JACC:左心耳封堵器相关血栓年发生率高达7.2%,卒中或TIA风险升高近4倍近期,JACC(心血管领域国际权威杂志)发表的一项新的研究数据表明,对于接受左心耳封堵术的房颤患者,术后封堵器相关血栓年发生率高达7.2%,并会进一步增加卒中风险,而使用双重抗血小板治疗和口服抗凝药可降低血栓风险(接受左心耳封堵手术仍然要服用口服抗凝药?)研究分析了2012~2017年法国8个中心的接受左心耳封堵治疗的469例房颤患者中,58%应用Watchman封堵器和42%应用Amplatzer封堵器。在平均13个月的随访中,72.3%的患者至少接受了一次的左心耳成像检测,经食管超声或CT扫描检测封堵器相关的血栓。89例(20%)患者发生了98例不良事件,包括26例器械相关血栓,19例缺血性中风,2例短暂性脑缺血发作,18例大出血,33例死亡。26例患者发生器械相关的血栓后,有11例患者接受单一抗血小板治疗,1例患者接受双重抗血小板治疗,10例患者口服抗凝剂,4例患者未应用抗凝剂或抗血小板治疗。封堵器相关血栓的形成与高龄和中风病史显著相关。而双重抗血小板治疗和口服抗凝药降低血栓风险。此外,研究者还指出,26例器械相关血栓形成的患者中有4例在随访期间发生卒中。分析结果显示,封堵器相关血栓形成的患者发生卒中或短暂性脑缺血发作的风险升高近4倍,血管疾病患者发生卒中或短暂性脑缺血发作的风险升高5倍。所以在封堵器植入后,应注意监测封堵器相关性血栓的形成。
阜外医院于2017年11月25日举办了首届房颤内外联合消融研讨会,国内顶级专家汇聚,精彩纷呈。https://a.eqxiu.com/s/DVuPe5ZR?share_level=1&from_user=d45a042d-063d-47e6-9988-827a82d6cc49&from_id=9f7968d1-a243-429c-977f-729
今天又有一位持续性房颤患者高兴的出院了。之所以说说这位患者是因为他的病情复杂,但疗效好!左房61mm,房颤持续时间自己不太清楚。我们的内外科复合消融技术团队上周五为这位患者再阜外医院的先进的杂交手术室进行手术,近180cm的山东大汉,今天高兴的出院了,手术非常成功,目前患者正常窦性心律。左房增大,房颤病史长,一直是影响房颤治疗效果的关键因素。这例患者的疗效再次证明了内外科复合消融技术是难治性房颤的终结者。
房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病,一旦诊断明确,应在学龄前进行手术治疗,当然,有很多患者在成人阶段才发现患有此病,更应积极的治疗。目前房间隔缺损的治疗方法包括常规开胸手术、小切口侧开胸或者部分开胸手术、封堵器封堵、胸腔镜手术。对于单纯的房间隔缺损,完全可以选择封堵器封堵和胸腔镜手术,因为不用伤筋动骨,手术创伤小。但是,只有部分患者适合封堵器治疗,如果缺损周围没有足够多的组织是不适合放置封堵器的,有脱落风险,其次,封堵器作为一种金属物被植入心脏内,可能影响今后的相关医学检查,譬如磁共振。胸腔镜技术是外科大夫在直视下直接缝合或用补片修补房间隔缺损,对房间隔缺损的形态及周边组织无要求,可以治疗各种类型的房间隔缺损患者,并且无金属植入物。对于年轻女性患者,由于切口小而隐蔽,美容效果非常好,明显优于开胸手术。
