南昌市第三医院科普号

甲状腺疾病患者，在采用药物治疗的同时，如能再根据身体状况合理选用食物进行饮食调养，使药物疗法和饮食配合，能使身体更快恢复健康。甲亢患者的饮食原则包括: 一，进食高热量的食物及维生素。足够的碳水化合物和高蛋白饮食如米饭，面条及牛肉，猪肉等纠正机体的过度消耗；进食新鲜水果及富含钙磷的食物，如牛奶；低钾时可多食用橘子，苹果和香蕉。 二，禁用含碘的食物和药物。人体碘主要来自食物，食盐和水，每日碘的摄入量约300-500ug。碘是甲状腺激素合成的原料，在甲亢时甲状腺合成和释放过多的甲状腺激素，导致高代谢状态。所以，对甲亢患者而言，继续摄入碘对病情不利。甲亢时应禁食含碘食物，可购买无碘盐食用。 含碘高的食物主要包括海产品，如海带，紫菜，带鱼，干贝，海参，海鱼，海苔等，其中海带含碘量最高。 三，适当的钙磷供给。为预防长期甲亢所致的骨质疏松，病理性骨折，应适当增加钙磷供给，如牛奶及奶制品，也可口服钙剂。 四，忌食辛辣刺激性食物如辣椒，生姜等。

1　关注乳腺癌患者的血脂及心血管异常 　　乳腺癌患者由于卵巢功能减退或抑制和化疗及内分泌治疗等多重因素的影响，其雌激素水平会明显下降，导致血脂异常发生率和心血管疾病的风险显著增加【2-5】。有报道，绝经后早期乳腺癌患者的十年心血管疾病事件死亡高达15.9%超过了乳腺癌死亡15.1%【2】。血脂相关心血管疾病事件已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死因。癌症治疗可能导致早期或延迟的心脏毒性【2,4】。肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管疾病事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。乳腺癌治疗后长期生存者，其治疗过程中发生心脏损伤事件是正常人的8倍，而急性期发现是避免致死性心肌损害的关键【2】。Xin等【6】报道，我院1054例首确诊乳腺癌患者血脂异常率为43.0%，394例患者化疗前血脂异常率为45.1%，化疗后明显增高至68.6%。乳腺癌患者患有较高比例的血脂异常及颈动脉斑块，但多无明显症状而被忽视，严重影响了的患者治疗和预后。乳腺癌急病治疗期及慢病治疗期康复阶段，应注意术前及化疗前血脂检测、颈动脉超声检查及心血管检查。对于有血脂异常和心血管疾病或风险的患者，应尽可能选择对心血管等副反应较小的药物，提前防控由治疗带来的副反应所造成伴随疾病的风险。治疗过程中出现血脂异常、颈动脉斑块和心血管疾病，应及时建议患者到心血管病专科诊治，进行更为精准的治疗【2-4】。 　　此外，脂肪性肝病（简称脂肪肝）也是患者化疗期间和化疗后常见并发症。肝是药物代谢的重要场所，多数化疗药物、他莫昔芬等内分泌治疗药物以及过度饮食均可对肝造成损伤，引发脂肪肝，并随时间进展而加重。脂肪肝可发展为肝硬化，已是公认的隐源性肝硬化常见原因。脂肪肝还可能对患者是否发生肝转移的判断产生干扰。患者早期无明显临床表现，仅少数患者有轻度生化指标异常，疾病进展时往往已经出现了肝功能的重度异常及肝纤维化，甚至肝硬变。超声和（或）CT检查对脂肪肝具有较高的诊断价值。脂肪肝的治疗应采取综合治疗措施，包括停用相关或可疑药物，改变生活方式、运动疗法、饮食控制、防治肠道菌群失调、胰岛素增敏剂及保肝药物治疗。在一般治疗措施无效时应及早采用药物治疗以促进肝内脂肪及炎症的消退，并阻止其向肝纤维化发展【7,8】。 　　2　关注乳腺癌患者的骨健康 　　乳腺癌患者的骨健康不只是骨转移，还应包括骨质疏松和骨关节病等。一方面，乳腺癌的高发年龄是更年期，雌激素水平下降，易患骨质疏松和骨关节病（骨关节炎）；另一方面，乳腺癌的综合治疗，如化疗、放疗、卵巢抑制、芳香酶抑制剂等内分泌治疗均可加重退行性关节炎，增加患者的骨丢失、加剧骨质疏松，增加骨折风险，降低生存质量。有研究显示乳腺癌发生骨折患者，死亡率明显升高（>50%）【9】。腰背部疼痛、身高缩短，肢体乏力、关节酸胀疼痛、肌萎缩或痉挛等是骨质疏松和骨关节病的常见症状。预防骨质疏松，测定骨密度是重要方法。所有确诊乳腺癌的围绝经期或绝经后女性的治疗都应遵守一般人群的骨质疏松筛选、预防和治疗指南，补充足够的钙（600～1000mg/d）和维生素D（400～800 IU/d），并进行规律锻炼，还应注意合理健康饮食，食用低钠、高钾、高钙和含优质蛋白质食物等【10】。