安阳市妇幼保健院耳鼻喉科科普号

1、什么是梅尼埃病? 梅尼埃病为一特发性内耳疾病，具有眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀感等症状的疾病。多为单耳发病，其发病原因不明，男女发病率无明显差异，病人多为中年女性，70岁以上老人发病罕见，近年亦有儿童病例报告。关于病因的学说甚多，尚无定论，如变态反应、内分泌障碍、维生素缺乏及精神神经因素等引起自主神经功能紊乱，因之使血管神经功能失调，毛细血管渗透性增加，导致膜迷路积水，蜗管及球囊膨大，刺激耳蜗及前庭感受器时，引起耳鸣、耳聋、眩晕等一系列临床症状。此病不经过治疗，症状可缓解，亦可反复发作，发作时间间隔不定，但也有发作一次不再发作者。 2、梅尼埃病名称的由来？ 1861年由法国医师Prosper Meniere首次提出，是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。临床表现为反复发作性眩晕，感音神经性聋，耳鸣，可有耳内胀满感。首发的梅尼埃病一般表现为低频耳鸣和听力下降，伴有患耳闷胀感或压力感。梅尼埃病眩晕持续时间一般为数十分钟至24小时。 3、梅尼埃病的诊断依据是什么？ 在梅尼埃病的诊断中病史最为重要，辅助检查如纯音测听、耳蜗电图、冷热试验、VEMP、甘油试验对梅尼埃病有诊断价值，其中以甘油试验价值最大，是梅尼埃病诊断的金标准。 4、梅尼埃病发作时有哪些典型症状？　 梅尼埃病的症状各人不尽相同，发作期的主要症状为：发作突然，可在任何时间发作，甚至入睡后也可发作。最常见的症状是：病人睁眼时，感觉房子或周围物体在转动，闭眼时则自觉身体在旋转，眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。发作期间病人睁眼或转动头部则症状会加重，故大多数病人闭目静卧，头部和身体都不敢转动。多数病人在发作时出现单侧耳鸣及耳聋，少数是双侧的。约25%的病人在发作前已有耳鸣及耳聋出现，而在发作后加重。 　　其余约75%在发作后才逐渐出现耳鸣或耳聋。耳鸣/耳聋属于神经性耳鸣/耳聋，发作剧烈时耳鸣也加重，发作时病人常伴有不敢睁眼、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、甚至腹泻等一系列症状。部分病人伴有头痛；患者的意识清醒。 发作期转为间歇期有两种形式：一种是眩晕及伴随症状突然消失，一种是眩晕逐渐变为头昏。梅尼埃病的间歇期长短不一，从数月到数年，每次发作程度也不一样。听力随着发作次数的增加而逐渐减退，最后导致耳聋。 5、梅尼埃病剧烈发作是否会危及生命？ 　　这种情况是不会发生的，它虽然症状剧烈，但病变集中在内耳系统，发作时病人意识清楚，不会发生生命危险。但应注意以下问题： 　　①若眩晕伴较长时间剧烈呕吐，应及时就诊并适当补充液体。 　　②若病人有动脉硬化或脑动脉供血不足伴发眩晕应早治疗原发病，避免病情加重，发生脑梗塞。 6、梅尼埃病应该做哪些检查： 急性发作者，则可见病人卧床不起，面色苍白，精神紧张，表情恐惧。检查可见： （1) 眼震　发作高潮期，可见自发性眼震。 （2) 听力学检查　包括：纯音听阈测试、声导抗测试、耳蜗电图测试。 （3) 甘油试验，要求病人口服甘油试剂并测每隔一小时检查纯音测听，连做三次，这是利用甘油脱水的特性暂时的减轻膜迷路积水，如果服药后的听力得到提高，则证实了膜迷路积水的存在。 （4) 前庭功能检查：以冷热试验为主，大部分病人检查有一侧的水平半规管功能减弱。 7、如何有效治疗梅尼埃病？ 　　梅尼埃病可用药物或手术治疗。 ⑴一般治疗 　　发作时要静卧，戒急躁，进清淡低盐饮食，限制入水量，忌用烟、酒、咖啡。在间歇期要鼓励病人锻炼身体，增强体质，注意劳逸结合。 ⑵药物治疗 　　发作期间治疗原则以减轻迷路积水缓解症状为主，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每日2次，近期临床效果相对明显；对于严重呕吐、眩晕、心悸者可以给予镇静、止吐治疗。 　　①保持安静，静卧。 　　②对症治疗，使用镇静药：如安定，利多卡因等，可配合使用非那根。 ③应用利尿药：氢氯噻嗪，氨苯蝶啶。 ④酌情选用血管扩张药：氟桂利嗪，甲磺酸倍他司汀片等。 ⑶外科治疗 　　手术只适用于药物治疗无效且听力严重丧失的病人。局限于单侧有病的患者。据统计梅尼埃病只有5%的患者需手术治疗。手术概括为：破坏性、半破坏性、保守性3种类型。 手术治疗包括：内淋巴囊减压术，球囊造瘘术、迷路破坏术，前庭神经切断术。一般的病人多不接受破坏性、半破坏性手术。　　 （4）美尼特（Meniett）治疗： 美尼特低压脉冲治疗仪主要利用低压的脉冲压力波传导到内耳膜迷路，改善内淋巴的循环，减轻内耳膜迷路积水从而达到治疗效果。