1909 年,Welch 发现房颤与脑栓塞有关且栓子多来自左心耳。目前有部分存在左房扩大的持续性房颤患者在就医时推荐抗凝治疗或可以考虑左心耳封堵,减少脑卒中发生的危险。而实际上结合美国的PREVEIL研究提交的长期数据来看,真实结论实为左心耳封堵不能预防缺血性卒中。其实,对于有血栓倾向的持续性房颤患者首选的方法应该考虑胸腔镜微创外科消融,因为该术式不仅可以切除左心耳,同时还可以通过消融治疗房颤。其整体手术费用甚至比左心耳封堵更低。由于左房明显增大,少部分患者可能术后会复发,如果经济条件许可,可以再选择导管消融,由于胸腔镜外科消融后,导管消融出现心包积液几率明显降低,同时还能提高消融成功率。
必须强调,目前的左心耳封堵适应证要求 CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分、且有口服抗凝药的禁忌症或副作用的患者。必须指出,近年经皮左心耳封堵之所以在某些国家或地区得以迅速普及,一个重要的原因是先心病临床病例逐渐减少,使得部分从事先心病介入的医生成为开展左心耳封堵最积极的群体之一,这在以德国为首的部分欧洲国家尤其突出。然而,我们确实已经看到相当多的超适应证滥用封堵器的病例。做为我国首位成功实施左心耳封堵的同时具有数千例房颤导管消融经验的心律失常专科医生,笔者认为左心耳封堵对于存在长期抗凝禁忌而具有卒中高危因素的患者确有价值,尤其是一些高龄、反复卒中也不能口服抗凝药的患者 [6, 7],但必须严格掌握适应证,基于医学伦理道德,对此类永久性植入器械潜在的负面效应保持警惕是合理且必须的,而不承认这些潜在风险的一方,必须拿出翔实可信的证据。
今天上午为一位65岁的女性患者做了胸腔镜外科射频消融手术。患者去年春节后体检发现房颤,后多次心电图检查均提示为房颤,今天患者出现心慌气短症状,到我院(中国医学科学院阜外医院)内科住院后查心脏彩超发现左心房和右心房均明显增大,左房前后径49mm,上下径70mm,右房上下径64mm,胸片可以发现明显的双房影,由于心房明显增大,内科消融效果可能欠佳,并且风险相对较大,后转入外科进行射频消融治疗。患者在全身麻醉下进行了外科射频消融手术,在胸腔镜辅助下,经几个1cm长的小口,完成了迷宫线路的射频消融,并且切除了长血栓引起脑梗的罪魁祸首左心耳,患者成功恢复窦性心律,并且通过感知和起搏检验双侧肺静脉和左房后壁都达到了隔离。整个手术过程患者处于全身麻醉状态,毫无痛苦。由于胸腔镜外科消融技术是近十年才发展起来的新技术,仅被国内少数几个中心所掌握,不了解的医生对于外科治疗房颤还停留在开胸动大刀的时代,由于内科消融可能效果不佳,有时会直接建议此类患者口服抗凝药,且不说口服抗凝药所需要的花费,随着患者年龄增加,口服抗凝药将面临更大的出血风险,并且随着时间的延长,心房会越来越大,丧失了最佳的治疗时机。目前我国房颤患者接近1000万,每年接受房颤消融治疗的患者也就1万左右,大部分患者没有进行治疗或在进行药物治疗或者已经放弃治疗。我们的观点是随着医学技术的进步,房颤可以通过更积极的治疗获得良好的疗效,希望广大患者能获得最权威最科学的治疗方案,享受医学技术进步所带来的红利。
房颤根据持续时间可分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。持续性房颤是指房颤发作时间超过7天,需要药物转复或电转复,长程持续性房颤指房颤持续时间超过1年。在临床工作中我们发现,很多持续性房颤患者并不知道自己何时出现房颤或者何时房颤变成持续性,有时是在体检做心电图时发现,有时是脑梗时去医院检查才发现。房颤最大的危害就是脑梗,发生概率是正常人的5倍, 其次是心衰,发生概率是正常人3倍。目前心导管单次消融治疗长程持续性房颤,成功率不足40%,很多术者甚至不建议左房增大的长程持续性房颤患者进行消融手术。但是2011年国外首次报道了内外科联合消融治疗持续性房颤的结果,令人鼓舞。