杨世忠医生的科普号

又双叒叕是肝癌？清华长庚用实例告诉你如何正视肝癌北京清华长庚医院3月1日电（通讯员 于悦超）一个月前，我们告别了因肝癌离世的音乐人赵英俊，而就在27日，香港知名喜剧演员吴孟达也因罹患肝癌不幸逝世。新闻的热度很快就会散去，“肝癌”的发病热度却从未缩减，在我国的发病率为第4位，死亡率居第二。据世卫组织2020年数据，中国肝癌的发病例数占全球45.3%，死亡例数占全球47.1%。肝癌早期无症状，患者感受不到疼痛，等有症状前来医院就诊时，60%以上已经处于中晚期，失去了根治手术机会。而对于医师而言，更加痛心的是有些虽然及早发现，却还是走了弯路的患者。那么，肝癌作为严重危害国人健康的“癌中之王”，我们对它存在着哪些常见的认知误区呢？在清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰外科病房里，杨世忠教授给我们介绍了这样两位肝癌患者，非常具有借鉴意义。故事一图片患者故事一：患者刘先生72岁，有多年的酗酒史，后因常规查体，在医院被确诊为早期小肝癌。刘先生害怕手术带来的创伤和疼痛，选择保守治疗。迷信“偏方”治疗3年后，肿瘤越长越大，挤压到胃等脏器，以致刘先生连吃饭都吃不下。此时刘先生才想接受手术，但切除难度和手术风险已变得极大，多方求医均被告知无法手术。医疗热知识：饮酒导致“酒精肝”，最终发生肝癌的病例，目前临床上越来越常见。而如刘先生这样的患者更不在少数——查出肝癌时，尚在可手术范围内，但坚持选择保守治疗，迷信偏方，最终导致身体无法承受时才终于下定手术决心。杨世忠教授建议，一旦查出早期肝癌，应尽早进行手术切除等根治性治疗，这样可以取得最佳的疗效，5年生存率通常超过60%。除了手术切除，射频消融和肝移植也是早期肝癌的根治性治疗方法，可以酌情选择。最终，患者刘先生慕名来到北京清华长庚医院，经过系统全面的评估，没有发现肝脏以外的远处转移，同时剩余肝体积也能满足身体需求，因此接受了近乎生理极限的“扩大左半肝切除联合右后叶肿瘤局部切除”。术后，在医生指导下，刘先生正在进行后续的防复发治疗，目前术后半年，身体状态良好。杨世忠教授特别强调，这个患者发现肝癌后“耽误”了3年时间，没有发生远处转移和肝内的广泛扩散，属于比较少见的情况，而大多数患者是没有这样幸运的。故事二图片患者故事二：患者曹先生42岁，患肝炎已有数年，平时不注重规范复查，乙肝治疗也时断时续。直到最近一次偶然体检中，曹先生被确诊为肝细胞癌，影像显示曹先生的肿瘤直径已达15cm，同时伴有肝静脉癌栓，属于无法手术切除的晚期肝癌。一时间，曹先生认为自己的日子“所剩无几”，情绪极度焦虑。热知识：我国的肝癌患者80%以上都具有乙肝背景，乙肝是我国肝癌患者最主要的发病危险因素。“肝炎-肝硬化-肝癌”，这是大家所熟知的肝癌发展三部曲，肝癌的平均发病年龄在50岁左右。但是如果有饮酒史、家族肝癌病史，那么肝癌发病年龄很可能提前，目前在临床上30岁左右的肝癌患者也屡见不鲜。杨世忠教授提醒，作为肝炎患者、特别是乙肝和丙肝患者，除了合理的抗病毒治疗，应该坚持每3-6个月做一次规范的体检，常规体检项目包括肿瘤标志物（甲胎蛋白、CA19-9、PIVKA-II）、血常规、肝功能和腹部超声。尽管我们目前还做不到预防肝癌的发生，但是做到早发现和早治疗肝癌是可以的。而如曹先生这般，因为肝脏肿瘤发现较晚，就自暴自弃，也是错误想法。随着医疗技术的发展，近两年上市的靶向治疗和免疫治疗极大提高了肝癌的治疗效果，通过多学科联合治疗（MDT）能够为众多中晚期肝癌患者制定大幅延长生存期的科学治疗方案。杨世忠教授介绍，清华长庚医院在董家鸿院士的率领下，建立了整合式的肝胆胰中心，涵盖肝胆外科、移植外科、肿瘤内科、肝病内科、介入科等专业，从体制上保证了肝癌患者的“一站式诊疗”，提高了诊疗效率，也避免了临床上常见的现象-肝癌患者在多个学科求医，得到多个治疗方案，以致无所适从。针对伴有门静脉或肝静脉癌栓等不可切除的中晚期肝癌，目前正在兴起转化治疗，其目的是通过一系列针对性辅助治疗，让大肿瘤缩小或者坏死，让癌栓退缩，从而把不可切除的肝癌变为可切除，其有效率可以达到30%左右。清华长庚医院董家鸿院士团队为曹先生制定了“放疗+靶向治疗+免疫治疗”的前期转化治疗方案。在放疗科黎功主任的主持下，经过精准放疗，患者的肿瘤明显缩小，肝静脉癌栓也消失了。然后，肝胆外科杨世忠教授接手了后续的外科治疗，为患者实施了持久美兰染色引导的精准右半肝切除。目前，术后1年，患者生活状态正常。大病治未病，预防肝癌，杨世忠医师提出四大提醒：1、减少饮酒，长期大量饮酒会引起酒精性肝硬化，增加肝癌发生率；2、脂肪肝与肝癌的发生有一定相关性，要减少油腻食物的摄入，加强运动，减少熬夜，为肝脏营造良好的自我修复环境。3、要避免食用发霉食物，发霉食物中含有黄曲霉素，黄曲霉素分泌毒素与肝癌的发生有密切相关性。4、及时、规范的查体对肝癌的早期发现非常关键。及时，是指常规人群要每年要至少检查一次，重点人群，如有乙肝丙肝、肝病家族遗传史、血吸虫病病史、酗酒史者等，应将周期缩短为每4至6个月检查一次，检查项目包含CT、血常规、腹部超声、肿瘤标志物等；规范，是指要到正规医院、正规体检机构，请有经验的专业医生进行检查，避免误诊、漏诊。

杨世忠教授：中期肝癌（BCLC B期）的治疗策略原发性肝癌是目前我国第四位常见的恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死原因，其中肝细胞癌（HCC）占90%左右。HCC的治疗方式主要依据临床分期。1999年巴塞罗那（BCLC）肝癌小组首创提出了BCLC HCC分期系统，BCLC分期系统综合考虑了患者体能状况、肿瘤负荷和肝储备功能，同时根据不同分期提出了相应的治疗策略和方法。BCLC分期是目前国际上应用最广泛的分期标准，欧洲肝病学会（ESAL）、欧洲肿瘤学会（ESMO）、美国肝病协会（AASLD）等权威指南均推荐使用BCLC分期，我国的肝癌诊疗指南也参考了BCLC分期。BCLC B期的亚组划分和定义争议BCLC肝癌分期包括极早期（0期）、早期（A期）、中期（B期）、进展期（C期）和终末期（D期）。其中B期的定义为多发肿瘤，即肿瘤数目为2~3个，至少其中一个肿瘤的直径大于3 cm；或者肿瘤的数目4个，肿瘤大小不限。同时需要满足患者肝脏功能处于代偿状态（Child-Pugh A或B）、体能状态正常（PS评分0）。B期患者的特点是异质性非常强（图1），患者临床特点差异大，主要体现在肝功能评分跨度大（Child-Pugh：5分~9分）、肿瘤大小差异大（直径3~10 cm乃至更大）、肿瘤数目差异大（2~20个乃至更多）、肿瘤分布差异大（单叶局限或双叶弥漫）。鉴于此，对B期患者进行分层，将有助于实施差异化治疗策略。如Bolondi 标准将BCLC B期细分为B1~B4期，Kinki标准分为B1~B3期。对于B期各个不同亚组采取不同的针对性治疗方法更加合理，比如对于B1期患者，进行肝切除等根治性治疗可使患者更加受益。图1. BCLC B期肝癌患者的异质性和治疗策略（Liver Cancer. 2019;8(5):299311.）虽然BCLC小组一直强调B期是多发肿瘤，但是迄今为止，仍有许多专家认为，单个肿瘤，直径超过5 cm时，应该划分为B期。这是因为，随着肿瘤直径的增加，肿瘤发生微血管侵犯和肝内转移的几率明显增加，因此肿瘤直径是影响患者预后的独立危险因素。韩国和美国等多个临床研究都提示，单发肝癌，直径超过5 cm时，其肝切除术后的预后与多发的B期肝癌更为接近，而与直径小于5 cm的肝癌预后差别明显。