要常怀敬畏之心，不辜负病患的期望。

患者男性，67岁，因全程无痛肉眼血尿半年入院，诊断为：1、左侧输尿管癌，2、左肾盂癌，3、膀胱癌。因膀胱癌位于三角区附近，肌层浸润性，有根治指证，最后手术方式选择全腹腔镜下左肾输尿管全长＋膀胱根治性切除＋右侧输尿管皮肤乳头术。 左肾输尿管全长切除选择腹膜外途径，输尿管分离至髂血管分叉处，左肾输尿管装袋置于原位，缝合Trocar切口，改为平卧位行根治性膀胱全切。先打开侧腹膜拽下左肾及输尿管，然后行膀胱根治术。标本从脐上 Trocar切口绕脐延长后取出。 手术历时6个小时，出血很少，患者术后恢复顺利，现已出院。 图1、左侧腰部切口图2.腹部切口标示图3.左肾输尿管全长膀胱前列腺标本，体内就剩右肾输尿管了图4.膀胱、前列腺等背侧观图5、腹部切口，愈合后会更隐匿、美观

（一）利福平（RFP）1.肝损害：与INH出现的肝损害相似，一般可以继续服用；若出现黄疸、肝坏死或同时合并过敏反应，则应停药。2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。一般给与对症治疗即可。3.过敏反应：包括过敏性休克、流感样综合征（发热、流感样症状群）、呼吸道综合征（出现发作性呼吸困难、气促）、皮肤综合征（轻者单纯皮肤瘙痒，重者出现皮疹，甚至剥脱性皮炎）。上述几种综合征可单独出现，也可以合并出现，多见于RFP间歇用药时。诊断明确后立即停药并行相关治疗。4.血液学异常：血小板减少性紫癜、溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸粒细胞增多。5.其他：少见的不良反应有骨软化、关节肿胀、血压升高、心律失常、脱发、严重者可出现肾功能衰竭、休克（血压下降、虚脱），可能对胎儿发育有致畸作用（尤其是在早期妊娠的头3个月内）。其他利福类药物，如利福定（RFD）、利福喷丁（RFT）、利福布丁（RBU）等不良反应与RFP相似，但均较RFP少而轻。（二）异烟肼（INH）1.神经系统不良反应：最常见的末梢神经炎，最初表现为手脚左右对称性感觉异常，继之出现指趾末端感觉麻木、刺痛、烧灼感、四肢无力、关节软弱、反应迟钝等。其机理为异烟肼与维生素B6的结构相似，二者竞争同一酶系统（如阿朴色氨酸酶）或二者相结合从尿中排泄增多，结果导致体内维生素B6缺乏，而出现维生素B6缺乏的临床表现。服用大剂量异烟肼者、老年人、慢性肝病患者、体内INH乙酰化速度快（中、特大剂量下慢乙酰化发生多）及营养不良、酒精中毒、妊娠等因素等易患神经炎，异烟肼用量较大时可加服维生素B6预防，0.03g～0.1g/日，但因维生素B6在试管中能减低异烟肼的抑菌力，一般剂量不作为常规用药。另外还可出现多种精神异常，如兴奋、不安、失眠、注意力不集中、记忆力减退、抑郁、眩晕、头痛、嗜睡、多梦、妄想、幻觉，甚至精神失常；少数可有视神经炎、视神经萎缩、反射亢进、肌肉震颤等。对中枢神经系统的影响可能因异烟肼抑制体内的单胺氧化酶活性，使组胺在体内蓄积，而出现上述反应。其他反应有诱发癫痫发作、中枢性脑病、中毒性精神病等，有癫痫或精神病史者可导致发作。2.肝损害：一般多发生在治疗后3天～3个月，常为单纯性、暂时性、可复性转氨酶升高，通常无临床意义，停药后转氨酶可迅速下降。一般认为异烟肼对肝的损害是由于个体特异性引起异烟肼毒性代谢产物聚集所致。单用异烟肼预防的病人约10～20％出现一过性转氨酶升高，多无自觉症状。严重肝损害者约占1.25％，甚至有死亡者。大多数肝损害病例于用药6个月内出现，肝损害与年龄有关（年龄越大越容易发生），20岁以下者少见；有慢性肝病者也较易出现肝功能损害。异烟肼与利福平合用时能增加对肝脏的毒性。应用异烟肼出现肝损害后首先停药，必要时加用适当保肝药，但切忌同时用保肝药种类太多，以免进一步加重肝脏负担。3.内分泌失调：男性乳房增大、阳痿，、女性月经失调、库兴综合症。4.