袁鹏医生的科普号

“姨妈乱来四五年，不看大夫不体检，待到如孕七个月，只能遗憾把瘤减!”这首打油诗来源于一个真实的案例，一位都市白领高管出现围绝经期月经紊乱，但是她并没有选择去医院检查身体，连单位每年的免费体检也没有参加，最后子宫内膜肿瘤向下侵犯到了宫颈，向上侵犯了卵巢，形成了巨大的卵巢肿瘤，同时侵犯了盆腹腔脏器并出现淋巴转移，虽然手术很成功，但是“养病养成虎”的佛系心态确实令人痛心！月经周期来潮是女性身体健康的标志，“月经”一词来自祖国医学：《伤寒论》为“经水”，《脉经》为“月经”，女性胞宫周期性出血与月亮周期一致，故称“月事”。“经”强调规律性，“月经”强调人类与自然的协调统一、天人相应。月经英文“menstruation”源自拉丁语“menstruum”，意为“每月出血”。正常月经周期为28天±7天，小于21天是月经频发，大于35天为月经稀发。月经是下丘脑垂体性腺轴调节下雌孕激素序贯周期变化的结果，雌孕激素具有协同和拮抗作用，雌激素促进子宫内膜腺体和间质增生，孕激素抑制子宫内膜增生；孕激素在雌激素的基础上促进女性生殖器官发育，使增殖期子宫内膜转化为分泌期内膜，最后雌孕激素撤退内膜剥脱出现月经。昼夜交替、阴晴圆缺、寒暑易节是自然界阴阳平衡的表现，雌孕激素序贯变化、月经周期来潮是女性身体平衡健康的表现，雌孕激素失调会导致月经紊乱等系列健康问题。女性出现月经紊乱，需要及时到医院就诊。排除生殖器官肿瘤，如阴道肿瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、粘膜下子宫肌瘤、输卵管癌和功能性卵巢肿瘤等均可致阴道出血。还需要排除与妊娠、凝血障碍、炎症等相关的子宫阴道出血，如异位妊娠、流产、葡萄胎、血小板减少性紫癫、再障等。那么排除了肿瘤，月经不调是不是就可以拖着不管了呢？绝对不可以！长期的月经不调除了会导致贫血、感染、焦虑、抑郁等问题外，也会显著增加女性罹患子宫内膜增生和子宫内膜癌的风险。因为子宫内膜癌最重要的危险因素就是无孕激素拮抗的雌激素持续刺激，而月经不调最主要的原因就是无排卵型功血，没有排卵就没有孕激素的分泌，没有孕激素的拮抗作用，子宫内膜长期在雌激素的作用下易发生子宫内膜增生，进而发生子宫内膜癌变。月经紊乱，内膜癌变！这绝不是危言耸听。那么怎么预防子宫内膜癌变呢？医生的忠告是：1.积极治疗月经紊乱，调整月经周期（孕激素后半周期方案、雌孕激素周期方案、COC或曼月乐等）；2.积极治疗原发病（糖尿病、高血压和高血脂）；3.健康的生活方式：均衡膳食，适度运动，控制体重；4.适龄结婚生育，母乳喂养；5.绝经后避免长期单用雌激素替代治疗（有子宫者）；6.慎用保健品，避免摄入不明来源雌激素；7.每年体检，家族史或乳腺癌术后治疗者适当增加次数；8.早诊断早治疗，早期子宫内膜癌优选腹腔镜子宫（±双附件）切除+前哨淋巴结绘图活检，创伤小预后好。正所谓：月经紊乱虽常见，千万不要待轻慢，定期体检很重要，常来查体体长安。参考文献：1.     排卵障碍性异常子宫出血诊治指南，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.中华妇产科杂志,2018,53(12):801-807.2.     中国研究型医院学会妇产科专业委员会.子宫内膜癌前哨淋巴结切除临床应用专家共识[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(4):438-440.3.     谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.9版[M].北京:人民卫生出版社,2018.18-29;333-340.