因此，目前虽然在2018版的欧洲肝病协会（EASL）肝癌诊疗指南中，仍将单发肝癌定义为A期，但是关于肿瘤直径大于5 cm时是否应该划归B期，这个争议至今仍在持续。BCLC B期患者的治疗方式：选择肝切除还是选择TACE？BCLC分期标准中，认为B期患者是不可手术切除的，应该采取姑息性治疗策略，因此推荐的治疗方法是肝动脉化疗栓塞（TACE）。但是，随着影像学评估技术的发展以及外科手术技术的进步，肝切除的手术风险在不断下降，手术的安全性不断提高，目前肝切除的死亡率在大的中心已经降至1%以下。并且随着亲体肝移植等技术发展，显微外科技术在传统肝胆外科的应用日渐成熟，传统的手术禁区不复存在。因此，主张对B期、乃至部分C期患者采取更加积极的肝切除治疗的声音日益高涨。2013年，Torzilli G等牵头意大利、日本、法国等10个医学中心2046例肝癌患者的调查结果发现，B期和C期肝癌有大量患者选择了手术切除，而且效果较好。2015年来自意大利20个医学中心的回顾性研究发现，只要肝脏储备功能在Child-Pugh A级和MELD评分肝癌，肝切除长期疗效显著优于TACE和支持治疗。2019年，基于日本国家肝癌数据库的观察性研究发表在国际外科领域顶级期刊Annals of Surgery，研究提示在2~3个肿瘤时，无论肿瘤直径>3 cm或者肝癌诊疗规范(2019年版)》提出：对于2~3个肿瘤，且其中之一的直径超过3 cm时，推荐首选肝切除治疗；对于4个和4个以上肿瘤的，推荐首选TACE治疗。目前的现状是，B期患者中选择进行TACE治疗的比例大约在50%~60%，其它则选择了肝切除、射频消融或是靶向治疗、支持治疗等。BCLC B期患者治疗理念的转变：探索系统治疗日本的Kudo教授提出了“TACE不适”的概念（图1），即容易发生TACE抵抗、容易发生肝功能恶化、TACE效果可能不佳者不适用TACE。TACE不适的范围包括：肿瘤负荷超出up-to-seven标准；白蛋白-胆红素（ALBI）分级为2级；恶性表型，如结节外生长、多结节融合、巨大肿瘤等。对于这类患者，Kudo教授引入了系统治疗的理念，他主导开展的一项概念验证性研究结果显示：对于肿瘤负荷超出up-to-seven标准（肿瘤数目+肿瘤最大直径=7）的B期肝癌患者，与单纯TACE治疗组比较，仑伐替尼治疗组（选择性序贯TACE治疗）的客观有效率率更高（73.3% vs 33.3%，P肝癌治疗理念应该转变，将靶向药物的应用节点放在TACE治疗之前。BCLC B期患者的治疗进展：联合疗法正在兴起近两年来，随着靶向药物和免疫治疗的迅速发展，其在肝癌领域的应用也逐渐兴起，日益受到瞩目。对于BCLC B期肝癌的治疗，目前联合疗法取得了不错的疗效，多项研究提示联合治疗的生存获益优于单纯手术或单纯TACE。四川大学华西医院的一项回顾性病例对照研究显示：手术+索拉非尼治疗的生存获益显著优于单纯手术（生存期：22.3个月vs 12.5个月，P=0.017）。韩国一项研究显示，肝切除联合术中射频消融治疗双叶多发肝癌，长期预后与扩大肝切除相当，而并发症显著减少。日本Kudo教授主导的日本33个中心的前瞻性RCT研究（TACTICS）显示，TACE+索拉非尼治疗的生存获益显著优于单纯TACE（生存期：25.2个月 vs 13.5个月，P=0.006）。因此，肝切除、射频消融和TACE等局部治疗联合靶向治疗与免疫治疗等系统治疗，不仅具有理论优势，而且取得了良好的疗效。目前不同组合的许多联合治疗相关临床研究正在进行中，其结果非常令人期待。总之，BCLC B期肝癌异质性大，部分患者的预后与A期相近，另有部分患者的预后与C期相近，因此在分期的界定和治疗策略的选择等方面都存在较大争议。对B期患者进行分层，有利于差异化治疗，因此Bolondi标准和Kinki标准值得关注。在治疗方法选择上，B期主要包括以外科切除为主的根治性治疗和以TACE为主的姑息治疗。从技术上看，无论肝切除治疗还是TACE治疗，都有各自的提升空间。从发展现状看，两种治疗方法，既有竞争，更有合作。从未来发展看，局部治疗（肝切除、射频消融、TACE等）联合靶向治疗和免疫治疗将是一个趋势。另外需要指出，放疗虽然未在各国肝癌治疗指南中得到体现，但是根据我们的经验，并结合文献复习，其在肝癌治疗上具有独特价值，未来必将受到关注。虽然，从1999年BCLC分期诞生至今，B期肝癌一直都是推荐TACE治疗，但是B期肝癌的治疗策略和治疗手段在实践中正发生改变。杨世忠清华大学附属北京清华长庚医院副主任级Attending医师，外科博士/博士后，硕士研究生导师。主要致力于肝胆恶性肿瘤和胆管扩张症的精准外科治疗，相关临床研究成果发表在国际外科领域顶级期刊Annals of Surgery（外科学年鉴）、British Journal of Surgery（英国外科）以及Surgery（外科）等。学术任职：《中华消化外科杂志》通讯编委；《中华肝胆外科杂志》通讯编委；《临床普外科电子杂志》编委；《中国现代普通外科进展》编委；中国老年保健医学会精准医学分会委员；中国研究型医院学会肝胆胰专业委员会委员；北京市医学会外科分会委员；北京健康促进会肝胆胰肿瘤专家委员会常务委员。

很多人关心的问题：如何做肿瘤早期筛查？看这一篇文章就够了生命时报手机版百家号11-1811:56潘战和 @肿瘤专科医生2018年全球癌症统计数据报告显示，2018年全球将有大约1810万癌症新发病例，960万癌症死亡病例，其中新增病例中亚洲占据近一半，癌症死亡患者中亚洲占近七成。全球癌症发病率和死亡率排在前列的仍然是肺癌、女性乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、宫颈癌、前列腺癌等，其中肺癌依旧是发病率（11.6%）和死亡率（18.4%）第一位的恶性肿瘤。在全球184个国家和地区中，中国癌症患病率在国际上处于中等偏上水平，相对于全球癌症数据，中国肝癌、食管癌、胃癌、结直肠癌等消化系统肿瘤仍占很大比例，部分恶性肿瘤如胃癌、肝癌和食管癌等发病死亡率约占全球一半，防控形势严峻。提高癌症早诊率，降低死亡率的一个重要措施就是筛查。第一部分：什么是肿瘤筛查？所谓肿瘤筛查，是针对外表健康、没有症状的人群所采取的一种防癌措施，也就是通过简便有效且较为经济的检查措施，对无症状人群开展筛查，目的是早期发现、早期诊断及早期治疗，最终目的是要降低人群相关癌症的死亡率。肿瘤筛查是一种更专业、针对性更强的体检方式。哪些人要做，要做哪些项目，怎么做，都是有讲究的，这正体现了筛查的针对性和专业性，也正是其与一般健康体检的根本区别所在。癌症筛查要综合考虑年龄、性别、家族史、居住地、生活方式和饮食习惯等，有针对性选择检查措施。世界范围内，关于肿瘤筛查的研究有很多，有的已经达成较广泛的共识，有的则还有争议。目前主要是针对那些常见癌症而且有明确筛查手段的癌种，而像脑肿瘤、骨肿瘤等这些肿瘤就没有有效的筛查手段，目前不推荐筛查。第二部分：如何进行肿瘤筛查？以下是常见癌症的筛查建议，具体实施（要不要做筛查，做哪些项目，如何做，如何随访复查等）建议找相关专科医生。肺癌筛查肺癌高危人群建议每年做一次低剂量螺旋CT检查。筛查发现的肺内结节，根据具体情况决定下一步的随诊和处理方案。根据最新的美国疾病预防工作组推荐，符合以下全部条件者，建议肺癌筛查：年龄55至77岁之间；吸烟指数30包年及以上（每天吸烟的包数乘以吸烟的时间：30包年可以是每天一包，吸烟30年，或者也可以是每天两包，吸烟15年）；过去15年一直有吸烟或者戒烟不到15年。