咦,为啥小指不麻?“医生医生,我整个手麻得不行,骑车后更厉害,有时候半夜麻得醒过来,抖抖又会好了,厉害的时候筷子都拿不稳!”“以前看过,做过啥治疗吗?”“一直当做颈椎病、风湿性关节炎,推拿、理疗、针灸都做过了,但是都不见好转,哎…”对五指进行刺痛觉检查后,“你觉得所有手指的感觉一样吗?”“咦,好像小指和无名指半边没有麻木的感觉,为啥啊?”手部神经支配区示意图了解腕管解剖腕管由”U”形排列的腕骨和桥架其上的腕横韧带围合而成。其为一个三面骨性,一面韧带的骨纤维管。在该管道内,有1条正中神经和9条屈指肌腱。正中神经位于腕横韧带下方,屈肌腱浅面,穿过腕管后,支配桡侧3个半手指(拇、示、中指和环指桡侧)感觉以及大鱼际肌肉。为啥我会犯这个毛病(腕管综合征)?导致腕管容积减小或腕管内容物增加的任何原因,均可增加腕管内压力,挤压和激惹正中神经。这种由正中神经在腕管内受压引起的症状和体征,称为腕管综合征。 凡可引起腕管内容物体积增大或腕管容积减小的因素,均可压迫正中神经,引起症状。 反复重复的手工劳作,尤其是屈腕位重复捏持和抓握的动作,可导致腕管综合征。具有这个危险因素的工作包括操作计算机、木工、流水线上的工作、食品包装、乐器演奏、机器操作和修理等。 女性比男性更容易患病,绝经期前后和妊娠期妇女由于体内激素水平的改变,刺激肌腱滑膜增生,使腕管内容物增多,造成腕管内压力增加而压迫正中神经。妊娠女性也容易发病。 腕部损伤也可引起腕管综合征。如桡骨远端骨折,由于骨折移位,造成腕管变窄,同时创伤引起的创伤性滑膜炎,造成腕管内容物增多,容易造成腕管综合征。 一些疾病,如肥胖、甲状腺功能低下、糖尿病、类风湿关节炎等,也易导致腕管综合征。腕管内肿物,如腱鞘囊肿、脂肪瘤、移位肌肉等亦可引发此病。哪些手部不适提示可能犯有腕管综合征? 拇、示、中指和环指半边麻木、刺痛感,以夜间尤为明显,患者常常被麻醒,甩手、挤捏或者反复握拳后方可缓解,影响睡眠。随着病情进展,逐步出现手部钝痛,抽筋感以及无力,持物时经常掉落地上。部分患者渐感大鱼际肌萎缩,拇指触及小指无力。 发病后如何缓解? 1.睡觉时可以用枕头抬高患侧前臂; 2.多使用正常手,避免过多用患手; 3.使用不同工具,尽量改变用手方法; 4.避免长时间处于垂腕姿势。是否需要进行治疗? 治疗方案取决于症状的严重程度和引起腕管综合征的基础病变。保守治疗对于症状较轻者,可以采用保守治疗,包括腕部休息(处于中立位)或更换工作、口服神经营养药物等。 药物治疗主要为口服神经营养药如VitB1、VitB6、甲钴胺,帮助神经修复。 调整工作方式对于因手的过度使用而引起的症状,应适当调整工作方式,如调整计算机操作员的键盘和座椅高度;工作中定期休息,并进行腕关节被动伸展运动。 手术治疗对于中重度患者,症状持续不缓解,伴屈肌腱增生性滑膜炎或鱼际肌萎缩的患者,应尽早手术。手术将腕横韧带切开,松解正中神经,夜间麻醒症状缓解较早,但感觉功能和肌肉萎缩的恢复需要较长时间。如何预防? 日常工作和生活中,注意下列要点,有助于预防腕管综合征: 1.工作中如果需要长时间重复手的某个动作(如打字、针线活),要经常停下来,让手休息一下。 2.工作时双手不要离身体太近或太远。 3.不要长时间将手放在坚硬物体表面工作。 4.工作时经常挤压、伸展或者甩动双手。 5.工作所使用的工具对于手来说不要太大。 6.不要整天以同一姿势站立或者久坐。 7.若须长时间使用键盘,则应调整座位高度,使前臂和键盘处于同一高度,避免垂腕敲打键盘。 8.积极治疗可能继发引起腕管综合征的疾病。 9.若体重超重,则应适当减肥。
股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良,引发股骨头血液循环障碍,从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形,和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。 关节囊解剖:成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈,仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张,而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液。 血管解剖:骨内,骨外,营养动脉等构成了股骨近端的血管网。 股骨头的血供 股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。 小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应,各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化,而旋股内侧动脉的两个主要关节支(后上和后下)成为供应股骨近端骨骺的主要动脉,成人的血供。 旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔,而后沿着韧带行走向股骨头,成为韧带下动脉。 血管关节囊症状 疼痛:为间歇性或持续性,行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区,大腿内侧,臀部后侧,膝内侧,时常伴有麻木感。 关节僵直于活动受限:患髋关节屈伸不利,下蹲困难,不能久站或久坐,早期外展、外旋活动受限。 跛行:早期由于疼痛导致间歇性跛行,中晚期股骨头塌陷导致,儿童更为明显。 骨坏死的检查 体征检查: 局部压痛,4字实验阳性,活动受限,肌肉萎缩之类。 影像学检查: x光:常用,简单,直观,可以反映坏死的范围,部位,塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。 CT:对早期的骨坏死诊断不敏感,可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像 MRI:对于骨坏死早期的诊断有特异性,可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量,产生射频信号,被释放出之后成像。 股骨头坏死的X线表现: ?初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀,关节表面不光滑,毛糙。 ?中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生,关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化,Sheaton(沈通氏线)不连续,股骨头碎块可成为关节游离体。 晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区,关节间隙变窄,股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁,股骨颈吸收,下肢变短。 