复发性流产是指与同一性伴侣连续发生 3 次及以上的自然流产。多数专家认为,连续发生 2 次流产即应予以重视。复发性流产是导致育龄女性生育失败的主要原因之一。不同地区、不同阶层及不同年龄的统计结果显示,发生 2 次及以上流产的患者约占育龄女性的 5%,3 次及以上者占 1%~2%,且该病的复发风险随流产次数增加而上升。 复发性流产病因复杂多样,缺乏特异性临床表现,多数患者同时存在多种致病因素,若检查项目不全面,未能及时给予相应治疗,将可能导致再次妊娠失败。但全面筛查涉及的检查项目繁多,不仅耗费时间,且费用昂贵。因此,临床实践中可以根据流产发生妊娠时长及胎儿状况作为判断依据,适当缩小筛查范围,选择适当、必要的检查项目。 一般而言,晚期流产且胚胎组织新鲜或胎儿有生机,主要考虑由解剖因素导致,需明确是否存在宫腔粘连、子宫纵膈等生殖器畸形及宫颈功能不全。对于晚期流产且胚胎已经停止发育,或胎死宫内者的筛查则侧重于血栓前状态、病原体感染及脐带羊水状况等。对于早期流产者则必须依照程序进行全面、规范的检查。本文对 5 大流产因素进行重点分析。1胚胎染色体异常 胚胎染色体异常是自然流产的最常见原因,但随着流产次数增加,胚胎染色体异常的可能性逐渐降低。 对有复发性流产史夫妇,需进行外周血淋巴细胞染色体核型分析,观察有无数目、结构畸变及畸变类型,以推断复发概率,实施遗传学咨询。如条件允许,尽量对流产物行染色体核型分析。 染色体异常导致的流产尚无有效治疗,需根据夫妇双方染色体异常的类型分别处理。罗伯逊同源易位携带者应避孕或绝育,以免反复流产或分娩畸形儿;常染色体平衡易位、罗伯逊非同源易位携带者,需通过产前诊断以决定是否终止妊娠。2子宫结构异常 子宫结构异常导致的复发性流产占 12%~15%,包括子宫先天畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症以及宫颈功能不全等疾病。解剖学因素所致的流产基本为晚期流产。 目前建议所有复发性流产女性行盆腔超声检查,明确子宫外部形态、子宫内膜厚度、有无子宫肌瘤等。怀疑存在子宫异常者需通过宫腔镜、腹腔镜等进一步明确诊断。 对于存在鞍状子宫的复发性流产患者,可行子宫矫形术。隔子宫、宫腔粘连多采用宫腔镜切除纵隔或松解粘连。对宫颈功能不全者,可酌情行预防性宫颈环扎术。3内分泌异常 内分泌异常亦是导致复发性流产的常见病因。除妇科内分泌异常外,甲状腺功能异常及糖尿病均可能引起流产。 通常检查女性激素,包括月经第 3 天检测催乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、雌激素、雄激素,排卵后第12天检测孕酮。此外还应检测甲状腺功能(三碘甲状腺素、甲状腺素、促甲状腺激素)及血糖,必要时行糖耐量试验。 一般建议甲状腺功能亢进症史的复发性流产患者,应在病情控制后开始妊娠;轻度患者在妊娠期应用抗甲状腺药物如丙基硫氧嘧啶,目前未发现与丙硫氧嘧啶相关的先天畸形。对已经确诊为甲状腺功能减退症者,建议甲状腺功能恢复正常 3 个月后考虑妊娠,且妊娠期须坚持服用甲状腺激素。4血栓前状态 血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。前者是由于凝血和纤溶有关基因突变造成,后者则由抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液血栓前状态的疾病导致。 目前普遍认为,血栓前状态可改变子宫、胎盘部位血流,易形成局部微血栓甚至胎盘梗死,使胎盘血供下降、胎儿缺血、缺氧,最终引起胎儿发育不良而流产。 目前常用于检测血栓前状态的项目:(1)凝血常规四项,分别为凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间及纤维蛋白;(2)血栓前状态分子标志物,包括蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ及D-二聚体;(3)相关自身抗体,如抗心磷脂抗体、抗 β2 糖蛋白抗体及狼疮抗凝血物;(4)同型半胱氨酸。 