中国的肺癌筛查建议稍有不同，依照中华医学会放射学分会心胸学组2015年《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》，建议将高危人群定义为：（1）年龄50～75岁；（2）至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包/年，或吸烟指数400年支以上（吸烟指数=吸烟的年数×每日吸烟的支数），包括曾经吸烟但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。不符合上述条件者，不建议常规进行一年一次的筛查。如果有某些症状，或有其它高危因素，建议向专科医生咨询，根据具体情况，在权衡利弊后决定是否筛查。如果当前吸烟，应接受循证戒烟咨询。乳腺癌筛查根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的指南建议，机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40～50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。一般人群妇女乳腺癌筛查：20～39岁不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。40～45岁，每年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。45～69岁，每1～2年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。70岁或以上，每2年1次乳腺X线检查。乳腺癌高危人群筛查：建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。乳腺癌高危人群的定义：⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者。⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（LCIS）的患者。⑶ 既往行胸部放疗。宫颈癌筛查21－29岁的女性：筛查从21岁开始，每3年进行一次常规或液基巴氏试验筛查。30－65岁的女性：每5年一次HPV检测加巴氏试验作为筛查（首选），或每3年进行一次巴氏试验（可接受）。＞65岁的女性：如最近10年内巴氏试验连续≥3次阴性，或HPV检测连续≥2次阴性，最近一次检测发生在最近5年内，应停止宫颈癌筛查。已接受过全子宫切除术的女性：不需要接受宫颈癌筛查。前列腺癌筛查年龄≥50岁，预期寿命≥10年的男性，在获得前列腺癌筛查潜在益处、风险和不确定性的相关信息后，与医务人员一起商讨并在知晓利弊后决定是否进行前列腺癌筛查。筛查措施：前列腺特异性抗原（PSA）检测，同时进行或不进行直肠指检。食管癌筛查仅针对高危人群，符合下列①和②－⑥ 中任一项者列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：①年龄>40岁；②来自食管癌高发区；③有上消化道症状；④有食管癌家族史；⑤患有食管癌前疾病或癌前病变；⑥ 具有其他食管癌高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。推荐对食管癌高危人群先做普通内镜检查，并行食管黏膜碘染色或电子染色内镜等精查，如内镜下没有发现可疑病灶，则定期随访；如内镜下发现可疑病灶，则进行活检病理，根据不同的病理结果采取相应随访复查和处理方案，比如轻度异型增生建议3年随访一次；中度异型增生每年随访一次；重度异型增生、原位癌、黏膜内癌等进行内镜下治疗。胃癌筛查仅针对高危人群，年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议作为胃癌筛查对象人群：①胃癌高发地区人群；②Hp感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。胃癌高危人群可考虑直接进行胃镜筛查，也可以先采用非侵入性的血清胃蛋白酶原（PG）检测和危险因素问卷调查等作为初筛手段，筛出胃癌高风险人群，再进一步行胃镜检查，似乎更为可行。如果胃镜检查发现可疑病灶，则取活检送病理学检查，后续根据活检病理结果采取相应的随访复查和处理方案。结直肠癌筛查一般人群筛查：45~75岁，粪便免疫化学试验（每年）；或高灵敏度愈创木脂粪便隐血试验（每年）；或多靶点粪便DNA检测（（每3年））；结肠镜检查（每10年）；或CT结肠成像（每5年）；或软式乙状结肠镜检查（每5年）。非结肠镜筛查试验的所有阳性结果都应及时进行结肠镜检查。健康状况良好，预期寿命大于10年的成年人应继续筛查至75岁。76~85岁，根据当事人偏好、预期寿命、健康状况和既往筛查史，进行个体化的筛查决策。如果决定继续筛查，按上述筛查方案进行。年龄＞85岁具：不建议继续进行筛查。高危人群（结直肠癌治愈性切除史、腺瘤性息肉史、一级亲属结直肠癌或结直肠癌家族史、持续炎症性肠病、已知或怀疑存在遗传性综合征如Lynch综合征或家族性腺瘤性息肉病）应进行更高强度的筛查，包括更早开始筛查，更高频度筛查。肝癌筛查仅针对高危人群进行筛查，高危人群（乙肝病毒和/或丙肝病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等），年龄40岁以上，建议考虑每半年筛查一次，国内多数专家建议联合血清AFP检测和肝脏超声检查对肝癌高危人群进行定期筛查，发现异常进一步考虑CT或磁共振检查。

北京日报 2018.4.20胆管癌（也称胆管细胞癌）是一种常见的恶性肿瘤，在肝脏原发恶性肿瘤中，其发病率仅次于肝细胞癌。胆管癌在老年人、中年人、乃至青年人中均可发病，其发病率近年来在世界范围内呈现明显上升趋势。由于深藏体内、起病隐匿、而且恶性程度高，胆管癌患者到医院就诊时，很多已是晚期，平均生存时间仅为1年左右。那么，胆管癌是一种什么样的肿瘤？如何早期诊断和合理治疗呢？胆管树的结构在了解胆管癌之前，我们首先应该了解胆管结构。生活中，涉及“胆”的成语很多，比如：肝胆相照、披肝沥胆、赤胆忠心等。中医认为：胆，连肝之府，中正之官，决断出焉。从西医解剖学来说，中医的“胆”应该是胆囊。而胆囊，容积在30-40ml，仅仅是胆道系统---这颗大树上的一个分支。胆道系统源于肝内的毛细胆管（相当于树叶），逐渐汇合成粗大的胆管（相当于树枝），最后在肝外汇合形成胆总管（相当于树干），而胆囊，“贴附”在肝脏上面，通过胆囊管汇入胆总管。胆总管开口于十二指肠，所以肝脏形成的胆汁（每天约1000ml）最终流入肠道。胆道系统这颗大树上面的每个部分，都可以发生肿瘤。根据解剖部位不同，可以分为肝内胆管癌（占50%）、肝门部胆管癌（40%）、肝外胆管癌（10%），而胆囊发生的恶性肿瘤称作胆囊癌。胆管癌早期常见症状胆管癌的临床症状与发生部位、胆管梗阻程度有关。对于肝门部胆管癌和肝外胆管癌，肿瘤的生长造成肝门部胆管和胆总管的梗阻，严重影响胆汁排泄，早期就可以出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒。而肝内胆管癌，常常位于肝脏的局部，早期影响的仅是部分肝脏胆汁排泄，不会出现黄疸，所以更加容易耽误诊治。另外，右上腹不同程度的疼痛也是胆管癌常见症状，容易与胃病、胆囊炎等疾病症状相混淆。