该治疗仪使用简单，患者可在任何时间、地点自我治疗；无创伤，无并发症，安全且效果好，治疗后不需额外的康复和药物治疗。 8、发作期的梅尼埃病患者有哪些注意事项？ (1) 饮食方面：此类患者的膜迷路多处于积水状态，内淋巴理化特性多呈钠高钾低，因此，在饮食方面应选用“两高两低”特点的饮食，即高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食，如瘦肉、鲜鱼、活禽等炖汤频服，亦可多食些水果、韭菜、胡萝卜、芹菜等高维生素的蔬菜瓜果。 (2) 生活起居方面：注意在发作期应卧床休息，房间光线以稍暗为宜，避免环境嘈杂吵闹，宜安静养息。待症状缓解后宜逐渐下床活动，避免长期卧床。 (3) 对久病、频繁发作、伴神经衰弱者，要向病人多方解释病情，解除其精神紧张和恐惧心理。注意生活规律性，禁用烟、酒、咖啡等刺激品。 (4) 发作期过后，症状缓解，原从事驾驶、体操、舞蹈等方面工作者，不宜急于恢复原来的工作和训练，待经过一阶段充分治疗和休息之后，患者身心均有较好的恢复，仍可以从事原工作。但须常备安定、眩晕停等前庭抑制剂方面的药物，以防眩晕突然发作。

1、什么是突发性耳聋？ 突发性耳聋是一种突然发生的原因不明的感音神经性耳聋，中医又称暴聋。DeKlevn（1944年）首先描述此病，发病率逐年有所增加，据Byl1984年统计突聋每年发病率约为1/10万。两耳发病占4%。性别、左右侧发病率无明显差异。随年龄增加发病率亦增加，患病时年龄在40或40岁以上者占3/4。其发病急，进展快，除听力下降外，往往还伴有程度不等的眩晕。治疗效果直接与就诊时间有关，为耳科急诊，就诊时间以一周内为宜，十日后就诊效果不佳。 2、突发性聋的病因是什么？ 　　突聋的病因目前尚不明确，其发病机理也存在很多假说，如病毒感染学说、内耳供血障碍学说、自身免疫学说及膜迷路破裂学说等，各种诱发因素在突聋的发病中也有重要作用。常见的诱发因素有感冒、疲劳、情绪波动等。 3、突发性聋有哪些临床特点？ 　　（1）耳聋 　　此病来势凶猛，听力损失可在瞬间、几小时或几天内发生，也有晨起时突感耳聋。慢者耳聋可逐渐加重，数日后才停止进展。其程度自轻度到全聋。可为暂时性，也可为永久性。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。可为耳蜗聋，也可为蜗后聋。 　　（2）耳鸣、耳闷 　　耳聋前后多有耳鸣发生，约占70%。一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可持续1个月或更长时间。有些病人可能强调耳鸣而忽视了听力损失。 　　（3）眩晕 大约有一半的突聋伴有不同程度的眩晕，其中约10%为重度耳聋，恶心、呕吐，可持续4～７天，轻度晕感可存在６周以上。少数患者以眩晕为主要症状而就诊，易误诊为梅尼埃病。数日后缓解，眩晕发作与一侧或双侧的前庭功能的损害有关，可逐渐恢复。 4、突聋为什么会伴随眩晕？ 内耳血液供应障碍学说认为，内耳血液供应血管为末梢血管，而且其吻合支少，这就增加了内耳供血系统的脆弱性，这些血管的调控除了受到植物神经及局部调控机制的影响外，也受颈神经节及交感神经节后纤维的影响，因而内耳末梢血管容易出现血栓或栓塞、血管痉挛，血流量下降，耳蜗血液灌流减少，使内耳缺血、缺氧，导致内耳毛细胞坏死和退行性改变，当病变累及到前庭时，就会产生眩晕症状。 5、突发性聋的诊断依据是什么？ 　　（1）病史 　　病毒感染所致突聋病人可清楚地提供流感、上呼吸道感染、鼻窦炎等，或与病毒感染者接触的病史，这些可发生在听力损失前几周。血管病变致突聋者可提供心脏病或高血压史，也可有糖尿病、动脉硬化、高胆固醇血症或其他影响微血管系统的系统性疾病的病史。迷路膜破裂患者多有一清楚的用力或经历过气压改变的病史，如困难的排尿、排便、咳嗽、打喷嚏、弯腰、大笑等或游泳、潜水、用通气管或水下呼吸器的潜水或异常的飞行活动。 　　（2）全身检查 应针对心血管系统、凝血系统、新陈代谢和机体免疫反应性。神经系统检查应排除内听道和小脑桥脑角病变，椎基底和大脑血管循环障碍，如摄内听道片和颈椎片、头颅CT扫描、眼底和脑血流图检查。 （3）实验室检查 　　包括血常规、血生化、凝血、易栓症检查。 　　（4）耳镜检查 　　鼓膜常正常，也可微红。 　　（5）听力检查 　　纯音测听气骨导阈值上升。 　　（6）前庭功能检查 应包括视眼动系统功能检查（凝视眼动反应、扫视试验、平稳跟踪试验、视动性眼震）、冷热试验、位置性眼震试验。 6、突发性聋治疗方案和原则有哪些？ 突发性聋治疗方案：积极扩血管配合降纤维蛋白原治疗，以改善内耳微循环，同时营养神经、激素治疗，常用药物有前列地尔、巴曲酶，营养神经应用维生素B1、腺苷钴胺，激素有地塞米松等。 　　