当前,新型冠状病毒肆虐祖国大地,大家都经历了一个不同寻常的春节假期,在这样的特殊时期,请大家牢记,医院是最危险的地方,万不得已,请暂时不要轻易来医院就诊。作为一名专注于修复重建泌尿外科的医生,致力于解除各位尿道狭窄病友的痛苦,我深切地体会到各位病友的焦虑与不安,当下究竟该如何是好?且听我的建议。1.等待手术的患者1.1有膀胱造瘘管:各种原因导致的尿道狭窄患者,有时候需要等待一段时间,让狭窄段尿道获得足够的休息,组织趋于稳定,再择期进行尿道修复重建手术,通常这时候患者已经带有膀胱造瘘管,在疫情期间,建议大家延长等待手术的时间,更换膀胱造管的时间间隔可以4-6周,换管可在离家最近的医院进行,只要有泌尿外科的医院,都能胜任更换膀胱造瘘管的操作。延长等待时间,并不影响病情,反而可能会提高手术的安全性。1.2无膀胱造瘘管: 明确尿道狭窄的患者,存在排尿细,尿流缓慢的情况,甚至有些患者无法排空膀胱内的尿液。这种情况要自己加以判断,如果排尿后小腹仍有明显涨感说明有较多残余尿,建议就近医院进行B超检查,如有较多残余尿,可以行膀胱造瘘,尿流改道,达到保护膀胱及肾脏功能的目的。有了膀胱造瘘,就可以按1.1 的建议。对于尿道狭窄不严重,仅有尿流变细,无残余尿或仅有少量残余尿的患者,可以推迟尿道修复重建手术一段时间,待疫情过后,尽早手术。1.3膀胱造瘘管的自我管理:对于带膀胱造瘘管超过2周的患者,通常不需要纱布包扎造瘘部位,可以淋浴洗澡(包括沐浴液),保持造瘘周围区域的清洁很重要。期间要多饮水,可以避免或减少导管相关的结石形成;有些患者带膀胱造瘘管期间会出现尿急或小腹部不适的情况,这是膀胱痉挛的表现,如无青光眼或严重便秘,可以口服抑制膀胱痉挛的药物,如托特罗定、索利那新等(可就近医院开药)。携带膀胱造瘘管期间,在病情允许及妥善固定造瘘管的情况下,可以下床进行适量的活动,从而减少长期卧床的不适。2.尿道狭窄术后恢复中的患者2.1关于术后用药:多数出院的病人,一般不需要静脉输液,而仅需口否抗生素预防感染即可,口服抗生素通常使用至导尿管拔除后。2.2导尿管管理:患者术后往往需要留置导尿管2-4周的时间,这期间需多饮水(每天2000-3000毫升)保持尿液清澈,导尿管通畅;留置导尿的患者,尤其是接受了尿道修复重建手术的患者,尿道会有分泌物产生,应尽可能让这些尿道分泌物排出,可以采用纱布从会阴部向阴茎头缓慢轻柔的将这些尿道分泌物挤出,避免分泌物长期潴留导致感染的发生。2.3伤口的管理:出院以后,伤口要保持清洁,干燥,可以每天自行用碘伏棉球擦拭,消毒灭菌;对于阴茎段尿道,需要进行加压包扎的伤口,可以根据医生的建议自行采用弹力绷带加压包扎,保持松紧适度;对于渗出的血迹及分泌物,可以用生理盐水棉球擦掉,保持伤口及尿道口周围的清洁。对于后尿道修复患者,会阴部伤口术后十天左右,可以在手术医生的建议下进行温盐水的坐浴,具体方法是:每天用3%高渗温盐水坐浴伤口10-15分钟,有消炎消肿的功效(高渗温盐水制备方法:1000ml温开水加入食盐30g ,搅拌均匀制备)。2.4口腔黏膜取材部位的处理:对于取口腔舌黏膜、颊黏膜及唇黏膜尿道重建的患者,口腔取材部位往往需要2周左右的时间康复,这期间可以用漱口水勤漱口,不要吃过热、辛辣的食物。如疼痛较重,可以自行用冰生理盐水多次漱口。