而短期内体重明显减轻、食欲不振、乏力、心跳加速等则是众多恶性肿瘤共性的临床症状。胆管癌发病的危险因素胆管癌的发病机制目前我们并没有研究清楚，但是发现一些致病的危险因素，包括肝硬化、肝胆管结石、乙肝和丙肝、先天性胆管囊肿、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎、血吸虫病等。例如，原发性硬化性胆管炎患者发生胆管癌的平均年龄约40岁，而普通人群约70岁。因此，如果具备上述高危因素，需要特别警惕胆管癌的发生。另外要指出，即使乙肝获得了临床痊愈，即表面抗原转阴，也不代表肝脏完全恢复了正常，其发生肝细胞癌或者胆管细胞癌的风险仍然显著高于正常健康人群。怎样早期发现胆管癌规范的查体是早期发现胆管癌的最有效方式。对于具备上述胆管癌高危因素的人群，每4-6个月进行一次健康体检很有价值。正常健康人群，超过40岁，每年进行一次健康体检也是必要的。查体发现胆红素水平升高、肿瘤标志物CA19-9升高都要排除胆管癌。更重要的是腹部超声检查，具有经验的超声科医师往往能够早期发现胆管癌的蛛丝马迹，如胆管异常扩张、胆管壁增厚、肝脏占位等。临床上，晚期胆管癌在中年人中更加常见，一个重要原因就是中年人往往自恃身体好，对于常规体检不重视；同时由于工作强度大，对于日常身体的警报信号不敏感，从而丧失治愈癌症的机会。这方面的悲剧是经常可以见诸报端的。早期胆管癌首选根治性切除早期胆管癌的首选治疗方式是根治性手术切除，其手术方法因肿瘤部位不同而异。肝内胆管癌通常施行肝脏部分切除，肝外胆管癌可以施行胆总管部分切除或者胰十二指肠切除术（切除范围包括胆总管全长、部分胃、十二指肠、胰腺头部）。肝门部胆管癌由于解剖位置特殊，肿瘤侵袭范围不易确定，常被称为肝胆外科领域最有挑战性的手术操作。总体而言，胆管癌手术复杂，推荐在大的医疗中心，由富有经验的肝胆外科医师实施。以最复杂的肝门部胆管癌切除为例，一些国内外著名的医疗中心，根治性切除率可以达到60%以上，5年生存率可以超过40%。晚期胆管癌以姑息治疗为主对于失去了手术机会的晚期胆管癌患者，应当以改善生活质量为主，开展姑息性治疗。晚期胆管癌患者多有黄疸，眼睛和皮肤都黄得厉害，容易让人联想起黄疸型肝炎。其实，虽然看起来比较吓人，但是胆管癌患者并没有传染性，可以正常接触。针对胆管癌患者的梗阻性黄疸问题，可以进行多种姑息减黄治疗，包括：①穿刺肝脏内胆管、放置引流管，把胆汁引到体外；②放置胆道支架，进行胆道内引流；③绕开肿瘤，行胆管-空肠吻合手术，在体内建立新的胆汁引流通道。胆管癌对放疗和化疗的敏感性不高，存在一些副作用风险，临床应用不多。胆管癌外科治疗领域新进展我国胆道外科领军人，清华长庚医院董家鸿院士2013年提出了围肝门切除新理念，能够最大限度保留正常肝组织，显著提高了肝门部胆管癌的切除率和手术安全性；同时，他首次将3D打印技术应用于肝门部胆管癌手术，能够精确预见术中风险，提高了肝门部胆管癌手术的精准性和成功率。另外，2012年德国医生首次报道联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），提供了一种超越极限的肝脏切除方法，为肿瘤侵袭范围广泛，传统上无法切除的部分胆管癌病例提供了根治性切除的希望。根据我国癌症研究中心2018年发布的最新一期全国癌症统计数据：从出生到74岁，我们每个人的累积肿瘤发病率为21.58%，累积肿瘤死亡率为12.00%。也就是说，我们一生中都面临着发生肿瘤的风险。或许，我们永远不知道明天和意外哪个先降临。但是，在科学技术飞速进步的今天，了解癌症、重视体检，争取早期发现癌症，采取最佳治疗方法，这是我们可以做到的。

腹腔镜胆囊切除相关手术风险401医院肝胆外科 杨世忠 一般来说，腹腔镜胆囊切除是一个小手术，手术时间通常不超过1小时。但是，如果反复炎症刺激导致胆囊三角区粘连比较重，或者存在胆囊体部穿孔等急性炎症期表现，腹腔镜胆囊切除就会变得非常困难，手术时间大大延长，甚至不得不中转开腹。而且，无论困难的、还是简单的腹腔镜胆囊切除都存在出现手术相关并发症的风险，有些并发症甚至是致命的，因此我们决不可轻视这个“小手术”。胆囊切除手术的操作区域存在胆总管、肝总管、肝动脉、门静脉、胃、十二指肠、横结肠等诸多重要解剖结构，解剖辨认错误是发生手术并发症的最主要因素，充分掌握相关解剖知识是保障手术安全的前提。胆囊切除手术最危险的区域在胆囊三角（见图1），广义上，胆囊三角由肝脏下缘、右肝管和肝总管、以及胆囊管构成；狭义上，胆囊三角由胆囊动脉、肝总管、胆囊管构成。除了正常解剖结构，我们还应该掌握解剖变异。比如，胆囊动脉的变异（见图2）、胆囊管的变异（见图3、图4）。医源性胆管损伤是胆囊切除术最常见的并发症，发生率一般在0.1-0.6%。根据Strasberg-Bismuth Classification对胆管损伤进行分类（见图5），A型存在胆漏，来源于胆囊管残端或者胆囊床上的小胆管；B型为右后支胆管被夹闭；C型为右后支胆管存在胆漏；D型为肝总管侧壁损伤导致胆漏，但是没有大块胆管壁缺失；E型为肝总管横断伤伴有胆管狭窄，其中E1型指胆管狭窄距离左右肝管分叉大于50px，E2型指胆管狭窄距离左右肝管分叉小于50px；E3型指肝门部胆管狭窄，但是左右肝管相通；E4型指肝门部胆管狭窄，左右肝管各自孤立；E5型指除了肝总管损伤性狭窄，尚合并右后支胆管狭窄。胆管损伤最常见的原因是对胆管识别的错误，比如把胆总管或者肝总管认做胆囊管而进行离断。精细的操作和正确识别胆管结构才能避免医源性胆管损伤，术中胆管造影对于避免胆管损伤的作用存在争议，我们国内几乎没有一家医院把它做为一个常规手段来使用。超过90％的胆管损伤不能在胆囊切除术中及时发现，因此胆囊切除术后病人恢复不顺利时应排除胆管损伤的可能。胆管损伤的早期症状（术后48－72小时）往往是非特异性的，包括发热、腹部不适、肠鸣音恢复慢等。随着时间延长，胆管损伤的典型症状会逐渐显现，包括梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎、高热等。如果不能得到及时和妥善的处理，胆管损伤所继发的胆管狭窄和复发性胆管炎将进一步导致胆汁性肝硬化、门静脉高压等终末期肝病。腹部超声、CT和肝功能检查是最常用的诊断工具，诊断明确后往往需要通过MRCP进一步掌握胆管树的整体情况，评估胆管损伤的类型、部位和程度。胆管损伤的处理方式和发现胆管损伤的时间有关。对于术中发现的胆管损伤，如果是没有胆管组织缺失的胆漏，那么结扎细小的迷走胆管或者副肝管结扎即可，而肝总管或者胆总管裂伤可以通过可吸收线缝合，或者放置T管引流。如果是主要胆管的横断伤或者累及胆管的大部分管径，则首选胆管对端吻合，这样做对技术要求相对较高；没有相关经验时也可以选择胆管－空肠吻合，力争获得最大的吻合口。对于术后早期发现的胆管损伤（术后72小时内），小的裂伤仍然可以通过局部缝合解决；对于Strasberg-Bismuth分类E型的损伤，则可以选择胆管对端吻合或者胆肠吻合。对于术后中期（术后72小时至6周）发现的胆管损伤，可以选择局部修补或者胆肠吻合，胆管对端吻合通常不再可行。对于术后晚期（术后6周以上）发现的胆管损伤，小的损伤优先选择内镜下进行球囊扩张和放置胆道支架，严重损伤可以行胆肠吻合、肝切除、肝移植等。总之，对于胆管损伤的修复，其要点包括：① 必须保证胆汁引流通常，控制胆道炎症和腹膜炎，可以选择的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、开腹放置腹腔引流、内镜下放置胆道内支架等。