当你顺利地完成疝手术,下一步恢复期的处理也是十分重要。我们强调积极治疗伴发病,如:高血压、糖尿病、冠心病等,同时采取个体化的恢复方案,注意加强围手术期的管理,腹股沟疝手术的恢复将是安全、平稳的,即便是高龄因素,也非手术禁忌症。1. 术后清醒:全麻患者回病室后去枕平卧,头偏向一侧,直至清醒;硬膜外麻醉患者去枕平卧6小时。心电监护生命体征,持续低流量吸氧,直至生命体征平稳 。术后2小时可协助患者翻身,第2天均可下床活动。2.注意切口血肿、血清肿、阴囊血肿、积液发生:多因手术解剖层次不清,分离过多,凝血障碍等因素造成。如患者术后切口出现持续疼痛难以缓解,阴囊肿大,腹股沟有肿物突出,需及时报告医生,及时处理,如:伤口可沙袋加压、冷敷、穿刺抽吸、切开引流等,一般不需要取出补片。避免血肿、血清肿、气肿等造成补片位置移位,导致术后复发。3. 肩背酸痛:由于腹腔镜术后残留于腹腔的二氧化碳刺激膈神经产生,术后应去枕平卧6小时,低流量吸氧,促使二氧化碳气体排出与吸收。症状多在术后3-5天消失,无需特殊处理。4.呼吸系统管理:积极协助并鼓励全麻术后患者翻身、咳痰,必要时拍背、予雾化吸入。鼓励患者深呼吸及有效咳痰,并用双手保护术区,以减轻疼痛。术后第2天可鼓励患者下床活动,要积极预防术后感冒与咳嗽。5.泌尿系统管理:疝手术后保持小便通畅非常重要,留置尿管的男性患者,若无明显前列腺增生,术后第1天可拔除导尿管。伴有前列腺增生,术后可口服保列治,拔除导尿管前应行个体化放尿训练,预防拔除尿管后形成尿潴留。6.切口感染:手术后局部感染的发生多与患者自身因素,如:肥胖、糖尿病、免疫功能低下等有关。术后要密切观察切口有无局部红肿、发热、积液等感染迹象。若出现以上情况,及时告诉医生。7.术后疼痛: 疝手术后切口的疼痛一般较轻,特别是行微创腔镜手术的患者,更无需特殊处理。但是术后疼痛会增加老年患者术后并发症的发生,诱发高血压、心动过速、心律不齐或心肌缺血等。满意的术后镇痛能明显降低心肌缺血的发生,抑制交感神经反射,降低应激反应,有助于维持机体内环境稳定,这对高龄患者更有很大益处。目前常用术后镇痛措施包括: 吗啡缓释剂、非甾体类抗炎药、自控镇痛( P C A ) 、硬膜外自控镇痛( P C G A ) 。我们首选非甾体类抗炎药,必要时加用吗啡缓释剂即可,P C A或 P C G A可能导致尿潴留的发生,故尽量不用。8.术后饮食:一般患者术后第1天可进食流质,第2天进食半流,第3天则可普食。但年老体弱者或婴幼儿勿自行进食,以免出现腹胀、腹痛等不适,待肛门排气后方可进食。食物应以低脂、高蛋白、易消化为主,忌刺激性食物。9.出院宣教:患者出院后要保持切口清洁干燥,尽量少出汗,发现伤口红肿热痛或渗液及时回院治疗。腹腔镜微创手术患者术后1周后即可恢复正常工作,3个月内勿进行重体力劳动及剧烈运动,建议戒烟。积极控制慢性支气管炎的病情与治疗前列腺肥大,保持大便通畅,平衡膳食,增加营养,多吃蔬菜水果,养成定时排便的良好习惯。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
X射线(钼靶)表现根据副乳腺在腋窝的形态特征,将其X射线表现分为4种类型。1)斑片及团块型:腋窝内可见不同大小的斑片状或团块状影,其密度浓淡不一,边界多数较清晰。2)条索及分支型:腋窝内出现粗、细条索状致密影或错落无序的条形分枝状致密影,边缘清晰可见。3)混合型:腋窝内存在各式混杂影,密度不均,形态各异,能见到小淋巴结影。4)低密度脂肪型:腋窝内见透亮脂肪影。在这些X射线分型中,斑片及团块型最为多见,条索及分支型次之。临床触诊能够扪及不同大小的质韧肿块是团块型副乳腺的特征性表现,其多数患者伴有月经周期肿胀和疼痛,当然还需要与发生于腋窝内的其他病变进行鉴别。前3种类型多数发生于年龄<50岁女性,而老年患者发病则以第4种类型居多。随着女性年龄的增加,正常乳腺逐渐退化,前3种分型逐渐向第4型转化,副乳内的腺体同样出现这种变化。副乳腺癌表现为腋前缘可见结节状肿块,其质硬,边界不清,无压痛,其块影有分叶或者毛刺。副乳腺由于发育异常,因此具有较多的影像学特征,X射线钼靶检查可以为明确诊断提供重要帮助。