突发性聋的治疗原则：发作7天内使用改善微循环或营养神经药物治疗可取得疗效。所以一旦突发性耳聋，应抓紧时间治疗。 　（1）一般治疗 　　患者尽可能住院治疗，卧床休息。 　（2）营养神经类药物 　　应使用维生素B1、维生素B12、谷维素及能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C）等药物。 　（3）血管扩张剂 主要用于血管病变引起的突聋。常用的药物有前列地尔、中药制剂川芎嗪、天麻素、银杏叶制剂（金纳多）等。 对于血液高凝倾向的患者，可以规范使用巴曲酶，降纤维蛋白、改善微循环治疗。患有高血压、糖尿病、高脂血症的患者，积极治疗原发病。 （4）其他治疗方法：如高压氧治疗微波理疗等 高压氧可以改善内耳细胞的供氧，促进病灶组织细胞的功能恢复；微波治疗具有改善内耳微循环、减轻炎症反应的作用。 7、突发性聋的预后怎么样？ 突发性聋在不进行治疗的情况下，只有极少数的病人能自愈，而经规范治疗，约1∕3的病人可以基本恢复到发病前的听力水平，另外1∕3的病人可以部分恢复，而剩下1∕3的病人可能永久存在听力损失，突发聋的预后跟患者的听力损失的程度、病程的长短以及是否伴有眩晕有关，如果伴有眩晕，说明病变更广泛，预期疗效不如不伴随眩晕的患者，更需要及时规范的治疗。 8、突发性聋怎样预防与调养？ （1) 突发性耳聋的病人应在家安心静养，尤应避免接触噪声或过大的声音。不要长时间接听电话、戴耳机听音乐等等。保持家庭环境整洁，病人心情舒畅，才有利于疾病恢复。 （2) 预防感冒，有一部分突发性耳聋的病人可能与感冒有间接关系，故预防感冒则可减少发病因素。 （3) 注意勿过度劳累，做到起居有时，饮食定量。本病多发于中年人，故中年人更应注意这一点。 （4) 情绪稳定，忌暴怒狂喜，因为这些均可使人体内神经体液调节失去平衡，造成耳部血循环障碍，发生耳聋。

冬春季发病常继发于上呼吸道感染，好发生于6个月到3岁的小孩。 易发生喉阻塞引起呼吸困难。 解剖特点： 1、小孩喉腔较小，粘膜松弛，以致声门阻塞。 2、喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松。 3、喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富。 4、咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出。 5、抵抗力及免疫力较低。 6、神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛。 7、喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更狭小。 临床表现： 1、起病急白天症状轻夜间加剧。 2、声音嘶哑，犬吠样咳嗽。 3、吸气性喉喘鸣吸气性呼吸困难 4、严重时可出现三凹症，如治疗不及时则病儿面色苍白、紫绀、神志不清，最终因呼吸衰竭而死亡。 治疗原则 1、保持呼吸道通畅，二，控制感染，三，应用激素，四对症治疗气管切开。

一、术前 1. 住院 办理住院手续、分配床位，一线管床医生会和你见面，根据病历详细询问情况。每天会有医生查房，有的科早晚查两次。 2. 术前检查 这是对患者的身体状况做基本检查，以判断患者是否具备手术条件，让医生心里也有个数。 具体项目有：胸片、心电图、血常规、尿常规、粪常规、血生化、肿瘤标志物、凝血功能、血清八项、血型。 重点说一下血清八项，包括乙肝两对半五项，加艾滋、梅毒和丙肝。如果患者携带了这些病毒，在准备手术室的时候，就要与普通患者区别处理，比如全部使用一次性工具。 另外还要告知参与手术的医护人员，让他们做好防护措施。 3. 术前谈话 手术前一天，医生会和家属谈话，请家属签知情同意书。这个过程是有法律保障的，任何外科手术之前都需要签署这份文件。如果没签字就做完手术了，即便手术是成功的，医生也要担责任。 术前谈话会告知家属手术的必要性、操作过程、术后的预期效果、手术风险等事项。随着近年医患关系的紧张，手术风险这一项越来越被重视起来。 其实，知情同意书并不像许多人认为的，是医生的免责声明，它只是用于保障患者和家属的知情权，术中真的发生了医疗事故，医生还是要负责任的。而现在主要的争议在于，术中发生了非人为因素造成的并发症导致了严重后果，患者家属无法理解，即便知情同意书上明确写了该并发症，他们也要状告医生没有在术前谈话中跟他们讲明白。为了防止这种情况，现在很多医院都会对术前谈话进行录音和录像。 4. 术前准备 手术前一天，为了方便手术操作，护士会对患者进行必要的处理。