② 任何胆管修复都应该在非感染的环境下进行。实际上，只要有效控制了胆管炎和腹膜炎，就可以尽快进行胆管修复，而不必被动等待胆管扩张。③ 胆肠吻合是最常用的胆管修复技术，胆肠吻合的技术要点包括采用可吸收线间断缝合、粘膜对粘膜吻合、采用胆管整形、纵向切开等方法尽量扩大胆肠吻合口等。④ 胆管损伤后的修复应该由富有胆道外科经验的外科医生进行，富有经验者的修复成功率远远高于一般外科医生。抱着侥幸心理进行胆道修复往往造成更多的麻烦。我们经常可以看到胆管损伤后仓促进行的胆管修复失败的病例，每一次的修复失败，都会给下一次修复带来成倍增加的困难，胆管损伤的平面越来越高，腹腔粘连越来越严重。到了后来，甚至连术中找到胆管都是一件非常困难的事情。因此，胆管损伤后第一次修复是至关重要的。胆囊切除术另外一个常见的并发症是胆漏，胆管损伤往往伴随着胆漏，胆漏也常常提示存在胆管损伤。胆漏的诊断依靠腹部超声、CT、腹腔穿刺等。充分的胆汁引流是治疗关键，包括穿刺置管腹腔外引流、内镜下放置胆道内支架等保守方法，必要时采取剖腹探查。腹腔内出血也是一个比较危急的并发症，病因包括胆囊动脉出血、胆囊床渗血、抽卡穿刺导致的腹壁出血等。少量渗血可以保守治疗观察，大量活动性出血则需要及时开腹手术止血。其它手术并发症还包括：腹腔内脓肿形成、切口疝、十二指肠或结肠等消化道损伤。另外，需要注意麻醉相关并发症，包括喉头水肿、心律失常、心脏停搏等，特别要注意拔管后的恢复期，这是麻醉相关风险最大的时段。笔者曾遇到一例拔出气管插管后出现喉头水肿的病例，患者气道完全关闭，氧饱和度直线下降。麻醉师判断准确，迅速给予肌松剂并再次插管，患者缺氧状态及时被纠正，没有出现不良后果。总之，腹腔镜胆囊切除虽然是一个小手术，但是它却蕴含着很多风险。我们应该记住，腹腔镜胆囊切除手术的并发症有三分之二发生在学习曲线早期（前100例手术），但是仍有三分之一的并发症发生在富有经验的外科医生（200例手术以上）。我们应该充分认识腹腔镜胆囊切除手术的风险，高度重视手术相关细节，从而最大限度减少乃至避免严重手术并发症的发生。图1 胆囊三角区示意图图2 胆囊动脉的变异图3 胆囊管走行变异图4 胆囊管引流区域变异图5 胆管损伤分型Strasberg-Bismuth

“精准肝切除”是近年来我国肝胆外科领域非常“时尚”的一个概念，会议上在谈“精准肝切除”，手术上在追求“精准肝切除”，关于“精准肝切除”的文章如雨后春笋般涌现。然而，仔细观察就会发现，如此众多的“精准肝切除”虽然名字一样，但是对于其内涵的理解却存在诸多差异。结合自己的临床经验，本文主要阐述笔者对“精准肝切除”理念的认识。1. 精准肝切除理念的诞生 2007年 月，香港大学玛丽医院的范上达教授在《国际肝胆胰杂志》（Hepatobiliary Pancreat Dis Int.）发表了“以肝中静脉为导引的精准肝切除”（Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein.）一文，这是“精准肝切除”做为一个名词首次出现在英文文献中【1】。而301医院董家鸿教授则将“精准肝切除”做为一个理念进行了推广，2006年以来多次在全国性的会议进行专题演讲，“精准肝切除”理念逐渐为肝胆外科同仁所熟悉和接受，其影响不断深入。2009年初，《中华外科杂志》的杨子明主任邀请董家鸿教授以“精准肝切除” 为题组稿，于是，“精准肝切除－21世纪外科新理念”一文诞生了，这是“精准肝切除”做为一个系统理念首次出现在中文文献中，也是迄今为止指导精准肝切除发展的纲领性文章【2】。近期，鉴于董家鸿教授在精准肝切除领域的杰出贡献，国际知名期刊Seminars in liver disease 邀请董教授以精准肝外科为题进行综述撰写，并作为leading article发表，这标志着“精准肝切除”理念得到国际同行的认可并走向国际肝胆外科舞台的最前沿【3】。 需要明确，“精准肝切除”是一种新的外科理念，而不是一种固定的手术方式或者一个单纯的名词概念。董家鸿教授这样为其定义：“精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有病例的标准肝切除术式，而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术病人获得最佳康复效果。”精准肝切除的理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括精确的术前评估、精密的手术规划、精工的术中操作和精良的术后管理。2. 精准肝切除理念的时代背景 精准是科技进步的标志，是科技发展的趋势。众所周知，军事上讲究“精确打击”，二战时期，B-17轰炸机投弹误差是1000米左右；越南战争中，F-105D轰炸机投弹误差为100米左右；而海湾战争中，F-117投掷激光制导炸弹误差仅为1－2米。“精准”是外科学发展永恒的追求，肝脏外科的发展历史就是不断追求精准和走向精准化。从术式的变迁看，从公元前到19世纪末期，人类处于对肝脏解剖的早期探索阶段，无法开展肝脏手术；直到1887年，德国医生Langenbuch在世界上第一次取得了肝切除的成功；但是由于对肝脏解剖缺乏正确认识，到20世纪初期为止，都属于一种无视肝脏解剖的“盲目肝切除”；是Von Haberer和Wendel将肝脏解剖和外科手术结合起来，他们分别于1909年和1910年成功实施了左半肝和右半肝切除术，从此开启了“解剖性肝叶切除”的历史[McClusky DA 3rd, Skandalakis LJ, Colborn GL, et al. Hepatic surgery and hepatic surgicalanatomy: historical partners in progress. World J Surg. 1997;21(3):330-342.]，并在20世纪中期经过Lortat-Jacob等推动，使“解剖性肝切除”真正走向成熟和普及。20世纪八十年代开始，基于Couinaud肝脏分段理论，依赖术中超声等影像学辅助，肝脏解剖的认识更加深入融入外科手术，解剖性肝段切除登上历史舞台[MakuuchiM, Hasegawa H, Yamazaki S. Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surg Gynecol Obstet. 1985;161(4):346-350.]。纵观肝脏切除术式的变迁，从“盲目切除”到“肝叶切除”，再进一步发展到“肝段切除”，乃至“亚段切除”，充分体现了从粗糙向精细的发展趋势【4】。进入21世纪，“精准”的内涵不再局限于解剖，而是涵盖了病理、生理、功能影像等多个学科。对于解剖结构、生理功能和病理临床表现复杂多变的肝脏而言，随着对肝脏生理功能和病理特征的认识深化，现代解剖影像技术和肝脏储备功能评估方法的应用使得外科医生能够在术前准确评估肝脏病变范围，预测剩余肝脏的体积及代偿功能，从而确定肝脏充分、必要和安全的切除范围【5】。现代影像技术和信息技术的融合催生了基于肝脏影像3D重建、量化分析以及虚拟真实的数字外科平台，为精确高效的肝切除手术规划提供了智能化辅助工具【6】。控制出血、肝实质离断和无瘤手术等外科技术的成熟、精密手术器械的发明和专科麻醉技术的改善，使肝脏切除手术的适应症不断拓展，极量肝切除、离体肝切除、亲体肝移植供肝切取等复杂术式的开展越来越常见【7】。对于复杂肝切除手术而言，术前评估和手术规划的作用较以往更加受重视，同时更加强调现代科技的整合利用。