所谓疝:人体任何组织或脏器,因压力增高,由原来的部位,通过潜在的腔隙或薄弱区域,移位到其他的部位。如:脑疝;膈疝;肌疝;腹部疝(腹外疝、腹内疝)等等。腹外疝是中老年常见病,据估计,我国有 2000 万以上患者,据统计:总体发病率约为1‰~4‰ 。60岁以上发病率高达1.2%,80岁以上可高达4% ,约25%的男性和2%的女性在他们一生中将发生腹股沟疝 ;男:女=15:1,右侧比左侧常见 。疝的发病原因:1 腹壁强度降低:(1)腹股沟管、股管、脐管、腹白线、切口愈合不良、感染、肥胖(2)老年多病腹壁肌肉、肌腱退变,强度减低2 腹内增加: (1)长期的慢性咳嗽(2)排便费力、习惯性便秘(3)排尿困难、前列腺增生(4)小孩哭闹、妇女怀孕、腹水腹外疝的解剖类型(一) 腹股沟斜疝:肿块多呈圆形或梨形,经腹股沟管内环,通过腹股沟管、出外环口、进入阴囊。手指压迫内环口(腹股沟韧带中点上方50px处)则肿块不再突出(二) 腹股沟直疝:肿块多呈半圆形,从Hesselbachˊs三角区向前突出不进入腹股沟管内环和阴囊。(三)股疝 肿块位于腹股沟韧带下,肿块较小,不易返纳。(四)脐疝:由于脐孔腹壁缺损,呈现半圆形突出,多无明显症状(五)切口疝:手术后愈合不良,腹压增加等因素出现切口下方疝的突出几种特殊类型的疝:(1)滑动性疝属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为:阑尾、乙状结肠、膀胱(2) Richter疝——嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分也称为肠管壁疝(3) Littre 疝 ——嵌顿的内容物为Meckel憩室(4)逆行性嵌顿疝:逆行性嵌顿疝嵌顿的肠管包括两个以上的肠袢,或呈w形,疝囊内被嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内,这种情况被称为逆行性嵌顿疝。当肠管发生绞窄时,不仅疝囊内的肠管可坏死,腹腔内的中间肠袢也可坏死;有时疝囊内的肠袢尚存活,而腹腔内的肠袢却已坏死。疝的危害有哪些:皮下形成明显突出,伴有不适感和疼痛消化系统:出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状泌尿生殖系统:老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病;小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育;而中青年患者则易导致性功能障碍。疝气嵌顿,肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况的发生 。严重时可引起病人死亡。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
优点(一):微创手术,损伤小,恢复快 腔镜手术 开放手术优点(二):补片一次性覆盖、修补三处存在或潜在的缺损优点(三):后入路修补,符合力学原理,不易复发后入路修补(包括腔镜手术)前入路修补(传统开放手术)优点(四):可及时发现并处理对侧疝,隐匿疝腔镜疝手术可以及时发现、处理对侧疝、隐匿疝,增加了手术的安全性。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腹腔镜胆囊切除术后的饮食 腹腔镜胆囊切除术后,饮食注意不要过分油腻,手术后至少15天内,患者都应遵守如下的饮食规则(表1),尽量避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)和绿色蔬菜(生菜、豆荚等)。