同时建议乳腺癌患者应定期监测血清25-羟维生素D水平，以对骨质疏松进行更有针对性的评估和防治。绝经后性激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗者部分会有严重的骨健康问题，有报道，其骨质疏松导致的骨折发生率高达17.6%【9】。针对早期性激素受体阳性乳腺癌患者骨代谢管理可以降低远期骨转移发生率。目前，芳香酶抑制剂对乳腺癌患者骨质的影响最为明确，国内外都发布了相关的管理指南。建议以骨密度值对接受芳香酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者进行骨丢失/骨质疏松风险分级，根据不同的风险分级采用相应的处理方法：T值≥-1.0为低风险，应补充钙剂和维生素D并每年评测风险变化和骨密度；T值≤-2.0为高风险，应接受双磷酸盐治疗（每6个月1次）并补充钙剂和维生素D；T值-2.0～-1.0为中风险，若伴有以下任意2个风险因素——年龄>65岁、体重指数6个月、吸烟（目前吸烟或有吸烟史），应按高风险患者处理，若无风险因素，则参照低风险患者处理。对于高风险患者，采用芳香酶抑制剂进行内分泌治疗时，可考虑选择对骨丢失影响较小的甾体类芳香酶抑制剂进行治疗【11】。 　　化疗诱发闭经、围绝经期或绝经后的乳腺癌患者，应注意避免体重超重、关节超负荷运动，进行必要的体育锻炼，预防骨关节病的发生。对有骨关节病症状者可应用保护软骨的药物（如氨基葡萄糖和硫酸软骨素）和非甾体抗炎药以缓解疼痛透明质酸钠关节内注射可起到润滑关节、保护关节软骨的作用。病变关节局部可行必要的理疗和适当的按摩可减轻症状。对于症状轻者仍应在症状缓解期内进行适当的运动锻炼，避免骨质疏松和肌萎缩。 　　3　关注乳腺癌患者的精神心理问题 　　3.1　关注乳腺癌患者的精神心理障碍 　　研究显示，31.8%的癌症患者符合严格意义的精神障碍诊断标准，而乳腺癌患者精神心理问题发生率最高，达到42%【12】，以抑郁与焦虑最常见，但多数患者并未得到及时诊治，严重影响患者的长期治疗依从性，且已成为导致近远期复发重要因素之一【12】。除了药物和营养等的支持，患者的心理治疗和心理支持也是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。积极地心理干预可改善其负性情绪，提高对治疗的依从性，减轻躯体症状如疼痛及放化疗引起的恶心、呕吐，甚至有助于提高患者的免疫功能，抑制癌症的发展，改善患者的预后。应鼓励乳腺癌患者寻求精神科医师或心理医师的帮助，以增强抗癌的信心和斗志，用正确的心态面对逆境，既有利于患者足程完成规范化治疗，更有助于患者回归正常生活【13-15】。乳腺癌患者心血管疾病与精神障碍在临床上常常共存，临床应加强乳腺癌患者“双心医学”，即乳腺肿瘤心理心脏病学的建设及多学科协作，使更多医务工作者在治疗躯体病变的同时对心理问题給予更多的关注【2】。 　　3.2　关注乳腺癌患者的睡眠障碍 　　乳腺癌患者的睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征、睡眠暂停等，而临床上通常指的失眠包括入睡困难、早醒、主观性失眠等【13】。有研究显示，乳腺癌患者失眠症状发生率是正常人群的3倍，约60%的乳腺癌患者会发生睡眠障碍。我们采用匹兹堡睡眠质量指数量表对首确诊的194例和接受化疗的114例原发性女性乳腺癌患者测评发现：首确诊乳腺癌患者睡眠障碍的发病率约50%，而化疗期间发病率达65.8%，主要睡眠问题为：入睡时间长、睡眠效率低及日间功能障碍等【13】。睡眠障碍不仅会影响患者的情绪及生活质量，还会影响疾病的疗效，但目前尚未引起临床的足够重视。失眠的治疗包括：①建立良好的睡眠习惯；②心理行为指导和心理支持治疗，帮助患者放松自己的心态，正确处理和对待日常生活中的应激事件，建立良好的生活模式；③合理应用镇静催眠药物等。 　　3.3　关注乳腺癌患者的认知功能障碍 　　化疗相关认知功能障碍，又称化疗脑，是患者在化疗期间或化疗后出现的认知下降现象，主要有记忆力减退、注意力不集中、空间感异常、执行能力下降以及推理学习能力异常等。有研究显示，在接受化疗的乳腺癌患者中，16%～75%会在治疗过程中出现中度到重度的认知损伤，其中有35%的患者在治疗结束数月到数年的时间内症状持续存在，不仅严重影响患者的生活质量，还会影响患者重返职场【16】。