王战朝医生的科普号

创伤后膝关节僵硬与股四头肌成形术河南省洛阳正骨医院 (471002) 王战朝膝关节是人体最重要最复杂的关节之一，股骨、胫骨骨折及膝关节创伤的治疗大多需要较长时间固定，造成肌肉萎缩、关节囊挛缩、关节内外粘连等而致膝关节僵硬。膝关节僵硬通常分为关节内僵硬和关节外僵硬；可僵硬于完全伸直位、屈曲位、屈曲外旋位或外翻位。肌四头肌成形术是治疗膝关节伸直型僵硬的经典手术，由Thompson [1]（1944）首创，后经Judet、Daoud以及国内外许多学者[2,3,4]不断充实与改进，使其日臻成熟，疗效进一步提高。但是，由于造成膝关节僵硬的病理因素的特异性、伤肢局部条件、手术方案的制定和术后康复处理等因素的影响，最终的治疗结果存在较大差异。为探讨膝关节伸直型僵硬的确切病理变化，规范治疗方案及康复方法，笔者就近年来的临床观察并结合相关文献，对创伤后膝关节僵硬和股四头肌成形术的若干问题，分析讨论如下。1 创伤后膝关节僵硬的病因特点 参与伸膝功能的组织统称为伸膝装置，包括髌韧带、髌骨、股四头肌、股四头肌腱及其扩张部。正常情况下，股四头肌伸缩活动约5 cm ，以适应膝关节的伸屈活动。当出现下列情况时则会发生一系列病理变化，影响膝关节的伸屈活动。1．1 股骨干骨折 股骨干尤其是下段骨折，创伤部位广泛出血、肿胀，引起关节静脉、淋巴回流障碍，关节反应性积液；或骨折部位与损伤肌肉粘连；或骨化性肌炎。1．2 膝关节损伤 如韧带损伤、关节骨折脱位、关节手术等，造成关节内出血、积液，吸收不全而纤维化粘连。1．3 感染 创伤后软组织、骨骼、关节感染，广泛炎性渗出粘连。1．4 骨折复位不良 股骨干骨折严重前后错位，影响股四头肌滑动功能；关节内骨折畸形愈合，结构改变，丧失功能。1．5 固定与功能锻炼失当 骨折后长期超关节外固定，或愈合过程中缺乏有效功能锻炼。2 创伤后膝关节僵硬的病理变化 综合上述原因，造成膝关节僵硬的病理变化可归纳为如下两大类型。2．1 关节外因素2．1．1 股四头肌瘢痕粘连及挛缩，包括股四头肌直接损伤愈合后粘连及骨折后粘连，若为骨折后粘连，通常股中间肌首先受累，逐渐波及股直肌、股内外侧肌；若为股部前外侧切口或使用单边外固定架固定，则以股中间肌与股外侧肌受累最重，使之发生纤维样变，并与股骨紧密粘连，两者之间伸屈膝关节时的滑动机制丧失。2．1．2 股四头肌扩张部（髌两侧支持带）纤维化、挛缩，并与股骨髁部粘连，限制髌骨在股骨髁间沟滑动。2．1．3 创伤后长期行骨牵引或石膏外固定，膝关节活动受到限制，又缺乏有效肌肉舒缩锻炼，股四头肌、腱长期失用，关节动力肌代谢呈负平衡状态，肌红蛋白含量减少，肌肉萎缩纤维化而挛缩。2．1．4 股骨骨折后对位欠佳，尤其是前后错位或骨痂过度生长，股骨前侧凹凸不平，影响股四头肌在股骨上的正常滑动。而股骨骨折后明显的向前成角则可造成膝关节伸直受限。2．1．5 膝关节周围皮肤挛缩或瘢痕粘连，进而使周围筋腱挛缩。2．2 关节内因素2．2．1 膝关节内骨折脱位或软组织损伤，关节内血肿机化粘连，造成髌上囊、髌下囊粘连或萎缩，使髌股关节、股胫关节粘连。2．2．2 膝关节长期固定，关节软骨缺乏生理应力刺激，发生萎缩甚或脱落，关节间隙狭窄，失去正常软骨的粘弹性与顺应性，并形成恶性循环。2．2．3 膝关节后关节囊，甚或后外侧弓形结构、交叉韧带广泛粘连挛缩，限制股骨髁在胫骨平台关节面上前后滑动，不仅影响屈膝功能，也影响膝关节完全伸直，这是相当一部分患者术前和术后仍残留膝关节伸直受限的重要原因。2．2．4 膝关节关节囊薄而坚韧，滑膜宽大皱褶较多，与周围稳定膝关节的韧带紧密相连，膝关节长期失用，关节囊逐渐萎缩与股骨内外髁侧面粘连，使局部筋腱紧张影响股骨髁前后滑动。2．2．5 关节囊滑膜萎缩，滑液分泌减少，一方面使关节软骨丧失营养萎缩，另一方面也影响关节滑动。 临床实践证明，以上限制膝关节伸屈活动的因素常多个同时存在，相互作用，协同发病，必须分清原因，辨别主次矛盾，治疗时才能有的放矢。3 临床表现与分类 膝关节及其周围损伤后，已经超过正常恢复时间，但膝关节功能仍明显受限者。表现为膝关节伸屈功能不同程度受限，甚至强直。膝关节周围组织硬韧，缺乏弹性，髌骨不能活动或活动度极小，皮肤挛缩。股四头肌不同程度萎缩与粘连，有时明显挛缩。根据膝关节伸屈受限的范围将其分为膝关节伸直位僵硬和屈曲位僵硬两种类型。3.1 伸直位僵硬 膝关节处于伸直位或≤15不能完全伸直，活动范围甚小，在5～30左右。若髌骨不能活动或活动度较小，髌上滑囊、髌下滑囊明显粘连，股四头肌腱扩张部挛缩，在其所能的活动范围内伸屈膝关节时无明显迟滞，则考虑为关节内粘连；若髌骨活动度较大，髌上滑囊、髌下滑囊无明显粘连，股四头肌腱扩张部也无挛缩，膝关节能完全伸直或在其所能的活动范围内伸直膝关节时明显迟滞，但被动伸膝时仍有一定活动度时，则考虑为关节外粘连；兼有两者表现者，则为关节内外均有粘连。3.2 屈膝位僵硬 膝关节不能伸直＞15，屈膝活动正常或≥90，考虑为屈膝位僵硬。若髌骨活动度较小，髌上滑囊、髌下滑囊明显粘连，股四头肌腱扩张部挛缩，在其所能的活动范围内伸屈膝关节时明显迟滞，则考虑为关节内前侧因素引起；若髌骨活动度较大，髌上滑囊、髌下滑囊无明显粘连，股四头肌腱扩张部也无挛缩，伸直膝关节时伸膝装置张力良好，被动伸膝时后侧组织明显紧张，则考虑为关节后侧挛缩引起。3.3 伸直屈曲联合僵硬临床比较少见，表现为伸直＞15，屈曲＜90，被动伸屈膝关节时阻力均较大。髌骨活动度较小，髌上滑囊、髌下滑囊明显粘连，股四头肌腱扩张部挛缩；或伸膝装置紧张挛缩；或膝关节后侧组织挛缩明显。由于篇幅所限，本文仅就创伤后膝关节伸直位僵硬和股四头肌成形术予以讨论。4 影像及实验室检查 X线检查见骨质疏松，关节间隙变窄或正常，有时有异常软组织钙化影，有些可有骨骼畸形。 5 手术疗法5．1 适应证 对已达骨性愈合，经过正规康复手段治疗，时间在12个月以上的伸直位膝关节僵硬可采用如下方法手术治疗。5．2 Campbell Thompson 手术 5．3 Judet 手术 5．4 改良股四头肌成形术 为作者近年来综合其他手术方法改进的手术方案。5．4．1 操作方法 作者采用改良股四头肌成形术治疗创伤后膝关节伸直位僵硬206例，按Judet评分标准，优良率达97％，18例发生术后并发症，占8.73％，经对症处理后均恢复良好，现将操作方法介绍如下：患者取平仰卧位，连续硬脊膜外麻醉或全麻，常规皮肤消毒，铺巾。取大腿中段至髌骨下极前外侧或外侧纵行切口（一般取上次手术瘢痕切开），锐性分离股外侧肌和股直肌间隙，再分离股直肌和股中间肌间隙，拉开股直肌，向内侧仔细找出股内侧肌和股中间肌连接处，将二者锐性分离，并向内后侧彻底分离股内侧肌与股中间肌的粘连，下达髌骨内侧支持带，同理彻底分离股中间肌和股外侧肌间隙，然后从髌底切断股中间肌肌腱（若股中间肌粘连挛缩不明显，可予以保留），用骨膜剥离器或尖刀彻底松解髌上囊和髌下囊，再用手指钝性分离股骨内外侧髁与关节囊的粘连，若股骨表面因骨痂凹凸不平应给以凿除。缓慢用力被动屈曲膝关节，以松解关节内粘连，并反复被动屈伸膝关节，争取达到屈膝120～135左右。若股直肌挛缩明显，经上述处理后屈膝＜90，推荐行股直肌起点剥离术，可在髂前上棘处作一5～6cm的直切口，保护股外侧皮神经，牵开缝匠肌和阔筋膜张肌，显露股直肌在髂前下棘和髋臼上缘的起点，用骨膜剥离器和尖刀分离起点，再试图屈膝，可见股直肌起始部沿股骨干向下滑移2～4cm，完成松解过程；若股外侧肌、髌外侧支持带挛缩明显，经前述处理后屈膝＜90，则可行髌外侧支持带分层松解，股外侧肌止点上移术，先从髌骨外缘纵向切开外侧关节囊浅层，必要时向近端将股外侧肌髌骨止点肌腱也分为深浅两层，将关节囊和肌腱浅层小心向后锐性切开，直至股骨外髁中后1/3处，在此处纵行切开深层关节囊，使关节囊分为后侧带蒂和前侧带蒂的浅深组织瓣，以备用，然后将股外侧肌从肌腹肌腱移行处稍带一些肌腱切断，再试图屈膝，争取达到屈膝120～135左右，完成松解过程。彻底止血，冲洗伤口，首先修整股中间肌（因其已经变性，相当光滑，一般不必修整）使其光滑，将远端缝合至髌上囊股骨骨膜上，用切断的股中间肌重建滑动装置，然后屈膝90，将外侧关节囊前后深浅组织瓣严密缝合，关闭关节囊，股外侧肌远端与股直肌缝合，放置负压引流管后关闭切口，弹性加压包扎。