2.5关于拔管操作和流程:尿道修复重建术后导尿管一般留置2-4周,具体时间应征求手术医生的建议。拔导尿管可以在就近医院泌尿外科进行,拔除导尿管后,可以自行排尿(如有膀胱造瘘管,需要封闭膀胱造瘘管,建议封闭位置在引流袋的透明管道部分,不要直接夹在造瘘管上,以免损伤造瘘管的水囊,导致拔管困难)。通常不建议在拔除导尿管同时拔除膀胱造瘘管,我们的做法一般是在导尿管拔除1-2周,如果各种检查均证实尿道通畅,可以考虑拔除膀胱造瘘管(拔造瘘管前务必联系手术医生!)2.6关于术后紧急情况的处理:通常尿道修复术后,患者院外康复是非常安全的。但以下情况需要联系手术医生或就近急诊就诊获得帮助。(1)伤口大量渗血或阴囊形成巨大血肿;(2)高热,多日不退,或伴有寒战,心慌,胸闷,神志异常等不适表现;(3)导尿管自行脱出;(4)导尿管及造瘘管均不能引流出尿液,同时膀胱区胀痛(对于同时留置导尿管及造瘘管的患者,只要有一根导管有尿液流出即可)。3.尿道狭窄术后随访中的患者3.1排尿:尿道狭窄术后,对排尿情况需要进行规律的随访,简单来讲,应关注自己的尿流和尿线情况,如感觉排尿明显较术后早期变细,尿流分叉,排尿不尽等,应及时和手术医生联系,比较方便的方法是将自己排尿时的尿流用手机录下来,发给手术医生,以便医生了解你的真实排尿情况。3.2性功能康复:很多骨盆骨折后尿道损伤的患者朋友比较关心术后性功能康复的情况。首先大家要理解骨盆骨折后尿道损伤患者往往伴随性功能障碍,很多患者的性功能最终不能完全恢复到受伤前的状态,而且这种恢复需要时间,通常在半年到一年的时间。期间可以通过药物,负压吸引等方式治疗,如果最终恢复不满意可以考虑阴茎假体植入手术。这方面的具体问题可以进一步跟手术医生讨论制定合理的方案。突如其来的新型冠状病毒,让我们陷入了一场没有硝烟的战争,我们每个人都不能袖手旁观。合理调整自己的治疗计划,避免来医院就诊导致交叉感染和疾病传播的风险,既是保护自己,也是保护他人。请记住,我们医务工作者,永远和你在一起!
2018年5月18日-21日,美国泌尿外科年会在旧金山举行,全世界1.1万从事泌尿外科的专业人员参会,上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科宋鲁杰副主任医师受邀参会,并在尿道修复分会会场进行了专题发言,宋鲁杰课题组所开展的新型智能材料重建尿道的研究受到国际同行的关注,该材料有望激发机体的内源性干细胞参与尿道的修复。参会期间,宋鲁杰副主任医师与美国尿道修复专业的多位权威专家进行了深入的学术交流,国际同行对上海六院在尿道修复领域的工作给予了极高的评价。经推荐,宋鲁杰副主任医师入选国际泌尿生殖重建医师学会(Society of Genitourinary Reconstructive Surgeons,GURS)。