事件相关电位主要是使用P300的潜伏期来反映认知的加工过程中大脑的神经电生理改变及其不同成分与大脑信息加工的某些过程相关。我们应用P300检测评估乳腺癌患者化疗前后的脑认知功能状况，发现乳腺癌首确诊患者脑认知功能障碍发生率为48.8%（轻度32.6%，轻～中度以上16.2%）；而化疗后增至79%（轻度40.7%，轻～中度以上38.3%），化疗后平均随访2.4年以上者脑认知障碍发生率为69.0%（轻度35.3%，轻～中度以上33.7%），3组间差异具有明显的统计学意义【17】。化疗后癌患者及随访2.4年的乳腺癌患者的P300潜伏期（364.74 ± 15.73毫秒，364.02 ± 17.12毫秒）较首确诊患者（355.13 ± 19.47毫秒）明显延长（P

乳腺癌的手术分为处理乳房和处理腋窝，乳房的处理方式有乳房切除，保乳和切除乳房加重建乳房，腋窝的处理方式是前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。 1.术后在等待病理结果的期间，患者术后24小时可以活动腕关节，48小时可以活动肘关节，在拔引流管之前，患肢可用胸带固定，目的是提醒并防止患肢活动过度；夜间睡眠时可以稍微打开腋窝，在肩部下用软毛巾垫高，使之放松。 2.拔除引流管之后，需要进行患者的康复锻炼。建议进行患者爬墙训练：与墙平行站立，打开腋窝，找到一个支点，你感觉到一点疼痛但是又能够忍受的点，画个标记，一日至少三次，一次至少十分钟；直到这个点你能轻易达到而且没有疼痛，再接着往上爬......循序渐进，一般术后2个月能摸到对侧耳朵为及格。 3.患侧肢体淋巴水肿的发生率：研究显示前哨淋巴结活检手术的患者每100个人不超过7个会发展为淋巴水肿，腋窝淋巴结清扫术后每100个人大约15至25个可能发展为淋巴水肿。 4. 什么是淋巴水肿？皮肤的水肿；手臂，手指，乳房或胸壁的肿胀。 5. 术后的正常感觉：不是所有的疼痛和异常感觉都是淋巴水肿，术后常见的症状包括患者的刺痛，烧灼感，酸胀感，术区的刺痛、钝痛、敏感肌肤等等。 6. 淋巴水肿的征象：饱满、肿胀感；皮肤的紧绷；皮肤的疼痛；患侧手臂、手指的肿胀疼痛、沉重感、不灵活；肉眼可见的水肿。 7. 为什么会发生淋巴水肿？原因有淋巴结的切除，放疗导致的损害，术区手臂或胸壁的感染，严重的烧伤或外伤，治疗后体重的的过度增加。 8. 什么时候可能发生淋巴水肿？如果你近期做了手术，那么你手术区域淋巴结切除的患侧出现轻微的水肿是正常的；当你看到手术区域已经愈合但是却出现新的水肿，那么有可能是淋巴水肿。 9. 腋窝淋巴结清扫术后怎样护理皮肤？保持清洁，保护外露的皮肤；剃毛时避免损伤术区患侧的皮肤；修指甲时注意避免损伤角质层；日常使用润肤露；做家务时佩戴手套比如洗盘子、整理花园、接触坚硬的东西等等。 10.腋窝淋巴结清扫术后怎样保护手臂？不要佩戴让你感觉紧的首饰；穿着有弹性的衣服时注意松紧；佩戴合适的文胸或义乳；患肢避免高温；注意患肢的防晒，使用防晒霜；注意保持正常的或理想的体重；循序渐进而且有规律地锻炼患肢。 11. 感染的征象：手臂或胸壁出现发热，红、肿；感觉不适，象患了流感的症状；体温升高；出现这些症状请及时就医。 12. 运动有助于降低淋巴水肿的风险，有淋巴水肿的患者进行适当的运动包括有氧心肺锻炼、肢体的伸展运动、举重锻炼是安全的，重量的增加必须慢慢地逐级提高并且没有创伤性，没有重量的限制。 13. 乘坐飞机时注意事项：询问关于使用具有压缩作用的衣服的注意事项；饮用适当的含水饮料；行李存放和提取时注意安全，过重的行李需要存放在头顶的地方请求帮助；飞行时可以进行锻炼的动作：伸肘，屈腕，手握小件物品举过头顶。 14. 手术后能使用患肢进行日常生活和工作吗？现有的研究认为使用患肢对患者是有益的，而不是避免使用或过度保护它。 15. 日常生活和工作：大多数患者可能回到从前的日常生活和工作，请注意：这个过程必须是逐步的，慢慢的，循序渐进的过程！！！过程当中如果感到不适请间断地休息！ 活动期间使用任何有大小、形状、重量、材质、感觉改变的器材时，注意监测患肢！尝试任何新的运动方式必须缓慢而逐级调整！！！在进行下列运动的过程中，如果患肢感到劳累，请暂停休息，比如：驾驶，使用计算机，举高重物，使用吸尘器或拖把擦地板，清洗厨房用品，整理花园等等。 本文系欧阳倩雯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