5．4．2 术后处理 ①将患肢置布朗氏架上；②严密观察引流量，视引流量多少一般24～72h拔除引流管（要求24h引流量≤20ml）；③术后常规应用抗生素预防感染；④术后第二天将患肢置CPM机上进行被动功能锻炼，要求循序渐进，一般2～3天基本达到术中松解角度；⑤7天后指导患者下床功能锻炼；⑥必要时每天在适当镇痛下手法被动伸屈膝关节，防止松解角度丢失；⑦加强指导股四头肌功能和完全伸膝锻炼，以免伸膝无力和遗留伸膝功能障碍。6 功能锻炼6．1 术前功能锻炼 ①指导股四头肌功能锻炼，必要时行抗阻力训练，增强肌力，防止术后伸膝无力或伸直受限；②对＜15的伸膝功能障碍，鼓励患者压股骨，尽可能有所改善，便于术后恢复；③提拉膝关节前侧及其周围皮肤，使之松弛有弹性，避免术后皮肤过紧坏死；④膝关节周围硬韧者，可应用活血化瘀、散结通络中药熏洗，必要时配合手法按摩，使之软化；⑤屈膝位僵硬行踝上牵引要有效，时间足够；⑥经常鼓励患者，树立信心。6．2 术后功能锻炼6．2．1 主动锻炼 ①术后第二天即在镇痛泵控制下主动练习伸直与屈曲膝关节，锻炼股四头肌和屈膝功能；②7天后若刀口无异常，鼓励患者下床扶拐行走、下蹲、练习弓步；③若为严重屈膝位僵硬，术后牵引下进行可控制伸屈膝关节锻炼，并严密观察血液循环和神经功能。6．2．2 被动锻炼6．2．2．1 手法锻炼 ①术后当天每2h将伤肢膝关节被动完全伸直10～15分钟，减轻膝关节前侧皮肤压迫，这对前侧皮肤挛缩严重者尤为重要；②术后第二天即在镇痛泵控制下被动扳拉膝关节完全伸直及与术中松解角度相似的屈膝活动，每天4～5次，防止以后伸膝功能受限和屈膝角度丢失；③经常手法推动髌骨，防止再次粘连；④对膝关节不能完全伸直者，可将膝关节悬空，手法按压大腿下段，或用沙袋放置在大腿下段以逐渐矫正；⑤屈膝位僵硬松解后白天去除石膏托，坚持伸屈膝关节锻炼；⑥严重屈膝僵硬松解后牵引治疗者，必须严格进行可控制伸屈活动，切忌粗暴伸直膝关节。6．2．2．2 CPM机锻炼 1980年Salter[5]等通过试验提出连续被动活动有利于关节软骨的再生。由此给近年来骨关节外科带来了一次革命，摒弃了长期制动，不能早期功能锻炼的观念，而强调早期功能锻炼。尤其是连续波动活动越来越广泛地应用于骨关节术后，既防止关节粘连，又刺激软骨生成。要求术后第二天在CPM机上持续进行被动功能锻炼，活动范围由小及大，循序渐进，但一周内必须达到或接近术中松解角度。7 讨论7．1 伸膝装置粘连的病理变化 参与伸膝功能的组织统称为伸膝装置，伸膝装置粘连是指股骨干骨折，尤其是股骨下段骨折、股膝部感染、股四头肌损伤、膝关节关节内损伤等因索引起的膝关节纤维粘连，进而影响膝关节的伸屈活动的一系列临床表现。对于伸膝装置粘连的病理变化已有较多研究，Nicoll[6]认为其病理改变为：①股中间肌纤维变性，束缚了股直肌的正常舒缩；②髌骨与股骨之间的粘连，影响髌股关节滑动；③股外侧支持带粘连与挛缩。董纪元[7]等认为有五种病理改变。笔者通过多年观察，认为造成伸膝装置粘连的病理变化可归纳为前述两大类十个方面。7．2 手术方案的确定及注意事项 膝关节是由胫股关节和髌股关节组成的双关节结构，理论上虽然属屈戌关节，但实际上可以沿两个轴运动。正常膝关节的伸屈活动范围为150，过度屈曲则被股四头肌的张力及大腿、腘窝部肌肉限制。Kettel证明在日常生活中，膝关节的活动所需范围为：行走5～67±，上楼81±，下楼83±，坐位93±，从端坐到站立则需要110的屈膝范围，而下蹲时屈膝度更大。所以，临床手术的目的就是要把阻碍膝关节屈曲的诸因素彻底清除，使膝关节至少应当完成120～125的屈膝角度，这样，即使术后难免丢失10～15的屈曲度，对膝关节功能也无太大影响。从Thompson设计该手术至今，众多学者都从不同侧面进行了一系列改进，临床主要表现为如下几个方面。7．2．1 适应证选择及术前处理 股四头肌成形术适应于创伤1年后，骨折愈合良好．经过较长时间体疗、理疗，甚或麻醉下推拿，膝关节屈曲功能无改善，僵硬关节的关节间隙相对完好，无严重狭窄者。术前要充分行股四头肌肌力恢复锻炼，并对膝前皮肤按摩、牵拉．使之松软；同时要详细检查，以判断影响膝关节屈曲的原因，便于制订手术方案。7．2．2 皮肤切口选择 既要求良好显露，以利成形与松解；又要避开膝关节前侧皮肤挛缩区，减轻切口区皮肤张力，防止切口不愈合或迟延愈合的发生。目前，前正中纵形或“S”形切口已较少应用，多数学者主张采用膝前外侧、外侧或内外侧联合切口，也有人采用股后外侧切口松解。此外，董纪元等设计的小切口特制粘连分离器松解方法也具有一定优越性。作者认为[8]切口距前方越远，对膝前皮肤威胁越小，而且也有利于屈膝位放置及功能锻炼。7．2．3 松解方法与程度 要求根据病理变化特征松解，越彻底越好，自关节外而关节内，使膝关节被动屈曲达最大范围，必要时行股中间肌切除及股直肌延长。至少达120～125，以补偿术后肯定丧失部分（10～15）。但是许多学者都主张尽可能不行股中间肌切除和股直肌腱延长术，指出若股直肌确实明显挛缩，影响被动屈膝，则可将切口上延或在髂前上棘处切开行股直肌起点剥离或切断术，一般可延长3～4cm，不仅有利于术后早期功能锻练，也可避免术后伸膝无力或延长之肌腱缝合处开裂。7．2．4 重建滑动装置 为防止伸膝装置再次粘连，众多学者[2,3,4,9]都强调必须建立一个完好的滑动装置，由此进行了许多有益的尝试，其中包括硅胶膜或生物膜衬垫、股前带蒂阔筋膜瓣、股前带蒂阔筋膜脂肪复合瓣、阔筋膜等，使股四头肌成形后与股骨发生粘连的机会降低。但是硅胶膜植入后必须将来取出，无疑增加创伤与痛苦，而且有些患者对其存在过敏反应，不利于广泛应用；而带蒂组织瓣又增加局部创伤，也不是最后选择；生物膜衬垫的应用已有许多成功的尝试，这将为重建滑动装置开辟一个广阔的前景。作者常将变性的股中间肌与股直肌分离后，从髌骨上缘将其切断拉紧缝合至髌上囊处股骨骨膜上作衬垫，既避免植入异物引起组织过敏反应，亦勿需切取其它组织造成较大损伤，通过长期临床观察，安全可靠，值得推广。7．2．5 良好关闭关节囊 对髌骨两侧支持带、髌上囊处关节囊行宽松重建，以免术后关节液外漏，使刀口长期漏y液不愈合。另外，因该手术探查较为广泛，特别是瘢痕粘连剥离后出血较多，所以术中应严密止血，术后要常规使用负压引流24～72小时。7．3 术后功能锻炼 股四头肌成形术后，妨碍伸膝装置粘连的因素大部分波消除，筋腱关节可以相对活动，但是关节软骨变性、萎缩、剥脱后骨质裸露却没有改善，必须经过长期锻炼后才能恢复相应的顺应性和正常功能。但是股四头肌成形术创伤较大，早期创伤反应和疼痛严重，患者常常拒绝主动锻炼，被动锻炼疼痛加剧，更易引起强烈恐惧和拒绝，故而长期以来术后都是将伤肢屈膝位石膏固定，待1～2周创伤反应消失后，再进行主被动活动，因此也产生了诸多弊端：①丧失早期进行功能锻炼、防止伸膝装置粘连的最佳时机；②长期屈膝位固定，持续威胁膝关节前侧皮肤，容易导致坏死；③屈膝位固定使已经松解的股四头肌与股骨骨面紧密接触挤压，更易粘连；④解除固定后，由于已有部分粘连，若患者惧怕疼痛或惰性，不能进行有效功能锻炼，可造成松解角度大量丢失；⑤挛缩的股四头肌在固定过程中被动拉长，时间较长后可能因此变性，丧失或降低收缩功能，影响伸膝力量。近十多年来，股四头肌成形术后已经形成基本一致的见解——早期功能锻炼，不仅能有效防止粘连，而且对关节软骨的再生与修复也十分有益。特别是Salter[5]等通过试验提出连续被动活动有利于关节软骨再生的观点，给近年来骨关节外科带来了一次革命，摒弃长期制动，不能早期功能锻炼的观念，而强调早期功能锻炼。持续被动活动的优点可归纳为如下几方面：①缓解疼痛‘使功能锻炼时相对无痛，患者易于接受，其机制可能为运动不停地将刺激信号传至神经中枢，抑制痛觉信号上传，可用所渭的闸门学说来解释；②改善关节滑液循环，刺激营养软骨；③维持并增加关节活动角度，有利于关节功能恢复；④消除手术创伤容易出现的血肿机化和渗出物粘连；⑤通过不间断被动活动，逐渐松解细微粘连和相对挛缩的皮肤、肌肉、肌腱和关节囊，使之逐渐适应关节运动的变化，避处猛烈被动活动引起损伤；⑥使术后刀口愈合与功能恢复同步进行；⑦在循序渐进活动过程中，对关节周围腱性组织，尤其是新成形组织威胁不大，并具有修复作用。