血栓前状态者的主要治疗方法是给予低分子肝素单药或联合应用阿司匹林。用药可从妊娠早期开始,一般可于经血 β- 绒毛膜促性腺激素确定妊娠开始。治疗过程中如胎儿发育良好,妊娠女性凝血 - 纤溶指标检测项目恢复正常即可停药。停药后须定期复查凝血 -纤溶指标,同时监测胎儿生长发育情况,如有异常需重新开始用药,必要时治疗需持续至整个妊娠期直到终止妊娠前 24 h。 除以上抗栓治疗之外,对于获得性高同型半胱氨酸血症女性,还可通过补充叶酸、维生素B 6 以及维生素B12 取得一定疗效。5免疫紊乱 近年生殖免疫研究表明,复发性流产的病因半数以上与免疫紊乱有关,后者可分为自身免疫型和同种免疫型两大类。自身免疫型主要与抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫疾病和自身抗体有关。同种免疫型主要与妊娠免疫耐受失衡相关,包括保护性抗体缺陷和淋巴细胞紊乱两类。 所有复发性流产女性均应进行抗磷脂抗体的筛查,常用的检测指标为抗心磷脂抗体、抗 β2 糖蛋白抗体和狼疮抗凝因子。阳性诊断标准是指间隔≥ 12 周出现 2 次及以上的抗磷脂抗体(包括狼疮抗凝因子及抗心磷脂抗体)阳性,或抗 β2糖蛋白抗体> 20 RU/ml。其他种类的自身抗体包括抗精子抗体、抗甲状腺抗体等,与复发性流产的关系尚不十分明确,但提示可能存在免疫紊乱,对于分析复发性流产病因有一定辅助意义。抗核抗体阳性女性,需注意排除风湿免疫病。 对于免疫性流产女性,应通过细致而全面的检查了解免疫紊乱类型,针对性开展治疗。对于封闭抗体产生不足者,予以小剂量淋巴细胞主动免疫,具体疗程目前尚无统一标准。作者医院常用疗程为妊娠前进行 4 次主动免疫,每次间隔 2~4 周。主动免疫后复查封闭抗体,若转为阳性或呈弱阳性,可指导妊娠;若复查封闭抗体仍为阴性,暂不考虑妊娠,应追加 4 次主动免疫。 对于自然杀伤细胞数量和(或)活性升高的患者,建议予静脉注射丙种球蛋白治疗。对抗磷脂抗体阳性患者,可应用小剂量糖皮质激素抑制抗体产生。作者:张蜀宁 张建平单位:中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
怀了双胎的准妈妈们,高兴的时候也要多多操心,所谓收益大,投资风险也大。了解以下这些知识,或许对您规避风险大有帮助。1什么是绒毛膜性?双胎妊娠的绒毛膜性分为单绒毛膜性和双绒毛膜性。那么什么是绒毛膜性呢?打个比方来说,双绒毛膜性意味着每个宝宝都拥有一个胎盘,都有独立的胎盘循环系统,即各有一个“单独的别墅”,胎盘血管互不交通,“相互不干涉别国内政”,“出事”的的几率较低。单绒毛膜性意味着两个宝宝只有一个胎盘,真正意义上的血脉连在一起,但是因为“共用一套别墅”,难免会出现相互“掐架”,“争地盘”的现象,“出事”概率相对高一些,甚至到“你死我活”的地步。2绒毛膜性如此重要,那么什么时间确定绒毛膜性呢?早孕期在B超下就可以确定绒毛膜性。孕6-8周和11-13+6周是非常好的时间。孕中期(14周-28周)就比较难确定了,由于胎儿的增大超声下的判断就不那么准确了。3单绒毛膜双胎有哪些危及胎儿生命的并发症呢?1)双胎输血综合征如果一个宝宝羊水很多,一个宝宝羊水很少,那么可能出现了双胎输血综合征。这种疾病是由于一个宝宝通过胎盘上的血管向另一个宝宝持续不断的输送养分所造成的。所谓两个宝宝在胎盘同为“连理枝”,不及时治疗可能导致“此恨绵绵无绝期”,两个宝宝死亡率都很高。双胎输血综合征2)选择性胎儿生长受限如果观察到一个宝宝的体重明显低于另一个宝宝,那么可能出现了选择性胎儿生长受限。这种疾病通常是由于两个宝宝所占“地盘”大小不一样,严重时体重小的宝宝可能出现胎死宫内,体重大的宝宝也可能受影响从而出现神经系统的后遗症。