国内总有一群对西医怀有严重偏见的人，非常不信任西医，认为西医不科学，病越治越多，中医才是国粹，博大精深，无所不能。平时有个小毛小病的，不是去找医生问诊，而先想到的是去网上查症状找药方，接着就自我诊断得了什么病，自个去药店抓药了，而且专用中成药。比如六味地黄丸，这是偏好中医者都见过用过的一种，也是最容易被滥用的一种中成药。根据公开的处方资料，六味地黄丸主要成分有熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻，具有滋阴补肾的功效。这功效的说法是非常笼统的，非学医者是无法清晰理解的，难免出现以下几种滥用情况：不分阴与阳，乱症下药六味地黄丸主治肾阴虚，对阳虚根本不起作用。阴虚者如口干、盗汗、潮热，梦遗、早泄等，而阳虚者多为腰酸乏力、肢体发凉、怕冷等，如果不找中医仔细辨证，常人一般是分清楚阴虚与阳虚的，往往就不对症而乱下药，结果适得其反。不分肾与脏，概念套错中医所讲的五脏六腑，包括肾，与我们人体的内脏器官名称有关联，但绝不等同，这是两个概念，此肾并不仅仅指肾脏，也不等同于肾脏。此肾指“先天之本”，五行属水，主骨生髓，通脑纳气。一些人偏认为只要是肾脏有问题，如一些肾积水、肾脓肿、肾结石等，就是阴虚，就可以使用六味地黄丸，明显概念错套错，好药错用。不分虚与健，放大功效六味地黄丸相对应治疗的病症有上百种之多，在一定程度上可以提高人体免疫力。因此有许多人将这当作保健品，长期服用健康，完全不管是否存在阴虚的症状。实际上健康者长期服用会有较大的副作用产生，伤脾伤胃。本文系作者原创，版权所有，未经授权，谢绝转载!

咳嗽是人体一种很常见的保护性反射动作，如吸烟的气道刺激、有气味的呛咳，同时也是呼吸道疾病常见的症状之一，如支气管炎、肺炎、肺癌等。而痰中带血，医学归之为咯血，却并不常见，因此，对于出现咯血或痰中带血非常担心害怕，会不自然地联想到肺癌。下面小工就带大家认清一下痰中带血究竟是怎么回事！什么是痰中带血？医学上指的痰中带血是指痰液中混合有鲜红色的血液，以至于少量的咯血，即是来源于咽喉部及以下呼吸道的出血经口腔咯出。所以，口腔中的出血混合在痰中或是呕出来的血混合在痰中都不能算痰中带血。有哪些原因会引起痰中带血？引起痰中带血的原因非常多，根据出血的来源分，常见的有如下几种：1、咽喉疾病引起的出血咽喉部属于上呼吸道，粘膜比较脆弱，毛细血管丰富。当出现炎症、异物刺伤（鱼刺、骨刺等）和咽部肿瘤（如鼻咽癌）时，小血管扩张，血管壁的通透性增强，在炎症的刺激和剧烈咳嗽下，容易破裂而出血，经口咯出。一般咽炎不易出血，即使出血，量也非常小。年纪大者，出现痰中带血，尤其是伴有鼻中出血者，有患鼻咽癌的可能，必须加以注意。2、下呼吸道疾病引起的出血当声带闭合时，下呼吸道处于密闭状态，气道内的血管破裂出血多属于病变所引起。因此，咯血多表明气管、支气管、肺等出现病变。常见原因有三种：肺结核、支气管扩张、肺癌。在我国，首要原因为肺结核，其次为支气管扩张和肺癌。年青人痰中带血，如伴有咳嗽、盗汗、消瘦等症状，多考虑结核；老年人则以肺癌可能性大，特别是出现刺激性咳嗽和有长期吸烟史者。如果是有咯脓痰史者，则以支气管扩张多见。另外，肺炎、支气管炎也有痰中带血的现象发生。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血，但量一般较少。支气管扩张3、心血管疾病引起的出血心血管系统与肺循环系统密切相关，当心血管出现疾病时，常可造成肺的淤血和支气管毛细血管的破裂。多见于二尖瓣狭窄，其次为先心病所致肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等也可引起痰中带血或咯血。此类多伴有长期心血管疾病史，其咯血症状量少，以粉红色泡沫痰多见，一般不用恐慌，将心血管疾病控制即可消失。4、全身性疾病引起的出血白血病、血友病等血液系统疾病，由于凝血功能的异常，气道粘膜容易破裂而导致出血，另外还有些免疫性疾病如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等。可见，引起痰中带血的疾病非常之多，既有上呼吸道原因，也有下呼吸道的原因，还有其他多个系统疾病引起。因此，出现痰中带血，既不用过于恐惧，也不要掉以轻心、轻视。要结合自身其他伴随症状作相应的就诊选择，要高度重视，及早就医，早检查、早发现，早治疗。图片来源于网络本文系吴晓昇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