英国皮肤病学协会British Association of Dermatologists男性生殖器硬化性苔藓Male Genital Lichen Sclerosus患者手册编撰该手册的目的编写该手册,旨在帮助您更多地了解男性生殖器硬化性苔藓(也称“干燥性龟头炎”)。手册内容包括该疾病的描述、发病原因、治疗及自我护理措施等内容。什么是男性生殖器硬化性苔藓?硬化性苔藓(LS)是一种皮肤慢性炎性状态,可出现于任何部位的皮肤。对于男性患者,LS在包皮及阴茎头部最为多见,且儿童及各年龄段的成人均有可能发病。有些患者身体其他部位的皮肤也会被LS累及,出现皮肤白斑,但多数并无不适感。男性生殖器硬化性苔藓的病因是什么?硬化性苔藓的病因尚未明确,但早年接受包皮环切术的男性几乎不会罹患该病。硬化性苔藓并非由感染引起,因此LS虽然累及生殖器,但不会传播给性伴侣。一些患有自身免疫相关疾病(如甲状腺疾病或糖尿病)的患者,有可能并发硬化性苔藓;而这种相关性在女性患者中更为常见。硬化性苔藓也可能与特应性状态有关,如湿疹、哮喘及花粉症。皮肤部位的摩擦或损伤,会引起并加重硬化性苔藓。这被称作“乔伯纳反应”,时常会在手术后出现。一些男性小便后会有少量尿液滴沥,有观点认为残存在包皮中的尿液也有可能引起男性生殖器硬化性苔藓。在极少数患者中,硬化性苔藓与阴茎癌之间有一定的联系。尽管包皮环切术能够降低相关风险,但并不能完全避免阴茎癌的发生。男性生殖器硬化性苔藓有遗传风险吗?虽然有家族性LS的相关报道,但硬化性苔藓在家族中蔓延并不多见。男性生殖器硬化性苔藓有什么症状?受累皮肤可能会有不适感,有时会有瘙痒、灼烧感和疼痛,在性生活过程中或性生活之后更加明显。包皮往往会变得更紧而难以翻起,从而导致勃起疼痛。在性交过程中,皮肤有可能被撕裂并出血。当LS累及阴茎头端的尿道开口时,小便可能会呈现喷洒状。然而,有些患者可能没有任何症状。男性生殖器硬化性苔藓有怎样的外观?阴茎受累皮肤可呈红色,并有细小裂纹、溃疡、出血点或小血疱。炎症持续一段时间后,皮肤便会发白变薄,有时也可见受累皮肤变厚。包皮及阴茎头部会出现瘢痕和外观改变。当变紧的包皮被翻起时,会像束紧的带子一样环绕阴茎(“束腰状”)。有时包皮太紧难以翻起,致使无法清洁阴茎头。如果出现此种情况,务必就医以获得帮助,若不进行治疗,则会增加罹患阴茎癌的风险。如何诊断男性生殖器硬化性苔藓?常由皮肤科医师观察受累皮肤后给出诊断。有时需要取一小块皮肤样本进行显微镜检查以明确诊断,特别是在有开放性伤口或皮肤增厚的时候。这是皮肤组织活检,会在局部麻醉下进行,同时可能会使用缝线缝合伤口并留下微小疤痕。男性生殖器硬化性苔藓如何治疗?使用强效类固醇软膏如丙酸氯倍他索(clobetasol propionate)和戊酸双氟可龙(diflucortolone valerate)进行治疗,可抑制炎症和软化受累皮肤,治疗后能够减少手术需求。虽然软膏包装中注明不可用于生殖器皮肤,但无需担心。在此种情况下使用这些软膏是十分安全的,同时您的接诊医师会对您进行安全用药指导。起始治疗期过后,需要进行维持治疗。维持治疗方案一般包括规律使用润肤霜以及间断使用较低强度的类固醇乳膏。他克莫司和吡美莫司一般不作为治疗硬化性苔藓的一线用药。它们不会导致皮肤变薄,但理论上有可能增加皮肤癌变的风险。如果包皮过紧以致影响功能且无法被乳膏软化,则须前往泌尿外科行包皮环切术或其他手术治疗。通过此种方法可能治愈硬化性苔藓(甚至是阴茎体或阴茎头部的病变)。如果阴茎头处的开口变得狭窄以致尿液难以排出,医生可能会建议进行轻柔的扩张并且/或者局部使用类固醇软膏。若效果仍不理想,可考虑手术治疗。因此,当出现排尿困难时,务必及时就诊。自我护理(我自己可以做些什么?)·避免使用肥皂沐浴,可使用较为温和的无香味沐浴乳等替代品。