之后可以逐渐恢复以前的饮食习惯,但建议患者日常饮食中以软质食物为主,减少热量和精细碳水化合物的摄入,在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。食物种类允许食用禁止食用奶制品脱脂或低脂的牛奶或酸奶全脂牛奶或全脂酸奶、巧克力奶饮料咖啡、茶、软饮料含酒精饮料、含巧克力饮料肉类以白肉为主、烤或煮过均可,切去肥肉猪肉、香肠、咸肉、意式香肠、罐头鱼奶酪脱脂牛奶制成的脱脂或低脂奶酪其余种类奶酪蛋每天最多1个鸡蛋,最好不吃油煎鸡蛋蔬菜土豆、西红柿等非绿色蔬菜,煮熟即可绿色蔬菜(例如生菜、豆荚)、含脂肪的罐装蔬菜、油炸的土豆水果新鲜的柑橘属水果酪梨、椰子甜食蔗糖、蜂蜜、果酱巧克力、软糖其他番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕) 胆囊术后早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足的优质蛋白、维生素和微量元素的饮食,并至少维持2周。术后脂肪摄入量不超过每日30 g,胆固醇摄入量不高于每日300 mg,每日能量摄入以20~25 kcal/kg为宜。膳食纤维应选择来自果胶、藻胶、豆胶的可溶性纤维,并保证足量饮水。饮食应采用清炖、清蒸等方法制备的少渣软饭,避免油炸和油煎也很重要。建议(表2)食物种类宜 用禁止/少用主食精细米面粗粮、膨化和油炸类主食奶制品脱脂或低脂的牛奶或酸奶全脂牛奶或全脂酸奶蛋类蛋清蛋黄饮料清水、淡茶含酒精饮料、咖啡、浓茶肉类去皮的禽类、水产及瘦肉(猪、牛、羊等)肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等蔬菜低纤维蔬菜,如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等高纤维蔬菜,如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)及制备的果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等)甜食淡蜂蜜水、藕粉过多的蔗糖、甜食食用油花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品烹调方法清蒸、清炖等油炸、油煎等 手术后一月内尽量少进食生、冷、硬、辛辣食品。大部分病人在3-6月内,原有的胆囊功能基本上可以被肝脏所替代。 出院须知:伤口保持清洁干净,不需擦其他药物。若腹部有引流管和引流袋,请每天记录引流量和颜色,正常颜色为淡黄色且每天量少于50ml,若有颜色改变或引流量大增时,请随时到医院就诊。
腹腔镜胆囊切除术经历了四孔、三孔、二孔方法,虽然创伤逐渐减少,但仍会在腹部留下孔疤。腹腔镜医师经过潜心研究,实现了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。与传统腹腔镜腹部微创手术比较,其采用一孔腹腔镜系统设备,通过肚脐口进入,自动建腔显露术野;术后8~10小时即可进食,并下床活动;伤口不需拆线。该手术操作简便、安全可靠、住院时间短、医疗费用低,单孔腹腔镜手术脐部切口只有1~2厘米,因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口,从而达到无瘢痕手术的目的。单孔腹腔镜胆囊切除术具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。