直播时间：2024年03月08日15:00主讲人：袁鹏副主任医师西北妇女儿童医院妇科问题及答案：问题：您好做完碳14后一周发现自己怀孕了宝宝能要么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：之前姨妈量一直很多冬天之后天气冷出门穿的单薄吃了挺多雪糕后面姨妈变少而且黑褐色怕冷视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孕12周，有姨妈痛2h，下午出现褐色分泌物，检查宫颈分泌物显示近平滑念珠菌少量生长，这个需要治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫炎性肌纤维母细胞性肿瘤，现已经摘除子宫和双侧输卵管，还需要后续治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：宫腔镜能不能冲洗憩室里的积液积血，试管移植前视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任你好！生孩子阴道撕裂，可以手术冶疗吗？十几年了，谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：两次都e6e7阳性分别是1.26和1.9两次相隔十个月，但是两次hpv和tct都是阴型视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫芬吗通还有3粒有小血丝视频解答：点击这里查看详情>>>问题：幼稚子宫挂什么科啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：右侧附件区囊实混合回声包块大小约4.9×3.4cm这个要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>

腹腔镜手术具有微创、视野放大、能量器械先进、分离操作精细的特点，对于完成子宫颈癌根治这种解剖性手术具备优势。临床实践中，腹腔镜手术确实充分表现了出血少、疼痛轻、恢复快以及切口美观的优点，从而深受医患所青睐。但在腹腔镜治疗早期宫颈癌时，必须严格贯彻无瘤原则：1.改举宫为吊宫（免举宫）：将圆韧带、卵巢韧带和输卵管缝合在一起，钳夹缝线摆动子宫或悬吊子宫于前腹壁，同时封锁了肿瘤经输卵管向腹腔转移的可能。2.区域淋巴结整块彻底切除装袋取出；3.间隙解剖，锐性分离：遵循膜解剖隔间切除可以最大限度避免肿瘤转移，减少术中出血；4.阴道离断前后蒸馏水充分冲洗阴道：进一步减少阴道内游离肿瘤组织或细胞）；5.改开放式为封闭式阴道离断：为避免肿瘤外溢，在离断阴道前结扎阴道上段，封闭癌灶；6.术毕大量蒸馏水冲洗创面：进一步减少可能存在游离肿瘤细胞污染。参考文献：YuanP,LiuZ,QiJ,YangX,HuT,TanH.LaparoscopicRadicalHysterectomywithEnclosedColpotomyandwithouttheUseofUterineManipulatorforEarly-StageCervicalCancer. JMinimInvasiveGynecol.2019;26(6):1193-1198.doi:10.1016/j.jmig.2019.01.016原文链接：https://www.jmig.org/article/S1553-4650(19)30100-1/abstract