股骨头坏死CT表现: 股骨头坏死的CT检查,是从横断分层观察死骨块的大小,而且可以明确显示囊状改变的大小,股骨头软骨下断裂骨折,股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。 (1)股骨头坏死的早期阶段CT检查,X射线片检查还不能确诊时,CT检查就可以看出病理变化。这一时期,股骨头内可以看到多处片状低密度影像,在片状低密度影像中,骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失,关节间隙无改变。 (2) 股骨头坏死的中期阶段CT检查,股骨头内出现大小不等的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内,有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形,关节间隙宽窄等。 (3)股骨头坏死的晚期阶段CT检查,股骨头内出现大面积的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊不清,股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失,股骨头塌陷变形,髋臼外缘增生,髋臼骨质硬化或囊状改变,髋关节间隙变窄或消失。 股骨头坏死MRI表现: 早期的骨质坏死,坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号,t2w1上呈中到高信号。 双线征:死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。 股骨头坏死的原因 1.外伤(髋关节骨折) 髋臼 ①髋臼骨折: ②髋关节脱位:可导致圆韧带血管撕裂,复位不及时,影响供血,成年人坏死率25%,小孩儿5-10%。 股骨头骨折部位,移位程度,骨折线方向,骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响,后期造成不同时期,不同程度的骨坏死。 2.激素(肾病,狼疮) 长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。 系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。 影响软骨修复,导致血液中细胞变性,堵塞血管。 3.酗酒(长期,大量) 长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。 慢性酒精中毒造成体内血液粘稠,血流速度减慢,血液杂质容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛,年龄又在30~50岁,做CT或核磁共振检查。 4.先天性(发育,先髋) 先天性髋关节脱位:半脱,全脱。 关节囊牵拉、嵌顿、挤压,导致损伤,受压之后影响供血。 发育不良:扁平髋、髋臼发育不良。?→股骨头前上部局部受力过大,导致血管损伤。 5.职业病(减压,地下) 航天,飞行,潜水,煤矿等。 减压病:高压环境作业后减压不当。 6.其他疾病后期并发症 关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。 分析观察: 1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄,强直、增宽、脱位。 2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折。 3.骨质破坏的部位、范围。 4.坏死骨的形态、大小。 5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化。 6.有无关节积液。 7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度。 8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。 关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍,呈发作与缓解交替的慢性病程,部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭,使得骨质松软,从而触发骨变,导致股骨头坏死。 骨坏死并发症 1.骨质疏松:股骨头骨小梁变细,模糊,易骨折。 2.肌肉萎缩:臀大肌,股四头肌,股二头肌,大收肌。 3.软组织粘连:关节间隙变窄,增生、硬化、塌陷。 4.关节僵硬:间隙消失,股骨头外形破坏。 定点及治疗 1、时钟定位 12点—上缘(在侧面,股骨大转子尖部上缘) 3点—前缘(腹股沟韧带中点,水平向外2cm左右) 6点—下缘(腹股沟韧带中点垂直向下2cm左右,髋臼泪管切迹,有圆A通过) 9点—后缘(梨状肌中点——骶骨边缘平行切线的中点与股骨大转子尖部连线的中点,即梨状肌肌腹与肌腱结合处) 2、针刀治疗—松解关节囊 3点、6点指切法进针刀,逐层深入,遇硬便切,达关节囊,沿骨缘切割。 9点、12点垂直皮肤进针刀,逐层深入,遇硬便切,达关节囊,沿骨缘切割。 3、椎间盘针治疗 12点位置,针体垂直皮肤刺入,达12点沿骨缘推切松解。 3点6点位置,指切法刺入,弯曲朝关节缘方向达骨缘,沿骨缘推切。 9点位置,垂直皮肤刺入,弯曲朝关节缘方向达骨缘,沿骨缘推切。 4、骨减压治疗 股骨大转子最高点部,针尖稍向上刺入穿透股骨颈达股骨头,刺入的程度为第一次落空后又达到坚硬处。 5、拔针刀治疗 股骨大转子上尖部进针刀,可向后、上、前缘钝性松解股外侧肌中上段、臀中肌外上缘。 6、关节腔冲洗 冲洗液配制:4℃生理盐水+2%利多卡因10ml(最多不超过20ml) 冲洗进针部位:3点钟处,用7号或9号穿刺针40-50ml注药后,在12点处用大号针头放出,或抽取。 注:如需要冲洗,先关节腔冲洗再做针刀。 7、关节腔注射 玻璃酸钠(软骨)5次/疗程、阻滞液(滑膜) 骨坏死后期锻炼 1.锻炼必须动作缓慢,持续有力,逐渐加力。 2.锻炼应遵照循序渐进的原则,时间从短到长,次数从少到多,力量逐渐加大。 3.锻炼方法禁止动作过大,用力过猛,禁止强行锻炼,以免造成骨折,筋腱损伤。 4.股骨头肥大,关节间隙消失的患者,应禁止该关节功能锻炼,避免造成损伤。 临床治愈标准 股骨头坏死临床治愈,是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失,行走时疼痛症状消失或不完全消失,负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状,髋关节功能恢复正常或好转,X光片检查死骨消失,骨小梁形成,骨密度较均匀,股骨头骨组织部分修复,骨代谢稳定,股骨头形态不再继续塌陷与继续破坏。