比如备皮，就是把手术区域表皮的毛发剃掉，脑部手术就剃头发，胸部手术就剃胸毛，下腹部手术就剃阴毛。还比如，比较大的腹部手术会为患者准备肠胃，就是吃泻药拉肚子拉到出来的都是清水为止。这是为了防止术中肠漏粪便污染腹腔。 到了手术当天早上，护士会通过患者的鼻腔插入一根胃管，主要是为了防止手术麻醉后胃里的东西反流吸入气管。插好胃管后，护士就会推患者进手术室了。 二、术中 1. 手术室人员配置 手术医护人员的标准配置是：主刀医生一名、一助一名、二助一名、麻醉医生一名、器械护士一名、巡回护士一名。如果是更复杂的手术，助手和护士会多一些。说明一下，电视上演的专门给医生擦汗的护士是木有的，如果医生真的有汗流下来了，巡回护士会来擦一下。 2. 手术床 刚被推进手术室时，里面是护士和麻醉医生。护士会让患者躺在一张很窄的床上，这就是手术床了。为什么不能宽一点？因为如果太宽，医生操作时会探着身子，不方便。 之后护士会要求你脱光衣服，别害羞，大家都见得多了。上了这张床，你就是医生护士眼里的一堆肉，没有社会属性。 3. 手术麻醉 上床后，就要麻醉了。 比较常见的两种麻醉是腰麻和全麻。腰部以下的手术，比如剖腹产，可以用「腰麻」，也就是「蛛网膜下腔麻醉」。这种麻醉只有腰部以下失去知觉，意识还是清醒的。再往上就不能用这种麻醉了，因为它会抑制肺部的呼吸。 多数的大手术采取的都是全麻。上床后，麻醉医生会说「给你打个小针」，就是建立一条静脉通路，用来输液。然后会罩一个氧气罩到口鼻部，之后让你数十下。此时，他已经通过刚才的静脉通路推了静脉麻醉药，10 秒之内，你就会毫无知觉。 所以，在绝大多数患者的记忆中，就是数到五、六，再然后就是有人喊名字，而这中间「消失掉」的时间段里，医护人员已经完成一台手术了。 4. 麻醉的辅助措施 患者失去意识后，麻醉医生会进行气管插管。 其实，在静脉麻醉帮助患者进入麻醉状态后，之后的麻醉是靠通过气管输入的麻醉气体与静脉麻醉共同配合完成的。这是因为，静脉麻醉药物有一定风险，可能会抑制患者的呼吸，气管插管后会保证氧气和麻醉气体的吸入，消除了这一风险。 之后，患者的脖子根部通常会再建立一条中心静脉通路，或者一条动脉通路，这样可以持续检测术中循环系统的情况。 再然后，护士会给患者插尿管。以前这个步骤都是在进手术室前完成的，患者会感到痛苦及尴尬。现在，很多医院人性关怀意识提高了，都改在麻醉后进行。 5. 手术正式开始 准备工作完成，一助、二助上场了，做一些开皮、开腹、游离等准备工作。之后，主刀隆重登场，在一助的配合下完成关键步骤。完成后主刀谢幕，一助、二助再关腹、缝皮，撤退。麻醉医生拔掉气管插管和监测设备，也撤退。护士把患者从手术床上挪到推车上，推出手术室。 三、术后 如果手术比较大，术后的病人会被推进 ICU 观察几天。因为 ICU 的设备是 24 小时监护的，一旦有问题，马上会有人处理。 术后，管床医生（一般是手术中的二助）会陪着患者，呼唤患者醒来。刚醒来时，患者会昏昏沉沉还想睡过去，但医生不会让你睡，会一直跟你说话，还要让你回应，因为呼之不应很可能是有什么问题。 术后第一天，往往是患者最痛苦的一天，因为这天的伤口是最疼的。一般来说，医生会给患者一些止疼的药物来缓解。还有一些手术为了防止细菌感染，也会静脉滴注一些抗生素。 如果是腹部手术，不论是胃肠手术，还是肝胆手术，还是妇科手术，护士在术后都会密切关注患者有没有排气（放屁）。因为开腹后几天，胃肠道是不会像术前那样正常蠕动的，需要一个恢复过程，而排气正是恢复的表现。在排气之前，患者是不能吃东西的，如果是胃肠道手术，连水也不能喝。 如果术后患者没有异常，就进入恢复期，根据恢复进度，医生会逐渐拔出胃管、尿管、引流管（如果有）、静脉置管（就是输液的通道）、拆除缝线。 再之后，就可以康复出院啦。

扁桃体和腺样体切除是治疗儿童鼾症的主要方法，而近年来低温等离子技术是家长比较感兴趣的问题，在门诊经常听到家长问到，是使用等离子进行手术吗？我们要求用等离子手术等等等…….。那么究竟什么是低温等离子技术呢？所谓的低温等离子是利用生理盐水为中介，分解产生等离子，利用等离子的能量切除软组织，由于整个过程产生的热量少，温度保持在40-70度，渗透深度也就0.3mm，对人体软组织的损害较小，所以称为“低温等离子技术”，也是大家常说的“微创”技术。 那么，低温等离子技术又有哪些优势和不足呢？ 首先，低温等离子技术还是比传统的手术方法有很多的优势：1.最突出的优点是手术中不出血，或出血不超过1ml，相比传统方法动不动出血就达50-100ml以上，还是有绝对的优势的。2. 手术后患儿反应较轻，由于等离子技术产生的温度较低，渗透力也小，所以对软组织的蛋白凝固要浅的多，所以术后孩子的疼痛感轻，饮食较好，恢复较快。3.使得“消融”成为现实。由于等离子技术不出血，又有一定的组织切除能力，所以可以切除部分扁桃体和部分腺样体，即所谓的“消融”。