身材矮小现已成为儿童生长发育中常见的内分泌疾病之一，也是儿童自身、家长、社会日益关心和关注的问题。身材矮小不仅使儿童苦恼、产生自卑心理，还直接影响了儿童自身的身心健康以及未来的求学、择业和择偶。此外，家长对孩子的身高认识主要存在以下误区：1.营养缺乏而食补。2.“晚长”的老观念，一拖再拖。3.对增高产品的过度迷信。4.忽略过早发育的孩子。而矮小症早发现是完全可以治愈的。3-9岁是儿童身高增长的黄金时期，也是矮小症患儿治疗的最佳时期。因此，临床上建议早发现，早诊断，早治疗。生长激素缺乏症（GHD）孩子从婴儿生长到成年，是一个非常复杂的过程，良好的营养、运动和休息对孩子健康都是至关重要的。生长受到体内很多化学物质的调节，这些化学物质称之为激素。控制生长最主要的激素是生长激素（GH）。怎么判断生长激素缺乏症（GHD）？身高低于同种族、同年龄、同性别健康儿童的-2SD（即两个标准差）或低于生长曲线第三百分位。年生长速率低于5cm呈匀称性矮小，无青春发育体征排除慢性肝肾疾病、糖尿病等骨龄落后两岁以上生长激素激发试验GH<10ng/ml：GH<5ng/ml 生长激素完全缺乏5ng/ml<GH<10ng/ml生长激素部分缺乏生长激素缺乏如何治疗？治疗生长激素缺乏的最佳方法是生长激素替代疗法。自上世纪80年代开始，已使用基因重组人生长激素来治疗生长激素缺乏症，并沿用至今。全球药品审查最严格的机构--美国食品药品监督管理局（FDA）1985年批准重组人生长激素用于治疗生长激素缺乏症（GHD）。性早熟性早熟儿童由于提前出现性发育，使心理负担加重，过早的性发育也使儿童生长期缩短，从而影响到成年身高。因此，尽早有效地控制性早熟的症状发展，使骨骺成熟速率减缓，有效延长性早熟儿童的生长期，改善成年身高很有必要。一.什么是性早熟？通俗地说，就是过早地出现性发育。正常性发育的年龄，随着生活水平的提高，也在不断前移。全国儿童内分泌学组目前的定义是：女孩在8岁以前，出现乳房发育等第二性征（或在10岁以前出现月经初潮）；男孩在9岁以前出现睾丸增大等第二性征，并伴有体格的过快发育，称之为性早熟。二.性早熟的分类病因分类（按下丘脑--垂体--性腺轴是否提前发动）中枢性性早熟（CPP）由于下丘脑--垂体--性腺轴功能提前启动，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育，并且年龄提前。外周性性早熟第二性征出现且性激素水平升高，但下丘脑--垂体--性腺轴不成熟、无性腺的发育。部分性性早熟单纯乳房发育、单纯性阴毛早现、单纯性早初潮。三.导致性早熟的原因1，生活水平的提高2，文化传媒的作用3，过多服用某些营养品，如牛初乳、蜂王浆等。4，食物：过量的动物类食品、反季节蔬菜水果、油炸类食品、某些儿童口服液。5，父母的遗传因子、服用性激素药物、误服避孕药、环境污染、化妆品等原因均可导致儿童性早熟。四.性早熟的治疗性早熟（CPP）患者治疗目标是以改善患儿的成年终身高为核心的同时减轻患儿的心理负担和对患儿身心健康的影响。治疗方案：1.通过骨龄预测终身高，如果家长能够接受未来的身高则可单用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗。2.如果性早熟患者已到发育晚期，且骨骺即将闭合，则可单用生长激素治疗，尽最大限度追赶终身高。3.用GnGHa治疗会出现生长减速，联合生长激素（GH）治疗可有效改善生长减速。因此，尽早发现孩子性早熟除日常生活中多留心观察孩子是否有第二性征过早出现意外，10岁以前孩子身高增长突然加速往往是性早熟的一个信号，此时家长不应盲目乐观。如怀疑孩子有这方面的问题时，家长应及时带孩子到儿童内分泌专科或矮小症、性早熟专科的正规医院咨询、就诊。本文系谭丽兰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，常被认为是妇科疑难病之一。子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。然而，由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，另外骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统的有用性十分有限。