成人腹股沟疝的手术可分成开放性手术及腹腔镜下手术,两种手术方法都能达到相似的手术治疗目的。相对于腹腔镜手术,开放性手术操作相对简单,经济支出相对较低,但是手术创伤大、恢复慢、相对容易复发。换言之,腹腔镜手术恢复快、损伤小、疼痛轻、复发少,缺点是费用较高。另外,能同时治疗双侧疝,能及时发现隐蔽疝,以从容处理复发疝是腹腔镜疝手术的独特优势。1.腹膜的切开:在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜,游离上、下缘的腹膜瓣,进入腹膜前间隙。有两点需注意:①内侧不能超过脐内侧皱襞,以免损伤膀胱;②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。 所有的操作均在腹横筋膜后方进行,无需打开腹横筋膜。2.疝囊的处理: 疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似“腹膜外滑疝”的复发。将疝囊从腹壁缺损处拉出并向腹腔内高位回纳,将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约 5-150px 左右,这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”,它的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。3.补片的放置:补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围,具体来说,补片的上方要覆盖联合肌腱 2-75px,外侧要至髂前上棘,内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上。4.腹膜的关闭:可用可吸收线缝合、疝固定钉等方法来关闭腹膜。腹膜关闭一定要紧密,以免发生术后肠粘连。5. 术后处理:腹腔镜疝手术后患者6小时可恢复流质或半流质饮食,术后24小时可恢复普食。术后第二天,患者就可以活动、回家,术后一周可恢复正常运动。
古代时期:最早有关疝的论述出现于古埃及、古希腊、古罗马时期,当时没有明确的、正规的疝手术治疗。 公元40:外科手术原始而又落后,手术中也不再采取任何的麻醉措施。公元40年,Celsus采用腹股沟管切开术、阴囊切开睾丸切除术、疝囊分离后切除和缝合内环,术后切口敞开,让伤口发生炎症而形成瘢痕愈合,甚至用烙铁烫烧伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝,被公认为是疝治疗的开始。 17~19世纪及文艺复兴以后:实体解剖学遍及整个欧洲,人们对疝的清醒认识要归功于疝外科解剖学的进展。至今著名的Camper筋膜(腹壁浅筋膜浅层)、Scarpa筋膜(腹壁浅筋膜深层)、Cooper韧带(耻骨梳韧带)、Glubertnat韧带(陷窝韧带)、Hessebach三角及Cloquet淋巴结等均发展于这一时代。Cooper对腹股沟疝外科解剖研究的贡献是巨大的,关于腹横筋膜的发现和疝外科手术的应用,Cooper韧带的命名及应用,被以后的众多疝外科解剖学研究者和疝外科专家所公认,至今仍是疝外科手术的重要应用解剖。受Cooper的启发,Thomson,Poupart等也进行了疝外科解剖学的研究,并先后发现并命名了髂耻束和腹股沟韧带,它们在疝外科手术中具有很高的应用价值。Hesselbach于1814年发现并命名了直疝三角,这是疝外科解剖学的重大发现,它对腹股沟斜疝和直疝的鉴别和治疗有重要的指导意义。1871年,美国医生Marcy首先将抗菌术用于疝手术,提倡手术中要重建腹股沟管,缩小内环,将腹横筋膜与腹股沟韧带缝合。1881年,法国医生Lucas-Championniere尝试加强腹股沟管后壁的手术来修补腹股沟疝,成为现代腹股沟疝修补手术中最重要的步骤。真正意义的疝修补术(疝手术历史上的第一个里程碑):源于1884年Bassini首创的Bassini疝修补术,包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环、加强腹股沟管后壁的疝修补术。Bassini手术尽管经过许多临床外科专家的改进,到目前为止仍在世界各地被广泛应用,并发挥着重要的作用,其总体疗效尚称满意。