实践证明，连续性被动活动应从术后当天开始，可同时配合术后自控镇痛48—72小时，锻炼幅度由小到大逐渐进行，以不使股四头肌过度紧张挛缩为度，以免术中缝合组织撕裂。但是需要注意的是，由于目前设计的CPM机屈膝最大角度约100，很难达到其标示的120，若在安装及调节时再有一些失误，则伪角会更大，所以不能单纯依赖CPM机，每天在适当镇痛下至少用手法进行1～2次被动完全伸膝及最大限度屈膝锻炼，以兔术中屈曲度数过度丢失。若经被动活动2～3周后膝关节屈曲度明显低于术中度数，可于2～3周时在麻醉下行手法扳动，一船可增加15～30。明显改善膝关节功能。7．4 难点与对策 7．4．1 伸膝装置损伤 以髌骨骨折、髌韧带断裂、股四头肌腱止点撕脱较常见，较常发生于手法强力屈膝松解关节内粘连时。若术中被动屈膝时屈曲角度猛然增大，抵抗力消失，或听到异常断裂声等情况时，要仔细检查髌骨、髌韧带、股四头肌和膝关节稳定情况，必要时摄片检查是否有股骨或膝部骨折。发生这些问题的主要原因为：①粘连组织松解不彻底，特别是髌骨支持带、髌股关节和股骨髁内外侧与关节囊之间的粘连，仍限制关节囊和髌骨在屈膝活动时沿股骨髁间沟的滑动；②长期伸膝位使股四头肌严重挛缩，或者股内、外侧肌与股中间肌严重粘连，没有充分松解，强力屈膝时引起副损伤；③膝关节长期失用，周围骨质废用性萎缩、疏松，骨强度降低；膝关节周围肌腱、关节囊、韧带、肌肉与周围粘连，缺乏刺激，弹性下降，失去其顺应性；④股四头肌成形时，远端仅留腱性部分与髌骨底相连，特别是股四头肌扩张部切断时，该处犹如一个三角形的尖端，牵拉时应力集中的结果必然导致髌骨上极撕脱骨折。预防的主要方法是术中操作要轻柔，彻底松解粘连与挛缩组织，手法扳动屈膝时若明显受阻，必须查明原因，予以解除。术中若出现髌骨骨折，可行张力带钢丝内固定；髌韧带损伤者，应予良好修复，并用钢丝在髌骨和胫骨结节之间与髌韧带等距离固定，或行髌骨牵引术，以利早期进行功能锻炼。即便如此，由于术中伸膝装置损伤，股四头肌主被动锻炼均严重受限。除髌骨骨折外，其余副损伤最终结果多不甚理想。7．4．2 皮肤损害 是股四头肌成形术的严重并发症，直接影响患者顺利康复。虽然大面积皮肤缺损、坏死、关节腔开放、关节液外漏等严重皮肤损害比较少见，但术后局部皮肤坏死、刀口崩裂者却时有发生。造成皮肤损害的原因为：①正常膝关节前侧皮肤与皮下组织较为松弛，具有一定伸展度，便于膝关节伸屈活动，膝关节僵硬时，其前侧皮肤和皮下组织长期固着，逐渐挛缩、粘连、变薄，缺乏柔韧性和伸展性，皮肤毛细血管亦逐渐狭小萎缩，如果术后再将膝关节置于屈曲位，膝前皮肤受到强力牵张，皮肤营养血管网将会由松弛变为挛缩与狭窄，不能立即适应松解后膝关节强力屈曲的牵拉，兼之髌骨向前的直接抵压，双重作用的结果必然造成局部皮肤血液循环障碍；②切口皮肤保护欠妥，包括广泛分离皮下组织或过度牵拉皮肤，使之营养障碍；③松解过程中使关节囊丧失，深层组织难以缝合，仅能缝合皮下组织和皮肤，使关节与皮下相通,因关节液中含有纤维蛋白溶酶，关节液外漏扩散后，易造成刀口不愈合；④术后引流不畅，造成关节内积血或皮下血肿，使切口和周围皮肤张力增大，影响皮肤血液循环；⑤术后不加选择的持续屈膝位固定，使本已挛缩且弹性较差的皮肤连续承受强张力，皮下毛细血管网被拉长、绞榨，乃至栓塞；⑥膝前正中切口特有的弊端。预防的主要方法就是术前对局部皮肤充分进行按摩、牵拉和提捏，使之松软；谨慎选择切口，尤其是尽可能不用前正中切口，不宜行广泛皮下分离；术后将患肢置于膝关节功能锻炼机上或适当屈膝位放置。若发现膝前皮肤苍白、紫黯或小水疱形成，应立即改为伸直位，防止皮肤进一步受损；若皮肤坏死，应视情处理，在不影响创面愈合情况下适当锻炼。从上表可以看出，本组皮肤坏死不合并其他损伤者最终恢复均较理想，证明只要不是大面积皮肤坏死、感染，充分兼顾创面愈合与功能锻炼之间的关系，仍有可能获得较好的效果。7．4．3 局部血肿形成与感染 股四头肌成形术切口较大，显露区广泛，松解部位血供丰富，手术时是否应用止血带应视情而定，但刀口关闭前必须彻底止血，放置负压引流，以免血肿形成继发感染。严重感染将使手术失败，虽然最终使创面愈合，但将丧失最佳功能锻炼机会。7．4．4 术后再粘连 股四头肌成形术后，有相当一部分患者都有程度不同的再粘连，严重者将影响手术效果。其原因可归纳为：①术区渗血渗液较多，引流不畅，血肿机化后再粘连；②股四头肌滑动装置未建或重建失当，使股中间肌或过度生长的外骨痂切除后，股骨前侧面凸凹不平或异常粗糙，不利于股四头肌在股骨表面滑动；③关节软骨严重萎缩变性，或术中造成新的损伤，关节滑动功能丧失；④术后功能锻炼不当或未能进行及时有效地锻炼，失去手术治疗的意义；⑤伤后时间较长或术中广泛剥离、粗暴操作，使肌肉组织纤维变性，丧失正常舒缩功能，虽然已给以充分松解，但最终仍因肌肉发生变性而挛缩僵硬。预防的主要方法就是在彻底松解的基础上，尽可能地减少损伤，严密止血，同时要采用简单有效的方法重建滑动装置，如带血管蒂的阔筋膜瓣、脂肪筋膜瓣、生物膜衬垫等。作者近年来不切除股中间肌，将其从髌骨上缘切断后直接缝合在股骨髌上囊骨膜处重建滑动装置的方法，不仅手术简单，创伤较小，而且变性的股中间肌与股内外侧肌和股直肌分离后的表面相当光滑，是理想的滑动装置重建材料，而且也有利于保持肢体外形，临床应用206例，效果较好。同时，术后尤须注意早期功能锻炼，并在方法、步骤及程度上给以具体指导。如果术后屈膝功能较术中明显减少，可在术后2~3周左右行麻醉下手法推拿扳拉，将明显提高疗效。7．4．5 伸膝功能减弱 包括伸膝力量减弱和伸膝活动受限。其原因为：①部分患者术前即有5°~10°的伸膝功能障碍，主要为膝后组织挛缩和关节囊广泛粘连，限制了股骨髁关节面在胫骨平台关节面上的滑动；②股直肌延长术适应证选择不准、过度延长，或延长后功能锻炼时将肌腱缝合处拉开，需经二次手术重建修补后才能恢复；③术中造成股四头肌纤维广泛损伤，术后又屈膝位固定，使受损肌肉不能正常修复，变性坏死，失去正常功能；④患者住院治疗的主要目的是解决屈膝障碍，医患双方往往忽略主被动伸膝锻炼；⑤股中间肌切除后，股内侧肌严重萎缩时也进一步加重股四头肌无力。因此，术前应正确指导患者进行有效伸膝锻炼，增强股四头肌肌力，松解时若能被动屈膝达90°，则不必延长股直肌腱，否则，推荐使用股直肌起点剥离或切断术，一般可延长3~4cm，既可以满足临床需要，也避免了行股直肌腱延长术后进行功能锻炼时拉开肌腱缝合口的弊端。7．4．6 股骨后髁或胫骨平台骨折 临床非常少见，发生的主要原因为：①伤肢长期失用，骨骼废用性萎缩，不能耐受松解时的扳动；②松解不彻底，粗暴屈膝扳动，特别是关节囊严重粘连时。预防的主要方法是术前加强负重功能锻炼，增加骨骼强度；同时，术中松解要彻底，切忌强力扳动屈膝。7．7．7 血管神经损伤 主要见于屈曲位僵硬患者治疗与康复过程中，发生的主要原因为：①术前牵引过程中牵引量过大、牵引速度过快，而且又不注意观察；②后侧松解时未能很好保护血管神经；③软组织松解后，扳动膝关节伸直时不是缓慢用力，不断观察血管神经松紧度，而是粗暴用力；④没有给予腓总神经足够宽松的空间；⑤术后虽然行屈膝位双牵引，但操之过急，继发损伤；⑥术后伸直位石膏托固定，不注意观察；⑦术后引流不充分。预防的主要方法是术前牵引必须循序渐进，发现问题及时处理；术中细心操作，试行伸膝时注意血管神经情况，若腓总神经过紧，可切除腓骨头；对严重屈膝畸形，只要后侧组织已经充分松解，不必立即完全伸直膝关节，可留待后期牵引过程中逐渐完成，以免造成一过性损伤；术后无论是牵引还是石膏托固定，必须以免观察，防止继发损伤。8 参考文献[1] Hesketch HT . Experience with the Thompson's quadricepsplasty. J Bone and Joint (Br) , 1963,45; 491[2] 凌磊，王海义. 改良股四头肌成形术（附 32例临床分析）. 中国矫形外科杂志,1996，3（1）；30~31[3] 周建国，郑隆宝，范启申，等.