4. 使手术者可以更好的完成手术。由于手术中不出血，手术者可以更好的分清解剖结构，切除和保留组织更为合理，更加微创。 当然，低温等离子技术也有其不足：1. 费用提高，比传统手术方法提高3千元以上。2. 对手术者的解剖要求提高，由于不是传统钝性分离，而是等离子切除，所以如扁桃体切深了会损伤咽缩肌以及咽旁隙，也会损伤腭弓、悬雍垂。3. 手术时间比传统手术略增加，尤其是腺样体的切除手术，由于操作需要一定的技巧，手术时间又所增加。4. 迟发性出血仍不能完全避免，已有不少文献报道，低温等离子对于术后5-6天的迟发性出血虽然明显比传统手术方式要有显著的下降，但仍不能完全避免，这与创面脱膜、手术者术中熟练因素有关。所以认为等离子手术完全不会出血的想法是不合适的。 在近两年的临床手术的总结中，我个人对使用低温等离子技术有一定的体会，可供大家参考：1.扁桃体切除对手术者的解剖要求比以前要高，一般手术有两种方法，第一种方法是从下极开始往上极逐渐切除，这种方法视野较好，解剖结构看的比较清楚，但在接近上极（软腭和舌腭弓交界处），由于视野的问题容易切深，不注意的话会损伤咽缩肌、甚至进入咽旁隙，这是比较危险的。第二种方法是从上极往下极切，手术视野不及第一种方法，但不容易切深，其缺点为容易残留扁桃体。无论哪一种方法对手术者的解剖了解、熟练程度都有较高的要求。2. 腺样体的切除对手术者技巧要求较高，对于近咽部的腺样体切除并无难度，但要求尽量切除筋膜以上的腺样体，以免复发。但对于鼻咽顶部的腺样体切除，操作是有一定的困难，刀头的角度和患者的体位需要变化。尤其是突入到后鼻孔内的腺样体，一定要从根部处理，而不要简单的进行表面的消融，极易复发。3. 等离子技术切除远比所谓的“消融”难度要大的多，所谓的消融其实是一种姑息治疗，如对指征掌握不准确，极易复发，其实也是手术失败的原因。目前“等离子消融”深入人心，很大程度上是由于不少医生对“等离子切除”掌握不熟练，而求其次采用消融所致。所谓的微创，其实是指手术中的更小的损伤，如果不能解决症状，微创也只是一句空话。我个人认为，如扁桃体肥大超过II度，需要切除，腺样体肥大阻塞超过70%，应该切除。由于手术后代偿增生的原因，如扁桃体III度肥大合并腺样体阻塞超过50%，扁桃体、腺样体也应同时切除。除此之外的情况，可以考虑不同方案的消融手术。4．对于手术出血的问题。我个人到目前近300例的低温等离子切除或消融手术中，其中消融手术原发和迟发性出血都极少（为零），腺样体的出血也很少见。而扁桃体切除后的原发性的出血也基本可以杜绝；扁桃体术后5-6天一过性小出血发现3例，这与脱膜和进食硬食物有关；迟发性大出血还没遇到过（但有文献报道过不少例）。当然这取决于手术者的熟练程度，以及对周边组织的损伤程度。手术中尽量沿包膜切除，减少对腭弓，软腭、肌肉的损伤。从对传统手术迟发性大出血的统计，需要进手术室再次止血的部位几乎全在扁桃体下极，是舌背动脉引发的出血，所以对扁桃体下极的处理，解剖结构一定要清晰，不可切深，这是造成迟发性大出血的主要原因。

儿童病理性腺样体肥大定义：病理性腺样体肥大是指腺样体发生病理性增生并且达到腺样体/鼻咽腔≥0.7，从而导致相应临床症状时的状态。儿童病理性腺样体肥大诊断鼻咽镜检查：Franco等以纤维鼻咽镜记录腺样体阻塞后鼻孔范围，堵塞≤25%为1度，26%～50%为2度，51%～75%为3度，76%～100%为4度。4度即为病理性腺样体肥大。1. 未合并慢性鼻窦炎：镜下可见中、下鼻甲粘膜正常或轻度充血肿胀；中、下鼻道通畅，无粘脓性分泌物潴留；后鼻孔上缘可见自鼻咽顶突入的淋巴组织；鼻咽部淋巴组织明显增生肥厚，后鼻孔通气道被占据3/4以上，鼻咽部气道明显狭窄。2. 合并慢性鼻窦炎：镜下可见中、下鼻甲粘膜充血肿胀；中、下鼻道大量粘脓性分泌物潴留；后鼻孔上缘可见自鼻咽顶突入的淋巴组织；鼻咽部淋巴组织明显增生肥厚，且表面附着粘脓性分泌物，后鼻孔通气道被占据3/4以上，鼻咽部气道明显狭窄。鼻咽部侧位片鼻咽部侧位片可见腺样体位于蝶鞍底和枕骨斜坡颅外面,呈条状软组织,表面光滑。为对腺样体厚度测量进行较准确的估计,采用国内外研究者较为通用的一种简单的测量方法。在枕骨斜坡颅外面做一切线A,取腺样体最凸点B与切线A做一垂直线,并延伸至鼻咽腔气道达腭部交界处C点,一次测得A - B 距离(A值)和A - C距离(N值) ,求A /N之比值(即腺样体厚度与鼻咽腔气道宽度之比值)。A /N >0. 70,即为腺样体病理性肥大,是手术治疗的指征。儿童病理性腺样体肥大危害慢性鼻-鼻窦炎：当病理性腺样体肥大时, 因妨碍鼻腔及鼻窦粘液毯的正常流动, 导致鼻-鼻窦炎不易治愈或反复发作。慢性鼻-鼻窦炎时饱含炎症细胞和因子的分泌物后流刺激，使腺样体淋巴组织进一步增生肥大。