因此，单纯以手术方式为标准划分肝切除分类就无法体现当代肝切除的特征。精准肝切除理念则高度概括了当代肝切除，特别是复杂肝切除的特征，并为未来肝切除发展指引了方向。3.精准肝切除理念的内涵①精准肝切除强调最大限度减少创伤侵袭。创伤侵袭应该是手术全程所累积的创伤总和，包括手术入路创伤、肝切除量、术中出血、入肝血流阻断时限、剩余肝脏脉管结构完整性等。因此，手术创伤侵袭与手术方案、手术过程以及病人的一般情况和肝脏储备功能都存在密切联系。例如，手术创伤侵袭并不和肝切除量成正比。一个手术顺利、术中出血少的肝脏三区切除，其创伤甚至可能小于一个术中出血多的肝叶或者肝段切除术。因此，以手术切口、或者肝切除量等单一因素评价手术是否微创是偏颇的。控制手术的创伤侵袭，应该从整体考量【8】。②精准肝切除讲究精确定量的术前评估与个体化手术规划，反对粗略定性术前评估与相对笼统的手术计划；传统肝脏手术计划建立在二维CT/MRI影像检查评估基础上，对病灶的分布范围、受累脉管，预留肝脏体积等信息掌握相对粗略；因此，手术计划和决策比较依赖外科医生的个人经验，带有强烈主观色彩。当前，依靠计算机辅助手术规划系统可以实现肝内脉管系统和病灶的三维可视化，并设定不同手术预案，进行虚拟肝切除，比较、筛选和优化手术方案，并对手术中的风险制定必要的防范对策和措施，从而提高了手术规划的科学性【9】【10】。③肝脏切除手术是一种创伤，是通过创伤治愈疾病。在肝脏手术过程中存在诸多相互制约、甚至相互矛盾的要素。在精准肝切除理念的指导下，就是在诸多矛盾要素之间达到最佳平衡。例如，为了根治性切除肝脏恶性肿瘤，需要大范围切肝；而为了保证剩余肝脏充分代偿，避免术后肝功能不全，需要尽量保留肝脏。因此，为了在切肝与保肝之间达到最佳平衡，就需要精确定位肝脏肿瘤，并进一步评估其侵袭范围；同时，需要精确评价剩余肝脏的储备功能。这就要求我们依据当前最新研究进展和最佳临床证据开展肝切除手术，而不是对所有肿瘤都简单地局部切除。比照精准肝切除理念，就会发现当前无论在肿瘤定位、侵袭范围判断、肝脏储备功能评估、肝脏可耐受的切除量等方面都存在诸多相对不够“精准”之处。带着这些科学问题开展手术，我们才会把肝切除做得越来越精准。4. 精准肝切除手术的特点 ①精准肝切除注重对剩余肝脏结构与功能的保护。只有剩余肝脏的结构完整，那么才能充分发挥代偿功能，表观肝体积才等于功能肝体积。如果剩余肝脏存在较大范围的缺血和/或淤血，那么就会影响剩余肝脏功能代偿，因此其表观肝体积就大于功能肝体积。当前，依靠计算机辅助手术规划系统，可以精确预测剩余肝脏中的缺血和/或淤血范围与容积【11】。另外，精准肝切除手术的肝脏断面解剖结构处理精细，能有效减少出血和胆漏等手术并发症，而肝断面结构大块缝扎和结扎的做法损害剩余肝脏功能，不符合精准肝切除理念。②实施手术复杂、风险较高的极量肝切除时，更能体现精准肝切除的价值【12】。所谓极量是指病人所能耐受的最大失肝量，即残肝量刚刚能够满足机体需要，不至于术后发生肝功能衰竭。一般认为切除正常肝的70%～80%后残肝完全能够维持机体正常生理功能，但伴有肝硬化者只能耐受25%～50%的肝切除量，故切除无硬化肝脏70%或硬化肝脏50%均可称为极量肝切除术【13】。此时，精确量化评估剩余肝脏的脉管结构和体积就显得尤为重要。目测分析和经验决策不利于保障极量肝切除的安全性。③精准肝切除注重剩余肝脏脉管结构的保护，但是并不等同于解剖性肝切除。无论解剖性肝切除还是非解剖性肝切除，只要符合精准肝切除理念要求，都可以称之为精准肝切除【14】。对于肝脏边缘区的小肝癌、肝脏良性占位等，仍然适合采取不规则局部切除，但一定是精确评估和精心规划下的不规则肝切除，对于肝脏切缘的立体把握、周围毗邻脉管结构的保护等仍然体现着“精准”的理念。解剖性肝切除有助于保护剩余肝脏脉管结构的完整性，从理论上来说较非解剖性肝切除具有一定优势，更加符合精准肝切除理念。但是，如果解剖性肝切除的手术规划不合理，手术操作粗糙，那么也不能称之为精准肝切除。④精准肝切除以减少术中出血，减少术后并发症为优先考量，手术时间并不是评价手术技术和手术质量的主要因素【15】。依靠现代麻醉技术，延长手术时间并不会给患者带来显著不良影响，精细的解剖和操作，彻底的淋巴清扫等虽然费时费力，但最终受益的是患者。例如解剖性肝段切除、肝门部胆管癌根治性切除等手术，往往都是非常耗时的。日本学者Makuuchi和Nimura分别是这两个领域里程碑式的大师，他们的手术往往给人以“慢”的感觉。但正是这种“慢”的手术创造了肝癌和肝门部胆管癌领域无数的世界级成果【16】【17】。反之，先快速切肝，再费时止血，以“快”为荣，这样的风格不是精准肝切除。实际上，所谓的“快”往往以牺牲手术质量为代价，该显露的解剖结构没有显露，该骨骼化的地方做得不够，这样的“快”不利于患者预后。试想，一个解剖性VIII段肝切除手术，如果肝脏断面没有显露肝中静脉和肝右静脉，以及VIII段肝蒂，那么这个手术如何谈得上精准，如果能够得到国际认可？5.数字医学技术与精准肝切除 长期以来，由于经验在医学中占据了主导地位，因此有“医学不是科学”的说法。随着计算机科学和信息技术的发展，对于一个复杂的生命系统及其疾病的了解已经从定性的判断过渡到精确的量化；不再是仅凭经验和感觉，而是用数字化和可视化的方法，找出患者复杂生命系统中质的差异、变化及生命现象的变化规律，这就是医学的数字化【18】。现代科技的发展使术前影像评估、肝脏储备功能评估、手术方案规划、乃至术中导航等都实现了数字化，数字外科平台是实现精准肝切除的重要辅助工具【19】。例如，过去对预留肝脏体积的评估是术前借助CT/MRI影像粗略估算和术中对肝脏实体的大体目测。如今，通过在PACS系统的2D影像上手工勾画和计算机自动累加可得到全肝体积、预切除肝脏体积和预留肝脏体积等精确数据。基于2D影像进行三维重建，在计算机辅助下可以将肝脏体积的测量细化到每个肝段，乃至精确测算任意可见血管的供血/引流区域【20】。近年来，一些新的技术，诸如计算机辅助外科(CAS，Computer Assisted Surgery)，计算机整合外科（CIS，Computer Integrated Surgery)，影像引导外科（IGS，Image Guided Surgery等)越来越多地应用到外科学方面【21】。借助计算机辅助手术规划系统进行虚拟手术，可对感兴趣的血管及其分支进行量化评估，对预留肝脏内可能存在缺血、淤血区域和范围进行预测，有助于确定适当肝切除范围和制订受累血管的处理方案。这对于选择最佳手术路径、减小手术损伤、减少对临近组织损害、提高肿瘤定位精度、提高复杂手术成功率等具有十分重要的意义。我们的经验表明【22】【23】，运用计算机辅助手术规划系统对于保障复杂肝脏切除手术（包括极量肝切除、肝中叶切除、肝门部胆管癌根治性切除等）的安全性具有重要临床价值，甚至可以将一些传统影像学评估为“不可切除”的肿瘤实现成功切除。6. 精准肝切除理念的临床意义在临床工作中，一个常见的现象是我们沉浸在所熟悉的手术操作中，一切都显得理所当然，因而不能发现问题，也就无从创新。精准肝切除理念的提出为我们树立了一个标尺，用以衡量肝脏外科手术的质量。以“精准”理念衡量我们的手术决策，衡量我们的手术操作，将有助于我们发现问题，进而解决问题。以解剖性肝段切除为例，长期以来我们主要依赖Glisson蒂横断式肝切除或者术中超声指引下穿刺所要切除肝段（叶）的门静脉，通过美兰染色显出所切除肝脏范围，然而，上述方法均只能在肝脏表面标记出拟切除肝段的边界，而肝实质内的边界则无法分辨。