阜外医院2013年由郑哲教授和姚焰教授组成的持续性房颤治疗团队,率先在国内开展了“一站式”内外科联合射频消融,同时从心内膜和心外膜对心房组织进行消融,早期15例患者术后1年86.7%恢复了窦性心律,治疗效果令人振奋,结果已发表于《中国循环杂志》。目前该团队还同时开展了分期内外科联合射频消融。作为本团队的一员,目前主要负责持续性房颤患者的手术评估工作。结合我们自己的经验和国外的报道,内外科联合消融将会改变目前持续性房颤和长程持续性房颤的治疗现状,成为最佳的首选治疗方法,也是目前唯一可以取得良好疗效的治疗方法。
患者提问:疾病:阵发性房颤病情描述:李大夫,我父亲是房颤近十年的患者,同时还高血压,2015年11月姚焰给做的手术,射频消融术,当时大夫说有一个点非常顽固,回来后至今差不多一个礼拜犯病一次,每次需要两三天才好。去年复查姚大夫推荐说郑哲大夫做微创射频消融,给了我们你的电话说跟你联系,当时在医院直接去找你了,您当时说可以安排住院,我父亲想看看情况再说,所以当时没住院。病案号986779,麻烦您查一下病历,谢谢您希望提供的帮助:我父亲适合做微创消融吗?所就诊医院科室:北京阜外医院心内科用药情况:药物名称:华法林每天晚上服用6.25克索他洛尔早晚各一片,甘参养心胶囊每天三次,每次3个卡托普利25mg,早晚个各一片尼福达早晚各一片服用说明:每天服用北京阜外医院成人外科中心李浩杰回复:病史敬悉,上一次内科心导管消融确实做得已经很充分了,但患者在服用抗心律失常的情况下仍反复发作,应考虑消融治疗,针对患者病情及上次消融手术描述,患者目前应首选外科微创消融。我们从2010年开展外科微创治疗房颤,与国际基本同步,已有许多患者在我们这里接受治疗,成功率高,其中接近一半的患者是内科消融复发的患者。经过7年的经验积累,我们目前可以通过微创心脏不停跳完成之前需开胸完成的经典迷宫术。经典迷宫术治疗房颤的疗效一直被内外科医生视为标杆,但该手术因为其创伤大,需要心脏停跳,操作复杂以及并发症,并没有被广大患者所接受。我们目前开展的胸腔镜微创外科房颤消融术在手术安全性方面明显优于经典迷宫术,严重手术并发症发生率仅0.8%,一般手术后6天出院。2014年美国房颤指南在介绍外科房颤消融时引用了FAST研究,该研究结果发表于心血管病权威杂志Circulation,结果显示对于左房扩大、合并高血压和心导管消融后复发的患者,术后1年时,相比心导管消融,外科微创消融能让更多的患者恢复窦性心律。
1987年,Cox医生发明了迷宫手术,成为第一种可以治愈房颤的治疗方法,后经过他本人不断改变,迷宫III型手术成为治疗房颤的经典术式,其远期结果超过95%。但遗憾的是,这种方法操作复杂,需要心脏停跳,手术创伤大,并没有得到广泛的开展。2005年,Wolf医生首次报道了胸腔镜辅助下房颤射频消融术,采用双侧胸壁小切口,在胸腔镜辅助下,应用特殊的手术器械进行房颤消融,结果令人鼓舞,之后胸腔镜外科治疗房颤如雨后春笋一般,截止2013年,短短八年间,欧洲、亚洲、南美洲和美国有超过12000名房颤患者接受了治疗。经过十年余的发展,目前我们已常规开展全胸腔镜下房颤射频消融术。相比胸腔镜辅助下消融,全胸腔镜技术手术创伤更小,手术切口缩小到1.5cm。相比内科导管消融,全胸腔镜下外科消融具备的优势包括,第一,应用双极射频消融钳对肺静脉进行隔离,单次手术隔离成功率达到98%以上,并且疗效稳固;第二,术中手术视野通过胸腔镜头放大传送到监视器,可以清楚的对目标消融靶位进行良好的稳定接触消融;第三,术中可以切除左心耳,可以消除来源于左心耳的局部驱动灶,并减少术后发生血栓栓塞的风险。