二者互为因果, 恶性循环。儿童慢性鼻-鼻窦炎患者的症状:持续性脓性鼻漏;慢性鼻阻塞;后鼻孔漏;咳嗽;呼吸有臭味;头痛等。研究表明, 正常儿童鼻腔的粘液毯输送时间是8.55 ±2.11 分, 腺样体肥大儿童为16.97 ±3.1分, 腺样体切除后为8.7 ±2.14分, 说明腺样体肥大影响粘液毯的正常流动, 从而影响鼻腔及鼻窦的引流。腺样体肥大儿童术前鼻粘膜的中性粒细胞数目增多, 于腺样体切除术后1个月恢复正常。病理性腺样体肥大导致的慢性鼻-鼻窦炎是其它危害的基础，所以我认为应当将其排在首位。儿童上呼吸道咳嗽综合征： 2006年美国咳嗽诊治指南建议用上呼吸道咳嗽综合征( upper airway cough syndrome,UACS)替代后鼻滴漏综合征。UACS是指由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征,是引起慢性咳嗽最常见的一种疾病。UACS的发病机制:当鼻腔、鼻窦存在炎性疾病时,鼻及鼻窦黏膜具有同下呼吸道相似的炎性反应,其感觉神经末梢含有刺激气道感觉神经,增加咳嗽反射敏感性、产生咳嗽的神经肽和神经递质;鼻和鼻窦分泌物向后流入咽喉部或呼吸道,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射使咳嗽反射敏感化。由于上呼吸道咳嗽综合征起病隐匿，极易被误诊误治而迁延不愈，给患儿及其家长极大的精神压力。回顾我院确诊为病理性腺样体肥大的患儿的第一主诉为：慢性咳嗽，咳痰.但是直到目前，儿童上呼吸道咳嗽综合征仍未受到儿科和耳鼻喉科医生广泛重视，通常将其误诊为下呼吸道感染而给予长时间抗生素治疗。儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征：儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征常见症状有夜间打鼾、张口呼吸、反复呼吸暂停及频繁觉醒，常有梦魇、多汗、惊恐及遗尿。白天多表现为晨起头痛、嗜睡、烦燥、易激惹、注意力不集中，甚至性格、行为异常。患儿生长发育不同程度落后于同龄儿。严重的低氧血症、高碳酸血症还会引起心血管并发症，危及患儿生命。研究表明，在同样的气道压下OSAHS患儿中约57 ％首先在腺样体平面发生阻塞，余43 ％首发部位在软腭及软腭以下水平，说明腺样体增生肥大是儿童OSAHS特有的和最常见的原因。 腺样体扁桃体摘除术治疗儿童OSAHS的有效率达90 %。患儿手术后临床症状明显改善，可恢复正常的生长发育和行为性格。病理性腺样体肥大导致的儿童OSAHS严重影响儿童的睡眠结构，进而影响儿童的身心健康。腺样体切除术可以明显改善儿童OSAHS症状。渗出性中耳炎：肥大的腺样体容易堵塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管、中耳腔引流、中耳气体交换障碍。中耳腔氧分压降低，二氧化碳分压上升，pH 值下降，黏液腺体的分泌增加，引起鼓室负压致鼓室黏膜渗出，同时又妨碍咽鼓管和鼓室引流加重鼓室负压，出现中耳渗液，引起渗出性中耳炎。有报道1994 年美国接受腺样体切除术的儿童，绝大部分手术指征是渗出性中耳炎。研究证实腺样体重度肥大组A/N 比值>0.70 的患儿伴有渗出性中耳炎的比例最高，腺样体肥大程度与渗出性中耳炎的发病率呈正相关。当患儿出现腺样体重度肥大且伴有渗出性中耳炎时应是腺样体切除的适应证。心理精神认知能力损害：腺样体肥大对儿童精神状态的影响逐渐被重视。研究表明腺样体肥大患儿儿童抑郁障碍自评量表(DSRSC)、儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)因子分较中国常模明显增高。术后三个月各项目评分趋于正常。腺样体肥大患儿心理行为的总粗分均显著高于对照组。男孩主要表现在分裂性、交往不良、强迫性、多动、违纪方面,女孩主要表现在体诉、多动、攻击方面。行扁桃体切除术和腺样体切除术3 个月后,对患儿进行第2次测试,术后男孩在分裂性、抑郁、强迫性、体诉方面分数及总粗分明显低于术前值。女孩在抑郁,强迫分裂性、违纪、攻击、残忍方面分数及总粗分明显低于术前值。腺样体肥大是儿童认知功能损害的重要因素, 认知速度、记忆能力的损害尤为显著; 12 岁是一重要的分界年龄; 同等基线条件下男性的认知功能损害重于女性。建议早期手术治疗, 对于男性相对放松手术指征, 以减少对患者认知功能的损害。颌面骨发育异常：腺样体肥大儿童因长期的呼吸道阻塞和张口呼吸, 为了改善呼吸, 患儿出现生理性适应肌肉反馈作用, 引起头位的改变, 进而可引起颈面部软组织被动伸展, 长期鼻阻使骨骼发育改变, 导致颌面部发育异常, 如上颌骨变长, 硬腭高拱, 上切牙突出, 导致咬合不良, 唇厚、上唇上翘等—即所谓的“腺样体面容”。