最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血倒流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞；然而，迄今为止没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。不同病理生理学机制的提出可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现型，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在之前切口的位置上。通常经期症状应该引起注意。药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。子宫内膜异位症和疼痛如上文所述，多数患有子宫内膜异位症的妇女存在慢性和周期性骨盆痛，因此需要考虑骨盆痛的鉴别诊断。子宫内膜异位症存在各种各样的临床表现，包括子宫内膜腺肌瘤、子宫腺肌症、清亮囊泡、黑色或红色结节病灶、典型腹膜或浆膜表面的“灼伤型”病灶等，由于不同的机制都会引起疼痛。疼痛可能由于异位的子宫内膜组织周期性出血、炎症介质造成的，如细胞因子和神经刺激。最严重的疼痛与腹膜深部（＞6mm）侵袭有关，如DIE。此外，子宫内膜异位症产生的炎症导致盆腔粘连，也可导致盆腔痛。子宫内膜异位症的药物治疗子宫内膜异位症的药物治疗机制，是通过控制内源激素环境抑制子宫内膜异位症，因为雌激素刺激可导致子宫内膜异位症的发生和发展，雌激素和孕激素受体均在异位的子宫内膜组织中出现。虽然可以控制疼痛和子宫内膜异位症的进展，但是药物治疗的副作用也由此产生。非激素治疗，如非甾体抗炎药，对原发性痛经的治疗有一定帮助；然而，对于改善子宫内膜异位症引起的疼痛作用不大。使用麻醉剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛尚未得到彻底的解决，但值得注意的是，由子宫内膜异位症引起的慢性骨盆痛需要多学科方法，有时候麻醉剂仅仅适用于症状的长期控制或围手术期的暂时性疼痛的控制。之后讨论的有效的激素治疗具有相似疗效。然而应该注意的是，骨盆痛治疗的安慰剂效应约占40%，应该将其作为评价治疗是否成功的因素考虑在内。子宫内膜异位症骨盆痛的有效药物治疗方法如下：①复合激素类避孕药激素类避孕药包括乙炔雌二醇（EE）和孕酮，可以用于周期性或持续性子宫内膜异位症的治疗。持续使用似乎可以使疼痛得到更好的控制，这种方案可能使复合激素避孕（CHCs）更加接近于促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，也可能导致闭经。尽管缺少有关CHC和GnRH类似物的直接对照研究，但是相较之下，周期性CHC的使用对性交痛和周期性骨盆痛的治疗比GnRH更好。CHCs雌激素孕酮是治疗子宫内膜异位症首选方案，但是新一代孕酮也显示了较好的疗效。由于已知子宫内膜异位症中雌激素的增殖作用，因而提倡低剂量EE药片治疗。但是EE通过减少孕酮受体表达，加强了孕酮的抗增殖效应。CHC中最佳EE治疗剂量现在尚未确定，因此CHC的选择应该基于其副作用和病人自身特点，如年龄、身体状况、是否吸烟和家族史。CHC中的孕酮成分引起子宫内膜组织蜕膜化进而萎缩的作用发挥抗子宫内膜效用，可能还有其他一些作用机制，包括抑制促进异位子宫内膜组织侵袭的金属蛋白酶类和抗血管生成效果。②孕酮避孕药长效或短效孕酮均能有效治疗子宫内膜异位症。长效和短效孕酮包括每日或药性持久的醋酸甲羟孕酮（MPA）、依托孕烯植入剂和其他去甲睾酮派生物，如炔诺酮和左炔诺孕酮。至于后者，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）代表子宫内膜异位症的新式疗法的产生，由于其通常其局部作用，使得系统副作用最小化。孕酮避孕药典型副作用包括异常出血、体重增加和情绪障碍。然而疼痛减少70%-100%，因此，患者感到满意，且依从性较好。持续使用主要使闭经发生率升高，可能使疼痛得到控制。LNG-IUS最近几个试验数据表明，LNG-IUS可以作为子宫内膜异位症药物治疗的一线疗法，且可以控制术后复发。