然而有些患者对水性制剂敏感,应避免使用。· 小便后仔细擦拭干净,尽可能避免尿液残留,以免刺激皮肤。· 涂抹润肤霜或凡士林等,以隔离尿液与皮肤。· 时常修剪阴毛,避免毛发绕在包皮与龟头中间。· 在性生活中使用润滑剂,以避免过度的摩擦。· 如果有抽烟的习惯,请停止抽烟。这样可以降低罹患阴茎癌的风险。· 对于患有或曾经患有LS的男性患者,应当终生坚持规律的自我检查。当发现皮肤病变难以被类固醇乳膏抑制时,特别是出现持续性皮肤增厚或疼痛时,应当立即就医,以免延误治疗。若怀疑皮肤癌变,可以进行皮肤活检。更多相关知识请参考:http://dermnetnz.org/immune/lichen-sclerosus.html(翻译:谷遇伯 审校:宋鲁杰)
尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道既管排尿又司排精,具有双重功能。其长度约16~22厘米,管径平均为5~7毫米。近年来,尿道狭窄发病率在发达国家和发展中国家均不断增高。在我国,随着经济的增长和建设、交通行业的飞速发展,尿道外伤患者人数持续增长,外伤导致的尿道狭窄患者也逐年增多。其中骨盆骨折导致的尿道狭窄占比最高,为37.87%。此外,医源性尿道狭窄及硬化性苔藓样变(LS)引起的尿道狭窄,也越来越常见。不论何种原因导致的尿道狭窄,随着病情的进展,都会出现不同程度的排尿困难,给患者的生活造成严重的影响。因此应选择恰当的方式进行治疗,避免导致病情更加复杂化。中国男性尿道狭窄病因(数据来源于全国13个中心,2005~2010年)Xu YM, Song LJ, et al. Changing trends in the causes and management of male urethral stricture disease in China: an observational descriptive study from 13 centres. BJU Int, 2015. 116(6):p.938-44.尿道狭窄为何会同勃起功能障碍(ED)一起出现呢?对于骨盆骨折尿道狭窄患者来说,出现ED的常见原因,分为以下三类:1.血管因素。骨盆骨折导致尿道损伤时,可能会同时损伤阴茎动脉或海绵体动脉,导致动脉性ED;骨盆骨折和会阴顿性受伤后,外力对阴茎海绵体的挤压和旋转,致使海绵体静脉关闭功能不全,导致静脉性ED。2.神经因素。阴茎的勃起过程需要在海绵体神经支配下完成。海绵体神经的两条主干走行于膜部尿道左右两侧,经过球部尿道左上方和右上方,从阴茎根部进入海绵体。骨盆骨折导致的海绵体神经损伤时,可导致神经源性ED3.心理因素。外伤性尿道狭窄患者往往伴有其他需要紧急处理的损伤,这使ED难以得到早期诊断和治疗,患者的心理压力也会不断增大,以致过分害怕性交失败,即使并不存在器质性病变,也会在心理因素作用下发生ED。阴茎夜间阴茎胀大试验(NTP)可鉴别心理性ED和器质性(包括神经性和血管性)ED,并能评估ED的严重程度。NPT检查所用的仪器(进行检查时,将两个阴茎圈分别套在阴茎根部和头部,用来记录阴茎硬度和胀大程度)有研究发现,后尿道吻合术后检查出性功能障碍的概率相对较高,但其主要是原有损伤所导致,手术对其影响相对较小。