血液系统：白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、溶血性贫血、出血性紫癜、再生障碍性贫血。5.变态反应：皮疹、药物热等。6.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘等。7.其他：排尿困难、心律失常等。出现以上3～7条副反应时，症状轻时暂继续治疗观察，重时异烟肼减量应用或停药。（三）吡嗪酰胺（PZA）PZA由于其用量大、疗程长、肝脏毒性大，过去仅作为二线药物谨慎使用。近年来研究证明：PZA为细胞内杀菌药，特别在巨噬细胞内酸性环境中，具有很强的灭菌作用（也称为半杀菌药）。在病变处于急性炎症变化阶段的前两个月，灭菌作用更高。因此，应用PZA不但可以缩短疗程，同时也可以减少复发率。其不良反应有：1.胃肠道反应：主要表现为恶心、呕吐、食欲不振。2.肝损害：与剂量、疗程有关。在目前常规剂量（1500～2000mg/日）及疗程（一般为2个月）下，少见肝损害。3.关节痛:主要为血中尿酸浓度升高引起的关节痛、关节肿胀，甚至出现关节强直、活动受限。4.其他：少见的不良反应有过敏反应（发热、皮疹）、皮肤光致敏反应（皮肤暴露部位呈鲜红棕色或古铜色），极少数导致低色素性贫血与溶血反应、溃疡病发作、排尿困难。（四）链霉素（SM）SM对巨噬细胞外碱性环境中的快速增殖菌具有较强的杀菌作用（故称之为半杀菌药），能很好地通过浆膜腔，但很少通过正常血脑屏障，可通过胎盘进入胎儿循环。其不良反应有：1.前庭神经损害：常见于用药前两个月，可出现眩晕（停药或减少剂量可以消失）、运动失调（令病人闭眼沿一条直线走路，其稳定性不如睁眼时）、呕吐等症状。老年患者更易出现上述不良反应。2.第八对颅（耳蜗）神经损害：耳鸣、听力下降、耳聋（重者为永久性）。3.过敏反应：多数表现为口周麻木、恶心、呕吐、发热。皮肤可出现瘙痒及各种皮疹，如丘疹、红斑、荨麻疹、疱疹、麻疹或猩红热样皮疹、湿疹、剥脱性皮炎。过敏性休克（在注射10分钟内突然出现呼吸困难、脸色苍白、发绀、抽搐、口吐白沫、大小便失禁）。4.肾脏损害：尿蛋白、管型、血尿、急性肾功能衰竭。5.骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。6.其他：少见的不良反应有药物热等。（五）乙胺丁醇（EMB）EMB为合成药，对结核菌及其他分支杆菌（如堪萨斯分支杆菌）有效，但对其他微生物和霉菌无效。口服易吸收，其作用主要是抑制结核菌的生长，用于防止对主要杀菌药物（INH、RFP、SM）产生耐药性。其不良反应有：1.视神经炎：由于球后视神经炎而引起的视力疲劳、进行性视力减退、甚至失明，其毒性反应与剂量有关（剂量依赖性视神经炎）。偶尔发生腿部周围神经炎。2.过敏反应：发热、皮疹、剥脱性皮炎、血小板减少性紫癜、哮喘、休克。3.其他：低血钙、末梢神经障碍（主要表现在腿部）、口唇溃疡、鼻出血、声带麻痹导致的失音。（六）喹诺酮类药物（FQ）包括氧氟沙星（OFLX）、左旋氧氟沙星（LVFX）、环丙沙星（CFX）、司帕沙星（SPLX）等，此类药物对革兰阳性或阴性菌、结核杆菌或非结核分支杆菌都有杀菌或抑菌作用，且在巨噬细胞内的浓度高于血浓度；不但与其他结核药无交叉耐药，而且有协同作用。目前，作为二线药用于治疗耐药病例有一定效果。其不良反应主要表现有：1.胃肠道反应：症状有厌食、恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等。2.中枢神经系统症状：眩晕、头痛，情绪改变、罕见抽搐。3.肝功能异常：少数病例出现转氨酶（ALT）升高，多为一过性。4.个别患者出现过敏反应发热、皮疹。5.对生长发育的骨骼、软骨有妨碍，个别报道CFX有致肌腱损伤表现。6.心律失常：司氟沙星可能导致Q－T间期延长。7.其他：可有血尿，血嗜红细胞增多、白细胞减少等。