3)双胎红细胞增多-贫血序列综合征如果慢性的及少量的双胎之间的输血,那么可能出现一个胎儿血液多而粘稠,严重时水肿,另一个胎儿可能贫血严重。超声上表现为胎儿大脑中动脉血流峰值流速一个慢,一个快。4.孕期需要注意什么呢?单绒双羊双胎的准妈妈们要特别注意,两个宝宝注定“你是风儿我是沙,缠缠绵绵到出生”,所以从怀孕16周就需要2周一次围产期保健,发现异常还要增加产检频率,必要时及时处理。孕期特别需要关注两个宝宝的羊水量和体重的差异,以及胎儿大脑中动脉血流峰值流速。发现异常及时就医。5.单绒毛膜双胎并发症有那些治疗方案呢?1)胎儿镜激光手术就是把胎盘上的血管交通用激光阻断,人为的分成相对独立的循环系统。还可以同时把羊水抽出来一部分,可以解决双胎输血综合症和双胎红细胞增多-贫血综合症带来的问题。2)选择性减胎手术如果一个胎儿宝宝有严重的畸形或生长发育受限特别严重濒临死亡,为了减少对另一个宝宝可能带来的神经系统的损伤,医生可能会建议减去一个宝宝。所谓“丢车保帅”,“优胜劣汰”,不得已而为之,准妈也不要因此过度伤心。3)宫内输血手术对贫血的胎儿可以行宫内输血。顾名思义,就是给肚子里的宝宝进行输血。这个真的好厉害。
肝炎在许多人看来是一个“可怕”的名词,一提到肝炎,很多人的第一反应就是传染。而对于一部分患有肝炎的准妈妈来说更是如此,因为担心肝炎病毒会传染给宝宝,很多准妈妈早早就准备好了配方奶,准备给宝宝人工喂养,认为这才是对宝宝最好的。但是,事实真的是这样吗?我们今天就来谈谈肝炎妈妈的母乳喂养。 我们通常说的肝炎,多数指的是由甲型、乙型、丙型病毒所引起的病毒性肝炎。 甲型肝炎以粪口为主要传播途径,病毒不会通过乳汁传播,母乳喂养可以继续进行。妈妈需要通过勤洗手和保持良好的个人卫生习惯来阻止病毒的传播。如果哺乳妈妈处在急性发病期因有临床症状而无法亲自哺乳宝宝时,可以将乳汁挤出喂给宝宝直到症状缓解。 哺乳妈妈患有乙型肝炎到底能不能母乳喂养呢?我国《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第一版)》明确指出母乳喂养不会增加乙肝病毒母婴传播的风险,应该鼓励母乳喂养。有些人认为母乳喂养是不可取的,因为乙型肝炎妈妈的乳汁中存在肝炎病毒(病毒的量非常少),而且乳头可能会皲裂和出血,或者宝宝可能会咬伤乳头,造成传染。但是,上述的原因仅仅会增加宝宝暴露在病毒下的机会,却不会增加感染的机会。而且这些都不是能不能母乳喂养的直接证据,直接的证据是通过比较不同的喂养方式下宝宝的乙肝病毒感染率,国内外大量的研究数据表明,母乳喂养的宝宝和人工喂养的宝宝乙肝病毒的感染率没有明显差异,甚至有的研究中母乳喂养的宝宝乙肝病毒的感染率要低于人工喂养的宝宝,最新的研究表明母乳中有一种可以杀死乙肝病毒的物质,虽然该物质还没有被明确。 在宝宝出生后,我们尽可能早的给宝宝注射第一针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,然后开始进行母乳喂养。没有必要去检测乳汁中的乙肝病毒DNA水平,更加不需要检验新生宝宝的乙肝病毒水平。虽然对患有乙肝的妈妈来说母乳喂养不是禁忌,但是我们应该很好的照顾和保护好自己的孩子远离妈妈的血液,同时按照计划及时的给宝宝接种余下的乙肝疫苗和免疫球蛋白。 丙型肝炎的发生通常是不知不觉的,主要通过血液及性传播,很少会经乳汁传播,哺乳妈妈的乳汁中能检测到对抗丙型肝炎病毒的抗体,因此妈妈患有丙型肝炎是可以进行母乳喂养的。同时也有部分的研究建议哺乳妈妈在丙型肝炎的活动期可能需要暂时先停止哺乳。 综上,大部分情况下,患有肝炎的妈妈是可以安全进行母乳喂养的。患有肝炎的妈妈们在给自己的宝宝选择喂奶方式时,需要权衡“配方奶带来的确确实实的弊端”以及“母乳喂养可能存在感染概率”,事实上“母乳喂养可能存在的感染概率”跟人工喂养是没有明显差异的,所以我们不能为了这个“一样的感染概率”,忽略了母乳喂养给宝宝和妈妈带来的其他方方面面的好处。作者:周菲菲 张俊平来源:复旦大学附属妇产科医院