部分患者术后早期出现的性功能减退,经过适当的治疗(如PDE5i和负压吸引)后,性功能会有一定程度的恢复。对于保守治疗效果不佳的患者,阴茎假体植入是最终的解决方案。负压吸引治疗示意图阴茎假体植入示意图同样,射精障碍也是尿道狭窄患者的合并症之一。射精管开口于尿道前列腺部,正常的射精是一个身心协调、分步进行的过程:在神经的支配下,输精管、精囊和前列腺收缩使精液进入尿道;膀胱颈部收缩以防止发生逆行射精;最终通过球海绵体肌和坐骨海绵体肌的强力收缩使精液从尿道喷射而出。其中任何一个结构损伤导致相关环节现问题,都有可能影响正常射精。尿道狭窄患者接受尿道成形术后,射精功能障碍可能得到改善,也可能仍然存在障碍。由于尿道成形术后狭窄段得以去除,射精阻力减小,原有的狭窄段尿道烧灼感或疼痛感也会随之减轻,因此射精功能得以改善。然而,术中暴露球部尿道时进行的球海绵体肌离断,以及可能造成的阴部神经损伤,将有导致射精量减少及射精后滴沥的可能。球部尿道腹侧移植后局部薄弱,也会造成射精功能障碍。随着手术方式的改良和修复材料的革新,尿道修复的成功率有了明显提高,在实现尿道解剖的通畅,排尿功能恢复的前提下,患者性功能的恢复也愈来愈引起关注。手术医师丰富的经验和恰当的操作配合术后心理辅导和相关治疗,能够使患者性功能得到最大程度的保护和康复。
2017年上海泌尿外科男科年会在上海科学会堂举行,男科论坛作为本次大会的重头戏备受关注。共有28位讲者进行了发言交流,内容涉及男性不育、前列腺疾病、生殖内分泌、外生殖器整形、医学法规等领域。由来自上海各大医院的男科专家组成的评委评出了一、二、三等奖各2名,优胜奖4名。上海交通大学附属第六人民医院宋鲁杰副主任医师受邀进行了阴茎硬化性苔藓合并尿道狭窄的认识与处理的学术报告,该报告获得男科论坛优秀论文一等奖。据宋鲁杰副主任医师介绍:阴茎硬化性苔藓,以往称为干燥性龟头炎,它是一种累及包皮、龟头、尿道外口及尿道的慢性炎性疾病。国内其发病率比以往认识的要高很多,可疑包皮环切标本的病理学检查有助于该病的早期发现。确诊患者推荐早期使用类固醇激素软膏为核心的治疗。阴茎硬化性苔藓临床进展可发生尿道狭窄,此类患者应尽早解除尿道梗阻,禁忌反复暴力尿道扩张(有发生恶变风险)。口腔黏膜及未被累及的生殖器皮肤均可作为尿道修复材料。高龄患者可考虑永久性尿道会阴造瘘术。
2017年6月2日,首届亚洲男科协会青年委员会暨上海医学会男科分会青年委员会学术大会在上海召开,自国内的近百名泌尿男科的中青年专家参会。在本次大会上,第七届上海医学会男科学分会青年委员会及各学组正式成立。上海交通大学附属第六人民医院的宋鲁杰副教授当选为上海医学会男科学分会青年委员会副主任委员。在随后的学术交流环节,宋鲁杰副教授做了“男性尿道狭窄治疗策略”的主题报告,并就前列腺术后尿道狭窄的热点问题进行了讨论与点评。
2017年5月13日-14日,由河南省人民医院泌尿外科主办的河南省第四届尿道修复重建学习班(国家级Ⅰ类继续教育项目[编号:2017-04-05-156(国)])在郑州市山河宾馆隆重举行。会议邀请了国内本专业领域的多名著名专家授课。受大会主席刘中华教授邀请,上海交通大学附属第六人民医院的宋鲁杰副教授做了“男性尿道修复手术相关性功能保护与康复策略”的大会报告,并就尿道下裂与尿道狭窄方面的热点问题与国内同道进行了深入的讨论与精彩的点评。