从干细胞和内环境视角理解子宫内膜异位症的病因与预防袁鹏，刘朝阳，南燕，杨晓花，于帆，林换弟，谭宏伟西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院），陕西西安710061摘要：子宫内膜异位症是一种对妇女健康及生育危害较大的常见病，其发病机制至今尚未完全阐明。本研究对子宫内膜异位症的发病机制进行了辩证分析，提出了以干细胞理论为基础的“种子与环境”学说，该学说整合了子宫内膜异位症的各种发病机制，为病因预防子宫内膜异位症提供了坚实的理论基础。本研究建议有痛经症状或有子宫内膜异位症家族史的青春期及育龄期女性，可以考虑使用含孕激素的避孕药或避孕药具；及时矫正生殖道畸形，解除原发性及继发性生殖道梗阻，减少经血逆流；减少涉及宫腔的手术操作，避免子宫内膜干细胞在手术创面的残留；保持健康的生活方式，加强孕期保健，减少早产及低体重儿的发生；保护环境，避免环境内分泌干扰物的摄入。子宫内膜异位症是育龄期女性的一种常见病、多发病，绝大多数患者都是在明确诊断后才开始手术或药物治疗，这时患者的生活质量及生育健康已经受到了严重影响，且术后易复发，需要长期用药控制病情，因此，实施“未病先防”的慢病管理模式势在必行。但子宫内膜异位症发病机制较为复杂，预防复发也有一定困难。为此，本文对子宫内膜异位症的各种发病机制进行了辩证分析，以期厘清其病因，为从源头上采取有针对性的预防措施提供参考借鉴。1子宫内膜异位症病因的辩证分析1.1经血逆流种植学说子宫内膜异位症病因中最广为接受的是“经血逆流种植”学说，即少量存活的子宫内膜细胞随经血通过输卵管逆流至盆腔，这些异位子宫内膜细胞粘附定植于盆腔器官和腹膜的表面，继续生长并周期性出血，引起炎症和粘连[1]。生殖道畸形易造成经血逆流入腹腔，如先天性梗阻性生殖道畸形、继发性宫颈粘连等易合并盆腔子宫内膜异位症。但这个学说无法解释多数女性（90％）存在经血逆流，却只有少数人（6％~10％）发病的现象，也无法解释盆腹腔以外的远处器官子宫内膜异位症和男性前列腺癌患者长期应用雌激素后出现了子宫内膜异位症[2-3]。1.2遗传与表观遗传学说子宫内膜异位症患者在位子宫内膜与健康人群存在着很多差异，这些缺陷内膜天生对激素反应不同、其子宫内膜干细胞更具有黏附性和侵袭性，这些异常可能会促进其在脱落后保持活力并在盆腹腔种植[4]。研究表明，子宫内膜异位症患者在位/异位内膜中芳香化酶P450的高表达、性激素受体高表达等因素使子宫内膜具有更强的增殖性[5]。由朗景和院士提出的“在位内膜决定论”就强调了基因易感性在子宫内膜异位症发病中的决定性作用[6]。子宫内膜异位症患者的基因易感性方面应归因于遗传和表观遗传。子宫内膜异位症患者母亲和姐妹一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍[7]。研究估计，子宫内膜异位症可归因于遗传变异的比例约为50％[8]。越来越多的证据表明，各种表观遗传改变也可能与子宫内膜异位症的发病机理有关，其中，DNA甲基化，组蛋白修饰和非编码微小核糖核酸（microribonucleicacid，microRNA）调控在子宫内膜异位症患者的子宫内膜异位病灶和子宫内膜中表现出差异表达[9]。1.3免疫学说子宫内膜异位症患者的盆腹膜腔免疫清除可能存在缺陷，从而导致回流经血中的子宫内膜干细胞存活率增加。目前已有研究结果显示，子宫内膜异位患者细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞活性降低[10-11]。子宫内膜异位症患者的异位内膜、在位内膜及腹腔积液中肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）等免疫炎症因子的浓度均较健康妇女增高[12]，炎症免疫因子可诱导新生血管生成并促进子宫内膜干细胞的黏附、生长及浸润。1.4环境内分泌干扰物学说随着工业化进程的不断加快，污染问题日益严重，环境中的内分泌干扰物几乎无处不在，而且在快节奏的现代生活中，快餐和外卖日益流行，很多劣质塑料餐盒和纸塑餐具等在包装、盛装、加热食物的过程中会造成增塑剂等污染物加速溶出渗入到食物中[13]。