带蒂深筋 膜脂肪复合瓣在股四头肌成形术中的应用 . 中国矫形外科杂志，1998，5（2）；175~176 [4] 卢世壁，杨贵勇，王继芳，等. 在连续被动活动下自体骨膜游离移植修复髋膝关节软骨大面积缺损的临床应用. 中华骨科杂志 1991，16（8）；475~478[5] Salter RB，Parkinson RW，Albright. The biological eflect of continuous passive motion for the healing of full-thickness defects inarcular carlilage. J Bone Joint Surg(Am) 1980；62：1232[6] Nicoll EA. Quadricepsplasty. J Bone Joint Surg(Br) 1963；45：483~490[7] 董纪元，卢世璧，王继芳，等. 小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵硬. 中华骨科杂志 1997；17(11)：765~767[8] 王战朝，股四头肌成形术若干问题的探讨.中医正骨，1999，11（11）；45~57[9] 李衡，潘进社，赵昌平，等. 应用生物膜治疗膝关节粘连性僵直.骨与关节损伤杂志，1996，11（5）；258~257

早期（新鲜骨折或手术后2周以内）此期患者：1、骨折处出血、疼痛或休克，需及时纠正机体电解质平衡；创伤、出血、渗出、组织坏死等均可造成蛋白质大量损耗；2、心理因素：早期焦虑、恐惧、悲观、失望，易导致交感神经兴奋，迷走神经抑制，使胃肠道功能减弱，易出现食欲不振，腹胀等；3、疼痛刺激，加上长期卧床，胃肠道功能减弱，易导致便秘。故此期饮食以通络理气、清淡通便、少量多餐为原则，以低脂、高铁、高维生素、清淡可口，含水份多及胶原纤维丰富的半流质饮食或普食；食量以自感七、八成饱为宜，必要时可少量多餐；忌食油腻、肥甘、酸辣及发物。早餐：晨起口服淡盐水或蜂蜜水一杯（中老年人可选择），以润畅通便，防治便秘。根据消化系统功能及个人饮食习惯和喜好可选用：小米粥、大米粥、牛奶、豆浆、豆腐脑等；有条件者可食用胡萝卜粥、猪肝瘦肉粥、红小豆粥、小米蛋黄粥、猪蹄小米粥等；根据需要可调配一些蔬菜包或其他面点。午餐：米或面食、新鲜蔬菜、少量海带、木耳等。 菜类可选择：猪肝炒芹菜、海米冬瓜、韭菜炒鸡蛋、炒猪血、肉炒木耳，西红柿鸡蛋、各种炒青菜、丝瓜炒肉等富含纤维素及维生素的食物。晚餐：可选择绿豆汤或赤小豆粥或小米、大米粥300－400ml＋馒头或米饭100g＋新鲜蔬菜（如大白菜、小青菜、生菜、油麦菜、西红柿、黄瓜等）临睡前：饮牛奶200－250ml（即一杯）午餐和晚餐前1小时或半小时可适当添加新鲜水果（如柑桔、鲜枣、草莓、香蕉、西红柿等）每次半个或一个，适当饮水。伴有以下病征者可多食以下食物。1、肢体肿胀或刀口感染者，可食用清热解毒食物如：菠菜根、绿豆、蜂蜜、西瓜、冬瓜、黄瓜、苦瓜、松花蛋、芹菜、丝瓜等。2、肢体肿胀过甚或小便不利时，可配合祛湿利水的食物如：西瓜、西瓜皮、绿豆、赤豆、葫芦、白菜、鲤鱼、鲫鱼等。3、伴有胃纳少，可配健脾和胃的食物如：生姜、陈皮、山楂、板栗、大枣、梗米、扁豆、无花果、萝卜等。4、伴便秘者可选用核桃仁、芝麻、松子、香蕉、蜂蜜等，以润畅通便。5、伴有咳嗽病人，可选用橘、梨、冰糖、萝卜白果、杏仁等。6、如出血过多者，可选用花生内衣、黄花菜、黑木耳、板栗、茄子、乌梅、香蕉、藕、槐花、猪肠等。7、有伤口者可适当多食含锌、维生素C丰富的食物如：富含锌的虾皮、瘦肉蛋黄、紫菜、鱼类等；富含维生素C的西红柿、白菜、柑桔、红果、大枣、草莓、猕猴桃等中期：（3－6周以内）此期局部肿胀已消失，骨折端已较稳定，可适当活动，同时胃肠功能亦恢复，应以和胃健脾、增加营养、接骨续筋为原则，可给予高蛋白、高脂肪、高糖、高热量、高维生素、高钙、高锌饮食，以利骨折愈合及机体消耗的补充。早餐：鸡蛋1～2个＋牛奶一杯或豆浆一杯＋粗粮饼（玉米饼、面饼等）半个或一个；也可喝不含调料清淡的牛、羊肉汤等午餐：米面或馒头2～4两＋瘦肉或禽蛋鱼虾约＋新鲜蔬菜＋豆制品 菜类可选择：鱼松，奶酪、芥菜炒猪肝、水煮黄豆、炒白菜、雪里红、菌茹类、紫菜、海带、虾炒竹笋、煮猪皮或猪蹄；有条件可煲一些营养羹如：清淡排骨汤（新鲜猪长骨）、红萝卜或冬瓜炖牛肉和羊肉等。晚餐：绿豆粥、红薯粥、山楂粥、赤豆粥、红枣粥，配一些清淡的蔬菜和主食；忌辛辣、油腻；有条件者可煮食营养粥，1·如：花生大枣核桃仁苡米或糯米粥等。尽量养成睡前喝牛奶一杯的习惯；以益气安神，同时补充钙。各餐间可适当增加水果或杏仁、核桃仁等。合并以下情况者可选配以下食物1、老年体质虚弱或气虚者，可适当多食糯米、小米、山药、马铃薯、大枣、胡萝卜、番茄、鸡肉、牛肉、兔肉、狗肉、青鱼、鲢鱼等。2、伴畏寒肢冷或骨折愈合缓慢者，可选用羊肉、乌龟肉、胡桃仁、韭菜子、海参、泥鳅、花生、羊乳、狗肉、鸽蛋、鲜鱼、海虾、蚕蛹等。3、有伤口者可适当多食含胶原纤维的食物如：猪皮、猪蹄等。后期：（4－11周）此期以促进肢体功能恢复、调养肝肾、补气养血为原则。注意以下几点：1、老年人适当限制高脂肪高胆固醇及高糖饮食，并限制钠盐的摄入量。2、儿童适当增加鱼肉蛋奶豆类和蔬菜的摄入。3、避免进食食物太凉，以防止肠蠕动过多及胃肠炎症引起腹泻。4、适当晒太阳，促进钙磷吸收，促进骨中钙磷代谢，促进骨折愈合，可适当应用鱼肝油制剂、维生素D片、强化维生素D、牛奶、奶酪等。

胫骨平台骨折又叫胫骨髁骨折，属关节内骨折，多发于青壮年。常见单髁骨折，尤以外髁多见，根据Hohl统计，外侧平台骨折占44%～70％，内侧平台骨折占10%～23％，双侧占10%～30％。近年来，由于交通事故等高能暴力损伤增多，双髁（髁间）骨折发生率有逐年上升趋势。有些骨折往往累及侧副韧带、交叉韧带或半月板，使膝关节稳定性丧失，最终影响膝关节功能恢复。所谓复杂性胫骨平台骨折是指Schatzker(1987)分类的Ⅴ、Ⅵ型，或AO分类的C型骨折。因其损伤的复杂性和治疗的困难性而越来越受到重视。胫骨平台骨折后期最易出现的后遗症是膝关节不稳定、伸屈活动受限及创伤性关节炎。1 合并损伤 1.1 韧带及半月板损伤 胫骨平台骨折时部分患者可合并膝关节韧带及半月板损伤（约１０％～３０％）。若侧副韧带损伤，沿韧带起始点或体部有明显压痛，但有时的膝关节侧向不稳定，可能是骨折塌陷后缺乏支撑所造成，并不完全都是侧副韧带损伤，因而临床检查两者应结合起来考虑。若Lachmen试验前后向明显松弛，则应考虑是否有交叉韧带损伤。至于半月板损伤，急性期很难作出诊断，多需手术探查时才能明确。1.2 血管神经损伤 为最严重的合并症，多见于移位严重的胫骨平台骨折，如SchatzkerⅤ、Ⅵ型，以及近骨折端后侧移位型或远骨折端向后上错位严重的胫骨平台骨折，主要损伤腘动脉；偶有侧方错位骨折片刺伤胫前或胫后动脉者，血管损伤后肢体远端将出现一系列缺血性改变。胫骨平台骨折很少引起胫神经损伤，但腓神经损伤却比较多见，尤其是合并膝关节内翻位损伤造成的SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，以及膝关节横径明显增宽或内翻畸形的骨折；若腓骨头颈部同时骨折则发生率更高，所以，临床体检时必须注意肢体远端神经系统功能的检查。1.3 小腿骨筋膜间室综合征 为胫骨平台骨折的严重合并症，直接影响其治疗及转归。多发于移位明显的胫骨平台骨折，症见小腿高度肿胀，剧烈疼痛，肌腹挤压痛，受累间室肌肉被动牵拉痛，足部皮肤可有感觉减退或感觉异常，胫前后动脉搏动减弱或消失。2 影像及实验室检查需要注意的问题2．1 X线检查 X线摄片可以明确诊断并了解骨折类型和严重程度，通常行正位和侧位ｘ线检查，有时还需行内外斜位摄片，以充分了解骨折劈裂和塌陷部位，特别是仅限于胫骨髁的前部或后部骨折者。值得注意的是，因胫骨平台有一向后倾斜的平台角，正常为14°～16°，标准膝关节正位X线片难以正确显示胫骨后髁压缩塌陷情况，所以推荐特殊位X线摄片技术，即将球管中心与胫骨平台呈105°位摄片，以利精确评价胫骨后髁损伤程度。