在Bassini发明Bassini疝修补术100多年来,先后涌现出200多种手术方法,最具典型意义的手术,如1889年的Halsted的手术,1890年的Furguson和1948年的McVay手术。加拿大的Edward Earle Shouldice医生是对疝手术做出极大贡献的专家,1953年Shouldice提出的腹横筋膜修补术是低张力四层缝合,将腹外疝的复发率仅为0.8%,曾一度被誉为疝修补术的金标准。无张力的疝修补术(疝手术历史上的第二个里程碑):1989年,美国洛杉矶疝中心著名疝外科专家Lichtenstein等提出“无张力疝修补手术”的概念,人工合成的各种补片才得以广泛的应用。“无张力疝修补术”概念的提出无疑是现代疝外科发展史上的里程碑,也是疝外科史中的一场革命,必然推动疝外科手术及修补材料的一系列变革。网塞+补片手术:1994年,Arthur I. Gilbert, M.D.将 聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损,或/和用平片加强腹股沟管后壁。开创了内环直接进入腹膜前间隙开创了聚丙烯网塞+平片修补腹股沟疝术式。腹腔镜疝修补术(疝手术历史上的第三个里程碑):随着微创技术的不断应用和医疗水平的不断完善, 腹腔镜手术受到医师们的高度关注, 尤其是腹腔镜下疝修补术得到临床应用。这种手术方式创伤小,患者术后恢复较快,能够较好的减轻患者的手术疼痛,大大的降低手术并发症,促进术后伤口的快速愈合。手术中可以较好保留腹股沟疝区域解剖结构,维持其正常的生理功能。临床中相关资料也显示,对于腹股沟疝患者应用腹腔镜手术治疗明显优于常规的手术效果。1990年Schultz等报告经腹腔镜下行腹膜前疝修补术(TAPP术)。 1991年,Fitzgibbones等将网片经腔镜放入腹腔直接覆盖疝环口及周围区域,加固腹股沟区后壁( IPOM术)。1992年,McKernan等首次完全在腹膜外腔镜操作,将网片置于腹股沟区缺损,形成了完全腹膜外腹腔镜修补(TEP术)。
副乳腺癌病变部位异常,易被漏诊和误诊,发现较晚。副乳腺癌区域淋巴结丰富,发生转移早,可出现胃肠道和胸壁转移。由于肿瘤局部疼痛无明显或者缺少其他伴随症状,患者本人不易早期察觉,就诊时通常病期已较晚,往往出现扩散和转移或肿瘤不能够切除。因此,副乳腺癌的预后比乳腺癌差。王翔等报道了13 例副乳腺癌患者5 年总生存率为41.7%,同期乳腺癌5年生存率为71.0%。郑磊等报道了38例副乳癌患者,5年总生存率为35.3% (低于乳腺癌术后的5年生存率66.8%),3年的总生存率为77.8%,5年无瘤生存率为28.6%,3年生存率为63.6%。对于男性副乳腺癌的认识不足,其诊断往往更容易出现延误,治疗延后,所以男性的预后通常比女性差。 结语 副乳腺癌较为罕见,症状不典型,不易早期确诊,常被误诊为腋淋巴结肿大或者炎症,预后差。临床医生应提高对副乳腺疾病的认识,当患者出现类似症状时,要考虑到鉴别诊断副乳癌变,对男性腋下肿块者亦应考虑到有无副乳腺癌的可能。及时进行X射线钼靶、超声,必要时行CT、MR和病理活检等辅助检查,争取早期诊断,早期手术治疗。由于副乳腺癌发病率较低,临床及随访数据有限,对于副乳腺癌的综合治疗方案还有待进一步发展完善,以便更好的诊断与治疗副乳腺癌疾病。
由于副乳腺癌多发生在具有丰富血管和淋巴结的腋下,副乳腺癌更容易出现早期浸润性转移,且手术切除范围会受到一定限制,故放疗及化疗的适应证可较乳腺癌放宽,这已得到多数学者的共识。术后辅助化疗同晚期乳腺癌一样,可采用含蒽环类药物的化疗方案,也可用紫杉类药物,ER和PR阳性者应接受内分泌治疗。 综上所述,建议对副乳腺癌患者行副肿瘤局部扩大切除联合腋窝淋巴清除术。术后根据患者免疫组化及病理的具体情况,给予放疗、化疗和内分泌等个体化综合治疗,有益于肿瘤的局部控制,可延长生命,改善生活质量,推荐进行。