大量文献报道，二恶英、多氯联苯、增塑剂（特别是邻苯二甲酸酯和烷基酚）、有机卤素化合物（有机氯农药等）、有机磷农药以及一些金属与子宫内膜异位症存在相关性[14-17]。这些化学物质可能会干扰机体的内分泌和/或免疫系统，为异位的子宫内膜干细胞营造适合分化繁殖的机体内环境。其中二恶英作为一种典型的内分泌干扰物，具有类似和拮抗雌激素的双重效应，动物实验证明长期暴露于二恶英的灵长类动物，子宫内膜异位症的发病率和严重程度显著增加[15]。邻苯二甲酸酯是一种广泛应用的增塑剂（增加塑料制品的塑性和韧性），也是一种常见的环境内分泌干扰物，可在极低的浓度下干扰人和动物的内分泌系统，通过雌激素受体介导并促进子宫内膜增生[16]。子宫内膜异位患者体内高水平的邻苯二甲酸酯也提示了其在子宫内膜异位症发病中的作用[17]。1.5干细胞学说多项研究均证明，子宫内膜中存在着干细胞，经血中也已鉴定出子宫内膜干细胞[18]，表明这些干细胞参与周期性的子宫内膜增殖再生，但也可脱落随经血逆流至盆腔。宫腔外也可能存在胚胎时期残存的副中肾管干细胞，部分也可能为骨髓来源的间充质干细胞[19]。干细胞在正常条件下处于休眠状态，但在高雌激素、内分泌失调等其他病理性刺激下，局部微环境变得适合子宫内膜生长时，干细胞就可能被激活并向子宫内膜组织分化，子宫内膜异位症就会发生[20]。体腔上皮化生及诱导学说也可以被认为是一种朴素的干细胞理论。早发性子宫内膜异位症也可能与新生儿子宫出血逆流有关，相对于宫体，新生儿子宫的宫颈较长，且被粘液栓阻塞，理论上发生逆流的风险很高[4]。文献报道虽然只有5.3％新生儿有明显的子宫出血，但隐性出血的发生率为61.3%[21]。表明子宫内膜干细胞在新生儿期间也可能通过逆流的子宫出血而定植于盆腔，在青春期及之后的高水平雌激素等内分泌免疫因素的综合作用下发病[20,22]。初潮前女孩罹患子宫内膜异位症也支持新生儿子宫内膜脱落逆流的理论[23]。剖腹产、会阴侧切或子宫手术中，子宫内膜干细胞可能会附着在手术创面上，导致术后腹壁/会阴切口子宫内膜异位症；宫腔操作（清宫、人流、宫腔镜等）损伤内膜基底层或子宫肌壁，导致子宫内膜干细胞进入肌层或向肌层侵袭，形成子宫腺肌症。骨髓/间充质干细胞或子宫内膜干细胞也可以经淋巴脉管播散到盆腹腔以外的远处器官，在局部合适的微环境下定向分化为内异灶。1.6从干细胞和机体内环境的视角看待子宫内膜异位症的发病机制子宫内膜异位症的致病因素纷繁复杂、众说纷纭，用任何一个致病因素单独解释其发病机制都难免出现以偏概全的情况。子宫内膜异位症病因是各致病要素相互联系、相互作用而构成的有机统一体，故需要以全面的视角、整体的思维来辩证分析。以干细胞理论为基础的“种子与环境”学说充分考虑到了各种因素在子宫内膜异位症发病中的作用，整合了各种发病机制，为预防子宫内膜异位症提供了坚实的理论基础：子宫内膜干细胞或骨髓/间充质干细胞是子宫内膜异位症的“种子”，该疾病患者的子宫内膜干细胞较健康人群的子宫内膜干细胞更具有增殖性与侵袭性；在新生儿期、青春期或育龄期，子宫内膜干细胞通过经血逆流到达盆腔，或因剖宫产、会阴侧切、宫腔操作等手术残留于创面，或经过淋巴脉管系统转移到远处器官；“土壤/环境”指的是病态的机体内环境（免疫功能紊乱、环境污染和内分泌失调等），当局部环境适合子宫内膜细胞生长时，异位的子宫内膜干细胞或骨髓/间充质干细胞就可能被激活并向子宫内膜组织分化增殖，子宫内膜异位症就会发生。2子宫内膜异位症的病因预防根据“种子与环境”学说，从子宫内膜干细胞逆流/定植到典型的子宫内膜异位症是由量变到质变的缓慢过程，故对子宫内膜异位的预防，需要未雨绸缪、防微杜渐，避免或减缓该疾病的发生。但在现实生活中，子宫内膜异位症常常存在诊断延迟，且诊断延迟的时间长达10余年之久，诊断延迟主要与患者对初潮后的痛经症状重视不足、医生对非特异性症状认识不足及缺乏高灵敏度的早期无创诊断手段等有关[24]。