2．2 CT检查 CT和CT三维重建对胫骨平台骨折的诊断与治疗具有很重要的临床价值，它能直观显示骨与关节的损伤情况，清楚地看到骨折线及其走行方向，包括骨折块的体积、形状和移位情况，判断关节面损伤程度和位置，进而判断关节软骨复位后关节面下方是否会有明显的骨质缺损，为内固定实施和是否需要植骨提供确切依据。2．3 MRI检查 对协诊韧带及半月板损伤者具有较积极意义，但因创伤早期关节腔积血较多，影像伪影较多，误诊率较高，不宜作为常规检查。但是，近期有学者认为对复杂胫骨平台骨折早期MRI检查不仅可以了解骨折变化的情况，同时可以清楚地观察到骨组织在高能伤力的作用之下，骨挫伤的程度与范围。3 治疗方法胫骨平台骨折是主要承重关节的关节内骨折，复杂胫骨平台骨折治疗的主要目的是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少膝关节创伤后骨性关节炎的发生。因而其相应的治疗原则为：①关节面无创性解剖复位；②关节内骨折块的稳妥固定；③有效支撑重建干骺端（必要时植骨）；④允许早期进行功能锻炼。3.1 非手术疗法3.1.1 牵引整复固定 适用于①既不能切开复位内固定，也不宜行经皮钢针撬拨复位固定的极严重粉碎性骨折；②合并严重全身疾病的复杂胫骨平台骨折。3.1.2 3.1.2 经皮钢针撬拨复位鱼嘴钳固定 3.1.2.1 适应证 除适用于Schatzker分类的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折外,也适用于部分Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折。3.1.2.2 操作方法 患者取平仰卧位，行硬膜外麻醉或伤肢坐骨神经、股神经阻滞麻醉，在C形臂电视X线机透视下操作。3.1.2.3 手法整复 在对抗牵引下，彻底纠正重叠及内外翻畸形，然后采用扣挤、推拉、按压等手法矫正分离移位，使骨折大体复位。常规皮肤消毒、铺巾，严格无菌操作下进行。3.1.2.4 经皮钢针撬拨复位 用直径4mm的骨圆针于骨折块下端或穿过骨折块，针尖对准平台塌陷下方，采用顶、撬、推、抬、拨等方法使其复位，尤其对位于胫骨平台中部裸区的塌陷骨折片，因周围无软组织附着，不可能用手直接触及或通过软组织作间接牵拉复位，取侧前方或前方进针，针尖略向肢体远端倾斜，直接作用于塌陷骨折块下端进行撬拨，塌陷骨折块较小或粉碎者，行双针同时撬拨复位，再予以侧方对挤，使劈裂骨块紧密扣合复位。3.1.2.5 经皮钢针固定 对于塌陷移位较大，如超过10mm以上或骨折块本身较大者，虽经钢针撬拨复位，但关节面下松质骨空虚，拔除撬拨针后，关节面又会塌陷，因此，在维持撬拨针及牵引下须行经皮钢针固定。一般以主骨折块为中心用直径2.5mm～3mm的钢针2～3枚固定，直至穿透对侧皮质，对塌陷性骨折最少要用2枚钢针，沿关节面皮质骨下将撬起的骨片托稳，起到桁架支撑固定作用。3.1.2.6 经皮鱼嘴钳固定 在经皮钢针撬拨及/或钢针固定后，用鱼嘴钳经皮固定以控制骨折块因劈裂而致的分离移位和防止已复位的骨折片再塌陷，钳夹一侧尖端在骨折块中点，另一端在对侧髁之中点，位置选妥后，扣紧钳夹，使分离的骨折块与主骨扣合严密，最后锁定钳夹。钳夹过程中，由于钳尖部呈分叉状，直接抵止于髁部皮质表面，内外相互夹挤，相当于一虚轴加压螺栓的固定作用。经皮钢针固定和经皮鱼嘴钳固定何者先施行当依骨折类型及复位后骨折块稳定情况而定，一般塌陷严重者先行钢针固定；劈裂严重者先行鱼嘴钳固定（多数情况下不必再行钢针固定）；而SchatzkerⅥ型常需再用交叉骨圆针固定干骺端。包扎固定所有针孔严密包扎，将鱼嘴钳体用绷带顺势捆绑固定，结束手术。3.1.2.7 术后处理 ①术后常规应用抗生素2～3天，并拍摄X线片了解骨折复位情况；②固定稳妥者可将伤肢置于CPM机上进行被动锻炼，否则需行踝上骨牵引，牵引重量4～6Kg，伤肢置于布朗氏架上，48小时后开始作膝关节小范围屈伸活动（≤30°）；③2周后逐渐加大活动范围，并减轻牵引重量；④牵引时间6～8周，一般2个月即能使膝关节屈曲活动达90°以上，然后持双拐伤肢完全不负重行走；⑤3个月后可持双拐伤肢部分负重行走，但不能完全负重；⑥分别在术后1、2和3个月拍摄X线片，显示骨性愈合后去除骨园针及鱼嘴钳。坚持Paley“晚一个月比早一天好”的原则，6个月后方可负重行走，但仍须持单拐或手杖助行。3.1.2.8 注意事项 ①术前充分依据X光或CT摄片定位，制定操作方案；②复位是钳夹固定的基础，没有良好的复位，就没有可靠的固定，骨折重叠移位没有完全纠正就行钳夹固定，往往是骨折再次移位、钳夹滑脱的重要原因；③折端扣合不严，未能达到解剖复位，不能贸然试夹；④两点分先后，在进行钳夹固定时，钳夹的两齿不能同时经皮进入，一定要采取逐一进入的方法，先难后易，钳齿进入后，保持钳夹尖与骨面的接触，不能滑移，再进容易的另一点，否则，操作不当，易压迫损伤血管、神经；⑤依据ＣＴ断层定位，确定钳齿进入位置及方向，避免进入骨折断端，失去固定作用；⑥若塌陷骨块较大或粉碎严重，单针撬拨复位困难时，可行双钢针同时撬拨复位，必要时用小窄凿撬拨复位。3.1.3 其他骨外固定器疗法 有些地方采用经皮撬拨复位托举固定器或骨折复位固定器治疗胫骨平台骨折，也取得了较好疗效；AO及国内一些学者采用超关节外固定器治疗胫骨平台骨折都做了许多有益的尝试，对早期功能锻炼帮助较大。均可选择应用。3.2 切开复位内固定手术切开复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折，已为众多学者认可，并成为目前治疗的主流。其目的就是通过对关节面的无创复位，恢复胫骨平台的正常解剖结构，必要时实施有效植骨支撑塌陷骨折块，从而给予可靠内固定，以利术后早期进行功能锻炼，顺利恢复关节功能。3.2.1 禁忌证 ①年纪较大合并膝关节骨性关节炎，由于骨性关节炎的存在，不能进行有效功能锻炼，最终效果仍不理想；②严重粉碎性骨折，CT显示无主骨折块能采取有效固定者；③严重骨质疏松，不能采取有效固定者；④合并全身性疾病，不能耐受手术创伤者。3.2.2 操作方法3.2.2.1 切口选择 根据术前X线片和CT检查结果，按主要受累侧行前外或前内侧髌旁入路。但有人认为此入路严重干扰膝关节滑膜组织，易造成广泛粘连及功能障碍。目前，多数学者均不主张膝前"S"形或"Y"形切口，因其易造成皮缘坏死，影响切口愈合及后续治疗。对外侧平台骨折，Padanilam等介绍了一个分离半月板显露方法，认为适用于外侧劈裂及塌陷性骨折，因暴露充分，利于准确复位。对后侧平台骨折，Lobenhoffer主张用后正中及后外侧切口进行治疗，认为创伤小，显露好，并发症少。作者推荐使用膝前正中切口，便于向两侧分离，可兼顾双侧胫骨髁部骨折，而且也便于其他后续治疗（膝关节假体置换）的进行。对双髁骨折不主张行胫骨结节截骨显露胫骨内外髁，因为双髁粉碎性骨折再行胫骨结节截骨，破坏了前侧稳定性，很难完成有效固定，并且截骨后胫骨结节血供破坏严重，术后一但出现问题，将可能成为死骨，所以建议对髌韧带行"Z"形切断以显露平台内诸结构，最后缝合髌韧带并用减张钢丝固定3.2.2.2 复位固定方法(1) 切开复位植骨并支持钢板内固定 适用于劈裂塌陷性骨折、双髁骨折，即Schatzker分类的Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折。在连续硬脊膜外麻醉下，取膝前正中纵形切口，沿半月板下缘切开关节囊，显露骨折端，用骨凿撬起下陷骨块，取髂骨植骨，再用支持钢板、松质骨螺钉内固定。(2) 切开复位植骨内固定并韧带修复 适用于胫骨平台骨折伴有侧副韧带或/和交叉韧带损伤者。先根据骨折类型按上述方法将骨折复位固定，再修复侧副韧带和交叉韧带，一般对交叉韧带胫骨起点的撕脱骨折可用钢丝攀附固定。3.2.2.3 术后处理 ①术后注意抗感染治疗；②不合并韧带损伤的胫骨平台骨折，术中只要固定牢固，术后用长腿石膏固定1周后将伤肢置于CPM机上被动锻炼，或直接将伤肢置于CPM机上被动锻炼，5～8周在床上练习膝关节伸屈功能，8～12周视情下床轻负重行走，12～24周扶单拐逐渐负重行走，24周后扶单拐负重行走，以后逐渐完全负重。