特别是一项有关LNG-IUS和GnRH类似物的随机对照试验发现，两者在对子宫内膜异位症引起的疼痛的控制上具有类似疗效。LNG-IUS还有益于脂质代谢，总脂蛋白和低密度脂蛋白水平降低，高密度脂蛋白水平没有改变。LNG-IUS还可用于直肠阴道的子宫内膜异位症和子宫腺肌病，性交痛、流血和疼痛明显得到改善。尽管LNG-IUS只抑制前三个月排卵的25%-50%，然而可以预防外科手术治疗后子宫内膜异位症的复发。其潜在机制是在位内膜萎缩，减少经血逆流，左炔诺孕酮在腹腔局部浓度较高，对子宫内膜瘤起直接抑制作用。依托孕烯研究有限，但是一些数据表明使用依托孕烯植入剂治疗子宫内膜异位症相关性疼痛——痛经，效果较好。最近一项随机对照试验表明，与使用MPA组相比，使用依托孕烯植入剂六个月后疼痛明显降低68%（MPA组为54%）。两组患者满意度均为60%。虽然与MPA相似，但是依托孕烯常见副作用为穿透性出血。其他孕激素及抗孕激素多个研究表明孕酮地诺孕素可以改善子宫内膜异位症导致的骨盆痛，停药6个月后仍存在持久有效。此外，岁晚地诺孕素是去甲睾酮衍生物，但是没有雄激素的常见副作用。可惜虽然地诺孕素在欧洲、澳大利亚和日本广泛使用，但是在美国不可使用。同样的，抗孕激素和米非司酮也未被批准使用，但是这代表一种潜在的药物治疗方法。③促性腺激素释放激素激动剂尽管具有明显的低雌激素症状副作用，促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗（血管注射或鼻喷入法）仍然是子宫内膜异位症的主要治疗方法。大型荟萃分析表明GnRHa可以改善子宫内膜异位症相关性疼痛约60%-100%。GnRHa可以用于疑似子宫内膜异位症的经验性治疗，或延缓该疾病的术后复发。反向添加疗法是骨质流失最小化，帮助控制其他由于低雌激素导致的副作用，如潮热和阴道干燥，可以在GnRHa疗法开始后加入。如果没有反向添加疗法，GnRHa治疗6个月后，骨质流失约13%。虽然美国食品及药物管理局仅仅批准醋酸炔诺酮加入反向添加疗法，低剂量雌激素或低剂量雌激素和孕酮联合用药可以在子宫内膜异位症受刺激的最低阈值下使用。与GnRHa相比，注射用GnRH拮抗剂可快速作用于下丘脑垂体卵巢轴，用于子宫内膜异位症的治疗，然而数据有限，且用于长期卵巢抑制的药物现实成本过高。尽管还没有进入临床应用，口服GnRH拮抗剂可能有望成为子宫内膜异位症相关性疼痛治疗时，骨质流失副作用最小化的治疗方法。④芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂是雌激素生物合成的限速酶，因此可以有效治疗子宫内膜异位症导致的骨盆痛。芳香化酶抑制剂在治疗子宫内膜异位症上和GnRH同样有效。绝经前妇女必须连同卵巢抑制一起使用，因为不确定诱导排卵是否为其副作用。绝经期妇女可使用芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症。芳香化酶抑制剂的局限性包括对骨骼的负面效应、适应症外应用和未知的长期效应。CHCs和芳香化酶抑制剂的结合使用可能消除绝经前妇女的骨质流失。⑤达那唑达那唑阻碍卵巢甾体生成，但是由于雄激素的副作用，如痤疮、多毛症和嗓音变粗，因此应用十分有限。但是因为达那唑同样可以减轻疼痛，因此在其他治疗方法不可用的情况下值得考虑。子宫内膜异位症的手术治疗虽然手术评估常常用于子宫内膜异位症的确诊，但是还可用于药物治疗无效的难治性骨盆痛和不孕症的治疗，下文详述。腹腔镜术是手术治疗子宫内膜异位症的标准治疗，这种手术的目标包括可见和深部疾病的优化治疗、正常解剖结构的恢复和预防粘连。大型荟萃分析表明腹腔镜手术对子宫内膜异位症造成的轻度、中度和重度疼痛的改善率分别为100%、70%和40%，在开始和后来的手术中复发率为20%-40%。由于存在手术风险，包括术后粘连和医源性卵巢破坏导致的卵巢储备功能降低，因此应该尽可能避免重复手术。基于最近的荟萃分析，虽然通过手术切除尚无明确优势，但是表面看来，切除后可以进行组织学检查，免除更深部的损伤。基于以上原因，许多人提倡尽可能切除子宫内膜异位症病灶。术前影像鉴于体格检查结果对子宫内膜异位症的检查结果十分局限，影响学检查变得尤为重要，尤其是对于手术前的手术计划。经阴道超声检查（TVUS）是子宫内膜异位症的一线成像模式，因为可以对女性的生殖系统肉眼观察，与MRI相比价格便宜，使用广泛。