故医生需要转变临床思维，敏锐捕捉到子宫内膜异位症相关的一些早期症状，重视对潜在患者人群的科普宣教，从而达到对易感人群的早期识别和早期干预。2.1针对子宫内膜干细胞逆流种植的预防措施减少月经从理论上可以减少子宫内膜干细胞经血逆流并向盆腹腔播散种植，减少月经的药物包括各类含孕激素的避孕药及避孕药具，如短效口服避孕药、长效避孕针及曼月乐等，这些避孕药及避孕药具对于年轻女性来说安全性高、耐受性良好，不仅能避孕，还能改善贫血、减少感染、降低子宫内膜癌、卵巢癌的发病率等[25]。新生儿子宫出血逆流无法干预，但子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，青春期前的幼女很少发病，逆流定植于盆腔的异位子宫内膜干细胞在青春期前多处于休眠状态，在青春期及其后卵泡发育带来的高雌激素等局部微环境下才能被激活并开始增殖。含孕激素的避孕药及避孕药具可以营造一个孕激素为主的机体内环境，从而不利于异位子宫内膜干细胞的激活与增殖。因此，建议有子宫内膜异位症家族史的青春期、育龄期妇女或有痛经症状的妇女，可以考虑使用含孕激素的避孕药或避孕药具作为该疾病的一级预防[26]。对易造成经血逆流的生殖道畸形，如先天性梗阻性生殖道畸形、继发性宫颈粘连等疾病，要做到早诊断早治疗，尽早解除梗阻因素，通畅引流经血，减少子宫内膜异位症的发生。2.2针对医源性种植的预防措施子宫内膜异位症的一级预防还包括尽可能减少涉及宫腔的手术操作及避免子宫内膜干细胞在手术创面的残留。剖宫产、会阴侧切、宫腔操作等手术可能会增加子宫内膜干细胞定植到手术创面的风险，应尽可能减少此类手术；宫颈、阴道及会阴等择期手术应尽可能避免在月经前进行；凡存在宫腔操作或宫腔子宫内膜完整性遭到破坏的手术，手术中应充分冲洗手术创面再进行缝合；人工流产、清宫、诊刮及上取环等涉及宫腔的手术应操作轻柔，避免损伤子宫内膜基底层。2.3针对表观遗传的预防措施在“种子与环境”学说中，“种子”本身由遗传基因和表观遗传决定，遗传基因本身无法改变，但根据健康与疾病的胚胎发育起源学说，孕妇孕期的营养、药物或恶劣环境不仅会干扰胎儿的发育，而且会影响遗传基因的表达及代谢，产生适应于环境的基因表型，导致成年期多种疾病的发生[27]。其中，早产、低出生体重儿、配方奶喂养及宫内乙烯雌酚暴露是成人期子宫内膜异位症发病的危险因素[28]，低出生体重人群患深部浸润型子宫内膜异位症的风险增加约1倍[29]。而且这种基因表型的改变还可以隔代遗传[30]，属于表观遗传。表观遗传可通过改善孕期、婴幼儿期及成年期的营养、环境与运动并建立健康的生活方式来预防[31]，故应加强孕期保健，改善营养状况，保持健康的生活方式，减少早产及低体重儿的发生。2.4针对环境内分泌干扰物的预防措施避免或减少环境内分泌干扰物的摄入也是子宫内膜异位症一级预防中的重要措施。首先，需要对已确定的含环境内分泌干扰物的化学品的生产和使用进行全面的调查研究，确定其剂量、不良反应、剂量反应关系及其机制等，据此制定排放标准、含量标准和专项法律法规，严格管控其生产、储存、运输和使用过程。其次，应加强公众环保意识的培养，通过科普与宣传，让公众认识到环境内分泌干扰物的危害，从而在日常活动中自觉采取行动保护环境，并建立健康的生活方式，减少摄入环境内分泌干扰物。综上所述以干细胞理论为基础的“种子与环境”学说整合了子宫内膜异位症的各种发病机制，为预防该疾病提供了坚实的理论基础，应针对病因采取有针对性的预防措施，避免或延缓子宫内膜异位症的发生：有痛经症状或有子宫内膜异位症家族史的青春期及育龄期女性，可以考虑使用含孕激素的避孕药或避孕药具；及时矫正生殖道畸形，解除原发性及继发性生殖道梗阻，减少经血逆流；减少涉及宫腔的手术操作，避免子宫内膜干细胞在手术创面的残留；保持健康的生活方式，加强孕期保健，减少早产及低体重儿的发生；保护环境，避免环境内分泌干扰物的摄入。