手术方法：1.全麻下鼻内镜经鼻直视下电动切割吸引器切除腺样体。这是目前应用最普遍的。它的优势是显而易见的。视野清楚，切割器上带有吸引功能，及时吸除出血，能彻底切除靠近咽鼓管圆枕的淋巴组织。切割速度快，切除彻底。但是，缺点是出血多，止血困难。很多时候彻底切除腺样体只用10分钟，但是电凝止血就要花数倍于切除的时间；其次是术后痛疼反应重，主要是电凝高热烧灼导致的。2.全麻下鼻内镜经鼻直视下低温等离子切除腺样体。低温等离子的优势是非常明显的。它在切除腺样体组织时是不出血的。这对血容量有限的儿童是非常非常关键的。儿童血容量仅有80ml/kg，20公斤体重的儿童血容量是1600ml。失血量超过100ml，就属于轻度失血，生命体征就可能出现波动。低温等离子切除腺样体全过程失血量可以控制在5ml以下，仅相当于一次抽血体检所需的血量。其次是低温等离子工作温度是40-70度，而且有室温生理盐水持续冲洗，组织温度仅在40度左右，所以术后几乎无疼痛反应。

腺样体也称咽扁桃体，是位于鼻咽（鼻腔后方，口咽部的上方）顶后壁中线处的淋巴组织，在正常生理情况下，6～7岁发育至最大，以后逐渐萎缩，在成人则基本消失。若腺样体增生过度，且引起相应症状者，临床称为腺样体肥大，为一病理现象（如图）。腺样体肥大的原因有很多种，鼻腔和鼻窦的炎症、毗邻部位的炎症，腺样体自身的炎症反复刺激，如急、慢性鼻咽炎的反复发作，儿童期的各种急性传染病等，都可导致腺样体发生增生和肥大，而腺样体肥大加重了后鼻孔堵塞，进而又可加重鼻及鼻窦的炎症。由于腺样体所在部位与耳、鼻、咽喉相通，故其症状呈多样化。其引起的症状可以分成局部和全身症状。一、 局部症状：1. 腺样体肥大可导致鼻腔阻塞，分泌物积聚在鼻腔内，表现为鼻塞，流鼻涕，说话带鼻音，晚上睡觉时打呼噜和张口呼吸；2. 堵塞咽鼓管咽口，引起咽鼓管功能障碍和中耳压力降低，最终导致分泌性中耳炎。表现为听力下降、耳闷、耳鸣等症状，有时还可引起以耳痛为表现的急性化脓性中耳炎；3. 肥大的腺样体及粘脓性分泌物可堵塞后鼻孔，导致分泌物积聚在鼻腔和鼻窦内，故可诱发鼻—鼻窦的炎症，表现为长期鼻塞、流鼻涕症状；而且慢性鼻－鼻窦炎的治疗也非常困难；4. 长期分泌物向下流，可刺激呼吸道黏膜，引起间隙性、阵发性咳嗽，易并发气管炎；5. 长期鼻塞及张口呼吸，可引起面骨发育障碍，如上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不齐致咬合不良、下颌下垂、唇厚、上唇上翘、下唇悬挂、且多伴有鼻中隔偏曲，加上精神委靡，面部表情愚钝，形成所谓“腺样体面容”，但现在典型的“腺样体面容”在城市已非常少见。二、 全身症状：1. 鼻咽部分泌物常被患儿咽入胃中，可引起胃肠活动障碍，导致儿童厌食、呕吐、消化不良，继而营养不良；2. 腺样体肥大尚可引起胸廓畸形（如鸡胸）、夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中、性情烦躁等症状；3. 此外，长期呼吸道阻塞、肺换气不足，将引起肺动脉压升高，重者可导致右心衰竭。当然，这些症状在临床上是非常少见的了。儿童打呼噜也可由其他原因引起，如鼻息肉、鼻咽部肿瘤、扁桃体肥大、舌体肥大、颌面部发育畸形等。要鉴别儿童打鼻鼾是否由腺样体肥大引起非常简单，只需做一个鼻咽镜检查就行了，如果发现腺样体堵塞后鼻孔上三分之二以上，并且临床症状明显，就可以认为腺样体肥大，需要进行治疗了。这类儿童也需要常规检查口咽部，因为腺样体肥大常常伴有腭扁桃体肥大。如果儿童不配合，也可以做X线鼻咽侧位拍片或CT扫描，根据鼻咽部软组织的厚度，可以初步判断是否存在腺样体肥大，但这类检查往往没有鼻内镜直观。当然，并不是儿童一打呼噜就必须就诊，如感冒、急性腺样体炎时也可以引起打鼻鼾，而这些情况在感染控制后打呼噜症状就能逐渐消失。但如果儿童持续打呼噜和张口呼吸超过一个月，应注意是否是由腺样体肥大等原因引起；如果儿童反复发生分泌性中耳炎、化脓性中耳炎，慢性鼻－鼻窦炎，经过正规的鼻窦炎治疗效果不佳，均需常规检查是否由腺样体肥大引起。当然，有些儿童并非天天打鼻鼾而是呈间歇性，但如果时间超过三个月仍建议就诊检查。目前，对于腺样体肥大，采用的治疗方法是先用局部类固醇激素（如内舒拿辅舒良、雷诺考特等－一类鼻腔喷雾的药物）治疗一个月，如果治疗效果不好，需进行手术切除。如果打鼻鼾是腺样体肥大引起，由于切除肥大的腺样体解除了阻塞的病因，可收到立竿见影的效果，打鼻鼾症状可以立刻消失；而如果是腺样体肥大引起分泌性中耳炎或慢性鼻窦炎，切除肥大的腺样体解除病因后，配合药物治疗，上述疾病亦可很快得到控制至痊愈。切除腺样体通常有刮匙刮除法和鼻内镜下鼻微创切割器切除法，后者由于能充分暴露后鼻孔、下鼻甲后端、咽鼓管口和全部腺样体，视野更清晰、创伤更小、出血更少、切除更彻底而受到青睐。腺样体手术通常需要在全麻下切除，所以需住院治疗，住院费用在8000—12000元左右。一般情况下手术后观察3～5天，如患儿无发热、术腔无出血等情况即可出院。现在更多的是采用鼻内镜下低温等离子消融技术切除腺样体，达到很少出血无血，甚至基本无血的状态，术后第2-3天即可出院。