显然，依靠肝脏表面的边界进行肝实质离断不够“精准”，那么如何分辨出肝脏内的边界呢？301医院肝胆外科蔡守旺教授基于精准肝切除理念，创建了持久美兰染色引导的解剖性肝切除方法，在肝实质内也可以分辨出预切除肝段或肝叶的边界【24】。同理，依托精准肝切除理念，还可以发现许多临床问题，如不同肝病状态下肝脏耐受缺血的安全时限和切除限量、肝脏储备功能的精确量化评估、肝脏血流选择性阻断技术等。总之，精准肝切除理念的提出，强化了解决肝脏解剖、生理和病理生理等现存科学问题的重要性及迫切性，催生出一系列新的技术需求，从而显著拓宽了肝胆外科临床和实验研究空间。7. 精准肝切除理念对未来的影响精准肝切除做为新的理念和技术体系，将对传统肝脏外科的医疗模式、工作方法以及专科医师培训等带来巨大冲击和变革。未来的肝脏外科医师会把更多精力放在对病人的精确评估和手术规划上，一些大的肝脏外科中心甚至可能会出现在肝脏外科领域有专攻的影像学家和计算机图像专家，成为专职于精准肝脏外科手术的“理论肝脏外科学家”。同时，精准肝切除理念为创立肝脏外科学、生理学、病理学、影像学、计算机科学等多学科联盟，共同推进肝切除的发展提供了平台，未来肝切除将在这个平台上孕育和诞生。参考文献：1. Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007;6(4):430-434.2. 董家鸿.黄志强.精准肝切除－21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志.2009.47（21）：1601-1605.3. Dong J, Yang S, Zeng J, et al. Precision in liver surgery. Semin Liver Dis. 2013;33(3):189-203.4. Tanabe KK. The past 60 years in liver surgery. Cancer. 2008 Oct 1;113(7 Suppl):1888-1896.5. Wagener G. Assessment of hepatic function, operative candidacy, and medical management after liver resection in the patient with underlying liver disease. Semin Liver Dis. 2013;33(3):204-212.6. MiseY, Tani K, Aoki T, et al. Virtual liver resection: computer-assisted operation planning using a three-dimensional liver representation. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(2):157-164.7. Song GW, Lee SG. Living donor liver transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2014;19(3):217-222.8. 黄志强. 微创外科与外科微创化-21世纪外科的主旋律. 中华外科杂志. 2002.40（1）：9-12.9. 杨世忠. 计算机辅助手术规划系统在肝门部胆管癌治疗中应用现状及展望. 中国实用外科杂志. 2013.33（1）：50-53.10. 杨世忠 张文智 蔡守旺等.计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的应用价值. 中华消化外科杂志. 2010.9（1）：31-34.11. 杨世忠. 董家鸿. 肝中静脉解剖及其临床意义. 中国实用外科杂志. 2011.31(1):100-102.12. 董家鸿 杨世忠 段伟东等.精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用. 中华外科杂志. 2009.47（21）：1610-1615.13. Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, et al. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med 2007;356(15):1545-1559.14. 杨世忠 董家鸿. 计算机辅助精准肝切除手术规划系统应用的若干问题. 中华医学杂志. 2010.90(28):1945-1947.15. 董家鸿 杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用.中国实用外科杂志. 2010.30（8）：638－640.16. Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, et al. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 Years. Arch Surg. 2003;138(11):1198-1206.17. Nagino M, Kamiya J, Arai T, et al. "Anatomic" right hepatic trisectionectomy (extended right hepatectomy) with caudate lobectomy forhilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2006;243(1): 28-32.18. 王正国. 数字化时代的医学革命. 中国数字医学. 2009.4（1）：8-11.19. 王彦铭 杨世忠. 计算机辅助手术规划系统在肝癌肝切除中的临床应用. 中华肝胆外科杂志. 2012.18(12):916-918.20. Saito S, Yamanaka J, Miura K, et al. A novel 3D hepatectomy simulation based on liver circulation: application to liver resection and transplantation. Hepatology. 2005 Jun;41(6):1297-304.21. Galloway RL, Herrell SD, Miga MI. Image-Guided Abdominal Surgery and Therapy Delivery. J HealthcEng.2012;3(2):203-228.22. 杨世忠 顾万清 段伟东等. 计算机辅助手术规划系统在复杂肝门部胆管癌根治性切除术中的临床应用. 中华消化外科杂志. 2012.11(2):124-128.23. Dong JH, Yang SZ, Xia HT, et al. Aggressive hepatectomy for the curative treatment of bilobar involvement of bile duct cyst. Ann Surg. 2013. 258（1）：122-128.24. 蔡守旺 杨世忠 孟祥飞等. 三维重建技术联合持久美蓝染色法在精准解剖性肝切除术中的应用. 中华消化外科杂志. 2012.11（6）：511-513.