；③术中固定欠妥者，术后行踝上牵引早期进行功能锻炼，亦可行长腿石膏固定4～6周，去除石膏后将伤肢置于CPM机上被动锻炼，或在床上练习膝关节伸屈功能，8～12周视情下床轻负重行走，12～24周扶单拐逐渐负重行走，24周后扶单拐负重行走，以后逐渐完全负重。；④合并韧带损伤的胫骨平台骨折术后应将膝关节用长腿石膏固定于屈膝45°位6周，去除石膏后在床上练习膝关节伸屈功能（必要时行CPM被动锻炼），8～12周视情下床轻负重行走，12～24周扶单拐逐渐负重行走，24周后扶单拐负重行走，以后逐渐完全负重。4 讨论胫骨平台骨折是常见的主要承重关节的关节内骨折。由于胫骨髁为海绵状骨构成，所以受到外力挤压或撞击时容易造成骨折或塌陷，产生不同程度的膝内外翻畸形，严重者还可合并半月板或韧带损伤，引起膝关节功能严重障碍。治疗的关键是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节，以最大限度地减少膝关节创伤性关节炎的发生，但是，随着近年来高能损伤的增多，胫骨平台骨折的病理变化也越来越复杂，致使治疗十分困难，存在的主要问题是骨折难以满意复位、骨折碎片不稳定、不能有效固定、难以早期锻炼和术后感染。许多学者都指出，胫骨平台骨折后产生的关节面塌陷不平、关节畸形、透明软骨剥脱坏死以及膝关节不稳定是造成膝关节创伤性关节炎的主要原因。虽然国内外许多学者都对胫骨平台骨折的治疗方法进行了广泛深入的研究，但是由于各家使用的分类方法、治疗手段以及疗效评定标准的不同，最终结果差异很大。胫骨平台骨折治疗方法的争论由来已久，Palmer认为非手术治疗优于手术治疗，而Robert等认为非手术治疗将遗留关节不稳定和成角畸形。事实上胫骨平台骨折关节面塌陷是影响预后的重要因素。虽然有很多文献报道认为对关节面塌陷4～10mm的平台骨折进行非手术治疗，但已有实验表明，关节面塌陷1.5mm时，关节面内压力无明显改变；塌陷超过3mm时，压力明显增高，当塌陷导致膝关节不稳定时，预后更差。马元璋对胫骨平台骨折采用经皮钢针撬拨复位并钢针固定，术后配合骨牵引及早期功能锻炼的方法，取得了满意疗效。AO学派则主张切开直视下解剖复位、修复损伤的韧带及半月板等结构，并给予坚强内固定，以利早期功能锻炼，防止关节畸形并维持膝关节的稳定，使最终结果达到膝关节完全伸直，屈曲至少达到120°。4.1 关于非手术治疗 非手术治疗包括手法复位、石膏固定、牵引疗法和使用可控制的膝关节支具等。非手术治疗对低能量损伤较易获得成功，但对高能量损伤却难以奏效，主要因为高能损伤常使关节面嵌插或塌陷，这些部位又缺乏软组织附丽，单纯采用手法或牵引难以使之复平，最终造成关节面的永久缺损，丧失稳定性，容易引发创伤性关节炎。由于非手术治疗手段比较局限，所以其主要适应证为：①无移位骨折或不完全骨折；②轻度移位的外侧平台骨折(包括Schatzker Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型)；③老年性骨质疏松患者的部分不稳定骨折；④伴有严重内科疾病患者；⑤进行性骨质疏松症；⑥合并脊髓损伤患者；⑦严重污染的开放性骨折；⑧骨折部位感染；⑨部分枪击伤。事实上，对上述一些骨折的治疗，多为不得已而为之的一种姑息疗法。 非手术治疗很难使关节面良好复位，所以强调尽可能早地进行膝关节功能锻炼。临床和实验研究均已证明适当的早期锻炼，能够让复位欠佳的关节面受到应力刺激，使骨缺损处填充的肉芽组织逐渐转化为骨组织和纤维软骨，甚至可能转化为透明软骨，利于关节面愈合、模造与适应，减少创伤性关节炎的发生。此种机理也符合关节内骨折早期活动所谓的"关节内模造"理论。 关民生等通过对395例胫骨平台骨折非手术治疗总结分析后认为，保守疗法的基本原则是：①无移位骨折，单纯超膝夹板外固定；②轻度移位骨折，手法整复、超膝夹板外固定；③中度移位骨折，跟骨牵引、手法整复、超膝夹板外固定；④合并症与合并伤，均按常规方法治疗；⑤早练功，晚负重。他应用此原则治疗395例，结果平均临床愈合时间9.4周，畸形愈合8例，创伤性关节炎18例，跛行18例，晚期修补重建韧带7例，膝关节僵硬6例，优良率87%。同时指出，该疗法对胫骨平台骨折的治疗仍有局限性。姚晓勃等认为利用胫骨远端重磅牵引闭合整复胫骨平台骨折，具有作用力直接，不影响踝关节功能，利于早期进行功能锻炼，使骨折愈合过程中胫骨平台关节面按照股骨髁形态重新塑形，减少对关节周围组织刺激，防止粘连、肌肉萎缩和关节僵硬的优点。许多学者都认为该疗法有一定可取之处。同时姚氏指出，重磅牵引虽然对相当一部分胫骨平台骨折获效良好，但对下述病例仍不适应：①胫骨平台骨折合并半月板和交叉韧带损伤；②骨折塌陷严重，非手术治疗难以复位者。4.2 关于切开复位内固定4.2.1 影像学检查 胫骨平台V , VI型骨折是复杂骨折，依靠X线难以充分了解骨折的形式。为了直观准确判断关节面塌陷的程度、面积、骨折块移位情况，姜建元等采用三维CT重建技术进行分析。然而， 这只能显示立体结构的表面形态，为了进一步观察其内部结构与后方结构的变化，熊伟芝等采用了四维重建技术。还有人选用M RI检查，通过矢状面、额状面的多层面的扫描以及针对骨折范围的三维成像，通过M RI高分辨图像，结合X线改变作综合分析，由于M RI对骨髓改变有极高的敏感性，因此在显像上，不仅可以了解到骨折变化的情况，同时可以清楚地观察到骨组织在高能伤力的作用之下，骨挫伤的程度与范围。此外，M RI检查尚可清楚地显示膝关节其它结构的变化，如半月板、交叉韧带、侧副韧带情况，并判断严重的关节囊挫裂伤。此类骨折的损伤机制复杂，每一例病人均有其特殊性，处理上应具体问题具体分析，但关键应处理好下述几个问题。4.2.2 手术时机的选择 本病伴有严重的皮肤、软组织损伤，必须在损伤的软组织得到很好的恢复之后，才能施行手术，刘一等提出局部软组织条件应作为选择手术时机的标志。我们选择在伤后7-14 d进行手术。4.2.3 手术入路 根据术前X线片和CT检查结果，按主要受累侧行前外或前内侧髌旁入路。但王满宜认为此入路严重干扰膝关节滑膜组织，易造成广泛粘连及功能障碍。目前，多数学者均不主张膝前"S"形或"Y"形切口，因其易造成皮缘坏死，影响刀口愈合及后续治疗。对外侧平台骨折，Padanilam等介绍了一个分离半月板显露方法，认为适用于外侧劈裂及塌陷性骨折，因暴露充分，利于准确复位。对后侧平台骨折，Lobenhoffer主张用后正中及后外侧切口进行治疗，认为创伤小，显露好，并发症少。作者推荐使用膝前正中切口，便于向两侧分离，可兼顾双侧胫骨髁部骨折，而且也便于其他后续疗法的进行。4.2.4 复位固定方法及相关问题 虽然胫骨平台骨折内固定方法众多，但因其病理变化的复杂性，临床处理时需要辨证的采取相应固定方法，其主要原则为：取长补短，以长代短。胫骨平台骨折关节面的良好复位，在于塌陷骨折块的复位方法以及内固定物的放置。复杂胫骨平台骨折关节软骨下骨质本身存在压缩，同时有多块的骨折块存在，这些骨折块又处于倾斜、下陷、旋转移位，给整复造成相当大的困难，为了避免关节软骨与其下的骨质在撬起时分离，我们将软骨连同其下1一1.5 cm骨质整块上抬，然后挖起干髓端的松质骨往上填充，在远离关节面3一4cm处用异体骨或自体骨填满遗留的空洞，从而解决了植骨不实或填充过度的问题。多块骨折块的处理遵从从后到前，从中央到旁边的顺序整复。内固定物的使用考虑稳定有效，所有病例均用A O抱髁型支撑钢板或解剖型钢板。钢板的长度应超过骨挫伤的范围。4.2.5 关节的稳定问题 胫骨平台骨折治疗后常见并发症是骨关节炎，稳定的关节可以最大限度地减少其发生。影响股胫关系对合因素主要有：胫骨塌陷关节面的整复，以及其它静态稳定结构，如:半月板、交叉韧带、侧副韧带的处理。半月板的损伤应尽量修复；伴有撕脱骨块的韧带一般行Ⅰ期复位固定，但对其实质部损伤，为减少手术时间，提高手术的成功率，以II期修复重建为妥；侧副韧带的修复应注意缝合的松紧度，顾及内、外侧的平衡，以避免术后股胫关系的相对偏移。动力稳定结构股四头肌对维持膝关节的稳定起了很大的作用，术后第二天就必须指导患者作股四头肌的收缩锻炼，两周后行CPM被动功能锻炼，早期功能练习有利于软骨的修复和肢体功能的恢复。4.2.6 术中需要注意如下问题 ①严格遵循关节面无创复位原则，以免造成关节面进一步损伤，最终使关节面剥脱坏死，加速关节退变；②对压缩的骨折块一定要完全撬起，塌陷骨折撬起后，必须有效植骨，但也不宜过度填塞而造成分离移位；③尽可能保护关节内软组织，以免加重术后粘连；④固定螺栓和螺钉不宜拧的过紧，防止平台内聚；⑤骨折断面间隙骨片要彻底清理；⑥下移骨块必须达到整体完全复位；⑦防止与胫骨棘相连的关节面出现旋转与塌陷，尤其是关节面中心区；⑧除伴有撕脱折块的韧带损伤外，一般不主张一期修补韧带体部损伤，以免延长手术时间，增加感染机会，造成固定与锻炼之间的矛盾（特殊情况例外）；⑨对半月板损伤应尽可能修补，即使修补欠佳，也要比切除效果好，因其有利于保护股骨髁。