腺样体肥大就是咽扁桃体增生。腺样体隐藏在鼻腔后部，是鼻咽顶部的淋巴组织，腺样体出生后即存在，并随年龄而增生，6岁左右最大，以后逐渐退化，一般10岁以后开始萎缩。 小儿腺样体肥大多属生理性，只有影响全身健康或邻近器官者，才称腺样体肥大。一般的腺样体肥大对孩子的健康危害并不是十分大，但如果孩子反复患上呼吸道感染，因炎症的反复刺激腺样体会发生病理性增生，可迅速增生肥大，加重鼻阻塞，阻碍鼻腔引流，鼻腔分泌物又刺激腺样体使之继续增生，形成互为因果的恶性循环，影响孩子的生长发育。 由于小儿鼻咽部比较狭小，当腺样体肥大时，会因鼻塞影响而张口呼吸，尤其夜间睡眠时舌及咽部的肌肉放松后造成舌根向后面轻度下垂，使呼气时排气受到影响，会使症状加重。长期的张口呼吸，气流会冲击硬腭，使之变形、高拱，久而久之面部的发育也会变形，出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、硬腭高拱、牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良、鼻中隔偏曲等，面部肌肉不易活动，缺乏表情，称之为“腺样体面容”。患儿的鼻涕向咽部倒流，刺激下呼吸道粘膜，还会引起咳嗽，容易患气管炎。由于耳鼻咽管被阻塞可引起鼓膜内陷发生卡他性中耳炎，影响听力。 另外，患儿长期用口呼吸、鼻子不通气，易造成头部缺血、缺氧，出现精神萎靡、头痛、头晕、反应迟钝等现象。由于儿童发育需要大量的氧，而腺样体肥大会使孩子在睡眠中严重缺氧，直接导致脑部发育的供氧不足，引起促生长激素分泌减少，不但影响孩子的发育，并且身体抵抗力下降，还将影响到孩子今后的智力。所以，这类孩子不仅易患呼吸道感染，而且易患鸡胸、漏斗胸，长期呼吸道阻塞严重时还会导致肺扩张换气不良，引起肺动脉压升高，甚至诱发肺源性心脏病。 因此严重的腺样体肥大危害不小。小儿如果有腺样体肥大就应该对因治疗。如果症状不是十分严重，可以先观察一段时间，预防呼吸道感染，腺样体也有可能逐渐萎缩，当然这是最理想的了。对于腺样体肥大，当前最好的治疗办法是手术切除，术后效果良好，一般是３岁以上即可手术。但如果等孩子出现“腺样体面容”，就很难再恢复了，那就非常遗憾了。至于是否达到手术指征，要听取耳鼻咽喉科经治医生的意见。

我们每个人外耳道皮肤的耵聍腺，分泌一种淡黄色的，有的呈粘稠样的物质，俗称耳屎，医学上叫耵聍。耵聍暴露在空气中易干燥，形成小片物，吃东西咀嚼张口，随着下颌关节运动多数掉出来。有的人耵聍是粘状的，俗称为油耳，或糖耳，常被误认为是流脓，其实这并不是发炎的流脓。 有时过多的耵聍和外耳道脱落的上皮灰尘混在一起，可形成大的硬块，阻塞了外耳道，医学上叫耵聍栓塞，如外耳道疤痕狭窄，耳毛过多，或有慢性炎症等原因，影响排出时，发生耵聍栓塞的机会就多一些。有的母亲见婴儿外耳道有少量的耵聍，常用发卡等物给孩子挖，我们认为你不发叮咛为好，以免损伤外耳道皮肤引起发炎，成年人有少量的耵聍，也以不动它为好，如果耳屎过多阻塞了外耳道，影响听力或有不适等症状，当然应及早取出来，最好请耳鼻喉科医生来处理，如果是干性，而是过多在洗头洗澡或游泳时水进入外耳道内会使干净的耵聍吸水后膨胀，致使患者听力减退。而是内有丰富的营养物质，在潮湿和温度合适的条件下，细菌易生长繁殖，这样会刺激外耳道皮肤发炎。 耵聍栓塞引起耳部症状者，特别是干硬的耳屎，可以用碳酸氢钠滴耳，每日4到6次，每次五滴，3天后待耵聍软化，由医生用特制的钳子取出来或用温盐水是冲洗出来。

儿童腺样体肥大或同时伴有的扁桃体肥大会引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。这种疾病的症状是睡眠打鼾伴憋气（即呼吸暂停）、张口呼吸。儿童中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发病率约为0.7%-3%平均2%，主要发生于2~6岁，呼吸暂停、缺氧会不同程度影响儿童的生长发育，如引起呼吸、发育、神经认知等方面的异常，严重者甚至引起儿童的猝死。 腺样体手术的适应症 1、经常打鼾、睡眠憋气、呼吸不畅； 2、经常感冒，伴鼻炎鼻窦炎不易好转； 3、伴有分泌性中耳炎，腺样体压迫咽鼓管，或腺样体本身有炎症，中耳炎不易愈合。