虽然基础的TVUS适用于子宫内膜瘤和子宫内膜异位症的评估，但是对于肠道子宫内膜异位症的检查具有局限性。这种局限性可以通过加入辅助措施得到解决，包括TVUS之前使用灌肠机进行肠道准备等。与MRI相比，改良的TVUS技术增加了诊断的敏感性和特异性。深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗直肠DIE最优手术需要认真进行手术计划，包括手术前肠道准备。假如DIE涉及直肠，则需要直肠切除术，包括浅表圆形切除或部分肠道切除吻合术。虽然虽然不完全切术术后可以辅以GnRHa治疗，但是应当尽量避免不完全切除，否则可能导致早期复发，需要再次手术。子宫内膜瘤的手术治疗子宫内膜异位症的药物治疗可能使囊肿大小不变或暂时性缩小，但是当子宫内膜异位症症状仍然存在时，还需要明确的手术治疗。即使无症状，子宫内膜瘤大于4cm时也需要手术治疗，进行组织病理学诊断，与卵巢癌鉴别。虽然子宫内膜瘤的囊肿切除术减小卵巢储备，但是并不损害诱导排卵反应，大于4cm的子宫内膜瘤切除后可以改善生育结局。复合手术治疗的使用包括子宫内膜瘤大部分切除，卵巢组织损害最小化，保护卵巢血管形成。骶前神经切除术（PSN）PSN是一个十分困难的手术，包括骶前神经部份切除。被认为是治疗骨盆痛、子宫内膜异位症或子宫腺肌病的方法之一，尤其对于强烈希望保留子宫的女性而言。虽然腹腔镜下子宫骶骨神经切除似乎没有任何好处，与传统腹腔镜术相比，PSN对于长期疼痛的控制有着很好的效果。子宫切除术子宫切除伴双侧输卵管、卵巢切除术（BSO）是治疗子宫内膜异位症的最终手术方法，复发风险极低。然而持续疼痛风险为10%-15%，3%-5%的患者存在疼痛恶化的风险。对于年轻女性，子宫切除术时需要考虑保留单侧或双侧卵巢，但是这些女性再次手术风险是进行BSO手术女性的6倍。对于生完孩子后进行子宫切除/BSO的女性，需要将手术更年期风险列入考虑，包括对心血管系统和骨骼健康的危害。年轻女性需要进行激素疗法（HT）。基于一项RCT，结合HT治疗的复发风险仅为3.5%。总结子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，由于疼痛和影响怀孕，严重危害患者生活质量。药物治疗是子宫内膜异位症相关性疼痛的一线治疗方法，手术则用于初次诊断和药物治疗无效的情况下。虽然由于疾病和症状的高复发率，有可能需要重复手术。但是应尽可能最小化，避免手术治疗的医源性风险，包括形成粘连、损害卵巢组织，进而影响生育能力。如果不孕症为主要症状，早期和晚期可以考虑手术改善生育能力；然而这还必须考虑患者年龄、卵巢储备功能、不孕症持续时间和其他不孕因素。

近期，一位女性患者，51岁，因反复 怕热、多汗、心悸15年，胸闷1月入院治疗。内分泌科医师看过后，认为患者甲亢15年，多次服药治疗，病情反反复复、迁延不愈，目前出现心脏并发症，应该尽快根治甲亢，防止更多并发症出现。请核医学科会诊。我们给予碘-131 3.3mci ，同时服用赛治早晚1片。一周后，血液中甲状腺激素指标下降一半，半月后胸闷症状明显改善，一月后，胸闷症状完全消失，患者由原来卧床休息转为正常工作，复查血液甲状腺激素水平正常，改服赛治一天一片。 由此可见，碘-131治疗甲亢性心脏病效果相当令人满意，国内文献报道总有效率高达97-99.4%。因此，对于甲亢性心脏病患者，应早选用碘-131治疗，既可以得到较好的疗效，又可减少经济负担。

恶心（感觉不舒服）在感到饥饿前进食；食用常温食物；全天注意及时补液；如果烹饪时的味道使你们不舒服，请去另一个房间进餐；避免油腻，过甜或辛辣的食物。呕吐避免接触可能使你们感到不舒服的食物或味道；避免可能会导致晕动症的活动（比如：旅行）；如果已经感觉不舒服，请停止进食直到你们不再感到不舒服；当你们再次进食，开始饮用少量的水或其他清液；如果不再呕吐，可以进食松软易消化的食物；逐渐食用固体食物。口腔疼痛/溃疡每天2次以温盐水漱口，预防感染：将500ml温水（非热水）与1茶匙盐混合；或者与1/2的小苏打混合；每天3次以该混合液漱口，直到你们感觉好转；使用从药房购买的非处方口腔溃疡药物进行治疗。乏力（感觉疲劳）根据现实情况，合理安排你们每天的工作和生活；每天的活动不要安排得太集中，可铺展开来进行；3.活动间隙应该注意休息；4.每天应注意休息和日常锻炼，使你们精力充沛；5.在进行新的锻炼计划前请想你的医生咨询；6.做令你们能感觉享受，愉快的事情。