膝关节是人体最大的负重关节，关节软骨覆盖于骨末端的关节面上，像衬垫一样，保持关节面平滑，使骨与骨之间可以相互滑动自如，吸收身体活动时震动而产生的能量。随着年龄增长，关节的软骨逐渐退化变性，弹性减少，骨关节在不知不觉中被磨损，初为局部软化和破损脱落，平滑的关节面变得粗糙，进而出现裂隙和糜烂，引起软骨下骨板暴露，这使得软骨下面的骨头相互摩擦而造成损害。因此我们说膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变及关节边缘骨赘形成为特征的一组异质性疾病，多见于中老年人。主要表现为膝关节僵硬、肿胀、疼痛、弹响、关节积液、活动受限，使得走路、蹬爬、从椅子上站起或坐下以及用浴盆洗澡时出现困难，特别是上下楼梯或上下坡时感到疼痛。如果不治疗的话，膝关节韧带经常过度牵张而使关节变得不稳，最终膝关节将变形，导致弓形腿和残疾。目前治疗膝关节骨性关节炎的方法主要有以下两个方面：①非手术疗法：在医生指导下选用药物治疗和物理疗法，包括中草药与中成药，象滋补肝肾、疏经通络或活血、消炎、祛痛的药物内服或熏洗；选用非甾体抗炎镇痛药、肾上腺皮质激素类药物、关节软骨保护剂或透明质酸钠关节腔内注射；根据情况采用理疗、牵引、推拿、针灸、关节局部用药等。②手术治疗：对顽固性疼痛，不稳定的关节或明显活动丧失者，可考虑手术治疗，手术治疗分为两类：一类是保留关节面，减轻疼痛，提高功能，延缓骨性关节炎发展的手术，有截骨术、关节清理术、自体或异体骨膜、软骨膜、软骨移植术；另一类是对骨性关节炎晚期、严重影响功能和生活者，可行人工关节置换术。在正确治疗的同时，进行有效的功能锻炼和良好的自我保健对治疗和预防膝关节骨性关节炎的发展也有着关键的作用。需要注意的是所有锻炼项目的确定都要由专科医生根据具体情况制订，避免盲目。主张进行有氧运动，而不适宜做无氧运动。有氧运动是通过运动中的呼吸，有效地吸入和利用氧气并产生热量的运动。有氧运动的特点是持续时间长，能增强耐力，消耗多余的脂肪，而不积累疲劳。常见的有氧运动有散步、快步行走、慢跑、健身操、健身舞、太极拳，自行车运动、游泳等。水中运动非常适合骨关节炎患者，水温在36℃可以减轻肌肉疼痛，水的浮力减少关节所受应力、增加关节无痛活动范围、提供肌肉练习的阻力。活动时一定要注意量力而行，通过休息和锻炼加强关节护理，保持健康的生活方式和良好的精神状态，保持适宜的体重，减轻关节负担。

1. 病人选择:A. 患者疼痛严重B. 手术要求迫切C. 能够理解并坚持术后康复训练D. 既往治疗方法无效2. 术前准备:A. 降低手术对全身疾病的危险因素B. 软组织条件C. 骨缺损的程度D. 患膝三维对线情况E. 双下肢全长片3. 手术时准备:A. 在X线片上画线B. 手术床和体位的准备C. 标记好术中有用的参考点4. 手术切口:A. 正中入路B. 如果有既往手术瘢痕,选择最外侧的瘢痕作入路C. 髌内侧关节囊切开5. 手术视野的显露:A. Extensor mobilization tips from simple to complex.B. 先切除骨赘C. 软组织松解：髌股韧带切断、髌下脂肪垫切除1/3D. 僵直膝：松解外侧支持带以帮助显露E. 如果髌韧带有撕脱危险，钉一枚固定钉防撕脱6．最佳切骨：A. 关节间隙没有上移：股骨髓内定位，胫骨随外定位；B. 踝关节中心标记:内40%, 外60%C. 胫骨截骨: 截完股骨后→做软组织平衡→用间隙模块作标记胫骨截骨: 最高点之下<15mm，后倾<5°D. 三维对线E. 假体大小的选择: 注意胫骨和股骨假体不搭配的问题F. 股骨假体的旋转定位: 标记通髁线与Whiteside线7．屈伸间隙是否相等:5mm松弛度→避免术后疼痛8．最佳骨水泥技术：9．最佳髌股关节轨道： 髌外侧软组织松弛度：90°flip in the midline10．最后的平衡与关节囊缝合后的ROM

拐杖的正确应用 1 拐杖的选择 拐杖是骨折病人离床活动的支撑工具，嘱病人及亲友选择质量好、扶手牢固、高度可调试、拐头有防滑装置的轻便拐杖，通常铝合金制品最佳。在宣教的过程中，科室备用一副拐杖，用来讲解各部位的功能及意义，并调试高低的方法，以保证病人用拐杖的安全。 2 扶拐行走的原则与时机 扶拐行走是下肢骨折病人功能锻炼的重要组成部分，因此扶拐下地的时机很重要，下地过早过晚都会对骨折的愈合及康复造成不良影响。下地时机最好掌握在骨痂形成期。此期局部疼痛消失，肿胀消退，软组织已修复，骨折断端已初步稳定，内外骨痂已开始形成，特别是病人经过几周的床上锻炼，肌肉收缩有力，当踝关节背伸时，患肢抬高足不发颤，即可以让病人开始离床扶拐练习步行。 3 扶拐的方法 扶拐的方法对骨折的愈合很重要，因此护理人员现场示范扶拐的方法。拐杖的高度应根据病人的身高调适，一般高度是病人双手扶拐，拐顶距离腋窝5～10cm，与肩同宽。因为扶拐的力在双手而不是靠腋窝支撑身体，否则容易造成臂丛神经麻痹，一旦发生虽经休息可以恢复，但会影响病人的情绪及功能锻炼的进程。 4 扶拐的步法 扶拐的步法是宣教的重点，为达到安全自由的步行锻炼，单纯的讲解病人不能理解和掌握，同时也有顾虑，为此护理人员示范扶拐步法的动作要领，直至病人掌握，对于儿童还应教会家长。扶拐行走时首先嘱病人站好姿势，使双足与双拐头呈等腰三角形，先迈患肢，足尖不可超越双拐头连线，站平稳后，双手撑拐同时健肢向前迈移30cm，站稳后抬患肢，同时提拐向前移动同等距离，足与拐头同时落地，但足尖仍然落于双拐头连线内，如此逐步前移。病人初次下床扶拐走路时应有护理人员现场指导并保护，有的病人步幅过大，重心后移，易摔倒，及时调整，使病人在锻炼的过程中充满信心，对于儿童特殊的心理特点，在使用拐杖的过程中均要有医护人员或亲属的监护，以克服随意性和盲目性。 5 拐杖的使用原则 5.1 双拐的使用原则：所有下肢骨折病人在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，不负重或轻负重行走。如果骨折部在股骨中上段，扶拐行走时患肢应保持外展30°，股骨下段及小腿骨折扶拐行走时，患肢应保持中立位。步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步，双下肢骨折离床活动应在骨折达到临床愈合期，一般在8周左右，而且下地活动最好有外固定保护。 5.2 单拐的使用原则：在下肢骨折临床愈合期后，可由双拐改用单拐行走锻炼。其原则是：股骨干中上段，股骨下段或小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大，这是因为股骨中上段骨折有一向外成角倾向，其他情况应先去健侧拐杖。 6 弃拐 下肢骨折病人用拐是暂时的，骨折愈合后应该及时弃拐。然而在实际工作中发现部分病人弃拐过早，导致骨折畸形甚至钢板弯曲或折断，影响病人的康复，甚至需要再次手术。也有部分病人对骨折愈合存有顾虑，不敢弃拐，时间久了，可以造成双下肢力不平衡而不利于患肢的康复。弃拐的原则是骨折部达到骨性愈合。