骨盆骨折属于高能量损伤,多发生在交通损伤和高处坠落损伤。急救医学和创伤救治的发展和进步使骨盆骨折的死亡率得到下降,但因骨盆骨折而导致的现场死亡仍高达 4%。即使是骨盆骨折得到及时处理,但后期仍存在诸多并发症,例如:慢性疼痛、跛行、性功能及排尿功能障碍等。泌尿生殖系统(膀胱、尿道、阴道、子宫和前列腺)、腰椎及骶丛神经因临近骨盆骨质而在骨盆骨折的同时而受损,但因此而导致的骨盆骨折晚期并发症例如性功能却未得到充分的研究。为了解骨盆骨折患者的性功能及生活质量情况,英国的 KatherineF.Harvey-Kelly 进行了一项多量表问卷调查,结果发表在 2014 年 1 月的 JOT 上。调查人群为发生骨盆骨折时年龄 18-65 岁的患者,接受骨盆手术后一年。排除标准:骨盆骨折前曾有泌尿生殖系统疾病,存在影响研究的其他疾病,不能进行下床活动或康复锻炼。最终有 80 名患者参与本次调查研究,其中男性 48 例女性 32 例,平均年龄 44.1 岁。62.5% 的患者为道路交通事故损伤,52.5% 骨折机制为侧方压缩性骨盆骨折。平均在伤后 36 个月(12-96 个月)时接受问卷调查。作者假定骨盆骨折性功能障碍在男性中发生率更高,并且性功能障碍的严重程度与骨盆骨折严重程度、创伤严重程度评分(ISS)及伴随的泌尿生殖系统损伤程度密切相关。统计患者的基本信息、损伤机制、骨折类型(按照Young骨盆分型),创伤严重程度评分ISS,合并损伤情况以及治疗方法。(表 1-3)表 1研究对象的基本情况表 2骨盆分型、创伤严重程度评分及合并损伤情况表 3骨折治疗方式、手术入路和愈合情况所有患者完成两次(受伤前和目前的)生活质量和性功能调查。分别使用国际勃起功能指数(IIEF)和女性性功能指数(FSFI)评估男性和女性的性功能情况。使用欧洲 EuroQol5 维生活量表(EQ5D)评估患者与健康相关的生活质量。除了性功能问卷调查以外,还要询问患者是否发现受伤后性功能方面出现改变,是否对伤后进行性生活感到焦虑,以及患者伤后定期服用的如止痛药等药物详细情况。男性性功能障碍的定义为,所有 5 项调查问卷的结果(勃起功能,性高潮功能,性欲,性交满意度,以及整体满意度)IIEF 得分≤30 分。女性性功能障碍则定义为 FSFI 量表 6 项评分(性欲,兴奋,润滑,性高潮,满意度和疼痛)≤25.5 分。统计分析结果显示,发生骨盆骨折后,患者的生活质量和性功能明显下降。43.8% 的男性患者和 52.1% 的女性患者出现了性功能障碍。回归分析发现,尿道损伤和开放手术是性功能障碍的独立影响因素。创伤严重程度评分和性功能障碍也有相关性。性别、腹部损伤、骨盆骨折严重程度、疼痛和性功能障碍是生活质量下降的独立影响因素。表 4受伤前和受伤后的对比表 5受伤前后EQ5D对比表 6骨盆骨折后性功能下降和性功能障碍情况图 1A骨盆骨折后女性FSFI评分变化 B骨盆骨折后男性 IIEF 变化(骨盆骨折后各项评分均显著下降)表 7性功能和生活质量下降的独立影响因素根据研究,作者认为,通过术后问卷调查发现女性和男性骨盆骨折患者的性功能都明显下降,其生活质量也明显降低。性功能障碍是骨盆骨折患者生活质量下降的一个独立影响因素。为改善和提高骨盆骨折患者的生活质量和性功能质量,需要包括泌尿、妇科等多学科的联合治疗。