“董院士，我们是从山东慕名而来，您看我爱人这是晚期肝癌吗？能手术吗？他才50岁，身体素质非常好，一点感觉都没有。”“董院士，我弟弟45岁，因为肝内胆管癌做了左半肝切除，术后还做了最新的免疫治疗，但现在半年不到又复发了，您看还有办法挽救吗？”类似的问话，清华长庚医院董家鸿院士在门诊经常遇到。做为国内胆道外科领域的领军人和精准外科理念的创立者，董家鸿院士领衔的清华长庚医院整合式肝胆胰中心蜚声国内外。四面八方，众多复杂疑难疾病患者抱着一线希望、慕名前来就诊。许多患者在这里获得了新生，但对于恶性肿瘤，这个世界性难题，仍有众多患者因为就医过晚而遗憾离去。癌症、这个冰冷和恐怖的字眼，其实离我们并不遥远。2018年2月，国家癌症中心发布最新一期的全国癌症统计数据显示：我国肿瘤发病率为278.07/10万(男性为301.67/10万，女性为253.29/10万)。从出生到74岁，我们每个人的累积肿瘤发病率为21.58%，累积肿瘤死亡率为12.00%。也就是说，我们一生中都面临着发生肿瘤的风险。而且，年龄与癌症发生密切相关。一般来说，癌症是一种基因病，年龄越大，细胞中遗传物质积累的损伤越来越多，发生癌症的概率也相应增加。国家癌症中心的统计表明，30岁以上人群的肿瘤发病率显著增高，80岁组达到高峰。生活中，包括很多社会知名人士，因为癌症而中年早逝，这样的例子屡见不鲜。人到中年，承担上有老下有小的责任，是维系家庭幸福的支柱。然而，人到中年，虽世事洞明，却常常遗忘、忽视了身体的警报。对于50岁左右的中年人，恶性肿瘤的威胁是必须重视的。我国每年新发恶性肿瘤病例占世界的40%，其中原发性肝癌患者占世界的55%。肝癌在我国男性中，发病率和死亡率均位居第二位，仅次于肺癌。那么，针对以肝癌为代表的肝胆系统恶性肿瘤，如何做到早期诊断和早期治疗，避免个人与家庭悲剧的发生呢？清华长庚医院肝胆胰中心杨世忠副主任医师介绍，原发性肝癌从细胞来源上，可以分为肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合型肝癌。其中以肝细胞癌最为常见，约占原发性肝癌的90%。在我国，乙肝是原发性肝癌最主要的危险因素，我国80%以上肝癌患者具有乙肝背景。乙肝患者发生肝癌的风险是正常健康人群的200倍以上。除了在专业医师指导下有选择性的进行抗病毒治疗，30岁以上的乙肝患者，为了避免漏诊肝癌，每3-4个月左右做一次健康体检是必要的。最基本的体检项目包括影像学检查，如腹部超声；以及抽血化验检查，如肝功能、肿瘤标志物（甲胎蛋白、CA19-9）。乙肝表面抗原转阴代表着乙肝的临床治愈，那么这部分人群是不是就完全等同正常人群了呢？杨世忠副主任医师说，虽然乙肝表面抗原转阴后，发生肝癌的风险明显下降，但是由于既往肝脏损害已经形成、相对正常健康人群，其肝癌发生风险仍然偏高。因此，并不能因为乙肝表面抗原转阴就放松警惕。另外，发生肝癌的高危因素还包括丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素（多源于发霉食物）、长期大量饮酒、非酒精性脂肪肝、肥胖等。而肝胆管结石、先天性胆管囊肿（胆管扩张症）等胆道疾病，与胆管细胞癌的发生具有密切联系。因此，不能因为没有临床症状，就忽视了这些良性疾病的治疗。对于没有家族癌症史，没有慢性肝病、饮酒等风险因素，是不是就高枕无忧呢？杨世忠副主任医师的回答是也不能大意。中年患癌，之所以中、晚期较多，一个重要原因就是错误的以为癌症是老年病，觉得自己身体好，体力好，对于常规体检不重视；同时由于工作强度大，责任心强，对于日常身体的警报信号不敏感，从而丧失治愈癌症的机会。哪些身体信号要警惕患癌呢？首先，短期内体重明显下降是各种恶性肿瘤的一个共同特征。其次，各种恶性肿瘤往往引起相应脏器的不适，如右上腹胀痛要排除肝癌、脐周和后背持续疼痛要警惕胰腺癌、吞咽困难要排查食管癌、长时间胸痛和咳嗽要警惕肺癌、颈部或者乳房的硬性包块要警觉甲状腺癌和乳腺癌等。根据2018年国家癌症中心发布数据，我国发病率前五位的恶性肿瘤，在男性人群肺癌居首，占24.6%，其后依次是胃癌（13.6%）、肝癌（12.7%）、结直肠癌（10.1%）、食管癌（8.8%）；在女性人群中依次是，乳腺癌（16.5%）、肺癌（15.4%）、结直肠癌（9.3%）、甲状腺癌（7.5%）、胃癌（7.3%）。现在，我们并没有阻止癌症发生的有效手段。但是，对于早期癌症，现代科技有众多的治愈性治疗手段。因此，早期诊断和早期治疗是肿瘤患者获得良好预后的重要保障。而对于伴有广泛转移的晚期癌症患者，则往往意味着生命面临终结，意味着家庭和社会身份的破裂。“怎么会是晚期肝癌呢？我一点感觉都没有，是不是山东的诊断错了？”在大学工作的张先生和他爱人在门诊反复询问董家鸿院士。听到董院士肯定了晚期肝癌的诊断，他瞬间仿佛衰老了。在后来的交流中，他常常说着话眼圈就红了，“我一直梦想着和爱人一起变老，一起出去旅游，享受儿孙绕膝的快乐。但是癌症的出现把这些梦想击得粉碎。工作、职称、薪水等等以前为此劳碌的东西，现在看起来变得无足轻重……就是一种天塌了的感觉。”或许，我们永远不知道明天和意外哪个先降临。但是，在科学技术飞速进步的今天，了解癌症、重视体检，争取早期发现癌症，争取最佳治疗时机，这是我们可以做到的。目前，北京市人口平均期望寿命已达82.15岁，这是我们每个人都有可能实现的希望。