无论在家里还是在康复机构中，您都要注意保护您的新关节。练习那些能够增加力量和活动范围的动作。为了最好的恢复，应该避免有危险的动作，定期回医院复查。慢慢地恢复活动，在刚开始的时候，膝关节有一点僵硬是正常的。增加肌肉力量强壮的腿部肌肉能够减少膝关节的受力，这能使关节维持更久。股四头肌练习最简单易行的方法为练习直腿抬高。将足尖使劲往回勾，蹦紧大腿、小腿前面的肌肉，膝关节蹦直，将大腿缓缓抬离床面，再缓缓放下，如此反复。 · 增加关节活动坐位屈膝练习能使新关节屈曲更平稳。按照学的动作练习膝关节的屈伸。 1. 坐在椅子上，将毛巾放在新关节下。2. 将腿尽量伸直，维持动作，数到5。3. 然后尽量屈曲膝关节，维持动作，数到5。4. 不断重复。 · 复查术后的复查能让医生确定您的关节愈合情况。切口缝合线一般在术后2周拆除。当您有以下症状时，去医院检查：1. 膝关节疼痛增加；2. 小腿或大腿的疼痛或肿胀；3. 切口部位异常的发红、热或流脓；4. 呼吸困难或胸疼；5. 发热超过38℃。 · 避免危险的活动一些活动能增加新关节的压力，从而使假体磨损加快。要注意保护新关节：1. 会出现这种情况，如图。 不要扭曲膝关节，当您转身但没有移动脚时，不要进行高强度的活动，如跑、跳、竞走或打篮球。避免扭曲膝关节，应当先移动脚，再转身· 恢复活动每天练习行走以增加力量。每周逐渐增加活动量。术后一月就可以开车或恢复办公室工作。如果工作强度较大，工作前就需要休息3-4月。全膝关节置换是一种较大的手术，所以需要几个月的时间才能真正地恢复。

人工膝关节置换术后，需要您自己养成良好的生活及活动习惯，维护关节的稳定性，同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼。要注意防治感染，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣等要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外，有些医院为患者提供术后康复手册，供患者参考。

膝关节骨性关节炎的外科治疗 在内科治疗无效，并出现严重关节功能障碍时，为提高患者生活质量，可考虑外科治疗。1、关节清理术，为姑息治疗，主要适用于关节内有游离体，容易形成机械交锁的患者，对于广泛骨刺形成者无效。2、软骨和软骨细胞移植术，主要适用于关节面有局限性软骨缺损患者，有些处于探索阶段。3、截骨矫形术，主要适用于有明显畸形，负重力线有改变者，但受到年龄、关节活动度、退变部位、体重指数等多方面影响。4、关节成型术，目前较少应用。5、关节置换术，适用于重型膝关节骨性关节炎，目前技术成熟，能获得良好效果。6、关节融合术，较少使用，会造成较大的生活不便，为不得已而为之。

药物治疗 1. 快作用缓解症状药物 此类药物具有迅速镇痛和改善症状作用，但不影响骨关节炎病理和病变结构，包括镇痛药、非甾体抗炎药和糖皮质激素等。镇痛剂应为骨关节炎首选，非甾体类抗炎药可用于镇痛剂无效、不宜使用、或没有明显效果的关节炎症者。常用的镇痛剂为对乙酰氨基酚（扑热息痛）0.3~0.6/次，2～3次/日，可单独使用或与非载体类抗炎药合用，此药为国外首先推荐，止痛效果好，不良反应少，费用低。另外镇痛药还有鸦片样物质：右旋丙氧酚可待因、曲马多等。非甾体类抗炎药对骨性关节炎患者炎症表现如关节疼痛肿胀积液及活动受限有较好的治疗作用。此类药物根据对骨代谢的影响分为两类：（1）抑制软骨合成的非甾体类抗炎药：水杨酸、阿司匹林、消炎痛等。（2）对软骨不良反应较小的非甾体类抗炎药：双氯芬酸钠、阿西美辛、舒林酸等。大剂量非载体抗炎药发挥抗炎作用，小剂量非甾体类抗炎药发挥镇痛作用。治疗骨性关节炎，非甾体类抗炎药剂量应较小为宜,并尽量选用选择性抑制环氧化酶-2的非甾类抗炎药，如尼美舒利 0.1 口服 每日二次，美洛昔康15mg 口服 每日一次等。目前，又有特异性环氧化酶-2抑制剂罗非昔布和塞来昔布上市。 对于其他治疗无效的急性关节炎、肌腱炎行关节腔或病变局部注射糖皮质激素，可能有效。2. 慢作用缓解症状药和软骨保护剂 此类药物能减缓或逆转骨关节炎软骨降解，缓解疼痛和改善关节功能，干扰骨关节炎病理过程。一般见效慢。但停药后疗效可持续一段时间，如透明质酸、硫酸基葡萄糖，可能属于此类。 （1）硫酸氨基葡萄糖(Glucosamine sulfate) 外源性硫酸氨基葡萄糖可补充软骨基质的丢失成分，抑制炎症过程，延缓骨关节炎的发展，缓解疼痛，改善关节活动。本品口服易吸收，0.25～0.5 一天三次，连服4至12周，治疗2周后症状改善，对硫酸氨基葡萄糖过敏者禁用。（2）透明质酸 透明质酸溶液的粘弹性及分子屏蔽作用大小和透明质酸的分子量及浓度有关。透明质酸的治疗作用表现为关节疼痛缓解，活动度增加及炎症消退，一般出现于治疗后一周内，维持时间长达数周至数月。应用分子量大的透明质酸溶液治疗，关节腔内半衰期较长，用药次数少，而分子量较小的透明质酸溶液，用药次数则较多。目前，国内透明质酸产品有玻璃酸钠注射液（施沛特），分子量（1.5~2.5）×106，剂型为20mg/2ml,每周一次，关节腔注射，连续五周为一疗程，疗效可持续半年左右。进口透明质酸有欣维可，分子量为6×106，一般每周注射一支2ml，连续三次为一疗程，疗效可维持一年左右；不过近期有医学研究证明，膝关节骨性关节炎关节内注射玻璃酸钠无效，值得商榷。（3）双瑞醋因（diacerein安必丁）：改品为大黄提取物，活性成分为二乙酰大黄酸。实验研究证明，该品通过抑IL-1B和氧自由基的产生和释放，抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用，改善骨关节炎的病程，用于治疗骨性关节炎。（4）四环素族抗生素：四环素族是一种广谱抑菌剂，发现它还能对骨性关节炎、类风湿性关节炎发挥病情改善作用。尤其是强力霉素和二甲胺四环素，在体外可抑制基质金属蛋白酶的活性。临床研究发现，用强力霉素100mg，每日1～2次，治疗5天能显著抑制骨性关节炎患者软骨抽提物中明胶酶和胶原酶的活性。 （5） 戊聚糖多硫酸钠(Sodium pentasan polysulfate) 可抑制金属蛋白酶和粒细胞弹性蛋白酶活性，减弱白细胞产生细胞因子和前列腺素的能力，改善骨关节炎软骨下血液循环，保护软骨。一般为 3mg/kg 肌肉注射 每周一次，连用四周。 3． 其他药物 （1）骨重吸收剂 双磷酸盐可抑制胶原酶和前列腺素活性，改善糖蛋白的聚集，使软骨层增厚，并抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。目前用于临床的有新一代双磷酸盐药物有氯甲双磷酸二钠(骨磷，Clodronate)、帕米磷酸钠(博宁，Pamidronate)、阿仑磷酸钠(固邦，Alendronate)和tiludronate。 （2）细胞因子 如胰岛素生长因子－1、转化生长因子b 、白细胞介素-1受体拮抗剂或肿瘤坏死因子-α受体拮抗剂等，能延缓和阻止骨关节炎软骨降解，增加软骨基质的合成，促进软骨的修复，但有待于进一步的临床试验。（3）维生素A、C、D和E：近来有人将注意力放在维生素上，作为预防和改善骨性关节炎疼痛和残疾的方法。维生素A、C和E是食物中的主要抗氧化剂，证明对骨性关节炎进程有潜在的抗氧化作用。维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在骨性关节炎中发挥作用。尽管如此，单用上述维生素治疗骨性关节炎的报道很少。1份报告提出29例骨性关节炎接受维生素E600MG/日，治疗十天，结果显示：52％的患者疼痛明显缓解，而安慰剂族仅4％改善。看来将上述维生素作为骨性关节炎的辅助治疗不无好处。4.治疗策略 早期诊断早期治疗及长期治疗是骨性关节炎的治疗策略。也就是说，应该在患者出现症状，而关节软骨尚未发现明显病变，关节间隙尚未狭窄及骨赘尚未达到显而易见的程度即开始预防和综合治疗，并长期随访。双瑞醋因可在治疗初期与硫酸氨基葡萄糖并用或单用。抗炎止痛药依患者疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。透明质酸等补充治疗具有良好的改善症状，改进功能和提高生活质量的作用，对于有适应症状及有条件的患者应推广应用。